第二十章 顱腦損傷
無論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，顱腦損傷的發(fā)生率占全身各處損傷的10～20％，僅次于四肢傷而居第二位，其死亡率卻居首位。平時(shí)多見閉合性損傷和少數(shù)銳器，火器所致的開放傷；戰(zhàn)時(shí)主要為火器性顱腦損傷。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。
第一節(jié) 頭皮損傷
一、頭皮血腫
頭皮血腫多因鈍器傷及頭皮所致，按出現(xiàn)于頭皮各層之間的關(guān)系分類。
（一)皮下血腫：
因皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散而范圍較局限。血腫周圍軟組織腫脹，觸之有凹陷感，易與凹陷骨折混淆，有時(shí)需頭顱X線攝片檢查才能明確。
（二)帽狀腱膜下血腫：
由該層內(nèi)小動(dòng)脈或?qū)а芷屏岩�。帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴(kuò)展甚至蔓延至整個(gè)帽狀腱膜下層，含血量可多達(dá)數(shù)百毫升。
（三)骨膜下血腫：
藥品數(shù)據(jù)多見于鈍器損傷時(shí)因顱骨發(fā)生變形或骨折所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。在嬰幼兒，陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化，乃至形成含有陳舊血的骨囊腫。
治療：一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過1～2周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時(shí)局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時(shí)，可切開清除血腫并止血。對(duì)合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。
二、頭皮裂傷
頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時(shí)伴有皮膚挫傷或缺損， 由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克。
治療：急救時(shí)可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對(duì)有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。對(duì)傷后2～3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。
三、頭皮撕脫傷
多因頭皮受到強(qiáng)烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。
治療：急救時(shí)，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；同時(shí)將撕脫的頭皮用無菌紗布包好備用，爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移頭皮。大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創(chuàng)面處理。以后可在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深達(dá)板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生長后植皮。
第二節(jié) 顱骨損傷
顱骨損傷即顱骨骨折，系外力直接或間接作用于顱骨所致。其形成取決于外力性質(zhì)、大小和顱骨結(jié)構(gòu)兩方面的因素。顱骨骨折分顱蓋骨折和顱底骨折。兩者發(fā)生率的比率為4∶1。顱骨骨折的臨床意義主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。
一、顱蓋骨折
按骨折形式分為：
（一)線性骨折：可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的幾條骨折線，或?yàn)橐惶幍亩喟l(fā)骨折線交錯(cuò)形成粉碎骨折。骨折多系內(nèi)板與外板全層斷裂，也可為部分裂開。頭顱X線攝片可以確診。單純的線形骨折無須特別治療，但對(duì)骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，應(yīng)警惕并發(fā)顱內(nèi)血腫。
（二)凹陷骨折：骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，臨床表現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組織，并進(jìn)而引起顱內(nèi)血腫。有些凹陷骨折可以觸知，但確診常有賴于X線攝片檢查。
治療：原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征：（1)骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；（2)大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內(nèi)壓增高者；（3)因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或顱內(nèi)壓增高者也應(yīng)手術(shù)，反之則無需手術(shù)。術(shù)前必須作好充分的輸血設(shè)備，以防止骨折整復(fù)時(shí)大出血。手術(shù)操作：（1)骨折片較完整，邊緣無重疊者，可在骨折片附近鉆孔，伸入骨撬自凹陷中心部將骨片撬起復(fù)位。嬰幼兒的乒乓球樣凹陷骨折，可試用胎頭吸引器復(fù)位。（2)凹陷骨折呈碎片，無法復(fù)位時(shí)，可將其摘除，視情況行顱骨成形術(shù)，或?qū)⑵湫拚螽?dāng)即放回整復(fù)。（3)骨折片刺入腦內(nèi)者，應(yīng)切開硬腦膜探查，以免遺漏硬腦膜下或腦內(nèi)血腫，同時(shí)將硬腦膜縫合。
二、顱底骨折
顱底骨折絕大多數(shù)是線形骨折，個(gè)別為凹陷骨折， 按其發(fā)生部位分為：
（一)顱前窩骨折：常累及額骨眶板和篩骨，引起的出血經(jīng)前鼻孔流出；或流進(jìn)眶內(nèi)，眶周皮下及球結(jié)合膜下形成瘀血斑，稱之“熊貓”眼征。骨折處腦膜破裂時(shí)，腦脊液可經(jīng)額竇或篩竇由前鼻孔流出，成為腦脊液鼻漏，空氣也可經(jīng)此逆行進(jìn)入顱腔內(nèi)形成顱內(nèi)積氣。篩板及視神經(jīng)管骨折可引起嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。
（二)顱中窩骨折：常累及顳骨巖部，腦膜和骨膜均破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)中耳由鼓膜裂孔流出形成腦脊液耳漏；如鼓膜完好，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，常合并第Ⅶ或Ⅷ顱神經(jīng)損傷。如骨折累及蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)可傷及腦垂體和第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ顱神經(jīng)。如果傷及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段可形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼；頸內(nèi)動(dòng)脈如在破裂孔或在頸內(nèi)動(dòng)脈管處破裂，則可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。
