第七節(jié) 代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病
一、糖尿病（diabetes mellitus)
糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起。
1．診斷
⑴典型表現(xiàn)：包括多飲、多尿、多食及消瘦，部分可出現(xiàn)外陰及皮膚搔癢；兒童可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育障礙。
⑵慢性并發(fā)癥表現(xiàn)：①大血管病變 如冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等病變；②微血管病變 如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、糖尿病足等。
2．輔助檢查 包括尿糖、血糖、口服葡萄糖耐量payment-defi.com/wszg/試驗(yàn)（OGTT)、糖化血紅蛋白、血漿胰島素和C肽測(cè)定以及血脂測(cè)定和尿微量白蛋白測(cè)定（見表5-3)。
表5-3 糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)
| 1．糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L (200mg/dl) 或 2．空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L （126mg/dl) 或 3．OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl) |
注：1. 空腹血漿葡萄糖≥6.1而＜7.0mmol/L為空腹血糖受損（IFG)
2．2小時(shí)血漿葡萄糖≥7.8而＜11.1mmol/L為糖耐量受損（IGT)
3．治療
⑴糖尿病教育：應(yīng)對(duì)糖尿病患者及其家屬進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、飲食、糖尿病監(jiān)測(cè)及藥物治療的常規(guī)指導(dǎo)。
⑵糖尿病飲食：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重（=身高-105cm)及工作和運(yùn)動(dòng)量來計(jì)算總熱量，并換算成食物。
⑶糖尿病運(yùn)動(dòng)：糖尿病無嚴(yán)重并發(fā)癥，血糖波動(dòng)不大者應(yīng)鼓勵(lì)參加如慢跑、行走、跳繩、舞蹈、乒乓球、羽毛球、游泳、登山、自行車等運(yùn)動(dòng)。
⑷糖尿病監(jiān)測(cè)：對(duì)糖尿病患者因進(jìn)行血糖、尿糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等監(jiān)測(cè)。口服藥物調(diào)整的患者5天～1周應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，注射胰島素患者調(diào)整劑量期間應(yīng)隔天進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。
⑸藥物治療：①口服降糖藥 分為磺脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等幾類；2型糖尿病患者可根據(jù)病情、肥胖程度分別采用。一般從小劑量開始逐漸加量，根據(jù)血、尿糖進(jìn)行調(diào)整，長(zhǎng)期維持；②胰島素 1型糖尿病，2型糖尿病口服藥物失效、合并嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、實(shí)行大、中手術(shù)前后均應(yīng)注射胰島素治療。初始劑量可根據(jù)24小時(shí)尿糖定量，按每克尿糖1單位胰島素或按（血糖克數(shù)-0.1)×3×體重（Kg)計(jì)算每日胰島素用量，以后根據(jù)血、尿糖進(jìn)行調(diào)整。
二、糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis)
1．診斷
⑴誘因：感染、創(chuàng)傷、胰島素應(yīng)用不當(dāng)或中斷、飲食失調(diào)、暴飲暴食、精神刺激等。
⑵癥狀：糖尿病癥狀加重，甚至出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、乏力、頭暈、頭痛。
⑶體征：部分患者有輕、中度脫水，酸中毒呼吸（kussmaul呼吸)及呼氣有酮臭味（爛蘋果味)，少數(shù)有意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可昏迷。
2．輔助檢查
⑴血酮增高，血糖＞16.7mmol/L ,尿糖定性及尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。
⑵血PH＜7.5，CO2CP＜20mmol/L。
⑶血肌酐和尿素氮可輕度升高。
3．治療
⑴小劑量胰島素滴注：按每小時(shí)每公斤體重0.1單位普通胰島素加入生理鹽水中進(jìn)行滴注；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，將生理鹽水改為5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，胰島素改為按1單位：葡萄糖2～4g加入。
