病理學理論與實驗教學-電子教材:傳染病

第十五章  傳染病

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結(jié)核病

概述

肺結(jié)核病

肺外結(jié)核病

傷寒

細菌性痢疾

鉤端螺旋體病

腎綜合征出血熱

性傳播性疾病

淋病

尖銳濕疣

梅毒

獲得性免疫缺陷綜合征

深部真菌病

念珠菌病

曲菌病

毛霉菌病

隱球菌病

馬爾尼菲青霉菌病

放線菌病

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   傳染病是由病原微生物通過一定的傳播途徑進入易感人群的個體所引起的一組疾病，并能在人群中引起流行。傳染病在人群中發(fā)生或流行是一個復雜過程，必須同時具備傳染源，傳播途徑和易感人群三個基本環(huán)節(jié)。傳染病的病原體入侵人體，常有一定的傳染途徑和方式，并往往定位于一定的組織或器官。傳染病曾在世界各地流行，嚴重威脅人類的健康。在發(fā)達國家，傳染病在疾病發(fā)病率和死亡率中僅處于次要地位，而非感染性疾病如動脈粥樣硬化、惡性腫瘤、老年性癡呆等已成為最常見原因。但在許多發(fā)展中國家，傳染病仍是主要的健康問題。近年來由于基因診斷技術(shù)和有效抗生素的應用，傳染病的診斷和治療取得了很大進展。我國解放后，傳染病的發(fā)病率和死亡率均已明顯下降。有些傳染病已經(jīng)消滅如天花，有的傳染病也接近消滅如麻風、脊髓灰質(zhì)炎等，而另一些原已得到控制的傳染病，由于種種原因又死灰復燃，其發(fā)生率上升或有上升趨勢如梅毒、淋病、結(jié)核病等，并出現(xiàn)一些新的傳染病如艾滋病。艾波拉出血熱(Ebola hemorrhagic fever, EHF)已出現(xiàn)在非洲。目前我國疾病譜兼有發(fā)達國家和發(fā)展中國家疾病譜的雙重特征。近年來由于抗生素(尤其是廣譜抗生素)，激素和抗腫瘤藥的大量使用，真菌感染有明顯增長。真菌病在某些方面有別于經(jīng)典的傳染病，因此應引起重視。

第一節(jié)  結(jié)核病

一、概述

結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌(tubercle bacillus)引起的一種慢性肉芽腫性炎。以肺結(jié)核最常見，但可見于全身各器官。典型病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)形成伴有不同程度干酪樣壞死。

結(jié)核病曾經(jīng)威脅整個世界，由于有效抗結(jié)核藥物的發(fā)明和應用，由結(jié)核病引起的死亡一直呈下降趨勢。上世紀八十年代以來由于艾滋病的流行和耐藥菌珠的出現(xiàn)，結(jié)核病的發(fā)病率又趨上升。全球現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬。如不控制，今后10年還將有9000萬人發(fā)病。中國結(jié)核病人數(shù)位居世界第二，僅次于印度。因此世界衛(wèi)生組織已將結(jié)核病作為重點控制的傳染病之一，并宣布全球結(jié)核病已處于緊急狀態(tài)(1993年)。

病因及發(fā)病機制

結(jié)核病的病原菌是結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis)，主要是人型和牛型。人型結(jié)核桿菌感染的發(fā)病率最高。臨床上所指的結(jié)核病多由上述兩型引起。結(jié)核病主要經(jīng)呼吸道傳染，也可經(jīng)消化道感染(食入帶菌的食物，包括含菌牛奶)，少數(shù)經(jīng)皮膚傷口感染。

呼吸道傳播是最常見和最重要的途徑。肺結(jié)核病人(主要是空洞型肺結(jié)核)從呼吸道排出大量帶菌微滴。吸入這些帶菌微滴即可造成感染。直徑小于5μm的微滴能到達肺泡，因此其致病性最強。到達肺泡的結(jié)核桿菌趨化和吸引巨噬細胞，并為巨噬細胞所吞噬。在有效細胞免疫建立以前，巨噬細胞將其殺滅的能力很有限，結(jié)核桿菌在細胞內(nèi)繁殖，一方面可引起局部炎癥，另一方面可發(fā)生全身性血源性播散，成為以后肺外結(jié)核病發(fā)生的根源。機體對結(jié)核桿菌產(chǎn)生特異的細胞免疫一般需30-50天時間。這種特異的細胞免疫在臨床上表現(xiàn)為皮膚結(jié)核菌素試驗陽性，其具體過程見圖15-1。

結(jié)核病的免疫反應和變態(tài)反應(Ⅳ型)常同時發(fā)生和相伴出現(xiàn)。變態(tài)反應的出現(xiàn)提示機體已獲得免疫力，對病原菌有抵抗力。然而變態(tài)反應同時伴隨干酪樣壞死，試圖破壞和殺滅結(jié)核桿菌。已致敏的個體動員機體防御反應較未致敏的個體快，但組織壞死也更明顯。因此機體對結(jié)核桿菌感染所呈現(xiàn)的臨床表現(xiàn)決定于不同的反應。如保護性反應為主，則病灶局限，結(jié)核桿菌被殺滅。如主要表現(xiàn)為組織破壞性反應，則機體呈現(xiàn)有結(jié)構(gòu)和功能損害的結(jié)核病。其基本病變與機體的免疫狀態(tài)的關(guān)系見表15-1。

表15-1 結(jié)核病基本病變與機體的免疫狀態(tài)

  滲出為主   低  較強  多 強   漿液性或

  漿液纖維素性

  增生為主   較強   較弱  少 較低    結(jié)核結(jié)節(jié)

基本病變

    1、以滲出為主的病變  出現(xiàn)于結(jié)核性炎癥的早期或機體抵抗力低下，菌量多，毒力強或變態(tài)反應較強時，主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。病變早期局部有嗜中性粒細胞浸潤，但很快被巨噬細胞所取代。在滲出液和巨噬細胞中可查見結(jié)核桿菌。此型變化好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處。滲出物可完全吸收不留痕跡，或轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹骰蛞詨乃罏橹鞯牟∽儭?/p>

2、以增生為主的病變  當細菌量少，毒力較低或人體免疫反應較強時，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有診斷價值的結(jié)核結(jié)節(jié)。

結(jié)核結(jié)節(jié)(tubercle)是在細胞免疫的基礎(chǔ)上形成的，由上皮樣細胞(epithelioidcell)，朗漢斯(Langhans)巨細胞加上外周局部集聚的淋巴細胞和少量反應性增生的纖維母細胞構(gòu)成。典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死(圖15-2)。吞噬有結(jié)核桿菌的巨噬細胞體積增大逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀�樣細胞，呈梭形或多角形，胞漿豐富，染淡伊紅色，境界不清。核呈圓或卵圓形，染色質(zhì)甚少，甚至可呈空泡狀，核內(nèi)可有1-2個核仁。上皮樣細胞的活性增加，有利于吞噬和殺滅結(jié)核桿菌。多數(shù)上皮樣細胞互相融合或一個細胞核分裂胞漿不分裂乃形成朗罕巨細胞。朗漢斯巨細胞為一種多核巨細胞，直徑可達300mm，胞漿豐富。其胞漿突起常和上皮樣細胞的胞質(zhì)突起相連接，核與上皮樣細胞核相似。核的數(shù)目由十幾個到幾十個不等，有超過百個者。核排列在胞漿周圍呈花環(huán)狀、馬蹄形或密集胞體一端。

單個結(jié)核結(jié)節(jié)非常小，直徑約0.1mm，肉眼和X線片不易看見。三、四個結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)時才能見到。這種融合結(jié)節(jié)境界分明，約粟粒大小，呈灰白半透明狀。有干酪樣壞死時略顯微黃，可微隆起于器官表面。

3、以壞死為主的病變  在結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強，機體抵抗力低或變態(tài)反應強力時，上述以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死。

結(jié)核壞死灶由于含脂質(zhì)較多呈淡黃色、均勻細膩，質(zhì)地較實，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死(caseous necrosis)。鏡下為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。干酪樣壞死對結(jié)核病病理診斷具有一定的意義。干酪樣壞死物中大都會有一定量的結(jié)核桿菌(15-3)，可成為結(jié)核病惡化進展的原因。

滲出、壞死和增生三種變化往往同時存在而以某一種改變?yōu)橹�，而且可以互相轉(zhuǎn)化。

   結(jié)核病基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律

    結(jié)核病的發(fā)展和結(jié)局取決于機體抵抗力和結(jié)核桿菌致病力之間的矛盾關(guān)系。在機體抵抗力增強時，結(jié)核桿菌被抑制，殺滅，病變轉(zhuǎn)向愈合；反之，則轉(zhuǎn)向惡化。

1、轉(zhuǎn)向愈合

(1)吸收、消散  為滲出性病變的主要愈合方式，滲出物經(jīng)淋巴道吸收而使病灶縮小或消散。X線檢查可見邊緣模糊、密度不勻、呈云絮狀的滲出性病變的陰影逐漸縮小或被分割成小片，以至完全消失，臨床上稱為吸收好轉(zhuǎn)期。較小的干酪樣壞死灶及增生性病灶，經(jīng)積極治療也有吸收消散或縮小的可能。

(2)纖維化、鈣化  增生性病變和小的干酪樣壞死

灶，可逐漸纖維化，最后形成疤痕而愈合，較大的干酪樣壞死灶難以全部纖維化，則由其周邊纖維組織增生將壞死物包裹，繼而壞死物逐漸干燥濃縮，并有鈣鹽沉著。鈣化的結(jié)核灶內(nèi)常有少量結(jié)核桿菌殘留，此病變臨床雖屬痊愈，但當機體抵抗力降低時仍可復發(fā)進展。X線檢查，可見纖維化病灶呈邊緣清楚，密度增高的條索狀陰影；鈣化灶為密度甚高，邊緣清晰的陰影。臨床稱為硬結(jié)鈣化期。

2、轉(zhuǎn)向惡化

(1)浸潤進展  疾病惡化時，病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變，范圍不斷擴大，并繼發(fā)干酪樣壞死。X線檢查，原病灶周圍出現(xiàn)絮狀陰影，邊緣模糊，臨床上稱為浸潤進展期。

(2)溶解播散  病情惡化時，干酪樣壞死物可發(fā)生液化，形成的半流體物質(zhì)可經(jīng)體內(nèi)的自然管道(如支氣管、輸尿管等)排出，致局部形成空洞�？斩磧�(nèi)液化的干酪樣壞死物中含有大量結(jié)核桿菌，可通過自然管道播散到其他部位，形成新的結(jié)核病灶。X線檢查，可見病灶陰影密度深淺不一，出現(xiàn)透亮區(qū)及大小不等的新播散病灶陰影。臨床稱為溶解播散期。此外，結(jié)核桿菌還可循血道、淋巴道播散至全身各處。

二、肺結(jié)核病

結(jié)核病中最常見的是肺結(jié)核。第四次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查表明，傳染性肺結(jié)核患病率為157.8/10萬人，估算全國現(xiàn)有傳染性肺結(jié)核病人200萬。肺結(jié)核病可因初次感染和再次感染結(jié)核菌時機體反應性的不同，而致肺部病變的發(fā)生發(fā)展各有不同的特點，從而可分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病兩大類(圖15-4)。

肺結(jié)核病 

1. 原發(fā)性肺結(jié)核病

初次感染

 絕大部分

愈合  原發(fā)綜合征  結(jié)核桿菌潛伏

  少

  數(shù)

