本課的重點(diǎn)、難點(diǎn)： 1、排尿反射 2、評估 3、排尿異常的護(hù)理 4、促進(jìn)排尿的特殊方法 5、對大腸排便活動的評估 6、排便異常的護(hù)理 7、各種灌腸法 教學(xué)目標(biāo)： 學(xué)完本章后，學(xué)生將能夠： 1． 操作規(guī)程正確執(zhí)行膀胱沖洗術(shù)及男女病人導(dǎo)尿術(shù)。 2． 別影響正常排便及排尿功能的因素。 3．舉協(xié)助病人維持正常排尿功能的護(hù)理活動。 4．分別為排尿異常的病人制定護(hù)理計(jì)劃。 5．描述灌腸的種類、目的、常用溶液、作用機(jī)理及注意事項(xiàng)。 6．按操作規(guī)程正確執(zhí)行各種灌腸法。 7．識別影響正常排便功能的因素。 8．分別為排便異常的病人制定護(hù)理計(jì)劃。 本次課應(yīng)用的教具： 1、自制多媒體課件 2、電腦、投影儀、等。 3、紅外線筆 主要教學(xué)內(nèi)容：
第一節(jié) 排尿護(hù)理 一、泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能（講授 5min) 泌尿系統(tǒng)由腎臟、數(shù)年管、膀胱及尿道組成。 二、支配膀胱及尿道括約肌的神經(jīng)（講授 10min) 1、腹下神經(jīng) 屬交感神經(jīng)。興奮時(shí)，時(shí)膀胱充盈。 2、盆神經(jīng) 屬副交感神經(jīng)。興奮時(shí)，使膀胱逼尿肌收縮，促進(jìn)排尿。 3、陰部神經(jīng) 軀體神經(jīng)，直接受意識控制。 三、排尿反射（講授、舉例 10min) 排尿時(shí)，沖動沿盆神經(jīng)運(yùn)動纖維傳出，使膀胱逼尿肌收縮，膀胱括約肌松弛，尿液進(jìn)入后尿道。尿液還可刺激后尿道的感受器，使沖動再次沿盆神經(jīng)傳導(dǎo)脊髓排尿中樞，反射性抑制陰部神經(jīng)，使外括約肌收縮。于是，尿液排出。排尿可受意識控制。 四、評估（講授、舉例 15min) （一)影響排尿因素的評估 1、心理因素 處于過度焦慮和緊張的情payment-defi.com/zhicheng/況下，可出現(xiàn)尿頻、尿急或尿留。 2、個(gè)人習(xí)慣 大多數(shù)人在潛意識會建立排尿時(shí)間的習(xí)慣。 3、排尿頻率及次數(shù) 與尿液生成情況有關(guān)。 4、液體和飲食的攝入 液體的攝入量、種類影響排尿。 5、氣候變化 6、治療及檢查 7、疾病 神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的損傷和病變可造成排尿異常。 8、文化教育 9、肌肉張力 10、其他因素 如妊辰，嬰兒。 （二)尿液評估 1、尿量與次數(shù) 一般成人白天排尿3－5次，夜間0－1次。每次尿量約200－400ml。尿量變化可分為多尿、少尿、無尿。 2、顏色 正常尿液呈淡黃色或深黃色。在病理情況下，尿色可為：血尿、血紅蛋白尿、膽紅素尿、膿尿和菌尿、乳糜尿。 3、透明度 正常尿液清澈透明，放置后可出現(xiàn)少量絮狀沉淀。當(dāng)泌尿系感染時(shí)，排除尿液呈白色絮狀混濁，加熱、加酸、堿后，混濁不變。 4、氣味 尿液久置后，尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味。 5、酸堿反應(yīng) 正常尿呈酸性，ph為4.5－7.5。尿放置過久，細(xì)菌分解尿素，使尿液變成堿性。 6、比重 正常比重為1.015－1.025。尿比重與所含溶質(zhì)成正比。