第九章 腎上腺疾病的外科治療
第一節(jié) 皮質(zhì)醇癥
1932年柯興氏（cushing)首次對本病做了詳細(xì)描述，故亦稱為：“柯興氏綜合征”。系由于各種原因所致的皮質(zhì)醇增多，引起體內(nèi)蛋白質(zhì)分解向糖元轉(zhuǎn)化的代謝過程加快而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。如下視丘及垂體病變，腎上腺皮質(zhì)增生、腺瘤及皮質(zhì)癌，異位產(chǎn)生的ACTH腫瘤如支氣管燕麥細(xì)胞癌、腸道類癌等均是皮質(zhì)醇癥的病因。還有長期大量應(yīng)用皮質(zhì)激素也可產(chǎn)生藥物性皮質(zhì)醇癥，停藥后癥狀可逐漸消退。本病多見于20～50歲，女性多于男性，約2～3∶1。
一、診斷要點(diǎn)
（一)臨床表現(xiàn)
1、向心性肥胖：其特點(diǎn)是滿月臉、水牛背、軀干肥胖而肢體纖細(xì)，系皮質(zhì)醇致脂肪分布異常所致。
2、全身乏力：由于皮質(zhì)醇增多，蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，肌肉萎縮，皮膚彈性纖維減少。骨質(zhì)疏松而致患者乏力，行動遲緩，上樓有困難。患者皮膚簿脆，顏面潮紅，呈多血質(zhì)改變，皮膚有紫紋，尤以腹部，股部及臀部多見，腰背疼痛，甚至發(fā)生病理性骨折。
3、皮膚粗糙，多毛，座瘡，性功能減退：女性可出現(xiàn)月經(jīng)減少，性功能低下，甚至出現(xiàn)男性化征。在男性則有性欲減退，陽萎及睪丸萎縮等。
4、心血管系統(tǒng)：本癥有高血壓者占90%，可能與皮質(zhì)醇增強(qiáng)了動脈對腎上腺素的敏感度及水鈉潴留有關(guān)。表現(xiàn)為頭昏、頭痛、心肌缺血、心功能不全、心衰、腦供血不足及視網(wǎng)膜病變等。
5、精神癥狀：表現(xiàn)為急躁、抑郁、淡漠、沉默寡言及典型精神病等。
6、葡萄糖耐量減低
7、血像及電解質(zhì)改變：白細(xì)胞什數(shù)偏高，淋巴及嗜酸性細(xì)胞減少。血鈉正�；蚱�，血鉀可偏低。
（二)激素定量檢查
血內(nèi)皮質(zhì)醇含量增高，皮質(zhì)醇節(jié) 律異常，24小時尿17-羥類固醇含量增高。
（三)X線檢查
1、X線平片：盧骨平片檢查蝶鞍列為常規(guī)，脊柱、肋骨、骨盆及四肢各長骨有明顯骨質(zhì)脫鈣、疏松，甚至病理骨折。
2、腹膜后充氣造影：對檢查腎上腺增生、腫瘤等有幫助，由于B超及CT的廣泛應(yīng)用，目前，此項(xiàng)檢查已少用。
3、CT：可準(zhǔn)確了解雙側(cè)腎上腺大小，腫塊性質(zhì)及其與周圍臟器關(guān)系等。
（四)B超
與CT類似，對診斷本病亦有很大價值，其影像分辨率較CT低，但其操作簡單，掃描方向靈活，價廉。
（五)化驗(yàn)檢查
白細(xì)胞計數(shù)偏高，主要為多核細(xì)胞增加，淋巴及嗜酸細(xì)胞減少。血化學(xué)學(xué)可有血鈉升高，血鉀降低，尿呈鹼性，糖耐量曲線不正常。
（六)地塞米松抑制試驗(yàn)
在確診為皮質(zhì)醇癥后，本試驗(yàn)對鑒別病因?yàn)槠べ|(zhì)增生或者為皮質(zhì)腺瘤時有幫助。如為增生，應(yīng)用地塞米松后，血中皮質(zhì)醇明顯下降，如為皮質(zhì)腺瘤則無影響。
二、治療
（一)手術(shù)治療
適合于各種腫瘤，秘括皮質(zhì)腺瘤，腺癌以及分泌ACTH的異位癌腫，均應(yīng)盡早采用手術(shù)治療。皮質(zhì)腺瘤手術(shù)摘除后效果良好，可完全治愈。皮質(zhì)癌早期切除亦有治愈機(jī)會。分泌ACTH的異位癌腫原則上亦應(yīng)爭取盡早手術(shù)，如腸道產(chǎn)生ACTH的類癌，也有治愈機(jī)會，但支氣管原性肺癌，常因癌腫發(fā)展迅猛而失去手術(shù)機(jī)會。垂體腫瘤也應(yīng)盡早手術(shù)治療。
