第二十五章 頸部疾病
第一節(jié) 甲狀腺疾病
一、甲狀腺的解剖和生理概要
甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹；內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。
甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，呈弓形橫過頸總動(dòng)脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動(dòng)脈之間以及咽喉部、氣管、食管的動(dòng)脈分支之間，均具有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會(huì)發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過頸總動(dòng)脈的前方，亦導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無名靜脈。
甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來自甲狀腺的淋巴。
喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，經(jīng)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。
甲狀腺有合成、 貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4)和三碘甲狀腺素原氨酸（T3)。T3的量雖遠(yuǎn)較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍。
甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦、通過垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH)的調(diào)解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。當(dāng)人體內(nèi)在活動(dòng)或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時(shí)（如寒冷、妊娠期婦女、生長發(fā)育期的青少年)、或甲狀腺激素的合成發(fā)生障礙時(shí)（如給與抗甲狀腺藥物)血中甲狀腺素的濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋?zhàn)饔?，而使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的過程加快；當(dāng)血中的甲狀腺素的濃度增加到一定程度后，它又可反過來抑制促甲狀腺激素的分 泌（負(fù)反饋?zhàn)饔?，使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。通過這種反饋和負(fù)反饋?zhàn)饔茫S持下丘腦――垂體前葉――甲狀腺之間的生理上動(dòng)態(tài)平衡。
甲狀腺激素對(duì)能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響。不但加速一切細(xì)胞的氧狀率、全面增高人體的代謝，且同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且嚴(yán)重影響體內(nèi)水的代謝。因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發(fā)生尿氮的排出增加，肝內(nèi)糖原降低，儲(chǔ)存脂肪減少，并同時(shí)使氧的消耗或熱量的放出增加，同時(shí)尿量增多。反之，在甲狀腺功能減退時(shí)，就引起人體代謝全面降低以及體內(nèi)水的蓄積，臨床上就出現(xiàn)粘液水腫。
二、單純性甲狀腺腫
（一)病因及病理：
單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：①合成甲狀腺激素原料（碘)的缺乏；這是引起單純性甲狀腺腫的主要原因，在我國離海較遠(yuǎn)的山區(qū)，如云貴高原和陜西、山西、寧夏等地，由于山區(qū)中土壤碘鹽被沖洗流失，以至食物及飲水中含碘不足，故得此病者較多，又稱為“地方性甲狀腺腫”。在缺乏原料“碘”，而甲狀腺功能仍需維持正常需要的情況下，垂體前葉促甲狀腺激素的分泌就增加，因而促使甲狀腺發(fā)生代償性腫大。②甲狀腺激素的需要量增加：在青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期、身體的代謝旺盛、甲狀腺激素的需要量增加，引起長時(shí)期的促甲狀腺激素的過多分泌，亦能促使甲狀腺腫大。這種腫大是一種生理現(xiàn)象，常在成人或妊娠哺乳期后自行縮小。③甲狀腺激素生物合成和分泌的障礙，部分單純性甲狀腺腫的發(fā)生是由于腺激素生物合成和分泌過程中某一環(huán)節(jié)的障礙，如至甲狀腺腫物質(zhì)中的過氧酸鹽、硫氧酸鹽、硝酸鹽等可妨礙甲狀腺攝取無機(jī)碘化物：磺胺類藥、硫脲類藥以及含有硫脲類的蔬菜（蘿卜、白菜)能阻止甲狀腺激素的合成。由此而引起血中甲狀腺激素的減少。因此，也就增強(qiáng)了垂體前葉促甲狀腺激素的分泌，促使甲狀腺腫大。同樣，隱性遺傳的先天缺陷如過氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲狀腺激素生物合成或分泌障礙，而引起甲狀腺腫。
單純性甲狀腺腫最顯著的病理改變是濾泡的高度擴(kuò)張，充滿大量膠體，而濾泡壁細(xì)胞變?yōu)楸馄�，這顯示了甲狀腺功能不足的現(xiàn)象。雖然鏡下可看到局部的增生狀態(tài)，表現(xiàn)為由柱狀細(xì)胞所組成的、突入濾泡腔的乳頭狀體，但此種增生狀態(tài)僅為代償性的。
形態(tài)方面，單純性甲狀腺腫可分為彌慢性和結(jié)節(jié)性兩種。前者多見于青春期，擴(kuò)張的濾泡平均地散在于腺體的各部。而后者，多見于流行區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍被有不甚完整的纖維包膜。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)相當(dāng)時(shí)期后，由于血液循環(huán)不良，在結(jié)節(jié)內(nèi)常發(fā)生退行性變，引起囊腫形成（往往并發(fā)囊內(nèi)出血)和局部的纖維化和鈣化等。巨大結(jié)節(jié)長期壓迫結(jié)節(jié)間組織，可使有功能的組織萎縮退化，臨床上表現(xiàn)為甲狀腺功能低下。結(jié)節(jié)發(fā)展的另一結(jié)果,是發(fā)生某種程度的自主性，即甲狀腺結(jié)節(jié)分泌甲狀腺激素的功能，不再依賴于促甲狀腺激素，也不再受服用甲狀腺激素的抑制，此時(shí)，如用大劑量碘劑治療，很容易發(fā)生繼發(fā)性甲亢。另外，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫還有發(fā)生惡變的可能。
