病理學(xué)-電子教材:內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

垂體疾病

下丘腦及垂體后葉疾病

垂體前葉功能亢進(jìn)與低下

垂體腫瘤

甲狀腺疾病

彌漫性非毒性甲狀腺腫

彌漫性毒性甲狀腺腫

甲狀腺功能低下

甲狀腺炎

甲狀腺腫瘤

腎上腺疾病

腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

腎上腺皮質(zhì)功能低下

腎上腺腫瘤

胰島疾病

糖尿病

胰島細(xì)胞瘤

附:APUD瘤

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內(nèi)分泌系統(tǒng)（endocrine system)包括內(nèi)分泌腺、內(nèi)分泌組織（如胰島)和散在于各系統(tǒng)或組織內(nèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞。內(nèi)分泌系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)機(jī)體的生長發(fā)育和代謝，維持體內(nèi)平衡或穩(wěn)定。由內(nèi)分泌腺或散在的內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的高效能的生物活性物質(zhì)，經(jīng)組織液或血液傳遞而發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用，此種化學(xué)物質(zhì)稱為激素(hormone)。大多數(shù)激素經(jīng)血液運(yùn)輸至遠(yuǎn)距離的靶細(xì)胞或組織而發(fā)揮作用，這種方式稱為遠(yuǎn)距離分泌（telecrine);某些激素可不經(jīng)血液運(yùn)輸，僅由組織液擴(kuò)散而作用于鄰近細(xì)胞，這種方式稱為旁分泌(paracrine );有的作用于分泌激素細(xì)胞的本身，稱為自分泌(autocrine)；還有的內(nèi)分泌細(xì)胞的信息物質(zhì)不分泌出來, 原位作用該細(xì)胞漿內(nèi)的效應(yīng)器上，稱為胞內(nèi)分泌(endocellular secretion)。按激素的化學(xué)性質(zhì)可分為含氮激素和類固醇激素兩大類，前者主要在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體內(nèi)合成，其分泌顆粒有膜包繞；后者在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)合成，不形成有膜包繞的分泌顆粒。

內(nèi)分泌系統(tǒng)的組織或細(xì)胞發(fā)生增生、腫瘤、炎癥、血液循環(huán)障礙、遺傳及其它病變均可引起激素分泌增多或減少,導(dǎo)致功能的亢進(jìn)或減退,使相應(yīng)靶組織或器官增生、肥大或萎縮。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病很多，本章主要介紹部分常見、多發(fā)病。

第一節(jié) 垂體疾病

垂體位于蝶鞍垂體窩內(nèi)，大小約0.5cm×0.9cm×1.5cm，重約0.5g～0.9 g。垂體由神經(jīng)垂體和腺垂體兩部分組成。前者分為神經(jīng)部和漏斗兩部分；后者分為遠(yuǎn)側(cè)部、中間部及結(jié)節(jié)部三部分。遠(yuǎn)側(cè)部最大，又稱垂體前葉，神經(jīng)部和中間部合稱后葉。垂體內(nèi)有不同形態(tài)和功能的內(nèi)分泌細(xì)胞，并分泌不同激素（見表13-1)。

表13-1  垂體的正常分泌功能

一、下丘腦及垂體后葉疾病

   下丘腦－垂體后葉軸的功能性或器質(zhì)性病變，均可引起其內(nèi)分泌功能異常而出現(xiàn)各種綜合征，如尿崩癥和性早熟癥等。

(一)尿崩癥

尿崩癥(diabetesinsipidus)是由于抗利尿激素(ADH)缺乏或減少而出現(xiàn)多尿、低比重尿、煩渴和多飲等的臨床綜合征。其病因和分類:①因垂體后葉釋放ADH不足引起,稱為垂體性尿崩癥；②因腎小管對血內(nèi)正常ADH水平缺乏反應(yīng)，則稱為腎性尿崩癥；③因下丘腦－垂體后葉軸的腫瘤、外傷、感染等引起，則稱為繼發(fā)性尿崩癥；④原因不明者，則稱為特發(fā)性或原發(fā)性尿崩癥等。以上以繼發(fā)性尿崩癥較為多見。

(二)性早熟癥

性早熟癥(precociouspuberty)是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦腫瘤、腦積水等)或遺傳異常而使下丘腦—垂體過早分泌釋放促性腺激素所致，表現(xiàn)為女孩6歲～8歲、男孩8歲～10歲前出現(xiàn)性發(fā)育。

二、垂體前葉功能亢進(jìn)與低下

垂體前葉功能亢進(jìn)（hyperpituitarism)是前葉的某一種或多種激素分泌增加,一般由前葉功能性腫瘤引起，少數(shù)由下丘腦作用或其靶器官的反饋抑制作用消失所致,最常見的如垂體性巨人癥及肢端肥大癥、催乳素過高血癥和垂體性Cushing綜合征(詳見第3節(jié))。任何原因造成垂體前葉75%以上組織的破壞都能引起垂體功能低下,偶爾也可因下丘腦病變引起，主要病因是腫瘤、外科手術(shù)或外傷和血液循環(huán)障礙等,使垂體前葉激素分泌減少而致,較常見的臨床表現(xiàn)如Sheehan綜合征、simmond綜合征和垂體性侏儒癥等。

(一)垂體性巨人癥及肢端肥大癥

本病多由垂體生長激素細(xì)胞腺瘤分泌過多的生長激素所致。如果在青春期以前發(fā)生，骨骺未閉合時，各組織、器官、骨骼和人體按比例的過度生長,身材異常高大( 但生殖器官發(fā)育不全 )，稱為垂體性巨人癥(pituitary gigantism)；如果在青春期后發(fā)生，骨骺已閉合，表現(xiàn)為頭顱骨增厚，下頜骨、眶上嵴及顴骨弓增大突出，鼻、唇、舌增厚肥大,皮膚增厚粗糙，面容特異，四肢手足寬而粗厚，手(足)指(趾)粗鈍，稱之為肢端肥大癥(acromegaly)。

(二)催乳素過高血癥

催乳素payment-defi.com/sanji/過高血癥(hyperprolactinemia)一部分是由于垂體催乳激素細(xì)胞腺瘤分泌過多的催乳素(PRL)引起，一部分由下丘腦病變或藥物所致，表現(xiàn)為溢乳一閉經(jīng)綜合征(galactorrhea─amenorrhea syndrome): 女性閉經(jīng)、不育和溢乳，男性性功能下降,少數(shù)也可溢乳。

(三)垂體性侏儒癥

垂體性侏儒癥(pituitary drawfism)是指因垂體前葉分泌生長激素(GH)部分或完全缺乏(常伴促性腺激素缺乏)所致兒童期生長發(fā)育障礙性疾病，表現(xiàn)為骨骼、軀體生長發(fā)育遲緩，體型停滯于兒童期，身材矮小,皮膚和顏面可有皺紋，常伴性器官發(fā)育障礙，但智力發(fā)育正常。

(四)Simmond綜合征

Simmond綜合征(simmond syndrome)是由于炎癥、腫瘤、血液循環(huán)障礙、損傷等原因使垂體前葉各種激素分泌障礙的一種綜合征，導(dǎo)致相應(yīng)的靶器官如甲狀腺、腎上腺、性腺等的萎縮，病程呈慢性經(jīng)過，以出現(xiàn)惡病質(zhì)、過早衰老及各種激素分泌低下和產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀為特征。

(五)Sheehan綜合征

Sheehan綜合征（Sheehan syndrome)是垂體缺血性萎縮、壞死，前葉各種激素分泌減少的一種綜合征，多由于分娩時大出血或休克引起，典型病例于分娩后乳腺萎縮、乳汁分泌停止，相繼出現(xiàn)生殖器官萎縮、閉經(jīng)，甲狀腺、腎上腺萎縮，功能低下，進(jìn)而全身萎縮和老化(aging)。

三、垂體腫瘤

垂體部位發(fā)生的腫瘤較多，如垂體腺瘤、垂體腺癌、顱咽管瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、纖維和血管腫瘤、生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、顆粒細(xì)胞瘤、脊索瘤等，最常見的是垂體腺瘤。

