醫(yī)學(xué)影像學(xué)授課教案-骨關(guān)節(jié)教案:2004臨床專升本骨腫瘤教案

單位及科室

第一軍醫(yī)大學(xué)

南方醫(yī)院

醫(yī)學(xué)影像教研室

教師姓名

馬著彬

技術(shù)職務(wù)

副教授

課程名稱

醫(yī)學(xué)影像學(xué)

教材版本

醫(yī)學(xué)影像學(xué)（人衛(wèi)版)張雪林，主編

授課方式

講大課

授課內(nèi)容

第9章第9節(jié) 骨腫瘤和腫瘤樣病變

學(xué)時(shí)

2

專業(yè)年級(jí)

臨床醫(yī)學(xué)專升本2004年級(jí)（220人)

教學(xué)日期

 2004 年  月   日

主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求)

一、惡性骨腫瘤

(一)骨肉瘤（二)骨髓瘤

二、骨轉(zhuǎn)移瘤

三、腫瘤樣病變

（一)骨囊腫

教學(xué)目的

與 

要    求 

目的：通過(guò)學(xué)習(xí)弄清惡性骨腫瘤的病理、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)的基本理論，尤其要記住常見(jiàn)惡性骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)要點(diǎn)，為正確診斷典型病例打好基礎(chǔ)。

要求：會(huì)正確診斷骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤和骨囊腫的典型病例。

重 點(diǎn)

難 點(diǎn)

重點(diǎn)：骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤和骨囊腫的病理、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。

難點(diǎn)：惡性骨腫瘤的ＣＴ和ＭＲＩ表現(xiàn)，各種骨腫瘤的比較影像學(xué)及鑒別診斷。

主  要  教

學(xué)  媒  體

CAI課件、示教片、板書(shū)和網(wǎng)上閱片

主  要  外

語(yǔ)  詞  匯

Osteosarcoma osteogenic  sarcoma mutiple  myeloma metastatic  tumor  of  bone simple  bone  cyst

有關(guān)本課題的新進(jìn)展

1、  惡性骨腫瘤的ＣＴ和ＭＲＩ的臨床應(yīng)用和比較影像學(xué)。

2、  多發(fā)性骨腫瘤的臨床免疫學(xué)分型和影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系。

3、骨肉瘤和骨囊腫的鑒別診斷介入治療。

復(fù)習(xí)思考題與

課堂測(cè)試題

1、  闡述骨肉瘤、骨髓瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤的分型以及它們的影像學(xué)表現(xiàn)與鑒別診斷。

2、  骨囊腫有哪些影像學(xué)表現(xiàn)？應(yīng)與哪些疾病鑒別？

教研室審查意見(jiàn)

經(jīng)過(guò)試講，同意授課

醫(yī)學(xué)影像教研室

備 注

教案內(nèi)符號(hào)： 重點(diǎn) _-難點(diǎn) 新內(nèi)容和進(jìn)展 板書(shū)

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

課 堂 設(shè) 計(jì)

教學(xué)法：采用過(guò)程參與教學(xué)法，輔以疾病中心式和學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法授課。因惡性骨腫瘤和骨囊腫是臨床較常見(jiàn)的疾病，而且診斷較難，為了提高同學(xué)們分析能力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣，故應(yīng)用臨床病例討論方式，先提供患者的臨床病史，再展示患者的影像學(xué)資料，繼而同學(xué)們發(fā)言分析病例，并提出診斷和鑒別診斷。然后教師有針對(duì)性地進(jìn)行講解，講解中、結(jié)合實(shí)際病例、密切聯(lián)系實(shí)際。并應(yīng)注意講透重點(diǎn)，講清一般，使同學(xué)們掌握影像診斷要點(diǎn)，達(dá)到會(huì)正確診斷典型臨床病例。

教學(xué)手段：以骨腫瘤和腫瘤樣病變的ＣＡＩ課件為主，輔以示教片和板書(shū)。鼓勵(lì)同學(xué)網(wǎng)上閱片，并抽空回答閱讀示教片中的疑問(wèn)。

