第六十八章&n衛(wèi)生資格考試網(wǎng)bsp; 運動系統(tǒng)慢性損傷
第一節(jié)概述
一、分類
1、軟組織慢性損傷：包括肌,肌腱,腱鞘,韌帶和滑囊的慢性損傷。
2、骨的慢性損傷：主要指在骨結(jié)構(gòu)較纖細及易產(chǎn)生應(yīng)力集中部位的疲勞骨折。
3、軟骨的慢性損傷：包括關(guān)節(jié)軟骨和骨骺軟骨的慢性損傷。
4、周圍神經(jīng)卡壓傷：神經(jīng)本屬軟組織結(jié)構(gòu),因其功能特殊,損害后表現(xiàn)及后果與其他軟組織損傷不同,故單列為一類。
二、臨床特點之共性
①軀干或肢體某部位長期疼痛,但無明顯外傷史；
②特定部位有一壓痛點或包塊,常伴有某種特殊的體征；
③局部炎癥不明顯；
④近期有與疼痛部位相關(guān)的過度活動史；
⑤部分病人有可能產(chǎn)生慢性損傷的職業(yè),工種史。
三、治療原則
1、限制致傷動作,糾正不良姿勢,增強肌力,維持關(guān)節(jié)的不負重活動和定時改變姿勢使應(yīng)力分散是治療的關(guān)鍵。
2、理療、按摩及局部涂擦外用非甾體抗炎藥或中藥制劑后再以電吹風加熱也可收到較好近期效果。
3、局部注射腎上腺皮質(zhì)激素(醋酸潑尼松龍,甲潑尼龍等)有助于抑制損傷性炎癥,減少粘連,是臨床上最常用的行之有效的方法。
局部注射腎上腺皮質(zhì)激素使用時必須注意： ①診斷明確,一定是慢性損傷性炎癥,而非細菌性炎癥或腫瘤；②嚴格無菌技術(shù)；③注射部位準確無誤；④按規(guī)定劑量及方法進行；⑤注射后短期內(nèi)局部出現(xiàn)腫脹甚或紅熱者,應(yīng)停止再次局部注射皮質(zhì)激素,并給予相應(yīng)處理。
4、非甾體抗炎藥
非甾體抗炎藥使用時應(yīng)考慮以下幾點：①必要時短期用藥；②病灶局限且較表淺者使用涂擦劑；③為減少對胃腸道損害宜首選環(huán)氧合酶2(COX2)抑制劑,前體藥物及各種緩釋劑,腸溶片,栓劑等；④對腎功能欠佳者可選用短半衰期藥物,對腎血流量影響較小的藥物,如硫茚酸及丙酸類；⑤為減少對肝功能的影響可選用結(jié)構(gòu)簡單,不含氮的藥物,避免使用吲哚美辛和阿司匹林；⑥不應(yīng)將兩種非甾體抗炎劑同時使用,因為這樣療效并不增加,而副作用卻倍增。
5、手術(shù)治療
四、預(yù)防
多數(shù)慢性損傷均有可能預(yù)防其發(fā)生，對運動員,戲劇,雜技演員進行科學訓(xùn)練。流水線工作人員定時作工間操；長期固定姿勢工作者,定時改變姿勢等均有助于分散應(yīng)力,改善血循環(huán),以減少局部累積性損傷。當慢性損傷癥狀首次發(fā)生后,在積極治療的同時,應(yīng)提醒病人重視損傷局部的短期制動,以鞏固療效,減少復(fù)發(fā)。
第二節(jié)運動系統(tǒng)慢性損傷
一、腰肌勞損
腰肌勞損實為腰部肌及其附著點筋膜，甚或骨膜的慢性損傷性炎癥，為腰痛常見原因。
1、病因及病理
軀干在負重活動時,位置越低所承受的重量越大,故腰部受力最大也最集中。軀干的穩(wěn)定性主要在于脊柱，當脊柱的結(jié)構(gòu)失穩(wěn)時，起輔助穩(wěn)定作用的腰背肌將超負荷工作，以求軀干穩(wěn)定。長期如此，肌肉即產(chǎn)生代償性肥大，增生，
長期彎腰工作者，腰部肌持續(xù)呈緊張狀態(tài)，使小血管受壓，供氧不足，代謝產(chǎn)物積累，刺激局部而形成損傷性炎癥。
部分病人也可因急性腰部外傷治療不當，遷延而成慢性腰肌勞損。
對應(yīng)補償調(diào)節(jié)：如一組肌肉發(fā)生這種慢性勞損，必將使對應(yīng)肌產(chǎn)生相適應(yīng)的變化，以補償原發(fā)部位病變后的功能障礙。