(一)垂體腺瘤

垂體腺瘤(pituitary adenoma) 來源于垂體前葉上皮細(xì)胞的良性腫瘤，是鞍內(nèi)最常見的腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%～20%，多在30歲～60歲之間，女性較多見。垂體腺瘤中功能性腺瘤約占65%。垂體腺瘤的主要臨床表現(xiàn)為：①分泌某種過多的激素，表現(xiàn)相應(yīng)的功能亢進(jìn)；②腫瘤浸潤、破壞、壓迫垂體，使其激素分泌障礙，表現(xiàn)為功能低下；③腫瘤壓迫視神經(jīng)表現(xiàn)為視野損失、視力下降或失明等。

肉眼觀:垂體腺瘤生長緩慢，大小不一,直徑可由數(shù)毫米 達(dá)10cm，直經(jīng)小于1cm者為小腺瘤，大于1cm者為大腺瘤；功能性腺瘤一般較小，無功能性的一般較大；腫瘤一般境界清楚，約30%的腺瘤無包膜（當(dāng)腫瘤侵入周圍腦組織時,稱之為侵襲性垂體腺瘤)，腫瘤質(zhì)軟、色灰白、粉紅或黃褐；可有灶性出血、壞死、囊性變、纖維化和鈣化。

光鏡下：腫瘤失去了正常組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn), 瘤細(xì)胞似正常的垂體前葉細(xì)胞，核圓或卵圓形，有小的核仁，多數(shù)腺瘤由單一細(xì)胞構(gòu)成，少數(shù)可由幾種瘤細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞排列成片塊、條索、巢狀、腺樣或乳頭狀,有的瘤細(xì)胞可有異型性或核分裂，瘤細(xì)胞巢之間為血管豐富的纖細(xì)間質(zhì)。

分類：根據(jù)腫瘤細(xì)胞HE染色特點(diǎn)，過去習(xí)慣將垂體腺瘤分為：①嫌色性細(xì)胞腺瘤（chromophobe cell adenoma)，約占垂體腺瘤的2/3；②嗜酸性細(xì)胞腺瘤(acidophile cell adenoma) (圖13-1 )；③嗜堿性細(xì)胞腺瘤(basophile cell adenoma)；④混合細(xì)胞腺瘤(mixed celladenoma)。又根據(jù)垂體腺瘤有無分泌功能將其分為功能性和無功能性二大類。近年來根據(jù)內(nèi)分泌檢測的新技術(shù)、免疫組織化學(xué)、電鏡等，將形態(tài)和功能特點(diǎn)結(jié)合分類為：①催乳素細(xì)胞腺瘤(PRL cell adenoma):為垂體腺瘤中最多的一種,約占30%，功能性垂體腺瘤近半數(shù)為此瘤。瘤細(xì)胞多由嫌色性或弱嗜酸性細(xì)胞構(gòu)成，胞漿中可見稀疏的小神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，血中催乳素(PRL)水平增高,出現(xiàn)溢乳─閉經(jīng)綜合征;PAS（一)，免疫組化染色:PRL（+)。②生長激素細(xì)胞腺瘤(GHcell adenoma):約占垂體腺瘤的25%，主要由嗜酸性和嫌色瘤細(xì)胞構(gòu)成，胞漿內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，血中生長激素(GH)水平增高,免疫組化染色:GH（+)，可出現(xiàn)巨人癥或肢端肥大癥,也可出現(xiàn)垂體前葉功能低下。③促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤(ACTH celladenoma):約占垂體腺瘤的15%，瘤細(xì)胞嗜堿性,部分病人可出現(xiàn)Cushing綜合征和Nelson綜合征（表現(xiàn)在雙腎上腺切除術(shù)后全身皮膚、粘膜色素沉著)，免疫組化染色:ACTH及其相關(guān)肽β-LPH和內(nèi)啡肽等均為陽性。④促性腺激素細(xì)胞腺瘤（gonadotroph  cell adenoma):約占5%-15%，為嫌色或嗜堿性瘤細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞可同時產(chǎn)生促黃體素LH和促卵泡素FSH兩種激素；臨床表現(xiàn)為性功能減退或無癥狀。免疫組化染色:FSH或LH陽性,或兩者均為陽性。電鏡下胞漿內(nèi)可見較小的分泌顆粒。⑤促甲狀腺細(xì)胞腺瘤(TSH cell adenoma):約占1％，大多數(shù)病人有甲狀腺功能低下，僅少數(shù)病人伴“甲亢”及血中TSH升高。瘤細(xì)胞為嫌色性和嗜堿性。PAS（+)，免疫組化染色:TSH（+)。⑥多種激素細(xì)胞腺瘤(plurihormonal cell adenoma):約占10％，多數(shù)為GH細(xì)胞及PRL細(xì)胞混合腺瘤,瘤細(xì)胞染色呈多樣性。⑦無功能性細(xì)胞腺瘤(nonfunctional cell adenoma):為嫌色瘤細(xì)胞構(gòu)成。

   (二)垂體腺癌

垂體腺癌(pituitary carcinoma)少見，目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般單純從瘤細(xì)胞形態(tài)很難區(qū)別腺瘤和腺癌。有人認(rèn)為明顯侵犯腦組織或通過腦脊液腦內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，或通過血道顱外轉(zhuǎn)移者，不論其形態(tài)如何都是惡性表現(xiàn)；如果核異型性明顯，核分裂像顯著增多，且向周圍組織侵犯或蝶鞍擴(kuò)大，甚至骨質(zhì)缺損，可考慮診斷惡性。

垂體腺癌可有或無分泌激素功能。有的垂體腺癌可能由侵襲性腺瘤轉(zhuǎn)變而來。

（三)顱咽管瘤

腫瘤主要引起壓迫癥狀，如壓迫垂體和下丘腦可引起垂體功能下降；壓迫第三腦室可引起腦積水；壓迫視神經(jīng)可引起視野缺失等。

顱咽管瘤（craniopharyngioma)又稱拉克(Rathke)囊瘤、垂體管瘤(tumor of hyphophysis duct)、垂體造釉細(xì)胞瘤(Pituitaryadamantinoma)、鞍上囊腫(suprasellar cyst)等。有人認(rèn)為是胚胎期顱咽囊殘留上皮發(fā)生的腫瘤，不屬于內(nèi)分泌腫瘤。該瘤約占顱內(nèi)腫瘤的1%～５％，多見于20歲以前的青少年，大多數(shù)腫瘤位于蝶鞍上，也可位于蝶鞍外沿顱咽管的各部位。肉眼觀：腫瘤有假包膜，與周圍組織粘連,呈浸潤性生長，其生物學(xué)行為屬低度惡性腫瘤。腫瘤大小不一，一般直徑約3cm-5cm，切面可為實(shí)性或單、多囊性。囊內(nèi)可含暗褐色液體；光鏡下:瘤組織似造釉細(xì)胞瘤(圖13-2)。瘤細(xì)胞排列成巢，細(xì)胞巢周邊有1-2層柱狀細(xì)胞，稍內(nèi)為棘細(xì)胞，向中心逐漸變成星狀細(xì)胞或壞死、液化形成囊，可有膽固醇結(jié)晶和鈣鹽沉積，囊壁內(nèi)由鱗狀上皮構(gòu)成。

   第二節(jié) 甲狀腺疾病

一、彌漫性非毒性甲狀腺腫

彌漫性非毒性甲狀腺腫(diffuse nontoxic goiter)亦稱單純性甲狀腺腫(simple goiter)，是由于缺碘使甲狀腺素分泌不足，促甲狀腺素(TSH)分泌增多,甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡內(nèi)膠質(zhì)堆積而使甲狀腺腫大。一般不伴甲狀腺功能亢進(jìn)。本型甲狀腺腫常常是地方性分布，又稱地方性甲狀腺腫(endemic goiter),也可為散發(fā)性。據(jù)報道，目前全世界約有10億人生活在碘缺乏地區(qū)，我國病區(qū)人口超過3億，大多位于內(nèi)陸山區(qū)及半山區(qū),全國各地均有散發(fā)。本病主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，一般無臨床癥狀，部分病人后期可引起壓迫、窒息、吞咽和呼吸困難,少數(shù)患者可伴甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等癥狀，極少數(shù)可癌變。