（三)顱后窩骨折：骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后2～3日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血（Battle征)。骨折累及枕骨基底部時(shí)可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血；骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個(gè)別或全部后組顱神經(jīng)（即Ⅸ～Ⅻ顱神經(jīng))受累的癥狀，如聲音嘶啞，吞咽困難。
診斷：
主要依據(jù)上述臨床癥狀，顱骨X線平片檢查僅30～50％能顯示骨折線，必要時(shí)行顱基位片，斷層攝片或CT掃描等檢查。
治療：
這類骨折多數(shù)無需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停止。持續(xù)四周以上或伴顱內(nèi)積氣經(jīng)久不消時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，進(jìn)行腦脊液瘺修補(bǔ)，封閉瘺口。對(duì)碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早手術(shù)去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素治療。
第三節(jié) 腦損傷
一、閉合性腦損傷
（一)損傷原因、方式和機(jī)理
原因：閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。 戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。
方式：
1、直接損傷：
（1)加速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。撞擊點(diǎn)有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。
（2)減速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖傷，如墜落和跌傷。（3)擠壓傷：即兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。
2、間接損傷：
（1)傳遞性損傷：如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；
（2)甩鞭式損傷：當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。
（3)胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。
機(jī)理：
閉合性腦損傷的機(jī)理比較復(fù)雜，其主要致傷因素有二：（1)由于顱骨變形，骨折造成腦損傷；（2)由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷。
1、顱骨變形，骨折的作用：在外力直接作用于頭部的瞬間，除了外力可引起凹陷骨折并同時(shí)引起腦損傷外還可導(dǎo)致顱骨變形即顱骨局部急速內(nèi)凹和立即彈回的變化過程，使顱內(nèi)壓相應(yīng)地急驟升高和降低，在顱骨內(nèi)凹，外力沖擊和顱內(nèi)壓增高的共同作用下造成腦損傷；當(dāng)內(nèi)凹的顱骨彈回時(shí)，由于顱內(nèi)壓突然下降而產(chǎn)生一種負(fù)壓吸引力，使腦再次受到損傷。
2、腦組織在顱腔內(nèi)運(yùn)動(dòng)的作用：常見有直線和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)兩種。（1)直線運(yùn)動(dòng)：在加速和減速運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于腦和顱骨運(yùn)動(dòng)的速度不一致，腦的運(yùn)動(dòng)常落后于顱骨的運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生了局限性顱內(nèi)壓驟升和驟降，使腦被高壓沖擊到受力點(diǎn)對(duì)側(cè)的顱壁，接著又被負(fù)壓吸引到受力點(diǎn)的同側(cè)并與顱壁相撞，于是在兩側(cè)都發(fā)生腦損傷。發(fā)生在受力側(cè)者稱為沖擊傷，對(duì)側(cè)者稱為對(duì)沖傷。任何方向外力作用引起的腦損傷，總易傷及額極額底、顳極和顳葉底面，這是因?yàn)槟X組織移位時(shí)與凹凸不平的前顱凹、中顱凹壁、底面相撞擊和磨擦所致。而對(duì)沖傷很少發(fā)生在枕極和枕葉底面。此乃枕部顱壁光滑，小腦幕既光滑且有彈性之故。沖擊傷與對(duì)沖傷的嚴(yán)重程度不一，兩側(cè)可一輕一重或同樣嚴(yán)重，或只有沖擊傷而無對(duì)沖傷，或者相反。這與外力作用的強(qiáng)弱、方向、方式與受力部位等密切相關(guān)。
一般而言，加速性損傷多發(fā)生在外力直接作用的部分，極少對(duì)沖性損傷。減速性損傷既可發(fā)生沖擊傷，又可發(fā)生對(duì)沖傷，且較加速性損傷更為廣泛和嚴(yán)重。（2)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：當(dāng)外力作用的方向不通過“頭的圓心”，頭部則沿某一軸線作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。此時(shí)除了上述因素外，高低不平的顱底，具有銳利游離緣的大腦鐮鐮和小腦鐮幕，將會(huì)對(duì)腦在顱腔內(nèi)作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)起阻礙作用并產(chǎn)生應(yīng)切力。使腦的有關(guān)部分受磨擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割等緣故而損傷。
絕大多數(shù)顱腦損傷不是單一的損傷機(jī)理造成的。而常常是由幾種機(jī)理和許多因素共同作用的結(jié)果。這些機(jī)理和因素，在開放性顱腦損傷時(shí)的情況也是一樣。
（二)閉合性腦損傷的分類
1、病理分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類。原發(fā)性腦損傷是指?jìng)罅⒓窗l(fā)生的病理性損害，包括腦震蕩、腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的病理改變，主要是顱內(nèi)血腫和腦腫脹、腦水腫。
2、臨床分類：近年來以格拉斯哥昏迷分級(jí)（glasgow coma scale, 簡(jiǎn)寫G．C．S，發(fā)展而成的方案用得較多。GCS系對(duì)傷者的睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。據(jù)此，再加上意識(shí)障礙的時(shí)間因素將病例分為：（1)輕型：G．C．S，13－15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；（2)中型：G．C．S，9－12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；（3)重型：G．C．S，3－8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。此分類簡(jiǎn)單明了但尚有些不足，故有將生命功能和眼部癥狀中的主要征象列為指標(biāo)綜合起來確定級(jí)別。