也受引水量和出汗量的影響。 五、排尿異常的護(hù)理（講授、討論 30min) （一)尿失禁病人的護(hù)理 1、定義 指排尿失去意識控制或不受意識控制，尿液不自主流出。 2、分類 真性尿失禁、假性尿失禁和壓力性尿失禁。 3、護(hù)理 1)心理護(hù)理 尿失禁會給病人造成很大的壓力。應(yīng)尊重并理解病人，給安慰和開導(dǎo)。 2)皮膚護(hù)理 使用尿墊。溫水清潔皮膚，勤換衣褲，定時(shí)按摩受壓部位。 3)外部引流 必要使用接尿裝置引流尿液。 （1)重建正常排尿功能 a 持續(xù)的膀胱訓(xùn)練 b 攝入適當(dāng)?shù)囊后w c 肌肉力量的鍛煉 （2)導(dǎo)尿術(shù) (二)尿潴留病人的護(hù)理 1、定義 尿液大量存留在膀胱內(nèi)不能自主排除。 2、原因 1)機(jī)械性梗阻 2)動力性梗阻 3)其他原因引起的不能用力排尿或不習(xí)慣臥床排尿 3、護(hù)理 1)心理護(hù)理 2)提供隱蔽的排尿環(huán)境 3)調(diào)整體位和姿勢 4)誘導(dǎo)排尿 如聽流水聲、溫水沖洗會陰 5)熱敷、按摩 6)健康教育 指導(dǎo)養(yǎng)成定時(shí)排尿習(xí)慣 7)藥物治療 8)導(dǎo)尿術(shù) （三)協(xié)助病人維持正常的排尿活動 1、正常的排尿習(xí)慣 2、液體攝入 每天液體需要量為1500ml左右 3、運(yùn)動 加強(qiáng)會陰部肌肉的鍛煉 4、自我放松 5、暗示促進(jìn)排尿 6、合適的姿勢 7、健康教育 六、促進(jìn)排尿的特殊方法（講授、示范 25min) (一)導(dǎo)尿術(shù) 在嚴(yán)格的無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引流尿液的方法。 1、目的 引流尿液；協(xié)助診斷；進(jìn)行化療 2、評估 3、計(jì)劃 用物準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 4、實(shí)施 1)女病人 第一次消毒順序：由外向內(nèi)，自上而下；陰阜－ 大陰唇－小陰唇－尿道口 第二次消毒順序：由內(nèi)向外，自上而下；尿道口－小陰唇－尿道口 ＊ 注意找準(zhǔn)尿道口 2)男病人 ＊ 膀胱高度膨脹又極度虛弱的病人，第一次放尿不超過1000ml,防止出現(xiàn)虛脫或血尿。 5、評價(jià) （二)留置導(dǎo)尿管 在導(dǎo)尿后，避免反復(fù)多次插管引起感染，將導(dǎo)管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法。 1、目的 1)搶救危重病人， 觀察病情變化 2)為盆腔手術(shù)做準(zhǔn)備 3)泌尿系手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于引流和沖洗 4)尿失禁或會陰部有傷口病人引流尿液，保持會陰部干燥 5)為尿失禁病人行膀胱功能訓(xùn)練 2、評估 3、計(jì)劃 無菌氣囊導(dǎo)尿管，無菌集尿袋 4、實(shí)施 ＊?dú)饽也灰丝ㄔ谀虻揽�；引流管�?yīng)足夠長，防翻身時(shí)牽拉、滑出；集尿袋低于膀胱高度，防尿液逆流引起感染。 