第十二章 生殖系統(tǒng)和乳腺疾病

 子宮頸疾病 卵巢上皮性腫瘤

   慢性子宮頸炎卵巢性索間質(zhì)腫瘤

   子宮頸上皮非典型增生和原位癌  卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

   子宮頸癌  前列腺疾病

 子宮體疾病 前列腺增生癥

   子宮內(nèi)膜異位癥 前列腺癌

   子宮內(nèi)膜增生癥 睪丸和陰莖腫瘤 

   子宮腫瘤 睪丸腫瘤

 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病陰莖腫瘤

   葡萄胎 乳腺疾病 

   侵蝕性葡萄胎乳腺增生性病變

   絨毛膜癌 乳腺纖維腺瘤

   胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 乳腺癌

 卵巢腫瘤男性乳腺發(fā)育 

生殖系統(tǒng)和乳腺受內(nèi)分泌影響，具有特殊的病種和病理形態(tài)改變，除了炎癥和腫瘤外，還有內(nèi)分泌紊亂引起的疾病及妊娠相關(guān)的疾病。積極防治生殖系統(tǒng)炎癥性疾患和性傳播性疾病，加強(qiáng)生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的早期診斷和治療對(duì)提高人類健康水平具有重要意義。生殖系統(tǒng)炎癥雖然比較常見(jiàn)，但病理變化相對(duì)比較單一，因此，生殖系統(tǒng)和乳腺的惡性腫瘤是本章學(xué)習(xí)重點(diǎn)。

第一節(jié)  子宮頸疾病

一、慢性子宮頸炎

慢性子宮頸炎（chroniccervicitis)為育齡期婦女最常見(jiàn)的疾病，常由鏈球菌、腸球菌、大腸桿菌和葡萄球菌引起，特殊的病原微生物包括沙眼衣原體、淋球菌、單純皰疹病毒和人類乳頭狀瘤病毒。此外，分娩、機(jī)械損傷也是慢性子宮頸炎的誘發(fā)因素。臨床上主要表現(xiàn)為白帶增多。鏡下，子宮頸粘膜充血水腫，間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)（圖12-1)。子宮頸腺上皮可伴有增生及鱗狀上皮化生。如果增生的鱗狀上皮覆蓋和阻塞子宮頸管腺體的開(kāi)口，使粘液潴留，腺體逐漸擴(kuò)大呈囊，形成子宮頸囊腫，稱為納博特囊腫（Nabothian cyst)；如果子宮頸粘膜上皮、腺體和間質(zhì)結(jié)締組織局限性增生，可形成子宮頸息肉。覆蓋在子宮頸陰道部鱗狀上皮壞死脫落，形成淺表的缺損稱為子宮頸真性糜爛，較少見(jiàn)。臨床上常見(jiàn)的子宮頸糜爛實(shí)際上是子宮頸損傷的鱗狀上皮被子宮頸管粘膜柱狀上皮增生下移取代，由于柱狀上皮較薄，上皮下血管較易顯露而呈紅色，病變粘膜呈邊界清楚的紅色糜爛樣區(qū)，實(shí)際上不是真性糜爛。

二、子宮頸上皮非典型增生和原位癌

子宮頸上皮非典型增生(cervical epithelial dysplasia)屬癌前病變，子宮頸上皮細(xì)胞呈現(xiàn)程度不等的異型性，表現(xiàn)為細(xì)胞大小形態(tài)不一，核增大深染，核漿比例增大，核分裂像增多，細(xì)胞極性紊亂。病變由基底層逐漸向表層發(fā)展。依據(jù)其病變程度不同分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)，異型細(xì)胞局限于上皮的下1/3；Ⅱ級(jí)，異型細(xì)胞累及上皮層的下1/3至2/3；Ⅲ級(jí)，增生的異型細(xì)胞超過(guò)全層的2/3，但還未累及上皮全層（圖12-2)。

子宮頸原位癌 （carcinomain situ) 異型增生的細(xì)胞累及子宮頸粘膜上皮全層，但病變局限于上皮層內(nèi)，未突破基底膜。原位癌的癌細(xì)胞可由表面沿基底膜通過(guò)宮頸腺口蔓延進(jìn)入子宮頸腺體內(nèi)，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺體的基底膜，稱為原位癌累及腺體,仍然屬于原位癌的范疇（圖12-3)。

   從鱗狀上皮非典型增生到原位癌呈一逐漸演化的級(jí)譜樣變化，而不是相互分離的病變，重度非典型增生和原位癌的鑒別診斷有一定困難，二者的生物學(xué)行為亦無(wú)顯著的差異。為了解決這些問(wèn)題，新近的分類將子宮頸上皮非典型增生和原位癌稱為子宮頸上皮內(nèi)腫瘤（cervical intraepithelial neoplasia,CIN):CIN-Ⅰ為Ⅰ級(jí)非典型增生；CIN-Ⅱ?yàn)棰蚣?jí)非典型增生；CIN-Ⅲ則包括Ⅲ級(jí)非典型增生和原位癌，現(xiàn)已逐漸被臨床和病理所接受。

   子宮頸上皮非典型增生并不一定都發(fā)展為原位癌乃至浸潤(rùn)癌，大約一半的輕度非典型增生可自然消退，僅有不到2%的輕度非典型增生最終發(fā)展為浸潤(rùn)癌。發(fā)展為原位癌的機(jī)率和所需時(shí)間與非典型增生的程度有關(guān)。病變級(jí)別越高，其轉(zhuǎn)化機(jī)率越高，所需時(shí)間越短。所有非典型增生發(fā)展為原位癌的平均時(shí)間為10年左右，至少有20%的CIN Ⅲ級(jí)在10年內(nèi)發(fā)展為浸潤(rùn)癌。如經(jīng)適當(dāng)治療，絕大多數(shù)非典型增生可治愈。

   子宮頸上皮非典型增生多無(wú)自覺(jué)癥狀,肉眼觀亦無(wú)特殊改變,子宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交界處是發(fā)病的高危部位,可疑之處可用碘液實(shí)驗(yàn)進(jìn)行鑒別。正常子宮頸鱗狀上皮富含糖原,故對(duì)碘著色,如患處對(duì)碘不著色,提示有病變。此外,醋酸可使子宮頸有CIN改變的區(qū)域呈白色斑片狀。如要確診,需進(jìn)一步進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查。

三、子宮頸癌

子宮頸癌(cervical carcinoma)是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡以40-60歲居多。五十年前，子宮頸癌曾是女性腫瘤死亡的首要原因，由于子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查的推廣和普及，使許多癌前病變和早期癌得到早期防治，晚期癌較過(guò)去明顯減少，五年生存率和治愈率顯著提高。

   子宮頸癌的病因和發(fā)病機(jī)理尚未完全明了，一般認(rèn)為與早婚、多產(chǎn)、宮頸裂傷、局部衛(wèi)生不良、包皮垢刺激等多種因素有關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查說(shuō)明性生活過(guò)早和性生活紊亂是子宮頸癌發(fā)病最主要原因。近二十年來(lái)，病毒病因研究受到重視，經(jīng)性傳播的HPV感染可能是子宮頸癌致病因素之一。尤其是HPV-16、18型與子宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)，為高危險(xiǎn)性亞型，其次為31和33型。

病理變化

肉眼觀，分為四型：

⑴ 糜爛型 病變處粘膜潮紅、呈顆粒狀，質(zhì)脆，觸之易出血。在組織學(xué)上多屬原位癌和早期浸潤(rùn)癌。

⑵ 外生菜花型 癌組織主要向子宮頸表面生長(zhǎng)，形成乳頭狀或菜花狀突起，表面常有壞死和淺表潰瘍形成（圖12-4)。

⑶ 內(nèi)生浸潤(rùn)型 癌組織主要向子宮頸深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使宮頸前后唇增厚變硬，表面常較光滑。臨床檢查容易漏診。

⑷ 潰瘍型 癌組織除向深部浸潤(rùn)外，表面同時(shí)有大塊壞死脫落，形成潰瘍，似火山口狀。

子宮頸癌以鱗狀細(xì)胞癌居多，約占90%左右，其次為腺癌。

1.  子宮頸鱗狀細(xì)胞癌  依據(jù)其進(jìn)展過(guò)程，分為早期浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)癌。

早期浸潤(rùn)癌或微小浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌(microinvasivesquamous cell carcinoma)  是指癌細(xì)胞突破基底膜，向固有膜間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)，在固有膜內(nèi)形成一些不規(guī)則的癌細(xì)胞巢或條索，但浸潤(rùn)深度不超過(guò)基底膜下5mm者。早期浸潤(rùn)癌一般肉眼不能判斷，只有在顯微鏡下才能確診。

   浸潤(rùn)癌(invasive carcinoma) 癌組織向間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)深度超過(guò)基底膜下5mm者，稱為浸潤(rùn)癌。按癌細(xì)胞分化程度分為高分化，中分化和低分化鱗癌。

   2.子宮頸腺癌( Cervical adenocarcinoma) 子宮頸腺癌較鱗癌少見(jiàn)，近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，約占子宮頸癌的10%-25%左右。肉眼觀類型和鱗癌無(wú)明顯區(qū)別。依據(jù)腺癌組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞分化程度亦可分為高分化、中分化和低分化三型。

擴(kuò)散

1.直接蔓延 癌組織向上浸潤(rùn)破壞整段子宮頸，但很少侵犯子宮體，向下可累及陰道穹隆及陰道壁，向兩側(cè)可侵及宮旁及盆壁組織，若腫瘤侵犯或壓迫輸尿管可引起腎盂積水。晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直腸。

2.淋巴道轉(zhuǎn)移 是子宮頸癌最常見(jiàn)和最重要的轉(zhuǎn)移途徑。癌組織首先轉(zhuǎn)移至子宮旁淋巴結(jié)，然后依次至閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、腹股溝及骶前淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)（圖12-5)。

3.血道轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，晚期可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、骨及肝。

 臨床病理聯(lián)系

早期子宮頸癌常無(wú)自覺(jué)癥狀，與子宮頸糜爛不易區(qū)別。隨病變進(jìn)展，癌組織破壞血管，患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或接觸性出血。因癌組織壞死繼發(fā)感染，同時(shí)刺激宮頸腺體使其分泌亢進(jìn)，可致白帶增多，伴有特殊腥臭味。晚期因癌組織浸潤(rùn)盆腔神經(jīng)，可出現(xiàn)下腹部及腰骶部疼痛。當(dāng)癌組織侵及膀胱及直腸時(shí)，可引起子宮膀胱瘺或子宮直腸瘺。