格拉斯哥昏迷分級(jí)（G．C．S．計(jì)分)
| 睜眼反應(yīng) |
| 言語反應(yīng) |
| 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) |
|
| 正常睜眼 | 4 | 回答正確 | 5 | 遵命動(dòng)作 | 6 |
| 呼喚睜眼 | 3 | 回答錯(cuò)誤 | 4 | 定位動(dòng)作 | 5 |
| 刺痛睜眼 | 2 | 含混不清 | 3 | 肢體回縮 | 4 |
| 無反應(yīng) | 1 | 唯有聲嘆 | 2 | 肢體屈曲 | 3 |
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| 無反應(yīng) | 1 | 肢體過伸 | 2 |
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| 無反應(yīng) | 1 |
急性腦損傷的臨床分級(jí)
| 指 標(biāo) | 第Ⅰ級(jí) (輕型) | 第Ⅱ級(jí) (中型) | 第Ⅲ級(jí)（重型) | ||
| Ⅲ1(普重型) | Ⅲ2(特重型) | Ⅲ3(瀕死型) | |||
| 意識(shí)狀態(tài)（GCS) | 13～15 | 9～12 | 6～8 | 4～5 | 3 |
| 生命功能 呼吸 | 正常 | 可正常 | 增快或減慢 | 節(jié)律正�？沙手芷谛� | 不規(guī)則或停止 |
| 循環(huán) | 正常 | 可正常 | 可明顯紊亂 | 可顯著紊亂 | 嚴(yán)重紊亂 |
| 眼部癥狀 瞳孔大小 | 正常 | 正常 | 可不等大 | 兩側(cè)多變或不等 | 散大固定 |
| 瞳孔反應(yīng) | 正常 | 正常 | 正�；驕p弱 | 減弱或消失 | 消失固定 |
（三)腦損傷的病理和臨床表現(xiàn)
1、原發(fā)性腦損傷
腦震蕩：
病理：腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c(diǎn)狀出血、水腫。有的毫無異常，故一般認(rèn)為腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。其意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)理，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致。
臨床表現(xiàn)：（1)意識(shí)障礙 傷后立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷。一般不超過半小時(shí)。（2)逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況，（3)傷后短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長。（4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，腦脊液壓力正常或偏低，其成分化驗(yàn)正常。
腦挫裂傷
病理：腦挫裂傷多發(fā)生在腦表面皮質(zhì)，也可發(fā)生在腦深部。位于表面者呈點(diǎn)片狀出血。如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷，如腦實(shí)質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷。嚴(yán)重時(shí)均合并腦深部結(jié)構(gòu)損傷。在顯微鏡下可見腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)片狀出血、水腫和壞死。腦皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)不清或消失，灰質(zhì)和白質(zhì)分界不清。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變，早期主要為腦水腫和出血或血腫形成。腦水腫包括細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫，前者神經(jīng)元胞體增大，主要發(fā)生在灰質(zhì)，傷后立即出現(xiàn)。后者為血腦屏障破壞，血管通透性增加，細(xì)胞外液增多，主要發(fā)生在白質(zhì)，傷后2～3日明顯，3～7天內(nèi)發(fā)展到高峰。腦損傷后腦內(nèi)Ca2+聚積，神經(jīng)細(xì)胞Ca2＋超載引起腦細(xì)胞功能障礙，血腦屏障受損，通透性增高，導(dǎo)致腦水腫等一系列病理生理改變已為人們所重視。水腫涉及的范圍，最初只限于傷灶而后四周擴(kuò)展，嚴(yán)重者則迅速遍及全腦。此外，腦傷常并發(fā)彌漫性腦腫脹，以小兒和青年頭傷后多見，一般多在傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生；兩側(cè)大腦半球廣泛腫脹，腦血管擴(kuò)張、充血、腦血流量增加，腦體積增大，腦室，腦池縮小。由于腦水腫，腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦疝；嚴(yán)重者引起死亡，輕者3～7天后逐漸消退，顱內(nèi)壓也隨之降低。那些被損壞的腦組織，最終由小膠質(zhì)細(xì)胞清除并由星形細(xì)胞增生所修復(fù)。傷灶小者留下單純的疤痕，巨大者則成為含有腦脊液的囊腫，后者可與腦膜或直接與頭皮粘連，成為癲癇灶。如蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，可因腦脊液吸收障礙，形成外傷后腦積水。較重的腦挫裂傷傷后數(shù)周，多有普遍性腦萎縮，腦室相應(yīng)擴(kuò)大。如某處尚有較大的疤痕存在，腦室局部有被疤痕牽拉變形的現(xiàn)象。
臨床表現(xiàn)：（1)意識(shí)障礙多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間常較長，短者數(shù)小時(shí)或數(shù)日，長者數(shù)周，數(shù)月，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存。（2)顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因腦出血，腦水腫引起，生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化；血壓一般正�；蚱撸}搏正�；蚣涌�，呼吸正�；蚣贝佟Ｈ缪獕荷�，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝的征象。如出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)注意可能合并胸腹臟器傷或肢體或骨盆骨折等。（3)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識(shí)障礙不能判斷失語，偏盲等外，常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征；如一側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或偏癱。腦干損傷時(shí)，兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側(cè)錐體束征陽性，肢體肌張力增高及去腦強(qiáng)直等癥狀。當(dāng)延髓損時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷，主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫，尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀。