病理變化  根據(jù)非毒性甲狀腺腫的發(fā)生、發(fā)展過程和病變特點(diǎn)，一般分為三個時期。

1.增生期  又稱彌漫性增生性甲狀腺腫(diffusehyperplastic goiter)。肉眼觀:甲狀腺彌漫性對稱性中度增大，一般不超過150g( 正常20g～40g)，表面光滑；光鏡下：濾泡上皮增生呈立方或低柱狀，伴小濾泡和小假乳頭形成，膠質(zhì)較少，間質(zhì)充血。甲狀腺功能無明顯改變。

2.膠質(zhì)貯積期  又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫(diffuse  colloid  goiter)。因長期持續(xù)缺碘，膠質(zhì)大量貯積。肉眼觀：甲狀腺彌漫性對稱性顯著增大，重約200g～300g,有的可達(dá)500g以上，表面光滑，切面呈淡或棕褐色，半透明膠凍狀；光鏡下：部分上皮增生，可有小濾泡或假乳頭形成，大部分濾泡上皮復(fù)舊變扁平，濾泡腔高度擴(kuò)大，腔內(nèi)大量膠質(zhì)貯積（圖13-3)。

圖13-3  彌漫性非毒性甲狀腺(膠質(zhì)期)  圖13-4  彌漫性非毒性甲狀腺腫(結(jié)節(jié)期)

    3.結(jié)節(jié)期  又稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular  goiter)，本病后期濾泡上皮局灶性增生、復(fù)舊或萎縮不一致，分布不均，形成結(jié)節(jié)。肉眼觀：甲狀腺呈不對稱結(jié)節(jié)狀增大，結(jié)節(jié)大小不一，有的結(jié)節(jié)境界清楚(但無完整包膜)，切面可有出血、壞死、囊性變、鈣化和疤痕形成;光鏡下:部分濾泡上皮呈柱狀或乳頭樣增生，小濾泡形成；部分上皮復(fù)舊或萎縮，膠質(zhì)貯積；間質(zhì)纖維組織增生、間隔包繞形成大小不一的結(jié)節(jié)狀病灶（圖13－4)。

病因及發(fā)病機(jī)制

1.缺碘  地方性水、土、食物中缺碘及機(jī)體青春期、妊娠和哺乳期對碘需求量增加而相對缺碘,甲狀腺素合成減少,通過反饋刺激垂體TSH分泌增多,甲狀腺濾泡上皮增生，攝碘功能增強(qiáng)，達(dá)到緩解。如果持續(xù)長期缺碘，一方面濾泡上皮增生，另一方面所合成的甲狀腺球蛋白沒有碘化而不能被上皮細(xì)胞吸收利用，則濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)，使甲狀腺腫大。用碘化食鹽和其它富含碘的食品可治療和預(yù)防本病。

2.致甲狀腺腫因子的作用  ①水中大量鈣和氟可引起甲狀腺腫,因其影響腸道碘的吸收，且使濾泡上皮細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子增多，從而抑制甲狀腺素分泌；②某些食物(如卷心菜、木薯、菜花、大頭菜等)可致甲狀腺腫。如木薯內(nèi)含氰化物，抑制碘化物在甲狀腺內(nèi)運(yùn)送；③硫氰酸鹽及過氯酸鹽妨礙碘向甲狀腺聚集；④藥物如硫脲類藥、磺胺藥，鋰、鈷及高氯酸鹽等，可抑制碘離子的濃集或碘離子有機(jī)化。

3.高碘  常年飲用含高碘的水,因碘攝食過高，過氧化物酶的功能基團(tuán)過多地被占用，影響了酪氨酸氧化，因而碘的有機(jī)化過程受阻，甲狀腺呈代償性腫大。

4.遺傳與免疫  家族性甲狀腺腫的原因是激素合成中有關(guān)酶的遺傳性缺乏,如過氧化物酶、去鹵化酶的缺陷及碘酪氨酸偶聯(lián)缺陷等。有人認(rèn)為甲狀腺腫的發(fā)生有自身免疫機(jī)制參與。

二、彌漫性毒性甲狀腺腫

彌漫性毒性甲狀腺腫(diffusetoxic goiter)指血中甲狀腺素過多，作用于全身各組織所引起的臨床綜合征,臨床上統(tǒng)稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)，簡稱“甲亢”，由于約有1/3患者有眼球突出, 故又稱為突眼性甲狀腺腫(exophthalmic goiter)，也有人將毒性甲狀腺腫稱之為Graves病或Basedow病。臨床上主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝率和神經(jīng)興奮性升高，T₃、T₄高，吸碘率高。如心悸、多汗、煩熱、脈搏快、手震顫、多食、消瘦、乏力、突眼等。本病多見于女性，男女之比為1:4～6，以20～40歲最多見。

病理變化  肉眼觀：甲狀腺彌漫性對稱性增大，約為正常的2～4倍（60g-100g)，表面光滑，血管充血，質(zhì)較軟，切面灰紅呈分葉狀，膠質(zhì)少，棕紅色，質(zhì)如肌肉。光鏡下：①濾泡上皮增生呈高柱狀，有的呈乳頭樣增生，并有小濾泡形成；②濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄，濾泡周邊膠質(zhì)出現(xiàn)許多大小不一的上皮細(xì)胞的吸收空泡；③間質(zhì)血管豐富、充血，淋巴組織增生（圖13－5)。電鏡下：濾泡上皮細(xì)胞漿內(nèi)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富、擴(kuò)張，高爾基體肥大、核糖體增多，分泌活躍。免疫熒光：濾泡基底膜上有IgG沉著。往往甲亢手術(shù)前須經(jīng)碘治療，治療后甲狀腺病變有所減輕,甲狀腺體積縮小、質(zhì)變實(shí)，光鏡下見上皮細(xì)胞變矮、增生減輕，膠質(zhì)增多變濃，吸收空泡減少，間質(zhì)血管減少、充血減輕，淋巴細(xì)胞也減少。

除甲狀腺病變外,全身可有淋巴組織增生、胸腺和脾臟增大，心臟肥大、擴(kuò)大，心肌和肝細(xì)胞可有變性、壞死及纖維化。眼球外突的原因是眼球外肌水腫、球后纖維脂肪組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤和粘液水腫。

    病因及發(fā)病機(jī)制   目前一般認(rèn)為本病與下列因素有關(guān)：①是一種自身免疫性疾病，其根據(jù)一是：血中球蛋白增高，并有多種抗甲狀腺的自身抗體，且常與一些自身免疫性疾病并存，二是血中存在與TSH受體結(jié)合的抗體,具有類似TSH的作用。②遺傳因素，發(fā)現(xiàn)某些患者親屬中也患有此病或其它自身免疫性疾病；③有的因精神創(chuàng)傷，可能干擾了免疫系統(tǒng)而促進(jìn)自身免疫疾病的發(fā)生。

三、甲狀腺功能低下

甲狀腺功能低下(hypothyroidism)是甲狀腺素合成和釋放減少或缺乏而出現(xiàn)的綜合征。根據(jù)年齡不同可表現(xiàn)為克汀病或粘液水腫。

克汀病或呆小癥(cretinism)  主要由于地方性缺碘, 在胎兒和嬰兒期從母體獲得或合成甲狀腺素不足或缺乏,導(dǎo)致生長發(fā)育障礙,表現(xiàn)為大腦發(fā)育不全、智力低下、表情癡呆、愚鈍顏貌，骨形成及成熟障礙，四肢短小,形成侏儒。

粘液水腫(myxoedema)  少年及成人由于甲狀腺功能低下, 組織間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大量類粘液(氨基多糖)積聚。光鏡下可見間質(zhì)膠原纖維分解、斷裂變疏松，充以HE染色為藍(lán)色的膠狀液體。臨床上可出現(xiàn)怕冷、嗜睡、月經(jīng)周期不規(guī)律，動作、說話及思維減慢，皮膚發(fā)涼、粗糙及非凹陷性水腫。氨基多糖沉積的組織和器官可出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙或癥狀。

甲狀腺功能低下的主要原因?yàn)椋孩偌谞钕倌[瘤、炎癥、外傷、放射等實(shí)質(zhì)性損傷；②發(fā)育異常；③缺碘、藥物及先天或后天性甲狀腺素合成障礙；④自身免疫性疾病；⑤垂體或下丘腦病變。

