第八章 肺栓塞
目的要求：
一、詳細(xì)講解肺栓塞臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)。
二、重點(diǎn)講解肺栓塞的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、輔助檢查結(jié)果分析、治療的原則。
三、一般介紹肺栓塞流行病學(xué)狀況、病理生理學(xué)改變和預(yù)防。
講課時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)
教學(xué)內(nèi)容：
一、病因和發(fā)病機(jī)制
（一)深靜脈血栓：主要來(lái)源于幗靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈，深靜脈血栓形成部位越靠近近端，引起PE的可能性越大。
注意下肢深靜脈與肺栓塞的關(guān)系。
（二)羊水栓子
（三)氣栓：放置中心靜脈導(dǎo)管、氣胸、縱隔氣腫或胸部創(chuàng)傷、胸部或心血管手術(shù)后，空氣進(jìn)入肺循環(huán)引起。
（四)其它栓子。
1、感染性病灶，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。
2、腫瘤：以肺癌最為多見(jiàn)。
二、病理
以雙側(cè)下肺多見(jiàn)，尤其好發(fā)于右下肺。
依栓子的大小和阻塞部位分為五型：
①急性巨大肺栓塞：急性巨大的栓子阻塞肺動(dòng)脈干>50％，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上肺葉動(dòng)脈被阻塞。
②急醫(yī)學(xué).全在線payment-defi.com性次巨大肺栓塞：受阻的肺動(dòng)脈不到兩個(gè)肺葉動(dòng)脈。
③中等肺栓塞：主肺動(dòng)脈段和亞肺動(dòng)脈段栓塞。
④小肺動(dòng)脈栓塞：亞肺動(dòng)脈段及其分支的栓塞。
⑤沉默型反復(fù)發(fā)作性肺栓塞：
三、病理生理
（一)呼吸生理學(xué)改變：
1、肺泡死腔量增加：栓塞區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無(wú)血流灌注，致通氣/血流比例失調(diào)，肺泡死腔量增加。
2、氣功能下降：
1、 肺泡表面活性物質(zhì)喪失：
4衛(wèi)生資格考試網(wǎng)、低氧血癥：
（二)血流動(dòng)力學(xué)改變：
1、肺動(dòng)脈高壓：肺血管的阻塞、縮血管物質(zhì)的釋放均可致肺毛細(xì)血管床減少，血流阻力增加，同時(shí)缺氧引起肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓急劇升高。
2、右心衰竭：肺動(dòng)脈壓力急劇增高。
3、低血壓：
（三)神經(jīng)體液因素的改變
四、臨床表現(xiàn)
（一)癥狀：
1、呼吸困難(90％)：最常見(jiàn)，
2、胸痛(88%)：常為鈍痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)的胸痛。
3、咳嗽(50%)：
4、暈厥(13%)：可為PE的首發(fā)或唯一癥狀。
5、休克(10%)：為巨大肺栓塞，患者常伴有大汗淋漓、焦慮，重者可猝死。
6、咯血(30％)：常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)。注意的是傳統(tǒng)的PI典型三聯(lián)征問(wèn)題。
（二)體征：
1、一般體征：發(fā)熱
2、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促(70％)最常見(jiàn)，呼吸頻率>20次/分；肺部常可聞及濕性啰音和哮鳴音，紫紺(11～16％)。
3、心臟體征：竇性心動(dòng)過(guò)速，P2亢進(jìn)或分裂，有時(shí)可在胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射性雜音，在三尖瓣區(qū)可聞及返流性雜音，也可聞及右心第3心音、奔馬律。
五、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查
1、一般項(xiàng)目：對(duì)診斷無(wú)特異性。
2、血清D-二聚體：特異性差，僅為40％～43％，外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、組織壞死、腎臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可導(dǎo)致其出現(xiàn)假陽(yáng)性。但有資料顯示D－二聚體陰性可以除外活動(dòng)性血栓栓塞性疾病。