（二)臨床表現(xiàn)：
單純性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，故一般無全身癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常。早期，雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，表面光滑無結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。逐漸在腫大腺體一側(cè)，也可在兩側(cè)，捫及多個(gè)（或單個(gè))結(jié)節(jié)；囊腫樣變的結(jié)節(jié)，可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。
較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可以壓迫鄰近器官，而引起各種癥狀。①壓迫氣管：比較常見，自一側(cè)壓迫，氣管向他側(cè)移位或變彎曲；自兩側(cè)壓迫，氣管變?yōu)楸馄�。由于氣管�?nèi)腔變窄，呼吸發(fā)生困難，尤其胸骨后甲狀腺腫更為嚴(yán)重。氣管壁長期受壓，可以軟化，引起窒息。②壓迫食管的情況少見。僅胸骨后甲狀腺腫可能壓迫食管，引起吞咽時(shí)不適感，但不會(huì)引起梗阻癥狀。③壓迫頸深部大靜脈，可引起頭頸部血液回流障礙，此種情況多見于位于胸廓上口大的甲狀腺腫，特別是胸骨后甲狀腺腫。臨床出現(xiàn)面部青紫、腫脹，頸部和胸前表淺靜脈的明顯擴(kuò)張。④壓迫喉返神經(jīng)，可引起聲帶麻痹，發(fā)生聲音嘶啞。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)鏈，可引起霍納氏（Horner)綜合癥。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，也可發(fā)生惡變。
（三)治療
1、青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，應(yīng)多食含碘豐富的海帶，紫菜等。
2、20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者，可給以少量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。常用劑量為15～30mg ,每日兩次，口服，3～6個(gè)月為一療程。
3、如有以下情況者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)。
�、僖寻l(fā)展成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者 ②壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)或交感神經(jīng)節(jié)而引起臨床癥狀者。 ③胸骨后甲狀腺腫。 ④巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。 ⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者。 ⑥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。
三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的外科治療
（一)外科治療的地位：
甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法�？辜谞钕偎幬锊荒芨渭卓海膊荒艽媸中g(shù)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，單純以抗甲狀腺藥物治療的病例，約有50％不能恢復(fù)工作，而經(jīng)手術(shù)治療的病例，只有5％。因此，如果應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療4～5個(gè)月后療效不能鞏固者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
對(duì)于手術(shù)治療，除了青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者外，均可手術(shù)治療。對(duì)于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131碘治療的效果都不甚顯著，同時(shí)還有惡變的可能存在，更宜以手術(shù)治療為主。業(yè)已并發(fā)有左心擴(kuò)大，心律失常，甚至發(fā)生心律失常者，更應(yīng)手術(shù)，始能治愈。企圖完全治愈上述心臟癥狀，然后再行手術(shù)的辦法，是本末倒置，反而導(dǎo)致病情惡化。
至于妊娠婦女，鑒于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)對(duì)妊娠可造成不良影響，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、妊娠中毒癥等；妊娠又可能加重甲狀腺功能亢進(jìn)。因此，在娠妊早期、中期、即4～6個(gè)月，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療；到晚期，甲狀腺功能亢進(jìn)與妊娠間的相互影響已不大，則可待分娩后再行手術(shù)治療。
（二)術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：
甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大。因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備及其重要。
1、首先要做好病人的思想工作，消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑；伴有心房顫動(dòng)者，可給與心得安或奎尼丁治療。
