第六十二章 骨折概論
第一節(jié) 骨折的定義、成因、分類與骨折段的移位
一、定義 骨質(zhì)的連續(xù)性發(fā)生完全或部分性中斷稱骨折。
二、原因
（一)主因
1、直接暴力 骨折發(fā)生在暴力直接的部位。如打傷、撞傷及火器傷等。多為開放性骨折，軟組織損傷常較重。
2、間接暴力 骨折距暴力接觸點(diǎn)較遠(yuǎn)。大多為閉合骨折，軟組織損傷較輕。例如走路不慎滑倒時(shí)，以手掌撐地，根據(jù)跌倒時(shí)上肢與地面所成不同角度，可發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，肱骨髁上骨折或鎖骨骨折等。
�。�1)擠壓作用 身體自高處跌下，與地面接觸，如足部著地，暴力集中作用于脊柱或跟骨等，可發(fā)生脊柱及跟骨壓縮骨折。
�。�2)折斷作用 跌倒時(shí)，如手掌著地，通過傳導(dǎo)（或杠桿)作用，依不同角度及各部承受力量的大小，可發(fā)生不同的上肢骨折，如橈骨下端及肱骨髁上骨折等。
�。�3)扭轉(zhuǎn)作用 如肢體一端被固定，另一端被可力扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生骨折。如一足突然進(jìn)坑內(nèi)，身體因行進(jìn)的慣性繼續(xù)向前，在踝部形成扭轉(zhuǎn)力量，可引起踝部骨折。
（4)肌肉收縮 肌肉強(qiáng)力收縮，在肌內(nèi)附麗處發(fā)生骨折。如踢足球及驟然跪倒時(shí)，股四頭肌猛烈收縮，可發(fā)生髕骨骨折。
（二)誘因
1、與疾病的關(guān)系 全身及局部的疾病，可使骨結(jié)構(gòu)變脆弱，較小的外力即可誘發(fā)骨折，稱之為病理性骨折。
�。�1)全身性疾病 如軟骨病、維生素C缺乏（壞血病)、脆骨癥、骨軟化癥等。
�。�2)局部骨質(zhì)病變 如骨髓炎、骨囊腫、骨腫瘤等。
2、積勞性勞損 長(zhǎng)期、反復(fù)的直接或間接暴力（如長(zhǎng)途行走)，可集中在骨骼的某一點(diǎn)上發(fā)生骨折，如第二、三跖骨及脛骨或排骨干下1／3的疲勞骨折，骨折無移位，但愈合慢。
3、與年齡關(guān)系 骨折與年齡也有一定關(guān)系，兒童骨質(zhì)韌性大而可度不足，易發(fā)生青枝骨折。老年骨質(zhì)疏松，脆性大，加上年齡大行走協(xié)調(diào)性差易發(fā)生Colles骨折及股骨頸骨折，且骨折后不易愈合。
三、分類
骨折分類的目的，在于明確骨折的部位和性質(zhì)，利用臨床上正確、完善地診斷和選擇合適的治療方法。各種骨折的分類和名稱。
�。ㄒ�)依據(jù)骨折是否和外界相通可分為：
1、開放性骨折 骨折附近的皮膚和粘膜破裂，骨折處與外界相通
恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾 骨骨折引起的直腸破裂，均為開放性骨折（如圖3－4)。因與外界相通，此類骨折處受到污染。
2、閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。此類骨折沒有污染。
�。ǘ�)依據(jù)骨折的程度分類
1、完全性骨折 骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨骨折后形成遠(yuǎn)、近兩個(gè)或兩個(gè)以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。
2、不完全性骨折 骨的完整性呀連續(xù)性僅有部分中斷，如顱骨、肩胛骨及長(zhǎng)骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。
�。ㄈ�)依據(jù)骨折的形態(tài)分類
1、橫形、斜形及螺形骨折 多發(fā)生在骨干部。
2、粉碎性骨折 骨碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)線足“T”形或“Y”形時(shí)，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。
3、壓縮骨折 松質(zhì)骨因壓縮而變形,如椎體和跟骨。
4、星狀骨折 多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。
5、凹陷骨折 如顱骨因外力使這發(fā)生部分凹陷。
6、嵌入骨折 發(fā)生在長(zhǎng)管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處。骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頸和肱骨外科頸等處。
7、裂紋骨折 如長(zhǎng)骨干中或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。
8、青枝骨折 多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔眩悄ぜ安糠止琴|(zhì)未斷。
9、骨骺分離 通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織，是骨折的一種。
（四)依據(jù)解剖部位來分類
如脊柱的椎體骨折，附件骨折，長(zhǎng)骨的骨干骨折，骨骺分離，干骺端骨折，并節(jié)內(nèi)骨折等。
�。ㄎ�)依據(jù)骨折前骨組織是否正常分類
1、外傷性骨折 骨結(jié)構(gòu)正常，因暴力引起的骨折，稱之為外傷性骨折。
2、病理性骨折 病理性骨折不同于一般的外傷性骨折，其特點(diǎn)是在發(fā)生骨折以前，骨本身即已存在著影響其結(jié)構(gòu)堅(jiān)固性的內(nèi)在因素，這些內(nèi)在因素使骨結(jié)構(gòu)變得薄弱，在不足以引起正常骨骼發(fā)生骨折的輕微外力作用下，即可造成骨折。
�。�)依據(jù)骨折穩(wěn)定程度分類
1．穩(wěn)定性骨折 骨折復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長(zhǎng)骨橫形骨折等。
2．不穩(wěn)定性骨折 骨折復(fù)位后易于發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是橫骨折，因受肌肉強(qiáng)大的牽拉力，不能保持良好對(duì)應(yīng)，也屬不穩(wěn)定骨折。
�。ㄆ�)依據(jù)骨折后的時(shí)間分類
1、新鮮骨折 新發(fā)生的骨折和尚未充分地纖維連接，還可能進(jìn)行復(fù)位者，2～3周以內(nèi)的骨折。
2、陳舊性骨折 傷后三周以上的骨折，三周的時(shí)限并非恒定，例如兒童肘部骨折，超過10天就很難整復(fù)。
四、骨折段的移位
�。ㄒ�)骨折段移位的原因
大多數(shù)骨折均有移位，其發(fā)生的因素有：
1、暴力的大小、作用方向和性質(zhì)。
2、肢體遠(yuǎn)側(cè)段的重量。
3、肌肉牽拉力，此種力量經(jīng)常存在，可因疼痛肌肉發(fā)生涇攣而增強(qiáng)。
4、搬運(yùn)及治療不當(dāng)。
�。ǘ�)骨折段移的類型
一般有五種不同的移位。臨床上常合并存在。
1、側(cè)方移位 遠(yuǎn)側(cè)骨折端移向側(cè)方。一般以近端為基準(zhǔn)，以遠(yuǎn)段的移位方向稱為向前、向后、向內(nèi)或向外側(cè)方移位。
2、成角移位 兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內(nèi)或向外成角。
3、旋轉(zhuǎn)移位 骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn)。
4、分離移位 骨折段在同一縱軸上互相分離。