實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，腦脊液：壓力增高，有不等數(shù)量的紅血球。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。血液：白血球顯著增高，分類左移而嗜酸球銳減，紅細(xì)胞容積明顯降低，血漿蛋白下降（常為白蛋白下降，球蛋白相對(duì)增高)。血糖、乳酸和非蛋白氮增高，動(dòng)脈和靜脈血含氧量降低和二氧化碳含量增高等。內(nèi)分泌和電解質(zhì)代謝方面可出現(xiàn)難以糾正的紊亂現(xiàn)象。有的因腎功能受損發(fā)生尿毒癥，最后導(dǎo)致腎功能衰竭而死亡、可出現(xiàn)蛋白尿，尿素排出增多及糖尿等。
2、繼發(fā)性腦損傷
顱內(nèi)血腫：在閉合性顱腦損傷中占10％左右。在重型顱腦損傷中占40～50％。
病理：由于顱內(nèi)血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦疝的發(fā)生。一般顱腔可代償?shù)娜莘e約占顱腔總?cè)莘e的5％左右，即相當(dāng)70毫升。單純血腫量在此范圍內(nèi)可不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。但伴有腦挫裂傷的顱內(nèi)血腫，因腦挫裂傷和腦水腫，腦體積增大，故幕上血腫超過20～30毫升，幕下血腫10毫升，即可引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀，甚至發(fā)生腦疝。顱內(nèi)血腫的病理生理變化。
當(dāng)血腫體積不斷增大，就可引起顱腔內(nèi)壓力分布不均，使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合癥，稱之為腦疝。幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱之為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕大孔被擠向椎管內(nèi)，稱之為枕大孔疝或小腦扁桃體疝。腦疝發(fā)生時(shí)：移位的腦組織推移并壓迫腦干，引起繼發(fā)性腦干損害。牽拉、壓迫顱神經(jīng)使之受損，牽拉壓迫腦干血管，引起腦干出血、缺血、軟化。堵塞腦脊液循環(huán)通路，加速顱內(nèi)壓增高，從而造成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。
臨床表現(xiàn)：（1)小腦幕切跡疝：①顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩燥不安等。②意識(shí)改變：表現(xiàn)嗜睡、昏迷。③瞳孔改變：壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，初期病側(cè)瞳孔縮小，繼之散大。晚期可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。④運(yùn)動(dòng)障礙：壓迫腦干，初期對(duì)側(cè)偏癱，晚期四肢肌張力增高，呈去大腦強(qiáng)直。⑤生命體征紊亂：表現(xiàn)為血壓升高，脈搏，呼吸緩慢，體溫升高。晚期：血壓和體溫下降，脈搏頻而微弱。最后呼吸先停止，后心臟停搏而死亡。（2)枕大孔疝：表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛。其特點(diǎn)是呼吸循環(huán)障礙出現(xiàn)較早而瞳孔變化和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。常在沒有瞳孔改變前而呼吸先驟停。
顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時(shí)間分為三型，72小時(shí)以內(nèi)者為急性型，3日至3周內(nèi)為亞急性型，超過3周為慢性型，按解剖部位分下列幾類。
硬腦膜外血腫：以急性型最多見，約占85％，多發(fā)生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約90％)或顱骨局部暫時(shí)變形血管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。發(fā)生率為各種顱腦損傷的1～3％，占顱內(nèi)血腫25～30％，多數(shù)單發(fā)，少數(shù)可在大腦半球的一側(cè)或兩側(cè)，或在小腦幕上下同時(shí)發(fā)生，或與其他類型血腫同時(shí)存在。出血來源為硬腦膜中動(dòng)脈和靜脈，板障礙血管、靜脈竇等損傷。因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴(kuò)大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破一些小血管，出血越來越多，結(jié)果形成更大血腫。
臨床表現(xiàn)：硬腦膜外血腫可同時(shí)存在各種類型的腦損傷，血腫又可以出現(xiàn)不同部位，故其臨床表現(xiàn)也各異，以典型的顳部硬腦膜外血腫為例，具有下列特征：（1)有輕型急性顱腦損傷病史；顳部可有傷痕、有骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝，傷后神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。（2)受傷時(shí)曾有短暫意識(shí)障礙，意識(shí)好轉(zhuǎn)后，因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛進(jìn)行性加重，煩燥不安，頻繁嘔吐等。生命體征變化，表現(xiàn)為血壓升高、脈搏和呼吸減慢，即“兩慢一高”的庫興氏（cushing)綜合征。此時(shí)受傷對(duì)側(cè)出現(xiàn)錐體束征，輕偏癱等局灶癥狀。同時(shí)又逐漸轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期”或“意
識(shí)好轉(zhuǎn)期”，其短者為2～3小時(shí)或更短，大多為6～12小時(shí)或稍長，24小時(shí)或更長者則少見。中間清醒期短，表明血腫形成迅速，反之則緩慢。原發(fā)性腦損傷很輕者，傷后無明顯意識(shí)障礙，到血腫形成后才陷入昏迷。（3)隨血腫增大及顱內(nèi)壓增高，逐漸出現(xiàn)腦疝癥狀。一般表現(xiàn)為意識(shí)障礙加重，血腫側(cè)瞳孔先縮小，后散大，光反應(yīng)也隨之減弱而消失，血腫對(duì)側(cè)明顯的錐體束征及偏癱。繼之則對(duì)側(cè)瞳孔也散大，生命功能隨之衰竭，終因呼吸首先停止而死亡。
具有上述典型表現(xiàn)的病例約占小腦幕上硬腦膜外血腫的1／3左右，診斷較容易。其余不典型病例。可根據(jù)上述規(guī)律行腦血管造影或CT腦掃描等作出診斷。
硬腦膜下血腫 ：血腫發(fā)生在硬腦膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見的一類。約占閉合性腦損傷的5～6％，顱內(nèi)血腫payment-defi.com/hushi/的50～60％，其中20％為兩側(cè)性，多發(fā)性占30％。按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分三種類型：
（1)急性硬腦膜下血腫：按形成機(jī)理可分為：①由伴有蛛網(wǎng)膜破裂的腦挫傷灶出血引起。發(fā)生部位常與腦挫裂傷灶一致（圖20～18)，不少出現(xiàn)于雙側(cè)。血腫大小視血管損傷情況而定。不少腦挫裂傷并非顱骨骨折所致，故伴有顱骨骨折者也相應(yīng)較少。②由大血管破裂引起的血腫。其中一種系顱骨骨折累及靜脈竇所致。形成的血腫常較大；另一種則由其他大血管破裂引起，多見于顱底骨折和包括火器傷在內(nèi)的開放性腦損傷。
