第十章 介入放射學(xué) 郭啟勇 第一節(jié) 概述 一、概念與簡(jiǎn)史 介入放射學(xué)（interventional radiology，IVR)是以影像診斷學(xué)為基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備的引導(dǎo)下，利用穿刺針、導(dǎo)管及其他介入器材，對(duì)疾病進(jìn)行治療或采集組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)及生理、生化資料進(jìn)行診斷的學(xué)科。 介入放射學(xué)的發(fā)展同其他學(xué)科一樣，也是在探索、創(chuàng)新、完善中發(fā)展起來(lái)的。1928年Santos等完成第一例經(jīng)皮直接穿刺主動(dòng)脈造影，40年代后期，瑞典學(xué)者Jonsson首先用同軸針經(jīng)皮穿刺頸總動(dòng)脈后，將細(xì)針芯抽出，通過(guò)外套管送入細(xì)銀線，利用細(xì)銀線作引導(dǎo)將外套針向下送至主動(dòng)脈弓行血管造影。1953年瑞典Sven-Ivar Seldinger醫(yī)師首創(chuàng)了用套管針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管經(jīng)皮股動(dòng)脈插管作血管造影的方法，大大簡(jiǎn)化并提高了介入放射學(xué)操作的安全性，為當(dāng)代介入放射學(xué)奠定了基礎(chǔ)。1964年美國(guó)放射學(xué)家Dotter開(kāi)發(fā)了使用同軸導(dǎo)管系統(tǒng)的血管成形術(shù)，雖然現(xiàn)在來(lái)看當(dāng)時(shí)的技術(shù)創(chuàng)傷性較大，且療效欠佳，但仍是介入放射學(xué)新的亞專業(yè)—成型術(shù)實(shí)踐和理論的奠基石。在此基礎(chǔ)上，才有球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和金屬支架置入術(shù)的出現(xiàn)。1967年Margulis在美國(guó)放射學(xué)雜志AJR上最早提出“Interventional diagnostic radiology a new subspeciality”，但是介入放射學(xué) (interventional radiology)被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可是在1976年Wallace在“Cancer”雜志上以“Interventional Radiology”為題系統(tǒng)地闡述了介入放射學(xué)的概念以后，并于1979年歐洲放射學(xué)會(huì)第一次介入放射學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上作了專題介紹，此命名方逐步為國(guó)際學(xué)術(shù)界所認(rèn)同。 作為世界介入放射學(xué)一部分的我國(guó)介入放射學(xué)起步于1984年開(kāi)展的支氣管動(dòng)脈抗癌藥物介入放射研究，當(dāng)時(shí)條件艱苦，設(shè)備陳舊，但并沒(méi)因此而改變老一輩介入放射學(xué)家們的創(chuàng)業(yè)決心。為了科學(xué)的發(fā)展和解除患者的病痛，他們?cè)跈C(jī)器設(shè)備和介入放射學(xué)器材落后的條件下，不惜犧牲自己的健康，為我國(guó)介入放射學(xué)的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。我國(guó)的介入放射學(xué)就是在這種條件下從萌芽狀態(tài)成長(zhǎng)起來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及以及各種介入放射學(xué)組織的成立、發(fā)展，我國(guó)的介入放射學(xué)事業(yè)已逐步從實(shí)踐走向理論，并日趨成熟。 1990年衛(wèi)生部決定將開(kāi)展介入放射學(xué)的放射科改為臨床科室，從而根本改變了放射科在醫(yī)院和醫(yī)學(xué)界的地位。20世紀(jì)90年代興起的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審，將介入放射學(xué)的開(kāi)展與否作為三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審要求，也對(duì)介入放射學(xué)的發(fā)展起到了極大的推動(dòng)作用。1997年國(guó)家科委、衛(wèi)生部聯(lián)合將介入放射學(xué)項(xiàng)目列為“九五”攻關(guān)課題，再一次從國(guó)家角度對(duì)介入放射學(xué)進(jìn)行了肯定，為21世紀(jì)介入放射學(xué)的蓬勃發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。 二、分類 為了理解各種方法的應(yīng)用范圍并進(jìn)行綜合，介入放射學(xué)可以根據(jù)操作方法分類；也可以按照血管系統(tǒng)和非血管系統(tǒng)來(lái)分類。本節(jié)分別介紹兩種分類方法： （一)按照方法分類 1．穿刺/引流術(shù) (Percutaneous Puncture /Dranage Technique) （1)血管穿刺，如動(dòng)靜脈或門(mén)靜脈的穿刺。 （2)囊腫、膿腫、血腫、積液的穿刺治療，如肝囊腫的穿刺治療。 （3)實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的穿刺治療(消融術(shù))，如肝細(xì)胞癌的穿刺治療。 （4)采取組織學(xué)標(biāo)本，如經(jīng)皮經(jīng)肝的穿刺活檢。 （5)阻斷、破壞神經(jīng)傳導(dǎo)用于止痛，如腹后壁神經(jīng)叢的固化治療晚期胰腺癌的腹痛。 2．灌注/栓塞術(shù) (Transcatheter Arterial Infusion /Embolization) （1)各種原因出血的治療，如消化道出血。 （2)實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的治療，如肝細(xì)胞癌的栓塞治療。 （3)消除或減少器官功能，如部分性脾栓塞治療脾功能亢進(jìn)。 （4)非特異性炎癥，如非特異性結(jié)腸炎的治療。 3．成型術(shù) (Angioplasty) （1)恢復(fù)管腔臟器的形態(tài)，如動(dòng)脈狹窄； （2)建立新的通道，如經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)； （3)消除異常通道，如閉塞氣管食道漏。 4．其他：未包含在以上三項(xiàng)內(nèi)的內(nèi)容，如醫(yī)源性的血管內(nèi)異物取出術(shù)。 （二)按照治療領(lǐng)域分類 1．血管系統(tǒng)介入放射學(xué) （Vascular Interventional Radiology) （1)血管本身的病變，利用成型術(shù)及灌注（栓塞)術(shù)治療血管狹窄、血管畸形、動(dòng)靜脈漏及血管破裂出血。 （2)利用灌注（栓塞)術(shù)對(duì)腫瘤性疾病進(jìn)行治療，如化療藥物混合碘油加明膠海綿栓塞肝動(dòng)脈治療肝細(xì)胞癌。 （3)利用動(dòng)脈栓塞術(shù)消除器官功能，如部分性脾栓塞治療脾功能亢進(jìn)。 （4)利用動(dòng)脈灌注術(shù)治療非特異性炎癥，如非特異性結(jié)腸炎。 （5)血管造影及其與其他影像設(shè)備相結(jié)合的侵襲性影像診斷。 2．非血管系統(tǒng)介入放射學(xué)（Non-vascular Interventional Radiology) （1)利用成型術(shù)治療各種原因造成的管腔狹窄，如食道狹窄。 （2)利用穿刺（引流)術(shù)治療囊腫、膿腫、血腫、積液和梗阻性黃疸、腎盂積水等。 （3)利用穿刺術(shù)采取組織、病理學(xué)標(biāo)本。 （4)利用穿刺術(shù)通過(guò)穿刺針注入藥物或施加物理、化學(xué)因素治療腫瘤或治療疼痛。 三、設(shè)備與器材 （一)影像監(jiān)視設(shè)備 介入放射學(xué)如定義所述，它不同于外科手術(shù)的局部治療在于不是直視治療局部，而是通過(guò)影像設(shè)備的監(jiān)視，利用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作達(dá)到局部治療的目的。所以監(jiān)視手段及其選擇至關(guān)重要。每一種監(jiān)視手段都有其各自的特點(diǎn)，取其長(zhǎng)避其短才能保證介入放射學(xué)操作的順利進(jìn)行。下面就簡(jiǎn)述這些監(jiān)視手段的特點(diǎn)，鑒于篇幅所限，各種方法的原理等請(qǐng)參考相關(guān)專業(yè)書(shū)籍。 1．X線透視 是傳統(tǒng)的、基本的監(jiān)視手段。作為一種實(shí)時(shí)顯像的監(jiān)測(cè)手段，X線透視下進(jìn)行介入放射學(xué)操作應(yīng)用歷史最早，范圍最廣泛�，F(xiàn)在應(yīng)用的各種導(dǎo)管等介入器械幾乎都被設(shè)計(jì)成X線下可視或標(biāo)記可視。DSA是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的利用計(jì)算機(jī)技術(shù)消除骨骼軟組織對(duì)于注入血管對(duì)比劑影像的影響，提高了血管顯示的清晰度，是血管系統(tǒng)介入主要和首選的方法。但X線透視由于成像層次重疊，密度對(duì)比小，需依據(jù)對(duì)比劑的使用，且對(duì)術(shù)者和病人的X線放射損傷是其不可忽視的缺點(diǎn)。 2．超聲 超聲波診斷儀具有使用方便和實(shí)時(shí)顯像的特點(diǎn)，而且超聲波目前還未發(fā)現(xiàn)對(duì)人體有明顯的傷害作用。作為穿刺的定位手段，有其獨(dú)特的優(yōu)越性。特別是對(duì)于胸、腹腔積液或膿腫，腹部實(shí)質(zhì)性臟器以及胸膜病變，乳腺或其他體表病變的穿刺定位，超聲檢查儀具備良好的監(jiān)視能力。但部分臟器無(wú)法使用超聲檢查，適合掃查的目標(biāo)還會(huì)出現(xiàn)相對(duì)的“盲區(qū)”（如肝臟緊貼膈下的部位等)，另一方面，由于探頭對(duì)于靶器官的位置千變?nèi)f化，對(duì)于操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)提出了更高的要求。 3．CT 除同樣具有X線影像的特點(diǎn)外，由于是斷層影像能夠使病灶顯示更加清楚，尤其是近年來(lái)出現(xiàn)的CT透視更加為介入放射學(xué)的開(kāi)展提供了便利條件，在非超聲監(jiān)視適應(yīng)證的穿刺技術(shù)中，得到廣泛的應(yīng)用。如顱內(nèi)出血穿刺抽吸減壓治療、肺內(nèi)病變的活檢等。但是由于CT機(jī)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)超聲，所以在治療費(fèi)用上較高，且具有放射損傷，所以不應(yīng)作為首選的監(jiān)視方法。 4．MR 作為特殊的介入放射學(xué)監(jiān)視方法，由于其沒(méi)有射線損傷，觀察范圍大，近年來(lái)出現(xiàn)的開(kāi)放型MR和透視技術(shù)，方便了介入放射學(xué)的操作，并且可以達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)視的程度，從而越來(lái)越被臨床所認(rèn)識(shí)，應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣。雖然現(xiàn)在由于設(shè)備的普及程度、性能和專用無(wú)磁性介入放射學(xué)器材開(kāi)發(fā)程度所限，尚未在臨床得到廣泛使用，但是具有廣闊的應(yīng)用前景。 （二)使用器材 介入放射學(xué)器材的種類繁多，且隨著新技術(shù)的發(fā)明和醫(yī)療器械工業(yè)的發(fā)展，將不斷有新的器材被開(kāi)發(fā)應(yīng)用到臨床。 1．穿刺針 是最基本的器材。經(jīng)過(guò)穿刺針建立通道，才能進(jìn)行下一步操作，在完成通道建立的前提下，如何盡量減少正常組織的損傷，是穿刺針研究及發(fā)展的關(guān)鍵。穿刺針的外徑是用G表示，內(nèi)徑為了和通過(guò)的導(dǎo)絲相對(duì)應(yīng)則用英寸表示[表10-1]。 表10-1 長(zhǎng)度對(duì)照表
2．導(dǎo)管 是介入放射學(xué)的主要器材，根據(jù)使用目的可分為造影導(dǎo)管、引流導(dǎo)管、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管等，分別用于造影、引流、擴(kuò)張狹窄管腔之用。在造影導(dǎo)管中又有出廠時(shí)就塑好型的，如C型導(dǎo)管；引流管由于使用部位和用途的不同，長(zhǎng)短、粗細(xì)、形狀均不同，如PTCD引流管；球囊導(dǎo)管則僅僅是導(dǎo)管直徑和球囊直徑的差別。 3．導(dǎo)絲 是引入導(dǎo)管，或利用導(dǎo)絲導(dǎo)向性能，將導(dǎo)管選擇性插入的重要器材。根據(jù)物理特性不同可以分為超滑導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲、超長(zhǎng)的交換導(dǎo)絲，根據(jù)用途的不同可以有中空的溶栓導(dǎo)絲等。導(dǎo)絲的直徑用英寸表示。常用0.035和0.038兩種。 4．導(dǎo)管鞘 為了避免導(dǎo)管反復(fù)出入組織或管壁對(duì)局部造成的損傷，尤其在血管操作時(shí)使用的一種器材。它由帶反流閥的外鞘和能夠通過(guò)導(dǎo)絲的中空內(nèi)芯組成，用硅膠制成的返流閥在防止血液外逸同時(shí)，可以反復(fù)通過(guò)相應(yīng)口徑的導(dǎo)管，而血管壁不會(huì)受損傷；內(nèi)芯較硬，前端成錐狀，以保證導(dǎo)管鞘可以順利沿導(dǎo)絲送入。 5．支架 用于支撐狹窄管腔以達(dá)到恢復(fù)管腔流通功能之用。廣義上可以分為內(nèi)涵管和金屬支架，狹義上，僅指金屬支架。內(nèi)涵管僅用于非血管系統(tǒng)，外徑雖然有粗細(xì)之分，但是內(nèi)腔直徑遠(yuǎn)小于金屬支架所能達(dá)到的內(nèi)徑，由于管腔內(nèi)沉積物的附著，容易早期出現(xiàn)再狹窄是其缺點(diǎn)；但是可以通過(guò)介入放射學(xué)技術(shù)或內(nèi)窺鏡將其取出后，重新留置則又是內(nèi)涵管的優(yōu)點(diǎn)。金屬支架根據(jù)其擴(kuò)張的特性可分為自膨脹式和球囊擴(kuò)張式，其中又有性能略有差異的不同材料和方法制成的支架，如：Palmaz stent、Z stent等。金屬支架可用于血管系統(tǒng)和非血管系統(tǒng)管腔狹窄或建立新的通道之用。 6．其他 上述5種是在介入放射學(xué)中基本的器材，也是應(yīng)用最廣泛的。根據(jù)介入放射學(xué)治療的要求還有很多特殊器材，如：用于防止下肢靜脈血栓脫落造成肺梗塞的下腔靜脈濾器，用于取異物或結(jié)石的網(wǎng)籃導(dǎo)管，用于腫瘤穿刺治療用的激光、微波、冷凍等器材，用于治療血栓的旋切導(dǎo)管等。介入放射學(xué)使用的器材種類繁多，隨著介入放射學(xué)和醫(yī)療器械工業(yè)的發(fā)展，將不斷有新的器材被開(kāi)發(fā)，并在臨床得到應(yīng)用和推廣。 四、臨床應(yīng)用范疇 介入放射學(xué)是集診斷和治療于一體的學(xué)科，幾乎涵蓋全身所有部位和器官，從分類中也可以看到介入放射學(xué)適應(yīng)證廣泛。在心血管系統(tǒng)不論是冠狀動(dòng)脈，還是其他部位的血管狹窄或閉塞，都可以利用介入放射學(xué)的成型術(shù)進(jìn)行治療。不論是神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形還是其他部位的血流動(dòng)力學(xué)的改變，都可以通過(guò)栓塞術(shù)進(jìn)行治療。以肝細(xì)胞癌為代表的腫瘤，利用灌注（栓塞)術(shù)治療，雖然不能徹底根除病變，但是從改善生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間方面得到了明顯的療效。對(duì)于膿腫、囊腫類病變的治療更是簡(jiǎn)便、快捷，并能得到良好的治療效果。通過(guò)多種介入放射學(xué)方法的組合，即所謂的綜合介入放射學(xué)，能夠獨(dú)立的對(duì)一些復(fù)雜病態(tài)、內(nèi)外科治療難以取得較好療效的疾病進(jìn)行卓有成效的治療，如肝硬化、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌等。 第二節(jié) 穿刺引流術(shù) 一、概述 穿刺引流術(shù)的全稱為經(jīng)皮穿刺引流術(shù)（percutaneous puncture drainage technique)，即在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，利用穿刺針和引流導(dǎo)管等器材，對(duì)人體管道、體腔或器官組織內(nèi)的病理性積液、血腫、膿腫或膽汁、胰液、尿液等體液淤積進(jìn)行穿刺抽吸、引流，達(dá)到減壓和治療的目的。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)常用于全身各部位的膿腫、囊腫、漿膜腔積液、膽管或泌尿道梗阻、顱內(nèi)血腫的穿刺引流。在對(duì)抽出液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)和生化檢測(cè)，作出鑒別診斷和指導(dǎo)用藥的同時(shí)，還可以經(jīng)引流導(dǎo)管進(jìn)行局部抗炎、引流等治療，達(dá)到減壓、消炎等作用。 二、器材與藥物 （一)穿刺針 常用17~23G的各型穿刺針與套管針。20~23G的穿刺針主要用于穿刺管腔，如膽管或腎盂等，進(jìn)入管腔后引入0.018英寸細(xì)導(dǎo)絲，然后逐漸擴(kuò)大穿刺道，最后放入引流管。細(xì)針因其創(chuàng)傷輕微，對(duì)細(xì)小管腔與重要器官在一次穿入有困難時(shí)，可以反復(fù)穿刺。粗針?lè)磸?fù)穿刺，尤其對(duì)肝、腎等能隨呼吸移動(dòng)的臟器，可能造成嚴(yán)重切割傷。對(duì)于病灶較大，定位容易而淺表的病灶如膿胸、巨大腎囊腫、尿潴留的巨大膀胱等則可用粗針（圖10-1)一次性穿入到位，然后直接引入導(dǎo)管或通過(guò)0.035-0.038英寸導(dǎo)絲引入引流管。 