2、術(shù)前檢查：除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括：①測定基礎(chǔ)代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗(yàn)。在有增高的病人須定期復(fù)查。②喉鏡檢查，確定聲帶功能。③心電圖檢查，并詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大，雜音或心律不齊等。④有胸骨后甲狀腺腫時(shí)，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時(shí)咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。
3、藥物準(zhǔn)備：降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。①如病人基礎(chǔ)代謝率高，可用硫氧嘧啶類藥物（甲基或丙基硫氧嘧啶 、他巴唑等)。此類藥物能阻止碘的有機(jī)化過程，使氧化碘不能與酪氨酸結(jié)合。另外，其本身亦是甲狀腺過氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，并且對(duì)甲狀腺淋巴細(xì)胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。②在甲亢癥狀基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液)，每日3次口服，從3滴開始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5日。碘劑對(duì)增生狀態(tài)的甲狀腺的作用在于在最初24～48小時(shí)內(nèi)阻滯正常碘的有機(jī)化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細(xì)胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。③對(duì)于常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與心得安合用術(shù)前準(zhǔn)備，心得安使用劑量每6小時(shí)給藥一次，口服、每次40～60毫克。心得安半衰期3～6小時(shí)。因此，最末一次口服心得安要在術(shù)前1～2小時(shí)；術(shù)前不用阿托品，以免心動(dòng)過速。術(shù)后繼服心得安4～7日。心得安是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對(duì)兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進(jìn)，降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。
近年來，有人主張完全單用心得安作甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備。優(yōu)點(diǎn)是：一方面可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，另方面并不影響甲狀腺功能，術(shù)后立即能了解甲狀腺殘留部分的功能狀態(tài)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：應(yīng)用心得安的適應(yīng)癥仍應(yīng)限于上述病例，也就是對(duì)碘劑不起顯著作用的病例，且仍應(yīng)與碘劑聯(lián)合應(yīng)用，完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人的術(shù)前準(zhǔn)備。
（三)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：
經(jīng)上述藥物準(zhǔn)備2-3周后。甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加)，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動(dòng)不超過10次／分,基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下或T3T4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進(jìn)行手術(shù)。
需要說明，“適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)”誠然一般以基礎(chǔ)代謝率接近正常與否來決定，但亦不完全以此為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)同時(shí)參考全身情況，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復(fù)正常等，常是適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志。
（四)甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)：
1、麻醉：局部麻醉在絕大多數(shù)病例效果良好，且可隨時(shí)了解聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。如果氣管嚴(yán)重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術(shù)中呼吸道通暢，減輕心臟負(fù)擔(dān)，則應(yīng)考慮氣管內(nèi)麻醉。