臨床表現(xiàn)：第一種血腫因繼發(fā)于腦挫裂傷，所以血腫發(fā)生后首先使原來的神經(jīng)癥狀加重，進(jìn)而出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高及腦疝征象。病人傷后意識(shí)障礙嚴(yán)重，常無典型的中間清醒期或只表現(xiàn)意識(shí)短暫好轉(zhuǎn)，繼而迅速惡化，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。由于病情進(jìn)展迅速，多很快出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大，不久對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，肌張力增高，呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)。第二種血腫并發(fā)于顱蓋或顱底骨折，由于在其同一損傷機(jī)理下，既可能引起硬膜下血腫，也可能引起其他類型血腫。臨床為急性顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，但難斷定血腫一定位于硬腦膜下腔。
（2)亞急性硬腦膜下血腫：其形成機(jī)理與急性型相似，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。
臨床表現(xiàn)：癥狀與急性相似，唯臨床進(jìn)展相對(duì)較慢，常在腦挫裂傷的基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，出現(xiàn)新的神經(jīng)體征或原有體征加重，甚至出現(xiàn)腦疝。這類血腫要與繼發(fā)性腦水腫相鑒別。
（3)慢性硬腦膜下血腫：這類血腫來自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數(shù)病人年齡較大。當(dāng)頭部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致，而由腦表面其他小靜脈或小動(dòng)脈破裂出血少見。其發(fā)病機(jī)理尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為由于出血緩慢，故在傷后較長時(shí)間才形成血腫。一般血腫的包膜多在發(fā)病后5～7天開始出現(xiàn)，到2～3周基本形成。為黃褐色或灰色結(jié)締組織包膜，靠蛛網(wǎng)膜一側(cè)包膜較薄，血管很少，與蛛網(wǎng)膜粘連輕微，易于剝開，靠硬腦膜一側(cè)包膜較厚，與硬腦膜緊密粘連，該層包膜有豐富的新生毛細(xì)血管，血漿不斷滲出，有時(shí)見到毛細(xì)血管破裂的新鮮出血。血腫內(nèi)容早期為黑褐色半固體的粘稠物，晚期為黃色或無色透明液體。以前，大多認(rèn)為由于血塊溶解，囊內(nèi)液體滲透壓較高，腦脊液通過包膜被吸收到囊內(nèi)，這種說法已被否認(rèn)。目前，大多數(shù)認(rèn)為在包膜的外層有新生而粗大的毛細(xì)血管，有血漿由管壁滲出或毛細(xì)血管破裂出血到囊腔內(nèi)，這是血腫體積不斷增大，晚期出現(xiàn)局灶癥狀和顱內(nèi)壓增高的原因。這類血腫通常是覆蓋在大腦半球額、頂、顳的表面甚至更廣泛，一般為單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性。此外，嬰幼兒除產(chǎn)傷和一般外傷所致外，顱內(nèi)低壓，維生素C缺乏，和出血性硬腦膜炎等亦為本病的致病誘因。慢性硬腦膜下血腫除占位作用導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高外， 還可因腦組織長期受壓，引起顯著的腦萎縮，所以這類病人顱內(nèi)壓增高的程度，常不與血腫體積呈正相關(guān)系。
臨床表現(xiàn)：一般可歸納為四類：（1)顱內(nèi)壓增高癥狀。（2)智力，精神癥狀，如記憶力和理解力減退。智力遲鈍。精神失常。（3)局灶性癥狀，如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙等，但均較輕。（4)嬰幼兒病人，前鹵膨隆，頭顱增大，可誤診為先天性腦積水。
腦內(nèi)血腫：出血均來自腦挫裂傷灶，血腫部位多數(shù)與腦挫裂傷好發(fā)部位一致，少數(shù)發(fā)生在凹陷骨折處。一般可分：（1)深部血腫，較少見，位于白質(zhì)深部，腦表無明顯傷痕。少數(shù)可自行吸收，或分解液化后形成囊腫。（2)淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。
臨床表現(xiàn)：血腫都位于腦挫裂傷區(qū)，故使原有神經(jīng)癥狀加重，并可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。臨床表現(xiàn)難與其他血腫或局部繼發(fā)腦水腫相區(qū)別。
腦室內(nèi)出血與血腫：出血者遠(yuǎn)較血腫形成者多見。出血來源：（1)腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；（2)外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血，如傷者能繼續(xù)生存，血腫在3周后可吸收。
臨床表現(xiàn)：腦室內(nèi)大量積血必然產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀，高熱及深昏迷。但無局灶癥狀。
（四)診斷
通過病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查，迅速明確診斷。
1、病史：主要包括：（1)受傷時(shí)間、原因、頭部外力作用的情況。（2)傷后意識(shí)障礙變化情況。（3)傷后作過何種處理。（4) 傷前健康情況，主要了解心血管、腎與肝臟重要疾患等。
2、體格檢查：傷情危重者，只作扼要檢查。
（1)意識(shí)障礙的程度和變化是判斷傷情的重要方面。（2)頭部檢查，注意頭皮損傷，耳鼻出血及滲液情況，（3)生命體征（呼吸、脈搏、血壓和體溫)要作重點(diǎn)檢查，以了解顱內(nèi)壓增高，延髓功能狀態(tài)以及有無休克等。（4)瞳孔應(yīng)注意對(duì)比雙側(cè)大小、形狀和對(duì)光反應(yīng)情況。（5)運(yùn)動(dòng)和反射改變。
3、輔助檢查：
（1)顱骨X線平片：只要病情允許應(yīng)作常規(guī)檢查，照正、側(cè)位片或特殊位。開放傷更有必要，以便了解顱骨骨折部位、類型及顱內(nèi)異物等情況。
（2)腰椎穿刺：以了解腦脊液壓力和成分改變，但對(duì)已有腦疝表現(xiàn)或疑有顱后凹血腫者應(yīng)視為禁忌。
（3)超聲波檢查：對(duì)幕上血腫可借中線波移位，確定血腫定側(cè)，但無移位者，不能排除血腫。
（4)腦血管造影：對(duì)顱內(nèi)血腫診斷準(zhǔn)確率較高，是一項(xiàng)可靠的診斷方法。
（5)電子計(jì)算機(jī)斷層（CT)和磁共振（M．R)檢查，對(duì)顱腦損傷診斷，是目前先進(jìn)的檢查技術(shù)。
（五)治療
1、輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床1～2周，注意觀察生命體征，意識(shí)和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。