圖10-1 圖10-1 引流穿刺針 a．穿刺針；b．豬尾狀引流管；c．套合后狀態(tài) （二)導(dǎo)絲 所用導(dǎo)絲主要采用血管造影用的普通導(dǎo)絲和超滑導(dǎo)絲兩種，導(dǎo)絲頭端均為軟頭，其形態(tài)有J型或直型，直徑0.018~0.045英寸，可根據(jù)實(shí)際需要選用。非血管介入專用的有Lunderquist導(dǎo)絲，為一段不銹鋼絲，一端有軟的鋼絲圈。 （三)擴(kuò)張器 擴(kuò)張器前端較細(xì)，后端漸粗�？蓪�(duì)從皮膚穿刺點(diǎn)到病變區(qū)的軟組織通道進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，使引流管容易進(jìn)入引流區(qū)域。臨床選用的擴(kuò)張器多為7~14F，其質(zhì)地較硬韌，也可以用相應(yīng)直徑的導(dǎo)管鞘芯代替，通過(guò)導(dǎo)絲為支撐作軸心擴(kuò)張。當(dāng)擴(kuò)張器不能順利通過(guò)穿刺通道時(shí)，也可以用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張通道，達(dá)到預(yù)擴(kuò)張的目的。 （四)引流導(dǎo)管 引流導(dǎo)管粗細(xì)的選擇應(yīng)根據(jù)引流液粘稠度不同來(lái)決定。稀薄的引流液（如囊液、尿液等)可用較細(xì)的引流管，稠厚的膿液或血腫血凝塊宜用較粗的引流管。常用7~14F引流管，其進(jìn)入引流區(qū)的一段應(yīng)有多個(gè)側(cè)孔。為防止游走滑脫，常將頭端制成豬尾狀卷曲、蘑菇狀膨大或單彎狀。有的膿腔因其膿液稠厚、腔大，為了便于沖洗引流，引流管內(nèi)有二個(gè)腔，一個(gè)腔注入沖洗液，一個(gè)腔引流膿液。 （五)固定器械 招生簡(jiǎn)章為了固定引流導(dǎo)管，常用絲線將導(dǎo)管與皮膚縫合固定，在短期內(nèi)非常有效，但會(huì)因縫線切割皮膚或針眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的膠布粘貼引流導(dǎo)管于皮膚，只要保持干燥也能長(zhǎng)期有效，而由于分泌液或引流液滲漏等原因使之粘性降低則也會(huì)失去固定作用。自從Molnar 固定盤(pán)問(wèn)世后，各廠家已設(shè)計(jì)出大小、形態(tài)各異的固定盤(pán)，這是解決長(zhǎng)期固定引流管的較好器械之一。它的缺點(diǎn)為盤(pán)下可能有分泌物潴留，不容易清洗，須定期更換。（圖10-2) 圖10-2 圖10-2 固定盤(pán) a．扣帶；b．固定盤(pán)下面觀；c．固定盤(pán)用扣帶扣緊 （六)藥物 除造影用對(duì)比劑外，術(shù)前用藥與外科手術(shù)相同，如魯米鈉與阿托品；術(shù)中應(yīng)用麻醉藥，如：利多卡因；皮膚消毒液與器械消毒液用碘伏與戊二醛；囊腔內(nèi)用無(wú)水酒精或二氧化碳固化囊壁；膿腔內(nèi)用溶解纖維組織與殺菌、抗菌藥物，如纖維蛋白酶與各種抗生素，此外，還應(yīng)備有各種急救藥物。 三、方法 （一)術(shù)前準(zhǔn)備 1．設(shè)備及器材準(zhǔn)備 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)須有超聲、電視透視、CT、MR或DSA等影像導(dǎo)向設(shè)備。多數(shù)引流術(shù)只需其中一臺(tái)設(shè)備，有時(shí)則需聯(lián)合運(yùn)用（如超聲與CT或透視)。根據(jù)疾病情況選擇穿刺針具與引流管。 2．患者準(zhǔn)備 術(shù)前檢測(cè)血、尿、糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、必要時(shí)查凝血酶原時(shí)間、肝腎心功能、青霉素及碘過(guò)敏試驗(yàn)；與患者及家屬談話說(shuō)明治療過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得配合并簽字。術(shù)前禁食2~4小時(shí)，術(shù)前30分鐘肌注解痙鎮(zhèn)靜藥。由醫(yī)師仔細(xì)分析臨床超聲或CT等影像學(xué)資料，確定最佳引流途徑。 3．穿刺及引流通道設(shè)計(jì) 選擇穿刺途徑應(yīng)盡量避開(kāi)占位性病變、正常的生理管道（如血管、膽管等)和鄰近臟器，必要時(shí)口服對(duì)比劑后再作CT確認(rèn)病變與胃腸道的位置關(guān)系。由于胃腸道常隨體位而改變，故在穿刺時(shí)應(yīng)作即時(shí)影像學(xué)導(dǎo)向，定好進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃�。先在皮膚做好穿刺點(diǎn)標(biāo)記，消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)局麻。用21~23G 細(xì)針穿刺，令患者在淺吸氣后屏氣，穿刺到位后平靜淺呼吸。退出針芯，經(jīng)針鞘試注l~3ml稀釋對(duì)比劑，以進(jìn)一步明確引流區(qū)的大小、形態(tài)、部位以及與鄰近器官的關(guān)系，有無(wú)其它竇道等，再用18G針按上述部位與方向穿刺插管。在穿刺膿腫時(shí)，為防止膿液經(jīng)穿刺口向體內(nèi)擴(kuò)散，選擇的引流管道中應(yīng)包含1cm以上的膿腫壁與臟器表面之間的正常組織，還應(yīng)使引流途徑最短，兩者兼顧。 （二)操作方法 1．兩步法 確定最佳引流途徑后，在皮膚穿刺點(diǎn)局麻，局麻皮丘直徑以5~10mm為宜，然后作皮下麻醉。局麻深度達(dá)病變臟器的包膜。作皮膚小切口2~4mm，如引流管較粗，切口長(zhǎng)度也相應(yīng)增加，以略小于引流管外徑為宜，切口方向與皮紋平行。穿刺針經(jīng)切口向預(yù)定的引流中心穿刺。如隨呼吸移動(dòng)的穿刺通道，在進(jìn)針時(shí)必須令患者淺吸氣后屏氣，以免穿刺針切割組織。進(jìn)針達(dá)預(yù)定深度時(shí)，拔出針芯，經(jīng)套針抽吸，如有引流液抽出，取少許作細(xì)胞培養(yǎng)或生化檢測(cè)。如無(wú)引流液抽出，將針退出，調(diào)整穿刺方向再進(jìn)針。穿刺進(jìn)入引流區(qū)后，經(jīng)穿刺針或外套管引入導(dǎo)絲，退出套管針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入擴(kuò)張管，逐漸擴(kuò)張穿刺道，最后置入引流管，退出導(dǎo)絲（圖10-3)，經(jīng)引流管沖洗膿腔，吸盡膿液，造影證實(shí)引流管的側(cè)孔段全部在引流區(qū)，在體表縫扎或用固定盤(pán)固定引流管，接上引流袋。 圖10-3 圖10-3 兩步法引流管置入術(shù) a．穿刺進(jìn)入腔隙；b．拔出針芯；c．經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲；d．拔出外套管經(jīng)導(dǎo)絲送入引流管；e．拔出導(dǎo)絲留置引流管 留置引流管時(shí)，側(cè)孔段應(yīng)盡量置于引流區(qū)的最低處，沖洗引流管需慎重，應(yīng)避免加壓沖洗。引流期間，囑病人避免牽拉引流管，以防脫出。如縫線失去固定作用，應(yīng)重新設(shè)法固定導(dǎo)管（如改用固定盤(pán))。 2．一步法 使用套管針在影像學(xué)導(dǎo)向下一次性完成穿刺和引流操作稱為一步法。 先作皮膚穿刺點(diǎn)局麻后再作一小切口。在透視或超聲引導(dǎo)下，套管針直接向引流區(qū)中央穿刺，預(yù)計(jì)到位后，退出內(nèi)針芯，見(jiàn)腔內(nèi)容物流出后，將外套引流管推送至管腔內(nèi)，在影像導(dǎo)向下略作導(dǎo)管側(cè)孔段的位置調(diào)整，經(jīng)引流管注射稀釋對(duì)比劑作引流區(qū)造影留片，略抽吸后固定引流管，連接引流袋。 由于套管針的針芯、套針與引流管在首次穿刺時(shí)同時(shí)進(jìn)入引流區(qū)，故針道較細(xì)針穿刺道粗，不宜反復(fù)穿刺，因此在術(shù)前設(shè)計(jì)引流路徑時(shí)必須十分準(zhǔn)確。穿刺進(jìn)針過(guò)程中，也同樣令患者淺吸氣后屏氣。 四、臨床應(yīng)用 （一)正常人體管道阻塞，引起阻塞段以上液體過(guò)量積聚，不能完成生理過(guò)程，或引起的病理改變，如各種原因引起的膽道梗阻、泌尿道梗阻。 （二)體腔內(nèi)由于炎癥、外傷或其他原因引起腔內(nèi)臟器受壓，功能受損，或毒性物質(zhì)不能排出而大量吸收有害于機(jī)體時(shí)，如氣胸、膿胸，心包積液、積膿、積血、腹腔或盆腔等膿腫。 （三)實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)的積液或積膿，如肝、脾、胰、腎等處的膿腫或巨大囊腫引起癥狀者。 第三節(jié) 灌注與栓塞術(shù) 一、概述 動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注與栓塞術(shù)（transcatheter arterial infusion/embolision, TAI/TAE)。TAI可簡(jiǎn)單定義為：通過(guò)介入放射學(xué)的方法，建立可由體表到達(dá)靶動(dòng)脈的通道（導(dǎo)管)，再由該通道注入藥物達(dá)到局部治療的一種方法。TAE是介入放射學(xué)的最重要的基本技術(shù)之一，可定義為在X線電視透視下經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入或送入栓塞物質(zhì)，使之閉塞從而達(dá)到預(yù)期治療目的的技術(shù)。TAE因具有微創(chuàng)性、全程影像引導(dǎo)和選擇性靶血管插管技術(shù)而使得栓塞的準(zhǔn)確性和可控性極大加強(qiáng)，成為革命性的臨床治療方法。兩者共同的特點(diǎn)是利用動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)完成治療目的，且經(jīng)常配合使用。 二、器材與藥物 （一)器材 1．常規(guī)器材 常規(guī)器械與選擇性血管造影所用相同。主要有穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器和導(dǎo)管。必要時(shí)可采用導(dǎo)管鞘，以便利于超選擇性插管操作和在保留導(dǎo)管灌注期間經(jīng)其側(cè)壁注入肝素鹽水防止穿刺部位血栓形成。 2．特殊器材 由于現(xiàn)代TAI和TAE技術(shù)要求器械更精確超選擇性插管和進(jìn)行各種灌注方式，新的專用器械不斷開(kāi)發(fā)出來(lái)并用于臨床。僅將目前成熟的應(yīng)用器械介紹如下： （1)同軸導(dǎo)管系統(tǒng)（coaxial catheter system)：包括內(nèi)徑為0.038 英寸的選擇性插管用外套管，3F微導(dǎo)管和0.025英寸細(xì)導(dǎo)絲。當(dāng)外套管選擇至靶動(dòng)脈口，進(jìn)一步插入困難時(shí)，可沿其插入微導(dǎo)管，細(xì)導(dǎo)絲配合插入以便使微導(dǎo)管在透視下顯影。柔軟的微導(dǎo)管可超選擇性插入靶血管，拔出導(dǎo)絲后即可行TAI或TAE，特別適于腦動(dòng)脈藥物灌注和肝臟亞亞段栓塞。 （2)球囊阻塞導(dǎo)管（occlusive balloon catheter)：外形同已塑形的常規(guī)選擇性導(dǎo)管，內(nèi)為雙腔，其中一側(cè)腔與導(dǎo)管端部的乳膠球囊相通。當(dāng)導(dǎo)管插入靶動(dòng)脈后，經(jīng)側(cè)腔注入稀釋的對(duì)比劑將球囊膨脹，阻斷血流。再經(jīng)主腔注入藥物。由于無(wú)血流沖刷和稀釋，局部藥物滯留時(shí)間更長(zhǎng)，濃度更高。同時(shí)也可在無(wú)法做超選時(shí)，利用側(cè)枝血流將藥物或栓塞物質(zhì)送入目的血管。 （3)灌注導(dǎo)絲（infusion guidewire)：專為T(mén)AI技術(shù)設(shè)計(jì)，外觀類似常用的活芯導(dǎo)絲，但端部為開(kāi)放狀態(tài)。當(dāng)導(dǎo)管超選擇困難時(shí)，可用其超選擇性插入靶動(dòng)脈，抽出活芯，連接注射器即可行TAI，適于肝動(dòng)脈等藥物灌注。 （4)灌注導(dǎo)管（infusion catheter)：主要為血栓溶解術(shù)設(shè)計(jì)，為直頭多側(cè)孔導(dǎo)管。導(dǎo)管的端部側(cè)孔段的兩端各有一金屬標(biāo)記，可在透視下確定其位置。端孔可由頭大身細(xì)的導(dǎo)絲阻塞，經(jīng)“Y”型閥加壓注入藥物，可迫使藥液從側(cè)孔噴出。將其插入血栓后注入溶栓藥物，可使藥物在血栓內(nèi)較均勻分布，提高溶栓效率。 （5)全植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)（implantable reservoir，port-catheter system，PCS)：又稱埋入式藥物泵，由導(dǎo)管和藥盒組成。導(dǎo)管由軟硅膠或聚氨酯制成，以外徑5~6F，內(nèi)徑可容納0.038英寸導(dǎo)絲，可在X線透視下顯影，適于介入方法植入。藥盒外殼由鈦合金或聚砜等塑料制成，可埋植在皮下組織而不引起排異反應(yīng)。其上面為一高密度硅膠耐穿刺膜，便于反復(fù)穿刺注藥。外殼和厚膜間有一小腔，并通過(guò)小金屬連接管與外相連，將已選擇性插入靶動(dòng)脈的導(dǎo)管引出與藥盒連接，即可行長(zhǎng)期藥物灌注治療。全植入的方式使患者行動(dòng)方便，免受反復(fù)血管穿刺和體外留置導(dǎo)管的痛苦。 （6)藥物注射泵：持續(xù)性TAI需要一臺(tái)有適當(dāng)注射壓力和注速均勻的泵。泵的注射速率多在1~99ml/小時(shí)范圍內(nèi)無(wú)級(jí)可調(diào)�，F(xiàn)有一種一次性便攜式橡膠彈力藥物注射泵，十分適于TAI的進(jìn)行。該泵為人工合成橡膠制成一緊縮的囊袋。外延的塑料管有一限流閥門(mén)。將藥物經(jīng)膠囊的尾端注入后，膠囊充滿藥液膨脹起來(lái)，靠其彈力將藥液經(jīng)管道注出，限流閥門(mén)則以一定的流速（0.5~250ml/h)通過(guò)藥液。如注入100ml藥液，以2ml/h注速，注射可持續(xù)50小時(shí)�；颊呖蓴y帶該藥泵邊注射治療邊進(jìn)行日常生活，治療可在門(mén)診進(jìn)行。特別適于長(zhǎng)期持續(xù)性動(dòng)脈內(nèi)化療。 （7)脈沖式注射泵（Gianturco-Wallance pulser)：是為打破藥液在血液中因比重不同而造成的層流現(xiàn)象而設(shè)計(jì)的，層流現(xiàn)象可造成藥液分布不均，引起并發(fā)癥。該泵在動(dòng)脈舒張期噴射性注藥，藥液呈小團(tuán)狀注出，主要用于腦TAI。實(shí)驗(yàn)和臨床研究均顯示其能使藥物分布更均勻，提高療效，減少并發(fā)癥。 （二)藥物與栓塞物質(zhì) 1．藥物 化療藥物中，主要對(duì)處于增殖周期中某一期的癌細(xì)胞起殺傷作用者稱為細(xì)胞周期特異性藥物（cell cycle specific agents. CCSA)。而對(duì)處于各個(gè)增殖周期及G0期的癌細(xì)胞均有殺傷作用者稱為細(xì)胞周期非特異性藥物（cell cycle non-specific agents. CCNSA)。細(xì)胞從一次分裂結(jié)束起到下一次分裂完成稱為細(xì)胞增殖周期。這一周期可分為4期，即G1期（DNA合成前期)，S期（DNA合成期)，G2期（DNA合成后期)，及M期（有絲分裂期)。癌細(xì)胞有增殖部分和非增殖部分。前者包括所有不斷進(jìn)行增殖或分裂的細(xì)胞，與腫瘤的生長(zhǎng)有直接關(guān)系，對(duì)化療藥物敏感性較高；后者包括休止細(xì)胞（G0)和終細(xì)胞(C)2種。休止細(xì)胞中的一部分雖暫時(shí)不處于增殖狀態(tài)，但仍保持增殖能力，在適當(dāng)時(shí)機(jī)可進(jìn)入增殖周期，成為腫瘤復(fù)發(fā)的根源。詳細(xì)請(qǐng)參考專業(yè)書(shū)籍。 2．栓塞物質(zhì) 用于經(jīng)導(dǎo)管注入并達(dá)到血管栓塞的材料稱為栓塞物質(zhì)。這些物質(zhì)可為固體，液態(tài)物質(zhì)和一些藥物。 （1)栓塞物質(zhì)的要求：①能順利通過(guò)導(dǎo)管注入或送入血管內(nèi)，起到相應(yīng)的栓塞作用。②無(wú)毒或低毒。③無(wú)抗原性。④人體組織相容性良好，不引起排異或嚴(yán)重異物反應(yīng)。⑤無(wú)致畸和致癌性。 （2)常用栓塞物質(zhì)： ①海綿狀栓塞劑，以明膠海綿為代表，有可壓縮性，被壓縮后能通過(guò)直徑較小的導(dǎo)管，進(jìn)入血管后再膨脹復(fù)原，完成栓塞。由于價(jià)格低廉，制備簡(jiǎn)單，具有較好的可壓縮性和再膨脹性，易于注射，栓塞作用可靠，所以成為臨床常用的栓塞劑。 ②液態(tài)栓塞劑，包括無(wú)水乙醇、醫(yī)用膠等，其共同的特點(diǎn)是易通過(guò)導(dǎo)管甚至微導(dǎo)管注入，但其栓塞機(jī)理不同。無(wú)水乙醇，又稱無(wú)水酒精，它靠強(qiáng)烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管內(nèi)皮細(xì)胞和中層肌的壞死，血液有形成分蛋白凝固和細(xì)胞崩解成泥樣淤塞毛細(xì)血管，并繼發(fā)局部廣泛血管內(nèi)血栓形成，造成靶器官的缺血壞死。其栓塞能力與到達(dá)靶血管內(nèi)的瞬間濃度有關(guān)。其注射速度較難掌握，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者指導(dǎo)下使用。 ③碘油，包括40%的碘化油，碘苯酯和超液化碘油，能否稱得上真正的栓塞劑尚有不同見(jiàn)解。碘油快速注入正常小動(dòng)脈后，形成油珠或油柱，對(duì)血管有短暫的栓塞作用，幾分鐘后即可見(jiàn)被栓塞的血管很快再通。如注射速度很慢可不產(chǎn)生血管栓塞。而在一些特定的有病理性血流動(dòng)力學(xué)存在的場(chǎng)所，如富血性腫瘤，特別是肝癌，海綿狀血管瘤的血竇，其存留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天至數(shù)月，但對(duì)局部血供的影響并不顯著，這種長(zhǎng)期滯留的機(jī)理尚不清楚。因此碘油類很少單獨(dú)用作栓塞劑，但與其它藥物或加溫后注入可成為真正的栓塞劑�？蓪⒌庥图訙刂�100～120℃，注入腫瘤供血?jiǎng)用}可造成局部廣泛的血管栓塞。