第四十四章 膽道疾病
第一節(jié) 膽石癥與膽道感染
一、概述
膽囊炎與膽石癥是腹部外科常見(jiàn)病。在急腹癥中僅次于急性闌尾炎、腸梗阻而居第三位。如處理得當(dāng)，治愈率可達(dá)85％以上，但仍有部分效果不滿意，值得研究。膽囊炎與膽石癥關(guān)系密切，炎癥可促使結(jié)石形成，而結(jié)石梗阻又可發(fā)生炎癥，二者往往合并存在。在膽囊炎的病例中，90％以上屬結(jié)石性的，余者為非結(jié)石性膽囊炎，兩者在臨床過(guò)程等方面有許多相同之處，晚近由于診斷技術(shù)的發(fā)展，特別是B型超聲波檢查用于臨床，二者診斷較過(guò)去容易，為減少其內(nèi)容上的重復(fù)，故一同敘述之。
從發(fā)病率上看膽囊結(jié)石的發(fā)病在20歲以上的人便逐漸增高，女性以45歲左右達(dá)到高峰，男性在更年期以后也明顯升高，兒童少見(jiàn)，一般中年以上者多見(jiàn)。女性略多于男性，男女發(fā)病率之比為1∶1．9～3，經(jīng)產(chǎn)婦或肥胖者也多見(jiàn)。原發(fā)性膽管結(jié)石者以20～40歲為發(fā)病高峰，青壯年多見(jiàn)，無(wú)性別差異。從地域來(lái)看，在我國(guó)、日本原發(fā)性結(jié)石，特別是肝內(nèi)結(jié)石發(fā)病率高，我國(guó)南方農(nóng)村更為常見(jiàn)，而歐美等西方國(guó)家較少見(jiàn)。在膽囊結(jié)石方面，我國(guó)北方及西北則較南方為多見(jiàn)。另外，有的膽石沒(méi)有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故本病的實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。
解剖生理概要：
�。ㄒ�)膽管系統(tǒng) 膽內(nèi)膽管經(jīng)多級(jí)匯合成左、右肝管。左肝管長(zhǎng)約為1．5cm，右肝管長(zhǎng)約為1cm，兩者直徑均約為0．3cm。左、右肝管在肝門(mén)處匯合成肝總管，長(zhǎng)約3～5cm ,直徑約為0．4～0．6cm，有時(shí)來(lái)自肝葉（段)的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，此即副肝管。術(shù)中注意識(shí)別。當(dāng)其與膽囊管匯合即成膽總管，長(zhǎng)約7～9cm，直徑約為0．6～0．8cm。正常時(shí)壁薄呈天蘭色，在肝十二指腸韌帶右緣，門(mén)靜脈右前方，肝動(dòng)脈右側(cè)下行，經(jīng)十二指腸球部后方，胰頭后面的膽總管溝，斜行進(jìn)入十二指腸第二段后內(nèi)側(cè)壁，70％的人在此處與胰管匯合成膨大的壺腹（Vater壺腹)，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭，口徑約0．9cm，此匯合處有括約肌圍繞（稱Oddi括約肌)可控制膽汁、胰液的排出。結(jié)石亦常易嵌頓于此。
�。ǘ�)膽囊 呈梨形長(zhǎng)7～9cm，寬2．5～3．5cm，其容積為30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內(nèi)，頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱哈德門(mén)（Hartmann)氏袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長(zhǎng)2～4cm，直徑約0．3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特（Heister)氏瓣，有調(diào)節(jié)膽汁出入作用。膽囊管及其開(kāi)口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。膽囊動(dòng)脈來(lái)自右肝動(dòng)脈，靜脈直接由膽囊床引流入肝內(nèi)門(mén)靜脈。
（三)膽囊三角 由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot 三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。
�。ㄋ�)膽囊和膽管的生理 在正常情況下，肝細(xì)胞每日可分泌膽汁600-1000ml 。其中除水分外，主要含有膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽等。膽汁在膽囊內(nèi)可被濃縮4～17倍，供消化時(shí)用。膽囊排空受著神經(jīng)與內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，膽囊膽管的神經(jīng)來(lái)自腹腔神經(jīng)叢的迷走與交感神經(jīng)，刺激交感神經(jīng)可抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮；刺激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，Oddi 氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道。當(dāng)酸性食物進(jìn)入十二指腸時(shí)，引起小腸粘膜分泌膽囊收縮素（CCK)，使膽囊收縮，Oddi氏括約肌則放松協(xié)調(diào)地將膽汁排入腸道。膽汁中的膽鹽可幫助脂肪和脂溶性維生素的消化和吸收。膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進(jìn)入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。此外膽囊每日可分泌粘液20ml，起到潤(rùn)滑作用以保護(hù)膽道粘膜不致受損。膽囊的存在，可起著調(diào)節(jié)膽道壓力的作用。
膽管仍有蠕動(dòng)作用，一旦膽囊被切除，膽總管將代償擴(kuò)張，以代替膽囊部分功能，而無(wú)特殊癥狀；如某種原因使膽總管括約肌不能適時(shí)開(kāi)放，致使膽總管積存膽汁而急性膨脹，則可產(chǎn)生膽絞痛，當(dāng)膽總管內(nèi)壓＞40．0kPa(300mmH2O)時(shí)，則肝膽汁停止分泌。故膽管起輸送膽汁的作用。
�。ㄎ�)胰腺 胰腺橫位于胃后方的腹膜后間隙中，表面略帶黃色呈小結(jié)節(jié)狀的狹長(zhǎng)腺體，質(zhì)柔軟，平第一、二腰椎。長(zhǎng)約12．5～15cm，寬3～4cm，厚1．5～2．5cm，重約60～100g。分為頭、頸、體、尾四部。頭部寬大，為十二指腸曲凹面所包繞，其下緣在腸系膜上靜脈右后方形成一溝狀突包繞腸系膜血管。頸部較寬，其深面是腸系膜上靜脈與門(mén)靜脈的交界處。頭頸部在脊柱右側(cè)。胰體尾部位于脊柱右側(cè)，兩者界線不清，與胃大彎、脾門(mén)及左腎門(mén)毗鄰。脾切除時(shí)勿傷及胰尾。胰腺的血供來(lái)自胰十二指腸上、下動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，靜脈與動(dòng)脈伴行匯入脾靜脈與腸系膜上靜脈。
胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能。外分泌組織包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管)，約70％以上的主胰管與膽總管匯合成壺腹，成為膽汁和胰液的“共同通路”開(kāi)口于十二指腸乳頭。少數(shù)情況下二者分別開(kāi)口于十二指腸。副胰管開(kāi)口于主胰管開(kāi)口上方約2．5cm處。
胰腺腺泡分泌胰液，每日達(dá)1000-2000ml，為無(wú)色、無(wú)臭、透明的堿性液體。pH值為7．8～8．4，含有多種消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖類(lèi)的酶及各種無(wú)機(jī)鹽，對(duì)食物的消化起主要作用。其分泌也受神經(jīng)、食物、藥物的影響。迷走神經(jīng)興奮時(shí)，分泌量增加；阿括品、普魯本辛、顛茄類(lèi)等抗乙酰膽堿藥物，能抑制其分泌，所以用于急性炎癥時(shí)的治療。酸性食物進(jìn)入十二指腸，可刺激小腸上段粘膜分泌分泌素，使胰液增加，主要是碳酸氫鹽增加，以中和胃酸。食物中含多量氨基酸、脂肪、脂肪酸時(shí)，腸壁分泌膽囊收縮素－－促胰酶素，使胰液中消化酶含量增加，同時(shí)膽囊收縮、Oddi括約肌放松排出膽汁、胰液消化食物。
胰腺的內(nèi)分泌，來(lái)源于胰島。由α、β、δ三種細(xì)胞組成，其中以分泌胰島素的β細(xì)胞數(shù)最多，約占整個(gè)胰島細(xì)胞的75％；α細(xì)胞次之只占20％，分泌胰高血糖素；δ細(xì)胞較少只占5％，可分泌胃泌素。
二、分類(lèi)