5、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 1)防止逆行感染 a 保持尿道口清潔 b 每天定時(shí)更換集尿袋 c 每周更換導(dǎo)尿管一次 2)鼓勵病人多喝水 每日尿量在2000ml以上 3)保持引流通暢 4)防脫出、擠壓 如病人離床時(shí) 5)訓(xùn)練膀胱反射功能 6)傾聽病人主訴，并定時(shí)觀察尿液 6、評價(jià) 第二節(jié) 排便護(hù)理 一、大腸的運(yùn)動形式及生理功能（講授 10min) 運(yùn)動形式：帶狀往返運(yùn)動、分節(jié)推進(jìn)活動、多袋推進(jìn)運(yùn)動和蠕動 二、排便反射（講授、舉例 10min) 當(dāng)糞便進(jìn)入直腸，刺激直腸壁內(nèi)的感受器，經(jīng)過盆神經(jīng)和腹神經(jīng)，傳到脊髓腰骶端的初級排便中樞；同時(shí)，向上傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，引起便意和排便反射。盆神經(jīng)傳出的沖動，使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門內(nèi)括約肌舒張；陰部神經(jīng)沖動減少，加上腹肌和膈收縮，使糞便排出。 三、對大腸排便活動的評估（講授、舉例、討論 20min) （一)影響排便因素的評估 1、心理 2、排便訓(xùn)練 一個(gè)人兒童期對排便的訓(xùn)練，對其以后的排便習(xí)慣有很大影響 3、文化教育 它影響一個(gè)人的排便習(xí)慣 4、個(gè)人習(xí)慣 每個(gè)人習(xí)慣在特定時(shí)間、特定環(huán)境中解便。如旅行破壞日常規(guī)律，人們會強(qiáng)制不排便，會導(dǎo)致便秘 5、飲食 纖維素或無法消化食物有助于大腸蠕動；低纖維、高碳水化合物飲食可減少排便反射。產(chǎn)氣食物可引起腹脹。 6、液體攝入 攝入水少，大便干結(jié)，不易排出 7、肌肉張力 無力或萎縮的腹肌、骨盆肌肉，不能有效增加腹壓，協(xié)助排便 8、藥物 瀉藥、鐵劑、長期濫用抗生素、全麻藥等 9、刺激物 辛辣食物、毒物、細(xì)菌毒素可導(dǎo)致腹瀉 10、手術(shù) 尤其是腸道和婦科手術(shù) 11、診斷性檢查 如做鋇餐 12、年齡 兒童應(yīng)進(jìn)行排便訓(xùn)練 13、運(yùn)動和感覺障礙 如脊髓損傷、頭部外傷、中風(fēng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 14、腸疾病 如腸腫瘤、結(jié)腸炎 （二)糞便的評估 1、排便頻率 正常人為每天1－3次到每周1－3次 2、量 與食物種類、量有關(guān) 3、顏色和狀況 正常糞便呈黃褐色，成形，軟便 1)稀糊狀便 見急性胃腸炎 2)米泔樣便 白色淘米水樣，見霍亂、副霍亂 3)粘液便 粘液膿性便成黃白色、不透明 4)膿胨狀便 如胨狀見于慢性細(xì)菌性痢疾 5)膿血便 阿米巴痢疾以血為主，血多于膿，呈暗紅色果醬樣；細(xì)菌性痢疾以粘液為主 6)鮮血便 痔瘡出血，血滴于排便后；肛裂時(shí)，血附于秘結(jié)的糞便表面 7)柏油樣便 暗褐色或黑色，質(zhì)軟有光澤，如同柏油。 四、排便異常的護(hù)理（講授、討論 20min) （一)便秘 指正常的排便形態(tài)改變，次數(shù)減少。排除過干、過硬的糞便，且排便不暢、困難。 