臨床上,依據(jù)子宮頸癌的累及范圍分期如下:0期:原位癌;Ⅰ期:癌局限于子宮頸以內(nèi);Ⅱ期:腫瘤超出子宮頸進(jìn)入盆腔,但未累及盆腔壁，癌腫侵及陰道,但未累及陰道的下1/3;Ⅲ期:癌擴(kuò)展至盆腔壁及陰道的下1/3;Ⅳ期:癌組織已超越骨盆,或累及膀胱粘膜或直腸。預(yù)后取決于臨床分期和組織學(xué)分級(jí)。對(duì)于已婚婦女，定期作子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，是發(fā)現(xiàn)早期子宮頸癌的有效措施。

第二節(jié)  子宮體疾病

一、子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis)是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)于子宮內(nèi)膜以外的部位，80%發(fā)生于卵巢，其余依次發(fā)生于以下組織或器官：子宮闊韌帶、直腸陰道陷窩、盆腔腹膜、腹部手術(shù)疤痕、臍部、陰道、外陰和闌尾等。如子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)異位于子宮肌層中（至少距子宮內(nèi)膜基底層2-3mm以上)，則稱作子宮腺肌病（adenomyosis)（圖 12-6)。子宮內(nèi)膜異位癥的臨床癥狀和體征以子宮內(nèi)膜異位的位置不同而表現(xiàn)不一，通常表現(xiàn)為痛經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)。

病因未明，有以下幾種學(xué)說(shuō)：月經(jīng)期子宮內(nèi)膜經(jīng)輸卵管返流至腹腔器官；子宮內(nèi)膜因手術(shù)種植在手術(shù)切口或經(jīng)血流播散至遠(yuǎn)方器官；異位的子宮內(nèi)膜由體腔上皮化生而來(lái)。

病理變化

受卵巢分泌激素影響，異位子宮內(nèi)膜產(chǎn)生周期性反復(fù)性出血，肉眼觀呈紫紅或棕黃色，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟似桑葚，由于出血機(jī)化，可與周圍器官發(fā)生纖維性粘連。如發(fā)生在卵巢，反復(fù)出血可致卵巢體積增大，形成囊腔，內(nèi)含粘稠的咖啡色液體，稱巧克力囊腫。

鏡下，可見(jiàn)與正常子宮內(nèi)膜相似的子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)及含鐵血黃素;少數(shù)情況下，因時(shí)間較久，可僅見(jiàn)增生的纖維組織和含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。

   二、子宮內(nèi)膜增生癥

子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia)是由于內(nèi)源性或外源性雌激素增高引起的子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)增生，臨床主要表現(xiàn)為功能性子宮出血，育齡期和更年期婦女均可發(fā)病。子宮內(nèi)膜增生、不典型增生和子宮內(nèi)膜癌，無(wú)論是形態(tài)學(xué)還是生物學(xué)都為一連續(xù)的演變過(guò)程，病因和發(fā)生機(jī)制也極為相似。

病理變化

基于細(xì)胞形態(tài)和腺體結(jié)構(gòu)增生和分化程度的不同，分型如下：

1. 單純性增生 （simple hyperplasia)以往稱為輕度增生或囊性增生，腺

體數(shù)量增加，某些腺體擴(kuò)張成小囊。 襯覆腺體的上皮一般為單層或假?gòu)?fù)層，細(xì)胞呈柱狀，無(wú)異型性，細(xì)胞形態(tài)和排列與增生期子宮內(nèi)膜相似（圖 12-7)。1%的單純性子宮內(nèi)膜增生可進(jìn)展為子宮內(nèi)膜腺癌。

 2.復(fù)雜性增生 (complexhyperplasia) 以往稱腺瘤型增生，腺體明顯增生，相互擁擠，出現(xiàn)背靠背現(xiàn)象。腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜且不規(guī)則，由于腺上皮細(xì)胞增生，可向腺腔內(nèi)呈乳頭狀或向間質(zhì)內(nèi)出芽樣生長(zhǎng)，無(wú)細(xì)胞異型性。內(nèi)膜間質(zhì)明顯減少。約3%可發(fā)展為腺癌。

3. 非典型增生 (atypical hyperplasia) 在復(fù)雜性增生的基礎(chǔ)上，伴有上皮細(xì)胞異型性，細(xì)胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加，核染色質(zhì)濃聚，核仁醒目，可見(jiàn)多少不等的核分裂像（圖12-8)。重度不典型增生有時(shí)和子宮內(nèi)膜癌較難鑒別，若有間質(zhì)浸潤(rùn)則歸屬為癌，往往需經(jīng)子宮切除后全面檢查才能確診。1/3的患者可發(fā)展為腺癌。

三、子宮腫瘤

   （一)子宮體癌

   子宮體癌又稱子宮內(nèi)膜腺癌(endomertrial adenocarcinoma),是由子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，多見(jiàn)于50歲以上絕經(jīng)期和絕經(jīng)期后婦女，以50-59歲為高峰。近年來(lái)由于子宮頸癌發(fā)病率降低，我國(guó)人口平均壽命延長(zhǎng)，以及更年期激素替代療法的應(yīng)用，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。

    子宮體癌的病因尚未明了，一般認(rèn)為與雌激素長(zhǎng)期持續(xù)作用有關(guān)，患者常有內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。另有部分子宮醫(yī)學(xué).全在線payment-defi.com內(nèi)膜癌的發(fā)生似乎與體內(nèi)雌激素增加及子宮內(nèi)膜增生無(wú)關(guān)，而是在非活動(dòng)性或萎縮子宮內(nèi)膜基礎(chǔ)上發(fā)生。這組患者的平均年齡偏大，腫瘤分化較差，其中某些腫瘤組織形態(tài)和卵巢漿液性囊腺癌相似，稱為子宮內(nèi)膜漿液性癌，常有p53基因過(guò)度表達(dá),預(yù)后較雌激素相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌差。

病理變化

肉眼觀，子宮內(nèi)膜癌分為彌漫型和局限型。彌漫型表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜彌漫性增厚，表面粗糙不平，灰白質(zhì)脆，常有出血壞死或潰瘍形成，并不同程度地浸潤(rùn)子宮肌層（圖 12-9)。局限型多位于子宮底或子宮角，常呈息肉或乳頭狀突向?qū)m腔。如果癌組織小而表淺，可在診斷性刮宮時(shí)全部刮出，在切除的子宮內(nèi)找不到癌組織。

鏡下，以高分化腺癌居多。①高分化腺癌：腺管排列擁擠、紊亂，細(xì)胞輕度

異型，結(jié)構(gòu)貌似增生的內(nèi)膜腺體。②中分化腺癌：腺體不規(guī)則，排列紊亂，細(xì)胞向腺腔內(nèi)生長(zhǎng)可形成乳頭或篩狀結(jié)構(gòu)，并見(jiàn)實(shí)性癌灶。癌細(xì)胞異型性明顯，核分裂像易見(jiàn)（圖12-10)。③低分化腺癌：癌細(xì)胞分化差，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)，多呈實(shí)體片狀排列，核異型性明顯，核分裂像多見(jiàn)。

在高分化子宮內(nèi)膜腺癌中，若伴有良性化生的鱗狀上皮，稱腺棘癌(adenoacanthoma)；腺癌伴有鱗癌上皮成分，則稱為腺鱗癌(adenosquamouscarcinoma)。

    擴(kuò)散

子宮內(nèi)膜癌一般生長(zhǎng)緩慢，可局限于宮腔內(nèi)多年，轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。擴(kuò)散途徑以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，血道轉(zhuǎn)移比較少見(jiàn)。

1．直接蔓延 向上可達(dá)子宮角，相繼至輸卵管、卵巢和其它盆腔器官；向下至宮頸管和陰道；向外可侵透肌層達(dá)漿膜而蔓延至輸卵管卵巢，并可累及腹膜和大網(wǎng)膜。

    2．淋巴道轉(zhuǎn)移 宮底部的癌多轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；子宮角部的癌可經(jīng)圓韌帶的淋巴管轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)；累及宮頸管的癌可轉(zhuǎn)移至宮旁、髂內(nèi)外和髂總淋巴結(jié)。

3．血行轉(zhuǎn)移 晚期可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、肝及骨骼。

臨床病理聯(lián)系

     早期，患者可無(wú)任何癥狀，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是陰道不規(guī)則流血，部分患者可有陰道分泌物增多，呈淡紅色。如繼發(fā)感染則呈膿性，有腥臭味。晚期，癌組織侵犯盆腔神經(jīng)，可引起下腹部及腰骶部疼痛等癥狀。

根據(jù)癌組織的累及范圍，子宮內(nèi)膜癌分期如下：Ⅰ期，癌組織限定于子宮體；Ⅱ期，癌組織累及子宮體和子宮頸；Ⅲ期癌組織向子宮外擴(kuò)散，尚未侵入盆腔外組織；Ⅳ期，癌組織已超出盆腔范圍，明顯累及膀胱和直腸粘膜。Ⅰ期患者手術(shù)后的五年生存率接近90%，Ⅱ期降至30%-50%，晚期患者則低于20%。

（二)子宮平滑肌腫瘤 

   子宮平滑肌瘤（Leiomyoma of uterus)是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤。如果將微小的平滑肌瘤也計(jì)算在內(nèi)，30歲以上婦女的發(fā)病率高達(dá)70%，多數(shù)腫瘤在絕經(jīng)期以后可逐漸萎縮。發(fā)病有一定的遺傳傾向，雌激素可促進(jìn)其生長(zhǎng)。

病理變化

肉眼觀，多數(shù)腫瘤發(fā)生于子宮肌層，一部分可位于粘膜下或漿膜下，脫垂于子宮腔或子宮頸口。肌瘤小者僅鏡下可見(jiàn)，大者可超過(guò)30cm。單發(fā)或多發(fā)，多者達(dá)數(shù)十個(gè)，稱多發(fā)性子宮肌瘤。腫瘤表面光滑，界清，無(wú)包膜（圖12-11)。切面灰白，質(zhì)韌，編織狀或旋渦狀。有時(shí)腫瘤可出現(xiàn)均質(zhì)的透明、粘液變性或鈣化。當(dāng)肌瘤間質(zhì)血管內(nèi)有血栓形成時(shí)，腫瘤局部可發(fā)生梗死伴出血和溶血，肉眼呈暗紅色，稱紅色變性。

