第五十一章 泌尿、男生殖系外科檢查和診斷
第一節(jié) 主要癥狀及其臨床意義
泌尿外科疾病的癥狀可以分為四類：①與男性泌尿生殖道或女性尿道直接有關，如血尿；②與其他器官系統(tǒng)相關的癥狀，如胃腸道癥狀；③全身癥狀，如發(fā)熱；④無明顯癥狀，僅在其他的檢查中發(fā)現(xiàn)。本節(jié)重點敘述的內容包括疼痛、排尿改變、尿液改變、男性性功能癥狀。
一、疼痛
是泌尿及男性生殖系疾患的常見癥狀。需問明疼痛的部位、性質、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴隨癥狀等。
（一)腎臟和輸尿管的疼痛
腎臟疾患可以引起腰痛或上腹痛，可呈隱性的鈍痛或脹痛，如腫瘤、腎積水、腎結石等，有時亦可表現(xiàn)為尖銳劇痛或絞痛，如腎臟或腎周的急性化膿性感染、腎腫瘤晚期，腫瘤組織侵襲腎門附近的神經根以及游走腎腎蒂急性扭轉等。絞痛常見于腎盂和輸尿管梗阻所致的痙攣。結石或血塊沿輸尿管向下移動時可引起劇烈絞痛，并可向下腹、會陰、大腿內側放射，臨床上稱為腎絞痛。還有一種腎區(qū)疼痛為反射性疼，腎臟本身并無疾患，而是由他處反射而來如前列腺疾患、外陰疾患、女性盆腔器官疾患等。此外，一側腎臟疾患亦可通過腎腎反射引起對側腎區(qū)疼痛。
（二)膀胱疼痛
位于恥骨上部，多為隱痛或脹痛，可由于炎癥、結石、梗阻、膀胱過度膨脹而引起。膀胱炎癥波及粘膜下層或肌層時也可引起嚴重疼痛，如間質性膀胱炎、嚴重的結核性膀胱炎。此外，膀胱腫瘤晚期或尿道內口附近的腫瘤，除嚴重的疼痛不適外，常伴有尿頻、尿急及排尿困難，有時疼痛可放射至陰莖頭部。
（三)尿道、前列腺、精囊疼痛
常由于炎癥、結石、尿道狹窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定位比較明確，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明確，并可有放射性疼。
（四)睪丸及陰囊的疼痛
可因炎癥、外傷、腫瘤、扭轉及精索靜脈曲張等所致。急性附睪炎、睪丸炎、急性睪丸扭轉、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲張可有墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無疼痛癥狀。
二、排尿改變
（一)膀胱刺激癥狀
指尿頻、尿急和尿疼。排尿次數(shù)增多謂之尿頻，排尿有急迫感謂之尿急，排尿時感到疼痛謂之尿疼。正常人白天排尿3～5次，夜尿0～2次。日間尿次隨飲水、氣候和個人習慣等而異，但夜尿次數(shù)較為恒定，故夜尿次數(shù)增多臨床意義較大。
膀胱刺激癥狀的最常見原因為非特異性膀胱炎。此外，泌尿系結核、膀胱結石、腫瘤和異物、前列腺增生癥、下尿路梗阻、前列腺炎、精囊炎等均可發(fā)生膀胱刺激癥狀。
（二)排尿困難
多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。表現(xiàn)為起尿慢、排尿費力、尿線變細、射力減弱、尿流中斷、滴瀝等�？梢娪谇傲邢僭錾Y、包莖、尿道狹窄、膀胱或尿道的結石、腫瘤、膀胱頸攣縮等，神經性膀胱也可致排尿困難。
（三)尿流中斷
（四)尿潴留
指尿液潴留于膀胱內不能排出。凡能引起排尿困難的病因，進一步發(fā)展，即可產生尿潴留。此外，脊椎麻醉后也可出現(xiàn)暫時性尿潴留。
（五)尿失禁
膀胱內尿液不能控制而自行流出，稱為尿失禁。可分為以四類：
1、真性尿失禁
又稱完全性尿失禁，是指由于逼尿肌之強直性收縮致使尿液隨時克服括約肌之管制而滴出，膀胱經常處于排空狀態(tài)。其原因有嚴重的膀胱炎、結核性膀胱炎、某些神經病所致膀胱痙攣如多發(fā)性硬化癥（Multipe Sclerosis)以及嬰幼兒之遺尿等。
2、假性尿失禁
指膀胱經常處于充盈狀態(tài)，而致尿液不斷滴出，亦稱為充盈性尿失禁。其括約肌本身并無損傷，其原因是尿梗阻，如前列腺增生、尿道狹窄、神經障礙或損傷如脊髓癆、膀胱癱瘓及脊髓損傷早期的脊髓休克階段。