5、縮短移位 骨折段互相重疊或嵌插，骨長(zhǎng)度因而縮短。
第二節(jié) 骨折的修復(fù)
一、骨折的愈合
骨折的愈合是一個(gè)連續(xù)不斷的過程，是一面破壞清除，一面新生修復(fù)的過程，新生修復(fù)的過程是由膜內(nèi)骨化與軟骨化共同完成。骨折愈合的過程也是暫時(shí)性緊急連接過程到永久性的堅(jiān)固連接的過程。為了敘述方便，一般將骨折愈合分為三個(gè)階段。以管狀骨為例加以說明)。
�。ㄒ�)血腫機(jī)化期 骨斷裂后，髓腔內(nèi)，骨膜下和周圍軟組織內(nèi)出血，形成血腫，血腫于傷后6～8小時(shí)即開始凝結(jié)成含有網(wǎng)狀纖維的血凝狀。骨折端由于損傷和局部血液供應(yīng)斷絕，有向毫米長(zhǎng)的骨質(zhì)發(fā)生壞死。斷端間、髓腔內(nèi)的血腫凝成血塊。它和損傷壞死的軟組織引起局部無菌性炎癥反應(yīng)。新生的毛細(xì)管和吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等從四周侵入，逐步進(jìn)行消除機(jī)化，形成肉芽組織。轉(zhuǎn)化為纖維組織。這一過程約需2～3周方能初步完成。
骨折斷端的附近骨外膜深層的成骨細(xì)胞在傷后短期內(nèi)即活躍增生 ，約一周后即開始形成與骨干平行的骨樣組織，由遠(yuǎn)骨折處逐漸向骨折處延伸增厚。骨內(nèi)膜也有同樣的組織學(xué)變化，但出現(xiàn)較晚。
�。ǘ�)原始骨痂形成期 由骨內(nèi)、外膜的骨樣組織逐漸鈣化而成新生骨，即膜內(nèi)化內(nèi)。兩者緊貼在斷端骨皮質(zhì)的內(nèi)、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個(gè)梭形短管，將兩斷裂的骨皮質(zhì)及其間由血腫機(jī)化而成的纖維組織夾在中間，分別稱為內(nèi)內(nèi)側(cè)痂和外骨痂。
斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織先逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織。然后軟骨細(xì)胞增生、鈣化而骨化，即軟骨內(nèi)化骨，而分別形成環(huán)骨痂和腔內(nèi)骨痂。斷端壞死骨亦經(jīng)爬行替代作用而“復(fù)活”。膜內(nèi)化骨和軟骨的相鄰部分是互相交叉的，但其主體部分則前者的發(fā)展過程顯然較后者簡(jiǎn)易而迅速，故臨床上應(yīng)防止產(chǎn)生較大的血腫，減少軟骨內(nèi)化范圍，使骨折能較快愈合。
原始骨痂不斷加強(qiáng)，并能抗拒由肌肉收縮而引起的各種應(yīng)力時(shí)，骨折已達(dá)臨床愈合階段。一般需4－8周。X線片可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人可折除外固定，逐漸恢復(fù)日�；顒�(dòng)。
�。ㄈ�)骨痂改善造塑型期 原始骨痂為不規(guī)則的骨小梁所組成，尚欠牢固，應(yīng)防止外傷，以免發(fā)生再骨折。隨著肢體的活動(dòng)和負(fù)重，在應(yīng)力軸線上的骨痂，不斷地得到加可和改造；在應(yīng)力軸線上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，后者具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔亦再溝通，恢復(fù)骨之原形。小孩為1～2年，成人為2～4年。
二、影響骨折愈合因素
�。ㄒ�)年齡 兒童生長(zhǎng)活躍，骨折愈合較成人快。例如同樣是股骨干骨折，新生兒一般3－4周即堅(jiān)固愈合，成人則需三個(gè)月左右。
�。ǘ�)全身健康情況 病人的一般情況不好，如患營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等疾病時(shí)，均可使骨折延遲愈合。
（三)局部因素
1、引起骨折的原因 電擊傷和火器引起骨愈合較慢。
2、骨折的類型 嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接觸面積大，愈合較橫形、粉碎形骨折快。閉合性較開放性快。
3、骨折部的血運(yùn)情況 此因素對(duì)骨折愈合甚為重要。長(zhǎng)骨的兩端為松質(zhì)骨，血液循環(huán)好，愈合較骨干快。一些由于解剖上原因，血液供應(yīng)不佳，骨折愈合較差，如脛骨下1／3骨折，腕舟骨、距骨和股骨頸的囊內(nèi)骨折愈合均差。
4、軟組織損傷的程度 火器傷時(shí)，槍彈、彈片等穿入體內(nèi)引起的骨折。軟組織廣泛損傷、壞死、缺損，骨折處缺乏保護(hù)均影響骨折的愈合。
5、感染 開放性骨折，若發(fā)生感染，可形成骨髓炎、死骨及軟組織壞死，影響骨折愈合。
6、神經(jīng)供應(yīng)的影響 截癱、小兒麻痹和神經(jīng)損傷的病人肢體骨折，愈合較慢。
7、軟組織的嵌入 兩骨折段間若有肌肉、肌鍵、骨膜、韌帶等軟組織嵌入，骨折可以不愈合。
�。ㄋ�)治療方法不當(dāng)
1、復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng) 沒有及時(shí)將骨折復(fù)位，復(fù)位時(shí)方法不當(dāng)，特別是手法復(fù)位粗暴以及多次復(fù)位，均可進(jìn)一步破壞局部血運(yùn)，從而影響骨折愈合。
2、過度牽引 過度的牽引可以使兩骨斷端間的距離增大，骨痂不能跨越斷端，影響骨折愈合，牽引過度也可使機(jī)化的毛細(xì)血管發(fā)生紋窄，影響血運(yùn)，進(jìn)而影響骨折的愈合。
3、不合理的固定 固定范圍不夠、位置不當(dāng)、過于松動(dòng)及時(shí)間過短，都會(huì)在不同的階段增加骨折端應(yīng)力的干擾，或者造成骨折端接觸不良均可影響骨折的正常愈合。
4、手術(shù)操作的影響 切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)造成骨膜的廣泛剝離，不僅影響了骨膜的血運(yùn)，也可導(dǎo)致感染。在開放骨折中，過多地去除碎骨片，可以造成骨缺損，影響骨折愈合。
5、不正確的功能鍛煉 違反功能鍛煉指導(dǎo)原則的治療，可以使骨端間產(chǎn)生剪力、成角或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，均可影響骨折的順利愈合。
綜上所述，治療應(yīng)該是為了保證骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合過程和愈合條件，不知道每項(xiàng)治療步驟和治療措施可能帶來的影響是什么，就不能針對(duì)骨折愈合的不同階段和不同情況采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧�，反而�?huì)變成人為的干擾，帶來不應(yīng)發(fā)生的后果。
三、骨折愈合的時(shí)間 附表1
表1 常見骨折一般愈合時(shí)間，作為參考
| 骨折部位 | 愈合時(shí)間(周) | 骨折部位 | 愈合時(shí)間（周) |
| 指骨（掌骨) | 4－8 | 骨盆 | 6－10 |
| 趾骨（跖骨) | 6－8 | 股骨頸 | 12－24 |
| 腕舟骨 | ＞10 | 股骨粗隆間 | 6－10 |
| 尺橈骨干 | 8－12 | 股骨干 | 8－14 |
| 橈骨遠(yuǎn)端 | 3－4 | 小兒3－5 | |
| 肱骨髁上 | 3－4 | 脛骨上端 | 6－8 |
| 肱骨干 | 5－8 | payment-defi.com/pharm/ 肱骨干 | 8－12 |
