第二節(jié) 眼球鈍挫傷 （blunt ocular trauma) 鈍挫傷是指鈍力引起的外傷，可造成外眼軟組織的損傷如眼臉腫脹，皮下瘀血，可按照軟組織挫傷的一般外科原則處理。鈍挫傷也可造成眼球的損傷，引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)和組織的病變。由于眼球鈍挫傷占眼外傷發(fā)病人數(shù)的比例大，對眼的解部和功能危害嚴(yán)重，本節(jié)重點(diǎn)加以介紹。 一、致傷原因 在生產(chǎn)、生活和體育運(yùn)動中，磚石、土塊、拳頭、球類、跌撞、交住院醫(yī)師通事故及爆炸（如鞭炮)產(chǎn)www.med126.com生的沖擊波，是眼球鈍挫傷的常見原因。鈍力擊中眼球時，可在打擊部位產(chǎn)生直接損傷，由于眼球可以看成一個不可壓縮的球體，鈍力可在眼球內(nèi)和眼球壁傳遞，引起多處間接損傷（圖15-1)。 .jpg)
圖15－1 常見眼挫傷 二、角膜挫傷 鈍力作用于角膜時，可擦傷角膜表層組織；使角膜急劇內(nèi)陷，內(nèi)皮層和后彈力層破裂，引起角膜基層水腫混濁；嚴(yán)重時可致角膜破裂。 臨床表現(xiàn)：①角膜上皮擦傷，病人視力減退，出現(xiàn)明顯的疼痛、怕光和流淚等癥狀，上皮缺損區(qū)熒光素著色，若發(fā)生感染，可出現(xiàn)角膜潰瘍。②角膜基質(zhì)層水腫，增厚及混濁，后彈力層出現(xiàn)皺褶，可呈局限性。③角膜破裂，多發(fā)生于角膜附近，虹膜嵌頓，前房變淺或消失，瞳孔呈梨形。 治療原則：對角膜上皮擦傷，可涂抗生素眼膏后包扎，促進(jìn)上皮愈合。角膜基質(zhì)層水腫混濁者，可局部滴用皮質(zhì)類固醇，必要時用散瞳劑。對角膜裂傷應(yīng)行手術(shù)縫合，按角膜穿孔傷處理。 三、虹膜睫狀體挫傷 挫傷可引起虹膜睫狀體的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，首先小動脈痙攣，繼而毛細(xì)血管擴(kuò)張，小血管壁滲透性增加，導(dǎo)致組織水腫，房水混濁。挫傷嚴(yán)重時，能造成虹膜和睫狀體組織及血管破裂，前房出血等。 1．外傷性虹膜睫狀體炎 可出現(xiàn)睫狀充血，虹膜水腫，紋理不清，瞳孔縮小，虹膜色素脫失，房水混濁或纖維蛋白性滲出，角膜后沉降物。治療按一般虹膜睫狀體炎的原則處理，局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，可用1%阿托品散瞳。 2．虹膜損傷與瞳孔異常 虹膜瞳孔緣及瞳孔括約肌斷裂可造成瞳孔的不規(guī)則裂口。虹膜基質(zhì)也可出現(xiàn)縱形裂口。嚴(yán)重挫傷可造成虹膜根部離斷，虹膜根部有半月形缺損，瞳孔呈“D”字形)，可出現(xiàn)單眼復(fù)視（圖15-2)。有時整個虹膜從根部完全離斷，形成外傷性無虹膜。瞳孔括約肌受損或支配神經(jīng)麻痹，可造成外傷性瞳也擴(kuò)大（外傷性散瞳)，一般表現(xiàn)為中度擴(kuò)大，瞳孔不園，對光反射遲鈍或消失。睫狀肌或支配神經(jīng)受損時，常伴有調(diào)節(jié)麻痹，患者近視力出現(xiàn)障礙。 .jpg)
圖15-2 虹膜根部離斷 治療：①瞳孔緣或基質(zhì)裂口無特殊處理。嚴(yán)重的虹膜根部離斷伴有復(fù)視癥狀時，可考慮行虹膜根部縫合術(shù)，將離斷的虹膜縫合于角鞏膜緣（圖15-3)。②外傷性瞳孔散大時，輕者可能恢復(fù)或部分恢復(fù)，重者不能恢復(fù)。伴有調(diào)節(jié)麻痹時，可配眼鏡矯正近視力。 .jpg)