3、急迫性尿失禁
嚴重的尿頻、尿急而膀胱不受意識控制而發(fā)生排空，通常繼發(fā)于膀胱的嚴重感染。
4、壓力性尿失禁
是指當腹內壓突然增高時，尿液不隨意地流出。
三、尿液改變
（一)尿量
（二)尿的肉眼觀察
1、尿混濁
指排出的尿液混濁不清亮，常見于四種情況。
（1)晶體尿：是尿中有機物和無機物沉淀結晶形成的晶體。
（2)膿尿：指尿中含有膿液，鏡檢可查見大量膿細胞。表明泌尿系存在感染。膿尿可來源于腎臟、膀胱、前列腺或尿道。
（3)乳糜尿：尿液中含有乳糜，呈乳白色，狀如牛奶，靜置時間較長可形成乳糜凝塊。常為絲蟲病所引起，可與血尿同時存在，稱為乳糜血尿。乳糜試驗可以定性。
（4)磷酸鹽尿：指尿中含有較多的磷酸鹽，尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可見到磷酸鹽結晶，可由于尿液堿化或泌尿系存在能分解尿素的細菌感染所致。磷酸鹽尿在加熱或加酸后尿液可轉為清亮，此點可與乳糜尿和膿尿區(qū)別。
2、氣尿
指排尿時同時有氣體一起排出，提示有尿道和胃腸道瘺的存在，或者有尿道產氣菌感染。
3、血尿
正常的尿液含有極少量的紅細胞。未經離心的尿液在顯微鏡下每個高倍視野可有紅細胞0～2個，如果超過此數(shù)，即為血尿。肉眼血尿為肉眼能見到的血色的尿，一般在1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿。鏡下血尿為借助顯微鏡見到尿液中含紅細胞，一般認為離心尿每個高倍鏡視野中紅細胞>3個即有病理意義。必須注意，血尿是一個危險信號，但血尿程度與疾病嚴重性不成正比。
血尿是泌尿及男性生殖系疾患最常見和最重要的癥狀。造成血尿的最主要原因是泌尿系及男性生殖系疾患。此外亦可由泌尿系之外的其它疾患所致，如心血管疾患、血液疾病、過敏性疾病等均可發(fā)生血尿。對泌尿外科來說，肉眼血尿的臨床意義更為重要，應引起高度重視。診斷時應注意與色素尿、血紅蛋白尿以及月經血或痔核出血混入尿液等進行區(qū)別。對于血尿患者的診斷，就是要解決定位和定性兩個問題，即血液來自何處和出血的原因。
（1)血尿的定位分析
①初始血尿：血尿僅見于排尿的開始，病變多在尿道。
②終末血尿：排尿行將結束時出現(xiàn)血尿，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。
③全程血尿：血尿出現(xiàn)在排尿的全過程，出血部位多在膀胱、輸尿管或腎臟。
以上三種血尿，可用尿三杯試驗加以區(qū)別。
（2)血尿的定性分析
血尿的原因可以從其是否伴有其它癥狀進行分析。無癥狀的血尿應首先考慮泌尿系腫瘤的可能性。血尿伴有疼痛，尤其是伴有絞痛應考慮尿路結石，如伴有尿痛及尿流中斷，應考慮膀胱結石，如伴有明顯膀胱刺激癥狀，則以尿路感染、泌尿系結核以及膀胱腫瘤等為多見。此外，應結合患者病史、年齡、血尿的色澤、程度等對血尿的原因進行綜合判斷。
必須注意，尿液呈紅色并不都是血尿。
四、男性性功能癥狀
可有性欲改變、勃起功能障礙、射精障礙。血精。
五、尿道分泌物
第二節(jié) 泌尿、男生殖系外科檢查
一、體格檢查
應在全身系統(tǒng)檢查的基礎上，對泌尿及男性生殖器官進行系統(tǒng)而細致的檢查。
（一)腎臟
1、首先應觀察兩側腎區(qū)是否對稱，有無隆起，脊柱是否側彎等。
2、腎臟觸診，可取仰臥位，屈髖曲膝，使腹肌松弛。采用雙手合診，左手置于腰背脊肋角區(qū)，右手置于腹部肋緣下，囑患者深呼吸，亦可采用側臥位、坐位或立醫(yī)學三基位。正常情況下，腎臟常不能觸及，偶可觸及右腎下極。當腎臟腫大、下垂或異位時，則可被觸及。應注意部位、大小、質地、活動度及表面情況等。
3、腎區(qū)叩診可了解有無叩擊痛，以左手掌貼于脊肋角區(qū)，右拳叩擊左手背，如叩痛明顯，常有臨床意義。
4、聽診不常用，腎動脈狹窄者可在腹部或下背部聽到血管雜音。
（二)輸尿管