2、中型：絕對(duì)臥床休息，在48小時(shí)內(nèi)應(yīng)定期測(cè)量生命體征，并注意意識(shí)和瞳孔改變，清醒病人可進(jìn)普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識(shí)未完全清醒者由靜脈輸液，總量每日2000毫升左右。顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時(shí)應(yīng)用抗菌素。
3、重型：
（1)保持呼吸道通暢：病人由于深昏迷，舌后墜、咳嗽和吞咽機(jī)能障礙，以及頻繁嘔吐等因素極易引起呼吸道機(jī)械阻塞，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，對(duì)預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間較長或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時(shí)行氣管切開，以確保呼吸道通暢。
（2)嚴(yán)密觀察病情，傷后72小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)或1小時(shí)測(cè)呼吸、脈搏、血壓一次，隨時(shí)檢查意識(shí)，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。
（3)防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：
①臥位：除休克者外頭高位。
②限制入量，每24小時(shí)輸液量為1500～2000毫升，保持24小時(shí)內(nèi)尿量至少在600毫升以上，在靜脈輸給5～10％葡萄糖溶液的基礎(chǔ)上，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的維生素，待腸鳴音恢復(fù)后即可鼻飼營養(yǎng)。
③脫水治療：目前常用的藥有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。常用供靜脈注射的制劑有：①20％甘露醇250ml，快速滴注，每日2～4次；②30％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次；③速尿20～40mg，肌肉或靜脈注射，日1～2次，此外，也可用濃縮2倍的血漿100～200ml靜脈注射；20％人血清白蛋白20～40ml靜脈注射，對(duì)消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓有效。
④持續(xù)腦室外引流或?qū)M(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。
⑤冬眠低溫療法：體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對(duì)降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。
⑥巴比妥治療：大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為3～5mg/kg靜脈滴注，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測(cè)定。有效血濃度為25～35mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時(shí)應(yīng)即增補(bǔ)劑量，可按2～3mg/kg 計(jì)算。
⑥激素治療：地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，日2～3次；氫化可的松100mg靜脈注射，日1～2次；強(qiáng)地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。
⑦輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出，據(jù)估計(jì)動(dòng)脈血CO2分壓每下降0．13kPa（1mmHg)，可使腦血流遞減2％，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。
（4)神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用 這類藥物有：克腦迷、谷氨酸、三磷酸腺苷（ATP)、細(xì)胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿，γ一氨酪酸等�？砂床∏檫x用或合并應(yīng)用。一種比較多用的合劑是：細(xì)胞色素C15～20mg。輔酶A50μ、三磷酸腺苷20～40mg、正規(guī)胰島素6～10μ、維生素B650～100mg，維生素C1g和氯化鉀1g 加入10％葡萄糖溶液500ml中，稱為能量合劑作靜脈滴注，每日1～2劑，10～15日為一療程。
（5)手術(shù)治療：其目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)包括：顱骨鉆孔探查、血腫清除術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。①顱內(nèi)鉆孔探查，血腫清除術(shù)應(yīng)注意：1，確診后迅速手術(shù)。正確選擇鉆孔部位，常用的鉆孔部位據(jù)損傷機(jī)理，瞳孔散大側(cè)別，可能發(fā)生的血腫類型等安排鉆孔先后順序。2，鉆孔前應(yīng)作好骨瓣開顱設(shè)計(jì)，以便血腫清除和止血。3，注意多發(fā)血腫存在的可能，力求勿遺留血腫。②清創(chuàng)、減壓術(shù)：對(duì)腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)、減壓術(shù)。
（6)防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理：早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給，防止褥瘡和加強(qiáng)功能訓(xùn)練等。
二、開放性腦損傷
開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類。平時(shí)以后者為多見，如刀、斧砍傷等，戰(zhàn)時(shí)由各種火器造成，兩者處理原則基本一致。唯火器性腦損傷的傷情一般更復(fù)雜，更嚴(yán)重。
（一)火器性顱腦損傷的分類：
1、非穿透?jìng)赫蓟鹌鱾倲?shù)的70％，其包括頭皮軟組織損傷、開放性顱骨骨折，但硬腦膜完整，少數(shù)亦可合并腦挫傷或顱內(nèi)血腫。
2、穿透性：占火器傷總數(shù)的30％左右，有頭皮損傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦組織損傷較嚴(yán)重，常合并血腫，其死亡率在第一次世界大戰(zhàn)初期為49．3～60．6％，后期約30％。第二次世界大戰(zhàn)時(shí)降至15％。近年的死亡率仍在10％以上，死亡原因?yàn)椋孩倌X部重要區(qū)域損傷；②并發(fā)顱內(nèi)血腫；③合并傷與休克；④顱內(nèi)感染等。據(jù)傷道形狀可分為（圖4－23)。
（1)盲管傷：彈片或槍彈等射入物，停留在顱腔內(nèi)，一般在射入口或傷道近段常有許多碎骨片，而金屬異物存留的傷道遠(yuǎn)端。傷道長短不一，短者1～2cm，長者相當(dāng)于顱腔的縱徑或橫徑，甚至異物至對(duì)側(cè)內(nèi)板折回，形成反跳性傷道。
（2)貫通傷：多系槍彈致傷，有入口和出口，顱內(nèi)可無金屬異物，出口處骨折范圍廣，腦挫傷和血管損傷常較入口處損傷嚴(yán)重。碎骨片多留在出口外的頭皮軟組織內(nèi)。腦損傷廣泛而嚴(yán)重，是穿透?jìng)兴劳雎首罡哒摺?
（3)切線傷： 槍彈切線擦過頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽形創(chuàng)傷。金屬異物已飛逸、碎骨片分散于腦淺部，腦損傷區(qū)狹長，腦膨出和癲癇的發(fā)生率較高。