鏡下，瘤細(xì)胞與正常子宮平滑肌細(xì)胞相似，梭形，束狀或旋渦狀排列，胞漿紅染，核呈長(zhǎng)桿狀，兩端鈍圓，核分裂少見(jiàn)，缺乏異型性。腫瘤與周圍正常平滑肌界限清楚（圖12-12)。

平滑肌瘤極少惡變，如腫瘤組織出現(xiàn)壞死，邊界不清，細(xì)胞異型，核分裂增多，應(yīng)診斷為平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)(圖 12-13)。

臨床病理聯(lián)系 

即便平滑肌瘤的體積很大，也可沒(méi)有癥狀。最主要的癥狀是由粘膜下平滑肌瘤引起的出血，或壓迫膀胱引起的尿頻。血流阻斷可引起突發(fā)性疼痛和不孕。其次，平滑肌瘤可導(dǎo)致自然流產(chǎn)，胎兒先露異常和絕經(jīng)后流血。

平滑肌肉瘤切除后有很高的復(fù)發(fā)傾向，一半以上可通過(guò)血流轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦等遠(yuǎn)隔器官，也可在腹腔內(nèi)播散。

第三節(jié)  滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病

一 、葡萄胎

葡萄胎(hydatidiform mole)又稱水泡狀胎塊，是胎盤絨毛的一種良性病變，可發(fā)生于育齡期的任何年齡，以20歲以下和40歲以上女性多見(jiàn)，這可能與卵巢功能不足或衰退有關(guān)。本病發(fā)生有明顯地域性差別，歐美國(guó)家比較少見(jiàn)，約1000次妊娠中有一次發(fā)病，而東南亞地區(qū)的發(fā)病率比歐美國(guó)家高10倍左右。該病在我國(guó)亦比較常見(jiàn)，23個(gè)省市和自治區(qū)調(diào)查統(tǒng)計(jì)表明發(fā)病率為1/150次妊娠。

病因和發(fā)病機(jī)制

病因未明，近年來(lái)葡萄胎染色體研究表明，90%以上完全性葡萄胎為46XX（極少數(shù)為46xy)，可能受精時(shí)，父方的單倍體精子23X在丟失了所有的母方染色體空卵中自我復(fù)制而成純合子46XX，兩組染色體均來(lái)自父方，缺乏母方功

圖12－14   葡萄胎發(fā)病機(jī)制示意圖

能性DNA。其余10%的完全性葡萄胎為空卵在受精時(shí)和兩個(gè)精子結(jié)合（23X和23Y)，染色體核型為46XY，上述兩種情況提示完全性葡萄胎均為男性遺傳起源。由于缺乏卵細(xì)胞的染色體，故胚胎不能發(fā)育。

部分性葡萄胎的核型絕大多數(shù)為69XXX或69XXY，極偶然的情況下為92XXXY。由帶有母方染色體的正常卵細(xì)胞(23X)和一個(gè)沒(méi)有發(fā)生減數(shù)分裂的雙倍體精子(46XY)或兩個(gè)單倍體精子(23X或23Y)結(jié)合所致。

病理變化

肉眼觀，病變局限于宮腔內(nèi)，不侵入肌層。胎盤絨毛高度水腫，形成透明或半透明的薄壁水泡，內(nèi)含清亮液體，有蒂相連，形似葡萄(圖12-15A)。若所有絨毛均呈葡萄狀，稱之為完全性葡萄胎；部分絨毛呈葡萄狀，仍保留部分正常絨毛，伴有或不伴有胎兒或其附屬器官者，稱為不完全性或部分性葡萄胎。絕大多數(shù)葡萄胎發(fā)生于子宮內(nèi)，個(gè)別病例也可發(fā)生在子宮外異位妊娠的所在部位。

鏡下，葡萄胎有以下三個(gè)特點(diǎn)：①絨毛因間質(zhì)高度水腫而增大；②絨毛間質(zhì)內(nèi)血管消失，或見(jiàn)少量無(wú)功能的毛細(xì)血管，內(nèi)無(wú)紅細(xì)胞；③滋養(yǎng)層細(xì)胞有不同程度增生，增生的細(xì)胞包括合體細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞(syncytiotrophblast)和細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞(cytotrophoblast)，兩者以不同比例混合存在，并有輕度異型性。滋養(yǎng)層細(xì)胞增生為葡萄胎的最重要的特征（圖 12-15B)。

  圖12-15  完全性葡萄胎

B：胎盤絨毛顯著腫大、間質(zhì)水腫、血管消失、滋養(yǎng)層細(xì)胞明顯增生

細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞（郎罕細(xì)胞)位于正常絨毛內(nèi)層，呈立方或多邊形，胞漿淡染，核圓居中，染色質(zhì)較稀疏。合體滋養(yǎng)層細(xì)胞位于正常絨毛的外層，細(xì)胞體積大而不規(guī)則，胞漿嗜酸呈深紅色，多核，核深染而不規(guī)則。正常絨毛在妊娠3個(gè)月后，滋養(yǎng)層細(xì)胞僅剩合體滋養(yǎng)層細(xì)胞，而葡萄胎時(shí)這兩種細(xì)胞皆持續(xù)存在，并活躍增生，失去正常排列，呈多層或成片聚集。

臨床病理聯(lián)系

  患者多半在妊娠的第四或第五個(gè)月出現(xiàn)癥狀，由于胎盤絨毛水腫致子宮體積明顯增大，超出相應(yīng)月份正常妊娠子宮大小。因胚胎早期死亡，雖然子宮超過(guò)5個(gè)月妊娠大小，但仍聽(tīng)不到胎心，亦無(wú)胎動(dòng)。由于滋養(yǎng)細(xì)胞增生，患者血和尿中絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin,HCG)明顯增高，是協(xié)助診斷的重要指標(biāo)。滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲血管能力很強(qiáng)，故子宮反復(fù)不規(guī)則流血，偶有葡萄狀物流出。如疑為葡萄胎時(shí)，大多數(shù)患者可經(jīng)超聲檢查確診。

  葡萄胎經(jīng)徹底清宮后，絕大多數(shù)能痊愈。約有10%患者可轉(zhuǎn)變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/tcm/2009/20090113023649_77803.shtml" target="_blank">侵蝕性葡萄胎，2.5%左右可惡變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/tcm/2009/20090113023649_77805.shtml" target="_blank">絨毛膜上皮癌。因葡萄胎有惡變的潛能，如患者不需要再生育，可考慮子宮切除。

伴有部分性葡萄胎的胚胎通常在妊娠的第10周死亡，在流產(chǎn)或刮宮的組織中可查見(jiàn)部分胚胎成分，其生物學(xué)行為亦和完全性葡萄胎有所不同，極少演化為絨毛膜上皮癌。

二 、侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎(Invasive mole) 為界于葡萄胎和絨毛膜上皮癌之間的交界性腫瘤。侵蝕性葡萄胎和良性葡萄胎的主要區(qū)別是水泡狀絨毛侵入子宮肌層內(nèi)（圖12-16)形成紫藍(lán)色出血壞死結(jié)節(jié),甚至向陰道、肺、腦等遠(yuǎn)方器官轉(zhuǎn)移。

鏡下，滋養(yǎng)層細(xì)胞增生程度和異型性比良性葡萄胎顯著。常見(jiàn)出血壞死，其中可查見(jiàn)水泡狀絨毛或壞死的絨毛。

大多數(shù)侵蝕性葡萄胎對(duì)化療敏感，預(yù)后良好即便不用化療，轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的瘤組織有可能自然消退。

    圖12-16  侵襲性葡萄胎

  宮腔內(nèi)充滿透明水泡并侵及肌層

三、 絨毛膜癌

    絨毛膜癌(Choriocarcinoma)也稱絨毛膜上皮癌，簡(jiǎn)稱絨癌，是滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤。絕大多數(shù)與妊娠有關(guān)，約50%繼發(fā)于葡萄胎，25%繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20%發(fā)生于正常分娩后，5%發(fā)生于早產(chǎn)和異位妊娠等。以30歲左右青年女性多見(jiàn)，發(fā)病機(jī)理不詳。

    病理變化

肉眼觀，癌結(jié)節(jié)呈單個(gè)或多個(gè)，位于子宮的不同部位，大者可突入宮腔，常侵入深肌層，甚而穿透宮壁達(dá)漿膜外。由于明顯出血壞死，癌結(jié)節(jié)質(zhì)軟，色暗紅或紫蘭色（圖 12-17)。

鏡下，瘤組織由分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)層和合體細(xì)胞滋養(yǎng)層兩種瘤細(xì)胞組成，細(xì)胞異型性明顯，核分裂像易見(jiàn)。兩種細(xì)胞混合排列成巢狀或條索狀，偶見(jiàn)個(gè)別癌巢主要由一種細(xì)胞組成。腫瘤自身無(wú)間質(zhì)血管，依靠侵襲宿主血管獲取營(yíng)養(yǎng)，故癌組織和周圍正常組織有明顯出血壞死，有時(shí)癌細(xì)胞大多壞死，僅在邊緣部查見(jiàn)少數(shù)殘存的癌細(xì)胞（圖 12-18)。癌細(xì)胞不形成絨毛和水泡狀結(jié)構(gòu)，這一點(diǎn)和侵蝕性葡萄胎明顯不同。

除子宮外，和葡萄胎一樣，異位妊娠的相應(yīng)部位也可發(fā)生絨毛膜癌。

擴(kuò)散

絨毛膜癌侵襲破壞血管能力很強(qiáng)，除在局部破壞蔓延外，極易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，以肺和陰道壁最常見(jiàn)，其次為腦、肝、脾、腎和腸等。少數(shù)病例在原發(fā)灶切除后，轉(zhuǎn)移灶可自行消退。

臨床與病理聯(lián)系

臨床主要表現(xiàn)為葡萄胎流產(chǎn)和妊娠數(shù)月甚至數(shù)年后，陰道出現(xiàn)持續(xù)不規(guī)則流血，子宮增大，血或尿中HCG持續(xù)升高。血道轉(zhuǎn)移是絨毛膜癌的顯著特點(diǎn)，出現(xiàn)在不同部位的轉(zhuǎn)移灶可引起相應(yīng)癥狀。如有肺轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)咯血、胸痛；腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癱瘓及昏迷；腎轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)血尿等癥狀。