| 肱骨外科頸 | 4－6 | 跟骨 | 6 |
| 鎖骨 | 5－7 | 脊柱 | 10－12 |
四、骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)
�。ㄒ�)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)
1、骨折部無壓痛及沿肢體縱軸無叩擊痛。
2、自行抬高患肢無不適感。
3、用適當(dāng)力量扭轉(zhuǎn)患肢，骨折處無反常活動(dòng)。
4、X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。
5、外固定解除后傷肢能滿足以下要求 上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。
6、連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。
必須注意，3、5兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，可先練習(xí)數(shù)日，然后測(cè)定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。
�。ǘ�)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)
1、具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。
2、X線片顯示折線消失或近似消失。
第三節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及診斷
準(zhǔn)確的診斷是正確處理的基礎(chǔ)。骨折患者，肢全畸形往往十分明顯，如果醫(yī)生只根據(jù)一兩處顯眼的畸形就下結(jié)論，或只憑借X線片就作出診斷，就很可能漏診、誤診。因此首先要判斷有無骨折存在，再進(jìn)一步明確骨折的部位、類型和移位情況。在診斷骨折同時(shí)，還要及時(shí)發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷與合并傷，從而做出全面的診斷與切合實(shí)際的處理。
診斷骨折主要是根據(jù)病史、癥狀、體征和X線照片檢查，進(jìn)行細(xì)致的分析和判斷。
一、外傷史
詢問病史涉及的方面雖然很多，但為了能及時(shí)而較明顯地作出診斷，應(yīng)注意要抓住三個(gè)方面的問題：①受傷情況（時(shí)間、地點(diǎn)、部位、姿勢(shì)、暴力的性質(zhì)、方向和大小)。②疼痛（什么部位疼痛)。③功能障礙（運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、排尿障礙等)。
二、癥狀和體征
（一)全身表現(xiàn)
1、休克 多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和嚴(yán)重的開放性骨折。病人常因廣泛的軟組織損傷、大量出血、劇烈疼痛或并發(fā)內(nèi)臟損傷等引起休克。
2、體溫增高 一般骨折后體溫正常，只有在嚴(yán)重?fù)p傷如股骨骨折、骨盆骨折有大量?jī)?nèi)出血，血腫吸收時(shí)，體溫略有升高，通常不超過380C。開放性骨折傷員體溫升高時(shí)，應(yīng)考慮感染。
�。ǘ�)局部表現(xiàn)
1、骨折的專有體征
�。�1)畸形 長(zhǎng)骨骨折，骨折段移位后，受傷體部的形狀改變，并可出現(xiàn)特有畸形，如Colles骨折的“餐叉”畸形。
�。�2)反常活動(dòng) 在肢體非并節(jié)部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。
（3)骨擦音或骨擦感 骨折端接觸及互相磨擦?xí)r，可聽到骨擦音或摸到骨擦感。
以上三種體征只有發(fā)現(xiàn)其中之一，即可確診。但未見此三種體征時(shí)，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂縫骨折。骨折端間有軟組織嵌入時(shí)，可以沒有骨擦音或骨擦感。反常活動(dòng)及骨擦音或骨擦感兩項(xiàng)體征只能在檢查時(shí)加以注意，不可故意搖動(dòng)患肢使之發(fā)生，以免增加病人的痛若，或使銳利的骨折端損傷血管、神經(jīng)及其它軟組織，或使嵌插骨折松脫而移位。
2、骨折的其它體征
（1)疼痛與壓痛 骨折處均感疼痛，在移動(dòng)肢體時(shí)疼痛加劇，骨折處有直接壓痛及間接叩擊痛。
（2)腫脹及瘀斑 因骨折發(fā)生后局部有出血，創(chuàng)傷性炎癥和水腫改變，受傷一、二日后更為明顯的腫脹，皮膚可發(fā)亮，產(chǎn)生張力性水皰。淺表的骨折及骨盆骨折皮下可見瘀血。
（3)功能障礙 由于骨折失去了骨骼的支架和杠桿作用，活動(dòng)時(shí)引起骨折部位的疼，使肢體活動(dòng)受限。
以上三項(xiàng)可見于新鮮骨折，也可見于脫位、軟組織損傷的炎癥。有些骨折，如嵌插、不完全骨折，可僅有這些臨床表現(xiàn)，此時(shí)需X線照片檢查才能確診。
三、骨折的X線檢查
診斷骨折主要依據(jù)病史和體征、X線照片檢查進(jìn)行診斷。用X線照片或透視來確定骨折類型和移位情況，為骨折診斷提供依據(jù)，另一些骨折必須拍X線才能確診。對(duì)于骨折一般要求是拍正、側(cè)位片，同時(shí)包括一個(gè)臨近的關(guān)節(jié)，有些骨折還需加拍特殊的投照位置，如腕舟骨的450角位拍片。
第四節(jié) 骨折的治療
一、骨折的急救原則
骨折急救的目的，在于用簡(jiǎn)便而有效的方法搶救生命，保護(hù)肢體，預(yù)防感染和防止增加損傷，能安全而迅速的后送傷員，以便進(jìn)行有效的治療。骨折的急救原則是搶救休克、包扎傷口、妥善固定、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。
（一)急救的步驟
一般原則是就地包扎、止血和固定，但戰(zhàn)地救護(hù)和施工負(fù)傷后，應(yīng)將傷員移到隱蔽和較安全的地方進(jìn)行，然后迅速后送。在戰(zhàn)時(shí)，則按階梯治療的原則進(jìn)行。但無論平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)，首先應(yīng)判斷傷員有無緊急情況，如心臟驟停、窒息、大出血、休克及開放性氣胸等，應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行急救，傷員情況平穩(wěn)后再進(jìn)行骨折的處理。
（二)出血的處理
1、加壓止血法 宜用較厚的無菌在紗墊或無折紗布展開襯墊，用繃帶或三角巾加壓包折，一般即可止血。
2、止血帶止血法 如大出血不能用加壓包扎止血時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)部位或傷處的附近上端，加適當(dāng)襯墊后，用充血或橡皮止血帶止血。戰(zhàn)時(shí)應(yīng)在傷傷票上注明時(shí)間，一般止血帶止血不應(yīng)超過1～1．5小時(shí)。止血帶止血以達(dá)能止血為度，不要過緊，以免壓迫神經(jīng)、血管、肌肉和皮膚；過松則不能阻斷動(dòng)脈，靜脈又不能回流，反而加重出血，并可造成筋膜間隙綜合癥。凡上有止血帶的傷員，應(yīng)有明顯的標(biāo)記，優(yōu)先后送。上血帶不應(yīng)用電線、繩索或鐵絲等代替。
3、鉗夾或結(jié)扎止血法 如轉(zhuǎn)送時(shí)間過長(zhǎng)或開放性傷后，可先清創(chuàng)后將血管結(jié)扎或鉗夾，然后后送進(jìn)一步處理，可以避免長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶帶來的合并癥和傷口的感染, 結(jié)扎線應(yīng)留足夠的長(zhǎng)度及標(biāo)記。