進行性原發(fā)性結(jié)核病

  血  淋

 巴

道  道

 粟粒性結(jié)核病   進行性肺結(jié)核病

2. 繼發(fā)性肺結(jié)核病

再感染

外源性肺尖結(jié)核灶 內(nèi)源性

  肺外結(jié)核病  支

氣

管

進行性繼發(fā)性結(jié)核病   各型繼發(fā)性肺結(jié)核病

   粟粒性結(jié)核病

圖15-4  肺結(jié)核病的發(fā)展

  各型結(jié)核如及時、正確治療均有治愈可能。

  臨床治愈后，原病灶處結(jié)核桿菌仍有可能潛伏。

原發(fā)性肺結(jié)核病是指第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病。多發(fā)生于兒童，但也偶見于未感染過結(jié)核桿菌的青少年或成人。免疫功能嚴重受抑制的成年人由于喪失對結(jié)核桿菌的敏感性，因此可多次發(fā)生原發(fā)性肺結(jié)核病。

繼發(fā)性肺結(jié)核病是指再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病，多見于成人�？稍谠�發(fā)肺結(jié)核病后很短時間內(nèi)發(fā)生，但大多在初次感染后十年或幾十年后由于機體抵抗力下降使暫�；顒拥脑�發(fā)病灶再活化而形成。

(一)原發(fā)性肺結(jié)核病

原發(fā)性肺結(jié)核病的病理特征是原發(fā)綜合征(primary complex)形成。最初在通氣較好的上葉下部或下葉上部近胸膜處形成1-1.5cm大小的灰白色炎性實變灶(Ghon灶)，絕大多數(shù)病例病灶中央有干酪樣壞死。結(jié)核桿菌游離或被巨噬細胞吞噬。結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，循淋巴液引流到局部肺門淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征(圖15-5)。X線呈啞鈴狀陰影。

原發(fā)綜合征形成后，雖然在最初幾周內(nèi)有細菌通過血道或淋巴道播散到全身其他器官，但由于細胞免疫的建立，95%左右的病例不再發(fā)展，病灶進行性纖維化和鈣化。有時肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。少數(shù)營養(yǎng)不良或同時患有其他傳染病的患兒，病灶擴大、干酪樣壞死和空洞形成，有的甚至肺內(nèi)播散形成粟粒性肺結(jié)核病或全身播散形成全身粟粒性結(jié)核病。這種改變也可見于繼發(fā)性肺結(jié)核病。

(二)繼發(fā)性肺結(jié)核

繼發(fā)性肺結(jié)核病病理變化和臨床表現(xiàn)都比較復雜。根據(jù)其病變特點和臨床經(jīng)過可分以下幾種類型。繼發(fā)性肺結(jié)核常多形態(tài)并存，以一種為主。

1、局灶型肺結(jié)核  是繼發(fā)性肺結(jié)核病的早期病變。X線示肺尖部有單個或多個結(jié)節(jié)狀病灶。解剖學上病灶常定位于肺尖 下2-4cm處，0.5-1cm直徑大小。病灶境界清楚，有纖維包裹。鏡下病變以增生 

為主，中央為干酪樣壞死。病人常無自覺癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)。屬非活動性結(jié)核病。

2、浸潤型肺結(jié)核  是臨床上最常見的活動性、繼發(fā)性肺結(jié)核。多由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來。X線示鎖骨下可見邊緣模糊的云絮狀陰影。病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，病灶周圍有炎癥包繞。病人常有低熱、疲乏、盜汗、咳嗽等癥狀。如及早發(fā)現(xiàn)，合理治療，滲出性病變可吸收；增生、壞死性病變，可通過纖維化、鈣化而愈合。如病變繼續(xù)發(fā)展，干酪樣壞死擴大(浸潤進展)，壞死物液化后經(jīng)支氣管排出，局部形成急性空間，洞壁壞死層內(nèi)含大量結(jié)核桿菌，經(jīng)支氣管播散，可引起干酪性肺炎(溶解播散)。急性空洞一般易愈合。經(jīng)適當治療后，洞壁肉芽組織增生，洞腔逐漸縮小，閉合，最后形成疤痕組織而愈合；也可通過空洞塌陷，形成條索狀疤痕而愈合。如果急性空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞性肺結(jié)核。

3、慢性纖維空洞性肺結(jié)核  該型病變有以下特點：①肺內(nèi)有一個或多個厚壁空洞。多位于肺上葉，大小不一，不規(guī)則。壁厚可達1cm以上。鏡下洞壁分三層：內(nèi)層為干酪樣壞死物，其中有大量結(jié)核桿菌；中層為結(jié)核性肉芽組織；外層為纖維結(jié)締組織；②同側(cè)或?qū)��?cè)肺組織，特別是肺小葉可見由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等病、變類型不同的病灶。愈往下愈新鮮；③后期肺組織嚴重破壞，廣泛纖維化、胸膜增厚并與胸壁粘連，使肺體積縮小、變形，嚴重影響肺功能，甚至使肺功能喪失（圖15-6)。

病變空洞與支氣管相通，成為結(jié)核病的傳染源，故此型又有開放性肺結(jié)核之稱。如壞死侵蝕較大血管，可引起大咯血，嚴重者可造成窒息死亡�？斩赐黄菩啬た梢�起氣胸或膿氣胸。經(jīng)常排出含菌痰液可引起喉結(jié)核。咽下含菌痰液可引起腸結(jié)核。后期由于肺動脈高壓而致肺源性心臟病。

近年來，由于廣泛采用多藥聯(lián)合抗癆治療及增加抵抗力的措施，較小的空洞一般可機化，收縮而閉塞。體積較大的空洞，內(nèi)壁壞死組織脫落，肉芽組織逐漸變成纖維疤痕組織，由支氣管上皮覆蓋，此時，空洞雖仍然存在，但已無菌，實已愈合故稱開放性愈合。

4、干酪性肺炎  干酪性肺炎可由浸潤型肺結(jié)核惡化進展而來，也可由急、慢性空洞內(nèi)的細菌經(jīng)支氣管播散所致。鏡下主要為大片干酪樣壞死灶。肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出物。根據(jù)病灶范圍的大小分小葉性和大葉性干酪性肺炎。此型結(jié)核病病情危重。

5、結(jié)核球 又稱結(jié)核瘤(tuberculoma)。結(jié)核球是直徑2-5cm，有纖維包裹的孤立的境界分明的干酪樣壞死灶（圖15-7)。多為單個，也可多個，常位于肺上葉。X片上有時很難與周圍型肺癌相鑒別。結(jié)核球可來自：①浸潤型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹；②結(jié)核空洞引流支氣管阻塞，空洞由干酪樣壞死物填充；或③多個結(jié)核病灶融合。結(jié)核球由于其纖維包膜的存在，抗癆藥不易發(fā)揮作用，且有惡化進展的可能。X片上有時需與肺癌鑒別，因此臨床上多采取手術(shù)切除。

6、結(jié)核性胸膜炎  結(jié)核性胸膜炎根據(jù)病變性質(zhì)可分干性和濕性兩種，以濕性結(jié)核性胸膜炎為常見。

濕性結(jié)核性胸膜炎又稱滲出性結(jié)核性胸膜炎，多見于年青人。病變主要為漿液纖維素性炎。一般經(jīng)適當治療可吸收，如滲出物中纖維素較多，不易吸收，則可因機化而使胸膜增厚粘連。

干性結(jié)核性胸膜炎又稱增殖性結(jié)核性胸膜炎。是由肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延到胸膜所致。常發(fā)生于肺尖。病變多為局限性，以增生性改變?yōu)橹�。一般通過纖維化而愈合。

如前所述原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核在許多方面有不同的特征，其差別見表15-2。

  表15-2  原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較表

  3%的結(jié)核新病例與人免疫缺陷病毒(HIV)感染有關(guān)。AIDS病人結(jié)核病不僅發(fā)病率明顯增高，而且有不同的臨床特征。即使HIV感染之前曾有過結(jié)核桿菌的感染，其所發(fā)生的繼發(fā)性肺結(jié)核病灶通常不存在于肺尖部，空洞也不常見。常見縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，因此其改變更像原發(fā)性肺結(jié)核。由于AIDS病人T細胞免疫功能受損，結(jié)核桿菌感染者50%以上的病例有結(jié)核菌的擴散,60-80%病例有肺外結(jié)核病，而payment-defi.com/kuaiji/一般人群中所診斷的結(jié)核菌感染病例僅15%左右有肺外結(jié)核病。

(三)肺結(jié)核病血源播散所致病變

原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核除通過上述淋巴道和支氣管播散外也可通過血道播散引起粟粒性結(jié)核和肺外結(jié)核病(圖15-4)。當然正如圖15-4所示，除肺結(jié)核病外，肺外潛伏結(jié)核桿菌再活化也可引起全身播散性結(jié)核病。

由于肺內(nèi)原發(fā)病灶或肺門干酪樣壞死灶，及肺外結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌侵入血流或經(jīng)淋巴管由胸導管入血，可引起血源播散性結(jié)核病。分以下幾種類型：

1、  急性全身粟粒性結(jié)核病  結(jié)核桿菌在短時間內(nèi)一次或反復多次大量侵入肺靜脈分支，經(jīng)左心至大循環(huán)，播散到全身各器官如肺、肝、脾和腦膜等處，可引起急性全身性粟粒性結(jié)核病(acute systemic miliary tuberculosis)(15-8)。肉眼觀，各器官內(nèi)均勻密布大小一致，灰白色，圓形，境界清楚的小結(jié)節(jié)。鏡檢，主要為增生性病變，偶爾出現(xiàn)滲出，壞死為主的病變。多見于原發(fā)性肺結(jié)核病惡化進展，又可見于其他類型的結(jié)核病播散，甚至見于死產(chǎn)的胎兒。臨床上病情兇險，有高熱衰竭、煩燥不安等中毒癥狀。X線可發(fā)現(xiàn)兩肺有散在分布、密度均勻，粟粒大小細點狀陰影，病情危重，若能及時治療，預后仍屬良好。少數(shù)病例可因結(jié)核性腦膜炎而死亡。

2、慢性全身性粟粒性結(jié)核病  如急性期不能及時控制而病程遷延3周以上，或結(jié)核桿菌在較長時期內(nèi)每次以少量反復多次不規(guī)則進入血液，則形成慢性粟粒性結(jié)核病。此時，病變的性質(zhì)和大小均不一致，同時可見增生、壞死及滲出性病變，病程長，成人多見。

3、急性肺粟粒性結(jié)核病  由于肺門、縱隔、支氣管旁的淋巴結(jié)干酪樣壞死破入鄰近大靜脈，或因含有結(jié)核桿菌的淋巴液由胸導管回流，經(jīng)靜脈入右心，沿肺動脈播散于兩肺，而引起兩肺急性粟粒性結(jié)核病。當然急性粟粒性肺結(jié)核也可是急性全身性粟粒性結(jié)核病的一部分。肉眼觀，肺表面和切面可見灰黃或灰白色粟粒大小結(jié)節(jié)。

4、慢性肺粟粒性結(jié)核病  多見于成人。患者原發(fā)灶已痊愈，由肺外某器官的結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌間歇入血而致病。病程較長，病變新舊、大小不一。小的如粟粒，大者直徑可達數(shù)cm以上。病變以增生性改變?yōu)橹鳌?/p>

5、肺外結(jié)核病(見下述)。

三、肺外結(jié)核病

肺外結(jié)核病除淋巴結(jié)結(jié)核由淋巴道播散所致、消化道結(jié)核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮膚結(jié)核可通過損傷的皮膚感染外，其他各器官的結(jié)核病多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進一步發(fā)展的結(jié)果。常見肺外器官結(jié)核病的病變特點和臨床特征見表15-3。