碘油與化療藥物混合稱為碘油化療乳劑，其中混入平陽(yáng)霉素、博萊霉素等具有血管內(nèi)皮損傷作用的化療藥物亦可造成遲發(fā)性靶血管閉塞。其中碘油所起的攜帶化療藥物選擇性滯留于腫瘤的作用稱之為導(dǎo)向或靶向作用，可使藥物大部分進(jìn)入腫瘤內(nèi)并延長(zhǎng)藥物作用的時(shí)間（緩釋作用)。由于其在腫瘤內(nèi)滯留，亦可提高常規(guī)CT檢查難以顯示的微小肝癌和血管瘤的顯示率，以助診斷。 ④大型栓塞物，包括金屬?gòu)椈扇︻惡涂擅撾x球囊等。通常此類栓塞物質(zhì)能通過(guò)細(xì)小的導(dǎo)管內(nèi)徑，出導(dǎo)管后膨脹或盤(pán)曲成形，栓塞較導(dǎo)管直徑大得多的血管或血管瘤腔（3～15mm)。 鋼圈的主要作用為栓塞較大血管的主干，多不造成栓塞遠(yuǎn)端的缺血性梗死，常用于動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤、血流再分布、大血管出血和大靜脈曲張等的治療�？擅撾x鋼圈（detachable coil)是指一種可控制其釋放或在釋放前可回收的金屬圈，是目前用于腦動(dòng)脈瘤栓塞的相對(duì)安全和有效的栓子�？擅撾x球囊由乳膠制成，注入稀釋對(duì)比劑后可膨脹，其尾端為彈性良好的小膠圈，與直徑3F的微導(dǎo)管相連，當(dāng)球囊到達(dá)預(yù)期栓塞的部位時(shí)，經(jīng)微導(dǎo)管注入稀釋的對(duì)比劑，使其膨脹。確認(rèn)位置正確后，即可撤微導(dǎo)管，彈性膠圈自動(dòng)封閉，防止對(duì)比劑流出，膨脹后的球囊直徑可達(dá)10mm以上，通常用于較大直徑血管和動(dòng)靜脈瘺的栓塞。 三、方法 常規(guī)采用Seldinger技術(shù)插管，導(dǎo)管選擇性插入靶動(dòng)脈后應(yīng)先行動(dòng)脈造影，以了解病變的性質(zhì)、大小、血供是否豐富、側(cè)枝血供等情況。然后進(jìn)行必要的超選擇性插管即可開(kāi)始TAI/TAE治療。穿刺途徑主要有經(jīng)股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈等。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺操作方便、成功率高，主要用于短期的TAI。經(jīng)腋和鎖骨下動(dòng)脈穿刺難度大、技術(shù)要求高，因不影響患者行走，可保留導(dǎo)管用于長(zhǎng)期持續(xù)性間斷性TAI。 （一)TAI的主要方式 1．一次沖擊性（one shot) 是指在較短時(shí)間內(nèi)，通常為30分鐘至數(shù)小時(shí)將藥物注入靶動(dòng)脈，然后拔管結(jié)束治療的方法。適用于惡性腫瘤化療、溶栓治療等。其特點(diǎn)為操作迅速、并發(fā)癥少、護(hù)理簡(jiǎn)單。但因藥物與病變接觸時(shí)間較短及不能多次重復(fù)給藥，療效可受影響。為提高療效，在藥物配制和灌注方法上有不少改進(jìn)。如：改變藥物載體、動(dòng)脈阻滯化療（arteral stasis chemotherapy)等。 2．長(zhǎng)期藥物灌注（long term arterial infusion) TAI是相對(duì)于一次沖擊性灌注而言，導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，一般在48小時(shí)以上，灌注可為持續(xù)性或間斷性，適于腫瘤的姑息性治療、胃腸出血和溶栓治療等。有普通導(dǎo)管留置法、經(jīng)皮導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)等。 （二)TAE的主要方法 栓塞前造影診斷，明確病變血管等，均與TAI相同，不同處僅栓塞物質(zhì)的注入�？煞譃椋� 1．低壓流控法 即導(dǎo)管插入靶血管但并不阻斷其血流，以低壓注入栓塞劑，由血流將栓塞劑帶到血管遠(yuǎn)端而形成栓塞的方法。常用于顆粒性和液態(tài)栓塞劑的釋放。其技術(shù)關(guān)鍵是在透視監(jiān)視下低壓注入栓塞劑，邊注射邊觀察對(duì)比劑流速和流向。一旦流速減慢或明顯減慢即意味著靶動(dòng)脈前端部分或大部分栓塞，對(duì)比劑停滯或返流時(shí)證實(shí)前方血管已近全部堵塞。過(guò)程中切忌高壓快速注入栓塞劑，否則極易造成栓塞劑由靶血管返流而造成非靶血管的誤栓。 2．阻控法 即以導(dǎo)管端部嵌入靶血管或以球囊導(dǎo)管阻斷其血流，然后再注入栓塞劑的方法。多用于液態(tài)栓塞劑的釋放，有助于減少血流對(duì)液態(tài)栓塞劑的稀釋，亦防止其返流，本技術(shù)并不常用。 3．定位法 即導(dǎo)管準(zhǔn)確插入靶動(dòng)脈的欲被栓塞的部位，然后送出栓塞物，完成局部栓塞。常用于大型栓塞物的釋放，也可用于腫瘤的超選擇栓塞。技術(shù)關(guān)鍵是定位準(zhǔn)確，選用栓塞物較被栓血管直徑稍大或與動(dòng)脈瘤腔大小相適；腫瘤栓塞時(shí)，則用盡量小的栓塞物質(zhì)達(dá)到栓塞腫瘤及其周圍正常組織的目的。透視下將栓塞物經(jīng)導(dǎo)管送入被栓塞的部位，經(jīng)注射對(duì)比劑證實(shí)位置正確，方可釋放栓塞物。 4．與TAI配合 TAE常與TAI配合治療惡性腫瘤，常稱為化療性栓塞術(shù)（chemoembolization)主要是指用含化療藥物的微球栓塞腫瘤血管，達(dá)到局部化療和腫瘤缺血壞死的二重作用。而且在化療藥物的作用下，腫瘤對(duì)缺血、缺氧更加敏感，二者的協(xié)同作用可明顯增加療效�；熕幬锞徛尫庞兄诒３帜[瘤區(qū)的有效藥物濃度，而外周血藥濃度則降低，副作用減少。目前化療性栓塞的概念已泛化，包括所有栓塞物與化療灌注同時(shí)應(yīng)用或先后注入和碘油化療乳劑注入等治療方法。 四、臨床應(yīng)用 動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注術(shù)，使藥物能高濃度進(jìn)入病變區(qū)，從而提高對(duì)局灶性病變的治療效果，減少藥物的毒副作用。目前臨床上常用于治療惡性實(shí)體瘤，動(dòng)脈痙攣、狹窄或閉塞引起的缺血性病變，動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的溶栓等。亦可用于治療難治性局灶性炎癥，如化膿性骨髓炎、急性壞死性胰腺炎，消化道出血等�，F(xiàn)主要介紹其在惡性實(shí)體瘤、血栓病和缺血性病變中的應(yīng)用。 （一)TAI的臨床應(yīng)用 1．惡性腫瘤的治療 TAI在惡性實(shí)體瘤的治療中應(yīng)用廣泛，頭頸部、胸部、腹部、盆腔和四肢等各部位的惡性腫瘤均可行TAI治療。包括姑息性治療、術(shù)前局部化療、術(shù)后預(yù)防性和復(fù)發(fā)灶的局部化療。 2．動(dòng)脈血栓的溶栓藥物灌注治療 動(dòng)脈內(nèi)血栓形成多繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化，血管炎癥性疾病如血管閉塞性脈管炎、結(jié)節(jié)性大動(dòng)脈炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，以及血管的創(chuàng)傷如介入血管插管術(shù)后、血管外科術(shù)后。血栓脫落可來(lái)源于靜脈或心房。血栓形成和栓子脫落是引起血管閉塞及其供養(yǎng)組織、器官缺血的重要原因，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。急性動(dòng)脈血栓形成可引起心肌梗死、腦梗死、肢體壞死、肺梗死、腸壞死等，嚴(yán)重者可致死或致殘。若轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝▌t表現(xiàn)為供血區(qū)的缺血性疼痛、肢體干性壞疽、間歇性跛行等。傳統(tǒng)的治療方法為內(nèi)科全身抗凝和溶栓藥物治療，外科手術(shù)切除血栓或人工、自體血管搭橋術(shù)等。介入放射學(xué)提供了新的治療方法，如經(jīng)皮導(dǎo)管抽吸切除血栓、動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物灌注術(shù)等。在治療過(guò)程中動(dòng)脈內(nèi)局部血栓溶解治療與血栓清除術(shù)和球囊血管成形術(shù)結(jié)合可加速血栓清除和血管再通的過(guò)程。經(jīng)動(dòng)脈局部血栓溶解術(shù)也需結(jié)合全身抗凝治療，亦可作為手術(shù)處理血栓的后續(xù)治療。急性動(dòng)脈血栓根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)一般能作出診斷。由于多為急診病例，應(yīng)及時(shí)行血管造影以明確診斷和處理。 3．缺血性病變的灌注治療 缺血性病變是指由于動(dòng)脈痙攣、狹窄、慢性閉塞而使受累器官處于低血流狀態(tài)，結(jié)果造成器官的萎縮、功能障礙甚至壞死。由蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣，可造成腦缺血梗死，臨床主要表現(xiàn)為癲癇、短暫的肢體癱瘓、精神異常和意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝而死亡。急性腸系膜缺血主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈腹絞痛，伴頻繁嘔吐，嚴(yán)重者嘔吐物為血水樣，可出現(xiàn)腹瀉伴血便，如有腸壁壞死穿孔，患者很快出現(xiàn)休克。由周圍血管痙攣性疾病引起的肢體缺血，可導(dǎo)致皮膚蒼白或紫紺、感覺(jué)異常、疼痛和間歇性跛行，晚期可引起皮膚潰瘍或壞疽。缺血性病變的治療為臨床處理的難題，如腦血管痙攣雖用增大灌注壓、擴(kuò)容、降顱壓和鈣離子拮抗等方法治療有一定療效，但死亡率和致殘率仍居高不下。TAI的應(yīng)用為缺血性病變的治療開(kāi)辟了新的途徑。TAI主要應(yīng)用血管擴(kuò)張劑經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注，適于治療的病變主要有腦缺血、腸缺血和肢體缺血等。治療的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療和配合血管成形術(shù)及手術(shù)療法。 （二)TAE的臨床應(yīng)用 1．異常血流動(dòng)力學(xué)的糾正或恢復(fù) 通過(guò)局部血管栓塞可對(duì)局部血流動(dòng)力學(xué)造成影響，利用此機(jī)理可對(duì)下列病變進(jìn)行治療。 （1)動(dòng)靜脈畸形（AVM) 包括腦、脊髓、頜面部、腎、肺、肝、盆腔、四肢等部位的AVM，通過(guò)栓塞術(shù)可使異常血管床閉塞，起到根治性、術(shù)前輔助性治療或姑息性治療的目的。 （2)動(dòng)靜脈瘺 多由外傷、腫瘤、手術(shù)引起或?yàn)橄忍煨裕ˋVM的一種表現(xiàn))，可發(fā)生在全身各部位，最常見(jiàn)的有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、肝癌并肝動(dòng)脈—門(mén)靜脈瘺等，通常通過(guò)栓塞瘺的動(dòng)脈端可達(dá)根治的目的。 （3)靜脈曲張 主要有食管胃底靜脈曲張和精索靜脈曲張。 （4)填塞異常血管腔 利用栓子填入動(dòng)脈瘤內(nèi)并促使其血栓形成而使動(dòng)脈瘤閉塞，主要是囊狀動(dòng)脈瘤，特別是發(fā)生在腦基底動(dòng)脈環(huán)者。 2．止血 特別是動(dòng)脈性出血，如外傷性盆腔和內(nèi)臟出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血、嚴(yán)重鼻衄和頜面部出血、大咳血、手術(shù)后所發(fā)生的內(nèi)出血等。 靜脈性出血，主要為保守治療無(wú)效的食管胃底靜脈曲張出血，可通過(guò)經(jīng)皮肝穿門(mén)脈插管進(jìn)入曲張的胃冠狀靜脈栓塞止血。 3．血流重分布 對(duì)正常的動(dòng)脈血供進(jìn)行栓塞，使之血供由其它動(dòng)脈供給，而達(dá)到某種治療目的。栓塞的前提是不造成被栓血管供養(yǎng)器官的缺血壞死。在進(jìn)行栓塞或化療藥物動(dòng)脈內(nèi)灌注過(guò)程中，某些非靶血管難以避開(kāi)，可能造成不必要的副作用和并發(fā)癥，如胃、十二指腸動(dòng)脈為非靶血管時(shí)，可先用鋼圈將胃十二指腸動(dòng)脈主干栓塞，然后再行下一步治療。靶器官由二重動(dòng)脈供血，如盆腔，需行長(zhǎng)期動(dòng)脈內(nèi)化療藥物灌注治療時(shí)，可栓塞一側(cè)動(dòng)脈主干，而對(duì)側(cè)用作插管灌注，使藥物較均勻分布于靶器官。 4．腫瘤的治療 原則上富血管性實(shí)體瘤有明確的供血?jiǎng)用}并可插管到位者，均可通過(guò)栓塞其供血?jiǎng)用}，使腫瘤缺血壞死，達(dá)到縮小腫瘤體積，減輕或消除由其引起的癥狀，改善患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期的目的。理論上腫瘤栓塞后的壞死物質(zhì)可刺激機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫力的提高，增強(qiáng)抗腫瘤能力。除上述姑息性治療目的外，作為術(shù)前輔助性栓塞治療，其益處為縮小腫瘤體積，使部分不能一期手術(shù)切除的大腫瘤可二期切除；栓塞后腫瘤血供減少，使手術(shù)中出血減少，手術(shù)野清楚，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高腫瘤切除率。某些腫瘤可通過(guò)栓塞得以根治。 適于栓塞治療的惡性腫瘤主要有：肝癌、富血性肝轉(zhuǎn)移瘤、腎癌、腎上腺癌、盆腔各種富血性惡性腫瘤、頜面部惡性腫瘤、四肢、脊柱及盆腔惡性骨腫瘤等。對(duì)惡性腫瘤的栓塞常與化療藥物的局部灌注合并進(jìn)行，特別是使用碘油化療乳劑，稱之為化療性栓塞（chemoembolization)（圖10-4)。 圖10-4 圖10-4 肝細(xì)胞癌 a、b術(shù)前CT：見(jiàn)S8段一直徑約4×4cm動(dòng)脈期增強(qiáng)（a)、門(mén)脈期呈負(fù)顯影（b)病變；c為栓塞后一個(gè)月CT：見(jiàn)碘油密集積聚在病灶內(nèi)；d為栓塞后1年CT：見(jiàn)病灶縮小，碘油仍密集積聚在病灶內(nèi)。 適于栓塞治療的有良性腫瘤：腦膜瘤、鼻咽血管纖維瘤、頸動(dòng)脈球瘤、腎巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨細(xì)胞瘤、椎體動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和血管瘤、癥狀性子宮肌瘤、肝海綿狀血管瘤等。部分患者可獲得根治性治療，亦可作為術(shù)前輔助性栓塞治療。（圖10-5) 圖10-5 圖10-5 子宮肌瘤栓塞前后的變化 栓塞前子宮肌瘤位于子宮前壁（a，箭頭)；栓塞后子宮肌瘤明顯縮小，仍可見(jiàn)沉積碘油（b) 5．內(nèi)科性器官切除 對(duì)器官的栓塞治療主要目的為消除或抑制其亢進(jìn)的功能、縮小瘤體使之徹底消除。適于栓塞治療的主要有：脾功能亢進(jìn)和巨脾（圖10-6)。腎病引起的頑固性高血壓和大量蛋白尿，在腎透析和腎移植的支持下可行栓塞術(shù)，使相關(guān)的癥狀和體征改善或消失。異位妊娠可通過(guò)動(dòng)脈栓塞術(shù)并氨甲喋呤灌注而中止。 圖10-6 圖10-6 脾栓塞 栓塞前CT平掃（a、b)顯示肝硬化伴門(mén)靜脈高壓及脾增大；脾栓塞后增強(qiáng)圖像（c、d)，脾已部分切除 （三)TAI與TAE的反應(yīng)及并發(fā)癥 TAI除藥物作用外無(wú)其他特殊反應(yīng)，而TAE既是介入治療的一個(gè)重要手段，又是一個(gè)創(chuàng)傷過(guò)程。任何組織、器官的栓塞都或多或少會(huì)引起患者的生理反應(yīng)和病理變化。主要反應(yīng)及并發(fā)癥如下。 1．栓塞反應(yīng) 栓塞反應(yīng)是指靶器官栓塞后出現(xiàn)的、預(yù)料中的癥狀和體征，多為自然過(guò)程，對(duì)癥處理后可康復(fù)。其表現(xiàn)及程度與使用栓塞劑的種類、栓塞水平和程度，不同靶器官有關(guān)，輕者可無(wú)明顯癥狀和體征，重者可出現(xiàn)下列反應(yīng)，稱之為栓塞后綜合征。 （1)疼痛：栓塞后靶器官缺血，造成器官損傷，釋放致痛物質(zhì)或局部腫脹刺激包膜引起。與栓塞程度和栓塞水平有關(guān)，栓塞程度越大，越接近毛細(xì)血管水平，疼痛越重。無(wú)水乙醇等本身亦造成嚴(yán)重疼痛。疼痛可持續(xù)1~10天，并逐漸緩解，但疼痛劇烈者需用鎮(zhèn)痛劑。疼痛較嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)注意排除發(fā)生并發(fā)癥的可能。 （2)發(fā)熱：好發(fā)于實(shí)質(zhì)臟器栓塞后和使用明膠海綿較多者，可能與壞死組織釋放的致熱物質(zhì)和壞死組織、明膠等的吸收熱有關(guān)。體溫常在38℃左右。脾栓塞時(shí)體溫可高達(dá)39.5℃左右。一般壞死組織越多，體溫越高，持續(xù)時(shí)間亦越長(zhǎng)。此種反應(yīng)性發(fā)熱患者的精神狀態(tài)常較好，除難以忍受的高熱外，可不予以積極處理，以利于壞死組織的吸收。應(yīng)注意排除合并感染引起的發(fā)熱。 （3)消化道反應(yīng)：主要有惡心、嘔吐、食欲下降和腹脹等。多發(fā)生于腹部臟器的栓塞治療后，常持續(xù)1天~3天，并逐漸好轉(zhuǎn)，僅嚴(yán)重者需對(duì)癥處理。 2．并發(fā)癥 栓塞術(shù)引起的并發(fā)癥是指術(shù)后出現(xiàn)的不期望發(fā)生的癥狀和體征。輕型者可通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀棉D(zhuǎn)，嚴(yán)重者可致殘或致死，應(yīng)引起重視，盡量避免其發(fā)生。 （1)過(guò)度栓塞引起的并發(fā)癥：過(guò)度栓塞是指栓塞程度和范圍過(guò)大，尤其是在使用液態(tài)栓塞劑和過(guò)量使用顆粒或微小栓塞劑時(shí)。其后果是造成大范圍組織壞死，引起相應(yīng)的肝功能衰竭，胃腸、膽管穿孔，膽汁湖，皮膚壞死，脾液化等。所以術(shù)中掌握栓塞程度是十分重要的。 （2)誤栓：是指非靶血管或器官的意外栓塞。其后果與被誤栓器官的重要性和誤栓程度有關(guān)。提高操作技術(shù)水平和在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行栓塞可減少或避免其發(fā)生。