系列補償調(diào)節(jié)：如原發(fā)病變部位的肌肉經(jīng)對應(yīng)補償調(diào)節(jié)仍不能維持正常功能，則可使上下或?qū)?cè)肌進行再補償，稱為系列補償調(diào)節(jié)。上述變化，在臨床上表現(xiàn)為一個部位腰痛可隨時間而向上，下或?qū)?cè)發(fā)展。
2、臨床表現(xiàn)
（1)無明顯誘因的慢性疼痛為主要癥狀；
（2)在疼痛區(qū)有固定壓痛點,該點位置常在肌肉起,止點附近,或神經(jīng)肌肉結(jié)合點.在壓痛點進行叩擊,疼痛反可減輕,這是與深部骨疾患區(qū)別之一；
（3)有單側(cè)或雙側(cè)骶棘肌痙攣征；
（4)可能有脊柱后突,側(cè)突或長期坐位,彎腰工作史.。
3、治療
（1)自我保健療法
（2)理療,推拿,按摩.
（3)壓痛點行腎上腺皮質(zhì)類固醇注射治療.
（4)疼痛明顯影響工作和休息時,可服用非甾體抗炎劑,局部外用肌松弛劑及地西泮之類鎮(zhèn)靜劑。
二、狹窄性腱鞘炎
（一)概述
腱鞘和骨形成彈性極小的"骨-纖維隧道"。腱鞘的近側(cè)或遠側(cè)緣為較硬的邊緣,在掌指關(guān)節(jié)處腱鞘增厚最明顯,稱為環(huán)狀韌帶.肌腱在此緣上長期,過度用力摩擦后,即可發(fā)生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥.但因腱鞘堅韌而缺乏彈性,好象是增生,水腫的腱鞘卡壓肌腱,故稱為腱鞘炎或狹窄性腱鞘炎。
（二)病因病理
四肢肌腱凡經(jīng)過"骨-纖維隧道"處,均可發(fā)生腱鞘炎,其中以指屈肌腱腱鞘炎,拇長屈肌腱鞘炎,拇長展肌與拇短伸肌腱鞘炎最多見。
手與腕部狹窄性腱鞘炎是最常見的腱鞘炎,好發(fā)于長期,快速,用力使用手指和腕部的中老年婦女,輕工業(yè)工人和管弦樂器演奏家等。
（三)臨床表現(xiàn)
1、彈響指和彈響拇
2、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎(de Quervain病):Finkelstein試驗陽性
（四)治療
1、局部制動和腱鞘內(nèi)注射醋酸潑尼松龍有很好療效.
2、如非手術(shù)治療無效,可考慮行狹窄的腱鞘切除術(shù).
3、小兒先天性狹窄性腱鞘炎保守治療通常無效,應(yīng)行手術(shù)治療.
三、肩關(guān)節(jié)周圍炎
簡稱肩周炎，俗稱凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，而以活動時疼痛，功能受限為其臨床特點。
一、病因
1、肩部原因
①本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人,軟組織退行性變,對各種外力的承受能力減弱是基本因素；
②長期過度活動,姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；
③上肢外傷后肩部固定過久,肩周組織繼發(fā)萎縮,粘連；
④肩部急性挫傷,牽拉傷后因治療不當?shù)龋?br> 2、肩外因素
二、病理
肩關(guān)節(jié)周圍炎的病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍,其中包括：
①肌和肌腱
②滑囊
③關(guān)節(jié)囊
上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生,粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi),外粘連,從而產(chǎn)生疼痛和功能受限.后期粘連變得非常緊密,甚至與骨膜粘連,此時疼痛消失,但功能障礙卻難以恢復(fù).