時(shí)間分配：臨床病例討論40分鐘，教師總結(jié)35分鐘，答疑５分鐘。

第九節(jié)  骨腫瘤和腫瘤樣病變

二、惡性骨腫瘤

（一)骨肉瘤（Osteosarma)

1、概述：腫瘤起源于骨內(nèi)原始性成骨結(jié)締組織，瘤細(xì)胞能直接形成瘤骨和瘤骨樣組織，是最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤。

2、病理：腫瘤主要成分是腫瘤性成骨細(xì)胞，故有瘤骨和瘤骨樣組織，還可見(jiàn)瘤軟骨和瘤纖維組織。病理為分型不一。一種分五型，即成骨細(xì)胞型、成軟骨細(xì)胞型、成纖維細(xì)胞型、混合型及血管擴(kuò)展型。另一種分三型，即硬化型、溶骨型及混合型。

3、臨床

（1)好發(fā)于男性、青少年、20歲以內(nèi)占半數(shù)，多見(jiàn)于長(zhǎng)骨干骺端。

（2)病變部位進(jìn)行性疼痛、腫脹和活動(dòng)障礙。體檢皮溫高，淺靜脈怒張，局部腫塊，壓痛。

（3)實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血，堿性磷酸酶增高（正常1.5-4.0Bu)。

4、影像學(xué)表現(xiàn)

●Ｘ線：一般單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。

1、骨肉瘤基本Ｘ線表現(xiàn)：（1)瘤骨，（2)骨質(zhì)破壞，（3)骨膜增生，（4)瘤軟骨鈣化，（5)軟組織腫塊。

2、分型：根據(jù)瘤骨和骨質(zhì)破壞的多少分三型，即硬化型（成骨型)、溶骨型（易病理骨折)及混合型。

●CT

1、骨肉瘤的CT表現(xiàn)與Ｘ線表現(xiàn)相似，但發(fā)現(xiàn)瘤骨較敏感。

2、增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤非骨化部分明顯強(qiáng)化。

●MRI

（1)瘤骨、瘤軟骨鈣化和鈣化骨膜T₁WI及T₂WI均呈低信號(hào)。

（2)骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)非鈣化部分及瘤周水腫呈長(zhǎng)T₁和長(zhǎng)T₂信號(hào)。

（3)瘤內(nèi)壞死液化區(qū)呈液性信號(hào)，出血T₁WI及T₂WI均呈高信號(hào)。

（4)增強(qiáng)掃描腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，軟組織腫塊較瘤骨強(qiáng)化更明顯。

5、診斷、比較影像學(xué)和鑒別診斷

●臨床結(jié)合影像學(xué)五種基本表現(xiàn)可確診。

●大多數(shù)病人根據(jù)平片即可診斷。但顯示腫瘤浸潤(rùn)范圍、軟組織腫塊詳細(xì)情況、MRI優(yōu)于Ｘ線和CT。顯示鈣化CT優(yōu)于Ｘ線和MRI。

●本病需與骨轉(zhuǎn)移瘤，骨巨細(xì)胞瘤和化膿性骨髓炎鑒別。

（二)骨髓瘤（Myeloma)

1、概述：骨髓瘤起源于骨髓網(wǎng)織細(xì)胞，是較常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤。分單發(fā)性（少見(jiàn)，約1/3病例轉(zhuǎn)為多發(fā))和多發(fā)性（常見(jiàn))。

2、病理：腫瘤細(xì)胞、小者似漿細(xì)胞，故又稱漿細(xì)胞瘤，較多見(jiàn)。大者似網(wǎng)狀細(xì)胞。

3、臨床：好發(fā)于中、老年、多見(jiàn)于紅骨髓存在的骨骼如顱骨、骨盆、脊椎、肋骨和近側(cè)四肢骨等。全身癥狀有骨痛，局部有軟組織腫塊、常見(jiàn)病理性骨折。實(shí)驗(yàn)室檢查有貧血，高蛋白血，高血鈣，B—J蛋白尿，骨髓涂片見(jiàn)漿細(xì)胞數(shù)＞10%、具有確診意義。