    (一)腸結(jié)核病

腸結(jié)核病可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩型。原發(fā)性者很少見，常發(fā)生于小兒。一般由飲用帶有結(jié)核桿菌的牛奶或乳制品而感染�？尚纬膳c原發(fā)肺結(jié)核時原發(fā)綜合征相似的腸原發(fā)綜合征(腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核)。絕大多數(shù)腸結(jié)核繼發(fā)于活動性空洞型肺結(jié)核病，因反復咽下含結(jié)核桿菌的痰液所引起。腸結(jié)核病大多(約85%)發(fā)生于回盲部。依其病變特點不同分兩型。

1、潰瘍型  此型多見。結(jié)核桿菌侵入腸壁淋巴組織，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，以后結(jié)節(jié)逐漸融合并發(fā)生干酪樣壞死，破潰后形成潰瘍。腸壁淋巴管環(huán)腸管行走，病變沿淋巴管擴散，因此典型的腸結(jié)核潰瘍多呈環(huán)形，其長軸與腸腔長軸垂直。潰瘍邊緣參差不齊，一般較淺，底部有干酪樣壞死物，其下為結(jié)核性肉芽組織。潰瘍愈合后由于疤痕形成和纖維收縮而致腸腔狹窄。腸漿膜面每見纖維素滲出和多數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)形成，連接成串，這是結(jié)核性淋巴管炎所致。后期纖維化可致粘連。

   2、增生型  較少見。以腸壁大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生為其病變特征。腸壁高度肥厚、腸腔狹窄。粘膜面可有淺潰瘍或息肉形成。臨床上表現(xiàn)為慢性不完全低位腸梗阻。右下腹可觸及腫塊，故需與腸癌相鑒別。

(二)結(jié)核性腹膜炎

青少年多見。感染途徑以腹腔內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延為主。潰瘍型腸結(jié)核病是最常見的原發(fā)病灶，其次為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)核性輸卵管炎。由腹膜外結(jié)核灶經(jīng)血道播散至腹膜者少見。根據(jù)病理特征可分干性和濕性兩型，以混合型多見。濕性結(jié)核性腹膜炎以大量結(jié)核性滲出為特征。干性結(jié)核性腹膜炎因大量纖維素性滲出物機化而引起腹腔臟器的粘連。

(三)結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎以兒童多見。主要由于結(jié)核桿菌經(jīng)血道播散所致。在兒童往往是肺原發(fā)綜合征血行播散的結(jié)果，故常為全身粟粒性結(jié)核病的一部分。在成人，除肺結(jié)核病外，骨關(guān)節(jié)結(jié)核和泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病常是血源播散的根源。部分病例也可由于腦實質(zhì)內(nèi)的結(jié)核球液化潰破，大量結(jié)核桿菌進入蛛網(wǎng)膜下腔所致。

病變以腦底最明顯。在腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處之蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，有多量灰黃色混濁的膠凍樣滲出物積聚。腦室脈絡叢及室管膜有時也可有結(jié)核結(jié)節(jié)形成。病變嚴重者可累及腦皮質(zhì)而引起腦膜腦炎。病程較長者則可發(fā)生閉塞性血管內(nèi)膜炎，從而引起多發(fā)性腦軟化。未經(jīng)適當治療而致病程遷延的病例，由于蛛網(wǎng)膜下腔滲出物的機化而發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連，可使第四腦室中孔和外側(cè)孔堵塞，引起腦積水。

(四)泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病

1、腎結(jié)核病  最常見于20-40歲男性。多為單側(cè)性。結(jié)核桿菌來自肺結(jié)核病的血道播散。病變大多起始于腎皮、髓質(zhì)交界處或腎錐體乳頭。最初為局灶性結(jié)核病變，繼而發(fā)生干酪樣壞死。然后破壞腎乳頭而破入腎盂成為結(jié)核性空洞。以后由于病變的繼續(xù)擴大，形成多個空洞，最后可使腎僅剩一空殼，腎功能喪失。干酪樣壞死物隨尿下行，常使輸尿管和膀胱感染。輸尿管粘膜可發(fā)生潰瘍和結(jié)核性肉芽腫形成，使管壁增厚、管腔狹窄，甚至阻塞，而引起腎盂積水或積膿。膀胱結(jié)核，以膀胱三角區(qū)最先受累，形成潰瘍，以后可累及整個膀胱。肌壁受累后膀胱壁纖維化和肌層破壞，致膀胱容積縮小。膀胱潰瘍和纖維組織增生如影響到對側(cè)的輸尿管口，可使管口狹窄或失去正常的括約肌功能，造成對側(cè)健腎引流不暢，最后可引起腎盂積水而損害腎功能。

2、生殖系統(tǒng)結(jié)核病  男性生殖系統(tǒng)結(jié)核病與泌尿系統(tǒng)結(jié)核病有密切關(guān)系，結(jié)核桿菌可使前列腺和精囊感染，并可蔓延至輸精管、附睪等處。血源感染偶見。病變器官有結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死形成。附睪結(jié)核是男性不育的重要原因之一。

女性生殖系統(tǒng)結(jié)核多由血道或淋巴道播散而來，也可由鄰近器官的結(jié)核病蔓延而來。以輸卵管結(jié)核最多見，為女性不孕的原因之一，其次是子宮內(nèi)膜和卵巢結(jié)核。

(五)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病

骨關(guān)節(jié)結(jié)核多見于兒童和青少年，多由血源播散所致。

1、骨結(jié)核  骨結(jié)核多侵犯脊椎骨、指骨及長骨骨骺(股骨下端和脛骨上端)等處。病變常由松質(zhì)骨內(nèi)的小結(jié)核病灶開始，以后可發(fā)展為干酪樣壞死型或增生型。

干酪樣壞死型可見明顯干酪樣壞死和死骨形成。病變常累及周圍軟組織，引起干酪樣壞死和結(jié)核性肉芽組織形成。壞死物液化后在骨旁形成結(jié)核性“膿腫”，由于局部并無紅、熱、痛，故又稱“冷膿腫”。病變穿破皮膚可形成經(jīng)久不愈的竇道。

增生型比較少見，主要形成結(jié)核性肉芽組織，病灶內(nèi)骨小梁漸被侵蝕、吸收和消失，但無明顯的干酪樣壞死和死骨形成。

脊椎結(jié)核是骨結(jié)核中最常見者，多見于第10胸椎至第2腰椎。病變起自椎體，常發(fā)生干酪樣壞死，以后破壞椎間盤和鄰近椎體。由于病變椎體不能負重而發(fā)生塌陷，引起脊椎后突畸形。如病變穿破骨皮質(zhì)可在脊柱兩側(cè)形成“冷膿腫”，或沿筋膜間隙壞死物下流，在遠隔部位形成“冷膿腫”。

2、關(guān)節(jié)結(jié)核  以髖、膝、踝、肘等關(guān)節(jié)結(jié)核多見，多繼發(fā)于骨結(jié)核。病變通常開始于骨骺或干骺端，發(fā)生干酪樣壞死。當病變發(fā)展侵入關(guān)節(jié)軟骨和滑膜時

則成為關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)結(jié)核痊愈時，關(guān)節(jié)腔常被大量纖維組織充填，造成關(guān)節(jié)強直，失去運動功能。

   （六)淋巴結(jié)結(jié)核病

淋巴結(jié)結(jié)核病多見于兒童和青年，以頸部、支氣管和腸系膜淋巴結(jié)，尤以頸部淋巴結(jié)結(jié)核(俗稱瘰病)最為常見。結(jié)核桿菌可來自肺門淋巴結(jié)結(jié)核的播散，亦可來自口腔、咽喉部結(jié)核感染灶。淋巴結(jié)常成群受累，有結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死。淋巴結(jié)逐漸腫大，最初各淋巴結(jié)尚能分離，當炎癥累及淋巴結(jié)周圍組織時，則淋巴結(jié)彼此粘連，形成較大的包塊。

第二節(jié)  傷  寒

傷寒(typhoid fever)是由傷寒桿菌引起的急性傳染病。病變特征是全身單核巨噬細胞系統(tǒng)細胞的增生。以回腸末端淋巴組織的病變最為突出。臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀和消化道癥狀、相對緩緩、脾腫大、皮膚玫瑰疹及嗜中性粒細胞和嗜酸性粒細胞減少等。有時可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。

病因及發(fā)病機制

傷寒桿菌屬沙門氏菌屬中的D族，革蘭氏陰性。其菌體“O”抗原、鞭毛“H”抗原及表面“Vi”抗原都能使人體產(chǎn)生相應抗體，尤以“O”及“H”抗原性較強，故可用血清凝集試驗(肥達反應，Widal  reaction)來測定血清中抗體的增高，可作為臨床診斷傷寒的依據(jù)之一。菌體裂解時所釋放的內(nèi)毒素是致病的主要因素。

傷寒患者或帶菌者是本病的傳染源。細菌隨糞、尿排出，污染食品、飲用水和牛奶等或以蒼蠅為媒介經(jīng)口入消化道而感染。一般以兒童及青壯年患者多見。全年均可發(fā)病，以夏秋兩季最多。病后可獲得比較穩(wěn)固的免疫力，很少再感染。

傷寒桿菌在胃內(nèi)大部分被破壞。是否發(fā)病主要決定于到達胃的菌量等多種因素。當感染菌量較大時(10⁵)，細菌得以進入小腸穿過小腸粘膜上皮細胞而侵入腸壁淋巴組織，尤其是回腸末端的集合淋巴小結(jié)或孤立淋巴小結(jié)。并沿淋巴管到達腸系膜淋巴結(jié)。淋巴組織中的傷寒桿菌被巨噬細胞吞噬，并在其中生長繁殖，又可經(jīng)胸導管進入血液，引起菌血癥。血液中的細菌很快就被全身單核巨噬細胞系統(tǒng)的細胞所吞噬，并在其中大量繁殖，致肝、脾、淋巴結(jié)腫大。這段時間患者沒有臨床癥狀，故稱潛伏期，約10天左右。此后，隨著細菌的繁殖和內(nèi)毒素釋放再次入血，病人出現(xiàn)敗血癥和毒血癥癥狀。由于膽囊中大量的傷寒桿菌隨膽汁再次入腸，重復侵入已致敏的淋巴組織，使其發(fā)生強烈的過敏反應致腸粘膜壞死、脫落及潰瘍形成。

病理變化及臨床病理聯(lián)系

傷寒桿菌引起的炎癥是以巨噬細胞增生為特征的急性增生性炎。增生活躍時巨噬細胞漿內(nèi)每吞噬有傷寒桿菌、紅細胞和細胞碎片，而吞噬紅細胞的作用尤為明顯。這種巨噬細胞稱傷寒細胞。傷寒細胞常聚集成團，形成小結(jié)節(jié)稱傷寒肉芽腫(typhoid granuloma)或傷寒小結(jié)(typhoid  nodule)(圖15-9),是傷寒的特征性病變，具有病理診斷價值。

圖15-9  傷寒肉芽腫

1、腸道病變  傷寒腸道病變以回腸下段集合和孤立淋巴小結(jié)的病變最為常見和明顯。按病變發(fā)展過程分四期(圖15-10)，每期大約持續(xù)一周。

(1)髓樣腫脹期：起病第一周，回腸下段淋巴組織略腫脹，隆起于粘膜表面，色灰紅，質(zhì)軟。隆起組織表面形似腦的溝回，以集合淋巴小結(jié)最為典型。

(2)壞死期：發(fā)生于起病第二周，多種原因致病灶局部腸粘膜壞死。

(3)潰瘍期：壞死腸粘膜脫落后形成潰瘍。潰瘍邊緣隆起，底部不平。在集合淋巴小結(jié)發(fā)生的潰瘍，其長軸與腸的長軸平行。孤立淋巴小結(jié)處的潰瘍小而圓。