絨癌是惡性度很高的腫瘤，治療以往以手術(shù)為主，多在一年內(nèi)死亡。自應(yīng)用化療后，治愈率明顯提高，死亡率已降低到20%以下。

四 、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblastictumor)源自胎盤絨毛外中間滋養(yǎng)葉細(xì)胞，相當(dāng)少見(jiàn)。

病理變化 

肉眼觀，腫瘤位于胎盤種植部位，呈結(jié)節(jié)狀，棕黃色，切面腫瘤侵入子宮肌層，與周圍組織界限不清，肌層的浸潤(rùn)程度不一，少數(shù)情況下，腫瘤可穿透子宮全層。一般無(wú)明顯出血。

鏡下，在正常妊娠過(guò)程中，中間型滋養(yǎng)葉細(xì)胞的功能是將胚體固定在肌層表面。當(dāng)中間型滋養(yǎng)葉細(xì)胞呈腫瘤增生時(shí)，浸潤(rùn)的方式和胎盤附著部位的正常滋養(yǎng)葉上皮相似,仍然位于滋養(yǎng)葉上皮生長(zhǎng)旺盛的典型部位。細(xì)胞形態(tài)比較單一，多數(shù)為單核，胞漿豐富，邊界清楚，淡紅色，體積大于細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞。少數(shù)細(xì)胞呈多核或雙核，瘤細(xì)胞在肌層細(xì)胞之間呈單個(gè)、條索狀、片狀或島嶼狀排列。一般無(wú)壞死和絨毛。與絨毛膜上皮癌不同的是，胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤由單一增生的胎盤中間滋養(yǎng)葉細(xì)胞組成，而絨毛膜上皮癌由兩種細(xì)胞構(gòu)成。免疫組織化學(xué)染色大多數(shù)中間性滋養(yǎng)葉細(xì)胞胎盤催乳素（Human placental lactoge, HPL)陽(yáng)性；而僅少部分細(xì)胞HCG陽(yáng)性。

少數(shù)情況下，腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)異型，細(xì)胞豐富密集，核分裂像多見(jiàn)，并伴有較廣泛的壞死，呈惡性組織學(xué)表現(xiàn)。

臨床病理聯(lián)系

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤雖然在局部呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但一般較局限，臨床表現(xiàn)多為良性，10%的病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移，偶致病人死亡。若HCG持續(xù)陽(yáng)性，則預(yù)后和絨毛膜上皮癌相似。

第四節(jié)  卵巢腫瘤

卵巢腫瘤種類繁多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，依照其組織發(fā)生可分為三大類：

1.上皮性腫瘤：漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞

腫瘤及移行細(xì)胞腫瘤；

2. 生殖細(xì)胞腫瘤：畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、及絨毛膜癌；

3. 性索間質(zhì)腫瘤：顆粒細(xì)胞—卵泡膜細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤。 

一 、卵巢上皮性腫瘤

卵巢上皮性腫瘤是最常見(jiàn)的卵巢腫瘤，占所有卵巢腫瘤的90%，大致上分為

良性、交界性（Borderline malignancy)和惡性。絕大多數(shù)上皮腫瘤來(lái)源于卵巢的表面上皮，由胚胎時(shí)期的覆蓋在生殖嵴表面的體腔上皮轉(zhuǎn)化而來(lái)。依據(jù)上皮的類型可將卵巢上皮性腫瘤分為漿液性、粘液性和子宮內(nèi)膜樣。

(一)漿液性腫瘤

漿液性囊腺瘤（serious cystadenoma)是卵巢最常見(jiàn)的腫瘤，其中漿液性囊腺癌占全部卵巢癌的40%。良性和交界性腫瘤多發(fā)于20-40歲的女性，而囊腺癌則年齡偏大。

肉眼觀，典型的漿液性囊腺瘤由單個(gè)或多個(gè)纖維分隔的囊腔組成，囊內(nèi)含有清亮液體,偶混有粘液。良性瘤囊內(nèi)壁光滑，一般無(wú)囊壁的上皮性增厚和乳頭向囊內(nèi)突起。交界性囊腺瘤可見(jiàn)較多的乳頭（圖 12-19)大量的實(shí)體和乳頭在腫瘤中出現(xiàn)時(shí)應(yīng)疑為癌。雙側(cè)發(fā)生多見(jiàn)。

   圖12-20  卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤  圖12-21 卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌

腫瘤呈乳頭狀生長(zhǎng),表面被覆單層立方上皮,  瘤細(xì)胞層次顯著增多，異型性明顯,向卵巢間

形態(tài)一致, 無(wú)異型性   質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn) 

鏡下，良性瘤囊腔由單層立方或矮柱狀上皮襯覆，具有纖毛，與輸卵管上皮相似，雖有乳頭狀結(jié)構(gòu)形成，但一般乳頭較寬，細(xì)胞形態(tài)較一致，無(wú)異型性（圖 12-20)。交界瘤上皮細(xì)胞層次增加，達(dá)二至三層，乳頭增多，細(xì)胞異型，但無(wú)間質(zhì)的破壞和浸潤(rùn)。漿液性囊腺癌除細(xì)胞層次增加超過(guò)三層外，最主要的特征是伴有癌細(xì)胞間質(zhì)浸潤(rùn)（圖 12-21)。腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)癌細(xì)胞特點(diǎn)，細(xì)胞顯著異型性，核分裂像增加，乳頭分支多而復(fù)雜，呈樹(shù)枝狀分布，或呈未分化的特點(diǎn)。�？梢�(jiàn)砂粒體（psammoma bodies)。

(二)粘液性腫瘤

粘液性腫瘤(mucinous tumors)較漿液性腫瘤少見(jiàn)，占所有卵巢腫瘤的25%。其中85%是良性和交界性，其余為惡性。發(fā)病年齡與漿液性腫瘤相同。

肉眼觀，腫瘤表面光滑，由多個(gè)大小不一的囊腔組成，腔內(nèi)充滿富于糖蛋白的粘稠液體（圖12-22)，雙側(cè)發(fā)生比較少見(jiàn)。如腫瘤查見(jiàn)較多乳頭和實(shí)性區(qū)域，或有出血，壞死及包膜浸潤(rùn)，則有可能為惡性。

鏡下，良性粘液性囊腺瘤的囊腔被覆單層高柱狀上皮，核在基底部，核的上部充滿粘液，無(wú)纖毛，和子宮頸及小腸的上皮相似（圖 12-23)。交界性腫瘤含有較多的乳頭結(jié)構(gòu)，細(xì)胞層次增加，一般不超過(guò)三層，核輕至中度異型，但無(wú)間質(zhì)和被膜的浸潤(rùn)。囊腺癌上皮細(xì)胞明顯異型，形成復(fù)雜的腺體和乳頭結(jié)

圖12-23  卵巢粘液性囊腺瘤

腫瘤囊腔被覆單層高柱狀上皮,

核位于基底部,核的上部充滿粘液

圖 12-24 卵巢粘液性囊腺癌

    癌細(xì)胞呈高柱狀,多層排列,

異型性明顯，胞漿富含粘液

構(gòu)，可有出芽，搭橋及實(shí)性巢狀區(qū)，如能確認(rèn)有間質(zhì)浸潤(rùn)，則可診斷為癌。如間質(zhì)浸潤(rùn)不能確定，上皮細(xì)胞超過(guò)三層亦應(yīng)診為癌（圖 12-24)。

如卵巢粘液性腫瘤的囊壁破裂，上皮和粘液種植在腹膜上，在腹腔內(nèi)形成膠凍樣腫塊，稱為腹膜假粘液瘤( Pseudomyxoma peritonel)。

二、卵巢性索間質(zhì)腫瘤

卵巢性索間質(zhì)腫瘤（sex cord-stromal tumors)起源于原始性腺中的性索和間質(zhì)組織，分別在男性和女性衍化成各自不同類型的細(xì)胞，并形成一定的組織結(jié)構(gòu)。女性的性索間質(zhì)細(xì)胞稱作顆粒細(xì)胞(granulosa)和卵泡膜細(xì)胞(theca)，男性則為支持細(xì)胞（Sertoli)和間質(zhì)細(xì)胞（Leydig)，它們可各自形成女性的顆粒細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤，或男性的支持細(xì)胞瘤和間質(zhì)細(xì)胞瘤。亦可混合構(gòu)成顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤或支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤。由于性索間質(zhì)可向多方向分化，卵巢和睪丸可查見(jiàn)所有這些細(xì)胞類型來(lái)源的腫瘤。卵泡膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞可分別產(chǎn)生雌激素和雄激素，故患者常有內(nèi)分泌功能改變。

(一)顆粒細(xì)胞瘤

  顆粒細(xì)胞瘤（granulosa cell tumor)是伴有雌激素分泌的功能性腫瘤。雖然該瘤極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但可發(fā)生局部擴(kuò)散，應(yīng)被看作低度惡性腫瘤。

顆粒細(xì)胞瘤和其它卵巢腫瘤一樣，體積較大，呈囊實(shí)性。腫瘤的部分區(qū)域呈黃色，為含脂質(zhì)的黃素化的顆粒細(xì)胞，間質(zhì)呈白色，常伴發(fā)出血。鏡下，瘤細(xì)胞大小較一致，體積較小,橢圓形或多角形，細(xì)胞漿少,細(xì)胞核通常可查見(jiàn)核溝，呈咖啡豆樣外觀。瘤細(xì)胞排列成彌漫型、島嶼型、梁索型，分化較好的瘤細(xì)胞常圍繞一腔隙，排列成卵泡樣的結(jié)構(gòu)，中央為粉染的蛋白液體或退化的細(xì)胞核，稱為Call-Exner 小體（圖12-25)。

(二)卵泡膜細(xì)胞瘤

卵泡膜細(xì)胞瘤（thecoma)為良性功能性腫瘤，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞可產(chǎn)生雌激素，絕大多數(shù)患者有雌激素增多產(chǎn)生的體征，通常表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)和乳腺增大，多發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女。卵泡膜細(xì)胞瘤呈實(shí)體狀，由于細(xì)胞含有脂質(zhì)，切面色黃。鏡下，瘤細(xì)胞由成束的短梭形細(xì)胞組成，核卵圓形，胞漿由于含脂質(zhì)而呈空泡狀。玻璃樣變的膠原纖維可將瘤細(xì)胞分割成巢狀。瘤細(xì)胞黃素化時(shí)，細(xì)胞大而圓，核圓居中，與黃體細(xì)胞相象，稱為黃素化的卵泡膜細(xì)胞瘤。