目前有關(guān)膽囊炎、膽石癥尚缺乏統(tǒng)一分類(lèi)，但依據(jù)病因及臨床表現(xiàn)，一般可分為：
（一)膽囊炎方面：
1、急性膽囊炎（結(jié)石性與非結(jié)石性)多好發(fā)于有結(jié)石的膽囊，亦可發(fā)生于膽管結(jié)石者、全身或膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)病及創(chuàng)傷、休克等均可引起膽囊的急性化膿性感染。
2、慢性膽囊炎（結(jié)石與非結(jié)石性)90％以上為結(jié)石引起，可能為梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可為急性膽囊炎演變而來(lái)，或起病即是慢性過(guò)程。
3、結(jié)石性膽囊炎 全部病例皆為結(jié)石機(jī)械刺激與梗阻所引起的膽囊急、慢性炎癥。有時(shí)結(jié)石并未引起臨床癥狀，即所謂靜止性結(jié)石，也包括在此類(lèi)中。
4、非結(jié)石性膽囊炎 系指由于非結(jié)石的某些病因所引起的膽囊急、慢性感染，此類(lèi)病例相對(duì)較少，治療效果有時(shí)欠滿意。
（二)膽石癥 由于結(jié)石所在部位不同而命名有別：
1、膽囊結(jié)石多為膽囊的局部病理改變，指結(jié)石位于膽囊內(nèi)而言。
2、膽管結(jié)石指結(jié)石位于膽管系統(tǒng)內(nèi)�？蔀槟懩医Y(jié)石下降至膽管稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，實(shí)質(zhì)是膽囊結(jié)石的并發(fā)癥；原發(fā)于膽管系統(tǒng)的色素性結(jié)石，膽囊內(nèi)多不含結(jié)石，稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，結(jié)石在肝內(nèi)、外膽管中；亦可只在存在于肝內(nèi)膽管，即是肝內(nèi)膽管結(jié)石，為原發(fā)性膽管結(jié)石的特殊類(lèi)型。由于結(jié)石的存在，變常合并不同程度的膽管炎，但臨床中這一點(diǎn)有時(shí)被忽略。就其程度而言，又有急性膽管炎和慢性膽管炎之分。
三、病因
（一)膽囊炎的病因
1、梗阻因素 是由于膽囊管或膽囊頸的機(jī)械性阻塞，膽囊即膨脹，充滿濃縮的膽汁，其中高濃度的膽鹽即有強(qiáng)烈的致炎作用，形成早期化學(xué)性炎癥，以后繼發(fā)細(xì)菌感染，造成膽囊化膿性感染，以結(jié)石造成者居多，較大結(jié)石不易完全梗阻，主要為機(jī)械刺激，呈現(xiàn)慢性炎癥。有時(shí)膽囊管過(guò)長(zhǎng)、扭曲、粘連壓迫和纖維化等亦是不可忽視的梗阻因素。少數(shù)情況可能有蛔蟲(chóng)竄入膽管膽囊，除造成機(jī)械刺激外，隨之帶入致病菌，引起感染。也可因膽囊、Oddi括約肌功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)等，均能引起膽道排空障礙、膽汁滯留，使膽囊受化學(xué)刺激和細(xì)菌感染成為可能。
2、感染因素 全身感染或局部病灶之病菌經(jīng)血行、淋巴、膽道、腸道，或鄰近器官炎癥擴(kuò)散等途徑侵入，寄生蟲(chóng)的侵入及其帶入的細(xì)菌等均是造成膽囊炎的重要原因。常見(jiàn)的致病菌主要為大腸桿菌，其他有鏈球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等，有時(shí)可有產(chǎn)氣莢膜桿菌，形成氣性膽囊炎。
3、化學(xué)性因素 膽汁潴留于膽囊，其中高濃度的膽鹽，或胰液返流進(jìn)入膽囊，具有活性的胰酶，均可刺激膽囊壁發(fā)生明顯炎癥變化。在一些嚴(yán)重脫水者，膽汁中膽鹽濃度升高，亦可引起急性膽囊炎。
4、其他因素 如血管因素，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、多發(fā)骨折、大手術(shù)后等因血容量不足、血管痙攣，血流緩慢，使膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死，甚至穿孔；有時(shí)食物過(guò)敏、糖尿病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)�、惡性貧血等，均與膽囊炎發(fā)病有關(guān)。
（二)膽石形成原因 迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素。
1、膽囊結(jié)石成因
�。�1)代謝因素 正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團(tuán)中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1∶13以下時(shí)，膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。如妊娠后期、老年者，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病。又如肝功受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病人，因長(zhǎng)期大量紅細(xì)胞破壞，可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石。
�。�2)膽系感染 大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽胞桿菌、放線菌等，足見(jiàn)細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。
（3)其他 如膽汁的瘀滯、膽汁pH過(guò)低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。
2、膽管結(jié)石成因
�。�1)繼發(fā)于膽囊結(jié)石 系某些原因膽囊結(jié)石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石。多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長(zhǎng)、膽囊管擴(kuò)張、結(jié)石較小的病例中。其發(fā)生率為14％。
�。�2)原發(fā)性膽管結(jié)石 可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲(chóng)感染、尤蛔蟲(chóng)感染有關(guān)。當(dāng)膽道感染時(shí)，大腸桿菌產(chǎn)生β－葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可將膽汁中結(jié)合膽紅素（直應(yīng))水解成游離膽紅素（間應(yīng))，后者再與膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石。膽道蛔蟲(chóng)病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結(jié)石，這是由于蛔蟲(chóng)殘?bào)w、角皮、蟲(chóng)卵及其隨之帶入的細(xì)菌、炎性產(chǎn)物可成為結(jié)石的核心。膽管狹窄勢(shì)必影響膽流通暢，造成膽汁滯留，膽色素及膽固醇更易沉淀形成結(jié)石。當(dāng)合并慢性炎癥時(shí)，則結(jié)石形成過(guò)程更為迅速。總之，膽道的感染、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果，相互促進(jìn)�！�
四、病理
（一)膽囊的病理改變 根據(jù)膽囊感染、梗阻程度和病程的不同階段，可分為兩種。
1、急性膽囊炎的病理變化 依炎癥程度分為：
�。�1)單純性膽囊炎 可見(jiàn)膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊與周?chē)o(wú)粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。
�。�2)化膿性膽囊炎 膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細(xì)胞浸潤(rùn)，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時(shí)膽囊與周?chē)尺B嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。
�。�3)壞疽性膽囊炎 膽囊過(guò)分腫大，導(dǎo)致膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。
