護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-授課教案:第十六章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

授課題目

第十六章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

授課形式

講授、討論

授課時(shí)間

2007．12.29

授課學(xué)時(shí)

1

教學(xué)目的

與 要 求

一、說(shuō)出特別護(hù)理記錄單的內(nèi)容和病室報(bào)告的順序。

基本內(nèi)容

第十六章  醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

一、意義

二、原則

三、各項(xiàng)護(hù)理記錄

1.體溫單

2.醫(yī)囑單

3.特別護(hù)理記錄單

4.病室報(bào)告

5.整體護(hù)理表格

重 點(diǎn)

難 點(diǎn)

特別護(hù)理記錄單

主要教學(xué)

媒 體

PPT

主 要 外

語(yǔ) 詞 匯

有關(guān)本內(nèi)容的新進(jìn)展

舉證倒置

主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站

1. 《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》，崔炎主編，人民衛(wèi)生出版社

2.《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》，殷磊主編，人民衛(wèi)生出版社

系、教研室

審查意見(jiàn)

已審合格，同意授課。

課后體會(huì)

教 學(xué) 內(nèi) 容

時(shí)間分配和

媒體選擇

【展示教學(xué)內(nèi)容】

【給出教學(xué)目標(biāo)】

第十六章  醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

   第一節(jié)  記錄的意義與原則

一、記錄的意義

（－)溝通 

（二)評(píng)估病人

（三)調(diào)查研究

（四)教學(xué)資源

（五)考核

（六)法律依據(jù)

二、記錄的原則與注意事項(xiàng)

及時(shí)。準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)明扼要、字跡清晰為書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)護(hù)理記錄應(yīng)遵循的基本原則。

（一)及時(shí)

（二)準(zhǔn)確

1病人的基本資料，如姓名、床號(hào)、住院號(hào)，必須正確無(wú)誤。高級(jí)職稱考試網(wǎng)

2．記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，以做為法律證明文件。

3記錄內(nèi)容應(yīng)為客觀事實(shí)。

4．記錄者必須是執(zhí)行者。

5．記錄時(shí)間時(shí)，應(yīng)為實(shí)際給予藥物。

6．有書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線刪除并在上面簽名，不能用墨水涂抹、修正液掩蓋或粘貼。

（三)完整

1．眉欄、頁(yè)碼必須首先填寫(xiě)。

2．各項(xiàng)護(hù)理記錄，尤其護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，避免遺漏。

3．記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)記錄后應(yīng)緊接著簽全名，不留空白，以防添加。

4．下述情況必須記錄并報(bào)告：

 （1)經(jīng)解釋和勸導(dǎo)后，病人仍然拒絕接受的治療、護(hù)理、藥物及其原因；

 （2)提供治療護(hù)理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征；

 （3)合并癥先兆；

 （4)情緒特別不穩(wěn)定、過(guò)度沮喪或自殺傾向；

 （5)意外事件發(fā)生經(jīng)過(guò)；

 （6)病人外出的時(shí)間、地點(diǎn)及返院時(shí)間。

（四)簡(jiǎn)明扼要

（五)字跡清晰

第二節(jié) 各項(xiàng)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)

一、體溫單

二、醫(yī)囑單

三、特別護(hù)理記錄單

1．用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)（姓名、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁(yè)碼)。

2．及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量。計(jì)量單位應(yīng)寫(xiě)在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。記錄出入量時(shí)，除填寫(xiě)量外，還應(yīng)將顏色、形狀記錄于病情欄內(nèi)，并將24小時(shí)總量填寫(xiě)在體溫單上。

3．病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病人的病情變化、治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。

4日間用藍(lán)鋼筆記錄，夜間用紅鋼筆記錄。

5．每12或24小時(shí)就病人的總?cè)肓俊⒖偝隽�、病情、治療護(hù)理作小結(jié)或總結(jié)。12小時(shí)小結(jié)用藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，24小時(shí)總結(jié)用紅鋼筆書(shū)寫(xiě)。

6．病人出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存。

四、病室報(bào)告

 1．書(shū)寫(xiě)要求

 （1)應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)。

 （2)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

 （3)字跡清楚、不隨意徐改，日間用藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，夜間用紅鋼筆書(shū)寫(xiě)。

 （4)填寫(xiě)時(shí)，先寫(xiě)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理。

 （5)對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷的右下角分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”‘守術(shù)”“分娩”，危重病人作紅色標(biāo)記“※”。

 （6)寫(xiě)完后，注明頁(yè)數(shù)并簽全名。

 （7)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。

 2書(shū)寫(xiě)順序

 （1)用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)：病室、日期、payment-defi.com/shouyi/時(shí)間、病人總數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡病人數(shù)。

  （2)根據(jù)下列順序按床號(hào)先后書(shū)寫(xiě)報(bào)告：先寫(xiě)離開(kāi)病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡)，并注明離開(kāi)時(shí)間、轉(zhuǎn)往何院何科、死亡病人呼吸、心跳停止時(shí)間；再寫(xiě)進(jìn)入病室的病人（入院、轉(zhuǎn)入)，注明由何院、何科轉(zhuǎn)來(lái)；最后寫(xiě)本班重點(diǎn)病人（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人)。

 3．交班內(nèi)容

 （1)新人及轉(zhuǎn)入病人，應(yīng)寫(xiě)明入院（轉(zhuǎn)入)原因，既往重要病史，尤其過(guò)敏史。主要癥狀，處理，治療護(hù)理反應(yīng)及可能發(fā)生的病情突變等。

 （2)危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人應(yīng)寫(xiě)明病人主訴、生命體征、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理、下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)。

 （3)當(dāng)天手術(shù)病人，需報(bào)告用何種麻醉，手術(shù)名稱及經(jīng)過(guò)，麻醉清醒時(shí)間，回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)者應(yīng)交術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況。

 （4)產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胳次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口及惡露情況。

五、整體護(hù)理表格

【小結(jié)】

1.   哪些情況必須記錄？

2.   特別護(hù)理記錄單的主要內(nèi)容？

3.   值班護(hù)士報(bào)告的順序？

【形成性練習(xí)】

2’

板書(shū)教學(xué)內(nèi)容

引言

5’

PowerPoint

舉例

15’

PowerPoint

講授

15’

PowerPoint

舉例

舉例

3’