1、原因 排便習(xí)慣不良，時(shí)間或活動受限，飲食結(jié)構(gòu)不合理，活動減少，濫用瀉藥、灌腸；器質(zhì)性病變 2、癥狀與體征 腹痛、腹脹、食欲不佳、糞便干硬；觸診腹部硬實(shí)緊張，有時(shí)可觸及包塊，肛診可觸及糞便 3、護(hù)理 1)健康教育 2)幫助重建正常的排便習(xí)慣 3)合理安排膳食 多食蔬菜、水果、粗糧，多飲水，每日不少于2000ml www.med126.com 4)鼓勵病人適當(dāng)運(yùn)動 5)提供適當(dāng)?shù)呐疟悱h(huán)境 拉窗簾、屏風(fēng)遮擋 6)選取適宜排便姿勢 采取坐姿、抬高床頭 7)腹部環(huán)形按摩 8)遵醫(yī)囑給與瀉藥 9)使用簡易通便劑 開塞露、甘油栓 10)遵醫(yī)囑灌腸 （二)糞結(jié)石（糞便嵌塞) 糞便持久滯留堆積在直腸，堅(jiān)硬不能排出，常見于慢性便秘者。 1、原因 糞便的水分被吸收，而糞便不斷增加，使糞便大而硬，不能排出 2、癥狀與體征 有排便沖動，腹脹，直腸肛門疼痛，有少量液化糞便排出，但不能排出糞便 3、護(hù)理 1)早期用栓劑，口服緩瀉劑潤滑腸道 2)必要時(shí)先行油類保留灌腸，2－3h后再做清潔灌腸 3)進(jìn)行人工取便 4)健康教育 合理膳食結(jié)構(gòu)，協(xié)助建立并維持正常的排便習(xí)慣 五、灌腸法（講授、舉例、討論 30min) 將一定量的液體由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸，幫助病人清潔腸道、排氣、排便，或由腸道供給藥物的方法，從而達(dá)到確定診斷和治療的目的。 （一)大量不飽和灌腸 1、目的 1)解除便秘、腸脹氣 2)清潔腸道，為腸道手術(shù)、檢查、分娩作準(zhǔn)備 3)稀釋并清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì) 4)灌入低溫液體，為高熱病人降溫 2、評估 3、計(jì)劃 用物準(zhǔn)備 溶液：0.5％－1％肥皂水、生理鹽水、清水 溫度：一般為39－42℃，降溫時(shí)為28－32℃，中暑時(shí)為4℃ 量：成人 500－1000ml，兒童200－500ml ＊肝昏迷病人禁用肥皂水灌腸；充血性心衰和水鈉儲留者禁用生理鹽水灌腸；肌腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病者禁灌腸 病人準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 4、實(shí)施 ＊ 如插入受阻，退出少許，旋轉(zhuǎn)后插入 5、評價(jià) （二)少量不保留灌腸 適于腹部、盆腔手術(shù)后腸脹氣，保胎，為孕婦解除便秘。 1、目的 1)軟化糞便，解除便秘 2)排出腸內(nèi)氣體，減輕腹脹 2、評估 3、計(jì)劃 常用溶液 “1：2：3”液即50％MgSO430ML ，甘油60ml，溫開水90ml；甘油和水各60－90ml；各種植物油120－180ml 溫度 38℃ 4、實(shí)施 高度小于30cm，注入溫開水使灌腸液全部進(jìn)入腸道，保留10－20min （三)保留灌腸 將藥物灌到直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過腸粘膜吸收達(dá)到治療目的。 1、目的 鎮(zhèn)靜、催眠和治療腸道感染 2、評估 3、計(jì)劃 常見溶液 1)鎮(zhèn)靜 10％水合氯醛 2)腸道抗感染 0.5％新霉素、抗生素溶液 溫度 39－41℃ 量≤200ml 病人解盡大小便 4、實(shí)施 1)核對，解釋 ＊ 晚上睡眠前灌腸為宜 2)選擇臥位，抬高臀部10cm ＊ 慢性菌痢，病變在直腸、乙狀結(jié)腸 左側(cè)臥位 ＊ 阿米巴痢疾 病變在回盲部 右側(cè)臥位 3)插入15－20cm，液面距肛門不超過30cm，保留1h以上 4)記錄 | 