潰瘍一般深及粘膜下層，壞死嚴重者可深達肌層及漿膜層，甚至穿孔，如侵及小動脈，可引起嚴重出血。該期一般發(fā)生于起病第三周。

(4)愈合期：相當于發(fā)病第四周。潰瘍處肉芽組織增生將其填平，潰瘍邊緣上皮再生覆蓋而告愈合。

由于臨床上早期有效抗生素的應用，目前臨床上很難見到上述四期的典型病變。

圖15-10 傷寒腸道病變

  A：髓樣腫脹期，B：壞死期，C：潰瘍期

2、其他病變腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾及骨髓由于巨噬細胞的活躍而致相應組織器官腫大。鏡檢可見傷寒肉芽腫和灶性壞死。

心肌纖維可有濁腫，甚至壞死；腎小管上皮細胞可發(fā)生濁腫；皮膚出現(xiàn)淡紅色小丘疹(玫瑰疹)；膈肌、腹直肌和股內(nèi)收肌常發(fā)生凝固性壞死(亦稱蠟樣變性)。臨床出現(xiàn)肌痛和皮膚知覺過敏。大多數(shù)傷寒患者膽囊無明顯病變，但傷寒桿菌可在膽汁中大量繁殖。即使病人臨床痊愈后，細菌仍可在膽汁中生存，并通過膽汁由腸道排出，在一定時期內(nèi)仍是帶菌者，有的患者甚至可成為慢性帶菌者或終身帶菌者。

傷寒患者可有腸出血、腸穿孔、支氣管肺炎等并發(fā)癥。如無并發(fā)癥，一般經(jīng)4-5周痊愈。慢性感染病例亦可累及關(guān)節(jié)、骨、腦膜及其他部位。

第三節(jié)  細菌性痢疾

細菌性痢疾(bacillary dysentery)簡稱菌痢，是由痢疾桿菌所引起一種假膜性腸炎。病變多局限于結(jié)腸，以大量纖維素滲出形成假膜為特征，假膜脫落伴有不規(guī)則淺表潰瘍形成。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便。

病因及發(fā)病機制

痢疾桿菌是革蘭氏陰性短桿菌。按抗原結(jié)構(gòu)和生化反應可分四群，即福氏、宋內(nèi)氏、鮑氏和志賀氏菌。四群均能產(chǎn)生內(nèi)毒素，志賀氏菌尚可產(chǎn)生強烈外毒素。

患者和帶菌者是本病的傳染源。痢疾桿菌從糞便中排出后可直接或間接(蒼蠅為媒介)經(jīng)口傳染給健康人。食物和飲水的污染有時可引起菌痢的暴發(fā)流行。菌痢全年均可發(fā)病，但以夏秋季多見。好發(fā)于兒童，其次是青壯年，老年患者較少。

經(jīng)口入胃的痢疾桿菌大部分被胃酸殺死，僅少部分進入腸道。是否致病還決定于多種因素。細菌在結(jié)腸(也可能是小腸末端)內(nèi)繁殖，從上皮細胞直接侵入腸粘膜，并在粘膜固有層內(nèi)增殖。隨之細菌釋放具有破壞細胞作用的內(nèi)毒素，使腸粘膜產(chǎn)生潰瘍。菌體內(nèi)毒素吸收入血，引起全身毒血癥。志賀氏桿菌釋放的外毒素，是導致水樣腹瀉的主要因素。

病理變化與臨床病理聯(lián)系

菌痢的病理變化主要發(fā)生于大腸，尤以乙狀結(jié)腸和直腸為重。病變嚴重者可波及整個結(jié)腸甚至回腸下段。很少有腸道以外的組織反應。根據(jù)腸道病變特征、全身變化及臨床經(jīng)過的不同，菌痢分為以下三種。

1、急性細菌性痢疾  其典型病變過程為初期的急性卡他性炎、隨后的特征性假膜性炎和潰瘍形成，最后愈合。

早期粘液分泌亢進，粘膜充血、水腫、中性粒細胞和巨噬細胞浸潤�？梢婞c狀出血。病變進一步發(fā)展粘膜淺表壞死，在滲出物中有大量纖維素，后者與壞死組織、炎癥細胞和紅細胞及細菌一起形成特征性的假膜。假膜首先出現(xiàn)于粘膜皺襞的頂部，呈糠皮狀（圖15-11)，隨著病變的擴大可融合成片。假膜一般呈灰白色，如出血明顯則呈暗紅色，如受膽色素浸染則呈灰綠色。大約一周左右，假膜開始脫落，形成大小不等，形狀不一的“地圖狀”潰瘍(圖15-12)。潰瘍多較淺表。經(jīng)適當治療或病變趨向愈合時，腸粘膜滲出物和壞死組織逐漸被吸收、排出，經(jīng)周圍健康組織再生，缺損得以修復。

圖15-11  細菌性痢疾  圖15-12  細菌性痢疾假膜

粘膜表面見糠皮樣外觀   假膜由纖維素和炎細胞等構(gòu)成

臨床上由于病變腸管蠕動亢進并有痙攣，引起陣發(fā)性腹痛、腹瀉等癥狀。由于炎癥刺激直腸壁內(nèi)的神經(jīng)末梢及肛門括約肌，導致里急后重和排便次數(shù)增多。與腸道的病變相對應，最初為稀便混有粘液，待腸內(nèi)容物排盡后轉(zhuǎn)為粘液膿血便，偶爾排出片狀假膜。急性菌痢的病程一般1-2周，經(jīng)適當治療大多痊愈。并發(fā)癥如腸出血、腸穿孔少見，少數(shù)病例可轉(zhuǎn)為慢性。

2、慢性細菌性痢疾  菌痢病程超過二個月以上者稱為慢性菌痢。多由急性菌痢轉(zhuǎn)變而來，以福氏菌感染者居多。有的病程可長達數(shù)月或數(shù)年，在此期間腸道病變此起彼伏，原有潰瘍尚未愈合，新的潰瘍又形成。因此新舊病灶同時存在。由于組織的損傷修復反復進行，慢性潰瘍邊緣不規(guī)則，粘膜常過度增生而形成息肉。腸壁各層有慢性炎癥細胞浸潤和纖維組織增生，乃至疤痕形成，從而使腸壁不規(guī)則增厚、變硬、嚴重的病例可致腸腔狹窄。

臨床表現(xiàn)依腸道病變而定，可有腹痛、腹脹、腹瀉等腸道癥狀。由于炎癥的加劇，臨床上出現(xiàn)急性菌痢的癥狀稱慢性菌痢急性發(fā)作。少數(shù)慢性菌痢患者可無明顯的癥狀和體征，但大便培養(yǎng)持續(xù)陽性，成為慢性帶菌者，常成為傳染源。

3、中毒性細菌性痢疾  該型的特征起病急驟、嚴重的全身中毒癥狀，但腸道病變和癥狀輕微。多見于2-7歲兒童，發(fā)病后數(shù)小時即可出現(xiàn)中毒性休克或呼吸衰竭而死亡。中毒性細菌性痢疾的發(fā)生與內(nèi)毒素血癥有關(guān)，急性微循環(huán)障礙是病理基礎(chǔ)。

腸道病變一般示卡他性炎改變，有時腸壁集合和孤立淋巴小結(jié)濾泡增生腫大，而呈濾泡性腸炎改變。多數(shù)器官微血管痙攣和通透性增加；大腦和腦干水腫、神經(jīng)細胞變性和點狀出血；腎小管上皮細胞變性壞死；腎上腺皮質(zhì)出血和萎縮。

第四節(jié)  鉤端螺旋體病

鉤端螺旋體病(leptospirosis)是由鉤端螺旋體(簡稱鉤體)所致的一組自然疫源性急性傳染病的總稱。此病遍及世界各地，以熱帶和亞流帶流行較重。我國除少數(shù)省份外均有發(fā)病，尤以長江以南諸省較為常見。臨床上表現(xiàn)為高熱、頭痛、全身酸痛和顯著的腓腸肌痛、表淺淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)膜充血、皮疹等全身感染癥狀。本病死亡率相當高(約5%)，而以黃疸出血型最嚴重，可高達30%，患者多死于腎功能衰竭，或因大量肺出血而造成窒息。

病因及發(fā)病機制

鉤端螺旋體病由鉤體引起。鉤體常寄生于家畜和野生嚙齒類動物體內(nèi)，在這些動物體內(nèi)一般不致病。豬和鼠為主要傳染源。有多種傳播途徑，以人與污染水源(如雨水、稻田)接觸為其主要傳播方式。

本病發(fā)病全年可見，但主要集中在夏秋季水稻收割期間，6-10月最多，約占全年患發(fā)病數(shù)的90%。常以8-9月為高峰。

鉤體經(jīng)破損或正常皮膚與粘膜侵入人體，迅速從淋巴管或微血管進入血流達全身。鉤體在血液中大量繁殖，形成鉤體敗血病而致病。

病理變化和臨床病理聯(lián)系

鉤端螺旋體有多種類型，都具有特異的表面抗原和共同的內(nèi)部抗原。據(jù)此，國際上已分離出23個血清群和200多個血清型，新菌型仍在不斷發(fā)現(xiàn)中。鉤體的基因分型至少可被分為7型。我國已知的有19個血清群和74個血清型。各型對人的致病力不同，主要累及的器官也有差異。菌型與疾病臨床類型的關(guān)系比較復雜，同一菌型可以引起不同的臨床類型，而同一臨床類型可由不同的菌型所引起。

患者感染鉤端螺旋體后潛伏期1-2周，隨后因菌體繁殖和裂解釋放毒素引起全身癥狀而發(fā)病。病程可分為三期：①敗血癥期(發(fā)病1-3天)，有明顯的早期急性感染癥狀，而無明顯的組織損傷；②敗血癥伴器官損傷期(發(fā)病4-10天)，出現(xiàn)內(nèi)臟器官的病變及輕重不等的出血、黃疸、腦膜炎和腎功能衰竭等，重癥感染多于此期死亡。③恢復期(發(fā)病2-3周)，患者逐漸恢復健康，一般不留后遺癥，有時因特異免疫反應可發(fā)生眼或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

鉤端螺旋體病的病理變化屬急性全身性中毒性損害，主要累及全身毛細血管，引起不同程度的循環(huán)障礙和出血，以及廣泛的實質(zhì)器官變性、壞死而導致嚴重功能障礙。炎癥反應一般輕微。主要器官改變?nèi)缦拢?/p>

1、肺  主要表現(xiàn)為肺出血。為近年來無黃疸鉤端螺旋體病的常見死亡原因。病理學上，由最初的點狀出血，以后不斷增多、擴大和融合，形成全肺彌漫性出血。

2、肝  肝的病變主要為肝細胞濁腫和脂肪變、小灶性壞死，匯管區(qū)炎癥細胞浸潤和膽小管膽汁淤積。由于肝細胞損害引起膽汁排泄功能和凝血因子合成障礙，故臨床上可見重度黃疸和廣泛皮膚、粘膜出血。嚴重者則可發(fā)生急性肝功能不全或肝腎綜合征。

3、腎  病變主要為間質(zhì)性腎炎和腎小管上皮細胞不同程度的變性壞死。腎小球一般無明顯改變。腎損害嚴重者可引起急性腎功能衰竭。

4、心臟  心肌細胞變性、灶性壞死。間質(zhì)非特異性炎。心外膜和心內(nèi)膜可見出血點。臨床上可出現(xiàn)心動過速、心律紊亂和心肌炎的征象。 

5、橫紋肌  以腓腸肌病變最為明顯，臨床上腓腸肌壓痛與此有關(guān)。主要表現(xiàn)為肌纖維節(jié)段性變性、腫脹、橫紋模糊或消失，并可出現(xiàn)肌漿空泡或肌漿、肌原纖維溶解消失，僅存肌纖維輪廓。間質(zhì)有水腫、出血和少量炎細胞浸潤。