2、手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細(xì)致，認(rèn)真對(duì)待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進(jìn)入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。②充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)，如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經(jīng)，且使甲狀腺下動(dòng)脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應(yīng)。③切除腺體的多少，應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80～90％，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。腺體切除過少容易引起復(fù)發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經(jīng)損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。④術(shù)中要嚴(yán)密止血，對(duì)較大血管（如甲狀腺上動(dòng)、靜脈,甲狀腺中、下靜脈)應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流24～48小時(shí)，以便及時(shí)引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。
3、加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理，密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。如術(shù)前合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后繼服心得安4～7日。病人應(yīng)取半臥位，以利呼吸及切口引流。幫助病人排痰，床旁放置氣管切開包及手套,以備萬一病人窒息時(shí)及時(shí)做氣管切開。
（五)術(shù)后主要并發(fā)癥：
1、術(shù)后呼吸困難和窒息：這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。常見原因?yàn)棰偾锌趦?nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時(shí)止血不徹底，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。②喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。③術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周圍組織支撐所引起。
臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查處理。
2、喉返神經(jīng)損傷：主要是手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。如完全切斷或縫扎喉返神經(jīng)，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的損傷多為暫時(shí)性，經(jīng)針刺、理療等治療后，一般可在3～6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)，術(shù)后喉鏡檢查雖仍見患側(cè)聲帶外展，但病人并無明顯聲嘶。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開。
3、喉上神經(jīng)損傷：多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。若損傷喉上神經(jīng)外支，會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。分離向上延伸很高的甲狀腺上極時(shí)，有時(shí)可損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。
4、手足搐搦：手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時(shí)，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。
癥狀多在手術(shù)后1～2日出現(xiàn)。輕者僅有面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感，常伴心前區(qū)的重壓感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦（一種帶疼痛性的痙攣)。每日可發(fā)作數(shù)次，每次10～20分鐘，甚至數(shù)小時(shí)，嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。晚期常繼發(fā)雙眼白內(nèi)障。
在不出現(xiàn)搐搦的間歇期間，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，如果在耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣（chrostek征)、如果用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦（Trousseau征)。
血鈣多降低血磷則上升，同時(shí)尿中的鈣、磷排出減少。
治療：發(fā)作時(shí)立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升。口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2～4克，每日3～4次。同時(shí)加用維生素D2，每日5萬～10萬單位，以促使其在腸道吸收。最有效的方法是口服二氫速固醇（AT10)油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。近年，同種導(dǎo)體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。
5、甲狀腺危象：發(fā)病原因迄今尚未肯定。過去認(rèn)為：甲狀腺危象是手術(shù)時(shí)過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進(jìn)入血液中的結(jié)果。但是患者血液中的甲狀腺激素含量并不一定高。因此，不能簡單地認(rèn)為甲狀腺危象是單純地由于甲狀腺激素在血液中過多地結(jié)果。近年來則認(rèn)為：甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足引起的，甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝加速。久之，使腎上腺皮質(zhì)功能減退, 而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)危象。同時(shí)也由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所至。