通常有以下二種誤栓： ① 返流性誤栓 指栓塞劑由靶動(dòng)脈返流出來(lái)，由血流沖走，而栓塞其它動(dòng)脈。常發(fā)生于靶動(dòng)脈前端已被阻塞，而再注入栓塞劑，或注入栓塞劑時(shí)用力過(guò)大或過(guò)猛。頸外動(dòng)脈的返流性誤栓可使栓子進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈分支，常造成腦梗塞，腹部血管的返流性誤栓可進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈分支，可造成腸壞死。 ② 順流性誤栓 當(dāng)靶動(dòng)脈大部分已被栓塞，原潛在的側(cè)支通道即開(kāi)放，追加栓塞劑時(shí)，由于注射壓力較大，或?qū)Ч芮度氚袆?dòng)脈可使栓塞劑順行經(jīng)開(kāi)放的側(cè)支進(jìn)入前端的非靶動(dòng)脈，如顱內(nèi)外有潛在的側(cè)支，過(guò)度的頸外動(dòng)脈栓塞可造成腦梗死。另一種順行性誤栓的原因是較小的栓子，通過(guò)業(yè)已存在的動(dòng)靜脈瘺，進(jìn)入體靜脈造成肺梗塞。個(gè)別情況下導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成或氣泡，在一次注射時(shí)將其推出亦可造成順行性誤栓。 （3)感染：可發(fā)生于所用器材和栓塞劑污染及手術(shù)場(chǎng)所消毒不嚴(yán)的情況下，栓塞后大量組織壞死時(shí)亦可為感染埋下伏筆。感染常發(fā)生在實(shí)質(zhì)性器官，如肝和脾。 第四節(jié) 血管成型術(shù) 一、概述 經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是采用導(dǎo)管技術(shù)擴(kuò)張或再通動(dòng)脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變的方法。由于PTA不同于外科手術(shù)血管成形術(shù)，故在血管成形術(shù)之前冠以“經(jīng)皮”、“經(jīng)腔”兩個(gè)特定的術(shù)語(yǔ)，以示區(qū)別。 1974年歐洲學(xué)者Gruntzig發(fā)明了雙腔球囊導(dǎo)管。該導(dǎo)管柔軟，可進(jìn)入內(nèi)臟分支血管，利用對(duì)比劑充盈球囊的壓力傳達(dá)給狹窄的血管壁，致使狹窄部位管腔擴(kuò)張，血流得以恢復(fù)。1977年該學(xué)者利用這種雙腔球囊導(dǎo)管系統(tǒng)，成功地?cái)U(kuò)張了狹窄的冠狀動(dòng)脈。不久后舉行了國(guó)際性會(huì)議。從此，PTA正式登上了臨床治療的舞臺(tái)。很快一些技術(shù)先進(jìn)國(guó)家的醫(yī)療單位紛紛用于臨床，取得了令醫(yī)學(xué)界矚目的效果，成為血管狹窄-閉塞性病變的首選治療手段。隨后，不少學(xué)者就導(dǎo)管和球囊的材料、構(gòu)形、結(jié)構(gòu)進(jìn)行了許多研究改進(jìn)。但Gruntzig發(fā)明的雙腔球囊導(dǎo)管，時(shí)至今日仍保持其基本結(jié)構(gòu)，并從血管系統(tǒng)的應(yīng)用擴(kuò)展至非血管系統(tǒng)。 隨著病例的增加，經(jīng)驗(yàn)的積累和PTA技術(shù)的成熟，PTA在療效方面暴露出一個(gè)重大弊病，即術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中等大小血管PTA后再狹窄率約30%，個(gè)別部位可高達(dá)60%以上。為此，學(xué)術(shù)界針對(duì)再狹窄問(wèn)題展開(kāi)了從基礎(chǔ)到臨床的多學(xué)科研究。在導(dǎo)管器材的改進(jìn)、藥物防治等方面均提出了不少方案，但球囊成形術(shù)所致再狹窄的發(fā)生率，仍居高不下。 在上述背景下，于80年代中期之后陸續(xù)出現(xiàn)了激光血管成形術(shù)、動(dòng)脈粥樣物質(zhì)切除術(shù)、血管支架以及超聲血管成形術(shù)等幾種新技術(shù)。一則希望擴(kuò)展PTA的適用范圍，再則為克服PTA高的再狹窄率。經(jīng)過(guò)幾年的臨床實(shí)踐，一致認(rèn)為血管支架優(yōu)于其他技術(shù)，成為當(dāng)前主要的血管成形術(shù)技術(shù)。隨著血管內(nèi)金屬支架廣泛、大量應(yīng)用，由此也發(fā)現(xiàn)了它的很多不足之處。因此又有學(xué)者正在研制生物降解性支架，可能不久的將來(lái)會(huì)進(jìn)入更為完美的生物支架的階段。 二、器材與藥物 （一)血管成形導(dǎo)管 1．Gruntzig球囊導(dǎo)管 1974年問(wèn)世，為雙腔、端孔、聚氯乙烯球囊導(dǎo)管。球囊呈圓柱形，有多種預(yù)制直徑，可根據(jù)不同血管及不同病變選擇不同直徑的球囊。導(dǎo)管軟可彎曲，可通過(guò)迂曲的血管，適用于大、中、小血管。導(dǎo)管頭端有直形和單彎形兩種（圖10-7)。 圖10-7 圖10-7 球囊導(dǎo)管示意圖 在內(nèi)管壁上，相當(dāng)于球囊兩端的部位有不透X線的金屬環(huán)形標(biāo)記，便于透視下體內(nèi)定位。導(dǎo)管有兩腔，一腔與普通導(dǎo)管腔一樣，從導(dǎo)管尾端直通導(dǎo)管頭端，可通過(guò)導(dǎo)絲以引導(dǎo)導(dǎo)管，也可注入對(duì)比劑，觀察病變血管情況；另一個(gè)腔與圍繞導(dǎo)管遠(yuǎn)端的球囊相通，通過(guò)此腔注入稀釋的對(duì)比劑，使球囊膨脹，從而擴(kuò)張狹窄的血管。 2．新型球囊導(dǎo)管 這類球囊導(dǎo)管有兩個(gè)重要特點(diǎn)：球囊剖面低（ultra-low-profile)和球囊能耐受高壓。球囊材料由聚氯乙烯改為聚乙烯后，球囊的順應(yīng)性減少，可耐受較高的壓力，球囊不易變形和破裂。但是聚乙烯球囊壁較厚，不利于制作低剖面的球囊。球囊剖面（profile)即球囊癟縮后的剖面直徑。剖面大（高)，球囊較粗，不利于小血管成形。以聚乙烯對(duì)苯二甲酸酯（polyethylene terephthalate, PET)為材料制作的球囊可耐受15~20個(gè)大氣壓，但球囊壁厚僅為標(biāo)準(zhǔn)聚乙烯球囊的1/8~1/10，約6.35 ~10.16μm。球囊柔軟，順應(yīng)性小，不變形。 （二)球囊導(dǎo)管的輔助器材 1．預(yù)擴(kuò)張導(dǎo)管 當(dāng)血管狹窄嚴(yán)重或狹窄堅(jiān)固時(shí)，可用預(yù)擴(kuò)張導(dǎo)管通過(guò)狹窄段，再換成球囊導(dǎo)管成形。這種導(dǎo)管的質(zhì)地較硬，導(dǎo)管前段呈錐形。導(dǎo)管直徑由細(xì)至粗，組成一套，便于逐漸擴(kuò)張用。如不采用硬導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張，可用小號(hào)球囊導(dǎo)管作預(yù)擴(kuò)張。 2．球囊充脹槍 聚碳酸酯模壓而成，內(nèi)裝10ml一次性注射器，按壓槍柄，注射器內(nèi)對(duì)比劑充脹球囊。應(yīng)用時(shí)配用壓力表。 3．球囊充脹壓力表 血管成形時(shí)監(jiān)測(cè)球囊內(nèi)壓。表上標(biāo)明PSi（磅/平方寸)或atm.（大氣壓)或?yàn)閮烧�。此表只作一次性使用�?/p> 4．導(dǎo)絲 用于血管成形術(shù)的導(dǎo)絲基本上類似于診斷性血管造影導(dǎo)絲，但其性能要求高于后者。它的主要功能是通過(guò)操縱導(dǎo)絲尾端，使導(dǎo)絲頭端通過(guò)狹窄病變，并使擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)絲順利進(jìn)入病變血管，而不進(jìn)入分支或損傷血管內(nèi)膜。 （三)血管內(nèi)金屬支架 “支架”一詞源于英文“stent”，也可譯為支撐器。 1．常用支架的材料與類型 （1)材料：目前用于制作支架的材料有金屬鉭、醫(yī)用不銹鋼和鎳鈦合金。鉭絲具有很好的柔順性和生物相容性，也是最好的生物學(xué)惰性材料。原子序數(shù)高（75)，不透X線，易于透視觀察。鉭絲表面覆蓋一薄層五氧化鉭，帶負(fù)電荷，阻止血小板粘附和纖維蛋白的過(guò)分沉積，防止或減輕了血栓形成。鉭絲制成的支架具有磁相容性，可用MRI觀察鉭支架在血管內(nèi)狀態(tài)。 （2)類型： ① 按支架在血管內(nèi)展開(kāi)的方式分類 目前主要有兩種，即自漲式（Self-expanding)，或稱為自展式和球囊擴(kuò)張式（balloon expanding)。自漲式支架是用醫(yī)用不銹鋼絲加工成“Z”形彎曲管狀（如Gianturco支架、Gianturco-Rösch支架)或編織成網(wǎng)眼管狀（如Wallstent支架)（圖10-8) 圖10-8 圖10-8 血管內(nèi)金屬支架 a．鎳鈦合金彈簧狀支架（早期產(chǎn)品)；b．帶裙邊的Z型支架（單節(jié))；c．球囊擴(kuò)張式支架（Palmaz)；d．自漲式支架（Wallstent) 自漲式支架本身具有彈性，釋放后即在血管內(nèi)自行擴(kuò)張。當(dāng)血管彈性回縮力和擴(kuò)展開(kāi)后支架的殘余彈力達(dá)到平衡時(shí)，支架即獲得最大的擴(kuò)張直徑。欲置入支架展開(kāi)后的管徑應(yīng)大于病變血管正常段的直徑，這樣不僅可以充分發(fā)揮其支撐作用，而且支架殘余彈力使支架較牢固地附著于病變血管內(nèi)。球囊擴(kuò)張式支架本身不具備彈性，支架套在球囊之外，釋放前充脹球囊，支架被動(dòng)擴(kuò)張到一定徑值而貼附于血管內(nèi)。由于支架展開(kāi)后無(wú)殘余彈力支撐在血管壁上，支架能牢固貼附于血管內(nèi)壁僅依靠管壁的彈性回縮力，因此應(yīng)用前選擇好合適的支架極為重要。這類支架常用的有超薄型有槽不銹鋼管式Palmaz支架（圖10-9)。改良的兩節(jié)式Palmaz-schatz支架、Gianturco-Roubin支架以及鉭絲編織的網(wǎng)管狀Strecker支架。這類支架由于本身無(wú)彈性，易受外壓變形，常用于深部血管。 圖10-9 圖10-9 球囊擴(kuò)張式Palmaz支架 ② 按支架表面處理情況分類 可分為裸露型、涂層型和覆（帶)膜型。裸露型金屬支架表面僅作拋光處理，使其表面光滑，減少血栓形成。涂層型即在金屬表面涂以肝素、氧化鈦等物質(zhì)，以減少血栓形成。覆（帶)膜型支架即在金屬支架的外表被覆可降解或不可降解的聚合物薄膜。覆（帶)膜支架主要有兩種構(gòu)形：一種是全包被支架，即被膜完全包繞支架；另一種是被膜部分包被支架，即被膜只包繞支架的中間部分，支架的兩端各有少部分裸露。其金屬支架多采用Z 型、Wallstent型、Strecker型等。被膜材料種類很多，如聚四氟乙烯、聚酯、聚氨酯、硅酮、尼龍、滌綸（Dacron)或真絲織物等。覆膜支架既保留了金屬支架的理化特性，又具有覆膜所帶來(lái)的特殊作用，治療動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺時(shí)，覆膜帶藥可防止支架腔內(nèi)血栓形成、肌纖維增生或內(nèi)膜增生。 ③ 按支架功能分類 可分為單純支撐型和治療型兩類。所謂單純支撐，即以支架支撐狹窄段血管或閉塞再通后的血管，以保持血流通暢，恢復(fù)遠(yuǎn)端組織器官的血供。治療型支架除起支撐作用外，同時(shí)可為預(yù)防支架置入后再狹窄而采用的治療性措施。目前已應(yīng)用或正處在實(shí)驗(yàn)研究階段的措施有兩種：第一種是在金屬支架外表涂帶藥物和利用支架外的覆膜攜帶治療物質(zhì)；這些物質(zhì)主要有抗血栓形成藥物，如肝素、t-pA；種植基因工程修飾過(guò)的內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)行基因治療（抗血栓、阻止平滑肌細(xì)胞增生)。第二種是放射性支架，即將支架覆蓋一層放射性同位素或用放射性同位素制成支架，通過(guò)放射性同位素持續(xù)釋放射線來(lái)抑制血管內(nèi)膜增生。 2．應(yīng)用現(xiàn)狀 支架放置后，減少了血管彈性回縮和重塑形，保持血管腔通暢且光滑，降低了再狹窄的發(fā)生。但是支架對(duì)于血管是一種異源性物質(zhì)，刺激血管引起反應(yīng)性增生，使其再狹窄的機(jī)率仍然較高。 3．新進(jìn)展 金屬支架進(jìn)入臨床治療后取得了令人矚目的效果，使血管成形術(shù)向前跨進(jìn)了一大步。但是經(jīng)過(guò)十多年的應(yīng)用，也逐漸暴露出金屬支架的不足和弊病，主要為：具有一定的致血栓形成性；永久性存留體內(nèi)；再狹窄仍較高；金屬表面難以附載藥物；金屬支架可造成血管壁薄弱、形成動(dòng)脈瘤、甚至穿孔等。針對(duì)支架的以上不足，近些年對(duì)支架材料、構(gòu)形設(shè)計(jì)、制作工藝等均作了不少改進(jìn)，更引人注目的是80年代末和90年代初覆膜支架的出現(xiàn)和生物學(xué)支架概念的提出，使血管支架研究又進(jìn)入了一個(gè)新的階段。 三、原理與方法 （一)原理 1. 球囊血管成形術(shù)機(jī)理 充脹球囊，球囊內(nèi)壓力傳達(dá)給血管壁。血管壁內(nèi)—中膜局限性撕裂、中膜組織的過(guò)度伸展以及動(dòng)脈粥樣硬化斑撕裂是造成血管腔擴(kuò)張的主要機(jī)理。內(nèi)膜損傷可出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞脫落、內(nèi)彈力膜卷曲或裂斷。中膜平滑肌細(xì)胞拉長(zhǎng)，呈螺旋狀變形。中膜細(xì)胞間連接斷離，彈力纖維由于過(guò)度伸展而失去波浪狀或者完全斷裂。因此，球囊血管成形術(shù)是一種損傷血管壁成份的機(jī)械治療方法，只具有部分可控性，但無(wú)法預(yù)測(cè)損傷程度和性質(zhì)，因此也無(wú)法估計(jì)血管損傷后愈合反應(yīng)對(duì)血管開(kāi)放程度的影響。 2. 球囊血管成形術(shù)后再狹窄 PTA后再狹窄總平均發(fā)生率約為30%。可分為三類：急性血管閉塞、早期再狹窄（PTA后一年以內(nèi))和晚期再狹窄（PTA后一年以后)。也可分為二類，即早期和晚期再狹窄，或急性血管閉塞和慢性再狹窄。度量再狹窄有幾種評(píng)估指標(biāo)。①PTA后擴(kuò)張的管徑，復(fù)查時(shí)減少了50%以上。②復(fù)查時(shí)狹窄的程度比PTA后即刻管徑狹窄度增加了30%以上。③PTA后即刻狹窄度<50%，隨訪時(shí)>50%。急性血管閉塞是指操作成功，但PTA后立刻或不久發(fā)生血管閉塞。其原因主要為伴有或不伴有血栓形成的血管痙攣，伴有完全閉塞的血管壁剝離以及血管壁的彈性回縮。 早期再狹窄是指PTA后一年內(nèi)發(fā)生的再狹窄，96%的病例見(jiàn)于8個(gè)月內(nèi)。主要原因是球囊擴(kuò)張部位內(nèi)膜纖維增生的結(jié)果。其次是過(guò)度伸展的血管壁的緊張度恢復(fù)或回縮。晚期再狹窄是指成形術(shù)后一年以上發(fā)生的再狹窄。其原因除上述內(nèi)膜纖維增生外，原有病變?nèi)鐒?dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎病情進(jìn)展或加重是其主要原因（圖10-10)。 圖10-10 圖10-10 PTA再狹窄機(jī)理示意圖 3. 血管支架擴(kuò)張血管的機(jī)理 不論是自漲式或者球囊擴(kuò)張式支架，球囊擴(kuò)張仍然是造成狹窄血管管腔擴(kuò)張的主要原因。隨之以支架支撐已擴(kuò)張的血管，故血管腔開(kāi)放、血流恢復(fù)。支架置入后有兩個(gè)重要特點(diǎn)：分支血管口不發(fā)生阻塞；不刺激動(dòng)脈粥樣斑形成。 4. 血管支架擴(kuò)張后再狹窄 支架置入血管腔后的再狹窄，可歸咎于兩個(gè)方面的原因：球囊擴(kuò)張后所致血管壁修復(fù)和血管壁對(duì)置入支架的反應(yīng)及血栓形成。 5．血管成形術(shù)后再狹窄的防治 由于再狹窄的確切機(jī)制尚不清楚，因此目前尚無(wú)一套完整有效的防治方案。針對(duì)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)及臨床資料，為防治再狹窄，提出了三大措施：抗血栓形成，抗平滑肌細(xì)胞增生（屬于基因治療)和放射治療。 （1)抗血栓形成的治療：血管成形術(shù)后的即刻反應(yīng)為血小板粘附、聚集和/或纖維蛋白沉積，因此血栓形成是血管成形術(shù)后血管壁修復(fù)反應(yīng)或再狹窄的初始階段。有學(xué)者實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜增生程度同血栓形成呈正比。PTA部位發(fā)生血栓形成的病例中，67%出現(xiàn)了再狹窄。無(wú)血栓形成者僅19%出現(xiàn)再狹窄。因此防止血栓形成是防治再狹窄的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)主要采用以下措施：抗凝、抑制血小板聚集、生長(zhǎng)因子抑制劑以及抗血栓形成的基因治療等。 （2)抗平滑肌細(xì)胞增生的基因治療：有些學(xué)者應(yīng)用反義核酸技術(shù)，如C-myc反義寡核苷酸、C-myb反義寡苷核酸、反義N-rasl基因等進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，均顯示了抑制內(nèi)膜增殖的效果，不幸的是臨床試用其效果并不理想。而針對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度分泌的基因治療更為困難。雖然資料表明平滑肌細(xì)胞增殖的閥門(mén)基因是核內(nèi)癌基因C-fos、C-myc等，但真正導(dǎo)致再狹窄的特異性目的基因并不明確，缺乏有效的運(yùn)載操作方法，基因的血管轉(zhuǎn)移率低，再加之基因轉(zhuǎn)變后的表達(dá)和調(diào)控難以預(yù)測(cè)，以及是否存在潛在并發(fā)癥等問(wèn)題的存在，致使基因治療仍處于臨床應(yīng)用前期。 （3)放射治療：由于放射線照射具有抑制結(jié)締組織病理性增生的作用，從90年代初期即開(kāi)始用內(nèi)、外照射的方法預(yù)防血管成形術(shù)后血管內(nèi)膜增生引起的再狹窄。資料表明，體外放射治療效果不好，具有很多問(wèn)題尚未解決，因此體內(nèi)照射得到相當(dāng)重視。腔內(nèi)放射治療抑制再狹窄目前仍存在較多問(wèn)題，如劑量、射線源如何居中于血管內(nèi)，確切機(jī)制等。但在有效性、安全性方面基本取得了一致的看法。①血管內(nèi)放射治療可以降低再狹窄率，不僅對(duì)PTA后再狹窄有效，對(duì)支架再狹窄也有效。