6、神經(jīng)系統(tǒng)  部分病例有腦膜及腦實質(zhì)充血、水腫、出血、炎細胞浸潤和神經(jīng)細胞變性。臨床上出現(xiàn)腦膜腦炎的癥狀和體征。少數(shù)病例，特別是兒童在恢復期出現(xiàn)腦動脈炎，主要病變是腦底多發(fā)性動脈炎及其所引起的腦實質(zhì)損害。臨床上可出現(xiàn)偏癱和失語等癥狀。

第五節(jié)  腎綜合征出血熱

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)以前稱流行性出血熱，是漢坦(Hantaan)病毒(單股負鏈RNA病毒)引起的一種由鼠類傳播給人的自然疫源性急性傳染病。臨床以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。典型病例病程呈五期經(jīng)過。治療不及時或重癥病例多在短期內(nèi)死于急性腎功能衰竭。本病廣泛流行于歐亞國家。我國是本病的高發(fā)區(qū)，除青海和新疆外，均有病例報告。

病因及發(fā)病機制

HFRS由感染漢坦病毒引起。鼠類是主要傳染源。據(jù)國內(nèi)外不完全統(tǒng)計，有170多種脊椎動物能自然感染漢坦病毒屬病毒。我國已發(fā)現(xiàn)53種動物攜帶漢坦病毒。主要以黑線姬鼠、褐家鼠、長尾黃鼠、大倉鼠、黑線倉鼠為主要宿主動物和傳染源。林區(qū)則以大林姬鼠為主。病毒可經(jīng)呼吸道、消化道、接觸、垂直和蟲媒傳播。HFRS各季節(jié)均可發(fā)生，尤以冬季多發(fā)。

HFRS的發(fā)病機理還未完全闡明。多數(shù)研究提示，漢坦病毒感染細胞引起細胞結(jié)構(gòu)和功能的損害，同時病毒感染誘發(fā)的免疫應答和各種細胞因子的釋放，既有清除病毒保護機體的作用，又有引起組織損傷的不利作用。由于漢坦病毒對機體組織呈泛嗜性感染，因而能引起多器官損害。

病理變化和臨床病理聯(lián)系

HFRS的基本病變是毛細血管內(nèi)皮腫脹、脫落和纖維素樣壞死。尸檢時可查見全身皮膚和各臟器廣泛出血，有胸腹部皮膚、軟腭、舌面粘膜下出血；支氣管粘膜下點狀出血；肺膜表面有廣泛的細小出血點；肺實質(zhì)內(nèi)也有大片出血；食道和腸粘膜出血；硬腦膜和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腎上腺髓質(zhì)的出血、腦垂體前葉出血和右心房、右心耳內(nèi)膜下大片出血通常恒定出現(xiàn)具有病理診斷意義。腎髓質(zhì)的出血呈暗紅色與腎皮質(zhì)貧血呈蒼白色形成鮮明對比。鏡下，腎、腎上腺、下丘腦和垂體的出血、血栓形成和壞死為HFRS的特征性病變。常見出血的原因除血管壁損害外，血小板減少、DIC消耗凝血因子及抗凝物質(zhì)的增加均參與其中。

HFRS的臨床表現(xiàn)可分發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期。約2/3以上病例病情較輕，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，腎臟損害很輕。1/3以下的重癥病例發(fā)熱急驟，常伴有頭痛、腰痛、眼眶痛以及頭暈、全身極度乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和煩燥。體征有顏面、頸和上胸部潮紅(酒醉貌)、結(jié)合膜充血和水腫、皮膚(腋下等處)和粘膜(軟腭和鼻等處)進行性出血等。

第六節(jié)  性傳播性疾病

性傳播性疾病(sexually transmitted diseases, STD)是指通過性接觸而傳播的一類疾病。傳統(tǒng)的性病(veneral diseases)只包括梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝淋巴肉芽腫。近十余年STD譜增寬，其病種已多達20余種。本節(jié)僅敘述淋病、尖銳濕疣、梅毒和AIDS。

   一、淋病

淋病(gonorrhea)是由淋球菌引起的急性化膿性炎，是最常見的STD。多發(fā)生于15～30歲年齡段，以20～24歲最常見。成人幾乎全部通過性交而傳染，兒童可通過接觸患者用過的衣、物等傳染。

淋球菌主要侵犯泌尿生殖系統(tǒng)，對柱狀上皮和移行上皮有特別的親和力。淋球菌侵入泌尿生殖道上皮包括粘附和侵入兩個步驟。這個過程與淋球菌細菌壁成分有關(guān)。

男性的病變從前尿道開始，可逆行蔓延到后尿道，波及前列腺、精囊和附睪。女性的病變累及外陰和陰道腺體、子宮頸內(nèi)膜、輸卵管及尿道。少部分病例可經(jīng)血行播散引起身體其他部位的病變。

二、尖銳濕疣

尖銳濕疣(condyloma acuminatum)是由HPV（主要是HPV 6型和11型)引起的STD。最常發(fā)生于20～40歲年齡組。好發(fā)于潮濕溫暖的粘膜和皮膚交界的部位。男性常見于陰莖冠狀溝、龜頭、系帶、尿道口或肛門附近。女性多見于陰蒂、陰唇、會陰部及肛周。可發(fā)生于身體的其他部位如腋窩等。尖銳濕疣主要通過性接觸傳播，但也可以通過非性接觸的間接感染而致病。

本病潛伏期通常為3個月。初起為小而尖的突起，逐漸擴大。淡紅或暗紅，質(zhì)軟，表面凹凸不平，呈疣狀顆粒。有時較大呈菜花狀生長。鏡檢：表皮角質(zhì)層輕度增厚，幾乎全為角化不全細胞，棘層肥厚，有乳頭狀瘤樣增生，表皮突增粗延長，偶見核分裂。表皮淺層凹空細胞出現(xiàn)

    圖15-13 尖銳濕疣的組織學特征    圖15-14 HPV DNA鑒定

左上為凹空細胞，左下為HPV  上圖為HE染色，下圖為HPV

外殼蛋白免疫組織化學染色陽性    DNA(6/11型)原位雜交陽性

有助診斷。凹空細胞較正常細胞大，胞漿空泡狀，細胞邊緣常殘存帶狀胞漿。核增大居中，圓形，橢圓形或不規(guī)則形，染色深，可見雙核或多核。真皮層可見毛細血管及淋巴管擴張，大量慢性炎癥細胞浸潤(15-13)。應用免疫組織化學方法可檢測HPV抗原，用原位雜交、PCR和原位PCR技術(shù)可檢測HPVDNA(15-14)，幫助診斷。

三、梅毒

(一)概述

梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋體引起的傳染病。流行于世界各地，我國解放后經(jīng)積極防治基本消滅了梅毒，但近年來又有新的病例發(fā)現(xiàn)，尤其在沿海城市有流行趨勢。

病因及傳播途徑

梅毒螺旋體是梅毒的病原體，體外活力低，不易生存。對理化因素的抵抗力極弱，對四環(huán)素、青霉素、汞、砷、鉍劑敏感。95%以上通過性交傳播，少數(shù)可因輸血、接吻、醫(yī)務人員不慎受染等直接接觸傳播(后天性梅毒)。梅毒螺旋體還可經(jīng)胎盤感染胎兒(先天性梅毒)。梅毒病人為唯一的傳染源。梅毒分先天性和后天性兩種。

機體在感染梅毒后第6周血清出現(xiàn)梅毒螺旋體特異性抗體及反應素，有血清診斷價值，但可出現(xiàn)假陽性應予注意。隨著抗體產(chǎn)生，機體對螺旋體的免疫力增強，病變部位的螺旋體數(shù)量減少，以至早期梅毒病變有不治自愈的傾向。然而不治療或治療不徹底者，播散在全身的螺旋體常難以完全消滅，這就是復發(fā)梅毒、晚期梅毒發(fā)生的原因。少數(shù)人感染了梅毒螺旋體后，在體內(nèi)可終身隱伏(血清反應陽性，而無癥狀和病變)，或在二、三期梅毒活動，局部病變消失而血清反應陽性，均稱為隱性梅毒。

基本病變

1、閉塞性動脈內(nèi)膜炎和小血管周圍炎  閉塞性動脈內(nèi)膜炎指小動脈內(nèi)皮細胞及纖維細胞增生，使管壁增厚、血管腔狹窄閉塞。小動脈周圍炎指圍管性單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。漿細胞恒定出現(xiàn)是本病的病變特點之一。

2、樹膠樣腫  樹膠樣腫(gumma)又稱梅毒瘤(syphiloma)。病灶灰白色，大小不一，從鏡下才可見到的大小至數(shù)厘米不等。該肉芽腫質(zhì)韌而有彈性，如樹膠，故而得名樹膠樣腫。鏡下結(jié)構(gòu)頗似結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為凝固性壞死，形態(tài)類似干酪樣壞死，唯壞死不如干酪樣壞死徹底，彈力纖維尚保存。彈力纖維染色可見組織內(nèi)原有血管壁的輪廓。壞死灶周圍肉芽組織中富含淋巴細胞和漿細胞，而上皮樣細胞和郎罕巨細胞較少，且必有閉塞性小動脈內(nèi)膜炎和動脈周圍炎。此又是有別于典型結(jié)核結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。樹膠樣腫后期可被吸收、纖維化，最后使器官變形，但絕少鈣化，這又和結(jié)核結(jié)節(jié)截然有別。

梅毒樹膠樣腫可發(fā)生于任何器官，最常見于皮膚、粘膜、肝、骨和睪丸。血管炎病變可見于各期梅毒，而樹膠樣腫則見于第三期梅毒。

(二)后天性梅毒

后天性梅毒分一、二、三期。一、二期梅毒稱早期梅毒，有傳染性。三期梅毒又稱晚期梅毒，因常累及內(nèi)臟，故又稱內(nèi)臟梅毒。

1、第一期梅毒  梅毒螺旋體侵入人體后3周左右，侵入部位發(fā)生炎癥反應，形成下疳。下疳常為單個，直徑約1cm，表面可發(fā)生糜爛或潰瘍，潰瘍底部及邊緣質(zhì)硬。因其質(zhì)硬乃稱硬性下疳（圖15-15)以與杜克雷嗜血桿菌引起的軟性下疳相區(qū)別。病變多見于陰莖冠狀溝、龜頭、子宮頸、陰唇，亦可發(fā)生于口唇、舌、肛周等處。病變部位鏡下所見為閉塞性小動脈內(nèi)膜炎和動脈周圍炎。

圖15-15 硬性下疳

左：外陰硬性下疳，右：淋巴細胞、漿細胞浸潤及血管炎

   下疳出現(xiàn)后1～2周，局部淋巴結(jié)腫大，呈非化膿性增生性反應。下疳經(jīng)1個月左右多自然消退，僅留淺表的疤痕，局部腫大的淋巴結(jié)也消退。臨床上處于靜止狀態(tài)，但體內(nèi)螺旋體仍繼續(xù)繁殖。

2、第二期梅毒  下疳發(fā)生后7～8周，體內(nèi)螺旋體又大量繁殖，由于免疫復合物的沉積引起全身皮膚、粘膜廣泛的梅毒疹和全身性非特異性淋巴結(jié)腫大。鏡下呈典型的血管周圍炎改變，病灶內(nèi)可找到螺旋體。故此期梅毒傳染性大。梅毒疹可自行消退。

3、第三期梅毒  常發(fā)生于感染后4～5年，病變累及內(nèi)臟，特別是心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。特征性的樹膠樣腫形成。由于樹膠樣腫纖維化、疤痕收縮引起嚴重的組織破壞、變形和功能障礙。