(三)支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤

支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤(sertoli-leydigcell tumors)主要發(fā)生在睪丸，較少發(fā)生于卵巢，任何年齡均可發(fā)病，多發(fā)于年輕育齡期婦女。該瘤可分泌少量雄激素，若大量分泌可表現(xiàn)為男性化。

腫瘤單側(cè)發(fā)生，呈實(shí)體結(jié)節(jié)分葉狀，色黃或棕黃。鏡下，由支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞按不同比例混合而成。高分化支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤由和胎兒睪丸的曲細(xì)精管相似的腺管構(gòu)成，細(xì)胞為柱狀。腺管之間為纖維組織和數(shù)量不等的間質(zhì)細(xì)胞，間質(zhì)細(xì)胞體積大，胞漿豐富嗜酸，核圓形或卵圓形，核仁明顯。中分化者，分化不成熟的支持細(xì)胞，呈條索或小巢狀排列（圖12-26)；低分化者，細(xì)胞呈梭形，肉瘤樣彌漫分布。高分化的腫瘤手術(shù)切除可治愈，低分化的腫瘤可復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

三、 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

  來(lái)源于生殖細(xì)胞的腫瘤約占所有卵巢腫瘤的1/4。兒童和青春期卵巢腫瘤中有60%為生殖細(xì)胞腫瘤，絕經(jīng)期后則很少見(jiàn)。原始生殖細(xì)胞具有向不同方向分化的潛能，由原始性生殖細(xì)胞組成的腫瘤稱作無(wú)性細(xì)胞瘤；原始生殖細(xì)胞向胚胎的體壁細(xì)胞分化稱為畸胎瘤；向胚外組織分化，瘤細(xì)胞和胎盤的間充質(zhì)細(xì)胞或它的前身相似，稱作卵黃囊瘤；向覆蓋在胎盤絨毛表面的細(xì)胞分化，則稱為絨毛膜癌。 

(一) 畸胎瘤

畸胎瘤是來(lái)源于生殖細(xì)胞的腫瘤，具有向體細(xì)胞分化的潛能，大多數(shù)腫瘤含有至少兩個(gè)或三個(gè)胚層組織成分。

1.成熟畸胎瘤（mature teratoma) 又稱成熟囊性畸胎瘤，是最常見(jiàn)的生殖細(xì)胞腫瘤，約占所有卵巢腫瘤的1/4。好發(fā)于20-30歲女性。

肉眼觀，腫瘤呈囊性，充滿皮脂樣物，囊壁上可見(jiàn)頭節(jié)，表面附有毛發(fā)(圖12-27A)，可見(jiàn)牙齒。鏡下, 由三個(gè)胚層的各種成熟組織構(gòu)成，常見(jiàn)皮膚、毛囊、汗腺、脂肪、肌肉、骨、軟骨、呼吸道上皮、消化道上皮、甲狀腺和腦組織等（圖 12-27B)。以表皮和附件組成的單胚層畸胎瘤稱為皮樣囊腫(dermoid  cysts)；以甲狀腺組織為主的單胚層畸胎瘤則稱為卵巢甲狀腺腫(struma ovarii)。

 圖12-27  卵巢良性畸胎瘤

  B：瘤組織內(nèi)可見(jiàn)較多皮脂腺、毛囊和角化物

1%可發(fā)生惡性變，多發(fā)生在老年女性，組織學(xué)和發(fā)生在機(jī)體其它部位的癌相似。3/4為鱗狀細(xì)胞癌，其它包括類癌、基底細(xì)胞癌、甲狀腺癌和腺癌等。

2．未成熟性畸胎瘤

卵巢未成熟性畸胎瘤（immature teratoma)和成熟性囊性畸胎瘤的主要不同是，在腫瘤組織中查見(jiàn)未成熟組織。未成熟性畸胎瘤占20歲以下女性所有惡性腫瘤的20%，隨年齡的增大，發(fā)病率逐漸減少。

肉眼觀，未成熟性畸胎瘤呈實(shí)體分葉狀，可含有許多小的囊腔。實(shí)體區(qū)域�？刹橐�(jiàn)未成熟的骨或軟骨組織。鏡下，在與成熟性畸胎瘤相似的組織結(jié)構(gòu)背景上，可見(jiàn)未成熟神經(jīng)組織組成的原始神經(jīng)管和菊形團(tuán)，偶見(jiàn)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的成分，此外，常見(jiàn)未成熟的骨或軟骨組織。預(yù)后和腫瘤分化有關(guān)，高分化的腫瘤一般預(yù)后較好，而主要由未分化的胚胎組織構(gòu)成的腫瘤則預(yù)后較差。

(二) 無(wú)性細(xì)胞瘤

卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤(Dysgeminoma) 是由未分化、多潛能原始生殖細(xì)胞組成的惡性腫瘤,同一腫瘤發(fā)生在睪丸則稱為精原細(xì)胞瘤（Seminoma)。大多數(shù)病人的年齡在10-30歲之間。無(wú)性細(xì)胞瘤僅占卵巢惡性腫瘤的2%，精原細(xì)胞瘤則是睪丸最常見(jiàn)的腫瘤。

肉眼觀，腫瘤一般體積較大，質(zhì)實(shí)，表面結(jié)節(jié)狀。切面質(zhì)軟，魚(yú)肉樣。鏡下，細(xì)胞體積大而一致，細(xì)胞膜清晰，胞漿空亮，充滿糖原，細(xì)胞核居中，有1-2個(gè)明顯的核仁，核分裂多見(jiàn)。瘤細(xì)胞排列成巢狀或條索狀。瘤細(xì)胞巢周圍的纖維間隔中常有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可有結(jié)核樣肉芽腫結(jié)構(gòu)（圖12-28)。約15%的無(wú)性細(xì)胞瘤含有和胎盤合體細(xì)胞相似的合體細(xì)胞滋養(yǎng)層成分。腫瘤細(xì)胞胎盤堿性磷酸酶陽(yáng)性可有助于診斷的確立。

無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療和化療敏感，五年生存率可達(dá)80%以上。晚期主要經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至髂部和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

(三) 胚胎性癌

胚胎性癌（embryonal carcinoma)主要發(fā)生于20歲-30歲的青年人，比無(wú)性細(xì)胞瘤更具有浸潤(rùn)性，是高度惡性的腫瘤。

肉眼觀，腫瘤體積小于無(wú)性細(xì)胞瘤，切面腫瘤邊界不清，可見(jiàn)出血和壞死。

鏡下，腫瘤細(xì)胞排列成腺管、腺泡或乳頭狀，分化差的細(xì)胞則排列成片狀。腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈上皮樣，細(xì)胞大，顯著異型，細(xì)胞之間界限不清，細(xì)胞核大小形態(tài)不一，核仁明顯，常見(jiàn)核分裂像和瘤巨細(xì)胞。若伴有畸胎瘤、絨毛膜癌和卵黃囊瘤成分，應(yīng)視為混合性腫瘤。

(四) 卵黃囊瘤

卵黃囊瘤(Yalk sack tumor)又稱內(nèi)胚竇瘤(endodermal sinus tumor),因組織形態(tài)和小鼠胎盤的結(jié)構(gòu)很相似而取此名，多發(fā)生在30歲以下婦女，是嬰幼兒生殖細(xì)胞腫瘤中最常見(jiàn)的類型，生物學(xué)行為呈高度惡性。體積一般較大,結(jié)節(jié)分葉狀，邊界不清。切面灰黃色，呈實(shí)體狀，局部可見(jiàn)囊腔形成，可有局部出血壞死。鏡下見(jiàn)多種組織形態(tài)：①疏網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),是最常見(jiàn)的形態(tài)，相互交通的間隙形成微囊和乳頭，內(nèi)襯立方或扁平上皮，背景呈粘液狀；②S-D(Schiller-Duval)小體,由含有腎小球樣結(jié)構(gòu)的微囊構(gòu)成，中央有一纖維血管軸心。免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞AFP和α1-抗胰蛋白酶陽(yáng)性；③多泡性卵黃囊結(jié)構(gòu)，形成與胚胎時(shí)期卵黃囊相似大小不等的囊腔，內(nèi)襯扁平上皮、立方上皮或柱狀上皮，囊之間為致密的結(jié)締組織；④細(xì)胞外嗜酸性小體也是常見(jiàn)的特征性結(jié)構(gòu)。

第五節(jié)   前列腺疾病

一 、前列腺增生癥

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia)又稱結(jié)節(jié)狀前列腺增生(nodular hyperplasia)或前列腺肥大(hypertrophy)，以前列腺上皮和間質(zhì)增生為特征，發(fā)生與激素平衡失調(diào)有關(guān)。由于增生多發(fā)生在前列腺的內(nèi)區(qū)、移行區(qū)和尿道周圍區(qū)，尿道受壓而產(chǎn)生尿道梗阻或尿流不暢。前列腺增生癥是五十歲以上男性的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率隨年齡的增加而遞增。

病理變化

肉眼觀，呈結(jié)節(jié)狀，顏色和質(zhì)地與增生的成分有關(guān)，以腺體增生為主的呈淡黃色，質(zhì)地較軟，切面可見(jiàn)大小不一的蜂窩狀腔隙，擠壓可見(jiàn)奶白色前列腺液體流出；而以纖維平滑肌增生為主者，色灰白，質(zhì)地較韌，和周圍正常前列腺組織界限不清（圖12-29)。

鏡下，前列腺增生的成分主要由纖維、平滑肌和腺體組成，三種成分所占比例因人而異。增生的腺體和腺泡相互聚集或在增生的間質(zhì)中散在隨機(jī)排列，腺體的上

皮由兩層細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)層細(xì)胞呈柱狀，外層細(xì)胞呈立方或扁平形，周圍有完整的基底膜包繞。上皮細(xì)胞向腔內(nèi)出芽呈乳頭狀或形成皺折，腔內(nèi)常含有淀粉小體（圖12-30)。此外，可見(jiàn)鱗狀上皮化生和小灶性梗死，化生的上皮常位于梗死灶的周邊。一般認(rèn)為，前列腺增生極少發(fā)生惡變。