四、甲狀腺炎

甲狀腺炎一般分為急性、亞急性和慢性三種。急性甲狀腺炎是由細(xì)菌感染引起的化膿性炎癥，較少見；亞急性甲狀腺炎一般認(rèn)為是與病毒感染有關(guān)的炎癥；慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是一種自身免疫性疾��；纖維性甲狀腺炎目前病因不明。

(一)亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎(subacutethyroiditis)又稱肉芽腫性甲狀腺炎(granulomatous thyroiditis),巨細(xì)胞性甲狀腺炎(giant cell thyroiditis)等。是一種與病毒感染有關(guān)的巨細(xì)胞性或肉芽腫性炎癥。女性多于男性，中青年多見。臨床上起病急，發(fā)熱不適，頸部有壓痛，可有短暫性甲狀腺功能異常，病程短，常在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常。

病理變化  肉眼觀：甲狀腺呈不均勻結(jié)節(jié)狀輕-中度增大，質(zhì)實(shí)，橡皮樣。切面病變呈灰白或淡黃色，可見壞死或疤痕，常與周圍組織有粘連。光鏡下：病變呈灶性分布，范圍大小不一，發(fā)展不一致，部分濾泡被破壞，膠質(zhì)外溢，引起類似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫形成（圖13－6)，并有多量的嗜中性粒細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，可形成微小膿腫，伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)，但無干酪樣壞死。愈復(fù)期巨噬細(xì)胞消失，濾泡上皮細(xì)胞再生、間質(zhì)纖維化、疤痕形成。

(二)慢性甲狀腺炎

1.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic  thyroiditis)   亦稱橋本甲狀腺炎(Hashimoto's國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)thyroiditis)，自身免疫性甲狀腺炎(autoimmune thyroiditis), 是一種自身免疫性疾病，多見于中年女性，臨床上常為甲狀腺無毒性彌漫性腫大，晚期一般有甲狀腺功能低下的表現(xiàn)，TSH較高，T_3、T₄低，病人血內(nèi)出現(xiàn)一系列自身抗體。

病理變化  肉眼觀：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，重量一般為60g～200g左右，被膜輕度增厚，但與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃。光鏡下：甲狀腺實(shí)質(zhì)組織廣泛破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞（圖13-7)。

    2.纖維性甲狀腺炎(fibrous thyroiditis)又稱Riedel  氏甲狀腺腫或慢性木樣甲狀腺炎(chronicwoody thyroiditis)，原因不明,罕見。男女之比為1:3，年齡為30歲-60歲，臨床上早期癥狀不明顯，功能正常，晚期甲狀腺功能低下，增生的纖維疤痕組織壓迫可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等。

病理變化  肉眼觀：甲狀腺中度腫大，病變范圍和程度不一，病變呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬似木樣，與周圍組織明顯粘連，切面灰白。光鏡下:甲狀腺濾泡萎縮，小葉結(jié)構(gòu)消失，而大量纖維組織增生、玻璃樣變，有少量淋巴細(xì)胞浸潤(圖13－8)。

本病與淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的主要區(qū)別是：①本病向周圍組織漫延、侵犯、粘連;后者僅限于甲狀腺內(nèi)；②本病雖有淋巴細(xì)胞浸潤,但不形成淋巴濾泡;③本病有顯著的纖維化及玻璃樣變，質(zhì)硬。

五、甲狀腺腫瘤

甲狀腺發(fā)生的腫瘤和瘤樣病變種類較多，組織學(xué)分類也不一致，現(xiàn)就常見的甲狀腺腫瘤進(jìn)行簡要介紹。

(一)甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤(thyroidadenoma)是甲狀腺濾泡上皮發(fā)生的一種常見的良性腫瘤。往往在無意中發(fā)現(xiàn)，中青年女性多見。腫瘤生長緩慢，隨吞咽活動而上下移動。肉眼觀：多為單發(fā)，圓或類圓形，直徑一般3cm～5cm，切面多為實(shí)性，色暗紅或棕黃，可并發(fā)出血、囊性變、鈣化和纖維化。有完整的包膜，常壓迫周圍組織。根據(jù)腫瘤組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分類分別介紹如下：

1.單純型腺瘤(simple adenoma)   又稱正常大小濾泡型腺瘤(normofollicular adenoma),腫瘤包膜完整，腫瘤組織由大小較一致、排列擁擠、內(nèi)含膠質(zhì)，與成人正常甲狀腺相似的濾泡構(gòu)成（圖13-9)。

2.膠樣型腺瘤(colloid adenoma)  又稱巨濾泡型腺瘤(macrofollicularadenoma)，腫瘤組織由大濾泡或大小不一的濾泡組成，濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，并可互相融合成囊。腫瘤間質(zhì)少（圖13-10)。

  3.胎兒型腺瘤(fetal adenoma)   又稱小濾泡型腺瘤(microfollicularadenoma),主要由小而一致、僅含少量膠質(zhì)或沒有膠質(zhì)的小濾泡構(gòu)成，上皮細(xì)胞為立方形，似胎兒甲狀腺組織(圖13-11)，間質(zhì)呈水腫、粘液樣，此型易發(fā)生出血、囊性變。

4.胚胎型腺瘤(embryonal adenoma)   又稱梁狀和實(shí)性腺瘤（trabecularand solid  adenoma)，瘤細(xì)胞小，大小較一致，分化好，呈片狀或條索狀排列，偶見不完整的小濾泡，無膠質(zhì)，間質(zhì)疏松呈水腫狀（圖13－12)。

5.嗜酸細(xì)胞型腺瘤(acidophilic cell type adenoma) 又稱 H<rthle(許特萊)細(xì)胞腺瘤。較少見，瘤細(xì)胞大而多角形，核小，胞漿豐富嗜酸性，內(nèi)含嗜酸性顆粒。電鏡下見嗜酸性細(xì)胞內(nèi)有豐富的線粒體，即H<rthle細(xì)胞。瘤細(xì)胞排列成索網(wǎng)狀或巢狀，很少形成濾泡。

    6.非典型腺瘤(atypical adenoma)   瘤細(xì)胞豐富，生長較活躍，有輕度非典型增生，可見核分裂像。瘤細(xì)胞排列成索或巢片狀，很少形成完整濾泡，間質(zhì)少，但無包膜和血管侵犯。本瘤應(yīng)追蹤觀察，并與甲狀腺髓樣癌和轉(zhuǎn)移癌鑒別，可作降鈣素(calcitonin)、上皮膜抗原（epithelial membraneantigen, EMA)和角蛋白（keratin)等免疫組織化學(xué)檢查, 髓樣癌Calcitonin陽性，轉(zhuǎn)移癌EMA、keratin等陽性。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的診斷及鑒別要點(diǎn)：①前者常為多發(fā)結(jié)節(jié)、無完整包膜；后者一般單發(fā)，有完整包膜。②前者濾泡大小不一致,一般比正常的大；后者則相反。③前者周圍甲狀腺組織無壓迫現(xiàn)象，鄰近的甲狀腺內(nèi)與結(jié)節(jié)內(nèi)有相似病變；后者周圍甲狀腺有壓迫現(xiàn)象，周圍和鄰近處甲狀腺組織均正常。

(二)甲狀腺癌

甲狀腺癌(thyroid carcinoma)  是一種較常見的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的1.3%以下，占癌癥死亡病例的0.4%，約占甲狀腺原發(fā)性上皮性腫瘤的1/3,男女之比約2:3，任何年齡均可發(fā)生，但以40歲～50歲多見。各類型的甲狀腺癌生長規(guī)律有很大差異，有的生長緩慢似腺瘤；有的原發(fā)灶很小，而轉(zhuǎn)移灶較大，首先表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大而就診；有的短期內(nèi)生長很快，浸潤周圍組織引起臨床癥狀。多數(shù)甲狀腺癌患者甲狀腺功能正常，僅少數(shù)引起內(nèi)分泌紊亂（甲狀腺功能亢進(jìn)或低下)�，F(xiàn)介紹幾種常見的甲狀腺癌。