圖15-3 外傷性虹膜根部離斷縫合方法 3．前房積血為虹膜睫狀體血管破裂所致。微量出血僅可見房水中出現(xiàn)紅細(xì)胞。出血較多時，血液積于前房的下部呈一水平面（圖15-4)。根據(jù)積血占前房的容量可分為3級。少于前房容量的1/3為Ⅰ級；介子1/3～2/3級為Ⅱ級；多于2/3為Ⅲ級�；蛴涗洺鲅矫娴膶�(shí)際高度（mm數(shù))。嚴(yán)重時前房完全充滿血液，呈黑色。臨床上通常將外傷后立即發(fā)生的出血稱為原發(fā)性前房出血；積血吸收后或在吸收過程中再次出血者，稱繼發(fā)性出血，多在傷后1周內(nèi)發(fā)生。 .jpg)
圖15-4 前房積血 前房積血多能自行吸收，本身并不引起嚴(yán)重后果。但當(dāng)積血量大或繼發(fā)出血，可引起繼發(fā)性青光眼、角膜血染等嚴(yán)重并發(fā)癥，損害視力。在前房充滿血液及高眼壓情況下，容易出現(xiàn)角膜血染，角膜基質(zhì)呈棕黃色，中央呈盤狀混濁，以后漸變?yōu)辄S白色，長期不消退。 治療原則：①臥床休息，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；取半臥位；②全身應(yīng)用止血劑，如止血敏、云南白藥，可聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素；③可不擴(kuò)瞳、不散瞳。出現(xiàn)虹膜刺激癥狀時，可及時散瞳；④注意觀察眼壓。眼壓升高時，應(yīng)用降眼壓藥物；⑤每日觀察積血吸收情況。積血多、吸收慢，尤其為暗紅色、有血塊時，伴眼壓升高，經(jīng)藥物治療眼壓仍不能控制，應(yīng)作前房穿刺術(shù)放出積血。有較大凝血塊時，可切開取出血塊。以避免角膜血染（圖15-5)。 .jpg)
圖15-5 前房積血的手術(shù)處理方法。 A-D示前房全出血2日，行前房沖洗吸出術(shù)。E-F示陳舊性前房全積血，經(jīng)角鞏膜緣大切口去除凝血塊。 4．房角后退 挫傷使睫狀肌的環(huán)形纖維與縱行纖維分離。虹膜根部向后移位，前房角加寬、變形、稱房角后退，有前房出血的病例，在出血吸收后多能查見房角后退。少數(shù)人在傷后數(shù)月或數(shù)年，因房水排出受阻發(fā)生繼發(fā)性青光眼，稱房角后退性青光眼。 治療：按開角型青光眼處理。一般需行球外濾過術(shù)。 四、晶體挫傷 挫傷可引起晶體脫位或晶體混濁。 1．晶體脫位或半脫位 由于懸韌帶全部或部分?jǐn)嗔阉�。部分�(jǐn)嗔褧r，懸掛晶體的力量不平衡，晶體向懸韌帶斷裂的相對方向移位，晶體軸偏離視軸。檢查時，在瞳孔區(qū)可見部分晶體赤道部，有部分虹膜震顫，病人可有散光或單眼復(fù)視（圖15-6)。全脫位時，晶體可向前脫入前房，有時可嵌頓于瞳孔區(qū)（圖15-7)，這兩種情況，都易引起繼發(fā)性青光眼和角膜內(nèi)皮損傷。晶體向后可脫入玻璃體，此時前房變深，虹膜震顫，出現(xiàn)高度遠(yuǎn)視。如果鞏膜或角鞏膜部破裂，晶體也可脫位于球結(jié)膜下。 .jpg)
晶體脫位 外傷性晶體脫位 圖15－6 .jpg)
圖15-7 晶體嵌頓瞳孔 2．晶體混濁 挫傷性晶體混濁有多種形態(tài)（圖15-8)。根據(jù)視力需要可手術(shù)治療（見白內(nèi)障章)。 .jpg)