病變侵犯主動脈，可引起梅毒性主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤等。梅毒性主動脈瘤破裂常是患者猝死的主要原因。神經(jīng)系統(tǒng)病變主要累及中樞神經(jīng)及腦脊髓膜，可導致麻痹性癡呆和脊髓癆。肝臟病變主要形成樹膠樣腫，肝呈結(jié)節(jié)性腫大，繼而發(fā)生纖維化、疤痕收縮，以至肝呈分葉狀。此外病變常造成骨和關(guān)節(jié)損害，鼻骨被破壞形成馬鞍鼻。長骨、肩胛骨與顱骨亦常受累。

(三)先天性梅毒

先天性梅毒根據(jù)被感染胎兒發(fā)病的早晚有早發(fā)性和晚發(fā)性之分。早發(fā)性先天性梅毒系指胎兒或嬰幼兒期發(fā)病的先天性梅毒。晚發(fā)性先天性梅毒的患兒發(fā)育不良，智力低下�？梢�發(fā)間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾及楔形門齒，并有骨膜炎及馬鞍鼻等。

四、獲得性免疫缺陷綜合征

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)  簡稱艾滋病，是由人類免疫缺陷病毒(humanimmunodificiency virus, HIV)感染所引起的以全身性嚴重免疫缺陷為主要特征的致命性傳染病。本病傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率極高。自1981年6月首次報告AIDS以來，病例遍及五大洲。世界上幾乎每一個國家和地區(qū)都未能擺脫這種病魔的侵襲。AIDS的潛伏期2-10年�？偹劳雎蕩缀鯙�100%，90%在診斷后2年內(nèi)死亡。

病因及發(fā)病機制

AIDS由HIV感染所引起。HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒。在AIDS病人中分離得到兩種類型的HIV，即HIV-1和HIV-2。HIV-1是美國、歐洲和中非的最常見類型，HIV-2則主要在西非。HIV-2的基因組和HIV-1僅有約40%-50%的同源性。兩型所引起的病變相似。足夠的證據(jù)顯示人類HIV來源于非洲黑猩猩。HIV首次感染人體的時間大約是距今50年前。

在HIV直接和間接作用下，CD4⁺T細胞功能受損及大量破壞，致使細胞免疫缺陷。HIV由皮膚、粘膜的創(chuàng)口及針孔注入人體血液，與CD4⁺T細胞表面的CD4分子(受體)結(jié)合，病毒外殼蛋白留在CD4⁺T細胞膜上，核心進入細胞。已證明HIV單獨與CD4分子結(jié)合并不足以引起感染。HIV還必須結(jié)合到細胞表面的其他分子，如CXCR4和CCR5，才能進入細胞。這些分子稱輔助受體。在逆轉(zhuǎn)錄酶的作用下，HIV RNA逆轉(zhuǎn)錄成前病毒DNA，然后整合入宿主基因組，產(chǎn)生新的病毒顆粒。新的病毒顆粒以出芽方式逸出CD4⁺T細胞，同時引起該細胞的溶解和死亡。逸出的病毒再感染其他CD4⁺T細胞，造成CD4⁺T細胞的大量破壞(圖15-16)。眾所周知，CD4⁺T細胞在免疫網(wǎng)絡中起著關(guān)鍵的作用。由于CD4⁺T細胞的大量破壞，總數(shù)下降，使免疫平衡破壞而造成免疫缺陷，從而引起機會感染和惡性腫瘤的發(fā)生。

在HIV感染過程中還有其他免疫細胞的功能損害。HIV還可侵襲單核巨噬細胞系統(tǒng)的細胞和其他細胞(B淋巴細胞，小膠質(zhì)細胞和干細胞)。單核巨噬細胞表面有少量CD4分子，HIV可與之結(jié)合進入細胞。更重要的是抗HIV-HIV復合物與單核巨噬細胞表面的Fc受體結(jié)合后被吞噬到單核巨噬細胞內(nèi)。在單核巨噬細胞內(nèi)，復制的病毒通常貯存在胞質(zhì)內(nèi)，并不引起單核巨噬細胞的破壞。由于單核巨噬細胞具有游走功能，因而導致HIV的擴散。另外，感染有HIV的單核巨噬細胞功能也有缺陷。

當然在整個HIV感染過程中還可能有其他機制的參與。

AIDS的傳播途徑和分期

AIDS的傳染源為不同病程的AIDS病人及HIV感染者，后者常呈抗體陽性，但也發(fā)現(xiàn)某些病毒攜帶者，抗體陰性，此類人群很難發(fā)現(xiàn)。已經(jīng)證實HIV存在于單核細胞、血漿、精液(10⁷～10⁸/ml)、唾液、尿、淚液、乳汁、腦脊液、淋巴結(jié)、腦組織、骨髓和宮頸陰道分泌液中，通過適當?shù)姆绞胶屯緩絺鞑ァ?/p>

1、性傳播  流行病學資料表明，HIV的傳播70%通過性途徑。可由男→男、男→女和女→男傳播。有報道人工授精傳播HIV。研究證明，婦女用宮帽或殺精凍膏避孕時，不能對HIV的傳播起阻斷作用。

除生殖器接觸傳播外，口肛接觸、口對口接觸以及口對生殖器接觸都可起到傳播作用。

2、通過輸血或血制品傳播  血友病有HIV感染者占HIV感染總例數(shù)的1%，接受血或血漿成分后感染HIV(非血友病人)占總數(shù)的2.5%。輸血制品較輸血感染HIV的危險性大，因凝血因子由眾多的(2000～5000人)供血員的混合血漿濃縮而成，萬一其中有一名供血員攜帶HIV，那該血制品就會造成污染。

3、通過注射針頭或醫(yī)用器械等傳播  靜脈注射吸毒者感染HIV占總報告數(shù)的18%。在異性戀HIV感染人群中占60%。原因是吸毒者常用一只未經(jīng)消毒的注射器輪流使用，甚易相互感染。許多醫(yī)用器械如內(nèi)窺鏡，若消毒不嚴，也可造成感染。此外，在西印度用錐子從耳垂采血樣也可成為傳播方式。

4、圍產(chǎn)期傳播  兒童AIDS病例中75%系由垂直傳播所引起，美國到1994年報告近3000例13歲以下兒童AIDS中，80%以上是由母親傳給孩子的。統(tǒng)計證明，感染HIV的孕婦生下的嬰兒，30%～50%也感染HIV。垂直傳播可能是由于母體內(nèi)感染有HIV的淋巴細胞或單核細胞等經(jīng)胎盤到達胎兒，或者由于孕婦存在病毒血癥。此外母嬰間傳播也可發(fā)生于分娩時或產(chǎn)后哺乳過程中。文獻也曾有兒子傳給母親的報道。

5、其他  器官移植、醫(yī)務人員的職業(yè)性感染等。

HIV很脆弱，它可為一般的消毒和清潔劑所滅活，病毒在干燥環(huán)境不能存活，因此限制了HIV的傳播方式，一般不經(jīng)食物、水、昆蟲或無意接觸而傳播。

圖15-17 HIV感染的典型過程

HIV感染的典型過程見圖15-17。臨床上AIDS分三期，即HIV感染期、ARC(AIDS-relatedcomplex)和AIDS(圖15-18)。

病理變化

   AIDS患者各臟器都有不同程度的病理變化，且從HIV感染、ARC和AIDS等不同時期其病理改變也不一樣，總的來說，AIDS的主要病理改變可分三大類：①免疫學損害的形態(tài)學表現(xiàn)；②感染，常常是混合性機會感染；③腫瘤，最常見為Kaposi肉瘤和非霍奇金惡性淋巴瘤。

1、免疫學損害的形態(tài)學表現(xiàn)  淋巴結(jié)病變包括早期淋巴組織反應性增生，發(fā)展為晚期的淋巴組織耗竭的動態(tài)過程。在這個動態(tài)過程中可有許多形態(tài)學表現(xiàn)，但無一為與HIV感染相關(guān)的特異性形態(tài)學表現(xiàn)。在一系列改變中，生發(fā)中心的改變，濾泡網(wǎng)狀帶消失和小血管增生最為明顯，且恒定存在。淋巴結(jié)的病理組織學和免疫組織化學改變與病人的免疫和臨床狀態(tài)有關(guān)。

淋巴結(jié)病變早期濾泡明顯增生，生發(fā)中心活躍，有“滿天星”現(xiàn)象，其病變類似于由其他原因引起的反應性淋巴結(jié)炎。有時濾泡間區(qū)可見Warthin-Finkeldey型多核巨細胞，該巨細胞出現(xiàn)對明確HIV相關(guān)淋巴結(jié)病有很大幫助。Warthin-Finkeldey型巨細胞的細胞核數(shù)目可多達100個，最初發(fā)現(xiàn)于麻疹病人的淋巴結(jié)和扁桃體。隨著病變的發(fā)展，濾泡網(wǎng)狀帶開始破壞，有血管的增生。副皮質(zhì)區(qū)CD4⁺細胞減少，CD4⁺/CD8⁺細胞比值進行性下降，漿細胞浸潤。以后網(wǎng)狀帶消失，濾泡界限不清。晚期淋巴結(jié)病變顯示淋巴細胞，包括T和B細胞明顯減少，幾乎消失殆盡，生發(fā)中心幾乎全由CD8⁺細胞所替代。無淋巴濾泡和副皮質(zhì)區(qū)之分。在淋巴細胞消失區(qū)常由巨噬細胞替代。最后淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全消失，主要的細胞為巨噬細胞和漿細胞。有些區(qū)域纖維組織增生，甚至玻璃樣變。

胸腺、消化道和脾臟淋巴組織萎縮。但大多數(shù)AIDS病人可有不同程度脾臟腫大，可能與脾淤血等變化有關(guān)。

2、感染 AIDS病人對各種病原體非常敏感，在一個病人體內(nèi)可有多種感染混合存在，特別是一些少見的混合性機會感染(表15-4)。

3、腫瘤

(1)非霍奇金惡性淋巴瘤(NHL)：NHL在AIDS病人中發(fā)病率增高，與一般人群發(fā)生的NHL相比有以下特征：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性NHL在一般人群中相當罕見(<2%)，而在AIDS病人則常見；②組織學類型以未分化型(小無裂細胞性)為多見。這種組織學類型在普通病例少見(0.7%～2.4%，美國)；③絕大多數(shù)(約95%)是B細胞來源；④淋巴結(jié)外NHL發(fā)生率高，病人年輕，預后差；⑤一部分病人(約1/3)的NHL可能與EB病毒有關(guān)。

表15-4 AIDS時常見機會感染

* CNS：中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(2)Kaposi肉瘤：Kaposi肉瘤是一種非常罕見的血管增殖性疾病。近年自AIDS出現(xiàn)以來Kaposi肉瘤發(fā)病率明顯增高，1/3的AIDS病人有Kaposi肉瘤。Kaposi肉瘤可局限于皮膚和/或粘膜，也可累及內(nèi)臟。研究表明Kaposi肉瘤來源于內(nèi)皮細胞，部分可能來自淋巴管內(nèi)皮。Kaposi肉瘤呈多中心性，身體不同部位腫瘤并不是由一個原發(fā)腫瘤播散來的。

組織學上Kaposi肉瘤主要有毛細血管樣結(jié)構(gòu)(血管裂隙)和梭形細胞構(gòu)成（圖15-19)�？梢姅�(shù)量不等的紅細胞。含鐵血黃素沉著常見。有時可有一定數(shù)目的炎癥細胞。

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變  腦組織是AIDS病最常受累的組織之一。約60%的AIDS有神經(jīng)癥狀，90%的病例尸檢時有神經(jīng)病理學改變。AIDS病人神經(jīng)病理學改變可分三大類，即AIDS腦病、機會感染和機會性腫瘤。目前認為HIV通過巨噬細胞進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起病變。