1.乳頭狀癌(papillary carcinoma) 是甲狀腺癌中最常見的類型,約占60%,青少年、女性多見,約為男性的3倍，腫瘤生長慢,惡性程度較低,預(yù)后較好，10年存活率達(dá)80%以上，腫瘤大小和是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與生存率有關(guān)，而是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率無關(guān)。但局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早。肉眼觀：腫瘤一般呈圓形，直徑約2cm～3cm，無包膜，質(zhì)地較硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊內(nèi)可見乳頭，故稱為乳頭狀囊腺癌(papillary cystadenocarcinoma)，腫瘤常伴有出血、壞死、纖維化和鈣化。光鏡下：乳頭分枝多，乳頭中心有纖維血管間質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)常見呈同心圓狀的鈣化小體，即砂粒體(psammoma bodies) (圖13-13)，有助于診斷。乳頭上皮可呈單層或多層，癌細(xì)胞可分化程度不一，核染色質(zhì)少，常呈透明或毛玻璃狀，無核仁。乳頭狀癌有時以微小癌(microcarcinoma)出現(xiàn)，癌直徑小于1cm，臨床又稱之為“隱匿性癌”（occult carcinoma)。多在尸檢中或因其他疾病進(jìn)行甲狀腺切除時發(fā)現(xiàn)或因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移才被注意。甲狀腺微小癌預(yù)后較好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也少見。

  2.濾泡癌(follicular carcinoma)  一般比乳頭狀癌惡性程度高、預(yù)后差，較常見，僅次于甲狀腺乳頭狀癌而居第2位。多發(fā)于40歲以上女性,早期易血道轉(zhuǎn)移, 癌組織侵犯周圍組織或器官時可引起相應(yīng)的癥狀。肉眼觀:結(jié)節(jié)狀,包膜不完整,境界較清楚, 切面灰白、質(zhì)軟。光鏡下:可見不同分化程度的濾泡，有時分化好的濾泡癌很難與腺瘤區(qū)別，須多處取材、切片，注意是否有包膜和血管侵犯加以鑒別；分化差的呈實(shí)性巢片狀，瘤細(xì)胞異型性明顯，濾泡少而不完整（圖13-14)。

3.髓樣癌(medullary carcinoma) 又稱C細(xì)胞癌（C-cell carcinoma)是由濾泡旁細(xì)胞(即C細(xì)胞)發(fā)生的惡性腫瘤，屬于APUD瘤,約占甲狀腺癌的5%～10%，40歲～60歲為高發(fā)期, 部分為家族性常染色體顯性遺傳，90%的腫瘤分泌降鈣素,產(chǎn)生嚴(yán)重腹瀉和低血鈣癥，有的還同時分泌其他多種激素和物質(zhì)。肉眼觀：單發(fā)或多發(fā)，可有假包膜，直徑約1cm～11cm，切面灰白或黃褐色，質(zhì)實(shí)而軟。光鏡下：瘤細(xì)胞圓形或多角、梭形，核圓或卵圓，核仁不明顯。瘤細(xì)胞呈實(shí)體片巢狀或乳頭狀、濾泡狀排列(圖 13-15)，間質(zhì)內(nèi)常有淀粉樣物質(zhì)沉著(可能與降鈣素分泌有關(guān))。電鏡：胞漿內(nèi)有大小較一致的神經(jīng)分泌顆粒。

髓樣癌免疫組織化學(xué)染色：降鈣素（calcitonin)陽性，甲狀腺球蛋白（thyroglobulin)陰性；濾性腺癌、乳頭狀癌和未分化癌thyroglobulin均為陽性，而calcitonin均為陰性。

4.未分化癌(undifferentiated carcinoma)又稱間變性癌(anaplastic carcinoma)或肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma),較少見，多發(fā)生在50歲以上，女性較多見，生長快，早期即可發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移，惡性程度高，預(yù)后差。肉眼觀：腫塊較大，病變不規(guī)則，無包膜，廣泛浸潤、破壞，切面灰白，常有出血、壞死。光鏡下：癌細(xì)胞大小、形態(tài)、染色深淺不一，核分裂像多。組織學(xué)上可分為小細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型和混合細(xì)胞型（圖13-16)�？捎每筀eratin、CEA及thyroglobulin等抗體作免疫組織化學(xué)染色證實(shí)是否來自甲狀腺腺上皮。

第三節(jié) 腎上腺疾病

一、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

腎上腺皮質(zhì)分泌三大類激素，即鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoid)、糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid)和腎上腺雄激素（androgen)或雌激素(estrogen)。每種激素分泌過多時均可引起相應(yīng)的臨床綜合征，但常見的有二種：①皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),又稱Cushing 綜合征; ②醛固酮增多癥(hyperaldosteronism) 現(xiàn)介紹如下。

(一)Cushing綜合征

由于長期分泌過多的糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)蛋白質(zhì)異化、脂肪沉積，表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、高血壓、皮膚紫紋、多毛、糖耐量降低、月經(jīng)失調(diào)、性欲減退、骨質(zhì)疏松、肌肉乏力等。本癥成人多于兒童，常見20歲～40歲，女性多于男性，約2.5:1。其病因及病變?nèi)缦?

    1．垂體性:由于垂體腫瘤或下丘腦功能紊亂，分泌過多的ACTH或下丘腦分泌皮質(zhì)激素釋放因子(corticotropine  releasing  factor, CRF)過多,  血清中ACTH增高。雙腎上腺彌漫性中度肥大，重量可達(dá)20g(正常約8g)，切面皮質(zhì)厚度可超過2mm。光鏡下主要為網(wǎng)狀帶和束狀帶細(xì)胞增生。又稱為垂體性Cushing綜合征。

2．腎上腺性:由于腎上腺功能性腫瘤或增生, 分泌大量皮質(zhì)醇的結(jié)果,血中ACTH降低。雙腎上腺增生并顯著肥大,可超過50g。光鏡下：主要為網(wǎng)狀帶及束狀帶細(xì)胞彌漫增生,而結(jié)節(jié)狀增生者多為束狀帶細(xì)胞。

   3．異位性:為異位分泌的ACTH引起。最常見的原因?yàn)樾〖?xì)胞性肺癌,其它有惡性胸腺瘤、胰島細(xì)胞瘤等，血內(nèi)ACTH增高。  

4．醫(yī)源性:長期大量使用糖皮質(zhì)激素引起，患者垂體—腎上腺皮質(zhì)軸受抑制可致腎上腺萎縮。

(二)醛固酮增多癥

醛固酮增多癥(hyperaldosteronism)分為原發(fā)性和繼發(fā)性二種。①原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism)大多數(shù)由功能性腎上腺腫瘤引起，少數(shù)為腎上腺皮質(zhì)增生所致，臨床主要表現(xiàn)為高血鈉癥、低血鉀癥及高血壓，血清中腎素降低，這是因?yàn)殁c潴留使血容量增多，抑制腎素的釋放。光鏡下主要為球狀帶細(xì)胞增生，少數(shù)也可雜有束狀帶細(xì)胞；②繼發(fā)性醛固酮增多癥(secondary aldosteronism)系指各種疾�。ɑ蚰I上腺皮質(zhì)以外的因素)引起腎素—血管緊張素分泌過多，刺激球狀帶細(xì)胞增生而引起繼發(fā)性醛固酮分泌增多的疾病。

二、腎上腺皮質(zhì)功能低下

本癥分為急 、慢性二類：①急性腎上腺皮質(zhì)功能低下( acute adrenocortical insufficiency): 主要原因是皮質(zhì)大片出血或壞死、血栓形成或栓塞、重癥感染或應(yīng)急反應(yīng)及長期使用皮質(zhì)激素治療后突然停藥等。臨床表現(xiàn)為血壓下降、休克、昏迷等癥狀，少數(shù)嚴(yán)重者可致死;②慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下( chronic  adrenocortical   insufficiency)又稱Addison 病：少見,主要病因?yàn)殡p腎上腺結(jié)核和特發(fā)性腎上腺萎縮,極少數(shù)為腫瘤轉(zhuǎn)移和其他原因，雙腎上腺皮質(zhì)嚴(yán)重破壞（約90%以上),主要臨床表現(xiàn)為皮膚和粘膜及疤痕處黑色素沉著增多、低血糖、低血壓、食欲不振、肌力低下、易疲勞、體重減輕等。黑色素沉著增多是由于腎上腺皮質(zhì)激素減少，促使具有黑色素細(xì)胞刺激活性的垂體ACTH及β－LPH分泌增加，促進(jìn)黑色素細(xì)胞制造黑色素之故。