（三)固定
將傷肢固定，有減少疼痛，保護(hù)骨折位置及防止骨端損傷血管及神經(jīng)的作用。固定肢體時(shí)應(yīng)做到固定牢靠，松緊適當(dāng)。一般可用預(yù)制的夾板，固定傷肢的上下關(guān)節(jié)，無制式器材，應(yīng)就地取材，如木板、樹枝、槍枝，上肢可貼胸固定，下肢可采和健側(cè)下肢固定患側(cè)下肢等。
（四)安全迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)
開放性骨折的處理，應(yīng)盡快送到醫(yī)院進(jìn)行外科處理。戰(zhàn)時(shí)分類時(shí)應(yīng)先送重傷員，特別是上止血帶的大動(dòng)脈損傷傷員，要爭(zhēng)取時(shí)間做清創(chuàng)術(shù)及血管修復(fù)術(shù)。
�。ㄎ�)治療休克
給氧、保暖，迅速輸全血，恢復(fù)血循環(huán)，必要時(shí)先給血漿或代血漿或其它液體。
�。�)止痛
劇烈疼痛可引起休克。因此，對(duì)有劇痛的傷員予止痛劑，嗎啡0．01克或杜冷丁50－100毫克肌肉注射，同時(shí)需將患肢固定。
�。ㄆ�)預(yù)防感染
早期應(yīng)用抗菌素，但傷口內(nèi)不要撒磺胺、涂龍膽紫、紅汞等藥物。戰(zhàn)時(shí)已注射破傷風(fēng)類毒素的傷員，再注射一次破傷風(fēng)類毒素，未做預(yù)防注射的傷員，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒血清1500～ 6000單位。
二、閉合性骨折的治療原則及治療
治療原則有四：復(fù)位、固定、功能鍛煉和藥物治療。復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正常或接近正常的解剖關(guān)系，重建骨骼的支架作用。但骨折愈合需要一定的時(shí)間，因此還得用固定的方法將骨折維持于復(fù)位后的位置，待其堅(jiān)固愈合。功能鍛煉的目的是在不影響固定和愈合的前提下，盡快恢復(fù)患肢肌肉、股腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊的舒縮活動(dòng)，防止發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥。用藥利于消腫，并促進(jìn)骨折的愈合。
�。ㄒ�)骨折的復(fù)位
1、復(fù)位的時(shí)間 骨折整復(fù)越早越好，早整復(fù)比較容易，也易獲得正確對(duì)位。病人有休克、昏迷、內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，須等全身情況穩(wěn)定后，才能整復(fù)骨折。如肢體明顯腫脹，或已出現(xiàn)水泡，應(yīng)將水泡在無菌技術(shù)下刺破，放空泡液，臨時(shí)用石膏托或夾板固定，抬高患側(cè)，密切觀察末稍循環(huán)，待腫脹消退后再考慮復(fù)位。
2、復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)
骨骼是人體的支架，它以關(guān)節(jié)為樞紐，通過肌肉的收縮活動(dòng)而進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。骨折后骨折段發(fā)生移位，肢體就失去骨骼的支架作用，而不能正常活動(dòng)。因此在治療骨折時(shí)，就要復(fù)位，把移位的骨折重新對(duì)位，以恢復(fù)骨骼的支架作用。骨折對(duì)位越好，支架越穩(wěn)固，骨折就能較快愈合，肢體功能就能順利恢復(fù)。因此對(duì)每一骨折都應(yīng)認(rèn)真整復(fù)。解剖復(fù)位是指完全的復(fù)位，是最有利于功能恢復(fù)的，但在實(shí)際工作中往往達(dá)不到解剖復(fù)位，若強(qiáng)求解剖復(fù)位常需多次手法復(fù)位或手術(shù)才能達(dá)到，其結(jié)果造成創(chuàng)傷大，合并癥多，功能恢復(fù)并不一定滿意。功能得復(fù)位可為不完全復(fù)位，是容易達(dá)到的，復(fù)位治療骨折的目的是爭(zhēng)取功能最大限度恢復(fù)。而不是最大限度復(fù)位（解剖復(fù)位)。
功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) 手法復(fù)位整復(fù)后，骨端有一定接觸，例如50％左右對(duì)位，沒有重疊和分離，沒有成角或旋轉(zhuǎn)畸形即可，再靠骨折重新塑形的機(jī)能，可以獲得良好的功能，因此，功能復(fù)位是手法復(fù)位一般選擇的標(biāo)準(zhǔn)，若手術(shù)復(fù)位應(yīng)要求得到解剖復(fù)位。
3、復(fù)位的方法 主要有三種：手法復(fù)位、牽引復(fù)位、手術(shù)復(fù)位�？筛鶕�(jù)不同的骨折選用合適的治療方法。
�。�1)手法復(fù)位 凡能手法達(dá)到功能復(fù)位和用外固定保持的，都應(yīng)采用手法復(fù)位。如脛腓骨橫形骨折，橈骨下端骨折，肱骨髁上骨折等，具體方法如下：
�、俾樽怼� 麻醉可以消除疼痛，解除肌肉的痙攣�？捎镁致椋ㄑ[內(nèi)麻醉)或神經(jīng)阻滯麻醉，兒童也可采用全麻。待麻醉完善后，將患肢各關(guān)節(jié)置于松馳的位置，以減少肌肉對(duì)骨折段的牽拉力，有利于復(fù)位。
�、� 手法 用牽引和反牽引克服肌肉收縮，對(duì)準(zhǔn)方向，原則上是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對(duì)準(zhǔn)近側(cè)骨段。必要時(shí)采用輔助手法：
拔伸牽引：既引以適當(dāng)?shù)臓恳皩?duì)抗?fàn)恳�。在患肢遠(yuǎn)側(cè)端，沿其縱軸以各種方法施行牽引，矯正骨折移位，成角移位和旋轉(zhuǎn)移位。
手摸心會(huì)：在拔伸牽引后，術(shù)者兩手觸摸骨折部，參考X片所顯示移位，確切掌握局部情況，便于下一步的復(fù)位手法。
反折、回旋：橫形骨折具有較長(zhǎng)的尖齒時(shí)，單靠手力牽引不易完全矯正短縮移位，可用反折的手法。術(shù)者兩拇指再用力向下擠壓突出的骨折端，待兩拇指感到兩斷端已有同一平面時(shí)，即可反折伸直，使端端對(duì)正。
回旋手法可用于有背側(cè)移位，須先判定發(fā)生背向移位的旋轉(zhuǎn)途徑，然后施行回旋手法，循原路回旋回去。施行回施手法時(shí)不可用力過猛，以免傷及血管和神經(jīng)。
端提、捺正 縮短、成角及旋轉(zhuǎn)移位矯正后，還要矯正側(cè)方移位。上、下側(cè)（即前、后側(cè)或背、掌側(cè))方移位可用端提手法，操作時(shí)在持續(xù)手力牽引下，術(shù)者兩手拇指壓住突出的遠(yuǎn)端，其余四指擋住近側(cè)骨端，向上端提。內(nèi)、外側(cè)（即左、右側(cè)或橈、尺側(cè))方移位，可用捺正手法。操作時(shí)在持續(xù)牽引下，用拇指分別擠壓移位的兩骨端作捺正手法，使陷者復(fù)起，突者復(fù)平。
分骨、板正、尺、橈骨、掌骨、跖骨骨折時(shí)，骨折段因成角移位及側(cè)方移位而相互告攏時(shí)，術(shù)者可用兩手拇指及食、中、無名指，分別擠壓捏骨折處側(cè)及掌側(cè)骨間隙，矯正成角移位及側(cè)方移位，使靠攏的骨折端分開。青枝骨折僅有成角移位時(shí)，可用兩手拇指壓住角頂，其余四指分別板折遠(yuǎn)近的兩骨折段，即可矯正。