第七節(jié)  深部真菌病

由真菌引起的疾病稱真菌病。真菌種類繁多，目前發(fā)現(xiàn)已超過10萬種，與細菌相比，對人致病者相對較少。據(jù)WHO統(tǒng)計，現(xiàn)在已知能引起人類疾病的真菌約有270余種。近年來由于廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的大量應用，真菌感染有明顯增長。近年AIDS的流行，真菌病成為AIDS的重要機會感染。真菌病根據(jù)病變部位的不同分淺部真菌病和深部真菌病兩大類。淺部真菌病主要侵犯含有角質(zhì)的組織，如皮膚、毛發(fā)和指甲等處，引起各種癬病。深部真菌病侵犯皮膚深層和內(nèi)臟，危害較大。

真菌致病作用與真菌在體內(nèi)繁殖引起的機械性損傷以及所產(chǎn)生的酶類、酸性代謝產(chǎn)物有關(guān)。真菌的致病力一般較弱。只有當機體抵抗力降低時才能侵入組織，大量繁殖引起疾病，因此深部真菌病多有誘發(fā)因素存在。

真菌病常見的病理變化有：①輕度非特異性炎，病灶中僅有少數(shù)淋巴細胞、單核細胞浸潤，甚至沒有明顯的組織反應，如腦的隱球菌感染；②化膿性炎，由大量嗜中性粒細胞浸潤所形成的小膿腫，如念珠菌病、曲菌病、毛霉菌病等；③壞死性炎，可出現(xiàn)大小不等的壞死灶，常有明顯的出血，而炎細胞則相對較少，如毛霉菌、曲菌感染等；④肉芽腫性炎。上述病變可單獨存在，也可同時存在。不同病菌及其變態(tài)反應不同或同一病菌不同時期，其組織反應也不一樣。真菌在人體引起的病變沒有特異性，診斷依據(jù)是病灶中找到病原菌(表15-5)。

表15-5  念珠菌、曲菌和毛霉菌的鑒別表*

*可用特異性單克隆抗體進行免疫組織化學鑒定

一、念珠菌病

念珠菌病(candidiasis)由念珠菌引起，最常見的致病菌為白色念珠菌。該菌常存在于健康人的皮膚和腔道。念珠菌病多為內(nèi)源性感染。

念珠菌病常發(fā)生于嬰兒及消耗性疾病患者口腔，糖尿病婦女的陰道、會陰。特別值得提出的是陰道念珠菌病可發(fā)生于健康婦女，尤其是孕婦和口服避孕藥的婦女。深部念珠菌病多為繼發(fā)性，常發(fā)生于慢性消耗性疾病、疾病終末期病人、惡性腫瘤及AIDS病人。AIDS病人常見的念珠菌病是口腔和食道同時存在的念珠菌病。

粘膜念珠菌病常在粘膜面形成白色膜狀物，在口腔者稱鵝口瘡。膜狀物由假菌絲等構(gòu)成，脫落后出現(xiàn)糜爛或表淺潰瘍。內(nèi)臟器官的念珠菌病常表現(xiàn)為明顯的組織壞死和小膿腫形成，后期往往出現(xiàn)肉芽腫。在各病變中均可找到念珠菌的芽生孢子和假菌絲（圖15-20)。

圖15-20 念珠菌病  圖15-21 曲菌病

病灶內(nèi)可見芽生孢子和假菌絲（銀染色)  曲菌菌絲呈放射狀排列，有隔，呈銳角分支(銀染色)

二、曲菌病

曲菌病(aspergillosis)由曲菌引起。曲菌是最常見的污染雜菌，種類很多，在人類曲菌病中，最常見的致病菌為煙曲菌(Aspergillus fumigatus)。曲菌多數(shù)情況下是一種條件致病菌。

曲菌可在身體許多部位引起病變，但以肺病變最常見。曲菌可引起小膿腫形成，有時不化膿而發(fā)生組織壞死及出血，周圍有多數(shù)嗜中性粒細胞和單核細胞浸潤。在小膿腫和壞死灶內(nèi)有大量菌絲。曲菌常侵入血管引起血栓形成，可使組織缺血、壞死。慢性病灶有肉芽腫樣結(jié)構(gòu)形成。曲菌菌絲粗細均勻，有隔，分支狀，常成45°的銳角分支(圖15-21)。PAS或銀染法顯示更為清晰。

臨床上還有一種臨床和病理類似支氣管哮喘的過敏性支氣管曲菌病。見于接觸大量曲菌孢子的人員，發(fā)生與曲菌抗原引起的變態(tài)反應有關(guān)。

三、毛霉菌病

毛霉菌病(mucormycosis)由毛霉菌引起。毛霉菌病多表現(xiàn)為急性化膿性炎癥，發(fā)展迅速，常引起廣泛播散，并常侵襲血管引起血栓形成和梗死，慢性期病理學上在上述病變的基礎(chǔ)上有肉芽腫樣改變。毛霉菌菌絲粗大，不分隔。分支較少而不規(guī)則，常呈鈍角或直角分支(圖15-22)。

毛霉菌病的起始病灶常位于鼻腔，以后很快擴展到鼻竇和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，再擴展到肺和胃腸道。毛霉菌幾乎全為繼發(fā)。糖尿病酸中毒時如出現(xiàn)單側(cè)眼眶周圍感染和腦膜腦炎時應考慮頭面部毛霉菌病可能。腦毛霉菌病可在短期內(nèi)造成死亡。

圖15-22  毛霉菌病圖15-23 隱球菌病

毛霉菌菌絲染色淡，粗細不勻，壁厚，分支較  A.粘液卡紅染色，菌體呈紅色；

少而不規(guī)則，常呈鈍角或直角分支。右下圖為  B.奧辛藍染色，莢膜呈藍色。

銀染色，菌絲染成黑色。

四、隱球菌病

隱球菌病(cryptococcosis)是新型隱球菌(cryptococcusneoformans)引起的一種亞急性或慢性霉菌病。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺的隱球菌病最常見。也可發(fā)生于其他器官。隱球菌病多數(shù)為繼發(fā)性。幾乎總見于免疫抑制的個體如AIDS、白血病、惡性淋巴瘤病人，發(fā)生于健康個體罕見。

隱球菌開始通過吸入定位于肺，以后播散至其他部位，特別是腦膜。隱球菌的病變與病期早晚有關(guān)。早期由于病原體產(chǎn)生大量莢膜物質(zhì)，病變呈膠胨狀。病灶內(nèi)炎癥反應輕微。新鮮活動病灶可見大量隱球菌，并有多數(shù)呈出芽狀態(tài)，懸浮于膠胨樣莢膜物質(zhì)中。有些病原體被巨噬細胞吞噬。晚期病變?yōu)槿庋磕[性。

新型隱球菌為圓形或卵圓型，一般為單芽，厚壁，有寬闊、折光性的膠質(zhì)樣莢膜。大小相差很大，不包括莢膜一般直徑多在4-7μm左右。有些直徑可達20μm。周圍莢膜由粘多糖組成，厚約3-5μm。在HE染色組織切片中，隱球菌呈淡紅色，不易察見。用PAS反應或愛先藍染色則清晰可見(圖15-23)。

中樞神經(jīng)系隱球菌病主要表現(xiàn)為腦膜炎。早期在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有大量稠厚的膠胨樣物質(zhì)，后期在腦膜、腦實質(zhì)及脊髓有肉芽腫形成。比較有病理意義的病變是在腦組織內(nèi)可見許多小囊腔，腔內(nèi)充滿隱球菌及其所排泄的膠樣物質(zhì)。這些囊腔實質(zhì)上是擴大的血管周圍間隙。新型隱球菌性腦膜炎起病緩慢，臨床上有時易與結(jié)核性腦膜炎誤診。腦實質(zhì)病變常與占位性病變混淆。

肺隱球菌病可形成肉芽腫的結(jié)節(jié)狀病灶，多數(shù)在胸膜下形成單個小結(jié)節(jié)。有時需與結(jié)核球或肺癌鑒別。鏡下可見肉芽腫內(nèi)有多數(shù)隱球菌和巨噬細胞，有時似結(jié)核結(jié)節(jié)。嚴重的病例可形成多數(shù)粟粒性肉芽腫結(jié)節(jié)和大片的膠凍樣病灶。  

五、馬爾尼菲青霉菌病

馬爾尼菲青霉菌病(penicillium)是由馬爾尼菲青霉菌(Penicillum marneffei)引起的以單核巨噬細胞系統(tǒng)受累為主的一種真菌病�？砂l(fā)生于正常人，但大多作為AIDS等免疫缺陷病的機會性感染。其基本病變?yōu)槿庋磕[性病變和化膿性病變。常見于肺、肝、脾、腎和皮膚等器官。病灶內(nèi)的真菌形態(tài)多呈圓形或卵圓形的酵母型，直徑約1-2um，或呈粗細均勻、兩頭鈍圓的臘腸狀或馬蹄形，長約5-20um，此種形態(tài)的菌常有1-2個橫隔，有時也可見到菌絲，菌絲粗細均勻，有多個分隔，并可見不同角度的分支(圖15-24)。

圖15-24 馬爾尼菲青霉菌病圖15-25 放線菌病

肝肉芽腫內(nèi)見各種形態(tài)的菌落中央的細顆粒染成淡蘭色區(qū)，

馬爾尼菲青霉菌（銀染色)  為“硫磺顆�！�，周邊為放線狀菌絲，

菌絲末端膨大呈棒狀。

六、放線菌病

   放線菌病(actinomycosis)主要是以色列放線菌(actinomyces israeli)引起的一種慢性化膿性炎。放線菌不屬于真菌而屬于一種厭氧細菌。由于其引起的病變與真菌病相似，所以將其與真菌病起敘述。

   放線菌病的病變?yōu)槁�性化膿性炎癥。膿腫大小不等，常相互融合，并向鄰近組織蔓延，形成許多竇道和瘺管。膿腫壁和竇道周圍肉芽組織中有時可見大量吞噬脂質(zhì)的巨噬細胞，因此肉眼觀常帶黃色。放線菌在膿腫壁、竇道壁和膿腔內(nèi)繁殖，形成菌落。有時肉眼可見膿液內(nèi)有細小的黃色顆粒，直徑約1-2mm，稱為“硫磺顆�！�。取硫磺顆粒直接壓片或組織切片中可見顆粒由分支的菌絲交織而成。在HE染色的組織切片中，顆粒中央部分染藍紫色，周圍部分菌絲排列成放線狀，菌絲末端常有膠樣物質(zhì)組成的鞘包圍而膨大呈棒狀，染伊紅色，所以稱為放線菌(圖15-25)。

   有時組織切片中菌絲不明顯，可作革蘭染色，放線菌菌絲體為革蘭陽性，膠樣鞘為革蘭陰性，據(jù)此可確診為放線菌病。

   放線菌病主要發(fā)生于頸面部和胸腹器官。放線菌病常同時合并其他細菌感染。病變常遷延不愈。

易混概念

1.  結(jié)核結(jié)節(jié)與假結(jié)核結(jié)節(jié)

結(jié)核結(jié)節(jié)與結(jié)核樣肉芽腫是同一概念。形態(tài)特點是由上皮樣細胞、郎罕巨細胞加上外周局部集聚的淋巴細胞和少量反應性增生的纖維母細胞構(gòu)成的小結(jié)節(jié)，典型者中央有干酪樣壞死。假結(jié)核結(jié)節(jié)的病變成分與結(jié)核結(jié)節(jié)基本相似，唯病變沒有干酪樣壞死。

Summary

   Tuberculosis is caused by tuberclebacillus and pathologically characterized by the formation of tuberculousgranuloma(tubercle).Lung is the commonest site for tuberculosis.Pulmonarytuberculosis(TB) is classified into primary and secondary TB.Primary complex isthe feature of primary TB.Most secondary TB represents reactivation of oldprimary infection.These lesions are nearly always located in lungapices,sometimes bilaterally.Subtypes of secondary tuberculosis includes focalTB,infiltrative TB,chronic fibrocavitive TB,caseous pneumonia,tuberculoma andtuberculosis pleurisy.Miliary TB may be a consequence of either primary orsecondary TB in which there is severe impairment of host resistance.The diseasebecomes widely disseminated,resulting in numerous small granulomas in manyorgans.Lesions are commonly found in the lungs,meninges,kidneys,bone marrow andliver,but no organs is exempt.Intestinal tuberculosis,tuberculous peritonitisand meningitis,tuberculosis of kidney、fallopian tubes andepididymis, tuberculous osteomyetitis,and vertebral tuberculosis(Pott disease)are common in extrapulmonary tuberculosis.