    特發(fā)性腎上腺萎縮(idiopathic adrenalatrophy)  又稱自身免疫性腎上腺炎(autoimmune adrenalitis):是一種自身免疫性疾病，多見于青年女性，患者血中常有抗腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞線粒體和微粒體抗體，往往和其他自身免疫性疾病并存。雙腎上腺高度萎縮、皮質(zhì)菲薄，內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

三、腎上腺腫瘤

(一)腎上腺皮質(zhì)腺瘤

腎上腺皮質(zhì)腺瘤(adrenocorticaladenoma)  是腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的一種良性腫瘤，分為無功能性和功能性2種，女性多于男性，約2:1，且兒童多見。肉眼觀：腫瘤一般較小, 直徑約1cm～5cm，重5g～10g，大者可達(dá)1000g,有完整包膜(亦有突出包膜之外的)，切面實(shí)性，金黃色或棕黃色，可見出血或小囊變區(qū)，偶有鈣化；光鏡下：主要由富含類脂質(zhì)的透明細(xì)胞構(gòu)成(少數(shù)瘤細(xì)胞胞漿含類脂質(zhì)少，可為嗜酸性)，瘤細(xì)胞與正常皮質(zhì)細(xì)胞相似,核較小,瘤細(xì)胞排列成團(tuán), 由內(nèi)含毛細(xì)血管的少量間質(zhì)分隔( 圖13－17)。大多數(shù)皮質(zhì)腺瘤是非功能性，少數(shù)為功能性，可引起醛固酮增多癥或Cushing綜合征。

皮質(zhì)腺瘤與灶性結(jié)節(jié)狀皮質(zhì)增生的區(qū)別：前者常為單側(cè)單發(fā)有包膜,對周圍組織有壓迫現(xiàn)象；后者常為雙側(cè)多發(fā)，直經(jīng)一般在1cm以下,多見于高血壓患者。有時二者很難區(qū)別，有人將直徑超過1cm 以上者歸入腺瘤。

(二)腎上腺皮質(zhì)腺癌

皮質(zhì)腺癌多為功能性，常表現(xiàn)女性男性化及腎上腺功能亢進(jìn)，且易發(fā)生局部浸潤和轉(zhuǎn)移，如果有淋巴道和血道播散，一般平均存活期為2年。

功能性和無功能性腎上腺皮質(zhì)腫瘤的鑒別主要依靠臨床表現(xiàn)、生化和激素測定。

(三)腎上腺髓質(zhì)腫瘤

腎上腺髓質(zhì)來自神經(jīng)嵴，可發(fā)生神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤。現(xiàn)僅以臨床病理聯(lián)系較為密切的嗜鉻細(xì)胞瘤為例介紹如下：

嗜鉻細(xì)胞瘤(phenochromocytoma)  由腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞(chromaffin cell)發(fā)生的一種少見的腫瘤，又稱腎上腺內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤(intra adrenal paraganglioma),90%來自腎上腺髓質(zhì)，余下10%左右發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)以外的器官或組織內(nèi)。本瘤多見于20歲～50歲,性別無差異。嗜鉻細(xì)胞瘤臨床上均可伴兒茶酚胺的異常分泌，并可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性高血壓、頭痛、出汗、心動過速、心悸、基礎(chǔ)代謝率升高和高血糖等，甚至可出現(xiàn)心力衰竭、腎功能衰竭、腦血管意外和猝死。肉眼觀：常為單側(cè)單發(fā),右側(cè)多于左側(cè)，腫瘤大小不一，從數(shù)毫米至數(shù)千克重均有報道，但一般大小在2cm～6cm，平均重約100g，可有完整包膜，切面灰白或粉紅色，經(jīng)Zenker或Helly固定液(含重鉻酸鹽)固定后顯棕黃或棕黑色,常有出血、壞死、鈣化及囊性變 ；光鏡下：瘤細(xì)胞為大多角形細(xì)胞,少數(shù)為梭形或柱狀細(xì)胞,并有一定程度的多形性，可出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞，瘤細(xì)胞漿內(nèi)可見大量嗜鉻顆粒,瘤細(xì)胞呈索、團(tuán)狀排列,間質(zhì)為血竇（圖13-19)；電鏡

下,胞漿內(nèi)含有被界膜包繞的、具有一定電子密度的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒（圖13-20)。良、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上很難鑒別，有時惡性者異型性不明顯，而良性者可出現(xiàn)明顯的異型性或多核瘤巨細(xì)胞，甚至包膜浸潤或侵入血管亦不能診斷惡性。只有廣泛浸潤?quán)徑�臟器、組織或發(fā)生轉(zhuǎn)移才能確診為惡性。

免疫組織化學(xué)標(biāo)記：對嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷具有一定的價值，對嗜酪蛋白A(chromogranin proteins A)、神經(jīng)微絲（neurofilament)蛋白表達(dá)陽性。

第四節(jié) 胰島疾病

成人胰島內(nèi)主要由四種內(nèi)分泌細(xì)胞組成：①A細(xì)胞：分泌胰高糖素，約占15％～25％；②B細(xì)胞：分泌胰島素，約占60％～70%；③D細(xì)胞:分泌生長抑素，約占5％～10%;④PP細(xì)胞：分泌胰多肽，約占2%。此外，在胚胎和新生兒胰腺內(nèi)及胰腺導(dǎo)管粘膜內(nèi)還有分泌胃泌素的G細(xì)胞等。胰腺的各種內(nèi)分泌細(xì)胞可以增生或形成腫瘤，可引起有關(guān)激素的過多分泌和功能亢進(jìn)；也可以變性、萎縮，引起有關(guān)激素（如胰島素)分泌不足和功能低下。

一、糖尿病

糖尿病(diabetes mellitus) 是一種體內(nèi)胰島素相對或絕對不足或靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低，或胰島素本身存在結(jié)構(gòu)上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種慢性疾病。其主要特點(diǎn)是高血糖、糖尿。臨床上表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和體重減少(即“三多一少”)，可使一些組織或器官發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，并發(fā)酮癥酸中毒、肢體壞疽、多發(fā)性神經(jīng)炎、失明和腎功能衰竭等。本病發(fā)病率日益增高，已成為世界性的常見病、多發(fā)病。

（一)分類、病因及發(fā)病機(jī)制

糖尿病一般分為原發(fā)性糖尿病(primary diabetes mellitus)和繼發(fā)性糖尿病(secondarydiabetes mellitus)。原發(fā)性糖尿病(即日常所俗稱的糖尿病 )又分為胰島素依賴型糖尿病 (insulin-dependent  diabetes mellitus,IDDM)和非胰島素依賴型糖尿病( non- insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)兩種。

    1.原發(fā)性糖尿病

(1)胰島素依賴型，又稱I型或幼年型，約占糖尿病的10%左右。主要特點(diǎn)是青少年發(fā)病，起病急，病情重，發(fā)展快，胰島B細(xì)胞嚴(yán)重受損，細(xì)胞數(shù)目明顯減少，胰島素分泌絕對不足，血中胰島素降低，引起糖尿病，易出現(xiàn)酮癥, 治療依賴胰島素。目前認(rèn)為本型是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上由病毒感染等誘發(fā)的針對B細(xì)胞的一種自身免疫性疾病。其根據(jù)是：①患者體內(nèi)可測到胰島細(xì)胞抗體和細(xì)胞表面抗體，而本病常與其他自身免疫性疾病并存；②與HLA(組織相容性抗原)的關(guān)系受到重視,患者血中HLA-DR3和HLA-DR4的檢出率超過平均值,說明與遺傳有關(guān);③血清中抗病毒抗體滴度顯著增高, 提示與病毒感染有關(guān)。

(2)非胰島素依賴型  又稱Ⅱ型或成年型，約占糖尿病的90%，主要特點(diǎn)是成年發(fā)病，起病緩慢，病情較輕，發(fā)展較慢，胰島數(shù)目正常或輕度減少，血中胰島素可正常、增多或降低，肥胖者多見，不易出現(xiàn)酮癥,一般可以不依賴胰島素治療。本型病因、發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為是與肥胖有關(guān)的胰島素相對不足及組織對胰島素不敏感所致。