圖15-8 Vossuys環(huán) 五、玻璃體積血 挫傷引起睫狀體、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血管玻裂，可出現(xiàn)玻璃體積血。積血多時，眼底看不進(jìn)。止血藥物和促進(jìn)血液吸收藥物的療效尚未肯定。傷后3個月以上積血仍不能吸收，可考慮作玻璃體摘除術(shù)。若伴有視網(wǎng)膜脫離（B型超聲波檢查)應(yīng)提前手術(shù)治療。 六、脈絡(luò)膜挫傷 主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜破裂及出血。多見于后極部及視盤周圍。裂口呈弧形，凹面對向視盤。傷后早期破裂處常為暗黑色的深層出血掩蓋，出血吸收后，顯露出弧形的黃白色裂隙，可伴有色素。若破裂位于黃斑部，中心視力會永久喪失（圖15-9)。 .jpg)
圖15-9 脈絡(luò)膜破裂 治療：脈絡(luò)膜破裂無特殊治療。傷后早期可臥床休息，以期減少出血量。 七、視網(wǎng)膜震蕩與挫傷 挫傷引起的視網(wǎng)膜震蕩，是指后極部在傷后出現(xiàn)的一過性視網(wǎng)膜水腫，呈白色，中心視力下降。部分病人水腫消退后（1～2周)視力恢復(fù)；部分出現(xiàn)黃斑部色素紊亂，中心視力明顯減退，不能恢復(fù)（圖15-10)。挫傷造成視網(wǎng)膜外層組織變性壞死時，可稱為視網(wǎng)膜挫傷，中心視力永久性喪失，多伴有視網(wǎng)膜出血或脈絡(luò)膜破裂（圖15-11)。視網(wǎng)膜出血較少時，位于視網(wǎng)膜組織之內(nèi)；出血較多時，可穿破內(nèi)界膜形成視網(wǎng)膜前出血。 .jpg)
圖15－10 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下血腫 .jpg)
圖15－11 外傷性視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜下出血 挫傷還可造成視網(wǎng)膜從鋸齒緣部離斷，出現(xiàn)外傷性視網(wǎng)膜脫離。黃斑部的水腫、出血和組織變性，也可形成黃斑裂孔，有的病人也發(fā)展成為視網(wǎng)膜脫離。 治療：對視網(wǎng)膜震蕩與挫傷，可服用皮質(zhì)類固醇、血管擴(kuò)張劑及維生素類，但這些藥物的療效尚未肯定。對視網(wǎng)膜出血可臥床休息，傷后早期使用止血藥物。外傷性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)手術(shù)治療，爭取視網(wǎng)膜復(fù)位。 八、眼球破裂 嚴(yán)重的鈍挫傷可致眼球破裂。常見的破裂部位是角鞏膜緣。臨床表現(xiàn)為眼壓降低，前房及玻璃體積血，球結(jié)膜下出血及水腫，眼球運(yùn)動可能在破裂方向上受限，視力多為無光感（圖15-12)。 .jpg) 圖15－12 A.鈍挫傷后出現(xiàn)低眼壓，球結(jié)膜下出血，但無撕裂 B.手術(shù)探查時可見球結(jié)膜下鞏膜破裂傷口 治療：仔細(xì)檢查裂口，盡可能做初期縫合術(shù)。然后根據(jù)條件進(jìn)一步處理，如行玻璃體手術(shù)。如果眼球結(jié)構(gòu)已遭到徹底破壞，無法縫合時，可慎行初期眼球摘除術(shù)。少數(shù)病人出現(xiàn)眼球破裂，但裂口隱蔽在結(jié)膜或直肌下、赤道前后甚至視神經(jīng)周圍，不能直觀發(fā)現(xiàn)，稱隱慝性鞏膜破裂，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷，做探查手術(shù)確診和縫合。 | 