復(fù)位后需檢查復(fù)位情況，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側(cè)對(duì)比，并測(cè)量患肢的長(zhǎng)度，即可了解復(fù)位后的大概情況。X線透視或攝片檢查，可進(jìn)一步正確肯定復(fù)位的情況。
�。�2)持續(xù)牽引復(fù)位
多有于肌肉較強(qiáng)有移位的復(fù)位，如股骨骨折；或用于手法復(fù)位困難，局部腫脹較重的情況，如小兒肱骨骨髁上骨折，以及不能用外固定保持對(duì)應(yīng)的骨折，如脛腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折。持續(xù)牽引使肌肉松馳，恢復(fù)骨骼的長(zhǎng)度及軸線, 達(dá)到逐漸復(fù)位的目的。持續(xù)牽引有一定的固定作用，在牽引期間，也可輔以手法整復(fù)取得較好的復(fù)位。有一定的骨痂形成后，可去除牽引，用小夾板固定或石膏固定，也可繼續(xù)牽引至骨折愈合。
牽引可分為皮膚牽引和骨牽引。
皮膚牽引 用寬膠布兩條貼于骨折遠(yuǎn)端肢體兩側(cè)皮膚，連接分開板，系以重量，通過滑車進(jìn)行牽引。牽引重量不能超過2～3公斤，最好在兩三天內(nèi)逐漸加量，皮膚牽引很難維持超過3～4周。牽引期間要經(jīng)常檢查，以免滑脫，影響牽引。此法適用于（4～ 5歲以下的幼兒)，兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。
骨牽引 用不銹鋼針穿過骨質(zhì)，通過牽引弓、繩子及滑車進(jìn)行牽引。根據(jù)需要，調(diào)整牽引重量及方向，重量一般用體重的1／7～1／8，對(duì)位后要減重量保持對(duì)位。牽引時(shí)間也可延長(zhǎng)到2～3月，適用于一切有移位的成人骨折。常用的牽引部位有上肢的尺骨鷹咀，尺、橈骨下端，指骨遠(yuǎn)端；下肢為股骨髁上，脛骨結(jié)節(jié)，脛骨下端及跟骨。脊柱骨折可行頭顱牽引。
（3)手術(shù)切開復(fù)位
切開復(fù)位及內(nèi)固定指征
�、俟钦鄱碎g有肌肉，骨膜或肌腱等軟組織嵌入。
②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對(duì)位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者。
③手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者。
④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時(shí)，宜同時(shí)開放復(fù)位與內(nèi)固定手術(shù)。
⑤多處骨折為了便于護(hù)理及治療，防止并發(fā)生癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课磺虚_復(fù)位和內(nèi)固定。
⑥局部血運(yùn)不佳，如股骨頸骨折。
�、哧惻f性骨折，骨折已畸形愈合。
�。�4)切開復(fù)位也有不少的缺點(diǎn)，應(yīng)引起重視。
�、偾虚_復(fù)位必須分離一定的軟組織和骨外膜，可以影響骨折的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折延遲愈合，甚至不愈合。
�、诠钦壑車能浗M織受暴力作用后已有嚴(yán)重?fù)p傷，切開復(fù)位將增加軟組織的損傷，致使局部抵抗力降低，若無菌技術(shù)操作不嚴(yán)，易發(fā)生感染，引起化膿性骨髓炎。
�、酃枪潭ㄆ鞑馁|(zhì)量不佳者，可因生銹和電解的作用，發(fā)生無菌性炎癥，使骨折延遲愈合或不愈合。
�、芄枪潭ㄆ鞑囊�(guī)格選擇要求較嚴(yán)，如選擇不當(dāng)，可在術(shù)中發(fā)生困難，或影響固
�、莨钦塾虾螅承﹥�(nèi)固定需拔除，還要再做一次手術(shù)。
切開復(fù)位因有上述各種的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，能不用手術(shù)解決的問題就不做手術(shù)，能用簡(jiǎn)單方法解決的則不用復(fù)雜的方法。
�。ǘ�)骨折的固定
固定的目的 整復(fù)骨折使骨折對(duì)位接觸，是愈合的開始，固定是維持已整復(fù)的位置，是骨折愈合的必要條件。
應(yīng)用固定方法有以下幾種：
1、石膏外固定 優(yōu)點(diǎn)是有良好的塑形，與肢體接觸面積大，造成皮膚壓瘡的機(jī)會(huì)少，干固后比較堅(jiān)固，不易變形松散。固定應(yīng)包括骨折處上下關(guān)節(jié)，固定作用可靠，利于搬運(yùn)傷員和后送。缺點(diǎn)是石膏管型堅(jiān)硬，如不切開松散，就會(huì)影響肢體的血液循環(huán)，肢體腫脹消退后易使骨折再移位；上下關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定，易有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，骨折愈合較慢。
治療骨折的目的是恢復(fù)肢體的功能，因此固定骨折時(shí)，如果不影響骨折的對(duì)位，都應(yīng)將有關(guān)的關(guān)節(jié)固定在功能位置上。所謂功能位就是保持肢體功能最好的位置。尤其是骨關(guān)節(jié)損傷或感染，估計(jì)并節(jié)不能恢復(fù)正�；顒�(dòng)時(shí)，更要保持功能位。在選擇時(shí)，應(yīng)考慮年齡、性別、職業(yè)，該關(guān)節(jié)的主要功能及其它關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況。常見的功能位如下表所列。
各關(guān)節(jié)的功能位置表
| 關(guān)節(jié) | 功能位置 | 注 |
| 肩關(guān)節(jié) | 外展550，前屈300內(nèi)旋150 | 兒童外展700 |
| 肘關(guān)節(jié) | 屈70－900 | 如兩側(cè)關(guān)節(jié)僵硬，右側(cè)屈700，左側(cè)屈1100（如生活習(xí)慣使用左側(cè)者相反) |
| 腕關(guān)節(jié) | 背屈300 |
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| 手指及拇指關(guān)節(jié) | 拇指中度外展對(duì)掌，掌指、近指間關(guān)節(jié)均屈450，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈250 | 半握拳狀 |
| 髖關(guān)節(jié) | 外展100，外旋50，屈150 |
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| 膝關(guān)節(jié) | 屈5－100 |
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| 踝關(guān)節(jié) | 900 |
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2、小夾板的固定