二、 前列腺癌

前列腺癌（prostatic cancer)是源自前列腺上皮的惡性腫瘤，多發(fā)于50歲以后，發(fā)病率隨年齡增加逐步提高。其發(fā)病率和死亡率在歐美國(guó)家僅次于肺癌， 居所有癌腫的第二位。亞洲地區(qū)的發(fā)病率則較低。去勢(shì)手術(shù)（切除睪丸)或服用雌激素可抑制腫瘤生長(zhǎng)，說(shuō)明雄激素和前列腺癌的發(fā)生相關(guān)。和正常前列腺一樣，前列腺癌上皮細(xì)胞也具有雄激素受體，激素和受體結(jié)合可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。

病理變化

肉眼觀，約70%的腫瘤發(fā)生在前列腺的周圍區(qū)，以后葉多見(jiàn)。切面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌硬，和周圍前列腺組織界限不清。

鏡下，多數(shù)為分化較好的腺癌，腫瘤腺泡較規(guī)則，排列擁擠，可見(jiàn)背靠背現(xiàn)象。腺體由單層立方或低柱狀上皮構(gòu)成，外層的基底細(xì)胞常常缺如。偶見(jiàn)腺體擴(kuò)張，腺上皮在腔內(nèi)呈乳頭或篩狀。細(xì)胞漿一般無(wú)顯著改變，但是細(xì)胞核體積增大，呈空泡狀，含有一個(gè)或多個(gè)大的核仁。細(xì)胞核大小形狀不一，但總體上說(shuō)，多形性不是很明顯。核分裂像很少見(jiàn)。前列腺癌并不全是高分化癌，在低分化癌中，癌細(xì)胞排列成條索狀、巢狀或片狀（圖12-31)。

高分化前列腺癌最可靠的惡性證據(jù)是包膜、淋巴管、血管和周圍神經(jīng)的浸潤(rùn)。

擴(kuò)散

約5%-20%的前列腺癌可發(fā)生局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移，常直接向精囊和膀胱底部浸潤(rùn)，后者可引起尿道梗阻。血道轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移到骨，以脊椎骨最常見(jiàn)，其次為股骨近端、盆骨和肋骨。男性腫瘤骨轉(zhuǎn)移應(yīng)首先想到前列腺癌轉(zhuǎn)移的可能。偶見(jiàn)內(nèi)臟的廣泛轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移首先至閉孔淋巴結(jié)，隨之到內(nèi)臟淋巴結(jié)、胃底淋巴結(jié)、髂骨淋巴結(jié)、骶骨前淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

臨床病理聯(lián)系

早期前列腺癌一般無(wú)癥狀，常在因前列腺增生的切除標(biāo)本中，或在死后解剖中偶然發(fā)現(xiàn)。因?yàn)榇蠖鄶?shù)前列腺癌呈結(jié)節(jié)狀位于被膜下，肛診檢查可直接捫及。正常前列腺組織可分泌前列腺特異性抗原（prostatic- specific antigen, PSA)，但前列腺癌的PSA分泌量可高出正常前列腺10倍以上，如血中PSA水平明顯增高時(shí)，應(yīng)高度疑為癌，必要時(shí)，可行前列腺組織穿刺，由組織病理檢查確診。

第六節(jié) 睪丸和陰莖腫瘤

  一、 睪丸腫瘤

除卵巢囊腺瘤極少發(fā)生在睪丸以外，和卵巢性索間質(zhì)及生殖細(xì)胞腫瘤相同類型的腫瘤均可發(fā)生在睪丸，發(fā)生在睪丸或卵巢的同一類型的腫瘤的肉眼觀、組織學(xué)改變、和生物學(xué)行為無(wú)明顯區(qū)別，本節(jié)不再一一贅述。

  二、 陰莖腫瘤

陰莖鱗狀細(xì)胞癌是起源于陰莖鱗狀上皮的惡性腫瘤，多發(fā)于40-70歲的男性。發(fā)病與HPV有一定關(guān)系, 包皮環(huán)切可保持生殖器局部的衛(wèi)生，減少含有HPV和其它致癌物質(zhì)的包皮垢，減低HPV的感染機(jī)率，有效地防止陰莖癌的發(fā)生。

病理變化

陰莖鱗狀細(xì)胞癌通常發(fā)生在陰莖龜頭或包皮內(nèi)接近冠狀溝的區(qū)域。肉眼觀呈乳頭型或扁平型：乳頭型似尖銳濕疣，或呈菜花樣外觀；扁平型局部粘膜表面灰白，增厚，表面可見(jiàn)裂隙，逐漸可出現(xiàn)潰瘍。鏡下為分化程度不一的鱗狀細(xì)胞癌，一般分化較好，有明顯的角化。

疣狀癌(Verrucous carcinoma)為發(fā)生在男性或女性的外陰粘膜的高分化鱗癌，低度惡性。腫瘤向外向內(nèi)呈乳頭狀生長(zhǎng)，僅在局部浸潤(rùn)，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移。因大體觀和鏡下觀均和尖銳濕疣相似，外觀似疣狀而得名。和尖銳濕疣一樣，發(fā)病原因和HPV 6型和11型感染有關(guān)，在腫瘤表層的細(xì)胞也可見(jiàn)凹空細(xì)胞。和尖銳濕疣不同的是，疣狀癌可呈舌狀向下推進(jìn)性浸潤(rùn)。

臨床病理聯(lián)系

陰莖鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展緩慢，可局部轉(zhuǎn)移，除非有潰瘍形成或感染，一般無(wú)痛感，�？砂橛谐鲅�。早期腫瘤可轉(zhuǎn)移至腹股溝和髂淋巴結(jié)，除非到晚期，廣泛播散極其少見(jiàn)。

第七節(jié) 乳腺疾病

乳腺解剖結(jié)構(gòu)和各部位主要病變?nèi)鐖D12－33所示：

圖12-33 乳腺解剖結(jié)構(gòu)和各部位主要病變

一 、乳腺增生性病變

（一)乳腺纖維囊性變

乳腺纖維囊性變（fibrocysticchanges)是最常見(jiàn)的乳腺疾患，多發(fā)于25歲-45歲之間的女性，絕經(jīng)前達(dá)發(fā)病高峰，絕經(jīng)后一般不再進(jìn)展，極少在青春期前發(fā)病。發(fā)病多與卵巢內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，孕激素減少而雌激素分泌過(guò)多時(shí)，對(duì)此病的發(fā)生起一定的作用。但確切的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。

病理變化

分為非增生型和增生型兩種：

1.非增生型纖維囊性變

肉眼觀，常為雙側(cè)，多灶小結(jié)節(jié)性分布，邊界不清，囊腫大小不一，多少不等，相互聚集的小囊腫和增生的間質(zhì)纖維組織相間交錯(cuò)，可產(chǎn)生斑駁不一的外觀。大的囊腫因含有半透明的渾濁的液體，外表面呈藍(lán)色，故稱作藍(lán)頂囊腫(blue-domed cysts)。

  鏡下，囊腫被覆的上皮可為柱狀或立方上皮，但多數(shù)為扁平上皮，亦可上皮完全缺如，僅見(jiàn)纖維性囊壁。腔內(nèi)偶見(jiàn)鈣化。如囊腫破裂，內(nèi)容物外溢進(jìn)入周圍的間質(zhì)，可致炎癥性反應(yīng)和間質(zhì)纖維組織增生，纖維化的間質(zhì)進(jìn)一步發(fā)生玻璃樣變。

囊腫上皮常可見(jiàn)大汗腺化生(apocrine metaplasia)，細(xì)胞體積較大，胞漿嗜酸性，細(xì)胞漿的頂部可見(jiàn)典型的頂漿分泌小突起,形態(tài)和大汗腺的上皮相似。

2.增生性纖維囊性變

除了囊腫形成和間質(zhì)纖維增生外，增生性纖維囊性變往往伴有末梢導(dǎo)管和腺

泡上皮的增生。上皮增生可使層次增多，并形成乳頭突入囊內(nèi)，乳頭頂部相互吻合，構(gòu)成篩狀結(jié)構(gòu)。囊腫伴有上皮增生，尤其是有上皮異型增生時(shí)，有演化為乳腺癌的可能，應(yīng)視為癌前病變。

依據(jù)上皮增生程度的輕重不同分為①輕度增生；②旺熾性增生；③非典型性增生；④原位癌。

非增生性纖維囊性變無(wú)繼發(fā)浸潤(rùn)性癌的危險(xiǎn)性，旺熾型增生性纖維囊性變癌變的危險(xiǎn)度增加1.5-2倍，導(dǎo)管和小葉的非典型性增生演變?yōu)榻��?rùn)性癌機(jī)會(huì)增加5倍，而導(dǎo)管和小葉的原位癌進(jìn)一步發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的可能性則增加至10倍。說(shuō)明乳腺纖維囊性變無(wú)論是臨床、放射線影象，還是病理變化均與乳腺癌有某些相似之處，和癌的發(fā)生的確有一定關(guān)系，但是否發(fā)展為乳腺癌主要取決于導(dǎo)管和腺泡上皮增生的程度和有無(wú)非典型性增生。

（二)硬化性腺病

硬化性腺病（sclerosing adenosis)是增生性纖維囊性變的一少見(jiàn)類型，主要特征為小葉末稍導(dǎo)管上皮、肌上皮和間質(zhì)纖維組織增生，小葉中央或小葉間的纖維組織增生使小葉腺泡受壓而扭曲變形，一般無(wú)囊腫形成。

肉眼觀，灰白質(zhì)硬，與周圍乳腺界限不清。鏡下，每一終末導(dǎo)管的腺泡數(shù)目增加，小葉體積增大，輪廓尚存。病灶中央部位纖維組織呈程度不等的增生，腺泡受壓而扭曲，病灶周圍的腺胞擴(kuò)張。腺泡外層的肌上皮細(xì)胞明顯可見(jiàn)。在偶然情況下，腺泡明顯受擠壓，管腔消失，成為細(xì)胞條索，組織圖象和浸潤(rùn)性小葉癌很相似。