（4)膽囊穿孔 在（3)的基礎(chǔ)上，膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔，常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約6～12％，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周?chē)K器包裹，形成膽囊周?chē)撃[，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象。此時(shí)手術(shù)甚為困難，不得不行膽囊造瘺術(shù)。
2、慢性膽囊炎的病理變化 常由急性膽囊炎發(fā)展而來(lái)，或起病即是慢性過(guò)程。經(jīng)多次發(fā)作、或長(zhǎng)期慢性炎癥，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維萎縮、膽囊功能喪失，嚴(yán)重者膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小、或充滿結(jié)石，形成所謂萎縮性膽囊炎。常與周?chē)M織器官致密粘連，病程長(zhǎng)者90％的病例含有結(jié)石。若膽囊頸（管)為結(jié)石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁持久潴留，膽汁原有的膽色素被吸收，代之以膽囊所分泌的粘液，為無(wú)色透明的液體，稱為“白膽汁”，膽囊脹大稱為膽囊積液。
（二)膽管的病理改變
1、急性膽管炎的病理變化 結(jié)石一旦阻塞膽（肝)總管，膽汁便瘀滯，膽道感染隨之發(fā)生，膽道內(nèi)壓增高、膽管擴(kuò)張，高壓膽汁自毛細(xì)膽管中溢出、返流入血，引起梗阻性黃疸。急性膽管炎時(shí)，膽管粘膜充血水腫，膽汁呈膿性，嚴(yán)重者管腔積膿，管壁上有多數(shù)潰瘍形成，甚至引起膽道出血。膽囊除少數(shù)病例萎縮外，多顯著增大，且有急性膽囊炎的改變。由于膽汁返流，感染向血流擴(kuò)散，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進(jìn)入血循環(huán)，引起全身中毒反應(yīng)、敗血癥和多器官損害等。
2、慢性膽管炎的病理變化 急性期過(guò)后，膽管壁潰瘍?yōu)榘毯坌迯?fù)，纖維組織增生，造成膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄。狹窄近端膽管更加擴(kuò)張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿色素性結(jié)石。嚴(yán)重者擴(kuò)張的膽管宛如小腸。由于膽管壁缺乏平滑肌纖維，擴(kuò)張后難以恢復(fù)到正常管徑。肝內(nèi)膽管的改變也呈類(lèi)似變化。長(zhǎng)期梗阻性黃疸，腸道內(nèi)缺乏膽鹽，影響脂溶性維生素K等吸收，同時(shí)常有肝臟功能受損，凝血酶原合成減少 ，常有凝血機(jī)制障礙，有出血傾向。
�。�三)肝臟的病理變化 急性膽管炎時(shí)，膽管內(nèi)膿性膽汁常處于相當(dāng)高的壓力下，易逆流于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素滯留于肝內(nèi)，部分進(jìn)入血流，造成肝臟感染，通常彌漫性增大、充血水腫，伴有不同程度的肝壞死，此種壞死可從小葉中心變性到多發(fā)性肉眼可見(jiàn)的肝膿腫（即所謂膽源性肝膿腫)。肝嚴(yán)重受損者，可出現(xiàn)肝功能衰竭。慢性病例由于膽管結(jié)石引起的反復(fù)感染，以致膽管炎性狹窄、近端擴(kuò)張、結(jié)石形成、肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維組織增生，最終出現(xiàn)膽汁性肝硬化、乃至門(mén)脈高壓癥，甚至發(fā)生消化道出血、肝昏迷等。如病變累及一側(cè)肝臟，則病側(cè)萎縮，對(duì)側(cè)代償增生，肝臟呈不對(duì)稱性腫大。
（四)膽石的類(lèi)型 按其所含成分可分為三類(lèi)：
1、膽固醇結(jié)石 含膽固醇為主，多呈橢圓形（單發(fā)者)或多面形（多發(fā)者)，表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，淡灰色，質(zhì)硬，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結(jié)石多在膽囊內(nèi)。
2、膽色素性結(jié)石 以膽紅素為主要成分，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，有的如泥團(tuán)狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色。大小不等，因含鈣少，X線平片上多不顯影。多在肝內(nèi)、外膽管中。
3、混合性結(jié)石 由膽固醇、膽色素和鈣鹽等間隔而成。外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍園，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀。因含鈣質(zhì)較多，在X線平片上有時(shí)顯影（即稱陽(yáng)性結(jié)石)。多在膽囊內(nèi)亦可見(jiàn)于膽管中。
五、臨床表現(xiàn) 膽囊炎膽石癥關(guān)系密切，臨床表現(xiàn)有其共性，主要如下：
（一)癥狀
1、急性期
�。�1)急性膽囊炎 ①腹痛：常因飲食不當(dāng)、飽食或脂餐、過(guò)勞或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜間突然發(fā)作，上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)。常伴有惡心嘔吐，病人坐臥不安、大汗淋漓，隨著病情的發(fā)展，腹痛可呈持續(xù)或陣發(fā)性加劇，范圍擴(kuò)大，甚至呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)體位亦可使腹痛加重，說(shuō)明炎癥已波及到膽管周?chē)透鼓�。絞痛時(shí)可誘發(fā)心絞痛，心電圖也有相應(yīng)改變，即所謂“膽心綜合征”。②全身表現(xiàn)：早期可無(wú)發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在38～39℃間，當(dāng)有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。③消化道癥狀：患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，吐物多為胃內(nèi)容物或膽汁。④黃疸：1／3病人因膽囊周?chē)谓M織及膽管炎、水腫或梗阻，可出現(xiàn)不同程度的黃疸。
（2)急性化膿性膽管炎 亦可具有上述急性膽囊炎的類(lèi)似癥狀。但主要癥狀是：①腹痛：病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時(shí)放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐。②寒戰(zhàn)高熱：體溫高達(dá)40～41℃。是膽管內(nèi)感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血流引起的中毒反應(yīng)。③黃疸：乃因結(jié)石梗阻、膽道內(nèi)壓力增高，膽汁自毛細(xì)膽管中溢出，進(jìn)入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結(jié)果。一般在發(fā)病后12～24小時(shí)出現(xiàn)。膽總管下端完全阻塞時(shí)，黃疸較深。當(dāng)結(jié)石松動(dòng)浮起或排出時(shí)，黃疸可減輕或消退，結(jié)石再次梗阻時(shí)，癥狀復(fù)現(xiàn)，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動(dòng)狀態(tài)，這是本病特點(diǎn)。發(fā)病1～2天內(nèi)，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)，稱為夏科氏（Charcot)三聯(lián)征。若膽管梗阻及感染嚴(yán)重、梗阻不能及時(shí)解除，病情繼續(xù)發(fā)展，很快惡化，中毒癥狀進(jìn)一步加重，血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征。它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎（AcuteObstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治療不及時(shí)，可在1～2天內(nèi)，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。若為肝內(nèi)膽管炎者，同樣可出現(xiàn)上述三聯(lián)征等急性膽管炎表現(xiàn)，其腹痛特點(diǎn)為上腹持續(xù)脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續(xù)劇烈疼痛者，多有肝內(nèi)膽管結(jié)石；一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、阻塞者，可無(wú)黃疸或輕度黃疸，雙側(cè)肝內(nèi)大膽管阻塞時(shí)，同樣出現(xiàn)夏科氏三聯(lián)征及ACST。