腎上腺皮質(zhì)增生多為雙側(cè)性，手術(shù)效果并非十分理想，具體手術(shù)方式各有不同。有的主張一次切除雙側(cè)腎上腺，終生補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素；有的先手術(shù)切除一側(cè)，視療效情況再處理另側(cè)；也有的一側(cè)切除，另側(cè)保留5～10%，術(shù)后視病情決定補(bǔ)充激素的量。
腎上腺手術(shù)后需注意腎上腺皮質(zhì)功能，防止出現(xiàn)腎上腺危象。一側(cè)腎上腺腫瘤，其對側(cè)腎上腺常呈萎縮狀態(tài)，一旦切除腫瘤，會出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下的情況，所以術(shù)后一段時間內(nèi)需補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，并加用ACTH促使萎縮的腎上腺皮質(zhì)恢復(fù)正常功能。
（二)放射治療
適用于對垂體病原的治療，內(nèi)照射法需手術(shù)將放射源植入；外照射可采用60鈷或電子感應(yīng)加速器，劑量為4000～8000倫琴。
（三)藥物治療
1、O，P’DDD（二氯二苯二氯乙烷)可使腎上腺皮質(zhì)的束狀帶及網(wǎng)頭帶發(fā)生局灶性壞死，減少皮質(zhì)醇的分必，對球狀帶無影響。
2、雙吡啶異丙酮可抑制腎上腺11-β羥化酶，從而影響皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮、醛固酮的合成。
3、氨基谷硫胺可抑制膽固醇轉(zhuǎn)化為孕烯酮，降低皮質(zhì)激素的分泌。
以上藥的有暫時性療效，長期應(yīng)用其副作用有待解決。
4、賽庚啶24毫克/日，分3～4次服，6個月以上；溴隱亭2.5毫克，4次/日；氨基導(dǎo)眠能0.75～1.0克/日，分三次服，適于無垂體瘤的腎上腺皮質(zhì)增生。
5、皮質(zhì)激素的應(yīng)用適用于術(shù)前予防腎上腺危象或術(shù)后補(bǔ)充腎上腺素的不足。
第二節(jié) 原發(fā)醛固酮增多癥
原發(fā)醛固酮增多癥系因腎上腺皮質(zhì)球狀帶的病變，致醛固酮分泌過多而引起高血壓、肌無力以及多飲多尿等癥狀的病癥，簡稱為原醛。而腎上腺以外的某些疾病如肝硬化，充血性心力衰竭、腎病綜合癥以及腎性高血壓等亦可引起腎上腺分泌過多的醛固酮產(chǎn)生類似上述的癥狀，稱為繼發(fā)醛固酮增多癥，簡稱為繼醛，診斷時需要加以區(qū)別。
醛固酮的主要生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對鈉的重吸收，并排出鉀離子和氫離子。醛固酮的分泌直接受血清中鉀離子的影響，鉀離子濃度增高鈉離子濃度降低時，醛固酮分泌增加，反之則降低。醛固酮的分泌還受腎素-血管緊張素的影響。血管緊張素Ⅱ在使小動脈收縮的同時，可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮。血管腎張素Ⅱ在血液肽酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅲ時其刺激作用更為強(qiáng)烈，可使之分泌大量的醛固酮，可引起繼醛。
原醛的主要病因是腎上腺皮質(zhì)腺瘤，約占90%，良性，桔黃色，多數(shù)直徑小于2厘米，左側(cè)多于右側(cè)，雙側(cè)約占10%，細(xì)胞主要為球狀帶細(xì)胞。少數(shù)病例系由皮質(zhì)增生所引起，多為雙側(cè)性。腎上腺皮質(zhì)癌所致的原醛極為罕見，常同時合并有性征異�；蚱べ|(zhì)醇增多現(xiàn)象。