 二、乳腺纖維腺瘤

纖維腺瘤是乳腺最常見(jiàn)的良性腫瘤，可發(fā)生于青春期后的任何年齡，多在

20-30歲之間。單個(gè)或多個(gè)，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生。肉眼觀，圓形或卵圓形結(jié)節(jié)狀，與周圍組織界限清楚，切面灰白色、質(zhì)韌、略呈分葉狀，可見(jiàn)裂隙狀區(qū)域，常有粘液樣外觀。鏡下，腫瘤主要由增生的纖維間質(zhì)和腺體組成。腺體圓形卵圓形，或被周圍的纖維結(jié)締組織擠壓呈裂隙狀（圖12-34)。間質(zhì)通常較疏松，富于粘多糖，也可較致密，發(fā)生玻璃樣變或鈣化。

   三 、乳腺癌

乳腺癌是來(lái)自乳腺終末導(dǎo)管小葉單元上皮的惡性腫瘤。發(fā)病率在過(guò)去五十年中呈緩慢上升趨勢(shì),已躍居女性惡性腫瘤第一位。乳腺癌常發(fā)于40-60歲的婦女，小于35歲的女性較少發(fā)病。男性乳腺癌罕見(jiàn)，約占全部乳腺癌的1%左右。癌腫半數(shù)以上發(fā)生于乳腺外上象限，其次為乳腺中央?yún)^(qū)和其它象限。

乳腺癌的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，雌激素長(zhǎng)期作用、家族遺傳傾向，環(huán)境因素、和長(zhǎng)時(shí)間大劑量接觸放射線和乳腺癌發(fā)病有關(guān)。自小鼠致乳腺癌病毒發(fā)現(xiàn)以來(lái)，大量的研究工作試圖證明該病毒可致使人類發(fā)生乳腺癌，但迄今為止未得到證實(shí)。

病理變化

乳腺癌組織形態(tài)十分復(fù)雜，類型較多，大致上分為非浸潤(rùn)性癌和浸潤(rùn)性癌兩大類。

1．非浸潤(rùn)性癌

   (1)導(dǎo)管內(nèi)原位癌(intraductal carcinoma in situ) 發(fā)生于乳腺小葉的終末導(dǎo)管， 導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，癌細(xì)胞局限于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管基底膜完整。由于乳腺放射影像學(xué)檢查和普查，檢出率明顯提高，已由過(guò)去占所有乳腺癌的5%升至15%-30%。根據(jù)組織學(xué)改變分為粉刺癌和非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)原位癌；

①粉刺癌(comedocarcinoma) 一半以上位于乳腺中央部位，切面可見(jiàn)擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)含灰黃色軟膏樣壞死物質(zhì)，擠壓時(shí)可由導(dǎo)管內(nèi)溢出，狀如皮膚粉刺,故稱為粉刺癌。由于粉刺癌間質(zhì)纖維化和壞死區(qū)鈣化，質(zhì)地較硬，腫塊明顯，容易被臨床和乳腺攝片查見(jiàn)。

鏡下，癌細(xì)胞體積較大，胞漿嗜酸，分化不等，大小不一，核仁明顯，伴豐富的核分裂象。癌細(xì)胞呈實(shí)性排列，中央總會(huì)查見(jiàn)壞死，是其特征性的改變（圖12-35)。壞死區(qū)�？刹橐�(jiàn)鈣化。導(dǎo)管周圍見(jiàn)間質(zhì)纖維組織增生和慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

   ②非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌(noncomedo intraductal carcinoma)細(xì)胞呈不同程度異型，但不如粉刺癌明顯，細(xì)胞體積較小，形態(tài)比較規(guī)則，一般無(wú)壞死或僅有輕微壞死。癌細(xì)胞在導(dǎo)管內(nèi)排列成實(shí)性、乳頭狀或篩狀等多種形式。管周圍間質(zhì)纖維組織增生亦不如粉刺癌明顯。

經(jīng)活檢證實(shí)的導(dǎo)管內(nèi)原位癌如不經(jīng)任何治療，20年后，其中30%可發(fā)展為浸潤(rùn)癌，說(shuō)明并不是所有的導(dǎo)管內(nèi)原位癌都能轉(zhuǎn)變?yōu)榻��?rùn)癌，如轉(zhuǎn)變?yōu)榻��?rùn)癌，通常需歷經(jīng)幾年或十余年。轉(zhuǎn)變?yōu)榻��?rùn)癌的幾率與組織類型有關(guān)，粉刺癌遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非粉刺型導(dǎo)管癌。

   (2)小葉原位癌(lobular carcinoma in situ) 小葉原位癌發(fā)生于乳腺小葉的末梢導(dǎo)管和腺泡。擴(kuò)張的乳腺小葉末梢導(dǎo)管和腺泡內(nèi)充滿呈實(shí)體排列的癌細(xì)胞，癌細(xì)胞體積較導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞小，大小形狀較為一致，核圓形或卵圓形，核分裂像罕見(jiàn)。增生的癌細(xì)胞未突破基底膜。一般無(wú)癌細(xì)胞壞死，亦無(wú)間質(zhì)的炎癥反應(yīng)和纖維組織增生。

約30%的小葉原位癌累及雙側(cè)乳腺，常為多中心性，因腫塊小，臨床上一般捫不到明顯腫塊，不易和乳腺小葉增生區(qū)別。發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的幾率和導(dǎo)管內(nèi)原位癌相似。

2．浸潤(rùn)性癌

   (1)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 (invasive ductal carcinoma)由導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)展而來(lái)，癌細(xì)胞突破導(dǎo)管基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，是最常見(jiàn)的乳腺癌類型，約占乳腺癌70%左右。鏡下，組織學(xué)形態(tài)多種多樣，癌細(xì)胞排列成巢狀、團(tuán)索狀，或伴有少量腺樣結(jié)構(gòu)。可保留部分原有的導(dǎo)管內(nèi)原位癌結(jié)構(gòu)，或完全缺如。癌細(xì)胞大小形態(tài)各異，一般多形性明顯，核分裂像多見(jiàn)，常見(jiàn)局部腫瘤細(xì)胞壞死。癌細(xì)胞周圍間質(zhì)有致密的纖維組織增生，癌細(xì)胞在纖維間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)（圖12-36)，二者比例各不相同。以往根據(jù)癌實(shí)質(zhì)和纖維組織間質(zhì)的不同比例分為單純癌(carcinomasimplex) （癌實(shí)質(zhì)與間質(zhì)比例大致相等)、硬癌(scirrhous carcinoma)（間質(zhì)成分占優(yōu)勢(shì)，少量癌細(xì)胞呈條索狀分布于增生的纖維組織中)和不典型髓樣癌（癌實(shí)質(zhì)多于間質(zhì))，現(xiàn)統(tǒng)稱為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。

肉眼觀， 腫瘤呈灰白色，質(zhì)硬，切面有沙礫感，無(wú)包膜，與周圍組織分界不清，活動(dòng)度差。�？梢�(jiàn)癌組織呈樹(shù)根狀侵入臨近組織內(nèi)，大者可深達(dá)筋膜。如癌腫侵及乳頭又伴有大量纖維組織增生時(shí)，由于癌周增生的纖維組織收縮，可導(dǎo)致乳頭下陷。如癌組織阻塞真皮內(nèi)淋巴管，可致皮膚水腫，而毛囊汗腺處皮膚相對(duì)下陷，呈橘皮樣外觀。晚期乳腺癌形成巨大腫塊，在癌周浸潤(rùn)蔓延，形成多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。如癌組織穿破皮膚，可形成潰瘍。

   (2)浸潤(rùn)性小葉癌(invasive lobular carcinoma) 由小葉原位癌穿透基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)所致，大約占乳腺癌的5%-10%左右。癌細(xì)胞呈單行串珠狀或細(xì)條索狀浸潤(rùn)于纖維間質(zhì)之間，或環(huán)形排列在正常導(dǎo)管周圍。癌細(xì)胞小，大小一致，核分裂像少見(jiàn)，細(xì)胞形態(tài)和小葉原位癌的瘤細(xì)胞相似（圖 12-37)。

大約20%的浸潤(rùn)性小葉癌累及雙側(cè)乳腺，在同一乳腺中呈彌漫性多灶性分布，因此不容易被臨床和影象學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。肉眼觀，切面呈橡皮樣，色灰白柔韌，與周圍組織無(wú)明確界限。該瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移亦有其特殊性，常轉(zhuǎn)移至腦脊液、漿膜表面、卵巢、子宮和骨髓。

3. 特殊類型癌 主要有髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、小管癌、粘液癌及派杰病。

派杰�。╬aget disease) 伴有或不伴有間質(zhì)浸潤(rùn)的導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管向上擴(kuò)散，累及乳頭和乳暈，在表皮內(nèi)可見(jiàn)大而異型，胞漿透明的腫瘤細(xì)胞，這些細(xì)胞可孤立散在，或成簇分布。在病變下方可查見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)癌，其細(xì)胞形態(tài)和表皮內(nèi)的腫瘤細(xì)胞相似。乳頭和乳暈可見(jiàn)滲出和淺表潰瘍，呈濕疹樣改變，因此，又稱濕疹樣癌。

擴(kuò)散

1. 直接蔓延 癌細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管直接蔓延，可累及相應(yīng)的乳腺小葉腺泡�；蜓貙�(dǎo)管周圍組織間隙向周圍擴(kuò)散到脂肪組織。隨著癌組織不斷擴(kuò)大，甚至可侵及胸大肌和胸壁。

2. 淋巴道轉(zhuǎn)移 乳腺淋巴管豐富，淋巴管轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑。

首先轉(zhuǎn)移至同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，晚期可相繼至鎖骨下淋巴結(jié)、逆行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。位于乳腺內(nèi)上象限的乳腺癌常轉(zhuǎn)移至乳內(nèi)動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，進(jìn)一步至縱隔淋巴結(jié)。偶爾可轉(zhuǎn)移到對(duì)測(cè)腋窩淋巴結(jié)。少部分病例可通過(guò)胸壁淺部淋巴管或深筋膜淋巴管轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

3.血道轉(zhuǎn)移 晚期乳腺癌可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦等組織或器官。

雌激素和孕激素受體

乳腺和子宮內(nèi)膜一樣，同為雌二醇和孕激素的靶器官，在正常乳腺上皮細(xì)胞的胞核內(nèi)均含有雌二醇受體(Estrogen receptor, ER)和孕激素的受體(Progesteronereceptor, PR)，激素在細(xì)胞核內(nèi)與受體形成二聚體的激素受體-復(fù)合物，促使DNA復(fù)制，啟動(dòng)細(xì)胞分裂周期。阻斷ER和PR的作用環(huán)節(jié)可抑制乳腺癌的生長(zhǎng)。