臨床表現(xiàn)多于術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上)，病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以搶救治療。
治療措施包括①復(fù)方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時(shí)可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升10％葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。②用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)藥，常用的有心得安5毫克，加入5％葡萄糖液100毫升靜脈滴注，或口服40～80毫克，每6小時(shí)一次。利血平2毫克肌肉注射，每6小時(shí)一次。③氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。④鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量，肌肉注射，6～8小時(shí)一次。⑤降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。⑧如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。
6、術(shù)后復(fù)發(fā)：造成術(shù)后復(fù)發(fā)的常見原因是：未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動(dòng)脈未予結(jié)扎等。復(fù)發(fā)甲狀腺的再次手術(shù)常常帶來難以估計(jì)的困難，而且容易損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。因此，對(duì)復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。
7、甲狀腺功能減退：由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫：皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。
治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。
四、甲狀腺腫瘤
甲狀腺腫瘤分良性和惡性兩類。良性中多為腺瘤，惡性中多為癌，肉瘤極為少見。
（一)甲狀腺腺瘤：
甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見的甲狀腺良性腫瘤。此病在全國散發(fā)性存在，于地方性甲狀腺腫流行區(qū)稍多見。
1、病理及臨床特點(diǎn)：
甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者較常見。切面呈淡黃色或深紅色，具有完整的包膜。后者較前者少見，特點(diǎn)為乳頭狀突起形成。
患者多為女性，年齡常在40歲以下，一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，多個(gè)者少見。瘤體呈園形或卵園形，局限于一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)，生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。此時(shí)，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部有脹痛感。
2、診斷及鑒別診斷：
甲狀腺腺瘤的診斷主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。但甲狀腺腺瘤應(yīng)payment-defi.com/Article/與其他甲狀腺結(jié)節(jié)相鑒別。
甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別。以下兩點(diǎn)可供鑒別時(shí)參考：①甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時(shí)間后，多變?yōu)槎鄠�(gè)結(jié)節(jié)。②術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，界限分明；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)則無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。
以下幾點(diǎn)可做為與甲狀腺癌鑒別時(shí)參考：①兒童或60歲以上的男性患者應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。②甲狀腺癌結(jié)節(jié)表面不平，質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度小，且在短期內(nèi)生長較快。有時(shí)雖然甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，但可捫及同側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。甲狀腺腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)上下活動(dòng)度大，生長緩慢，多無頸部淋巴結(jié)腫大。③131碘掃描或核素γ照像甲狀腺癌多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，而甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。且冷結(jié)節(jié)行“B”超檢查多為囊性表現(xiàn)。④手術(shù)中可見甲狀腺癌沒有包膜與周圍組織粘連或有浸潤表現(xiàn)，而甲狀腺腺瘤多有完整包膜，周圍甲狀腺組織正常。
（二)甲狀腺癌
1、病因：
甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明，有人認(rèn)為其發(fā)生與慢性促甲狀腺激素刺激有關(guān)。