⑵補(bǔ)液：開始階段為生理鹽水，血糖13.9mmol/L以下時(shí)改為5%葡萄糖或葡萄糖鹽水。按先快后慢原則輸注。
⑶補(bǔ)鉀：一般在開始滴注胰島素和患者有尿后即予以靜脈補(bǔ)鉀，每小時(shí)限20mmol/L。應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀和心電圖。
⑷補(bǔ)堿：除非嚴(yán)重酸中毒（PH＜7.1或CO2CP＜10mmol/L，否則不予補(bǔ)鉀。
⑸防治并發(fā)癥及積極抗感染治療。
三、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketotic diabetic coma)
1．診斷
⑴多發(fā)生于50歲以上中老年2型糖尿病患者及腎功能異常者，病前可無糖尿病史。多有感染、外傷、手術(shù)、心、腦血管意外、應(yīng)用激素、利尿劑、心得安、苯妥英鈉等藥物、輸注葡萄糖或靜脈營(yíng)養(yǎng)等誘因。
⑵有口渴、多飲、多尿乏力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍。以后發(fā)展為典型的脫水合意識(shí)模糊、嗜睡直至昏迷的神志障礙。
⑶嚴(yán)重脫水表現(xiàn)為眼窩塌陷，唇舌干裂，皮膚失去彈性，腱反射消失，可有病理反射及抽搐。
1． 助檢查
⑴血常規(guī)血紅蛋白和白細(xì)胞增高。
⑵尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，酮體陰性或弱陽(yáng)性。
⑶血糖極高，＞33.3mmol/L 。
⑷血漿滲透壓增高，＞350mmol/L，或有效滲透壓增高，＞320mmol/L 。[有效滲透壓=2（Na++K+)+血糖（mmol/L)]。
⑸肌酐與尿素氮輕度升高。
3．治療 治療原則與糖尿病酮癥酸中毒基本相同。但補(bǔ)液須注意：血Na+＜150mmol/L者，應(yīng)首先補(bǔ)充等滲液（0.9%NaCl)。血Na+＞150mmol/醫(yī)學(xué)三基L者，可首先選用低滲液（0.45%NaCl)。輸液量按體重的12%計(jì)算。輸液速度先快后慢。
四、低血糖癥（hypoglycemia)
低血糖癥是血葡萄糖濃度低于正常的臨床綜合癥。成人血糖低于2.8mmol/L可認(rèn)為血糖過低。
1．診斷
⑴交感神經(jīng)過度興奮癥狀：多汗、顫抖、心悸、饑餓、焦慮、緊張、乏力、蒼白、血壓輕度升高。
⑵神經(jīng)低糖癥狀：精神不集中、頭暈、遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、幻覺、躁動(dòng)、行為怪異、嚴(yán)重者神志不清、幼稚動(dòng)作、舞蹈動(dòng)作、甚至痙攣、椎體征陽(yáng)性，乃至昏迷、血壓下降。
2．輔助檢查：①血糖＜2.8mmol/L；②胰島素釋放指數(shù)=血漿胰島素（μU/ml)/血漿葡萄糖（mg/dl),正常＜0.3，＞0.4表示器質(zhì)性胰島素不適當(dāng)分泌過多性低血糖。
3．預(yù)防和治療
⑴預(yù)防：提倡科學(xué)飲食、合理用藥和少飲酒。
⑵治療：①輕癥口服糖果、糖水、餅干等。②疑似低血糖昏迷者抽血檢查后靜脈注射葡萄糖。③血糖不升可選用氫化可的松和/或胰高糖素。
五、痛風(fēng)（gout)
痛風(fēng)是由于長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂所至的疾病。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。
1．診斷
⑴無癥狀高尿酸血癥：多在癥狀出現(xiàn)前早有血清尿酸增高。
⑵急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：為急性發(fā)作的關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅、腫、熱、痛，90%患者大拇趾被累及。其他跖趾、踝、膝、指、腕關(guān)節(jié)亦常見。
⑶痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎：受累關(guān)節(jié)僵硬、畸形，活動(dòng)受限，在關(guān)節(jié)周圍形成黃白色隆起的痛風(fēng)石。
⑷腎臟病變：可引起痛風(fēng)性腎病，尿中出現(xiàn)蛋白和鏡下血尿，夜尿增多至腎功能不全；并可出現(xiàn)急性腎功能衰竭及尿路結(jié)石。
2．輔助檢查
⑴血清尿酸和尿液尿酸增高。
⑵X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面部規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)及骨髓內(nèi)見痛風(fēng)石沉積，骨質(zhì)呈鑿孔樣缺損。
3．治療
⑴急性期給予秋水仙堿、保泰松、吲哚美辛、布洛芬、吡羅昔康等，無效時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。
⑵間歇期和慢性期給予排尿酸藥如：丙磺舒、苯磺唑酮、芐溴酮及抑制尿酸藥物別嘌呤醇等。
（王季猛)