2、慢性期（發(fā)作間歇期)
�。�1)慢性非結(jié)石性膽囊炎 其臨床表現(xiàn)多不典型，平素多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，同時(shí)感到右肩胛下區(qū)疼痛，常伴有上腹飽脹、暖氣、惡心嘔吐等消化不良的癥狀，過(guò)多脂餐或勞累后癥狀加重�？砷g歇性發(fā)作，發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)。膽囊管有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)絞痛，很少出現(xiàn)黃疸、發(fā)冷發(fā)燒，病變波及十二指腸時(shí)，可有十二指腸潰瘍的表現(xiàn)。
（2)慢性結(jié)石性膽囊 常見(jiàn)于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1)，多有反復(fù)發(fā)作或絞痛史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。平時(shí)可有右上腹隱痛、腹脹、暖氣和厭油等消化不良癥狀，類(lèi)似“胃病”，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區(qū)及右腰部牽扯痛，誤為“肝炎”。有時(shí)出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛。發(fā)作時(shí)可伴有發(fā)熱，少有寒戰(zhàn)或黃疸。較大結(jié)石有時(shí)長(zhǎng)期無(wú)癥狀。
�。�3)慢性膽管炎與膽管結(jié)石其臨床表現(xiàn)亦不典型，可無(wú)癥狀或類(lèi)似慢性膽囊炎的征象。有反復(fù)發(fā)作上腹痛史，病程較長(zhǎng)，如為原發(fā)性膽管結(jié)石者，病史冗長(zhǎng)，甚至可追朔到幼年時(shí)有腹痛和吐蛔蟲(chóng)史、或多次膽道手術(shù)史。如膽總管?chē)?yán)重梗阻則黃疸持續(xù)，感染不重可無(wú)高熱，如梗阻不完全，可無(wú)黃疸。慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可能僅表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。
（二)體征
急性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石)，因其炎癥波及到膽囊周?chē)透鼓ぁ１憩F(xiàn)局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時(shí)約1／3～1／2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy)氏征陽(yáng)性，即在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時(shí)，病人感到疼痛而停止呼吸。有反復(fù)發(fā)作史者可觸摸不到膽囊，但常有肝大，偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。1／3患者出現(xiàn)輕度黃疸。
慢性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石)，體檢時(shí)可無(wú)腹部陽(yáng)性體征，或右上腹有輕度壓痛，無(wú)肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時(shí)右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。
膽（肝)總管結(jié)石并急性膽管炎時(shí)，除有黃疸外，上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大并有觸痛，肝區(qū)叩擊痛。1／3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。如膽囊管匯合處近端梗阻、或膽囊原有病變，則摸不到膽囊。而慢性膽管炎膽管結(jié)石者，可有／無(wú)黃疸，上腹、右上腹有深壓痛、無(wú)肌緊張，如長(zhǎng)期梗阻，則可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓的體征、脾腫大。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)急性感染時(shí)的主要體征：無(wú)／有黃疸、上腹劍突下壓痛、可有肌緊張，患側(cè)肝臟腫大、觸痛、肝區(qū)叩擊痛等。慢性期多無(wú)明確陽(yáng)性體征。
（三)實(shí)驗(yàn)室檢查
膽囊為膽石癥急性發(fā)作期，白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，與感染程度呈比例上升。當(dāng)有膽（肝)總管或雙側(cè)肝管梗阻時(shí)，肝功能測(cè)定，顯示有一定損害，呈現(xiàn)梗阻黃疸：黃疸指數(shù)、血清膽紅素、一分鐘膽紅素、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而轉(zhuǎn)氨酶升高不顯，一般在400μ以下，與膽紅素升高不成比便，提示為梗阻性黃疸。一側(cè)肝管梗阻，黃疸指數(shù)與血清膽紅素水平多正常，但AKP、LDH、γ－GT往往升高。尿三膽僅膽紅素陽(yáng)性、尿膽元及尿膽素陰性，但肝功損害嚴(yán)重時(shí)均可陽(yáng)性。尿中可見(jiàn)蛋白及顆粒管型等，顯示腎功損害。如出現(xiàn)ACST者血培養(yǎng)可為陽(yáng)性。血尿淀粉酶測(cè)定可顯示升高；血化學(xué)及血?dú)夥治�，可顯示不同程度的酸中毒指標(biāo)。
六、診斷
（一)根據(jù)膽囊炎膽石癥的典型臨床表現(xiàn)，認(rèn)真仔細(xì)地綜合分析，一般多可作出初步診斷。病人常有反復(fù)發(fā)作的膽道疾病史、或有慢性上腹痛和消化不良，在一定誘因下引起典型的膽絞痛發(fā)作，具有右肩背部放散性痛和全身中毒癥狀、消化道癥狀或黃疸，再結(jié)合右上腹、劍突下腹膜刺激體征、瘀膽性肝腫大表現(xiàn)、再聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查結(jié)果，細(xì)致分析，即可作出急、慢性膽囊炎膽石癥的診斷。
�。ǘ�)X線檢查
1、腹部平片 膽囊結(jié)石中約10～20％為陽(yáng)性結(jié)石可顯示；急性膽囊炎時(shí)，可顯示腫大的膽囊及其炎性包塊的軟組織影，膽囊下方腸管積氣、擴(kuò)張等反射性腸郁積征；右膈抬高，右胸積液、盤(pán)狀肺不張；或膽囊及其各層積氣、周?chē)M織積氣等均有利于診斷。
2、口服法膽囊造影 急性膽囊炎不作此項(xiàng)檢查�？诜�碘番酸或碘阿酚酸片等，藥物經(jīng)肝隨膽汁排出，進(jìn)入膽囊濃縮后可顯示膽囊陰影。一般需10～12小時(shí)。正常者顯影呈梨形。脂餐后30分鐘內(nèi)縮小為1／3或1／2。異常表現(xiàn)有①顯影淺淡或不顯影；②充盈缺損，如結(jié)石或腫瘤。如檢查中膽囊內(nèi)有呈透明影的陰性結(jié)石、或膽囊影淺淡或不顯影，在排除影響膽囊顯影的因素（如胃腸道吸收功能不良、肝功差低蛋白血癥、黃疸一尤血清膽紅素＞2mg％、服錯(cuò)藥、或異位膽囊或已被切除等)后，尤多次檢查結(jié)果相同者，均可作出膽囊炎、膽結(jié)石的診斷。在良好準(zhǔn)備的技術(shù)條件下，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95％。