（二)損傷機(jī)理和病理：
高速的彈片或槍彈等投射物穿透腦膜入顱后，在腦內(nèi)形成傷道。傷道腦的病理改變?yōu)椋海?)原發(fā)傷道區(qū)：指?jìng)乐行膮^(qū)，內(nèi)含有毀損與液化的腦組織碎塊，出血和血塊。顱骨碎片，頭發(fā)，泥沙及彈片或槍彈等。碎骨片常位傷道近端。彈片或槍彈則位于傷道遠(yuǎn)側(cè)。損傷的腦膜、腦血管和腦組織出血，易在傷道形成硬膜外，硬膜下，腦內(nèi)或腦室血腫。傷道內(nèi)血腫的部位，可位于近端，中段和遠(yuǎn)端。（2)其外周為腦挫裂傷區(qū)：是由于高速投射物穿入顱腔后的瞬間，在腦內(nèi)形成暫時(shí)性空腔，產(chǎn)生超壓現(xiàn)象，沖擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時(shí)承受高壓和相繼的負(fù)壓作用而引起腦挫裂傷。病理征象表現(xiàn)為點(diǎn)狀出血和腦水腫帶。（3)位于腦挫裂傷區(qū)周圍為腦震蕩區(qū)。 腦組織在肉眼或一般光學(xué)顯微鏡下無明顯病理改變可見，但可出現(xiàn)暫時(shí)性功能障礙。在腦傷后尚可迅速出現(xiàn)腦血循環(huán)和腦脊液循環(huán)障礙、腦不腫和血腫。并可合并顱內(nèi)感染，引起顱內(nèi)壓增高等，使病理改變復(fù)雜化。上述病理改變大致分為急性期，炎癥反應(yīng)期和并發(fā)癥期三個(gè)時(shí)期。
（三)臨床表現(xiàn)
特點(diǎn)有：（1)意識(shí)障礙：初期多有昏迷，但也有局部腦損傷雖重，有時(shí)不出現(xiàn)昏迷。傷后出現(xiàn)中間清醒或好轉(zhuǎn)期或初期無昏迷，以后出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，再轉(zhuǎn)入昏迷者，多有顱內(nèi)血腫可能。類似表現(xiàn)如出現(xiàn)在后期，應(yīng)考慮腦膿腫。長期昏迷者，多因廣泛腦挫裂傷，腦干傷或長期腦缺氧致繼發(fā)性腦損害。嚴(yán)重合并傷、多發(fā)傷、休克、呼吸道阻塞、缺氧、感染中毒等，均可使腦部傷情加重以致昏迷加深。部分傷員尚可出現(xiàn)精神障礙。（2)生命體征：重型傷員，多數(shù)傷后立即出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓變化。傷及腦干者，可早期發(fā)生呼吸緊迫，緩慢或中間歇性呼吸。脈搏轉(zhuǎn)為徐緩或細(xì)速，脈率不整與血壓下降等中樞衰竭征象。傷后呼吸慢而深，脈搏慢而有力，血壓升高等改變是顱內(nèi)壓增高，腦受壓和腦疝的危象。常示有顱內(nèi)血腫。開放傷引起外出血，大量腦脊液流失，可引起休克、衰竭。同時(shí)應(yīng)注意查明有無胸、腹傷、骨折等嚴(yán)重合并傷。傷后出現(xiàn)高熱，除丘腦下部損傷外，要警惕顱內(nèi)感染，肺炎和尿路感染等并發(fā)癥。傷后全身衰竭時(shí)，雖有上述感染，體溫不一定升高。（3)眼部征象：一側(cè)幕上血腫，常出現(xiàn)病側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大。腦干傷時(shí)，瞳孔可縮小、擴(kuò)大或時(shí)大時(shí)小。顱后凹血腫早期很少瞳孔變化而生命體征變化較明顯。（4)運(yùn)動(dòng)、感覺與反射障礙，取決于具體傷情。（5)顱內(nèi)壓增高，早期由于顱內(nèi)血腫、急性腦水腫和顱內(nèi)感染。晚期主要由于腦膿腫所致。（6)腦膜刺激征：常因顱內(nèi)出血、感染、顱內(nèi)壓增高引起，也應(yīng)注意顱頸部傷的可能。
（四)診斷：
要迅速明確顱腦傷性質(zhì)和有無其他部位的合并傷。要強(qiáng)調(diào)頭顱X線檢查：對(duì)了解傷道情況，確定顱內(nèi)異物的性質(zhì)、數(shù)目、位置等很有必要，對(duì)指導(dǎo)清創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行也有重要作用。對(duì)疑有顱內(nèi)感染者，可進(jìn)行腰穿和腦脊液檢查。對(duì)腦傷后存在的并發(fā)癥尚可按具體情況選擇診斷方法，包括腦超聲波檢查、腦血管造影、CT和MR腦掃描等檢查。
（五)處理
1、急救和后送：（1)保持呼吸道通暢，防止窒息，為此病人宜取側(cè)俯臥位。（2)迅速包扎頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時(shí)，用敷料繞其周圍，保持腦組織以免污染和增加損傷。（3)防止休克：對(duì)休克傷員，應(yīng)查明原因及時(shí)急救處理。（4)緊急處理危及生命的顱內(nèi)血腫。（5)應(yīng)用抗菌素，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。
2、顱腦清創(chuàng)：顱腦火器傷不論是穿透?jìng)蚍谴┩競(jìng)�，原則上均應(yīng)早期徹底清創(chuàng)。其目的是將污染的開放傷口經(jīng)清創(chuàng)后變成清潔的閉合傷，從而減少腦脊液漏、腦膨出與顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，并減少腦疤痕形成與日后發(fā)生癲癇的機(jī)會(huì)。
（1)分期處理：按清創(chuàng)處理的時(shí)限分：早期、延期和晚期。
早期處理（傷后3日內(nèi))，創(chuàng)傷尚無明顯感染，一般按徹底清創(chuàng)的原則進(jìn)行。
延期處理（傷后4～6)日，創(chuàng)傷尚無明顯感染者，仍適于徹底清創(chuàng)，已有明顯感染者，應(yīng)清理傷道并予引流。待感染局限后再行二期手術(shù)。
晚期處理（7日以上)，創(chuàng)傷多已有明顯感染或化膿，宜于擴(kuò)大骨窗，清除碎骨片，引流傷道，以后再行二期處理。
（2)清創(chuàng)術(shù)原則與方法：（1)頭皮軟組織予切除不整齊與挫爛部分，按“S”形擴(kuò)大原傷口，將頭皮下層組織中之頭皮，污物予清除，電凝止血，間斷縫合帽狀腱膜及頭皮，皮下置引流1～2日。頭皮缺損可采用整形方法修復(fù)。（2)顱骨處理時(shí)需顯露骨折中心部份及其周圍區(qū)，逐塊摘除游離的和凹陷的碎骨片，清除污物，異物和血塊，使之成為整齊的園形或卵園形骨窗。如存在硬膜外血腫，需擴(kuò)大骨窗血腫清除，同時(shí)應(yīng)檢查硬腦膜有無破損，內(nèi)在有無血腫。以決定是否切開硬腦膜探查。（3)穿透?jìng)瑢⒂材X膜破損邊緣修理，或切開擴(kuò)大顯露，以腦壓板或牽開器擴(kuò)大傷道，吸除傷道內(nèi)和傷道壁失活的腦組織，血塊及異物，確實(shí)止血。對(duì)過深難以達(dá)到的金屬物，不強(qiáng)求在一期清創(chuàng)中摘除，對(duì)可達(dá)到的金屬異物可直接或用磁性導(dǎo)針吸出。經(jīng)清創(chuàng)后腦組織應(yīng)較術(shù)前塌陷并出現(xiàn)腦搏動(dòng)。如清創(chuàng)后，腦組織仍然膨出，無腦搏動(dòng)�？赡芮鍎�(chuàng)尚不徹底，傷道遠(yuǎn)端可能還有血腫或異物，需查明原因處理。徹底清創(chuàng)后，原則上嚴(yán)密縫合硬腦膜。
3、特殊類型傷的處理：
（1)靜脈竇損傷：以上矢狀竇損傷最多，橫竇，竇匯次之，可分部分撕裂和完全斷裂兩種。術(shù)前充分準(zhǔn)備，備血至少2000～3000ml。手術(shù)時(shí)，應(yīng)在骨折周邊鉆孔，將其四周咬除一圈骨質(zhì)，在竇兩側(cè)作牽引線，并準(zhǔn)備好肌肉或筋膜片，然后將刺入竇內(nèi)的骨片或金屬異物摘除,在吸引下看清傷情，小破口可行縫合，難以縫合者可用肌肉或筋膜片覆蓋壓迫5～10分鐘,如不再出血可將其縫合固定于硬腦膜。上矢狀竇前1／3斷裂，不易修補(bǔ)時(shí)可以結(jié)扎，中或后1／3段斷裂，盡可能修復(fù)，可用人造血管或自體大隱靜脈吻合，處理確有困難，且有出血致死危險(xiǎn)時(shí)，不得已才結(jié)扎。橫竇最好避免結(jié)扎。