3、心電圖：注意典型的巨大栓塞心電圖改變，以及其它的心電圖異常，動(dòng)態(tài)觀察診斷更有意義。
4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/b>可作為支持PE的診斷措施，大部分的PE患者有低氧血癥和PaCO2改變。
5、X線胸片：幾乎所有的(97.7%)PE患者有X線胸片的異常改變。
6、肺通氣－灌注(V/Q)掃描：安全、無(wú)創(chuàng)、有效診斷方法，敏感性92％，特異性91％。
7、肺動(dòng)脈造影(conventional pulmonaryangiongraphy, CPA )：
直接征象：①肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損；②肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象；③某一肺血流區(qū)減少。肺動(dòng)脈或分枝完全阻塞后，遠(yuǎn)端肺野無(wú)血流灌注，表現(xiàn)為局限性肺葉、肺段血管紋理減少或剪支征象。
間接征象：肺血流不對(duì)稱(chēng)。
8、數(shù)字減影血管造影( digital subtractionangiongraphy, DSA )：適用于老年危重病人和腎功能損害的病人。
9、超聲心動(dòng)圖：主要為肺動(dòng)脈高壓、右室負(fù)荷增高和肺原性心臟病的征象。
10、CT檢查：須增強(qiáng)掃描，螺旋CT和電子束CT是快速掃描技術(shù)，可在使用少量對(duì)比劑即可得到該器官最佳掃描效果的容積圖像，是一項(xiàng)有效的、微創(chuàng)檢查法。
六、診斷鑒別診斷
注意對(duì)于下列患者應(yīng)高度懷疑PE：
1、對(duì)于存在PE高危因素的患者，如年老體弱活動(dòng)受限、久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、接受長(zhǎng)時(shí)間腹腔和盆腔手術(shù)等患者，出現(xiàn)可疑下肢深靜脈血栓形成的征象：下肢無(wú)力、靜脈曲張、不對(duì)稱(chēng)性腫脹等。
2、原有疾病突然加重，同時(shí)出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、胸痛、昏厥、休克、咯血、紫紺、心律失常、急性胸膜炎者，或心力衰竭加重一般強(qiáng)心治療效果欠佳者。
3、出現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭的體征。4、除外其它心肺疾�。杭毙跃薮蠹按尉薮驪E常表現(xiàn)為劇烈的胸痛伴休克，需與急性心肌梗塞、降主動(dòng)脈瘤破裂、主動(dòng)脈夾層、食道破裂、氣胸鑒別。中等PE需與哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、各種原因引起的胸膜炎鑒別。沉默型反復(fù)發(fā)作性PE應(yīng)與COPD或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓鑒別。
對(duì)于高度懷疑的PE患者需做下列檢查
1、心電圖、X線胸片、動(dòng)脈血?dú)�、血常�?guī)、血生化檢查。
2、下肢靜脈造影或B超檢查。若有胸腔積液還需胸腔B超探查。
3、肺灌注－通氣顯像。
4、肺動(dòng)脈造影：
5、胸部CT或MRI檢查。
七、治療
急性栓塞的治療：
(一) 一般處理：臥床，吸氧，止痛、解痙、保持大便通暢，抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防PE合并感染、呼吸支持治療。
(二) 急救措施：
1、抗休克：。
2、糾正心律失常：如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。
(三) 抗凝治療：
常用的抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素和華法令(warfarin)。
應(yīng)用肝素注意事項(xiàng)：血小板減少癥。
肝素應(yīng)用的禁忌證。近2個(gè)月內(nèi)有腦溢血、惡性高血壓、肝功能不全。
(四) 溶栓治療
鏈激酶(SK)：尿激酶(UK)，重組組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)。
溶栓療法適應(yīng)證。
禁忌證：
(1) 絕對(duì)禁忌證
(2)相對(duì)禁忌證
(五) 外科治療：
(六) 介入治療：
教學(xué)方法：
課堂講課，電子幻燈，示教呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和影像學(xué)圖像
臨床實(shí)習(xí)，示范病例。