3、靜脈法膽道造影 對(duì)擬診膽管結(jié)石、或膽囊炎膽囊結(jié)石不宜口服膽囊造影、肝功好、血清膽紅素＜4mg％、無(wú)碘過(guò)敏者可予進(jìn)行。將50％葡萄糖液與50％膽影葡胺各20ml，靜脈緩緩注入，不應(yīng)＜15分鐘。一般注入后20～60分鐘X線片能清晰顯示肝內(nèi)主要肝管和肝外膽管。如肝功差，膽管顯影的最高密度多向后推移到60～120分鐘。如顯示膽管有擴(kuò)張或狹窄、及密度不均勻的結(jié)石陰影，即有利于本病診斷。如膽管造影劑密度60分鐘后仍無(wú)逐漸變淺，而在120～180分鐘照片，影像更清晰，即謂“滯留密度增加征”，提示膽總管下端梗阻。如果膽管顯影良好，而膽囊不顯示，則提示膽囊存在有急、慢性炎癥或有結(jié)石或膽囊管梗阻。為本病提供了診斷依據(jù)。
4、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC) 適于原因不明的梗阻性黃疸，擬診膽道結(jié)石、狹窄及與其他膽管疾病鑒別。方法簡(jiǎn)便易行，勿需特殊設(shè)備，造影成功后圖像清晰，可提供膽道內(nèi)正確的解剖關(guān)系、病變部位、范圍和性質(zhì)，對(duì)本病的診斷及鑒別診斷有較大幫助。但操作仍有一定盲目性，非梗阻性黃疸成功率為24．6％（梗阻黃疸可達(dá)92～98％)，是一種損傷性檢查，可有膽汁性腹膜炎、內(nèi)出血、膽管炎等并發(fā)癥（其發(fā)生率細(xì)針穿刺者達(dá)1．4～3．4％)。故宜在術(shù)前一日進(jìn)行。
5、纖維內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP) 有凝血機(jī)制障礙者采用本法。用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管，注入造影劑，顯示膽道系統(tǒng)及胰管�？汕宄@示膽道病變（包括與本病有關(guān)的結(jié)石、膽管擴(kuò)張與狹窄等)，對(duì)診斷有較大意義。但有時(shí)對(duì)梗阻近段膽管顯示不滿意，且可激發(fā)膽道感染、以及肝炎傳播等，因設(shè)備昂貴，尚未廣泛普及。
6、術(shù)中膽道造影 對(duì)術(shù)前膽道疾病未明確診斷者，本法是一極好的補(bǔ)充。方法簡(jiǎn)單易行且安全。術(shù)中經(jīng)膽囊管插管或直接穿刺膽總管，注入濃度15～20％的造影劑30ml左右。即可獲得較清楚的膽系影像，結(jié)合探查所見(jiàn)，便能全面了解肝膽情況，有利于診斷治療，可降低膽道殘余結(jié)石率。有條件的基層單位應(yīng)開(kāi)展此項(xiàng)檢查。
7、CT檢查 對(duì)本病的診斷有一定幫助，準(zhǔn)確率為51．7％，但可顯示膽管擴(kuò)張程度，證實(shí)膽道梗阻的存在及其部位。也能顯示膽囊的大小并陽(yáng)性結(jié)石。
�。ㄈ�)十二指腸引流術(shù) 現(xiàn)已較少采用。通過(guò)引流膽汁的有無(wú)，可了解膽管、膽囊管（頸)是否梗阻、或膽囊收縮功能喪失；如引流膽汁內(nèi)有膿球、膽固醇結(jié)晶、膽紅素沉渣、上皮細(xì)胞、蟲(chóng)卵或細(xì)菌等，則有助于膽囊炎膽石癥的診斷。
�。ㄋ�)超聲波檢查 A型超聲波對(duì)本病診斷有一定的幫助，但由于存在某些缺點(diǎn)，已被淘汰。B型超聲波：光團(tuán)和聲影是其診斷膽道結(jié)石的主要標(biāo)志，能測(cè)膽囊的大小及其收縮功能，且可通過(guò)膽管的“靶環(huán)征”測(cè)定膽管橫斷面直徑，可判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。資料表明B超對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為92～98%，對(duì)膽總管結(jié)石者為64%，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石則為64～68%，無(wú)結(jié)石者準(zhǔn)確率達(dá)98～100%�？梢�(jiàn)B超對(duì)本病診斷具有重要價(jià)值，而且具有無(wú)損傷、快速、經(jīng)濟(jì)、適應(yīng)證廠、可多次重復(fù)，已列為本病常規(guī)檢查，但亦有1%假陽(yáng)性、2～4%假陰性，故應(yīng)注意結(jié)合臨床，才能正確診斷。
�。ㄎ�)核素檢查 99mTcHIDA 掃描：1小時(shí)內(nèi)膽管顯像，而膽囊不顯像，則有力支持膽囊炎。此外 ，核素掃描還可估計(jì)膽管各部的阻塞程度。此檢查在有黃疸者仍可適用。
（六)腹腔鏡檢查 有報(bào)告認(rèn)為此項(xiàng)檢查對(duì)急性膽囊炎的診斷有很大意義，同時(shí)還可作有關(guān)進(jìn)一步檢查或治療。此外還可鑒別肝內(nèi)、外梗阻。肝內(nèi)瘀膽者，肝腫大不顯著、紅棕色、膽囊皺縮。肝外梗阻者肝顯著增大、暗綠色、膽囊腫大。
七、鑒別診斷
膽囊炎膽石癥急性發(fā)作期其癥狀與體征易與胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎（尤高位者)、急性膜腹炎、膽道蛔蟲(chóng)病、右腎結(jié)石、黃疸肝炎及冠狀動(dòng)脈供血不全等相混淆，應(yīng)仔細(xì)鑒別，多能區(qū)別。
八、治療
急性發(fā)作期宜先非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷，酌情選用合理治療方法，如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
�。ㄒ�)非手術(shù)療法
1、適應(yīng)證：（1)初次發(fā)作的青年患者；（2)經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；（3)臨床癥狀不典型者；（4)發(fā)病已逾三天，無(wú)緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。
2、針刺、中醫(yī)中藥治療：此法適應(yīng)于：①膽總管內(nèi)直徑小于1cm結(jié)石；②肝膽管“泥沙”樣結(jié)石；③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石，手術(shù)無(wú)法清除或經(jīng)清除部分梗阻結(jié)石，仍有殘余結(jié)石者；④癥狀輕，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石；⑤手術(shù)前后排出小塊結(jié)石，減輕膽道炎癥，以利手術(shù)和防止復(fù)發(fā)結(jié)石；⑥有其他嚴(yán)重疾病，不適于手術(shù)治療者，但對(duì)主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用。非手術(shù)治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如病情惡化、中毒休克者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
3、常用的非手術(shù)療法 包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液，必要時(shí)輸血，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用廣譜抗生素、尤對(duì)革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈等)，最宜按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)用藥。腹脹者應(yīng)予以胃腸減壓。適時(shí)應(yīng)用解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑：膽絞痛者宜同時(shí)應(yīng)用杜冷丁和阿托品，兩藥合用效果好，由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌，其他藥如亞硝酸異戊酯、硝酸甘油和33％硫酸鎂等均有松弛括約肌作用，亦可先用。必要時(shí)在加強(qiáng)抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力。如有休克應(yīng)加強(qiáng)抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時(shí)使用升壓藥物等。經(jīng)上述治療，多能緩解，待渡過(guò)急性期后4～6周，再行膽道確定性手術(shù)。如此可使患者免受再次手術(shù)痛苦。
4、對(duì)慢性病例的治療 可用利膽劑，如去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂(lè)等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：采用去氧鵝膽酸（CDCA)、熊脫氧膽酸（UDCA)行溶石治療，可使部分膽囊結(jié)石縮小或消失，但用藥時(shí)間長(zhǎng)（一般需半年～1．5年)，大量應(yīng)用能損害肝臟，停藥后結(jié)石又可復(fù)發(fā)，故對(duì)合適病例可試用。