2.繼發(fā)性糖尿病  指已知原因造成胰島內(nèi)分泌功能不足所致的糖尿病，如炎癥、腫瘤，手術(shù)或其他損傷和某些內(nèi)分泌疾病(如肢端肥大癥、 Cushing綜合征、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤和類癌綜合征)等。

（二)病理變化

1.胰島病變  不同類型、不同時期病變不同。Ⅰ型糖尿病早期為非特異性胰島炎，繼而胰島B細(xì)胞顆粒脫失、空泡變性、壞死、消失,胰島變小、數(shù)目減少,纖維組織增生、玻璃樣變;Ⅱ型糖尿病早期病變不明顯，后期B細(xì)胞減少,常見胰島淀粉樣變性(圖13-21)。

2.血管病變  糖尿病病人從毛細(xì)血管到大中動脈均可有不同程度的病變，且病變發(fā)病率較一般人群高、發(fā)病早、病變嚴(yán)重。毛細(xì)血管和細(xì)、小動脈內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜明顯增厚，有的比正常厚幾倍乃至十幾倍，血管壁增厚、玻璃樣變性、變硬，血壓增高；有的血管壁發(fā)生纖維素樣變性和脂肪變性，血管壁通透性增強(qiáng)；有的可有血栓形成或管腔狹窄，導(dǎo)致血液供應(yīng)障礙，引起相應(yīng)組織或器官缺血、功能障礙和病變。電鏡下：內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜高度增厚，有絨毛樣突起，突向管腔，內(nèi)皮細(xì)胞間連結(jié)增寬，可見窗孔形成，內(nèi)皮細(xì)胞飲液小泡增加，有的管壁有纖維素樣壞死，有的地方有血小板聚集，血栓形成。

大、中動脈有動脈粥樣硬化或中層鈣化，粥樣硬化病變程度重。臨床表現(xiàn)為主動脈、冠狀動脈、下肢動脈、腦動脈和其他臟器動脈粥樣硬化，引起冠心病、心肌梗死、腦萎縮、肢體壞疽等。

3.腎臟病變  ①腎臟體積增大:由于糖尿病早期腎血流量增加,腎小球?yàn)V過率增高,導(dǎo)致早期腎臟體積增大,通過治療可恢復(fù)正常;②結(jié)節(jié)性腎小球硬化:表現(xiàn)為腎小球系膜內(nèi)有結(jié)節(jié)狀玻璃樣物質(zhì)沉積,結(jié)節(jié)增大可使毛細(xì)血管腔阻塞;③彌漫性腎小球硬化：約見于75%的病人,同樣在腎小球內(nèi)有玻璃樣物質(zhì)沉積,分布彌漫,主要損害腎小球毛細(xì)血管壁和系膜,腎小球基底膜普遍增厚,毛細(xì)血管腔變窄或完全閉塞,最終導(dǎo)致腎小球缺血和玻璃樣變性； ④腎小管—間質(zhì)性損害:腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)顆粒樣和空泡樣變性(屬退行性變),晚期腎小管萎縮。腎間質(zhì)病變包括纖維化、水腫和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多形核白細(xì)胞浸潤；⑤血管損害：糖尿病累及所有的腎血管，多數(shù)損害的是腎動脈，引起動脈硬化，特別是入球和出球小動脈硬化。至于腎動脈及其主要分支的動脈粥樣硬化，在糖尿病人要比同齡的非糖尿病人出現(xiàn)得更早更常見；⑥腎乳頭壞死：常見于糖尿病人患急性腎盂腎炎時，腎乳頭壞死是缺血并感染所致。

4.視網(wǎng)膜病變  早期表現(xiàn)為微小動脈瘤和視網(wǎng)膜小靜脈擴(kuò)張，繼而滲出、水腫、微血栓形成、出血等非增生性視網(wǎng)膜病變;還可因血管病變引起缺氧，刺激纖維組織增生、新生血管形成等增生性視網(wǎng)膜性病變;  視網(wǎng)膜病變可造成白內(nèi)障或失明。

5.神經(jīng)系統(tǒng)病變  周圍神經(jīng)可因血管病變引起缺血性損傷或癥狀，如肢體疼痛、麻木、感覺喪失、肌肉麻痹等，腦細(xì)胞也可發(fā)生廣泛變性。

6.其他組織或器官病變  可出現(xiàn)皮膚黃色瘤、肝脂肪變和糖原沉積、骨質(zhì)疏松、糖尿病性外陰炎及化膿性和真菌性感染等。

二、胰島細(xì)胞瘤

胰島細(xì)胞瘤(islet cell tumor)  又稱胰島細(xì)胞腺瘤(isletcell adenoma)。好發(fā)部位依次為胰尾、體、頭部，異位胰腺也可發(fā)生。常見于20～50歲。肉眼觀：腫瘤多為單個，體積較小，約1cm～5cm或更大，可重達(dá)500g，圓形或橢圓形，境界清楚，包膜完整或不完整，色淺灰紅或暗紅，質(zhì)軟、均質(zhì)，可繼發(fā)纖維組織增生、鈣化、淀粉或粘液樣變性和囊性變；光鏡下：瘤細(xì)胞排列形式多樣，有的呈島片狀排列（似巨大的胰島)或團(tuán)塊狀，有的呈腦回狀、梁狀、索帶狀、腺泡和腺管狀或呈菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，還可呈實(shí)性、彌漫、不規(guī)則排列及各種結(jié)構(gòu)混合或單獨(dú)排列（圖13-22)。其間為毛細(xì)血管,可見多少不等的膠原纖維分隔瘤組織，并可見粘液、淀粉樣變性、鈣化等繼發(fā)改變。瘤細(xì)胞形似胰島細(xì)胞，呈小圓形、短梭形或多角形，形態(tài)較一致，細(xì)胞核呈圓或橢圓形、短梭形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，可見小核仁，核分裂少見，偶見巨核細(xì)胞。胰島細(xì)胞瘤多數(shù)具有分泌功能，已知的功能性胰島細(xì)胞瘤有6種,即胰島素瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生長抑素瘤、血管活性腸肽瘤和胰多肽瘤。胰島細(xì)胞瘤在HE染色切片上不能區(qū)別細(xì)胞種類,常需特殊染色、 電鏡及免疫組織化學(xué)加以鑒別。

附：APUD瘤：

1.APUD細(xì)胞：是指廣泛分布在全身各部位的一些內(nèi)分泌細(xì)胞和細(xì)胞群，這些細(xì)胞內(nèi)含有胺或具有攝取胺的前體，進(jìn)行脫羧反應(yīng)的能力[Amine(胺)，precursor(前體)，Uptake（攝取)，Decarboxylation(脫羧)]，把具有這種特性（或能力)的所有細(xì)胞統(tǒng)稱為APUD細(xì)胞;由于APUD細(xì)胞銀染色呈陽性，又稱為嗜銀細(xì)胞；目前普遍認(rèn)為APUD細(xì)胞來自神經(jīng)外胚層的神經(jīng)嵴細(xì)胞或內(nèi)胚層細(xì)胞（即神經(jīng)上皮編碼的內(nèi)胚層細(xì)胞)，且均有內(nèi)分泌功能，故有人又稱之為神經(jīng)—內(nèi)分泌細(xì)胞。APUD細(xì)胞遍布全身各部位，以腦和胃腸道最多，肺、胰、膽道、咽喉、鼻、唾腺、泌尿、生殖道以及皮膚等部位均有較多的APUD細(xì)胞。

    2.APUD瘤：由APUD細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，統(tǒng)稱為APUD瘤（apudoma)。根據(jù)APUD細(xì)胞的來源可將APUD瘤分為神經(jīng)型和上皮型二種類型的腫瘤，前者包括嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤等，后者包括胃腸道和其它部位的類癌、小細(xì)胞性未分化癌、甲狀腺髓樣癌、胰島細(xì)胞瘤等。APUD瘤的診斷主要根據(jù)：①腫瘤組織或瘤細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)：如形態(tài)較一致的小細(xì)胞，漿淡粉，瘤細(xì)胞呈帶索狀、巢狀或片塊狀、菊形團(tuán)狀排列；②銀染色陽性；③電鏡觀察：漿內(nèi)可見發(fā)達(dá)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、豐富的游離核糖體和帶膜的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒；④應(yīng)用APUD細(xì)胞特異性免疫組化標(biāo)記物：如CgA、NSE、突觸素、Leu7等。