中西醫(yī)結(jié)合治療四肢閉合性骨折，復(fù)位后采用不同材料如柳木、杉樹皮、塑料、紙板等制成適用于各種部位的夾板作固定物。這種夾板不超過骨折上、下關(guān)節(jié)，并用三個(gè)紙墊襯于夾板與皮膚間，用帶子固定夾板，通過紙墊的壓力，夾板的彈性和布帶約束力，對(duì)骨折形成三點(diǎn)的擠壓的杠桿作用，保持骨折對(duì)位。尺橈骨折加用分骨墊。股骨骨折需同時(shí)用持續(xù)牽引。保持整復(fù)后的位置，這種固定稱不夾板固定（圖3－9)。小夾板固定能有效地防止骨折端再發(fā)生移位，并能在骨折固定期內(nèi)及時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。小夾板固定并不妨礙肌肉收縮，從而擠壓骨折端，利于骨折愈合。因此小夾板固定具有固定確實(shí)，骨折愈合快，功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。但必須正確掌握應(yīng)用，否則可因綁扎太松或襯墊不當(dāng)而失去固定作用，或綁扎太緊而產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮，甚至肢體環(huán)疽等不良后果。
3、牽引固定法
持續(xù)牽引即可用于復(fù)位，也可用來固定，方法及特點(diǎn)在前已述。牽引的指征：
①股骨閉合性骨折。
②股骨、脛骨開放性骨折。
�、垡迅腥镜拈_放性骨折。
�、�頸椎骨折或脫位。
應(yīng)用牽引時(shí)，必須注意按病人年齡、性別、肌肉發(fā)達(dá)程度及軟組織損傷的情況，隨時(shí)調(diào)整牽引的重量，即要達(dá)到復(fù)位和固定的目的，又要防止過牽和畸形愈合。
4、手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定法 手術(shù)暴露骨折部位，在直視下復(fù)位，同時(shí)做內(nèi)固定。
5、其它 如經(jīng)皮外固定器和外展固定架。
穿針外固定器 將骨園針穿過遠(yuǎn)離損傷區(qū)的骨骼，然后利用夾爪與鋼管組裝成穿針外固定器。
外展架 將鐵絲夾板，鋁板或木板制成的外展架用石膏包于病人胸廓側(cè)后方，可將肩、肘、腕關(guān)節(jié)固定于功能位。
�。ㄈ�)功能鍛煉
骨折或關(guān)節(jié)損傷后，肢體在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)暫時(shí)喪失了功能。隨著損傷的痊愈。肢體的使用功能日漸恢復(fù)。但功能的恢復(fù)必須通過患者的自主鍛煉才能獲得，任何治療都無法代替。此外，通過功能鍛煉，也有利于損傷后所出現(xiàn)的一系列病理反應(yīng)的消退。
1、骨折早期 傷后1～2周內(nèi)，患肢局部腫脹、疼痛、且容易再發(fā)生移位，引期功能鍛煉的主要形式是使患肢肌肉做舒縮活動(dòng)。例如前臂骨折時(shí)，可做輕微的握拳及手指伸屈活動(dòng)，上臂僅做肌肉舒縮活動(dòng)，而腕、肘關(guān)節(jié)不活動(dòng)。股骨骨折可作股四頭肌舒縮活動(dòng)等。原則上，骨折部上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)，而身體其他各部關(guān)節(jié)均應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。此期鍛煉的目的，在于促進(jìn)患肢血液循環(huán)，有利于消腫，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬。
2、骨折中期 兩周以后患肢腫脹消退，局部疼痛逐漸消失，骨折端已纖維連接，并正在逐漸形成骨痂，骨折部日趨穩(wěn)定。除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉的舒縮活動(dòng)外，并在健肢或醫(yī)護(hù)人員的幫助下逐步活動(dòng)上、下關(guān)節(jié)，運(yùn)作應(yīng)緩慢，活動(dòng)范圍應(yīng)由小到大，接近臨床愈合時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)次數(shù)，加大運(yùn)動(dòng)幅度和力量。例如股骨骨折，在小夾板固定及持續(xù)牽引的情況下，可進(jìn)行撐臂、抬臀、伸屈髖、膝等活動(dòng)。
3、骨折后期 骨折臨床愈合后，功能鍛煉的主要形成是加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，使各關(guān)節(jié)能迅速恢復(fù)正�；顒�(dòng)范圍。
（四)藥物治療
祖國(guó)醫(yī)學(xué)獨(dú)到之處是除局部處理外，還用藥物治療。一般是按三期分治的原則。
1、早期以活血化瘀為主�；咎幏绞窃诨顒�(dòng)止痛湯的基礎(chǔ)上加減。如當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、地必蟲、骨碎補(bǔ)、落得打、川繼斷、延胡索各9克、桑枝12克。片劑 可用化瘀活血片，七星散等。
2、中期以和血生新為主。治療基本以片劑為主，可用不同種類的片劑，如接骨片、接骨柴金丹等。湯劑可用續(xù)骨活血湯，如當(dāng)歸、白芍、主地、澤蘭葉、地必蟲、骨碎補(bǔ)、川繼斷、落得打、延胡索各9克、陳皮、枳殼各6克、雞血藤、桑枝各12克。
3、后期以固本培克為主，可用健步虎潛丸，每次服5克，服二次，或用湯劑，如生血補(bǔ)髓湯加減（當(dāng)歸、白芍、川斷、狗脊、補(bǔ)骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、黃芪、桑枝各9克,絡(luò)石藤15克，也可用八珍汽，補(bǔ)中益氣湯等。
西藥左旋多巴等，中成藥傷科接骨片，壯骨關(guān)節(jié)丸、三七片等均有一的作用。
三、開放性骨折的治療
開放性骨折和閉合骨折的根本區(qū)別就在于覆蓋骨部位的皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通，從而使病理變化更加復(fù)雜，治療更為困難。由于存在已污染的傷口，給骨折帶了感染的危險(xiǎn)，因此，開放骨折的治療必須建立在防止感染這一基礎(chǔ)上。
防止開放骨折發(fā)生感染最根本的措施是清創(chuàng)術(shù)，在此基礎(chǔ)上采取可靠的手段固定骨折端 ，閉合傷口或清除創(chuàng)面。要做到徹底清創(chuàng)，必須對(duì)局部皮膚的損傷的有確切的判斷。
開放骨折的治療原則：
1、正確辯認(rèn)開放骨折皮膚損傷。
2、徹底清創(chuàng)。
3、采取可靠的手段固定骨折端。
4、采取有效有方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面。
5、合理應(yīng)用抗生素。
這些原則彼此關(guān)系十分密切，尤其是徹底清創(chuàng)與閉合傷口，固定骨折端與閉合傷口之間，更是相互影響。因此，必須辯證的識(shí)別其間的主次關(guān)系及彼此聯(lián)系，以指導(dǎo)具體的治療。
�。ㄒ�)正確辯認(rèn)開放骨折的皮膚損傷
要全面的認(rèn)識(shí)皮膚損傷的特點(diǎn)和程度；既要看到開放傷口的大小，又要看到皮膚閉合部分損傷的范圍；既要弄清傷口的形狀，也要弄清損傷的性質(zhì)（如擦傷、穿破傷、撕脫傷、碾挫傷等)；既要明確皮膚本身的情況，也要明確骨折和傷口的關(guān)系；既要認(rèn)識(shí)到開放傷口形成后的表現(xiàn)，還要推溯到在形成開放骨折當(dāng)時(shí)的過程（骨折穿破皮膚的通路，外力造成開放骨折時(shí)對(duì)皮膚的影響等)。
�。ǘ�)徹底清創(chuàng)是治療開放骨折的關(guān)鍵
對(duì)開放性骨折的清創(chuàng)是重要的治療措施，清創(chuàng)術(shù)必須從嚴(yán)要求，絕不可存僥幸心理。