5、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTD) 對(duì)膽管?chē)?yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTD術(shù)，以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少死亡率、贏得手術(shù)時(shí)間等。
6、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)（EPT) 適應(yīng)于直徑＜3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實(shí)伴有膽總管擴(kuò)張、淤膽等。術(shù)后可自行排石、或以取石器械取出結(jié)石，同時(shí)可在膽總管內(nèi)放置長(zhǎng)引流管、行膽一鼻引流。
7、體外震波碎石 對(duì)膽囊結(jié)石效果差，雖可碎石，但不一定能排凈，仍有復(fù)發(fā)結(jié)石可能，況且有一定并發(fā)癥、價(jià)格昂貴。膽管內(nèi)結(jié)石可以試用。
（二)手術(shù)治療
1、適應(yīng)癥 急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對(duì)病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)對(duì)石、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石伴有膽（肝)總管明顯擴(kuò)張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。
2、手術(shù)時(shí)機(jī) ①急性膽囊炎 無(wú)論非手術(shù)治療與否，具備急癥手術(shù)指征者，在短期術(shù)前準(zhǔn)備后，宜在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)，施行急癥手術(shù)。已逾48小時(shí)者宜非手術(shù)治療，但有不同見(jiàn)解。②慢性膽囊炎膽石癥者 若無(wú)明顯禁忌證，膽道影像學(xué)證實(shí)有結(jié)石存在、或膽囊不顯示者，均應(yīng)擇期施行手術(shù)。③膽道結(jié)石與膽管炎者 在非發(fā)作期間應(yīng)在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期進(jìn)行膽道確定性手術(shù)。在急性發(fā)作期，一開(kāi)始仍應(yīng)積極非手術(shù)治療，以此作為術(shù)前準(zhǔn)備、隨時(shí)手術(shù)，如在12～24小時(shí)內(nèi)沒(méi)有明顯改善，甚至出現(xiàn)低血壓、意識(shí)障礙、急性重癥膽管炎休克不能糾正者，應(yīng)立即手術(shù)，實(shí)施膽管減壓、取出關(guān)鍵性結(jié)石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行膽道確定性手術(shù)。
3、術(shù)前準(zhǔn)備 ①膽道病的診斷與手術(shù)方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術(shù)治療外，應(yīng)了解病人藥物過(guò)敏史、激素應(yīng)用情況，以防止嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生、及皮質(zhì)功能不足造成術(shù)中、術(shù)后低血壓或嚴(yán)重意外。②應(yīng)充分了解患者有無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科性疾病存在，尤老年患者，常有各器官各系統(tǒng)的退行性改變，如心血管性疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等，均增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)與內(nèi)科合作，改善有關(guān)疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對(duì)性地減少這些器官的負(fù)荷，達(dá)到術(shù)后順利康復(fù)。膽囊炎膽石癥病人，有的因長(zhǎng)時(shí)間的膽道感染、屢發(fā)膽道梗阻、肝實(shí)質(zhì)損害、全身狀況較差，常有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、納差、低蛋白血癥、貧血、黃疸等。術(shù)前需要有一段時(shí)間恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時(shí)輸血、血漿、白蛋白等，并以中西醫(yī)結(jié)合治療，改善患者全身狀況、增進(jìn)食欲、增強(qiáng)手術(shù)的耐受力。③測(cè)定凝血酶元時(shí)間。黃疸病人多有凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)前三天應(yīng)注射Vitk (結(jié)合靜脈輸液，每日給予Vitk1、20～30mg)，如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術(shù)。④新近有膽系感染者，術(shù)前2天應(yīng)予抗生素。術(shù)前有肺部感染者，應(yīng)在充分治療后，術(shù)前后使用抗生素。較大、歷時(shí)較長(zhǎng)的膽道手術(shù)術(shù)前宜用抗生素作予防感染。⑤有蛔蟲(chóng)感染者，術(shù)前應(yīng)作驅(qū)蛔治療。⑥作有關(guān)輔助檢查。肝功能應(yīng)作較全面的了解，測(cè)定腎功能、胸透、心電圖，必要時(shí)作胃腸鋇餐等，以便掌握有關(guān)疾病存在與否，達(dá)到及時(shí)處理。對(duì)乙肝五項(xiàng)也應(yīng)測(cè)定，以供報(bào)疫情卡、手術(shù)后所用器物的消毒處理和對(duì)病人適時(shí)治療。⑦應(yīng)作過(guò)敏試驗(yàn)：如碘、青鏈霉素、有關(guān)麻醉藥等過(guò)敏試驗(yàn)。⑧術(shù)晨禁食、需要時(shí)下胃腸減壓管。
急癥手術(shù)準(zhǔn)備 同本節(jié)中非手術(shù)療法中3．的有關(guān)內(nèi)容，要求在4～6執(zhí)業(yè)藥師小時(shí)內(nèi)作好此種準(zhǔn)備，施行急癥手術(shù)。
手術(shù)方法
1、膽囊切除術(shù) 是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術(shù)效果滿意。但非結(jié)石性膽囊炎膽囊切除效果不及結(jié)石者，故宜取慎重態(tài)度。膽囊切除后，膽管可代償性擴(kuò)大，對(duì)生理影響不大，僅對(duì)膽汁不能充分濃縮、使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對(duì)病人無(wú)害。手術(shù)方法有兩種：由膽囊底開(kāi)始的所謂逆行法和自膽囊頸開(kāi)始的順行法膽囊切除術(shù)。我院多采用前者。此法可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周?chē)装Y水腫嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)常有困難（圖2－70)。新近對(duì)適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC)。
2、膽囊造瘺術(shù) 近年已不常用，僅適用于膽囊周?chē)仔哉尺B嚴(yán)重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽（肝)總管等重要組織者；膽囊周?chē)撃[；膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。本術(shù)目的是切開(kāi)減壓引流、取出結(jié)石，渡過(guò)危險(xiǎn)期，以后再酌情行膽囊切除術(shù)，因此，病人可能蒙受再次手術(shù)之苦，故不可濫用。