②抑制再狹窄所需血管內(nèi)照射劑量小于35Gy。此劑量無(wú)任何嚴(yán)重并發(fā)癥，血管局部無(wú)動(dòng)脈瘤形成或其他嚴(yán)重組織損傷，也無(wú)全身毒副作用。③放射源的選擇，不論β源還是γ源或不同類型的同位素，只要達(dá)到一定劑量，均可降低再狹窄。 （二)方法 此節(jié)所敘述的操作方法是一般原則性的，對(duì)每一具體疾病的介入方法均有其特殊性。 1．球囊血管成形術(shù) （1)血管造影：在進(jìn)行介入治療前必須根據(jù)臨床需要進(jìn)行診斷性血管造影。造影的順序一般是先作非選擇性造影，然后再進(jìn)行選擇性或超選擇性造影。非選擇性造影觀察范圍大，對(duì)病變所侵犯的部位、范圍、程度可以較全面地了解。繼而再作選擇或超選擇性造影，對(duì)病變的局部作詳細(xì)了解。除注意血管形態(tài)學(xué)改變，血液動(dòng)力學(xué)變化也不容忽視。 （2)選擇適應(yīng)證：根據(jù)血管造影所見(jiàn)以及臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查資料（特別是出凝血相關(guān)參數(shù))，甚至要參考其他影像學(xué)資料，確定該病例能否進(jìn)行球囊血管成形術(shù)，有無(wú)禁忌證。 （3)術(shù)前準(zhǔn)備：包括患者及器械準(zhǔn)備。除全面了解、檢查患者的臨床資料外，還應(yīng)向患者及家屬解釋操作過(guò)程，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、療效及操作中的配合等問(wèn)題。器械準(zhǔn)備中最重要的是根據(jù)血管造影所確定的病變部位、病變性質(zhì)選擇適當(dāng)大�。ㄇ蚰抑睆�、長(zhǎng)度)的導(dǎo)管。一般說(shuō)，球囊直徑應(yīng)等于或稍大于（不超過(guò)1mm)狹窄血管鄰近的正常段血管直徑。過(guò)大或過(guò)小的球囊直徑將有不利影響。球囊長(zhǎng)度一般應(yīng)長(zhǎng)于病變段長(zhǎng)度。但若病變段較長(zhǎng)，可用較短球囊分段擴(kuò)張病變。術(shù)前24小時(shí)開(kāi)始適量口服抗凝藥物，如：腸溶阿斯匹林和潘生丁等。 （4)術(shù)中：在造影的基礎(chǔ)上，先測(cè)量狹窄段前后的血壓，作為術(shù)前基線壓差。經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將球囊導(dǎo)管置于狹窄段。此時(shí)可依患者凝血狀態(tài)對(duì)其血液行肝素化（常規(guī)經(jīng)導(dǎo)管或靜脈給4000~5000單位肝素)后，以稀釋對(duì)比劑充脹球囊。盡可能采用帶壓力表的注射器。周圍血管狹窄擴(kuò)張一般控制在6~8個(gè)大氣壓以內(nèi)，每次充脹30秒鐘左右，抽癟球囊，間隔3~4分鐘后，再次擴(kuò)張。一般擴(kuò)張2~4次即可。擴(kuò)張次數(shù)過(guò)多，會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷血管壁。不必要求達(dá)到正常血管口徑。若殘余狹窄<30%，即可達(dá)到較好的臨床效果。擴(kuò)張結(jié)束，測(cè)量跨狹窄段壓差，并行非選擇性造影。選擇性造影易造成擴(kuò)張段血管壁剝離等損傷。在操作中如遇年齡較大病人，需作心電監(jiān)護(hù)，并注意神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)異常。 （5)術(shù)后：拔管后徹底壓迫止血，創(chuàng)口部位用無(wú)菌紗布加壓包扎�；夭》亢螅┐滩课焕^續(xù)輕壓4~6小時(shí)。對(duì)病人的局部和全身情況，進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)。一周內(nèi)，每日靜脈滴入低分子右旋糖酐500~1000ml。同時(shí)口服阿司匹林和潘生丁3~6個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月分別對(duì)患者復(fù)查，包括臨床癥狀、體征、超聲（多普勒彩色超聲)、DSA等。 2．血管支架 （1)診斷性血管造影：明確病變性質(zhì)、部位及程度。 （2)選擇適應(yīng)證：根據(jù)血管造影及臨床資料選擇適應(yīng)證。 （3)術(shù)前準(zhǔn)備：類似于球囊血管成形術(shù)。重要之處在于選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ�，這包括類型、支架直徑、長(zhǎng)度等指標(biāo)。自漲式Z型支架適用于大靜脈，Wallstent支架以及球囊擴(kuò)張式支架適用于動(dòng)脈系統(tǒng)。支架直徑應(yīng)比病變血管鄰近段正常血管直徑大10~15%。支架長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)于病變。若一個(gè)（或節(jié))不夠，可將兩個(gè)重疊或采用多節(jié)式支架。 （4)術(shù)中：先行診斷造影，測(cè)量跨狹窄段壓差。高齡病人行心電監(jiān)護(hù)。置入球囊擴(kuò)張式支架時(shí)，若帶支架導(dǎo)管能通過(guò)狹窄段，可一次完成，即充脹球囊、支架擴(kuò)展貼附于血管壁。若狹窄嚴(yán)重，必先行球囊擴(kuò)張，再置入支架。置入支架操作中重要之處在于準(zhǔn)確定位。其方法可用病人身體的骨骼作標(biāo)志，或者在病人體表另行放置金屬標(biāo)記，同時(shí)應(yīng)考慮病人呼吸造成的血管位置的移動(dòng)。根據(jù)標(biāo)記，將支架準(zhǔn)確置于狹窄段，而且支架應(yīng)覆蓋病變的上下端。釋放支架應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管或靜脈行全身肝素化（一般用5000單位即可)。操作結(jié)束前，先作跨狹窄段壓差測(cè)量，并作造影復(fù)查。 （5)術(shù)后：同球囊血管成形術(shù)。 四、臨床應(yīng)用 （一)球囊血管成形術(shù) 球囊血管成形術(shù)已用于動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。動(dòng)脈系統(tǒng)包括外周動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈，如股、月國(guó)動(dòng)脈、髂股動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈（A1段)、大腦中動(dòng)脈（M1段)、腸系膜動(dòng)脈等部位。靜脈系統(tǒng)包括腔靜脈、門(mén)靜脈、透析通道、鎖骨下靜脈等。球囊血管成形術(shù)的最佳適應(yīng)證為大、中血管的局限短段狹窄或閉塞。如病變已形成潰瘍、有嚴(yán)重鈣化或長(zhǎng)段狹窄、閉塞，均屬相對(duì)禁忌證。對(duì)小血管病變效果也不好。 （二)血管支架 支架已廣泛用于動(dòng)脈、靜脈以及非血管性管腔。動(dòng)脈系統(tǒng)包括周圍動(dòng)脈及內(nèi)臟動(dòng)脈，如腎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、髂、股、月國(guó)動(dòng)脈等。靜脈系統(tǒng)包括腔靜脈、門(mén)靜脈、股髂靜脈、頭臂靜脈、顱內(nèi)靜脈竇等。Tipss（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈支架分流術(shù))是以支架連接肝靜脈與門(mén)靜脈之間的通道，也可以屬于靜脈系統(tǒng)的應(yīng)用。凡能行球囊成形術(shù)的部位均可置入支架治療。從疾病性質(zhì)看，主要用于治療狹窄—閉塞性疾病，近些年來(lái)已成功地治療了胸、腹主動(dòng)脈瘤以及假性動(dòng)脈瘤等擴(kuò)張性動(dòng)脈疾病。支架成形術(shù)由于置入支架后急性阻塞率低。血管開(kāi)放率高和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，其療效超過(guò)了單純球囊成形術(shù)，也優(yōu)于其他幾種新技術(shù)，如激光血管成形術(shù)、旋切（磨)血管成形術(shù)。支架主要用于以下幾種情況：①PTA不易成功者。②PTA技術(shù)成功后易發(fā)生再狹窄的部位和病變。③PTA后出現(xiàn)并發(fā)癥者，如內(nèi)膜剝離、嚴(yán)重血管痙攣等導(dǎo)致的急性血管閉塞。④PTA再狹窄的再次治療。⑤動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄有潰瘍形成、鈣化。⑥長(zhǎng)段血管狹窄或閉塞。⑦腔靜脈狹窄—閉塞性病變的治療。⑧小血管病變。 第五節(jié) 非血管系統(tǒng)成形術(shù) 一、概述 非血管管腔是指體內(nèi)的消化道、氣道、膽管、尿路以及輸卵管等軟組織的中空管腔。這些管腔一旦發(fā)生狹窄、阻塞，過(guò)去只能用外科方法進(jìn)行擴(kuò)張或再通。1974年球囊導(dǎo)管研制成功，在擴(kuò)張血管狹窄性病變?nèi)〉脻M意療效之后，逐漸用于非血管管腔的狹窄阻塞性病變。 二、器材 （一)球囊導(dǎo)管 食管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管結(jié)構(gòu)同于血管成形術(shù)的Gruntzig球囊導(dǎo)管，為雙腔單囊。球囊由聚乙烯制成，可耐受較高壓（6~8個(gè)大氣壓)。球囊直徑有多種規(guī)格，從12mm至40mm不等，常用20~30mm直徑球囊。球囊長(zhǎng)3~10cm。導(dǎo)管長(zhǎng)度75~100cm。導(dǎo)管鞘依球囊直徑而不同。12~18mm用7F導(dǎo)管鞘，20mm用9F導(dǎo)管鞘，30mm以上用14F導(dǎo)管鞘。 （二)支架 1. 食管支架 （1)Z型支架：這種支架的優(yōu)點(diǎn)在于彈性大，擴(kuò)張力強(qiáng)，可展開(kāi)至較大口徑，但需多個(gè)單節(jié)支架串聯(lián)在一起。為了防止支架移位，有帶刺Z型支架、近端呈喇叭口狀支架以及兩端增寬形支架。防返流支架：在支架遠(yuǎn)端有二尖瓣式塑料膜，兩瓣斜形對(duì)合，食物可由上向下通過(guò)，而不能向上返流，防止置入支架后發(fā)生返流性食管炎。覆膜支架：在Z型支架或其他金屬支架外覆以尼龍、塑料、硅膠等，防止腫瘤從支架網(wǎng)格中長(zhǎng)入腔內(nèi)，也可因膜的存在而治療食管氣管瘺�？苫厥帐街Ъ埽涸谥Ъ芙颂滓荒猃埦�圈，回收時(shí)用細(xì)鉤鉤住尼龍線，抽拉后使支架直徑縮小，收入套鞘內(nèi)，即可收回。 （2)網(wǎng)狀支架：①Strecker支架：支架長(zhǎng)10~15cm，直徑18mm。支架近端5mm處的直徑20mm，目的在于防止支架移位。推送器為T(mén)eflon管，外徑2mm，長(zhǎng)95cm。將支架壓縮在60cm長(zhǎng)的Teflon鞘內(nèi)，內(nèi)通0.038英寸導(dǎo)絲，經(jīng)推送器將支架推出釋放。②Wallstent支架：有覆膜和不覆膜兩種，也可將支架兩端增寬，以防移位。覆膜支架直徑為20~25mm，經(jīng)18~22F導(dǎo)管鞘送入。③Ultraflex食管支架：自擴(kuò)式，支架直徑18~23mm，支架長(zhǎng)7~15cm。 2．膽管支架 早期多用Z型支架，其他自擴(kuò)式支架，如Wallstent、Ultraflex 、Symphony支架以及球囊擴(kuò)張式支架也用于膽管。Wallstent膽管支架直徑8~12mm，支架長(zhǎng)3~7cm。Symphony支架直徑8~12mm，支架長(zhǎng)2~6cm。 3．前列腺尿道支架 目前常用的有三種：①雙螺旋支架：用鍍金金屬制成，暫時(shí)性支架；②雙蕈狀支架：塑料制成，按前列腺尿道長(zhǎng)度選擇尺寸，在它的兩端各有一網(wǎng)籃樣結(jié)構(gòu)，為暫時(shí)性支架；③永久性支架：Wallstent、Z型支架及鎳鈦合金網(wǎng)狀支架。 三、操作方法與注意事項(xiàng) （一)球囊擴(kuò)張術(shù) 1．術(shù)前影像學(xué)檢查 非血管管腔狹窄的確診有賴于其他影像學(xué)檢查，如常規(guī)X線攝影、X線造影檢查、超聲、CT和MRI。因此在行介入治療前應(yīng)仔細(xì)全面地了解病史、癥狀與體征之外，應(yīng)熟知病變的部位、程度、范圍。 2．進(jìn)入管腔的途徑 開(kāi)放性管腔，如氣道、消化道、泌尿道和輸卵管，可經(jīng)體外管口放入介入操作器械。封閉性管腔，如膽管，則需經(jīng)肝穿刺膽管或經(jīng)手術(shù)后留下的通道（如T形管)或經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)入。 3．術(shù)前麻醉與用藥 氣道與消化道插管操作需經(jīng)咽喉部，術(shù)前必須給予較安全的局部噴霧麻醉，甚至環(huán)甲膜穿刺麻醉，對(duì)兒童及神經(jīng)過(guò)敏者，可用全麻，否則會(huì)影響操作，甚至導(dǎo)致不成功。為減少分泌物，術(shù)前應(yīng)給予阿托品或654-2。 4．操作步驟 在透視下插入導(dǎo)管、導(dǎo)絲，并經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑，確認(rèn)導(dǎo)管位于管腔內(nèi)之后，用導(dǎo)管導(dǎo)絲交換方法將預(yù)先選好的球囊導(dǎo)管置于狹窄中心部位。如狹窄段較長(zhǎng)，球囊先從遠(yuǎn)側(cè)狹窄部位開(kāi)始擴(kuò)張，然后逐步移向近心端。狹窄段的部位應(yīng)該有明確的標(biāo)記，以體內(nèi)骨骼或置于體表的金屬均可。最好能標(biāo)出狹窄病變的近、遠(yuǎn)端。以稀釋對(duì)比劑充脹球囊。球囊內(nèi)壓應(yīng)根據(jù)病變部位、性質(zhì)而定。球囊擴(kuò)張結(jié)束后，在撤出球囊導(dǎo)管前應(yīng)再插入導(dǎo)絲，繼而導(dǎo)管，復(fù)查造影，如滿意即可拔管。 5．?dāng)U張術(shù)后 應(yīng)全面監(jiān)護(hù)病人情況。消化道擴(kuò)張后頭2~3天應(yīng)進(jìn)流食、半流食，后進(jìn)軟食和普通飲食。膽管、泌尿道擴(kuò)張后需置管引流。 6．注意事項(xiàng) ①必須遵循無(wú)菌原則：盡管胃腸道、氣道等并非無(wú)菌，但介入操作必須按無(wú)菌操作要求進(jìn)行。②介入操作前，必須證實(shí)器械在管腔之內(nèi)，否則絕對(duì)禁忌操作。③通過(guò)實(shí)質(zhì)臟器穿刺后，其穿刺孔道可用明膠海綿堵塞。④非血管性介入治療，必須注意病變時(shí)間久暫。如食管化學(xué)灼傷后造成的食管狹窄，介入擴(kuò)張必須在灼傷基本愈合后才能進(jìn)行，否則會(huì)帶來(lái)更大的損傷。⑤許多非血管性介入治療，僅僅是以解除或減輕癥狀、改善生活質(zhì)量為目的，并不能除去疾病，也不能阻止疾病的發(fā)展。對(duì)此，必須清楚地向患者及家屬解釋清楚，如食管癌支架術(shù)、惡性梗阻性黃疸的支架引流術(shù)等。 （二)支架置入術(shù) 支架擴(kuò)張非血管管腔的術(shù)前檢查，進(jìn)管途徑、麻醉用藥，基本上同于球囊擴(kuò)張術(shù)。其操作步驟是在球囊擴(kuò)張成功之后，置入支架，支撐已擴(kuò)張的管腔。非血管管腔支架的形式、結(jié)構(gòu)較血管支架復(fù)雜，因此術(shù)前根據(jù)病變部位、性質(zhì)，選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ軜O為重要，其主要原則為：①支架大小、支撐力合適，能撐開(kāi)管腔，保持管腔通暢性；②支架能較牢固地貼附于管腔壁上，減少移位的可能性；③盡可能防止腫瘤組織通過(guò)支架網(wǎng)眼長(zhǎng)入支架腔內(nèi)；④支架材料能耐受消化液、膽汁、尿液的浸泡及內(nèi)容物沉積，可保持長(zhǎng)期通暢性。 正如血管支架一樣，并非所有非血管管腔狹窄的病例都安置支架，如良性食管狹窄、良性膽管狹窄，用球囊擴(kuò)張同樣可取得較好的效果。 支架置入的注意事項(xiàng)類同于球囊擴(kuò)張術(shù)。 四、臨床應(yīng)用 球囊擴(kuò)張術(shù)與支架置入術(shù)已廣泛用于治療非血管管腔狹窄阻塞性病變，取得了令人滿意的效果。 （一)氣道 ①先天性氣管支氣管狹窄。②腫瘤（圖10-11)、縱隔纖維化、結(jié)節(jié)病等造成的外壓性氣管支氣管狹窄。③氣管軟化和氣道塌陷。④氣管支氣管腔內(nèi)腫瘤、肉芽組織增生已造成患者嚴(yán)重窒息時(shí)。⑤氣管支氣管術(shù)后吻合部狹窄。⑥放療后氣管支氣管狹窄。 圖10-11 圖10-11 氣管狹窄（惡性腫瘤) a．支架留置前CT：氣管后及右壁增厚，病變隆起突向氣管腔內(nèi)；b．支架留置前側(cè)位斷層片：由氣管后壁突向氣管腔內(nèi)的隆起性病變；c．留置后CT：雖然氣管壁增厚仍然存在，但是支架膨脹良好，氣管管腔恢復(fù)正常直徑；d．留置后胸部側(cè)位像:支架膨脹良好，氣管管腔恢復(fù)正常直徑 （二)消化道 ①先天性食管狹窄，如賁門(mén)失弛緩癥。②食管后天性狹窄：腫瘤（圖10-12)、手術(shù)后、放療后、化學(xué)藥物灼傷以及外壓性狹窄。③胃十二指腸良性狹窄，如手術(shù)后吻合口狹窄，包括食管-胃吻合口狹窄、食管-空腸吻合口狹窄、結(jié)腸代食管的吻合口狹窄、胃-十二指腸或胃-空腸吻合口狹窄以及幽門(mén)梗阻。④惡性腫瘤所致胃十二指腸管腔狹窄阻塞或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)浸潤(rùn)所致狹窄。⑤直、結(jié)腸惡性狹窄、術(shù)后狹窄以及直結(jié)腸瘺。 （三)膽管 ①膽管良性狹窄，如術(shù)后、放療后或結(jié)石所致狹窄。②膽管惡性狹窄：膽管癌和肝臟、膽囊、肝門(mén)部或胰十二指腸區(qū)惡性腫瘤侵犯、壓迫膽管造成狹窄或阻塞。 圖10-12 圖10-12 食道狹窄（惡性腫瘤) a．支架留置前鋇透：食道賁門(mén)段明顯狹窄，狹窄段長(zhǎng)約5cm；b．支架留置術(shù)后即刻：支架留置正確，但狹窄段膨脹略不完全；c．術(shù)后5天：支架膨脹良好；d．術(shù)后5天鋇透：鋇劑通過(guò)良好 （四)泌尿道 ①腎盂輸尿管連接部短段狹窄，伴腎功能正常。②輸尿管良性狹窄：手術(shù)創(chuàng)傷、結(jié)石、放療后、感染、先天性及腹膜后纖維化所致。③前列腺增生所致尿道梗阻。 （五)輸卵管 輸卵管再通術(shù)適用于輸卵管阻塞者，但壺腹部遠(yuǎn)端、傘段阻塞不宜行再通術(shù)。