一、診斷要點(diǎn)
（一)臨床表現(xiàn)
本病女多于男，約2∶1，多見于20～40歲，其主要臨床癥狀為高血壓、肌無力和多飲多尿。
1、高血壓：為本病的重要癥狀，常以頭痛為首發(fā)癥狀，主要系因水鈉潴留，細(xì)胞外液容量增加所致。
2、肌無力：是本病的最常見癥狀之一，常突然出現(xiàn)對稱性肌無力和麻痹，致使行走困難，雙膝跪倒，嚴(yán)重時跌倒后不能自行爬起，有的低頭過久，頭部不能自行抬起。這些局部或全身性肌無力癥狀主要因血鉀過低，神經(jīng)肌肉功能障礙所致。
3、多飲多尿：部分病人有明顯多飲多尿癥狀，尤其夜尿多，系由于低鉀引起腎小管近段病變使尿液再吸收及濃縮能力降低，表現(xiàn)為腎源性尿崩癥。
（二)化驗(yàn)檢查
1、血鉀降低，24小尿鉀＞30毫當(dāng)量，尿常呈鹼性反應(yīng)。
2、血漿醛固酮定量升高，腎素或血管緊張素含量低。
（三)心電圖提示低鉀，常有期外收縮，QRS波增寬，ST段低平。
（四)B超檢查
有重要診斷價值，�？蓽�(zhǔn)確顯示腫瘤的部位及大小，因價廉可多次重復(fù)檢查。
（五)X線檢查
腹膜后充氣造影斷層有時可顯示增大的腎上腺，但由于腺瘤常很小的而不能查見，目前已很少應(yīng)用。CT掃描對本病有很高診斷價值。腎上腺動脈造影也可協(xié)助診斷。
（六)安體舒通治療試驗(yàn)
本病的高血壓及低鉀，經(jīng)一般降壓藥物及補(bǔ)鉀治療均不能改善，但經(jīng)安體舒通治療后，癥狀可很快改善，故安體舒通不僅有治療作用，而且也是一種重要試驗(yàn)診斷方法。
（七)鑒別診斷要點(diǎn)
1、原醛與原發(fā)性高血壓的鑒別：原發(fā)性高血壓血漿腎素及醛固酮含量均正常。
2、原醛與繼醛的鑒別：繼醛血漿腎素或血管緊張素均增高而肌無力及低鉀癥狀較輕。
3、有些疾病可致高血壓低血鉀，但腎素血管緊張素活性不高，血漿醛固酮含量正常，常見者有：
（1)久服甘草制劑者，可有鈉潴留，高血壓，低血鉀，血漿醛固酮含量不高。
（2)柯興氏征，特別是異位分泌ACTH腫瘤患者，可表現(xiàn)為高血壓、低鉀、血漿皮質(zhì)醇增高而醛固酮定量正常。
（3)17-α羥化酶缺少癥，致使腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇合成障礙，從而促使垂體ACTH分泌增加，造成腎上腺皮質(zhì)增生和醛固酮分泌增多。此癥稱為“先天性醛固酮癥”，罕見。投予地塞米松抑制ACTH，可使血鉀上升，血壓下降。
（4)腺瘤與增生的鑒別如術(shù)前能明確診斷，對指導(dǎo)治療有極大幫助，如經(jīng)B超、CT等檢查仍不能明確診斷則有賴手術(shù)探查。
二、治療
1、手術(shù)治療
腎上腺皮質(zhì)腺瘤宜手術(shù)摘除，可望獲得治愈。如術(shù)前診斷不能明確，可取上腹入路，探查雙側(cè)腎上腺，如有腺瘤予以摘除，如冰凍切片證實(shí)為增生，一般不主張手術(shù)，可采用藥物治療。
2、藥物治療
適宜于雙側(cè)增生的病例，可服用安體舒通40～120mg/天，可根據(jù)病情摸索出適當(dāng)劑量長期應(yīng)用。
術(shù)前口服安體舒通糾正高血壓和低血鉀，改善患者心功及全身情況，對術(shù)中安全及術(shù)后康復(fù)有重要意義。此外，有Aminogtuethimide0.5～1.5克/日，分三次服用，能阻斷醛固酮合成，可與安體舒通交替使用。還有不影響K+的利尿劑如Amibride、Triamterene-thiazide，亦可聯(lián)合應(yīng)用，減少藥物用量。
第三節(jié) 兒茶酚胺癥