   The term typhoid fever has beenapplied when the causative organism is Salmonellosis typhi.Human is the onlyhost of S.typhi,which is shed in the feces,urine,vomitus,and oral secretions byacutely ill persons and in the feces by chronic carriers without overtdisease.Therefore,typhoid fever is a disease largely of developing countries wheresanitary conditions are sufficient to stop its spread.Fever with a remittentpattern,relative bradycardia,hepatomegaly and splenomegaly, rose spots anddecreased numbers of neutrophils and eosinophils are clinical characteristicsof the illness.S.typhi causes proliferation of monocyte-macrophage systemresulting in the formation of typhoid nodules(typhoid granuloma) which arecomposed of macrophages containing bacteria,red bloodcells(erythrophagocytosis),and nuclear debris(typhoid cell).Intermingled withthe phagocytes are lymphocytes and plasma cells. Peyer patches in the terminalileum become sharply delineated,plateau-like elevations up to 8cm indiameter,with enlargement of draining mesenteric lymph nodes.In the secondweek,the mucosa over swollen lymphoid tissue is shed,resulting in oval ulcerswith their long axes in the direction of bowel flow.Intestinal hemorrhage andperforation may occur as the most serious complications in this periond.In theantibiotic era,it is difficult to find typical four stages(swollen,necrotic,ulcerativeand healing stages).Typical granulomas can also been found in the spleen,liver,born marrow and lymph nodes.Gallblader colonization,which may be associatedwith gallstones,causes a chronic carrier state.

   Dysentery refers to diarrhea withabdominal cramping and tenesmus in which loose stools contain blood,pus,andmucus.Bacillary dysentery is caused by Shigella dysenteriae,Shigellaflexneri,Shigella boydii ,and Shegella sonnei as well as certain O typeenterotoxic E.coli.(Amebic dysentery is caused by the protozoan parasiteEntamoeba histolytica).In typical bacillary dysentery,a fibrinosuppurative exudatesfirst patchily,then diffusely covers the mucosa and produces a dirty gray toyellow pseudomembrane.The inflammatory reaction within the intestinal mucosabuilds up,the mucosa becomes soft and friable, and irregular superficialulcerations appear.On histologic examination,there is a predominantlymononuclear leukocytic infiltrate within the lamina propria, but the surfaces ofthe ulcers are covered with acute,suppurativee,neutrophilic reactionaccompanied by congestion,marked edema,fibrin deposition,and thromboses ofsmall vessels.As the disease progresses, the ulcer margins are transformed intoactive granulation tissue.When the disease remits,this granulation tissue fillsthe defect, and the ulers heal by regeneration of the mucosalepithelium,sometimes with the formation of polyps.

   Diseases transmitted during sexualcontact are sexually transmitted diseases(STD),but none of STD is acquiredsolely via coitus.The STDs are l國家醫(yī)學考試網(wǎng)argely diseases of life-style,and theirincidence is higher among patients with multiple sexual partners.As aconsequence,the coexistence of many STDs is prevalent in groups with highlevels of sexual activity.Patients with an STD should be considered atincreased risk for infection with human immunodeficiency virus(HIV) and shouldbe offered antibody testing.In China,common sexually transmitted microbialpasthogens are now human papillomavirus(HPV)(condylomaacuminatum),HIV(AIDS),Neisseria gonorrhoeae(gonorrhea) and Treponemapallidum(syphilis).

   Neisseriagonorrhoeae(syn.gonococcus) causes acute suppurative inflammation of theurethra and periurethral glands,which may also extend to the prostate and epididymis.About90% of males develop a purulent urethral discharge with pain on passing urineas a result of infection, in contrast to females in whom about 70% ofgonococcal infections are asymptomatic.Gonorrhoea is a common infection,mainly occurringin young adults,and has a high infectivity.Genital warts caused by HPV(6,11)are increasing in prevalence and are now probably the most commonest type oflesion seen in patients attending departments of genito-urinary medicine.In themale,the characteristic lesion is hyperplastic,fleshy wart or condylomaacuminatum.This wart occurs most commonly on the glans penis and inner liningof the prepuce or in the terminal urethra. Less often,lesions develop on theshaft of the penis,the perianal region or the scrotum.Histologically,theepidermis shows papillomatous hyperplasia.Many of the epidermal cells showcytoplasmic vaculation(koilocytes),a feature indicating a viral aetiology.ViralDNA can be identified by in situ hybridization,PCR and in situ PCR.Viralproteins may be detected by immunohistochemistry.Syphilis caused by aspirochaete(Treponema pallidum) is now a less prevalent sexually transmittedinfection.The primary chancre usually develops on penis.It forms a painlessindurated nodule which soon becomes an ulcer with rounded margins.Initially,thetissue response consists of edema with necrosis and an associated exudates offibrin and polymorphs.At a later stage there is an endarteeritis withperivascular infiltrate of lympnocytes and plasma cells.Thrombotic occlusion ofthese vessels produces necrosis and ulceration of the epidermis.There isusually an associated unilateral or builateral inguinal lymphadenitis.Withouttreatment the primary chancre heals in a few weeks,leaving an atrophicscar.Secondary syphilis develops within two years of the primary lesion and mayinclude condylomata lata and generalized lymphadenitis in many cases.Thetertiary stage of syphilis may involve the formation of a gumma in thetestis,but is also associated with thoracic aortic aneurysms and centralnervous system changes.The term AIDS(acquired immunodeficiency syndrome) wasdefined by the Centers for Disease Control(CDC) to describe patients who lackedother causes for impaired immunity and who developed unusual malignancies suchas Kaposi’s sarcoma or opportunistic infections.AIDS is characterized by aprofound defect in cell-mediated immunity, with lymphopenia and diminishedT-lymphocyte responses.HIV(retrovirus) is responsible for this syndrome andfound in many body fluids including blood,semen,saliva,vaginal secretions,andbreast milk.Tt is trophic for T-cell lymphocytes and other cells that possessCD4 surface receptors,including macrophages,promyelocytes,intestinalimmunuocytes,astrocytes,oligodendrocytes,epidermal Langerhans cells,and certainfibroblasts.The manifestations of HIV infection are a consequence of the immunedefects that result from dysregulation and destruction of T helper cells(CD4lymphocytes) and other target cells.Morphologic manifestations of impairedimmunity,opportunistic infections(especially mixed) and rare sarcomas are threemajor categories of lesions in AIDS.

復習思考題

1.試述結(jié)核病的基本病變及其病變的轉(zhuǎn)變規(guī)律。

2.試述原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點。

3.試述浸潤性肺結(jié)核病患者的病變演進與消退情況。

4.原發(fā)性肺結(jié)核病與繼發(fā)性肺結(jié)核病患者的發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)有何不同？

5.試述繼發(fā)性肺結(jié)核病常見病理類型及臨床病理聯(lián)系。

6.簡述腸傷寒病理形態(tài)特點及其發(fā)展過程。

7.簡述痢疾的種類及其形態(tài)學特點，可引起哪些合并癥？

8.試述阿米巴痢疾和桿菌性痢疾的形態(tài)特點和鑒別診斷要點。

9.簡述AIDS的主要病理改變。

10.比較腸傷寒、腸結(jié)核、細菌性痢疾、阿米巴痢疾四種疾病的腸道病變。

參考文獻

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附：臨床病理討論

CPC病例14

   死者，男性，11歲，患血友病。2歲起經(jīng)常齒齦、皮膚及膝、踝關(guān)節(jié)腔出血，輸血后消退。1979年從床上跌下，出現(xiàn)左手無力，抽搐，擬診腦出血。經(jīng)輸血及大侖丁治療，2年后才逐漸恢復。1983年10月到1984年6月相繼輸過進口VIII因子濃縮制劑5次，共5瓶。1985年9月抽血清作HIV-1檢測。ELISA法重復檢測了3次均陽性。陽性血清用免疫熒光法檢測也呈陽性。Western印跡法檢測見有5條HIV-1病毒蛋白帶的抗體。1986年開始，患者食欲減退、消瘦，關(guān)節(jié)及齒齦出血次數(shù)增多，1年內(nèi)輸血漿達8次。1986年11月7日體檢：體重25.5kg，身高110cm,OKT₄:52%,OKT₈:27%,T101(totalT cells):97%,Hb8.5g,

WBC4.2 x 10⁹/L，血小板86x10⁹/L，OT試驗(-)。1987年2月22日出現(xiàn)嘔吐癥狀，24月中午發(fā)燒(38.7^OC)，下午頭痛，入夜更劇。2月25日出現(xiàn)抽搐，神志不清，尿失禁。急診室檢查：體溫37.5^OC(腋下)，脈搏120次/分，血壓14.7/9.33kPa，深昏迷狀態(tài)；頭部無外傷，皮膚無出血，兩側(cè)瞳孔不等大。經(jīng)輸血漿、甘露醇及高滲葡萄糖等治療無效，上午11時20分死亡。5小時后病理解剖。

   尸檢接要

   淋巴結(jié)：少數(shù)淋巴結(jié)皮質(zhì)濾泡擴大，但境界不清，周圍小淋巴細胞套消失；多數(shù)淋巴結(jié)濾泡萎縮、消失，淋巴竇內(nèi)見載有紅細胞的巨噬細胞。

   免疫組化檢查：用UCHL-1,CD43,CD3三種T細胞抗體染色，發(fā)現(xiàn)這些淋巴結(jié)的絕大多數(shù)淋巴細胞為T細胞。殘留濾泡生發(fā)中心浸潤的小淋巴細胞為T細胞。CD45(+)細胞(B細胞)則明顯地減少(15-25,26，27)。

   脾臟：淋巴濾泡擴大，玻璃樣物質(zhì)沉著，細胞明顯減少。

   胸腺：皮質(zhì)和髓質(zhì)網(wǎng)狀上皮細胞明顯增多，皮質(zhì)淋巴細胞相應減少。髓質(zhì)哈氏小體多而明顯。

   闌尾淋巴樣組織：萎縮或消失。

   肺臟：小支氣管周圍和肺泡間隔淋巴細胞浸潤。細支氣管腔、管壁及周圍肺組織內(nèi)有大量細菌和霉菌。霉菌孢子和菌絲都存在，有些菌絲有短的分支。Grocott法染色證實菌絲有間隔可見。有的孢子排列成輻射狀的扇形結(jié)構(gòu)，呈典型的曲霉菌形態(tài)。

   腦：右側(cè)額葉和頂葉硬腦膜下有血腫二處，大小分別為3cmx2cm和5cmx3cm。此外右側(cè)顳葉和頂葉交界處有膠質(zhì)疤痕一處，大小6cmx5cm。

   討論及思考題

1. 結(jié)合臨床及病理解剖所見，本例病理解剖診斷？依據(jù)？

2. 從免疫病理觀點，討論本例淋巴結(jié)、胸腺、脾臟、闌尾淋巴樣組織所見。

3. 本例硬腦膜下出血的原因。

(浙江大學醫(yī)學院來茂德)