（2)顱面?zhèn)浩渲饕l(fā)癥是腦脊液漏和顱內(nèi)感染。顱底入口處顱內(nèi)血腫發(fā)生率高。各氣竇中以額竇損傷機(jī)會(huì)多。乳突竇。篩竇、蝶竇及上頜竇也可受累。X線攝片，顱內(nèi)未見骨折片，臨床又無急需手術(shù)指征者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。如顱內(nèi)有骨片，需經(jīng)頭蓋部開顱，探查顱底入口處，清除顱內(nèi)血腫，骨片及失活的腦組織。取出竇內(nèi)骨片，刮盡竇壁粘膜，用肌片填塞竇腔，縫合硬腦膜。蝶竇傷時(shí)多經(jīng)鼻入路刮除竇壁粘膜，以肌片填塞。面部傷道亦同時(shí)清創(chuàng)。
（3)腦室傷：常有大量腦脊液從創(chuàng)口流出，腦室內(nèi)有出血，深昏迷，持續(xù)高熱，頸強(qiáng)直，傷情多較重。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)清除腦室內(nèi)血塊，摘除移動(dòng)的金屬異物，反復(fù)以生理鹽水沖洗，術(shù)后腦室持續(xù)引流，一般3天左右拔管。
三、顱腦損傷并發(fā)癥及后遺癥的防治
顱底骨折或異物直接損傷頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及其分支，動(dòng)脈血由破口直接注入海綿竇內(nèi)所致。典型癥狀：①搏動(dòng)性突眼；②顱內(nèi)雜音，壓迫頸動(dòng)脈雜音減弱或消失；③眼球運(yùn)動(dòng)障礙；④球結(jié)合膜水腫、充血。治療：目前采用可脫離性球囊導(dǎo)管栓塞瘺口，保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢的治療為最佳方法。也可采用肌片“放風(fēng)箏”法，彈簧栓塞法等以達(dá)到栓塞瘺口，保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢的目的。
（二)外傷性動(dòng)脈性鼻出血：
顱底骨折傷及頸內(nèi)動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈或篩動(dòng)脈可引起難以制止的動(dòng)脈性鼻出血。（1)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段破裂引起的鼻出血表現(xiàn)為頭部傷，一眼或雙眼失明和嚴(yán)重鼻衄。緊急處理：鼻腔填塞止血，對(duì)有休克者給予輸血，輸液補(bǔ)充血容量。嚴(yán)重者需行手術(shù)治療：可用頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤孤立術(shù)或蝶竇填塞術(shù)。（2)蝶腭動(dòng)脈或篩動(dòng)脈損傷引起的鼻出血。亦可行蝶腭動(dòng)脈或頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)前均需根據(jù)臨床表現(xiàn)和頸動(dòng)脈造影明確病變部位才能正確有效的處理。
（三)腦膨出：
一般可分早期腦膨出和晚期腦膨出。①早期腦膨出（一周內(nèi))，多系廣泛腦挫裂傷，急性腦水腫，顱內(nèi)血腫或早期并發(fā)顱內(nèi)感染等因素引起。經(jīng)對(duì)癥治療，解除顱內(nèi)壓增高后，膨出的腦組織可回復(fù)顱腔內(nèi)，腦功能不致明顯損害，可稱為良性腦膨出；②晚期腦膨出（一周以上)。多因初期清創(chuàng)不徹底，顱內(nèi)骨片異物存留，引起腦部感染，腦膿腫，或亞急性，慢性血腫等，使顱內(nèi)壓增高所致。膨出的腦組織如發(fā)生嵌頓、感染、壞死，亦可影響鄰近的未膨出的腦組織發(fā)生血液循環(huán)障礙，形成惡性腦膨出或頑固性腦膨出。處理時(shí)應(yīng)將腦膨出部以綿圈圍好，妥加保護(hù)并用脫水及抗菌素治療，因血腫或膿腫所致應(yīng)予清除。
（四)腦膿腫：
是腦穿透?jìng)Ｒ姴l(fā)癥和后期死亡原因之一。清創(chuàng)不徹底者，膿腫的發(fā)生率約為10～15％，所以早期徹底清創(chuàng)是預(yù)防膿腫發(fā)生的關(guān)鍵措施。處理：應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，早期膿腫應(yīng)將傷道擴(kuò)大引流，清除異物。重要功能區(qū)的膿腫先行穿刺抽膿。晚期膿腫可連同異物及竇道一并切除。
（五)外傷性癲癇：
多見于顱腦穿透?jìng)�，任何時(shí)期均可發(fā)生，但以傷后3～6月發(fā)病率最高。早期發(fā)作與腦挫傷，腦水腫，血腫及凹陷骨折有關(guān)。晚期發(fā)作多因腦膿腫，腦疤痕和腦萎縮等引起。臨床以局限性發(fā)作為主，亦可呈大發(fā)作。一般以內(nèi)科治療為主，可選用苯巴比妥、苯妥英鈉、米蘇林、樸癲酮等。亦可針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。
（六)顱骨骨髓炎
常由顱骨開放骨折，清創(chuàng)不及時(shí)或不徹底所致。早期局部紅腫熱痛并有膿性分泌物。晚期形成慢性竇道，硬膜外炎性肉芽組織或膿腫，X線片示有死骨或骨缺損邊緣有破壞。處理：急性期應(yīng)用抗菌素使感染得到控制和限局。晚期應(yīng)切除竇道，摘除死骨，清除硬膜外肉芽組織和膿液。
（七)顱骨缺損：
開放性顱腦傷清創(chuàng)術(shù)或閉合性顱腦損傷去骨辦減壓術(shù)后，可遺留顱骨缺損。直徑3cm以上，臨床有頭暈、頭痛，有時(shí)還引起惡心、嘔吐與癲癇。且患者有怕碰傷等不安全感。位于額部影響面容等均須修補(bǔ)。一般傷口愈合后3個(gè)月即可修補(bǔ)，感染過的傷口須延至傷后半年以上。凡近期有感染，清創(chuàng)不徹底，或顱內(nèi)壓仍高而有腦膨出者均暫不宜修補(bǔ)。
（八)顱腦傷后綜合征：
顱腦傷后，不少病人可留有某些神經(jīng)方面或精神方面障礙的表現(xiàn)，統(tǒng)稱為顱腦損傷綜合征。又稱之為腦外傷后遺癥、腦震蕩后遺癥、腦外傷神經(jīng)官能癥，病名不一，說明對(duì)此癥尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。其發(fā)病機(jī)理可能系在腦的輕度器質(zhì)性損傷和病理改變（腦點(diǎn)片狀出血，腦水腫，腦小軟化灶和輕度腦萎縮)的基礎(chǔ)上，附加病人思想和精神因素所致。病人主訴經(jīng)常有頭昏，頭痛，惡心，厭食，疲勞，易激動(dòng)，耳鳴，多汗，心悸，記憶力減退，精神萎糜，失眠，性功能減退，月經(jīng)失調(diào)等。癥狀時(shí)輕時(shí)重，與精神情緒狀態(tài)有一定關(guān)系，病人主訴常多于神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。有時(shí)雖查出一些輕微征象，也難以定位。其中一些傷員可能腦電圖輕度或中度異常，CT腦掃描可有輕度腦萎縮等。處理：預(yù)防和治療同等重要。傷后急性期傷員安靜臥床休息，勿過多思考問題，暫停閱讀長篇讀物等。急性期過后，可讓傷員早期活動(dòng)。對(duì)存在的臨床癥狀給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑，關(guān)心體貼傷員痛苦，以解除傷員思想上對(duì)所謂“后遺癥”為不能治愈的緊張和憂慮，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行一些體療，氣功，太極拳等，配合中醫(yī)活血化瘀藥物的治療，癥狀有了進(jìn)步就鼓勵(lì)傷員逐漸轉(zhuǎn)入正常的生活、學(xué)習(xí)和工作。