3、膽總管探查引流術(shù) 是治療膽管結(jié)石的基本方法。目的：探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1．0cm 以上、或膽管壁增厚者；③膽（肝)總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤等；④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘?jiān)�；⑤膽囊�?nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者；⑥肝膽管結(jié)石；⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段)有萎縮或腫大者；⑧慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者；⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。探查應(yīng)仔細(xì)，防止遺漏病變，必要時(shí)，配合術(shù)中膽道造影、或使用膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊，T管內(nèi)徑宜大些，有利于小結(jié)石排出或術(shù)后非手術(shù)治療。
4、膽腸內(nèi)引流術(shù)
�。�1)膽總管十二指腸吻合術(shù) 分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合，可使膽汁經(jīng)短路流入腸道，約86％的病例獲得較好的效果。手術(shù)指征：①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1．5～2．0cm以上者；②慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長(zhǎng)范圍的管狀狹窄與梗阻；③原發(fā)性膽管結(jié)石、慢性膽管炎，復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石等。本術(shù)要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內(nèi)膽管狹窄與結(jié)石、膽總管擴(kuò)張不明顯等，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應(yīng)＞2．0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。
�。�2)Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù) 本術(shù)實(shí)質(zhì)上是一低位膽總管十二指腸吻合，其手術(shù)指征、注意事項(xiàng)同（1)。當(dāng)膽總管直徑在1．5～2．0cm以內(nèi)時(shí)，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長(zhǎng)者，同時(shí)合并有胰管開(kāi)口狹窄者，應(yīng)選本術(shù)。但此術(shù)略復(fù)雜，有一定并發(fā)癥。
�。�3)膽管空腸Roux-y吻合術(shù) 是治療膽管結(jié)石、膽管炎常用的手術(shù)方法。它能將食糜轉(zhuǎn)流、失功空腸袢長(zhǎng)，減少了上行感染，手術(shù)機(jī)動(dòng)性大，吻合口無(wú)張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。從長(zhǎng)遠(yuǎn)效果和并發(fā)癥的發(fā)生率上觀察較（1) 更優(yōu)越。其適應(yīng)證為：①慢性化膿性膽管炎、膽（肝)總管明顯擴(kuò)大者；②復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、膽管明顯擴(kuò)張者；③膽道殘余結(jié)石 合并復(fù)發(fā)性膽管炎者；④肝內(nèi)膽管結(jié)石、無(wú)法清除凈的結(jié)石、或肝內(nèi)廣泛結(jié)石者。本術(shù)操作復(fù)雜，一般在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后擇期進(jìn)行。其吻合方式有（圖2－73)：端一側(cè)、側(cè)一側(cè)和端側(cè)一側(cè)吻合較為常用。要求吻合口內(nèi)放置引流管，防止術(shù)后早期膽汁漏、促進(jìn)吻合口愈合；常規(guī)放置腹腔引流，避免膈下膽汁積聚與感染。
5、肝葉切除術(shù) 適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石多、局限于一側(cè)肝葉（段)內(nèi)，不能采用其他手術(shù)取凈結(jié)石，或肝組織有萎縮，應(yīng)切除病變肝葉（段)，以根除病灶。
術(shù)后有關(guān)處理
1、一般處理 半臥位，第1～2天禁飲食，如已行膽腸吻合者，應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，待腸鳴恢復(fù)或虛恭后停止，予以流汁食�？股赜玫襟w溫正常為止。禁食期間靜脈補(bǔ)液2500～3000ml ／日（葡萄糖液、生理鹽水等)，給予維生素，必要時(shí)予以氨基酸、或輸血、血漿等。以杜冷丁、強(qiáng)痛定、安儂痛、異丙嗪等鎮(zhèn)靜止痛。
2、腹腔引流 可在48小時(shí)拔除一根，另一根第三天拔除。如引流膽汁較多，第三天拔除一根、并順其隧道放入一根軟橡皮管，引流于消毒瓶?jī)?nèi)、或負(fù)壓吸引，另一根引流于第五天拔除，待膽汁滲漏停止后，拔除橡皮管。膽汁量不減少應(yīng)查明原因。
3、T管處理：要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。應(yīng)連接于無(wú)色消毒瓶?jī)?nèi)，記錄膽汁量（一般300～500ml／日，過(guò)多過(guò)少均提示存在問(wèn)題)，經(jīng)常觀察膽汁顏色、性狀、有無(wú)沉渣。放置時(shí)間一般兩周，如為了支撐吻合口，則應(yīng)延長(zhǎng)時(shí)間，至少半年。需要時(shí)應(yīng)予以沖洗。拔T管指征：①時(shí)間在2周左右；②膽管與十二指腸完全通暢，包括：膽汁引流量日漸減少，糞便色正常；③血清膽紅質(zhì)趨向正常；④抬高或夾閉T管，病人無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無(wú)殘余結(jié)石；⑥膽汁檢查清亮、無(wú)膿球、紅細(xì)胞和蟲(chóng)卵等。
4、經(jīng)T管逆行膽道造影 術(shù)后如無(wú)高熱、或嚴(yán)重膽道感染、出血，可于術(shù)后10～14天進(jìn)行。一般經(jīng)T管注入20～30ml有機(jī)碘造影劑（濃度為15～20％)。宜頭低位30℃，先左側(cè)臥位，緩緩注入10ml，再轉(zhuǎn)至仰臥位注入剩余量，即照片，此舉能顯示肝內(nèi)、外膽管。若膽管充盈良好，待15分鐘后可再拍片1張，以觀察自然排空情況。如膽腸間通暢、無(wú)殘余結(jié)石，即可拔管。否則應(yīng)作相應(yīng)處理。
第二節(jié) 膽道蛔蟲(chóng)病
腸道蛔蟲(chóng)鉆入膽道即引起膽道蛔蟲(chóng)病。是一種常見(jiàn)的膽道寄生蟲(chóng)病，約占膽道疾病的8～12％，可發(fā)病于任何年齡、以兒童青年多見(jiàn)、無(wú)性別差異、農(nóng)村較為多見(jiàn)。處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥、危害甚大，也是原發(fā)性膽管結(jié)石的原因之一。
一、病因病理
蛔蟲(chóng)成蟲(chóng)寄生于小腸中下段，當(dāng)人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲(chóng)體異�；顒�(dòng)，上竄膽道；加之蛔蟲(chóng)有喜堿厭酸、有鉆孔習(xí)性，在膽管炎、結(jié)石及括約肌松弛等更易引起成蟲(chóng)鉆膽。竄入膽道者80％在膽管內(nèi)，可為1～100余條�；紫x(chóng)進(jìn)入膽道后，其機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲(chóng)大多數(shù)死在膽道內(nèi)，其尸體碎片、角皮、蟲(chóng)卵將成為以后結(jié)石的核心�；紫x(chóng)鉆入膽道所引起的膽管阻塞是不完全的，故甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲(chóng)帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。
臨床表現(xiàn) 多有不當(dāng)驅(qū)蛔蟲(chóng)史或有全身及消化道紊亂史，曾有便、吐蛔蟲(chóng)史。本病初發(fā)時(shí)劇烈腹痛與體征不成比例，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)則癥狀體征復(fù)雜，應(yīng)仔細(xì)分析。