清創(chuàng)時(shí)選擇適當(dāng)?shù)穆樽�，以紗布蓋好傷口，無用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套，以軟毛刷子蘸消毒肥皂水及3％的雙氧水刷洗傷口周圍及手術(shù)野的全部皮膚,剃毛，并用生理鹽水沖洗，去除傷口敷料，再清洗傷口邊緣及傷口，去除傷口異物，泥砂，最后用生理鹽水洗凈。用無菌紗布將皮膚擦干，以碘灑、酒精常規(guī)消毒，鋪蓋手術(shù)巾，顯露出手術(shù)野，一般清創(chuàng)爭(zhēng)取在傷后6～ 8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，消滅污染，清除異物，切除一切無生活力的組織，使一個(gè)污染傷口變成一個(gè)外科傷口，清創(chuàng)時(shí)，由外而內(nèi)，由淺及深，逐層將原來的污染的傷面，挫滅而無活力的組織徹底清除，仔細(xì)止血，清創(chuàng)時(shí)可用止血帶。
1、骨折的處理：對(duì)較大的游離骨塊和連有軟組織聯(lián)系的骨塊，都不應(yīng)去除，以免造成骨不連，可用骨鑿或咬骨鉗去除骨端被污染的部位，盡量少剝離骨膜，將骨折復(fù)位，用少而有效的內(nèi)固定物，固定骨折，術(shù)后根據(jù)情況采和石膏固定和牽引治療。
2、血管損傷：四肢動(dòng)脈損傷的修復(fù)，不論完全或大部分?jǐn)嗔�，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進(jìn)行對(duì)端吻合的效果為最好。如缺損過大，不能作對(duì)端吻合時(shí)，應(yīng)作自體靜脈移植修復(fù)。以器傷所致的開放骨折及血管傷，血管清創(chuàng)要徹底。修復(fù)的血管必須用健康的組織覆蓋。
3、神經(jīng)、肌腱的損傷：已污染和受挫壓的肌腱和神經(jīng)，因其不易觀察損傷范圍，仔細(xì)切到出現(xiàn)正常組織時(shí)即止；神經(jīng)應(yīng)盡量保留。估計(jì)清創(chuàng)后感染可能性小的傷口，如銳器傷，可一期修復(fù)斷裂的肌腱和神經(jīng)，否則應(yīng)作二期修復(fù)。
4、傷口內(nèi)有多數(shù)小金屬異物的處理：如鳥掄彈片，雷管碎片等，僅在主要傷口內(nèi)清創(chuàng)，對(duì)于異物不必一一去除，以免造成更多的創(chuàng)傷和感染的擴(kuò)散。
�。ㄈ�)骨折的固定：傷口及骨折清創(chuàng)后，對(duì)污染輕的傷口可以采用內(nèi)固定，但內(nèi)固定以簡(jiǎn)單有較為原則，污染重和不易采用內(nèi)固定的傷口可以用牽引，石膏以及固定架等來處理。
（四)閉合傷口、消滅創(chuàng)面
1、無張力不直接縫合：在清創(chuàng)時(shí)，決不應(yīng)為了能夠直接縫合而影響清創(chuàng)的徹底性。如果在徹底清創(chuàng)后確可在無張力的條件下直接縫合當(dāng)然最理想，但需要充分估計(jì)到術(shù)后肢體的腫脹的可能程度。不能勉強(qiáng)行事。
2、利用植皮術(shù)消滅創(chuàng)面，不能直接縫合的傷口，可以按照整形外科的原則，利用游離植皮，皮瓣、肌皮瓣等來覆蓋創(chuàng)面。
3、延期閉合傷口，消滅創(chuàng)面，盡量爭(zhēng)取傷口的一期愈合是治療開放骨折的一項(xiàng)重要原則，但有一些情況不能達(dá)到這一要求，如病人全身情況不充許，火器傷，就診時(shí)間比較晚，清創(chuàng)不徹底的傷口等應(yīng)延期閉合創(chuàng)面。
（五)合理使用抗生素
對(duì)開放骨折的患者，使用抗生素以予防感染有一定的作用。但并不能起決定性的作用。預(yù)防感染的根本措施仍然是清創(chuàng)，使用抗生素應(yīng)在早期，最好根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。為防止破傷風(fēng)，開放性損傷應(yīng)常規(guī)注射破傷幾抗素血清（TAT)1500單位。
第五節(jié) 骨折合并癥及治療
一、早期合并癥
對(duì)傷員要進(jìn)行全面的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理影響生命的多發(fā)傷及合并癥，如休克、顱腦損傷、胸、腹部臟器傷及出血等。
常見的骨折合并癥及處理：
�。ㄒ�)血管傷 鄰近骨折的大血管可被刺破或壓迫，引起肢體循環(huán)障礙，如肱骨髁上骨折可損傷肱動(dòng)脈；股骨下端骨折及脛骨上端骨折可損傷過動(dòng)脈；鎖骨骨折可損傷鎖骨下動(dòng)脈。重要的動(dòng)脈損傷可危及生命，引起肢體壞死或缺血攣縮。重要的靜脈傷也可造成嚴(yán)重的后果。
動(dòng)脈；鎖骨骨折可損傷鎖骨下動(dòng)脈。重要的動(dòng)脈損傷可危及生命，引起肢體壞死或缺血攣縮。重要的靜脈傷也可造成嚴(yán)重的后果。
動(dòng)脈傷的表現(xiàn)：傷口搏動(dòng)性出血，或局部有搏動(dòng)性血腫迅速擴(kuò)大，并有嚴(yán)重的腫痛。肢體遠(yuǎn)側(cè)血管摸不到搏動(dòng)或很微弱，溫度低，顏色蒼白。對(duì)重要的動(dòng)脈傷要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和探查處理。
�。ǘ�)神經(jīng)傷 對(duì)骨折傷員，都應(yīng)檢查患肢的運(yùn)動(dòng)和感覺，判斷有無神經(jīng)損傷。如肱骨干骨折，可有橈神經(jīng)損傷。肱骨內(nèi)髁或上髁骨折，可合并尺神經(jīng)傷。橈骨下端骨折可傷及正中神經(jīng)。腓骨頸骨折可傷及腓總神經(jīng)。骨折合并神經(jīng)傷，應(yīng)根據(jù)不同情況，決定及探查神經(jīng)或觀察一段時(shí)間無恢復(fù)時(shí)再作探查手術(shù)。
�。ㄈ�)缺血性攣縮 肢體由于嚴(yán)重缺血，造成肌肉壞死或攣縮，因神經(jīng)缺血和瘢痕壓迫，常有神經(jīng)部分癱瘓，使肢體嚴(yán)重殘廢。這種情況多發(fā)生在上肢肱骨骨髁上骨折，尺、橈骨骨折等。造成肌肉缺血的原因，有的因?yàn)樾A板或石膏過緊，影響靜脈回流和動(dòng)脈血供，有的因?yàn)橹珓?dòng)脈受壓、血管破裂、血栓形成和血管痙攣引起。
缺血攣縮的早期表現(xiàn)：橈動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蛳麥�，手指和腕呈屈曲，不能自�?dòng)伸指（拇)和伸腕，被動(dòng)活動(dòng)也受到限制并引起疼痛。手和前臂麻木，發(fā)冷或脹痛，如不即時(shí)處理，肌肉即漸壞死，形成瘢痕攣縮。
處理上貫徹“預(yù)防為主”的方針，如小夾板或石膏過緊，應(yīng)立即松解，否則后果是嚴(yán)重的。如肱動(dòng)脈損傷，有缺血攣縮表現(xiàn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱消失，手部發(fā)冷疼痛，應(yīng)立即探查肱動(dòng)脈，根據(jù)情況作處理。如有血栓形成，應(yīng)作切除，修復(fù)血管。如為血管痙攣，應(yīng)用生理鹽水?dāng)U張血管。如為血管斷裂，應(yīng)作對(duì)端吻合或自體靜脈移植修復(fù)血管。
在晚期病案中，手指（拇)及腕關(guān)節(jié)由于屈曲畸形，拇指內(nèi)收畸形，嚴(yán)重地影響手的功能（圖3－14)。治療上采取自動(dòng)和被動(dòng)伸直活動(dòng)，使用伸直指間關(guān)節(jié)，外展拇指和伸腕強(qiáng)簧夾板；必要時(shí)探查正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，延長(zhǎng)屈指肌腱，并考慮用橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌加強(qiáng)，以及去除近排腕骨等。