2、病理分類及生物學(xué)特性：
不同病理類型的甲狀腺癌，其發(fā)展過程、轉(zhuǎn)移途徑相差很大，其治療也各不相同，病理方面可分為：
①乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的60％，青年人發(fā)病較多，生長緩慢，低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)，也有人認(rèn)為乳頭狀癌屬多中心性，或有對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移。
�、�濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的20％，多為中年人，惡性程度中等，發(fā)展較快，早期亦可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。
�、�髓樣癌：發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞)，有散在性和家族性兩類，約占5～10％。細(xì)胞排列成帶狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉著。分泌大量5－羥色胺和降鈣素。組織學(xué)上呈未分化狀態(tài)，但其生物學(xué)特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，家族性髓樣癌多為雙側(cè)葉同時(shí)受累。
④未分化癌：約占甲狀腺癌的10～15％，按其細(xì)胞形態(tài)又可分為小細(xì)胞和巨細(xì)胞性兩種，多發(fā)生于老年人，此型發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并經(jīng)血可轉(zhuǎn)移至骨和肺。
⑤鱗狀細(xì)胞癌：少見，約占0.8～2.2％，多見于老年人，與性別無明顯關(guān)系，其可能是鱗狀甲狀腺濾泡上皮化生而來，或胚胎殘留的鱗狀上皮組織而來。一般為單灶性起源，瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的浸潤性，生長較快，倍增時(shí)間較短，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移者較少。
3、臨床表現(xiàn)：
發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等)；頸叢淺支受損時(shí)，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆)和肺。
有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。
髓樣癌常是家族性疾病，病人可同時(shí)有其他內(nèi)分泌腺疾�。�嗜鉻細(xì)胞瘤和／或甲狀旁腺增生或腫瘤)，由于癌腫產(chǎn)生5－羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。
4、診斷：
兒童及男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑有癌癥可能。兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，約50％為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的較女性高2倍。如甲狀腺結(jié)節(jié)增長較快，檢查腫物其表面不光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度減小，或多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。甲狀腺腫物侵犯到周圍組織可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，有時(shí)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。
甲狀腺同位素掃描，如果為冷結(jié)節(jié)，則約10～20％為癌腫，為配合同位素檢查，近年多應(yīng)用“B”型超聲探測區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性，還是實(shí)性包塊。如果是實(shí)性包塊，并呈強(qiáng)烈不規(guī)則反射，則多有甲狀腺癌的可能。
頸部X線平片檢查除觀察氣管有無移位和受壓情況外，主要觀察甲狀腺內(nèi)有無鈣化，細(xì)小沙粒樣鈣化影常提示有惡性可能，蛋殼狀或大塊致密的鈣化則為良性腫瘤的表現(xiàn)。
穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不但有助于鑒別腫瘤的良惡性，而且可進(jìn)一步明確惡性腫瘤的病理類型，但此項(xiàng)檢查有一定假陰性及假陽性率。
最后確診應(yīng)由病理切片檢查來確定，因此，每個(gè)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本，均應(yīng)常規(guī)地做病理切片檢查，如術(shù)前懷疑甲狀腺癌時(shí)，應(yīng)在術(shù)中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。
5、治療：
①手術(shù)治療：各病理類型的甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑不同，故治療原則也各不相同。
乳頭狀癌惡性程度較低，如果癌腫尚局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對(duì)側(cè)腺體大部切除。不需加行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。如果已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時(shí)清除患側(cè)的淋巴結(jié)。
濾泡狀腺癌即使癌腫尚局限在一側(cè)腺體內(nèi)，也應(yīng)行兩側(cè)腺體連同峽部切除，如果沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不需頸淋巴結(jié)清除。
髓樣癌手術(shù)范圍是兩側(cè)腺體同峽部全部切除，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)同時(shí)行患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除。
