電子教材-第八章 葡萄膜疾病:第一節(jié) 葡萄膜炎總論

第八章 葡萄膜疾病

第一節(jié) 葡萄膜炎總論

葡萄膜又名色素膜，含有豐富的血管和色素，由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分組成，解剖上和生理上密切相連，其特點(diǎn)如下：

1．虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜都含有豐富的色素組織，能遮隔外界彌散光，保證視物成像的清晰性。但色素組織具有特異性，容易產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)而發(fā)病。

2．虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜在解剖上從前向后順序相連，亦為同一血源。兩支睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈到睫狀體時(shí)形成虹膜動(dòng)脈大環(huán)，再分支形成虹膜動(dòng)脈小環(huán)，營(yíng)養(yǎng)虹膜，因此虹膜與睫狀體常同時(shí)發(fā)炎。睫狀后短動(dòng)脈主要供應(yīng)脈絡(luò)膜，與虹膜、睫狀體間互有交通支相連，故炎癥亦能向后蔓延，產(chǎn)生全葡萄膜炎。由于脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜相鄰，故脈絡(luò)膜炎癥常影響視網(wǎng)膜形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。

3．葡萄膜具有豐富的血管，對(duì)全身性疾病的影響極易產(chǎn)生反應(yīng)，如通過(guò)血流播散來(lái)的轉(zhuǎn)移性栓子，易在葡萄膜的血管內(nèi)停滯下來(lái)，引起病變。

4．葡萄膜發(fā)生炎癥后，炎性產(chǎn)物通過(guò)房水干擾晶體和玻璃體的代謝，導(dǎo)致混濁，虹膜睫狀體炎時(shí)，積聚在虹膜與晶狀體面的滲出物，可形成粘連和機(jī)化，阻礙房水循環(huán)時(shí)則繼發(fā)青光眼。晚期睫狀體嚴(yán)重破壞時(shí)醫(yī)學(xué)三基，則房水分泌減少，眼球萎縮。

5．脈絡(luò)膜血管的特征為終末支，由外向內(nèi)呈大、中、小三層分布，各級(jí)分支呈區(qū)域狀，稱毛細(xì)血管小葉。通過(guò)熒光眼底血管造影可見(jiàn)，任何分支阻塞都出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的脈胳膜缺血。

一、葡萄膜炎的病因

（一)感染和刺激

1．外源性感染：眼球穿孔傷、手術(shù)創(chuàng)傷、角膜潰瘍后，病原微生物有機(jī)會(huì)進(jìn)入眼內(nèi)，引起葡萄膜炎性反應(yīng)。

2．繼發(fā)性感染：由角膜、鞏膜和視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎癥的影響，均可引起葡萄膜炎。

3．內(nèi)源性感染：身體其它部位病變經(jīng)血行轉(zhuǎn)移而來(lái)，如敗血癥、口腔或付鼻竇炎癥；病原微生物直接侵犯，如結(jié)核、病毒和寄生蟲(chóng)等亦可致葡萄膜炎。

（二)抗原一抗體反應(yīng)：由于外源性或內(nèi)源性抗原對(duì)全身免疫系統(tǒng)的刺激，引起眼部抗原一抗體反應(yīng)，表現(xiàn)出免疫源性葡萄膜炎。在發(fā)生特異性免疫應(yīng)答后，出現(xiàn)繼發(fā)性非特異性免疫反應(yīng)。由此產(chǎn)生組織損傷和機(jī)能障礙。與病灶感染或結(jié)締組織病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，全身性紅斑狼瘡、血清病等)有關(guān)。

近年來(lái)，葡萄膜炎自身免疫學(xué)說(shuō)及其有關(guān)研究已成為眼科免疫學(xué)領(lǐng)域中最活躍的課題。有關(guān)的抗原有三種：①葡萄膜組織抗原，主要是色素細(xì)胞內(nèi)的一種成分，而不是色素本身；②晶體抗原，主要為α、β、γ三種晶體蛋白，此外囊膜成分、上皮物質(zhì)，細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞膜的酶等，因各種原因大量進(jìn)入房水而致��；③視網(wǎng)膜可溶性抗原（即S-抗原)，它可能是視網(wǎng)膜粘合蛋白的一個(gè)亞單位�？烧T發(fā)出與人類中間葡萄膜炎相似的實(shí)驗(yàn)性自身免疫性葡萄膜炎；④免疫復(fù)合物（IC)和人類白細(xì)胞抗原（HLA)，在不同類型的患者血清、房水中可測(cè)出IC，很多色素膜炎伴有不同的特異性HLA抗原，與免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。

（三)非感染性疾�。喝缰袠猩窠�(jīng)系統(tǒng)疾病，皮膚病、糖尿病等，雖無(wú)病原體侵入，亦可呈現(xiàn)葡萄膜炎癥。

（四)原因不明：目前認(rèn)為虹膜組織是眼內(nèi)產(chǎn)生前列腺素（PGs)的主要場(chǎng)所。前部葡萄膜炎時(shí)，大量PGs引起血管擴(kuò)張，滲透性增加。應(yīng)用消炎痛可抑制前列腺素的合成。

二、葡萄膜疾病的分類

（一)按病變部位分類

1．前部葡萄膜炎（anterior uveitis)包括虹膜炎、前部睫狀體炎，虹膜睫狀體炎三種。

2．中間葡萄膜炎（intermediate uveitis)炎癥累及睫狀體平坦部、周邊部視網(wǎng)膜、玻璃體基部。

3．后部葡萄膜炎（posterior uveitis)炎癥累及玻璃體膜以后的脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜組織。

4．全葡萄膜炎（panuveitis)指前部、中間、后部葡萄膜炎的混合型。

（二)按炎癥性質(zhì)分類：

1．肉芽腫型葡萄膜炎（granulomatous uveitis)常系病菌直接感染：如結(jié)核、病毒、鉤端螺旋體及真菌等。

2．非肉芽腫型葡萄膜炎（nongranulomatous uveitis)常系葡萄膜組織對(duì)某種抗原的一種局部過(guò)敏反應(yīng)。

表8－1 肉芽腫型與非肉芽腫型葡萄膜炎的鑒別