此外，子宮角部嚴(yán)重閉塞、結(jié)核性輸卵管炎性閉塞也不適宜作再通術(shù)。 （六)鼻淚管 淚囊炎式外傷所致鼻淚管狹窄。 第六節(jié) 消融術(shù) 一、概述 實(shí)體腫瘤的經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇注射消融術(shù)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的治療方法，應(yīng)用越來(lái)越普遍，現(xiàn)已成為實(shí)體腫瘤介入治療的一個(gè)重要內(nèi)容。其中肝臟腫瘤的經(jīng)皮穿刺滅能治療已是介入治療的重要內(nèi)容之一，適用于肝內(nèi)良、惡性腫瘤，包括肝血管瘤、肝癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤，尤其對(duì)孤立惡性腫瘤及少血性惡性腫瘤更合適，也可以與肝動(dòng)脈內(nèi)介入治療結(jié)合應(yīng)用。肺癌、甲狀腺良惡性腫瘤的穿刺滅能治療也很有價(jià)值。 二、器材與藥物 （一)治療針 實(shí)體腫瘤經(jīng)皮介入治療最常用的穿刺針是21～22G千葉（chiba)針，這類細(xì)針穿刺安全，被稱為無(wú)創(chuàng)傷針。其缺點(diǎn)是其單純端孔的彌散力成點(diǎn)狀，范圍有限。有一種針端部封閉，附近有三個(gè)側(cè)孔，注射時(shí)彌散較好。另有一種套管針，在外套針內(nèi)有數(shù)個(gè)注射針，此針有弧度，從外套針穿出后能像噴泉狀進(jìn)入瘤體周圍，邊回收注射針邊注射無(wú)水乙醇，可使其彌散范圍擴(kuò)大，再旋轉(zhuǎn)一定角度，又可注射一片，使瘤內(nèi)廣泛浸潤(rùn)無(wú)水乙醇。 （二)藥物 經(jīng)皮穿刺消融術(shù)（ablation)常用的藥物是無(wú)水乙醇。它可直接進(jìn)入病變組織內(nèi)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)強(qiáng)烈變性和凝固性壞死，使局部病變壞死，是一種有效、安全、方便的消融藥。加入少量超乳化碘油，便于在X線下監(jiān)視其彌散。但無(wú)水乙醇具有一定的毒性，且需多次治療，而劑量越大或累積劑量越大并發(fā)癥越多，10ml以上時(shí)容易出現(xiàn)副作用，注射中彌散仍欠均勻。近年來(lái)有學(xué)者開(kāi)始使用醋酸等物質(zhì)，利用其生化學(xué)性能進(jìn)行滅能。也有學(xué)者使用沸騰鹽水或?qū)Ρ葎脽崮苓M(jìn)行腫瘤滅能，其實(shí)驗(yàn)與臨床結(jié)果均較滿意，且無(wú)明顯副作用。 三、方法 （一)步驟 經(jīng)皮瘤體穿刺方法與活檢基本相同。一般選用20~22G的細(xì)針進(jìn)行穿刺。 確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)后，常規(guī)消毒鋪巾和麻醉。當(dāng)穿刺針推進(jìn)至腫瘤內(nèi)，并核準(zhǔn)位置后，拔除針芯。根據(jù)病灶大小，用5~10 ml注射器抽取無(wú)水乙醇，接于穿刺針尾端，回吸無(wú)血后緩慢注入，同時(shí)觀察其在瘤體內(nèi)的彌散情況，并可根據(jù)瘤體內(nèi)藥物的分布確定注射量。一般直徑小于2cm的病灶，于病灶中心注射藥液即可彌散至整個(gè)病灶。較大病灶，應(yīng)自病灶穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)開(kāi)始注藥，邊注邊退針至病灶穿刺點(diǎn)的近側(cè)，也可轉(zhuǎn)動(dòng)針孔方向，使藥液易于在病灶內(nèi)均勻彌散。必要時(shí)再行病灶多點(diǎn)穿刺與分點(diǎn)注射。注射過(guò)程中要注意防止藥液進(jìn)入血管，如進(jìn)入血管則在透視時(shí)可見(jiàn)其迅速沿血管流出病灶。此時(shí)應(yīng)立即停止注射，穿刺針稍進(jìn)或退一些，回抽無(wú)血后方可繼續(xù)注射。注射結(jié)束后，將針芯插入，稍停片刻，然后整體撤出。 （二)用藥 無(wú)水乙醇注射量一般根據(jù)瘤體大小而定。小于直徑3cm的腫瘤，一般每次注入2~8 ml；大于5 cm的腫瘤，每次注射10~30 ml，最多不超過(guò)50 ml。每周注射2次，4~6次為一個(gè)療程。 注射無(wú)水乙醇的速度應(yīng)緩慢，使之能充分向注射點(diǎn)周圍的腫瘤組織彌散，而快速注射時(shí)無(wú)水乙醇可沿穿刺針壁向外溢出。由于腫瘤邊緣部分細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，注射時(shí)要充分注意，最好使藥液彌散到腫瘤外0.5 cm處的正常組織，盡量不要遺漏周邊的腫瘤細(xì)胞。 在注射無(wú)水乙醇的過(guò)程中，如遇到下列情況應(yīng)立即停止注射：①出現(xiàn)劇烈疼痛，暫停注射后不緩解者；②注入的無(wú)水乙醇迅速向腫瘤周圍血管或正常組織滲漏；③患者出現(xiàn)暈厥或煩躁不安。 四、副反應(yīng) 除了與穿刺活檢類似的穿刺引起的一些并發(fā)癥外，另有一些與藥物有關(guān)的反應(yīng)。注射無(wú)水乙醇時(shí)，如發(fā)生少量漏出，可刺激肝包膜或胸膜等而引起相應(yīng)部位的疼痛，一般能忍受，并不持久。半數(shù)左右的病人術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，多見(jiàn)于較大腫瘤因注入較多無(wú)水乙醇導(dǎo)致腫瘤壞死而引起的吸收熱，常持續(xù)數(shù)天，可用解熱鎮(zhèn)痛藥物控制。部分病人可能出現(xiàn)醉酒現(xiàn)象，劑量較大時(shí)可能影響肝功能。 五、臨床應(yīng)用 （一)腫瘤滅能 肝臟腫瘤的經(jīng)皮穿刺滅能治療已是介入治療的重要內(nèi)容之一，適用于肝內(nèi)良、惡性腫瘤，包括肝血管瘤、肝癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤，尤其對(duì)孤立惡性腫瘤及少血性惡性腫瘤更合適，也可以與肝動(dòng)脈內(nèi)介入治療結(jié)合使用。肺癌、甲狀腺良惡性腫瘤的穿刺滅能治療也很有價(jià)值。 （二)止痛 1．神經(jīng)阻滯術(shù) 上腹部晚期癌癥，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，使用二類止痛劑疼痛仍無(wú)法緩解時(shí)，由于位于腹主動(dòng)脈上段前方，圍繞腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的根部的腹腔神經(jīng)叢是上腹部?jī)?nèi)臟交感神經(jīng)匯聚的中心，同時(shí)也接受肝臟、胃、脾臟、胰腺和腎臟等上腹部?jī)?nèi)臟感覺(jué)的傳入。腹腔神經(jīng)叢是最大的內(nèi)臟神經(jīng)叢。將腹腔神經(jīng)叢阻滯（neurolytic celiac plexus block, NCPB)后可獲得上腹部癌性疼痛緩解的滿意效果。神經(jīng)阻滯可分為暫時(shí)性和永久性兩種，前者多使用利多卡因等麻醉藥，后者多用無(wú)水乙醇。 2．骨轉(zhuǎn)移 晚期腫瘤患者常常由于骨轉(zhuǎn)移引起局部的劇烈疼痛，也可通過(guò)消融術(shù)將無(wú)水酒精或免疫制劑注射到骨轉(zhuǎn)移灶局部，達(dá)到治療和止痛的目的。 第七節(jié) 活檢術(shù) 一、概述 隨著醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺器官或組織可取得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本，使細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷的方法得到了迅速的發(fā)展。經(jīng)皮穿刺活檢是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的診斷手段，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于全身各個(gè)部位。 二、器材與藥物 穿刺活檢針的類型很多，根據(jù)穿刺針頭的形態(tài)和抽取組織細(xì)胞的方式不同，可分為細(xì)胞抽吸針和組織切割針兩大類。抽吸針包括Chiba針和Turner針，多為細(xì)針，主要用于獲取細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)材料。切割針有粗有細(xì)，取材較多，可供組織學(xué)檢查，按其針構(gòu)造又可分為兩類。一類是具有切割作用的針尖，包括Madayag針和Greene針等；另一類是針遠(yuǎn)端具有一活檢窗，如Westcott針。近年來(lái)出現(xiàn)的自動(dòng)或彈射式活檢槍，多裝有18~20G的切割針，所以仍屬于切割針?lè)懂牎Ｔ摶顧z針使用彈射裝置，在激發(fā)扳機(jī)后，切割針彈射進(jìn)入病變獲取組織材料。由于這些活檢槍使用簡(jiǎn)便、快速并減少了患者的不適，因此目前臨床應(yīng)用較廣泛。 另一類特殊的活檢針是鋸齒狀的旋切針，為骨活檢術(shù)中最常用、最有效的活檢針，外徑在6~12G之間。此類活檢針的共同特點(diǎn)為由套管針和鋸齒切割針組成。操作時(shí)先將套管針引入病變處，通過(guò)套管針插入旋切針，旋切多為手動(dòng)操作，但最近已出現(xiàn)了電機(jī)旋轉(zhuǎn)切割。常用的旋切針有Franseen針、Otto針及Rotex針。 三、方法與并發(fā)癥 （一)方法 1．導(dǎo)向手段 穿刺活檢成功與否與導(dǎo)向技術(shù)有著密切的關(guān)系。導(dǎo)向技術(shù)是指穿刺活檢時(shí)的監(jiān)視設(shè)備，常用的監(jiān)視設(shè)備包括電視透視、USG、CT和MR等。近年來(lái)，隨著影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)的快速發(fā)展，將兩種以上的影像設(shè)備組合應(yīng)用已顯示出廣闊的前景。導(dǎo)向設(shè)備的選擇應(yīng)根據(jù)病變所在的部位、大小、深度、范圍和患者的經(jīng)濟(jì)能力綜合考慮。 2．穿刺活檢方法 所有穿刺活檢均在無(wú)菌狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)穿刺器械應(yīng)嚴(yán)格消毒。選定穿刺點(diǎn)后，對(duì)穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚消毒，并鋪洞巾或其它無(wú)菌單。用1~2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局部麻醉。進(jìn)針前，根據(jù)穿刺針粗細(xì)，可先用手術(shù)刀片在皮膚上作一小切口，或用一稍粗針頭在皮膚上刺一針眼，以利穿刺針穿過(guò)皮膚。定位與穿刺均在影像監(jiān)視下進(jìn)行。由于腫瘤較大時(shí)其中心可發(fā)生壞死，而腫瘤邊緣部分為生長(zhǎng)活躍區(qū)，所以取材時(shí)應(yīng)選擇在腫瘤的邊緣部分，或采用多向取材法。為防止惡性腫瘤的穿刺道種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能減少穿刺次數(shù)。 （1)抽吸活檢術(shù)：將抽吸活檢針穿刺進(jìn)入病灶中，并進(jìn)一步核實(shí)針頭位置，確保其位于病灶內(nèi)。退出針芯，連接上10 ml或20 ml注射器，在負(fù)壓狀態(tài)下將穿刺針小幅度推進(jìn)和退后數(shù)次，以利病變組織或細(xì)胞抽吸入針芯內(nèi)（圖10-13)，抽吸物送活檢。抽吸結(jié)束的拔針過(guò)程中，只需保持注射器與針內(nèi)腔的負(fù)壓，不能再繼續(xù)抽拉注射器。一旦針尖即將退出皮膚、皮下組織的瞬間，應(yīng)停止抽吸負(fù)壓，這樣可防止針內(nèi)腔的標(biāo)本吸入注射器筒內(nèi)，以免造成涂片困難。如抽吸出的是血性液體，則可能已穿至血管，應(yīng)將針拔出重新穿刺。 圖10-13 圖10-13 抽吸活檢術(shù) a．負(fù)壓下推進(jìn)穿刺針；b．負(fù)壓推針并旋轉(zhuǎn) 穿刺針退出后，輕輕推注注射器，將針內(nèi)腔的標(biāo)本物質(zhì)推注在載玻片上，然后推片、固定。若取材較多，可涂幾張玻片。最后將其送病理室進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。 在穿刺針退出時(shí)即刻，使用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并稍加壓迫，以防止穿刺點(diǎn)出血。 （2)切割活檢術(shù)：切割術(shù)的目的是獲取組織標(biāo)本，以能對(duì)病變進(jìn)行組織學(xué)檢查，其診斷敏感性與特異性均明顯高于細(xì)胞學(xué)診斷。由于腫瘤較大時(shí)其中心常發(fā)生壞死，腫瘤邊緣部分為生長(zhǎng)活躍區(qū)，故取材時(shí)應(yīng)選擇在腫瘤邊緣部分。 將切割穿刺針整體經(jīng)皮穿向病灶，針頭進(jìn)入病灶邊緣即可，向前推進(jìn)切割針針芯，然后保持針芯不動(dòng)，再向前推進(jìn)切割針針套。套管前進(jìn)中，即將針芯溝槽內(nèi)的組織切下，封存于套管與針芯槽口內(nèi)（圖10-14)。然后將切割針整體退出。 圖10-14 圖10-14 切割活檢術(shù) a．穿刺針刺入病灶邊緣；b．推進(jìn)切割針針芯；c．推進(jìn)切割針外套，取得病理組織 自動(dòng)活檢槍切割組織的原理與此類似。活檢槍有兩種類型，一類結(jié)構(gòu)與切割針類似，只是推進(jìn)針芯進(jìn)入病灶后按動(dòng)槍栓，將針套快速?gòu)椛涑鋈デ懈畈∽兘M織；另一類活檢槍穿刺時(shí)針芯與針套尖平齊，進(jìn)入病灶邊緣時(shí)按動(dòng)槍栓，將針套快速?gòu)椛涑霾⑶腥〗M織，最后退出。 切割針退出后將針芯推出，取出組織條，將其放入10%福爾馬林液或無(wú)水乙醇中，送病理檢查。 （3)旋切活檢術(shù)：主要用于骨骼病變的活檢�；痉椒ㄅc切割術(shù)類似，只是由于骨骼組織較堅(jiān)硬，所使用的活檢針不同。將旋切針的套針準(zhǔn)確穿刺抵達(dá)病變區(qū)骨面，穿過(guò)骨皮質(zhì)，拔出針芯，從套針內(nèi)置入旋切針至病變，在同一方向加壓擰旋幾次，切取標(biāo)本。最后將獲取的標(biāo)本固定，并送病理檢查。 （二)并發(fā)癥 各種類型的穿刺活檢方法所表現(xiàn)出的并發(fā)癥類似，包括疼痛、出血、感染和誘發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移。并發(fā)癥的發(fā)生率與穿刺針的直徑和類型以及所穿刺的部位有著密切的關(guān)系，如使用18G穿刺針行肺部穿刺時(shí)，氣胸的發(fā)生率為49%，而使用21~23G穿刺針作肺部穿刺時(shí)，氣胸的發(fā)生率為5.1%。使用切割針行前列腺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率比細(xì)針穿刺也高10倍左右。 穿刺活檢后疼痛多為輕度，1~2天內(nèi)可自行消失，無(wú)需處理，若出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)考慮損傷血管或神經(jīng)，除給予鎮(zhèn)痛藥外，還應(yīng)給予止血藥和抗生素。穿刺通道或穿刺靶器官內(nèi)出血常見(jiàn)于使用粗針或切割針時(shí)，少量出血可自行停止。若有活動(dòng)性出血而使用止血藥無(wú)效時(shí)，應(yīng)請(qǐng)外科協(xié)助處理。穿刺活檢后感染多與穿刺器械或皮膚消毒不嚴(yán)有關(guān)，一旦出現(xiàn)感染癥狀或體征應(yīng)及時(shí)使用抗生素治療。氣胸多在肺部穿刺后即刻發(fā)生，少量氣胸可自行吸收，中量或大量氣胸應(yīng)及時(shí)采取抽氣或負(fù)壓引流的方法治療。 四、臨床應(yīng)用 占位性病變是經(jīng)皮穿刺活檢的主要適應(yīng)證，用于鑒別腫瘤與非腫瘤、腫瘤的良惡性、原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性，以及明確腫瘤的組織學(xué)類型，以便確定治療方案。肺、肝、腎等實(shí)體器官的慢性浸潤(rùn)性病變也值得活檢進(jìn)行病理學(xué)分型。 （一)肺活檢術(shù) 肺部經(jīng)皮穿刺活檢是肺部非血管介入技術(shù)中的重要內(nèi)容。一些影像學(xué)難以明確性質(zhì)的病變，通過(guò)活檢取得細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)資料可作出定性診斷和鑒別診斷，對(duì)于治療方案的選擇、制定以及治療后隨訪、預(yù)測(cè)預(yù)后等均有重要作用。 （二)肝活檢術(shù) 影像導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺肝腫塊活檢術(shù)已被廣泛采用。以往，幾乎所有活檢都用細(xì)針（21~22G)，雖然安全，但只能得到細(xì)胞學(xué)的診斷，即只能診斷是否為惡性腫瘤，卻不了解特殊的組織類型。近年來(lái)人們已趨向于使用能取得組織塊的切割針（16~20G)。同時(shí)，由于活檢樣本的病理技術(shù)也有了改進(jìn)，準(zhǔn)確率可達(dá)90%，安全程度依舊。 （三)骨活檢術(shù) 骨骼病變的穿刺基本方法與腹部臟器類似。常用于骨骼系統(tǒng)活檢的穿刺針有：Ackermann針、Craig針和Jamshidi針。骨骼病變具有多樣性，如囊性病變、炎性病變、溶骨性腫瘤、成骨性腫瘤、代謝性病變、骨性病變浸潤(rùn)軟組織等，隨著病變性質(zhì)的不同，病變處骨骼的硬度差異較大，所以目前尚無(wú)一種穿刺針可適合于多種病變。不同類型的活檢針應(yīng)根據(jù)Ｘ線平片或CT片所顯示病變骨骼的密度與部位進(jìn)行選擇。 第八節(jié) 其他 一、靜脈濾器 （一)概述 下腔靜脈濾器置放術(shù)是近幾年來(lái)不斷成熟和完善起來(lái)的一種預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的介入放射學(xué)技術(shù)。它是利用介入放射學(xué)的經(jīng)皮靜脈穿刺、引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管等一系列技術(shù)，將一種能夠?yàn)V過(guò)血栓的特殊裝置放置于下腔靜脈內(nèi)，使血栓不能隨靜脈回流至右心造成肺動(dòng)脈的栓塞。