4、影像學(xué)表現(xiàn)

●Ｘ線

（1)廣泛性骨質(zhì)疏松：瘤體單一，常伴病理性骨折。此征缺乏特征性。

（2)單發(fā)性或多發(fā)性骨質(zhì)破壞：破壞區(qū)有多種形態(tài)，典型者呈穿鑿樣。

（3)骨質(zhì)硬化：較少見(jiàn)，一般與骨質(zhì)破壞并存。

（4)軟組織腫塊：位于骨質(zhì)破壞區(qū)周圍。脊椎軟組織腫塊很少跨越椎間盤(pán)。

（5)膨脹性骨質(zhì)破壞：常呈分房狀，多見(jiàn)于骨盆和脊椎。

（6)骨質(zhì)正常：極少數(shù)病例，雖為骨髓瘤、但骨質(zhì)正常。

●CT:

（1)表現(xiàn)與Ｘ線相似，醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)但可早期顯示骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松和椎管受累。

（2)增強(qiáng)掃描腫瘤可見(jiàn)強(qiáng)化。

●ＭＲＩ

（1)骨質(zhì)破壞區(qū)散在、多發(fā)、邊緣清楚，T₁WI呈低信號(hào)，T₂WI呈高信號(hào)。

（2)增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化。脂肪抑制T₂WI病灶信號(hào)明顯增高。

5、診斷和鑒別診斷

●臨床、實(shí)驗(yàn)室、病理和影像學(xué)表現(xiàn)相結(jié)合，一般可確診。

●本病應(yīng)與骨轉(zhuǎn)移瘤鑒別。

三、骨轉(zhuǎn)移瘤（Metasyatic  tumor payment-defi.com of  bone)

（一)概述

●此瘤好發(fā)于中、老年。

●原發(fā)瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌和鼻咽癌等，具有局部侵襲性。

●多見(jiàn)于紅骨髓存在的骨骼如顱骨、骨盆、脊椎、肋骨和近側(cè)四肢骨等。

（二)臨床：患區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫塊、病理骨折和脊髓壓迫等。實(shí)驗(yàn)室檢查有貧血。溶骨性病例的血鈣及血磷增。成骨性病例的堿性磷酸酶增高。前列腺癌患者酸性磷酸酶增高。

（三)影像學(xué)表現(xiàn)

●Ｘ線：分為溶骨型、成骨型和混合型。

1、溶骨型：①常表現(xiàn)為多發(fā)性骨質(zhì)破壞區(qū)，形如蟲(chóng)蝕狀、斑點(diǎn)狀和大片狀等。邊界模糊，常伴病理骨折，一般無(wú)骨膜增生及軟組織腫塊。②發(fā)生于扁骨者、可見(jiàn)軟組織腫塊。發(fā)生于脊椎者、常見(jiàn)椎弓環(huán)破壞，稱椎弓根征陰性。

2、成骨型：①病灶多發(fā)，呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀或/和彌漫性骨硬化，密度均勻，邊界清楚或模糊。骨硬化系反應(yīng)骨或瘤間質(zhì)成骨。一般骨皮質(zhì)完整。②椎體受累、但常無(wú)壓縮。③原發(fā)瘤常為前列腺癌、生長(zhǎng)緩慢的乳癌、肺癌和鼻咽癌等。

3、混合型：同時(shí)有多發(fā)性骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生病灶。

●CT

1、CT較Ｘ線平片能更好地顯示軟組織腫塊和椎弓根受累。

2、溶骨型病例見(jiàn)骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)破壞，邊緣清晰，常伴小的軟組織腫塊。

3、成骨型病例見(jiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)狀、斑片狀或/和彌漫性骨硬化，邊界模糊，少有骨膜反應(yīng)，一般無(wú)軟組織腫塊。