一般說(shuō)大多數(shù)ER和PR均為陽(yáng)性的乳腺癌患者進(jìn)行內(nèi)分泌治療效果顯著，二者均陰性者對(duì)內(nèi)分泌治療反應(yīng)較差。其次，ER和PR還與乳腺癌的預(yù)后有關(guān)，陽(yáng)性者轉(zhuǎn)移率低，無(wú)瘤存活時(shí)間長(zhǎng)；反之則較差。此外，c-erbB-2腫瘤基因蛋白和ER表達(dá)有一定的相關(guān)性，前者表達(dá)陽(yáng)性的，后者常常陰性，細(xì)胞增殖活性高，預(yù)后差。應(yīng)用抗c-erbB-2的單克隆抗體對(duì)c-erbB-2過(guò)度表達(dá)并有轉(zhuǎn)移的乳腺癌采用靶向治療已試用于臨床。目前ER、PR 和c-erbB-2生物學(xué)標(biāo)記已成為乳腺癌的常規(guī)檢測(cè)手段。

 四、男性乳腺發(fā)育

男性乳腺發(fā)育(gynecomastia)是指由于乳腺腺體和間質(zhì)的共同增生引起的乳腺肥大，功能性睪丸腫瘤和肝硬化所致的雌激素過(guò)多，或藥物均有可能導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育。

男性乳腺發(fā)育可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生。在乳暈下可查見(jiàn)紐扣樣的結(jié)節(jié)性增大，大者象女性青春期乳腺。鏡下，可見(jiàn)導(dǎo)管周圍密集的玻璃樣膠原纖維增生，但更為顯著的是導(dǎo)管的變化，導(dǎo)管上皮呈乳頭狀增生。細(xì)胞形態(tài)規(guī)則，呈柱狀或立方狀，很少有小葉形成。該病變易于在臨床檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，但必須和少見(jiàn)的男性乳腺癌鑒別。

易混淆的概念

1.上皮內(nèi)腫瘤和非典型性增生 子宮頸上皮非典型增生和原位癌統(tǒng)稱為子宮頸上皮內(nèi)腫瘤（CIN):CIN-Ⅰ為Ⅰ級(jí)非典型增生；CIN-Ⅱ?yàn)棰蚣?jí)非典型增生；CIN-Ⅲ則包括Ⅲ級(jí)非典型增生和原位癌。

2.子宮頸原位癌和原位癌累及腺體   原位癌是指異型增生的細(xì)胞累及子宮頸粘膜上皮全層，但病變局限于上皮層內(nèi)，未突破基底膜。原位癌的癌細(xì)胞可由表面沿基底膜通過(guò)宮頸腺口蔓延進(jìn)入子宮頸腺體內(nèi)，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺體的基底膜，保留原有腺體的輪廓，稱為原位癌累及腺體,仍然屬于原位癌的范疇。

3.腺棘癌和腺鱗癌   高分化腺癌伴有良性化生的鱗狀上皮，稱為腺棘癌；腺癌伴有鱗癌上皮成分，則稱為腺鱗癌。

4.良性葡萄胎，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜上皮癌  侵蝕性葡萄胎和良性葡萄胎的主要區(qū)別是水泡狀絨毛侵入子宮肌層。絨毛膜上皮癌和侵蝕性葡萄胎不同除了細(xì)胞顯著異型和明顯出血壞死外，癌細(xì)胞不形成絨毛和水泡狀結(jié)構(gòu)是其主要區(qū)別點(diǎn)。

Summary

Female genital tract

Diseases of female genital tract include inflammation, complicationsof pregnancy, hormonally induced effects and tumors in which the  pathology of the majority of problemsinvolve。

1.The incidence of cervical cancer has been remarkablydeclining since

50years ago owing to the effectiveness of the Papanicolaou cytologic test indetecting cervical precancers and biopsy. Human plapillomavirous (HPV) iscurrently postulated as an main important factor in cervical oncogenesis.Cervical intraepthelial neoplasia (CIN) grade from Ⅰ to Ⅲaccording toseverity of abnormality. Adenocarcinoma opayment-defi.com/job/f the cervix occurs much less commonlythan Squamous cell carcinoma , but it’s incidence is increasing.

2. The endometrial adenocarcinoma  may  result  from  unopposed

oestrogenicacton or inatrophic post-menopausal endometroum. Endometrioid adenocarcinoma is the mostcommon histological type. If endometrial carcinomas contain well differentiatedsquamous cells, the tumors is called adenoacanthoma; If the squamous elementappears malignant, the tumors is labeled adenosquamous carcinoma.

3.Gestational trophoblastic disease constitutes a spectrumof tumors

andtumor-like lesions which include the hydatidiform  mole, ivasive mole, and franklymalignantly choriocarcinoma. All of them are associated with elevated HCGlevels. The Hydatdiform mole shows hydropic swelling of chorionc villi andvirtual absence or inadequate development of vasculiazation of villi. Thetrophoblast is hyperplastic and composed of syncytiotroblast and cytotroblast.Invasive mole is defined as invasion of the myometrium by hydroplic chorionicvilli. Choriocarcinoma is a malignant tumor derived from the trophoblastl, inwhich a biphasic pattern of invading cyto- and syncytiotroblast is thecharacteristic appearance without any villous structures.

4.Ovarian tumors may divided into following categories:eplithelial,

germcell and sex-cord 。 Riskfactor of ovaian cancer are much less clear than other genital tumors. Sex-cordstromal tumors frequently  porducesteroid hormones. Ovarian tumours may be solid or cytic, benign, boderline ormalignant.

Malegenital tract

  Neoplasms ofmale reproductive system mainly constitute testicular tumors and prostaticcarcinoma. The former is histologically similar to ovarian tumors 。 The latter is a disease of elderly menand probably hormone (androgen) dependent tumor. Histologically, most lesionsare well differentiated adenocarcinoma。Hematogeneous  metastasis occurschiefly to the bone. Immunohistological techniques to demonstrating prostate-specificantigen （PSA)are helpful toidentify metastases as prostatic in origin. 

Breast

Histologically, breastcancer is divided into noninvasive or cancinoma in situ and invasive cancinoma.Cancinoma in situ was originally classified as ductal or lobular. Infiltratingductal carcinoma is the most common histologic types of invasive breastcarcinoma. Less common types include invasive lobular carcinoma、medullary、mucinous、 tubular carcinoma and Paget disease.

Nuclear estrogen receptor protein may be identified in over half ofbreast cancer. A slightly smaller proportion also has progesterone receptors.The positivity of these proterins has been used as a predictor of response tohormonal therapy. 

復(fù)習(xí)思考題

1.   什么是上皮內(nèi)腫瘤？如何劃分子宮頸上皮內(nèi)腫瘤的級(jí)別？

2.   子宮頸癌和子宮體癌在組織病理改變上有何異同？

3.   何謂內(nèi)分泌治療？簡(jiǎn)述其治療依據(jù)。

4.   卵巢腫瘤是怎樣分類的？什么是交界性腫瘤？

5.   一35歲青年女性，停經(jīng)四個(gè)月后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)尿HCG明顯升高。可能發(fā)生的疾病有那些？各有何病理特點(diǎn)？

6.   高分化前列腺癌組織病理的主要診斷依據(jù)有那些？前列腺癌有什么轉(zhuǎn)移特點(diǎn)？

7.   簡(jiǎn)述乳腺癌的組織學(xué)分類特點(diǎn)，何謂粉刺癌和派杰�。�

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附：臨床病理討論

CPC病例11

病史摘要

患者女性,29歲,農(nóng)民。1年前，患者停經(jīng)3個(gè)月后自然流產(chǎn)，流出物不詳，清宮術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常。4個(gè)月前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血， 并有爛肉樣碎組織排出，時(shí)常有咳嗽，胸痛，頭痛，抽搐等癥狀。近日癥狀加重，咯血2天入院。死亡前一天早晨起床后突感頭痛，隨即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。體格檢查：脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓120/90mmHg, 心、肺（—)，肝脾未及。胸片示：雙肺有結(jié)節(jié)狀影。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白40g/L,白細(xì)胞17.1×10⁹/L；尿妊娠試驗(yàn)（+)。

尸檢摘要

患者消瘦貧血狀，腹腔內(nèi)有血性液體約400ml，雙側(cè)胸腔中也有同樣性狀液體100ml。心臟：重320g, 脾臟：重160g。肝臟：重3200g，表面和切面上見(jiàn)數(shù)個(gè)1~2.5cm直徑出血性結(jié)節(jié)，有融合。肺：切面查見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，直徑2cm左右，伴出血、壞死。左右兩側(cè)腎各120g，腦重1300g, 表面有多個(gè)出血性病灶，直徑1.5cm, 腦組織水腫。子宮12cm×12cm×13.5cm，宮底后壁見(jiàn)直徑5cm的出血性結(jié)節(jié)，質(zhì)脆而軟，切面呈紫紅色，壞死、潰爛，邊界不清，浸潤(rùn)子宮肌層并穿破肌層達(dá)漿膜，子宮旁有多個(gè)蠶豆大小的結(jié)節(jié)，雙附件正常。陰道壁查見(jiàn)2個(gè)紫紅色結(jié)節(jié)，在盆腔內(nèi)也有不規(guī)則的出血性腫塊，兩側(cè)卵巢上可見(jiàn)黃體囊腫。

鏡檢：取子宮、陰道、肺及腦組織病灶做切片檢查，組織中有兩種腫瘤細(xì)胞，一種呈圓形或多角形，胞漿豐富、淡染，細(xì)胞界限清楚，核淡染，空泡樣；另一種瘤細(xì)胞體積較大，胞漿紅染，形狀不規(guī)則，多核，深染。兩種瘤細(xì)胞混合存在，瘤組織中沒(méi)有間質(zhì)和血管，可見(jiàn)明顯的出血和壞死（CPC圖1，圖2, 圖3)。

討論

（1) 死者患有何種疾�。恳蚝嗡劳�？

（2) 請(qǐng)結(jié)合本病的病理學(xué)知識(shí)，解釋死者生前出現(xiàn)的一系列癥狀和體征。

(山東醫(yī)科大學(xué) 周庚寅)