肺動(dòng)脈栓塞大多數(shù)是由下肢及盆腔的深部靜脈血栓脫落造成的，是常見(jiàn)的致死原因之一。因其缺乏典型的臨床癥狀和特異性的檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)，臨床上難以診斷。及時(shí)、準(zhǔn)確地放置下腔靜脈濾器，可起到有效的預(yù)防肺栓塞作用。該技術(shù)始于20世紀(jì)60年代末，隨著介入放射學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是下腔靜脈濾器裝置的不斷改進(jìn)和完善，該技術(shù)被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。 （二)器材 下腔靜脈濾器裝置是決定療效好壞的關(guān)鍵所在。較好的下腔靜脈濾器應(yīng)該符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①能夠阻止較大的血栓塊通過(guò)；②不影響正常的血流；③易于置放；④置放后穩(wěn)定，不移位。盡管經(jīng)過(guò)了多次的改進(jìn)和更新，還是只有少數(shù)幾種下腔靜脈器接近或部分達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。 常用的濾器有：①六腳濾器：它是由鈦合金制成的由6個(gè)支腳構(gòu)成的錐形不銹鋼裝置，每個(gè)支腳的末端都有一個(gè)彎曲向上的鉤，置入時(shí)所需導(dǎo)管鞘口徑為12～14F。置入途徑可經(jīng)右側(cè)或左側(cè)股靜脈，或經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈。②鳥(niǎo)巢式濾器：是由四根長(zhǎng)25cm，直徑0.18mm的不銹鋼絲構(gòu)成。每根鋼絲預(yù)先彎曲成許多小彎曲，其末端都固定在一個(gè)V型金屬結(jié)構(gòu)上。有兩個(gè)是小鉤形的支腳，用以固定在下腔靜脈壁上，可以使用在直徑大于2.8cm的下腔靜脈內(nèi)，甚至當(dāng)下腔靜脈直徑4.2cm時(shí)，亦可成功放置。置入時(shí)所需導(dǎo)管鞘口徑為12～14F。③西蒙記憶合金濾器：是鎳鈦熱記憶合金，該濾器優(yōu)點(diǎn)是置入系統(tǒng)直徑小，所需導(dǎo)管鞘口徑為9F。故可經(jīng)肝前靜脈等入路置放。這樣就避免了股靜脈的穿刺，對(duì)于正在接受抗凝治療而又必須安置下腔靜脈濾器的患者來(lái)說(shuō)是很適用的。 此外，目前已開(kāi)發(fā)出可回收的下腔靜脈濾器，可臨時(shí)使用，短時(shí)間內(nèi)收回。 （三)操作方法與注意事項(xiàng) 1．下腔靜脈造影采用Seldinger法行右頸靜脈或股靜脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘。經(jīng)導(dǎo)管鞘送入帶側(cè)孔造影導(dǎo)管(5~7F豬尾形導(dǎo)管)。 2．置入下腔靜脈濾器 （1)入路：根據(jù)具體情況選擇股靜脈，右頸靜脈。 （2)引入輸送裝置：將選定的入路皮膚切口開(kāi)大，用擴(kuò)張器擴(kuò)張后，插入與輸送裝置相匹配的導(dǎo)管鞘。因各種下腔靜脈濾器的輸送裝置形狀大小及結(jié)構(gòu)均不相同，需根據(jù)不同的操作程序，經(jīng)導(dǎo)管鞘將濾器送入預(yù)定位置。 （3)留置：下腔靜脈濾器置放完成后，撤出輸送裝置及導(dǎo)管鞘，壓迫靜脈穿刺部位10分鐘～15分鐘，術(shù)畢立即攝取腹部平片，以觀察濾器的位置等情況。 （四)臨床應(yīng)用 1．適應(yīng)證 （1)患易引起肺動(dòng)脈栓塞的各種疾病者，如下腔靜脈、髂及下肢等靜脈內(nèi)有游離血栓，并抗凝治療無(wú)效或不能接受抗凝治療者。 （2)盆腔及下肢外科手術(shù)前，疑有深部靜脈血栓形成者，可放置臨時(shí)性下腔靜脈濾器。 2．禁忌證 （1)心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者。 （2)下腔靜脈發(fā)育畸形或已阻塞者。 （3)下腔靜脈以上水平靜脈內(nèi)血栓所引起的肺栓塞不是安放下腔靜脈濾器的適應(yīng)證。 3．術(shù)前準(zhǔn)備 （1)患者準(zhǔn)備：①胸部X線平片、CT掃描及同位素肺灌注掃描。②血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間測(cè)定等常規(guī)檢查。 （2)藥品及器械準(zhǔn)備：①5～7F導(dǎo)管(豬尾狀多側(cè)孔導(dǎo)管及眼鏡蛇形導(dǎo)管)；②0.035～0.038英寸的各型導(dǎo)絲；③導(dǎo)管鞘(常用口徑為7～8F)；④合適的下腔靜脈濾器及輸送裝置。⑤心電監(jiān)護(hù)裝置；⑥肝素鈉12500u；⑦離子型或非離子型對(duì)比劑。 4．術(shù)后處理及并發(fā)癥 （1)術(shù)后一般處理：①患者臥床12小時(shí)，注意靜脈穿刺部位有無(wú)滲血。②頸內(nèi)靜脈穿刺入路者，應(yīng)注意觀察有無(wú)氣胸并及時(shí)處理。③應(yīng)用廣譜抗生素3天。④可行溶栓治療。⑤術(shù)后一周攝腹平片，了解濾器位置，6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。 （2)并發(fā)癥：①再發(fā)肺動(dòng)脈栓塞：大多數(shù)由于濾器功能失�；騻�(cè)支血管中有大的栓子所致。②濾器移位是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。③濾器未打開(kāi)或非對(duì)稱性打開(kāi)。 二、取異物 主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)異物取出術(shù)和經(jīng)皮深部軟組織內(nèi)陽(yáng)性異物取出術(shù)。 （一)經(jīng)皮腔內(nèi)異物取出術(shù) 1．概述經(jīng)皮腔內(nèi)異物取出術(shù)是指在影像設(shè)備監(jiān)視下，利用經(jīng)皮穿刺，引入導(dǎo)管、導(dǎo)絲及特殊取異物裝置，并取出腔內(nèi)異物的技術(shù)。這一技術(shù)始于20世紀(jì)60年代，以后，隨著技術(shù)方法和器械的不斷改進(jìn)，其成功率不斷提高，目前已成為創(chuàng)傷小、安全性高、應(yīng)用廣泛的技術(shù)。腔內(nèi)異物多見(jiàn)于心臟及大血管腔內(nèi)，常常是由于診斷檢查或治療過(guò)程中腔內(nèi)操作意外而發(fā)生。隨著心血管腔內(nèi)各種導(dǎo)管技術(shù)的開(kāi)展，醫(yī)源性心血管腔內(nèi)異物有增多的趨勢(shì)。除心血管腔內(nèi)異物外，胃腸道、膽管及泌尿系等腔內(nèi)異物發(fā)生率極低，且危害較心血管腔內(nèi)異物小，取除其異物相對(duì)較簡(jiǎn)單，故本文重點(diǎn)講述心血管腔內(nèi)異物的取出術(shù)。 2．器材除常規(guī)心血管造影設(shè)備和器械外，還需一些取異物用的特殊器械，臨床上常用的有以下幾種：圈套導(dǎo)管系統(tǒng)、網(wǎng)籃取異物導(dǎo)管系統(tǒng)、鉤形導(dǎo)管和轉(zhuǎn)向?qū)Ыz 、鉗取裝置，常用內(nèi)窺鏡鉗，包括心肌活檢鉗，支氣管鏡鉗、胃鏡活檢鉗等。目前已有專門(mén)介入應(yīng)用的3～4爪的取異物鉗。 3．操作方法與注意事項(xiàng)經(jīng)皮血管腔內(nèi)異物取出術(shù)的基本操作如經(jīng)皮穿刺、引入導(dǎo)管導(dǎo)絲及取異物裝置等過(guò)程同于Seldinger法。當(dāng)考慮到異物較大不易從經(jīng)皮穿刺的血管入口處取出時(shí)，可行血管切開(kāi)術(shù)送入異物取出器械。常用的取出異物操作方法如下： （1)圈套法：經(jīng)皮穿刺或血管切開(kāi)引入8～12F的端孔導(dǎo)管至異物附近，將直徑0.028～0.035英寸，260厘米長(zhǎng)的軟導(dǎo)絲中點(diǎn)對(duì)折，送入導(dǎo)管內(nèi)，從導(dǎo)管端伸出形成圈套。套住異物后向外拉導(dǎo)絲，經(jīng)圈套，勒緊后，連同導(dǎo)管一起拉出。圈套法適用于取出長(zhǎng)條狀異物如導(dǎo)管、導(dǎo)絲等，但異物必須有一端是游離的，可讓圈套將其套住。若兩端都卡在心壁或血管壁上，必須使用其它方法將其移位，一端游離后方可使用本法。圈套法使用的導(dǎo)管，其形態(tài)、方位和圈套的大小等都要根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用。此法適于心腔內(nèi)、腔靜脈、主肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈等腔內(nèi)異物。尤其適于取心腔內(nèi)異物。 （2)網(wǎng)籃導(dǎo)管：網(wǎng)籃導(dǎo)管直徑較大、較硬，宜經(jīng)導(dǎo)管鞘導(dǎo)入，抵達(dá)異物附近后推出網(wǎng)籃。所選擇的網(wǎng)要足夠大，能撐住整個(gè)血管腔，然后順一個(gè)方向輕輕旋轉(zhuǎn)，使異物進(jìn)入網(wǎng)籃框架內(nèi)，再拉住網(wǎng)籃鋼絲推送導(dǎo)管或固定好導(dǎo)管向外抽緊網(wǎng)籃鋼絲，使網(wǎng)籃將異物緊緊抓住，然后連同導(dǎo)管一起輕輕拉出。網(wǎng)籃導(dǎo)管適合于取大血管內(nèi)異物，可網(wǎng)住不銹鋼圈、緊貼血管壁的導(dǎo)管等各種形狀的異物。在心腔內(nèi)使用應(yīng)格外小心，避免損傷肌小梁，腱索和瓣葉等心內(nèi)結(jié)構(gòu)。 （3)鉤狀導(dǎo)管法：主要用于拖帶在血管內(nèi)斷落的較長(zhǎng)段導(dǎo)管和導(dǎo)絲，對(duì)松動(dòng)粘連于血管壁的異物也很有價(jià)值。導(dǎo)管從股動(dòng)脈送入抵達(dá)異物處，與其平齊，然后向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，利用管端的彎鉤與異物絞合，然后輕輕向外拉出。也可用轉(zhuǎn)向?qū)Ыz完成以上操作。一般僅能將斷落的導(dǎo)管拖帶到接近血管出口處，隨后經(jīng)切開(kāi)血管取出。由于導(dǎo)管與異物僅是絞合，故拖帶時(shí)動(dòng)作要輕柔，并且注意調(diào)整異物遠(yuǎn)側(cè)斷端的方位，使其順血管方向，避免誤入血管分支被卡住。 （4)帶囊導(dǎo)管法：帶囊導(dǎo)管從異物一側(cè)通過(guò)達(dá)異物遠(yuǎn)端，然后充脹膠囊向外拉帶出異物。該法一般只用作輔助措施，將異物移動(dòng)到較有利的位置后再采用其它方法取出。 （5)鉗取法：經(jīng)血管或切開(kāi)后送入纖維內(nèi)窺鏡鉗可直接取除異物。也可送入心肌活檢鉗、支氣管鏡鉗、胃鏡鉗等。由于這類器械較硬且短，易損傷血管，因此一般只用于取出右心房和腔靜脈內(nèi)異物，也可用于末梢血管腔內(nèi)異物的取出。爪狀鉗導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)類似網(wǎng)籃導(dǎo)管，抵達(dá)異物后，推出爪狀鉗。固定爪狀鉗鋼絲推送導(dǎo)管，使爪狀鉗合攏鉗住異物的游離端，然后連同導(dǎo)管一起緩緩拉出。由于爪狀鉗導(dǎo)管克服了內(nèi)窺鏡鉗質(zhì)硬而且短的不足，擴(kuò)大了鉗取法的適用范圍，逐漸被廣泛使用。取除血管腔內(nèi)異物的方法、器械的選擇需依據(jù)異物的形狀、長(zhǎng)度、大小及位置而定。上述操作入徑可以采用經(jīng)皮穿刺法或切開(kāi)法從動(dòng)脈或靜脈進(jìn)入。具體采用何種入路與方式要根據(jù)不同病例、不同異物、選用的器械及原來(lái)操作部位而定。 4．臨床應(yīng)用 （1)適應(yīng)證：經(jīng)證實(shí)的心血管腔內(nèi)各種異物并可能引起相應(yīng)并發(fā)癥者。 （2)禁忌證：已同心血管壁牢固粘連的異物或已發(fā)生心血管穿孔的異物，以采用外科手術(shù)取除為妥。 （3)術(shù)前準(zhǔn)備：① 患者準(zhǔn)備 攝片或透視以確定異物所在位置、形態(tài)、大小，用以選擇取除方法、器械及入路。其它準(zhǔn)備同于常規(guī)的血管造影。② 藥品準(zhǔn)備 常規(guī)局麻藥、肝素鹽水、對(duì)比劑和搶救藥品。此外尚須尿激酶等溶栓類藥。③ 器械準(zhǔn)備 除血管造影所需的常規(guī)器械如穿刺針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲以外，依據(jù)異物的大小、形態(tài)、位置等不同，選擇以下幾種異物取除器械：圈套導(dǎo)管、網(wǎng)籃導(dǎo)管、鉤狀導(dǎo)管、轉(zhuǎn)向?qū)Ыz、帶囊導(dǎo)管、爪狀鉗導(dǎo)管及其它各種內(nèi)窺鏡鉗取裝置。取心腔內(nèi)異物時(shí)需備心電監(jiān)護(hù)儀、心臟除顫器等。 （4)術(shù)后處理與并發(fā)癥 術(shù)后按血管造影常規(guī)處理。給予抗菌素預(yù)防感染，心臟內(nèi)異物取除術(shù)者作心電圖短期監(jiān)視。本項(xiàng)操作安全，并發(fā)癥較少見(jiàn)。但有可能在操作時(shí)引起血管損傷。心臟內(nèi)取異物可誘發(fā)心律不齊甚至發(fā)生心臟穿孔。異物存留在體內(nèi)時(shí)間越長(zhǎng)，表面形成血栓量越多，取異物時(shí)越易引起栓塞。靜脈系統(tǒng)取異物可引起肺栓塞，動(dòng)脈系統(tǒng)取異物可引起末梢血管栓塞。預(yù)防上述并發(fā)癥，全部操作應(yīng)在肝素化下進(jìn)行。操作要輕柔，密切注意有否損傷或栓塞的癥狀及體征，以便及時(shí)處理。 （二)經(jīng)皮深部軟組織內(nèi)陽(yáng)性異物鉗取術(shù) 1．概述 陽(yáng)性異物為X線下可視的異物，如金屬碎片、鉛彈和斷針等。軟組織內(nèi)陽(yáng)性異物存留對(duì)病人心理造成一定的負(fù)擔(dān)，部分可引起局部脹痛不適等臨床癥狀，而重金屬異物存留對(duì)機(jī)體有一定的毒性作用。因此www.med126.com，多主張盡可能取出。表淺陽(yáng)性異物取出較易。深達(dá)皮下組織以下的深部軟組織內(nèi)陽(yáng)性異物，手術(shù)取出費(fèi)時(shí)、創(chuàng)傷大和并發(fā)癥較多，有時(shí)還失敗。此時(shí)可在X線引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺套管法，將外套管送到異物處，引入髓核鉗夾取深部軟組織內(nèi)陽(yáng)性異物。本術(shù)較手術(shù)取異物成功率高，創(chuàng)傷少、費(fèi)時(shí)少、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。 2．器材 Hijikata鉗夾法式椎間盤(pán)摘除器套裝，含穿刺定位針、系列擴(kuò)張管、外套管和髓核鉗及小手術(shù)包。 3．操作方法 本術(shù)不適于異物合并感染者，應(yīng)待感染控制后進(jìn)行。術(shù)前行必要的X線檢查，以確定異物的大小、數(shù)量及位置。對(duì)可能位于血管和神經(jīng)附近的異物，可行超聲和CT檢查以確定其關(guān)系。 選定皮膚進(jìn)針點(diǎn)的原則為首先應(yīng)確保進(jìn)針點(diǎn)至異物之間的途中無(wú)重要的血管神經(jīng)。其次在病人較舒適的體位上，應(yīng)盡量使皮膚進(jìn)針點(diǎn)與異物之間的距離最短。確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)后，局部消毒鋪巾，局部麻醉，皮膚切一約0.5cm小口。透視下將定位針刺向異物處。采用正側(cè)位透視以辨認(rèn)定位針尖是否對(duì)準(zhǔn)異物，偏差較大時(shí)應(yīng)重新穿刺。確認(rèn)位置正確后先用系列擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張穿刺通道。過(guò)程中應(yīng)緩慢旋轉(zhuǎn)推進(jìn)擴(kuò)張管，使其頭端觸及異物。最后引入外套管，撤出擴(kuò)張管。由于異物常有纖維組織包裹并與周圍組織粘連，所以必須先將其游離。方法為當(dāng)外套管引入到異物正前方時(shí)，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)外套管，使異物進(jìn)入外套管內(nèi)。推進(jìn)時(shí)，可于對(duì)側(cè)頂住加壓，或推向骨性結(jié)構(gòu)，以防止其滑動(dòng)。分離困難時(shí)可送入髓核鉗夾住并撕開(kāi)異物周圍組織，游離成功的標(biāo)志是異物已進(jìn)入外套管，或鉗夾異物周圍組織時(shí)其移動(dòng)度明顯變小。 異物游離后用髓核鉗夾住異物即可取出。異物較大不能通過(guò)外套管取出時(shí)，應(yīng)稍后退出外套管，使鉗嘴伸出夾住異物并與外套管一起撤出。觀察切口有無(wú)明顯出血，如有予以壓迫止血。小切口可直接用彈力膠布粘合。較大者需縫合一針。 4．術(shù)后處理與并發(fā)癥 術(shù)后常規(guī)給予抗生素3天。多無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。 三、采血樣 （一)概述 某些能分泌生物活性物質(zhì)的病變，在病變體積很小時(shí)，現(xiàn)有影像技術(shù)尚不能明確揭示病變的存在部位和大小。但此時(shí)病變已引起了全身或局部生理、生化學(xué)的異常改變。應(yīng)用介入放射學(xué)技術(shù)將導(dǎo)管送到指定的部位就可以采集到特定部位的血樣標(biāo)本，通過(guò)血液化驗(yàn)、分析就可以明確疾病的定位和定性診斷。經(jīng)皮血管內(nèi)定位采血術(shù)自20世紀(jì)60年代即已開(kāi)展，但隨著介入導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，今天才成為一種重要的診斷手段，是介入放射學(xué)技術(shù)靈活應(yīng)用的典型。 （二)器材 股靜脈穿刺針及選擇性插管用導(dǎo)管、導(dǎo)絲。經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈穿刺插管設(shè)備（PTPC)主要用于門(mén)靜脈系統(tǒng)，包括：聚氯四乙烯軟套管穿刺針，長(zhǎng)23～25cm，J型導(dǎo)絲和塑形導(dǎo)管。 （三)操作方法及注意事項(xiàng) 1．