4、混合型病例見(jiàn)多發(fā)性骨質(zhì)破壞和骨硬化病灶。

●MRI

1、MRI觀察含脂肪性骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤較CT和Ｘ線平片敏感。

2、瘤體T₁WI呈低信號(hào)；T₂WI呈程度不同的高信號(hào)，脂肪抑制顯示更好。

（四)診斷及鑒別診斷

●臨床骨轉(zhuǎn)移瘤為大小不一、邊緣模糊、周圍不伴骨質(zhì)疏松的多發(fā)性骨質(zhì)破壞或/和骨硬化病灶，如能密切結(jié)合臨床，多數(shù)可確診。個(gè)別疑難病例需活檢確診。

●本病應(yīng)多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行鑒別。

（四)腫瘤樣病變

（一)   骨囊腫（Simple  cyst  of  bone)

1、病因和病理：病因不明。骨囊腫病灶有纖維包膜及囊內(nèi)間隔，囊內(nèi)充有棕黃色液體。囊腫周圍骨組織受壓、變薄等。

2、臨床：好發(fā)于青、少年，多見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨干和干骺端，尤以肱骨、股骨近側(cè)多見(jiàn)。一般無(wú)癥狀或僅有隱痛。常因病理性骨折而來(lái)就診。

3、影像學(xué)表現(xiàn)

●X線

（1)病灶一般單發(fā)，呈圓或橢圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清楚伴硬化緣。少數(shù)病灶內(nèi)有骨嵴而呈多房狀。病灶常位于干骺端、想骨干發(fā)展，病灶長(zhǎng)軸與骨干長(zhǎng)軸一致。

（2)骨質(zhì)破壞區(qū)周圍骨皮質(zhì)受壓、變薄，輕度膨脹。

（3)病灶區(qū)常伴發(fā)病理性骨折，折后可出現(xiàn)“折片凹陷征”。

●CT

囊腫為液性低密度影，一般骨皮質(zhì)受壓、變薄、但完整。

●MRI

囊內(nèi)容物T₁WI呈中等信號(hào)，T₂WI呈高信號(hào)。囊內(nèi)出血或含膠樣物質(zhì)T₁和T₂均呈高信號(hào)。

4、診斷和鑒別診斷

●臨床結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)可確診。

●本病應(yīng)與骨巨細(xì)胞瘤、骨纖維異常增殖癥和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫鑒別。

小   結(jié)

一、此次課程的重點(diǎn)是骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤和骨囊腫，在臨床工作中較為常見(jiàn)。因影像學(xué)檢查在這些腫瘤的診斷中起著重要的作用，因此、在抓住影像學(xué)診斷要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，密切結(jié)合臨床、會(huì)達(dá)到正確診斷典型病例的目的。還應(yīng)注意各種骨腫瘤之間的區(qū)別。

二、骨髓瘤雖不是重點(diǎn)，臨床也較常見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道它是最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤。此瘤如治療恰當(dāng)，成活率很高。這就要求影像工作者早期診斷，為臨床治療提供依據(jù)。因而、應(yīng)記住影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性及相對(duì)的特征性，我們的經(jīng)驗(yàn)是實(shí)行臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理和影像學(xué)表現(xiàn)四結(jié)合的診斷方法，會(huì)達(dá)到正確診斷的目的。

復(fù)  習(xí)  題

見(jiàn)教案首頁(yè)

參   考   書(shū)

吳恩惠，主編。醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，377－392

預(yù) 習(xí)

腫瘤樣病變、軟組織腫瘤

多媒體20分鐘

討論式閱片10分鐘

小結(jié)5分鐘。

惡性骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)較為復(fù)雜，只根據(jù)一種影像學(xué)表現(xiàn)診斷較為困難，因此、應(yīng)實(shí)行多種影像學(xué)綜合表現(xiàn)并與病理和臨床表現(xiàn)三結(jié)合的方法進(jìn)行診斷，其準(zhǔn)確性就會(huì)提高。所以我們采用臨床病例討論會(huì)的方式進(jìn)行講課。這樣能啟發(fā)同學(xué)們的獨(dú)立思考能力，使基礎(chǔ)與臨床密切結(jié)合，且容易記住惡性骨腫瘤的診斷要點(diǎn)。從而達(dá)到學(xué)習(xí)目的。

多媒體10分鐘

討論式閱片10分鐘

小結(jié)5分鐘。