（一)癥狀
1、腹痛 常為突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時(shí)可向右肩背部放散，但也可突然緩解。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，疼痛過(guò)后，可如常人安靜或戲耍，或精神萎糜。這種癥狀是膽道蛔蟲(chóng)病的特點(diǎn)，有助診斷。絞痛常因蟲(chóng)體嵌頓于括約肌處或多數(shù)成蟲(chóng)絡(luò)繹進(jìn)入膽道所致，甚至絞痛頻頻發(fā)作、難以緩解。當(dāng)括約肌疲勞、松弛、蛔蟲(chóng)全部進(jìn)入膽道或退出膽道，暫時(shí)靜止時(shí)，癥狀可暫時(shí)緩解。出現(xiàn)膽道感染時(shí)，則腹痛持續(xù)。當(dāng)合并肝膿腫時(shí)，可有肝區(qū)、腰背部脹痛。合并急性胰腺炎時(shí)，腹痛可擴(kuò)展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔蟲(chóng)致膽道穿孔，可出現(xiàn)全腹持續(xù)劇烈腹痛及腹膜刺激征。當(dāng)蛔蟲(chóng)引起膽道出血時(shí)，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯(lián)征。膽道感染嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)敗血癥等。
2、惡心嘔吐 常有發(fā)生，多在絞痛時(shí)，相伴發(fā)生，吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲(chóng)。有的為“干嘔”，病人不能正常進(jìn)食。
3、全身癥狀 早期無(wú)明顯發(fā)冷發(fā)熱，當(dāng)并發(fā)急性化膿性膽管炎、膽囊炎時(shí)可有發(fā)冷發(fā)熱和黃疸。如并發(fā)肝膿腫、膈下感染、敗血癥等，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克等。
（二)體征 早期雖然上腹絞痛，但腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無(wú)肌緊張，與其他急腹癥顯著不同。晚期如出現(xiàn)肝、膽化膿性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。或可觸及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊等。由于膽道蛔蟲(chóng)堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。
（三)化驗(yàn) 早期白細(xì)胞及中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)正�；蜉p度升高，當(dāng)出現(xiàn)合并癥時(shí)則顯著增高，嗜酸白細(xì)胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見(jiàn)蛔蟲(chóng)蟲(chóng)卵。合并胰腺炎時(shí)，血、尿液粉酶可升高，敗血癥時(shí)，血培養(yǎng)可為陽(yáng)性，后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。
二、診斷
根據(jù)有不良驅(qū)蟲(chóng)等病史，和上腹陣發(fā)性絞痛而檢查僅有上腹偏右輕微壓痛、并招生簡(jiǎn)章無(wú)肌緊張的“癥征不符”的特點(diǎn)，結(jié)合嘔吐物中有黃染或有環(huán)形壓痕的蛔蟲(chóng)，多可作出診斷。對(duì)可疑、不典型病例，可作如下檢查：①十二指腸引流液鏡檢查有無(wú)蟲(chóng)卵；②鋇餐檢查可能見(jiàn)到十二指腸內(nèi)蛔蟲(chóng)陰影，且此透明影指向十二指腸乳頭處；靜脈膽道造影，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有蟲(chóng)體條狀影；③B型超聲波可見(jiàn)膽道內(nèi)典型的蛔蟲(chóng)聲像圖等。均可確診。如有并發(fā)癥，則應(yīng)與膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲(chóng)病、泌尿系結(jié)石、腸痙攣等鑒別，對(duì)上述諸病之鑒別，只要仔細(xì)詢問(wèn)膽道蛔蟲(chóng)病早期的“癥征不符”的特點(diǎn)和絞痛忽起忽止，止后若無(wú)其事的特征，雖因并發(fā)癥的出現(xiàn)而掩蓋，也是能夠作出正確診斷的。
預(yù)防 減少或杜絕腸道蛔蟲(chóng)的感染，才能減少膽道蛔蟲(chóng)病發(fā)生，為此，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、搞好糞便無(wú)害化管理，注意飲食衛(wèi)生，不食生冷不潔食物，以切斷傳染源，降低腸道蛔蟲(chóng)感染率。定期普查糞便，蟲(chóng)卵陽(yáng)性者，應(yīng)作驅(qū)蟲(chóng)治療。
三、治療
采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法多可治愈，僅少數(shù)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者需手術(shù)治療。
（一)中西醫(yī)結(jié)合治療
1、解痙止痛 針刺：鳩尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內(nèi)關(guān)等穴，宜配合應(yīng)用。亦可用耳針肝膽、交感、神門(mén)、腎上腺等穴，或埋針，或施電興奮，均有良好效果。
常用藥物有：阿托品、654－2等一次性肌注或靜脈注射，可解除平滑肌痙攣所引起的絞痛。絞痛劇烈，在診斷明確時(shí)可配合應(yīng)用杜冷丁、異丙嗪、苯巴比妥等。
2、驅(qū)蟲(chóng)排蟲(chóng) 烏梅丸（湯)和膽道驅(qū)蛔湯加減等作驅(qū)蟲(chóng)治療有較好效果。主藥烏梅的作用是使膽汁偏酸、增加膽汁分泌量、對(duì)蟲(chóng)體有麻痹和抑制作用，使Oddi括約肌松弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林0．5，3次／日和食醋100～150ml，加溫水服，等等。均可制蛔。排蟲(chóng)可用膽道排蟲(chóng)湯，效果較滿意。此外，還可用33％～50％硫酸鎂10ml，3次／日。癥狀消退后，仍須堅(jiān)持利膽排蟲(chóng)1～2周，同時(shí)用甲苯咪唑200mg頓服、或驅(qū)蛔靈、氧氣驅(qū)凈腸道蛔蟲(chóng)，直至糞便蟲(chóng)卵轉(zhuǎn)陰。
3、消炎利膽 病初可暫不用抗生素，如并發(fā)膽道感染則使用抗生素。膽道排蟲(chóng)湯也可抗炎，感染重時(shí)可加用清熱解毒藥。同時(shí)給予去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片等。
4、維持營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡：對(duì)膽道感染者，全身中毒癥狀嚴(yán)重，或腹痛、嘔吐頻繁或出現(xiàn)并發(fā)癥者，應(yīng)予以禁食、輸液、給予維生素，并根據(jù)血化學(xué)補(bǔ)充有關(guān)電解質(zhì)和維持酸堿平衡的藥物。必要時(shí)給予氨基酸、輸血、血漿等。
5、經(jīng)纖維十二指腸鏡，置于圈套器將蛔蟲(chóng)體套住后取出，對(duì)嵌頓在十二指腸乳頭或鉆入膽總管內(nèi)的蛔蟲(chóng)均可取出。
（二)手術(shù)治療
手術(shù)指征：①本病合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎，非手術(shù)治療中病情惡化者；②本病合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、敗血癥、中毒性休克者；③合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲(chóng)與結(jié)石并存者；④非手術(shù)治療5～7天不能緩解并有病情惡化者。
基本手術(shù)方式為膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲(chóng)或結(jié)石、引流膽管，以減輕中毒癥狀。膽囊一般勿需切除，除非病變嚴(yán)重，或?yàn)榛紫x(chóng)侵入者，應(yīng)切除膽囊。情況不允許者應(yīng)行膽囊造瘺。對(duì)所出現(xiàn)的有關(guān)并發(fā)癥均應(yīng)作相應(yīng)處理。