門(mén)脈系統(tǒng)采血方法 （1)患者仰臥，選腋中線第7～9肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒后行局部浸潤(rùn)麻醉。 （2)穿刺處做一小皮膚切口，穿刺時(shí)囑患者屏住呼吸，對(duì)準(zhǔn)十二胸椎平面右側(cè)3cm處，快速進(jìn)針達(dá)目標(biāo)后，退出針芯，套管接5ml注射器。 （3)緩緩后退套管，同時(shí)輕輕抽吸注射器，有回血后，注入少量對(duì)比劑，以確定套管端是否在門(mén)靜脈內(nèi)。 （4)當(dāng)確定套管端在門(mén)靜脈后，插入J型導(dǎo)絲至脾門(mén)處。固定導(dǎo)絲、拔出套管，換入5F導(dǎo)管，并行門(mén)靜脈造影。 （5)依據(jù)需要，將導(dǎo)管頭端送至特定部位采取血樣(一般先取最遠(yuǎn)處，然后逐段退出)。 （6)待采血完畢，導(dǎo)管退出至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)后，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海棉條封閉穿刺通道，以防出血，最后拔出導(dǎo)管。 如有超聲設(shè)備的醫(yī)院，利用超聲引導(dǎo)直接穿刺門(mén)靜脈后，進(jìn)行上述的導(dǎo)管操作、采取血樣，將更加快捷、安全。 2．腔靜脈系統(tǒng)采血方法 （1)患者仰臥，采用Seldinger法行右側(cè)股靜脈穿刺插管。也可右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。 （2)將塑形導(dǎo)管送入下腔靜脈，試注少量對(duì)比劑確定位置，依據(jù)需要將導(dǎo)管送至指定的部位，然后分段采取血樣。 （3)結(jié)束后退出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部壓迫15分鐘，觀察無(wú)出血后加壓包扎。 3．注意事項(xiàng) （1)操作應(yīng)安排在上午進(jìn)行，采取血樣時(shí)一定遵循先采血樣后造影的原則。 （2)對(duì)疑為嗜鉻細(xì)胞瘤者避免做靜脈造影以防激惹腫瘤，增加分泌，引起危象。 （3)若穿刺門(mén)靜脈不成功，可將套管針退至肝包膜下，稍改變方向，對(duì)準(zhǔn)肝門(mén)再行穿刺。若反復(fù)3～5次不成功應(yīng)終止檢查。 （4)胰島功能性腫瘤，通常采集門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈血。用放免方法測(cè)定血中激素含量是可靠的方法。測(cè)定時(shí)出現(xiàn)較大范圍內(nèi)激素值增高，這與腫瘤靜脈多途徑引流入門(mén)靜脈及脾靜脈有關(guān)。 （5)原發(fā)醛固酮增多癥，采集血標(biāo)本的位置為下腔靜脈腎靜脈匯入前水平；左、右腎靜脈；下腔靜脈腎上腺靜脈匯入后水平；兩側(cè)腎上腺靜脈。對(duì)比兩側(cè)腎上腺靜脈及腎靜脈血樣的醛固酮含量，如一側(cè)值明顯增高則提示該側(cè)腎上腺瘤。若兩側(cè)均增高且值相近，則提示雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生可能性大。 （6)皮質(zhì)醇增多癥，采集血樣點(diǎn)與原發(fā)醛固酮增多癥采集血樣點(diǎn)相同。一側(cè)腎靜脈皮質(zhì)醇濃度比對(duì)側(cè)高3μg/dL以上時(shí)對(duì)診斷該側(cè)腺瘤有價(jià)值。 （7)異位嗜鉻細(xì)胞瘤，常采集以下各處血樣：髂總靜脈，下腔靜脈L4水平；腎靜脈水平；腎、肝靜脈間；肝靜脈水平；上腔靜脈；奇靜脈水平；頸靜脈。多數(shù)異位的嗜鉻細(xì)胞瘤位于膈下與盆腔之間，少數(shù)可發(fā)生于胸部、頸部、卵巢及膀胱等處。測(cè)定兒茶酚胺峰值處即多為腫瘤發(fā)生的部位，可以出現(xiàn)多峰值。 （四)臨床應(yīng)用 目前經(jīng)皮血管內(nèi)定位采血術(shù)最常用于功能性胰島細(xì)胞瘤和功能性腎上腺腫瘤的定位和定性診斷。 1．功能性胰島細(xì)胞瘤 （1)適應(yīng)證 ①臨床疑為功能性胰島細(xì)胞瘤但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者。②前次探查術(shù)未能找到腫瘤而準(zhǔn)備做再次手術(shù)者。③臨床癥狀不典型，不能明確診斷者。④行手術(shù)病灶切除后仍有癥狀或癥狀復(fù)發(fā)者。 （2)禁忌證 ①對(duì)比劑過(guò)敏者。②出凝血機(jī)制障礙者。③嚴(yán)重腎功能不全者。 （3)術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者停服一切可能影響測(cè)定結(jié)果的藥物，空腹12小時(shí)以上。②檢查肝腎功能，出凝血時(shí)間，作B超了解門(mén)靜脈，脾靜脈有無(wú)阻塞。③準(zhǔn)備PTPC器械并消毒。 （4)術(shù)后處理及并發(fā)癥 ①患者臥床休息12小時(shí)。②注意觀察有無(wú)腹腔內(nèi)出血、感染、膽汁性腹膜炎、氣胸等并發(fā)癥。③應(yīng)用廣譜抗生素3～5天，止血?jiǎng)?天。 2．腎上腺疾病 （1)適應(yīng)證 ①臨床疑為皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥，而影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病變者。②臨床疑為嗜鉻細(xì)胞瘤而影像學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，或疑為異位嗜鉻細(xì)胞瘤者。 （2)禁忌證 ①對(duì)比劑過(guò)敏者。②嚴(yán)重出凝血機(jī)制障礙者。 （3)術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前3周停服一切影響測(cè)定結(jié)果的藥物。②術(shù)前空腹12小時(shí)。③準(zhǔn)備采集血標(biāo)本試管，并做好標(biāo)記，按序排列。④準(zhǔn)備股靜脈穿刺及選擇性插管所用導(dǎo)管、導(dǎo)絲。⑤準(zhǔn)備搶救藥物，尤其是控制高血壓危象的藥物。 （4)術(shù)后處理及并發(fā)癥 ①患者臥床休息12小時(shí)。②注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲出。③對(duì)癥治療。 四、綜合介入放射學(xué) 綜合介入治療技術(shù)是指對(duì)同一病變運(yùn)用兩種或兩種以上的介入放射學(xué)方法對(duì)同一患者進(jìn)行介入治療。介入方法的選擇、時(shí)機(jī)的判斷、治療程度的把握恰恰是我們?cè)谂R床常常遇到的問(wèn)題。并且每種方法都有其各自的特點(diǎn)，包括治療效果和對(duì)正常組織的損傷程度的比例，如何正確地利用這些特點(diǎn)，為患者解決更多病痛的同時(shí)，又能夠盡量不損傷或少損傷正常組織是編寫(xiě)這一段的主要目的。本段將通過(guò)對(duì)肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portal-systemic stenting shunt，TIPSS)技術(shù)的應(yīng)用和肝細(xì)胞癌、肝膽管細(xì)胞癌的綜合治療講述，使讀者能夠?qū)C合介入放射學(xué)的重要性和必要性有一個(gè)了解。能夠理解不拘泥于某一固定模式的限制，才會(huì)有創(chuàng)新和發(fā)展的道理，才會(huì)對(duì)臨床的各種病情，選擇自己掌握的介入放射學(xué)方法，對(duì)疾病進(jìn)行綜合治療。下面以TIPSS的介入治療為例介紹綜合介入放射學(xué)的臨床應(yīng)用。 1．概述 TIPSS是近年來(lái)逐步成熟的用于治療肝硬化門(mén)脈高壓的一項(xiàng)介入性治療技術(shù)。它集穿刺、血管成形、支架置入等多項(xiàng)介入技術(shù)為一體。是最具代表性的綜合介入放射學(xué)技術(shù)。TIPSS的發(fā)明是一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，美國(guó)學(xué)者Rosch在經(jīng)頸內(nèi)靜脈行膽管造影時(shí)，誤刺入門(mén)靜脈而想到這是一種治療門(mén)靜脈高壓的方法，球囊導(dǎo)管和金屬支架的出現(xiàn)為這項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用和推廣提供了方便條件。 TIPSS的基本原理：采用特殊介入治療器材，在電視透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈進(jìn)行操作，在肝內(nèi)建立一個(gè)肝靜脈與門(mén)靜脈之間的人工分流通道，使部分門(mén)靜脈血流直接分流入下腔靜脈，從而使門(mén)靜脈壓力降低，控制和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血，促進(jìn)腹水吸收。TIPSS技術(shù)在80年代初應(yīng)用于臨床，至90年代技術(shù)日臻完善，療效肯定，但至今尚未根本性地解決分流再狹窄的問(wèn)題。 2．器材 （1)常規(guī)血管造影器材：4～5F的眼鏡蛇導(dǎo)管和豬尾狀導(dǎo)管。用于門(mén)靜脈造影及測(cè)壓。 （2)各種導(dǎo)絲：超長(zhǎng)導(dǎo)絲，用于交換導(dǎo)管；超硬導(dǎo)絲，用于引入球囊導(dǎo)管及支架；超滑型導(dǎo)絲，用于經(jīng)穿刺針進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)。 （3)球囊導(dǎo)管：球囊直徑8mm或10mm，球囊長(zhǎng)度4cm、8cm。 （4)支架：金屬支架及相配套的輸送裝置。支架種類較多，如自展式(Wallstent)支架、熱記憶合金支架、球囊膨脹式支架等。制做材料有不銹鋼線、鎳鈦合金和鋼絲等種類。各類支架有各自特點(diǎn)，操作者可根據(jù)其特點(diǎn)性能選擇使用。支架直徑為10cm，長(zhǎng)度多選擇42cm或68cm。 （5)門(mén)靜脈穿刺器械：種類較多，依操作者習(xí)慣選擇使用。一般門(mén)靜脈穿刺裝置主要包括（圖10-15)：一根外徑為10F，50cm長(zhǎng)的特夫龍導(dǎo)管，一根外徑14F、51cm長(zhǎng)的金屬套管(特夫龍導(dǎo)管和金屬套管前端4cm呈15°弧狀彎曲，便于肝靜脈插管和穩(wěn)住穿刺針作定向肝穿刺)。一根62cm長(zhǎng)、0.038cm直徑的穿刺針及與之相配套的外套管(直徑5F)。 圖10-15 圖10-15 COPG套管穿刺系統(tǒng) 3．操作方法 （1)頸內(nèi)靜脈穿刺：穿刺點(diǎn)：下頜角下3cm，胸鎖乳突肌外緣，行常規(guī)皮膚消毒，局麻穿刺點(diǎn)皮膚，橫行切口3～5mm。采用靜脈穿刺針行頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺成功后透視下先將“J”形導(dǎo)絲送入下腔靜脈，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張局部通道。沿導(dǎo)絲引入10F、41cm長(zhǎng)的導(dǎo)管。 （2)肝靜脈造影：沿導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)管，在膈肌附近導(dǎo)管端指向右側(cè)并插入肝右靜脈(或肝中靜脈，肝左靜脈)。測(cè)定肝靜脈的楔狀壓，并作選擇性肝靜脈造影（正側(cè)位像)。 （3)門(mén)靜脈穿刺：撤出導(dǎo)管，送入“J”形導(dǎo)絲到選擇的肝靜脈內(nèi)，沿導(dǎo)絲引入門(mén)靜脈穿刺裝置。當(dāng)門(mén)靜脈穿刺裝置送入肝靜脈后，根據(jù)已確定的門(mén)靜脈穿刺點(diǎn)(門(mén)靜脈左干或右干)，調(diào)整穿刺針?lè)较蚝臀恢煤筮M(jìn)行穿刺。 （4)門(mén)靜脈造影：經(jīng)造影確定穿刺成功后，首先將超滑導(dǎo)絲引入門(mén)靜脈主干內(nèi)(或脾靜脈及腸系膜上靜脈)，并將5F穿刺針外套管沿導(dǎo)絲送入其內(nèi)，再置換超硬導(dǎo)絲，撤出5F穿刺針外套管。沿超硬導(dǎo)絲引入帶側(cè)孔造影導(dǎo)管(豬尾狀導(dǎo)管)測(cè)壓和門(mén)靜脈造影。 （5)擴(kuò)張分流道：造影后再次引入超硬導(dǎo)絲到脾靜脈或腸系膜上靜脈，退出豬尾狀導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張分流通道，并于體表標(biāo)記，作為置放金屬支架的定位依據(jù)。 （6)留置支架：分流通道開(kāi)通后，沿導(dǎo)絲將裝有支架的輸送器送入分流通道內(nèi)，依據(jù)定位準(zhǔn)確放置支架。一般支架兩端分別突入肝靜脈和門(mén)靜脈內(nèi)2～3cm左右。 （7)門(mén)靜脈再造影：支架置放成功后，再次引入豬尾狀導(dǎo)管行測(cè)壓及造影。確定成功后，拔去頸部導(dǎo)管鞘。局部壓迫止血10～15分鐘。 4．注意事項(xiàng) TIPSS技術(shù)難度較大，涉及一系列復(fù)雜的臨床綜合處理，所以應(yīng)該在一定規(guī)模的醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生操作。頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，使患者頸部呈伸展?fàn)钜子诔晒�。若一次穿刺不成功，可將穿刺針向胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)稍移動(dòng)一點(diǎn)再穿。肝右靜脈隨著肝葉的萎縮往往位置發(fā)生變化呈近水平走行位于膈下，插入較困難，應(yīng)配合患者呼吸及調(diào)解器械的塑型方可成功。TIPSS成功的標(biāo)準(zhǔn)為門(mén)靜脈壓力下降18～33kPa。門(mén)靜脈有明顯的向下腔靜脈分流。若造影于胃冠狀靜脈曲張仍未消失，或?yàn)榱朔乐挂院罂赡芤騎IPSS支架狹窄閉塞發(fā)生靜脈曲張出血，可同時(shí)行食道胃底靜脈硬化栓塞術(shù)，即在TIPSS入路送入一條單彎導(dǎo)管，根據(jù)術(shù)中的靜脈造影顯示情況，將導(dǎo)管選入胃冠狀靜脈等側(cè)支血管(一條或多條)，并經(jīng)導(dǎo)管注入硬化栓塞劑，使這些血管完全閉塞。 5．術(shù)后處置及并發(fā)癥 （1)術(shù)后處置：①術(shù)后臥床12小時(shí)，觀察生命體征，注意有無(wú)腹腔出血表現(xiàn)。②靜點(diǎn)廣譜抗生素3～5日。③若無(wú)出血傾向，須常規(guī)抗凝血治療。肝素靜脈滴注6250～12500u/日，連用一周后改為口服阿斯匹林和潘生丁等繼續(xù)治療3個(gè)月(需定期測(cè)定凝血酶原時(shí)間)，防止分流通道血栓形成。④常規(guī)保肝、對(duì)癥治療，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。應(yīng)用強(qiáng)力寧、谷胱甘肽、果糖二磷酸鈉，維生素C、維生素B6及阿波莫斯等藥物，保持大便通暢。⑤注意隨訪觀察，分別于術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月復(fù)查肝、腎功，并行多普勒彩超檢查或行血管造影檢查。以后酌情間隔3個(gè)月至6個(gè)月復(fù)查以上項(xiàng)目，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理分流道狹窄等情況。 （2)并發(fā)癥：①腹腔內(nèi)出血 多由于反復(fù)穿刺，穿刺針穿出肝包膜；或由于門(mén)靜脈分叉部在肝外，穿刺門(mén)靜脈右支時(shí)距分叉部小于2cm，球囊擴(kuò)張時(shí)撕裂靜脈壁；或由于肝靜脈進(jìn)針點(diǎn)距下腔靜脈太近(小于2cm)損傷靜脈壁所致。②肝性腦病 其發(fā)生率為3～10%，大多數(shù)程度較輕，經(jīng)保肝降低血氨相應(yīng)處置后，多于2～3周內(nèi)恢復(fù)正�；虻玫娇刂�。為避免肝性腦病的發(fā)生，術(shù)前肝功能異常者應(yīng)以糾正，術(shù)中穿刺次數(shù)應(yīng)減少，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)保肝措施。支架直徑以10mm為上限，避免過(guò)量的門(mén)-腔分流。③感染 如膽系感染或肝炎等，可以通過(guò)術(shù)前術(shù)后足量抗生素進(jìn)行預(yù)防和治療。④膽血癥 發(fā)生率較低，主要是穿刺時(shí)未避開(kāi)大的膽管，穿刺次數(shù)較多造成。⑤動(dòng)-靜脈瘺 較少見(jiàn)。 6．臨床應(yīng)用 （1)適應(yīng)證：① 肝硬化門(mén)靜脈高壓引起食道、胃底靜脈中、重度曲張，有破裂出血危險(xiǎn)者，或反復(fù)出血者。② 肝硬化門(mén)靜脈高壓引起消化道出血，經(jīng)保守治療難以控制者，或內(nèi)窺鏡下硬化劑治療無(wú)效者。③ 肝硬化門(mén)脈高壓引起的頑固性腹水。④ 外科門(mén)腔分流術(shù)后通道閉塞者；不能或不愿意外科手術(shù)治療者。⑤ 等待肝移植供體期內(nèi)發(fā)生的食道胃底靜脈曲張破裂大出血或頑固性腹水。目前多數(shù)人主張行TIPSS治療，因?yàn)橥饪品至餍g(shù)增加了肝移植術(shù)的難度。 （2)禁忌證：① 心、肺、腎、肝等臟器功能有嚴(yán)重障礙者。② 凝血功能異常，難以糾正者。③ 并發(fā)感染，特別是膽系感染者。④ 門(mén)靜脈狹窄或阻塞性病變。⑤ 肝癌患者系相對(duì)禁忌證，若病變未侵及肝內(nèi)大血管，不在擬穿刺道上，發(fā)生門(mén)靜脈高壓性大出血，可急診行TIPSS治療。 7．臨床效果 （1)手術(shù)成功率：只要適應(yīng)證掌握得當(dāng)，手術(shù)成功率為95～100%。不成功的原因主要為：①術(shù)前缺乏經(jīng)驗(yàn)。②下腔靜脈和肝靜脈的解剖變異。③門(mén)靜脈閉塞。 （2)降低門(mén)靜脈壓力：控制門(mén)靜脈高壓引起的活動(dòng)性消化道出血，頑固性腹水等近期效療顯著。由于門(mén)靜脈壓力降低，脾臟瘀血腫大及功能亢進(jìn)等情況也得到較大的改善。 （3)中遠(yuǎn)期療效：中、遠(yuǎn)期療效欠佳，影響其療效的因素是支架分流道再狹窄或閉塞，肝功能變差，肝性腦病發(fā)生率增高等，尤其是支架分流道的再狹窄和閉塞已成為現(xiàn)在和今后TIPSS研究和發(fā)展中的重要課題。 |