由于位置深，于體表不能觸及， 很少有陽性發(fā)現(xiàn)。如果患者消瘦，輸尿管有較大結石或腫物，則偶可觸及。輸尿管在跨過骨盆緣處，距腹壁最近，被稱為輸尿管點，其體表的投影相當于臍與髂前上棘聯(lián)線內中三分之一交點下內1．5厘米處。輸尿管點壓痛，提示輸尿管病變。輸尿管下端病變可通過肛指或陰道指診進行檢診。
（三)膀胱
膀胱充盈時可于恥骨上觸及，疑為恥骨上腫物時，應在導尿后再行檢查。檢查時觸診和叩診可聯(lián)合應用之。
（四)男性生殖系統(tǒng)檢查
1、陰莖：陰莖發(fā)育情況，有無畸形、包莖或包皮過長，陰莖頭或冠狀溝有無潰瘍、腫物，尿道外口有無狹窄、炎癥及分泌物，陰莖海綿體有無硬結。
2、陰囊及其內容物：注意兩側睪丸之大小，形狀，硬度，重量及有無壓痛；注意兩側附睪大小，有無結節(jié)、腫物、頭體尾情況；注意兩側精索有無結節(jié) 、腫物，有無蚓狀曲張物；并注意檢查兩側輸精管的情況，注意粗細及有無結節(jié) 等。
3、直腸和前列腺和精囊
肛門指診可了解前列腺之大小、質地、表面情況、中間溝深淺、有無結節(jié) 及壓痛等。精囊在正常情況下觸不到，如精囊增大或有腫瘤、炎癥時可觸及，或可有觸痛。
（五)陰道檢查
二、實驗室檢查
（一)尿液檢查
1、尿液收集
2、尿沉渣及常規(guī)檢查
包括顏色、透明度、酸鹼反應、比重，蛋白、尿糖及顯微鏡檢查。不離心的尿液標本，每個高倍鏡視野可有紅細胞0～2個，白細胞0～3個。超過此數(shù)，表明有泌尿系疾患。
3、尿三杯試驗
4、尿液細菌學檢查
尿標本采集方法：（1)消毒尿道外口，收集中段尿；（2)無菌導尿；（3)恥骨上膀胱穿刺抽取尿液（需在膀胱充盈時)。普通細菌培養(yǎng)，細菌計數(shù)每毫升10萬以上為尿路感染，應同時做藥敏試驗，供臨床用藥參考。檢查結核桿菌需收集24小時尿，濃縮后抗酸染色，應連續(xù)作三天。
5、尿的細胞學檢查
應收集新鮮尿液的沉渣，涂片染色，鏡檢查腫瘤細胞。腎盂癌或膀胱癌�？刹橐娏黾毎�。采用熒光顯微鏡檢可提高檢出率。
6、膀胱腫瘤抗原檢查
7、24小時尿中內分泌物質測定
尿內兒茶酚胺及其代謝產物3－甲氧基4－羥基苦杏仁酸（VMA)、醛固酮、17－羥類固醇、17－酮類固醇等的測定對診斷腎上腺疾病有重要意義。
（二)腎功能檢查
（1)尿比重
（2)血BUN和血Cr
（3)內生肌酐清除率
（4)ECT檢查
（三)前列腺特異性抗原（PSA)
（四)流式細胞測定
（五)前列腺液檢查
用前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液為稀簿乳白色液體，鏡檢：有很多卵磷脂小體，每高倍視野白細胞數(shù)在10個以下，偶見精子。前列腺炎時，白細胞或膿細胞每高倍視野10個以下，有的成堆，卵磷脂小體減少，偶可查到滴蟲。前列腺液亦可做細菌培養(yǎng)。急性前列腺炎或疑有前列腺癌時，不宜做前列腺按摩。
（六)精液檢查
了解男性生育能力或輸精管結扎術后的效果。一周內沒有排精，用手淫方式采取精液標本，立即送檢或保存在體溫下半小時內送檢。正常精液量3～6毫升／次，乳白色粘稠液體，5～30分鐘后開始液化。精子計數(shù)每毫升6000萬以上，精子活動率應在60％以上，畸形精子少于10％。精子總數(shù)減少、活動力降低，以及畸形增多均影響生育。
三、診斷性器械檢查
（一) 導尿管
（二)尿道探條
（三)膀胱鏡檢查
為泌尿外科的基本檢查手段，應有廣泛。但檢查時應掌握好適應征和禁忌征，嚴格無菌操作，防止并發(fā)癥。膀胱鏡可以用來直接觀察膀胱內情況，可以通過輸尿管插管、造影、進一步了解腎臟及輸尿管的情況。膀胱內結石、炎癥、腫瘤、異物、憩室、前列腺情況、血尿、乳糜尿的來源等可以清楚地觀察。還可以進行取活檢，取異物、電灼執(zhí)業(yè)護士網、電凝止血等診療操作。近來又有可曲式軟性膀胱鏡問世，可以更靈活地對膀胱進行更全面地觀察及診療性操作，并可減少檢查時的不適感。
（四)輸尿管腎盂鏡和經皮腎鏡
經尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂來進行觀察、取石、碎石、活檢、電灼腫瘤等。需在X線熒屏監(jiān)視下操作。經皮穿刺、擴張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進行取石、碎石、活檢及腎造瘺等，也需在X線熒屏監(jiān)視下操作。
（五)尿流動力學測定
（六)前列腺細針穿刺活檢
四、影像血檢查
（一)B超檢查
對泌尿生殖系疾病有重要診斷價值。對腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、腎囊腫、尿路結石、磅胱腫瘤，前列腺、睪丸疾患等均有重要診斷價值，它對病變的分辨率較CT為低，但其探查方向靈活，操作簡易，價廉，可多次重復檢查，臨床應用極為廣泛。彩色多普勒B超顯象可以清楚地顯示腎血管灌注情況，可以監(jiān)測腎移植術后移植腎的血液灌注情況。
（二)X線檢查
是泌尿生殖系疾病的重要診斷手段，檢查前需進行腸道準備。
1、尿路平片
可了解腎臟的位置、大小、泌尿系有無結石、鈣化陰影、脊柱及腰大肌情況。
2、尿路造影
常用的有靜脈尿路造影（排泄性尿路造影)及逆行腎盂造影（逆行性尿路造影)。靜脈造影方法簡單，患者痛苦少，可同時了解雙腎功能，但有時顯影不滿意，對有機碘造影劑過敏的患者不能進行此種檢查；逆行造影需做膀胱鏡檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像比較清晰。兩種造影方法各有優(yōu)缺點，可互為補充。
其它的尿路造影還有膀胱造影、尿道造影、腎盂或腎盞的穿刺造影以及精路造影等等。是通過不同的途徑將造影劑注入尿路的各個部分，拍攝X光以片以了解泌尿及男性生殖系統(tǒng)的情況。通過造影檢查，可以顯示病變的部位、性質、損害程度并可藉以了解泌尿及男性生殖系統(tǒng)的功能情況，從而對許多泌尿生殖系疾患的診斷和治療提供重要的依據。
3、腎動脈造影
經股動脈穿刺，將導管導入腹主動脈，必要時可插入一側腎動脈，注入造影劑行腎動脈造影或選擇性腎動脈造影。對腎血管病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等均有重要診斷價值。近來還可作為治療手段如腎動脈擴張成形術治療腎動脈狹窄所致的腎血管性高血壓；腎動脈栓塞術治療腎創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對腎腫瘤進行化療等。
此外，經過隱靜脈將導管插入下腔靜脈作腔靜脈造影，對腹膜后腫瘤，腔靜脈內癌栓等也有診斷價值。
4、腹膜后充氣造影
將氣體注入腹膜后間隙進行攝片，可使腎、腎上腺、腹膜后腫瘤等獲得清晰顯示。但近來由于B超、CT、NMR（核磁共振)等的應用，此種侵入性造影檢查已少用或不用。
5、淋巴造影
經足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴結，對泌尿生殖系腫瘤有無淋巴轉移以及對乳糜尿的診斷都有幫助。還可做為選擇手術方法，判斷療效及予后的參考。
6、電子計算機斷層掃描（CT)
為非侵入性檢查，對泌尿生殖系腫瘤、囊腫、腎上腺腫瘤等占位性病變診斷準確率很高。對惡性腫瘤的早期診斷、腫瘤分期等均有較高價值。它的分辨率高于B超，在臨床已獲得廣泛應用。
此外數(shù)字減影動脈造影術也有其特定優(yōu)點，但目前尚未廣泛應用。
（三)核磁共振CT（NMR－CT)
核磁共振CT對腎實質性疾病的診斷價值大，可檢測出軟組織成分的改變，對腎上腺疾患，對腎腫瘤及其分期，對膀胱，前列腺腫瘤及其分期，對隱睪癥等均有很高的診斷價值。目前價昂，不能普遍應用，也不能替代基本的診斷手段。
（四)放射性核素顯影
1、同位素腎圖
系通過靜脈注入同位素示蹤劑，通過儀器監(jiān)測示蹤劑在腎臟的分布來檢查分側腎功能的，可以直觀地顯示出腎功受損及尿路梗阻的程度。
2、ECT
系應用放射性示蹤劑經靜脈注入后，進行閃爍性照像或掃描，影像經電子計算機處理，顯示腎臟的形態(tài)、位置及占位病變的情況等，也可以了解腎功能，對移植腎的腎功能情況亦可予以監(jiān)測。