兒茶酚胺癥包括嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生。嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)，交感神經(jīng)節(jié) 或其它部位的嗜鉻組織，腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊亂癥候群。源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤約占90%。
一、腎上腺髓質(zhì)的生理功能簡介
主要是合成升壓物質(zhì)兒茶酚胺，包括腎上腺素、去甲腎上腺素和兒茶酚胺三類物質(zhì)。在腎上腺髓質(zhì)及大型付神經(jīng)節(jié) 內(nèi)，均有N位甲基轉(zhuǎn)移酶，均可使正腎上腺素轉(zhuǎn)化為腎上腺素。在其它交感神經(jīng)組織內(nèi)缺乏此酶，故只能合成去甲腎上腺素。腎上payment-defi.com腺素對α、β受體均有作用，而去甲腎上腺素只對α受體有作用。兒苯酚胺的最終代謝產(chǎn)物為3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸，簡稱VMA （Vanil mandelic Acid)。
二、診斷要點(diǎn)
（一)臨床表現(xiàn)
1、發(fā)病情況：可發(fā)生于任何年齡，20～40歲多見，男女無明顯差別，有的有家族史。多數(shù)病例發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，單側(cè)，單發(fā)。約有10%為雙側(cè)，10%為多發(fā)性，10%為腎上腺髓質(zhì)之外。絕大多數(shù)位于腹腔之內(nèi)，除腎上腺髓質(zhì)之外，多見于腹膜后脊柱兩側(cè)，特別是腹主動脈分叉處的巨型付神經(jīng)節(jié)。其它如膀胱、子宮、心肌、盧內(nèi)等任何有交感神經(jīng)節(jié) 的器官均有發(fā)生之可能。
2、高血壓：為本癥最重要的臨床癥狀，多數(shù)為陣發(fā)性發(fā)作，可因劇烈運(yùn)動、體位改變、情緒波動、擠壓或按摩腹部、灌腸、排尿等誘發(fā)。血壓突然升高，收縮壓可達(dá)40.0Kpa(300mmHg)，舒張壓可達(dá)24Kpa(180mmHg)，同時伴有頭痛、心悸、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、焦慮、恐懼感、視力模糊、心動過速、心律失常、心前區(qū)緊迫感，甚至誘發(fā)左心衰竭和腦卒中。發(fā)作后皮膚潮紅，全身發(fā)熱，流涎，瞳孔小，尿量增多。一般發(fā)作歷時數(shù)秒、數(shù)分、1～2小時或半日～1日。早期發(fā)作次數(shù)較少，間隔時間較長，以后逐漸加頻，甚至1日十余次。還有相當(dāng)部分的病例表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，也可有陣發(fā)性加劇。久病患者可有心肌肥厚、心律失常、心臟擴(kuò)大、心衰等。
3、代謝紊亂癥侯群：基礎(chǔ)代謝率升高、低熱、多汗，血糖升高，糖耐量降低，可發(fā)生糖尿，四肢乏力，體重下降，久病者多表現(xiàn)為消瘦體型。
（二)輔助檢查
1、24小時尿檢測VMA：可多次進(jìn)行，特別是癥狀發(fā)作之后，留取尿標(biāo)本更有意義。正常值：5.0～45.4μmol/24小時尿（8～11毫克/24小時尿)，陽性者常達(dá)20毫克以上，特別增高者可達(dá)70～80毫克或更高，應(yīng)考慮腫瘤有惡性變之可能。