三、臨床表現(xiàn)
1、女性多于男性,左側(cè)多于右側(cè),亦可兩側(cè)先后發(fā)病.多為中老年患病.
2、疼痛及肩關(guān)節(jié)活動受限.
3、體檢所見.
4、X線平片.
四、鑒別診斷
1、頸椎病
2、肩部腫瘤
五、治療
1、肩周炎有其自然病程,一般在一年左右能自愈.但若不配合治療和功能鍛煉,即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙.
2、早期給予理療會計資格,針灸,適度的推拿按摩,可改善癥狀.
3、痛點局限時,可局部注射醋酸強的松龍,能明顯緩解疼痛.
4、疼痛持續(xù),夜間難以入睡時,可短期服用非甾體抗炎藥,并加以適量口服肌松弛劑.
5、無論病程長,短,癥狀輕,重,均應(yīng)每日進行肩關(guān)節(jié)的主動活動,活動時以不引起劇痛為限.
6、肩外因素所致肩周炎除局部治療外,還需對原發(fā)病進行治療.
四、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病
脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶的附著點,屬于牽拉骨骺.約在16歲時該骨骺與脛骨上端骨骺融合,18歲時脛骨結(jié)節(jié)與脛骨上端骨化為一整體.故18歲前此處易受損而產(chǎn)生骨骺炎,甚至缺血,壞死.本病又名Osgood-Schlatter病.
一、病因
二、臨床表現(xiàn)
1 、本病好發(fā)于12-14歲好動的男孩,多為單側(cè)性.常有近期參加劇烈運動史.臨床上以脛骨結(jié)節(jié)處逐漸出現(xiàn)疼痛,腫塊為特點,疼痛與活動有明顯關(guān)系。
2、檢查可見:脛骨結(jié)節(jié)明顯隆起,皮膚無炎癥.局部質(zhì)硬,壓痛較重.作伸膝抗阻力動作時疼痛加劇。
3、X線片顯示脛骨結(jié)節(jié)骨骺增大,致密或碎裂,周圍軟組織腫脹等。
三、治療
五、腕管綜合征
腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征.是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種.
一、應(yīng)用解剖
腕管由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁,其上為腕橫韌帶覆蓋成一個骨-纖維隧道。腕管內(nèi)有拇長屈肌腱,2-4指的屈指深,淺肌腱和正中神經(jīng)通過。正中神經(jīng)最表淺,位于腕橫韌帶與其他肌腱之間。正中神經(jīng)出腕管后分支支配 除拇收肌以外的大魚際諸肌,第1,2蚓狀肌,及橈側(cè)31/2手掌,指皮膚感覺。
二、病因
1、外源性壓迫
2、管腔本身變小
3、管腔內(nèi)容物增多,體積增大
4、長期過度用力使用腕部
四、臨床表現(xiàn)
1、中年女性多見.
2、病人首先感到橈側(cè)三個手指端麻木或疼痛,持物無力,以中指為甚.夜間或清晨癥狀最重,適當抖動手腕癥狀可以減輕.
3、體檢,拇,示,中指有感覺過敏或遲鈍.大魚際肌萎縮,拇指對掌無力.腕部正中神經(jīng)Tinel征陽性.屈腕試驗(Phalen征)陽性.
4、電生理檢查
五、鑒別診斷
六、治療
1、早期,腕關(guān)節(jié)制動于中立位.非腫瘤和化膿性炎癥者,可在腕管內(nèi)注射醋酸潑尼松龍.
2、對腕管內(nèi)腱鞘囊腫,病程長的慢性滑膜炎,良性腫瘤及異位的肌腹應(yīng)手術(shù)切除.
3、由于腕管壁增厚,腕管狹窄者可行腕橫韌帶切開減壓術(shù).
4、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)已變硬或局限性膨大時,應(yīng)作神經(jīng)外膜切開,神經(jīng)束間瘢痕切除神經(jīng)松解術(shù).