易混概念

1.旁分泌（Paracrine)、自分泌(autocrine)、細(xì)胞內(nèi)分泌(endocellular secretion):大多數(shù)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的激素經(jīng)過血液運(yùn)送至遠(yuǎn)距離的靶細(xì)胞或組織而發(fā)揮的作用。但某些激素可不經(jīng)過血液運(yùn)輸，僅由組織液擴(kuò)散而作用于鄰近細(xì)胞，這種方式稱為旁分泌；有的作用于分泌激素細(xì)胞的本身，稱為自分泌；還有的內(nèi)分泌細(xì)胞的信息物質(zhì)不分泌出來，原位作用于該細(xì)胞漿內(nèi)的效應(yīng)器上，稱為細(xì)胞內(nèi)分泌。

2.垂體性侏儒癥（Pituitary drawfism)和克汀病或呆小癥(cretinism):前者指垂體前葉分泌生長激素部分或完全缺乏所致兒童期生長發(fā)育障礙性疾病，表現(xiàn)為骨骼、軀體生長發(fā)育遲緩、身材矮小，皮膚和顏面可有皺紋，常伴性器官發(fā)育障礙，但智力發(fā)育正常；后者是由于地方性缺碘，在胎兒和嬰兒期從母體獲得或合成甲狀腺素不足或缺乏，導(dǎo)致發(fā)育障礙，表現(xiàn)大腦發(fā)育不全、智力低下、四肢短小，形成侏儒。

3.髓樣癌(medullary carcinoma)和甲狀腺髓樣癌(thyroidmedullary carcinoma):前者是由腺體上皮（如乳腺、胃腸腺上皮等)發(fā)生的一種低分化腺癌，癌巢大，呈實(shí)體片塊狀，癌組織多，間質(zhì)纖維組織少，質(zhì)軟如腦髓，故稱為髓樣癌或軟癌；而甲狀腺髓樣癌是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（亦稱C細(xì)胞)發(fā)生的惡性腫瘤，屬于APUD瘤；有的患者有家族史，惡性程度不一，鏡下細(xì)胞呈圓形、多角形或梭形小細(xì)胞，排列成簇狀、索狀，偶見小濾泡狀，間質(zhì)血管豐富，常有淀粉樣物質(zhì)和鈣鹽沉著；90%的腫瘤分泌降鈣素或其它激素，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。

Summary

    Disease of endocrine systemincludes ailments of endocrine organs and

resulting of correlating target organs as hypertrophy、hyperplasia and atrophy. There are such many diseasesthat it is impossible to compile and instruct all these diseases, so thischapter mainly focus on frequent and common diseases. Of these disease,pituitary adenoma, diffuse nontoxic and toxic thyroid goiter, chronicthyroiditis, thyroid tumor, epinephrine tumor. diabetes mellitus, islet celltumor and apudoma are instructed emphatically. Students are required to masterconcept of APUD system, new classification and its features of pituitaryadenoma, characteristics of toxic and nontoxic thyroid goiter and chronicthyroditis, classification and their features of thyroid adenoma and carcinoma,and classification and pathogenesis of diabetes mellitus. In addition, thereare questions attached in this chapter, which are required to finished afterclass, moreover, professional English vocabularies are also required to master.

復(fù)習(xí)思考題

1.  彌漫性毒性與非毒性甲狀腺腫的病變有何區(qū)別？

2.  結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的鑒別要點(diǎn)？

3.  怎樣鑒別內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的良、惡性？

4.   比較Ⅰ、Ⅱ型糖尿病的異同？

5.   簡述甲狀腺髓樣癌的病變特點(diǎn)和鑒別的方法（或要點(diǎn))。

6.   試比較垂體性侏儒癥和克汀��？

7.   甲狀腺腺瘤和腺癌的分類及各類的病變特點(diǎn)？

參 考 文 獻(xiàn)

  1.武忠弼、楊光華：中華外科病理學(xué)（中卷)北京：人民衛(wèi)生出版社，2002,1726-1855.

  2.譚郁彬：彌漫內(nèi)分泌系統(tǒng)病理研究進(jìn)展 中華病理學(xué)雜志，1990;19:81.

  3.Robbins SL,Cotran R S. Endocrinesystem. Basic pathology. 6^th ed.

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  10.劉彤華.診斷病理學(xué).第一版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1994,324-377

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  16.楊光華.主編.病理學(xué).第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

  17.李甘地.主編.病理學(xué).七年制第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

附：臨床病例討論

CPC病例12

病例摘要: 男，32歲，已婚5年，陽萎無生育能力，近十年較肥胖，兩年來常有頭昏、頭痛、嗜睡、乏力，易感染發(fā)熱，一直未查出病因。某日上午上班時因糾紛被同事在面部打了兩拳，仍訴頭痛去醫(yī)院診治，檢查僅見左眼瞼青紫腫脹。傷后第4天感頭痛加劇、嘔吐，又去醫(yī)院診治。

體 查：神清，兩側(cè)瞳孔等大，對光反射好，左眼瞼瘀血，精神差，脈博82次/min。臨床診斷：外傷性頭痛，腦震蕩？當(dāng)天晚上7時30分突感頭痛、嘔吐，繼而昏迷。檢查：神志淡漠，嗜睡，左瞳孔偏大，對光反射遲鈍，雙側(cè)巴彬斯基征陽性，右側(cè)明顯，頸軟，脈搏60次/min，律齊。頭顱X線側(cè)位片懷疑顱內(nèi)血腫。經(jīng)頭顱CT掃描，診斷為“垂體腫瘤伴卒中”。次日凌晨兩時，病人深昏迷，繼而瞳孔散大，對光反射消失，病理反射未引出，15分鐘后死亡。家屬懷疑顱內(nèi)血腫系拳擊引起。

尸體解剖：尸長172cm，體態(tài)肥胖，胸腹壁脂肪厚4cm～5cm，第二性征明顯。左眼內(nèi)毗上方及左眼下方各有2cm×1.5cm、3cm×2cm的皮下出血，對應(yīng)部位無骨折。剖開顱腔，見腦回增寬，腦溝淺，腦表面血管擴(kuò)張，小腦扁桃體疝形成。腦底有—4.5cm×3.5cm

×3cm的橢圓形垂體腫塊，包膜完整；腫塊上后方的腦組織、視交叉、乳頭體、大腦腳等均受壓，蝶鞍垂體窩顯著增大，骨質(zhì)變��；顱內(nèi)無血腫，無腦挫傷，顱底無骨折。全腦重1500g,左右側(cè)腦室輕度擴(kuò)張，腦實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張。垂體腫瘤重35g,切面灰紅色，質(zhì)軟，內(nèi)有數(shù)個出血灶，最大的出血灶約1.0cm×0.8cm×0.4cm。心臟重380g,球形、增大，右心外膜下脂肪增多，心尖部達(dá)右心室壁外2/3厚，左、右心室擴(kuò)張。

光鏡觀察：①腫塊內(nèi)正常垂體組織結(jié)構(gòu)消失，由垂體前葉嫌色性樣瘤細(xì)胞取代，核圓或卵圓，有小核仁，異型性不明顯，瘤細(xì)胞呈條索、片塊、巢狀或腺樣、乳頭樣排列；瘤細(xì)胞巢之間為血管豐富的纖細(xì)間質(zhì)，有灶性出血；②心肌細(xì)胞肥大，心肌纖維斷裂；③肺充血、淤血、水腫；④腦組織充血、水腫；⑤各內(nèi)臟器官有充血、水腫；⑥腎上腺和其他組織或臟器未見明顯病變。

　　思考題：

1.簡述本例疾病的發(fā)生發(fā)展過程

2.根據(jù)病理尸體解剖所見，解釋相關(guān)的臨床表現(xiàn)

3.分析本例的致死原因

  (湖南中南大學(xué)  文繼舫)