2、藥物抑制試驗(yàn)：適用于血壓持續(xù)高于22.7/14.7Kpa(170/110mmHg)的患者，方法是快速靜脈注射酚妥拉明5mg，如15分鐘以內(nèi)收縮壓下降＞4.5Kpa(35mmHg),舒張壓下降3.3＞Kpa(25mmHg)，持續(xù)3～5分鐘者為陽性。此藥為α-受體阻滯劑，有對抗兒茶酚胺的作用，對其它原因的高血壓無明顯降壓作用，陽性者有診斷意義。
3、藥物興奮試驗(yàn)：適用于陣發(fā)性高血壓的非發(fā)作期，常用藥物有組織胺、酪氨酸、高血糖素等。此試驗(yàn)患者承受一定痛苦，并非十分安全，現(xiàn)已不少用或不用。
4、B超檢查：為定位診斷方法，操作簡便，準(zhǔn)確率高，應(yīng)作為首選定位診斷方法。
5、CT檢查：對腫瘤定位更可提供準(zhǔn)確信息，診斷準(zhǔn)確率高，也為常用方法。
6、腹膜后充氣造影：為過去常用之payment-defi.com/pharm/定位方法，由于B超及CT的廣泛應(yīng)用，目前已較少應(yīng)用。
7、其它定位方法：如靜脈插管分段采血測定兒茶酚胺，131Ⅰ-代芐胍（131Ⅰ-MIBG)試驗(yàn)等，亦對定位有幫助，后者對腎上腺髓質(zhì)外嗜鉻細(xì)胞瘤有特異性定位診斷價值。
三、治療
診斷明確、定位清楚的嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)積極手術(shù)治療，可達(dá)治愈目的。由于本病的特殊病理改變，必須要進(jìn)行妥善術(shù)前準(zhǔn)備，否則術(shù)中，術(shù)后有較大危險。
（一)對高血壓的治療
用酚芐明口服10mg，每日三次開始，逐漸增加劑量，直止血壓能控制在正常范圍，然后減量維持。
（二)心臟功能的改善
當(dāng)患者血壓得到控制之后，有的心率增快，如心率超過150/次分，則應(yīng)投予心得安等β受體阻滯劑，以降低心率。如有心肌供血不足則應(yīng)予以極化治療，改善心肌供血和改善心功能。
（三)低血容量的糾正
由于體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)增多，使全身血管床處于收縮狀態(tài)，有效循環(huán)血量減少可達(dá)40%，故在上述兩項(xiàng)準(zhǔn)備之后，于術(shù)前三日開始擴(kuò)充患者血容量，補(bǔ)充適量晶體和膠體溶液，2500～3000毫升/日，連續(xù)三日，術(shù)前日輸全血400～600毫升，可增加患者術(shù)中，術(shù)后的安全性。
手術(shù)宜取腹部切口，便于暴露和檢查，如腫瘤大，位置高，亦可加用胸腹聯(lián)合切口。本手術(shù)要求有良好的麻醉，根據(jù)血壓波動情況及時采用降壓和升壓藥物。要求術(shù)者有熟練的技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)。如腫瘤切除后血壓仍未下降或降而復(fù)升，說明體內(nèi)尚有腫瘤存在，宜再行仔細(xì)探查。
術(shù)后需密切觀察血壓，有時尚需短時間應(yīng)用升壓藥維持血壓。如果術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)后血壓很快穩(wěn)定而不必使用升壓藥物維持。
有癌腫轉(zhuǎn)移已不能手術(shù)的病例可用酪氨酸羥化酶抑制劑α-甲基對位酪氨酸500～1500毫克/日開始，可加至于3～4克/日，分3～4次服。也可加用芐胺唑啉控制血壓，加用心得安改善心率，延長壽命。
在術(shù)前準(zhǔn)備期間或不能手術(shù)的病例發(fā)作期的處理，可立即靜脈注射芐胺唑啉1～5毫克（加入5%葡萄糖液20毫升內(nèi))，密切觀察血壓和心電圖，如仍不能控制可再予10～50毫克加入5%葡萄糖500ml內(nèi)緩慢靜滴，一般均能控制其發(fā)作。治療時應(yīng)密切觀察血壓，必要時給予吸氧，調(diào)整心率，抗心衰等對癥處理。