未分化癌生長迅速，惡性程度高，通常是浸潤性生長，手術(shù)切除的可能性小，為防止癌發(fā)展引起的呼吸困難，可做氣管切開，采用手術(shù)、化療和放療的綜合治療。鱗狀細(xì)胞癌同樣是屬發(fā)展快、惡性程度高、較早侵犯其他重要器官，目前的治療方法是盡可能行瘤體切除，而后給與根治性放療，亦可在明確診斷的情況下先行術(shù)前根治放療，再行手術(shù)治療。
�、趦�(nèi)分泌治療：甲狀腺素能抑制促甲狀腺素分泌，從而對(duì)甲狀腺組織的增生和分化較好的癌腫有抑制作用。因此，分化良好的乳頭狀癌和濾泡狀癌可進(jìn)行內(nèi)分泌治療，術(shù)后常規(guī)給口服甲狀腺素片，每日120～160毫克。
�、鄯派渲委煟何捶只┮酝夥派渲委煘橹�，放療通常宜早進(jìn)行。分化好的乳頭狀癌及濾泡狀癌對(duì)外www.med126.com放射治療不敏感，僅對(duì)術(shù)后少量殘留病灶或手術(shù)不好切除以及孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶才選用放射治療。
131碘放射治療主要用于治療可濃集碘的轉(zhuǎn)移性病灶，也可用于治療不能手術(shù)和／或手術(shù)切除不完全的原發(fā)癌。131碘放療對(duì)分化好的甲狀腺癌有效，尤其適用于濾泡狀腺癌，而對(duì)于未分化癌及髓樣癌等因不吸收碘而無效。
五、甲狀腺炎癥
（一)急性化膿性甲狀腺炎
1、病因：
急性甲狀腺炎少見，而急性甲狀腺腫炎較常見，大都由于口腔或頸部化膿性感染而引起。病原菌為葡萄球菌、鏈球菌和肺炎雙球菌，感染局限于甲狀腺腫的結(jié)節(jié)或囊腫內(nèi)時(shí)，因不良的血液循環(huán)易形成膿腫。
2、臨床表現(xiàn)：
數(shù)日內(nèi)甲狀腺或甲狀腺腫腫脹，有壓痛和波及至耳、枕部的疼痛。嚴(yán)重的可引起壓迫癥狀：氣促、聲音嘶啞、甚至吞咽困難等。腺體組織的壞死和膿腫形成可引起甲狀腺的功能減退�；颊呷砜捎畜w溫增高等。
3、治療：
局部早期宜用冷敷，晚期宜用熱敷，全身給與抗菌素。有膿腫時(shí)應(yīng)早期行切開引流，以免膿腫破入氣管、食管、縱膈內(nèi)。
（二)亞急性甲狀腺炎
1、病因：
本病常繼發(fā)于流行性感冒和病毒性腮腺炎，故一般認(rèn)為其病因可能是病毒感染。感染可破壞甲狀腺濾泡，釋放出的膠體引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)。在組織切片上可見到白細(xì)胞浸潤和很多吞噬有膠體顆粒的巨細(xì)胞。
2、臨床表現(xiàn)：
本病發(fā)病前常有驅(qū)癥狀，主要為身體發(fā)熱、全身不適、咽喉疼痛、頸部脹痛，有時(shí)有流涕等其他癥狀。繼之甲狀腺有明顯腫大，并有壓痛，開始時(shí)僅為一側(cè)或一側(cè)的某部分，不久就會(huì)累及兩側(cè)，部分病人可有頸后、耳后、甚至同側(cè)手臂的放射痛。
在病程早期，癥狀將近高峰時(shí)，可能有怕熱、心悸、多汗等甲亢表現(xiàn)，早期由于甲狀腺發(fā)炎后有較多甲狀腺素釋放之故。
紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可能正�；蚵缘停撩黠@增快，血清蛋白電泳可見白蛋白減少，而α和β球蛋白則常有增加。病變?cè)缙诨A(chǔ)代謝率可升高到＋30～50％，至病程后期可降低至－20％以下。如病變范圍不大，患者的碘代謝情況可能無異常，但同位素掃描可見病變的吸131碘能力明顯降低，但血清蛋白結(jié)合碘及T4T3值常有增加。這種分離現(xiàn)象是由于甲狀腺釋放了膠體，也釋放了甲狀腺素，但病變的甲狀腺濾泡細(xì)胞還不能攝取碘以合成甲狀腺素。
3、治療：
強(qiáng)地松有明顯療效，每次5毫克，每日4次，連用二周，以后逐漸減量。為避免復(fù)發(fā)，可延長至六周。對(duì)甲狀腺腫痛特別明顯的病例，有時(shí)可用甲狀腺素的替代療法，一般每天口服干甲狀腺片30毫克�？勺嘈�。
（三)慢性甲狀腺炎
1、慢性淋巴性甲狀腺炎（Hashimotos氏病)
（1)病因：
至今尚未完全肯定，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病為一種自家免疫性疾病，典型的淋巴性甲狀腺炎有時(shí)可與其他病變同時(shí)存在，如毒性甲狀腺腫、粘液性水腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌等。
（2)臨床表現(xiàn)：
本病主要見于中年婦女，起病后少數(shù)病人可無任何癥狀，多數(shù)病人感到頸部不適，偶爾有呼吸困難或吞咽困難，嚴(yán)重者局部有疼痛和壓痛，少數(shù)病例在病程早期可有輕度甲亢表現(xiàn)，而到病程后期多數(shù)反而有甲低表現(xiàn)。
病程早期常有彌漫性甲狀腺腫大，以峽部最為顯著，質(zhì)地軟硬不定，表面較平整，但后期整個(gè)甲狀腺可呈多結(jié)節(jié)狀。甚至發(fā)生萎縮現(xiàn)象，并出現(xiàn)粘液性水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)代謝大多正�；蚱�，血沉快，血漿中白蛋白常呈減少，而丙種球蛋白則增加。表示體內(nèi)可能有高價(jià)的甲狀腺球蛋白存在。如用血凝法（滴度＞1～160)及酶聯(lián)免疫法（在1～50以上)檢出陽性，具有一定診斷價(jià)值。
（3)治療可用甲狀腺制劑做替代療法，甲腺素片，每日120～180毫克，如發(fā)病比較急劇，患者局部有明顯壓痛者，可改服免疫抑制劑，如強(qiáng)地松，每天15～30毫克。至病變晚期，如甲狀腺腫大較明顯，甲狀腺替代療法不能使其恢復(fù)正常，且已出現(xiàn)氣管壓迫癥狀者，可以做甲狀腺峽部切除，以解除壓迫現(xiàn)象。
2、纖維性甲狀腺炎（Riedel甲狀腺炎)
（1)病因：
尚未確知，一般認(rèn)為本病可能是原發(fā)的，也可是其他急、慢性甲狀腺炎的后續(xù)病變。
（2)臨床表現(xiàn)：
本癥起病多不自覺，病程進(jìn)行極慢，甲狀腺逐漸變硬，與周圍組織常有致密粘連、很少有疼痛和壓迫癥狀，但可造成氣管和食管壓迫，發(fā)生呼吸緊迫、吞咽困難，累及喉返神經(jīng)者可引起聲音嘶啞或言語失音，頸淋巴結(jié)一般不腫大，晚期病例可出現(xiàn)甲狀腺功能低下。
（3)治療：
癥狀不嚴(yán)重者可選用甲狀腺制劑作替代治療，如病變已引起明顯的氣管壓迫癥狀，一般僅需切除或切斷甲狀腺峽部，兩葉甲狀腺次全切除不僅無此必要，且手術(shù)因甲狀腺與周圍組織粘連過多而非常危險(xiǎn)和困難。手術(shù)后發(fā)生粘液水腫的機(jī)會(huì)也很大，一般是屬禁忌。