�。ㄋ�)感染 開放性骨折易有感染，如化膿性骨髓炎，蜂窩組織炎，敗血癥，破傷風(fēng)與氣性壞疽。要求傷后及時(shí)作好清創(chuàng)術(shù)及使用抗菌素，預(yù)防和控制感染，已有感染要及時(shí)引流。
�。ㄎ�)內(nèi)臟損傷 如骨盆骨折，骨刺可刺破膀胱、尿道和直腸；肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血?dú)庑�；顱骨骨折常合并顱腦損傷，顱內(nèi)出血等。對(duì)內(nèi)臟損傷，要優(yōu)先緊急處理，待傷員全身情況充許時(shí)及早處理骨折。
�。�)關(guān)節(jié)損傷 骨折穿入關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)出血，關(guān)節(jié)面不平，可形成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和機(jī)械障礙，使關(guān)節(jié)動(dòng)變減少或形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。如處理及時(shí)，復(fù)位良好，可避免和減輕上述情況。
�。ㄆ�)脂肪栓塞 少見，一般認(rèn)為骨折和手法復(fù)位骨髓腔內(nèi)脂肪進(jìn)入破裂的血管內(nèi)，可引起肺或腦血管脂肪栓塞。
對(duì)脂肪栓塞尚無特效療法，應(yīng)注意預(yù)防，急救時(shí)要妥善固定骨折，復(fù)位時(shí)手法要輕柔。已發(fā)生者采取對(duì)癥治療。
�。ò�)靜脈栓塞 少見，因血管挫傷引起，多發(fā)生在股骨骨折，有股靜脈或骼外靜脈栓塞。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹，側(cè)枝循環(huán)建立后，腫脹逐漸消退。
�。ň�)墜積性肺炎 年老體弱的病員，翻身困難，尤其是用大型石膏固定，不能翻身，易發(fā)生墜積性肺炎。應(yīng)注意多翻身，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)。如已發(fā)生，除上述措施外，應(yīng)給予抗菌素，給氧，作霧化吸入等。
二、晚期合并癥
�。ㄒ�)一般的合并癥
1、腎結(jié)石 長(zhǎng)期臥床可引 起全身骨骼廢用性脫鈣，尿中排鈣量增加，可引起腎結(jié)石及泌尿系感染。應(yīng)注意早期活動(dòng)，多飲水，以防止其形成。
2、壓瘡 多由于長(zhǎng)期臥床 ，自己不能翻身或石膏壓迫引起。脊柱骨折合并截癱時(shí)更易發(fā)生。壓瘡的發(fā)生與否是評(píng)價(jià)醫(yī)療作風(fēng)與醫(yī)護(hù)質(zhì)量的指標(biāo)之一。壓瘡的預(yù)防方法在于勤檢查，勤翻身，勤按摩和保持局部清潔、干燥。
�。ǘ�)局部的合并癥
1、關(guān)節(jié)僵硬與骨質(zhì)脫鈣，長(zhǎng)期固定可引起關(guān)節(jié)僵硬，骨質(zhì)脫鈣和肌肉萎縮，造成肢體功能嚴(yán)重障礙。應(yīng)注意采取“動(dòng)”、“靜”結(jié)合的療法。如用石膏固定，去固定后加強(qiáng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，恢復(fù)功能。
2、骨化性肌炎，骨折后骨膜被撒裂移位，其下有血腫形成，機(jī)化成肉芽組織，然后骨化，并非因肌肉創(chuàng)傷形成骨質(zhì)。因此又稱損傷性骨化。X線照片上相當(dāng)于肌肉位置顯示骨化陰影。
骨化性肌炎肘部最為多見，如肱骨髁上骨折或肘關(guān)節(jié)脫位。肘部損傷后如活動(dòng)過早，尤其是被動(dòng)活動(dòng)，血腫擴(kuò)散，形成廣泛的骨膜下血腫骨化，終致關(guān)節(jié)僵硬。因此，肘部傷后，禁忌被動(dòng)活動(dòng)。股四頭肌髕骨上附麗撒脫處及髖關(guān)節(jié)周圍均可發(fā)生骨化性肌炎。關(guān)節(jié)脫位后若復(fù)位過遲，創(chuàng)傷較大，亦可發(fā)生。預(yù)防方法是早期復(fù)位，避免早期活動(dòng)。如骨化已成熟，對(duì)肢體功能影響嚴(yán)重，在骨化范圍已局限致密時(shí)，可考慮切除骨化部位，以改進(jìn)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。
3、骨無菌性壞死 又稱骨缺血性壞死，即骨折后因循環(huán)不足引起骨質(zhì)壞死，如腕舟狀骨骨折后舟狀骨壞死，股骨頸骨折后股骨頭壞死及距骨骨折后距骨體壞死等。處理方法是早期復(fù)位，固定較長(zhǎng)時(shí)間，在骨壞死現(xiàn)象消失前不負(fù)重。若無菌壞死不能治愈，應(yīng)考慮手術(shù)，如腕舟骨壞死可考慮關(guān)節(jié)融合。如股骨頭壞死，可考慮作人工股骨頭置換術(shù)，人工關(guān)節(jié)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)；距骨體壞體可考慮作踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。
4、畸形連接和生長(zhǎng)畸形 骨折對(duì)位不食，有重疊及成角畸形，如不糾正，將發(fā)生畸形連接。預(yù)防的方法是爭(zhēng)取早期復(fù)位。如畸形過大，影響功能，可手術(shù)糾正畸形，重新對(duì)位固定。
骨骺損傷后，由于骨骺生長(zhǎng)的速度不同而出現(xiàn)畸形，如股骨下端骨骺損傷后，可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。預(yù)防的方法，在于正確對(duì)位和良好固定�；伟l(fā)生后，如影響功能較大，可考慮手術(shù)糾正。
5、骨折延遲連接和骨不連接 在應(yīng)愈合的時(shí)間內(nèi)尚無愈合稱為延遲連接。繼續(xù)固定并加強(qiáng)功能鍛煉，可望愈合。因固定不當(dāng)，骨折局部經(jīng)�；顒�(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間后骨折修復(fù)活動(dòng)停止，骨折端平滑，骨折間隙變寬，骨折端硬化成假關(guān)節(jié)，骨髓腔閉塞，叫做不連接；活動(dòng)時(shí)雖然不痛，但肢體功能喪失。治療的方法是：部分節(jié)除硬化骨質(zhì)，鉆通髓腔，植骨及內(nèi)固定。如骨缺損較多，可采用帶血管骨移植修復(fù)。
預(yù)防延遲連接和不連接的措施：
�。�1)早期適當(dāng)復(fù)位及固定，經(jīng)常進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)循環(huán)，加速骨愈合。循環(huán)不佳的骨折，如腕舟狀骨骨折，固定的時(shí)間要夠長(zhǎng)直至愈合。
�。�2)勿過度牽引，如股骨骨折，應(yīng)隨時(shí)檢查肢體的長(zhǎng)度，及時(shí)適當(dāng)增減牽引的重量。
�。�3)骨折間嵌入軟組織，需要及時(shí)手術(shù)治療。
(4)預(yù)防和控制感染。
（5)不作不必要的手術(shù)復(fù)位，必須手術(shù)時(shí)，要盡量少剝離骨膜，術(shù)中不去除與軟組織有聯(lián)系的骨塊和較大的游離骨塊，避免發(fā)生骨缺損。
�。�6)注意全身健康情況。
