診斷學(xué)-典型病例:Case 4 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

病例摘要

男性，55歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時(shí)緊急入院。

患者于3小時(shí)前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死www.med126.com感，休息與口服硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、無(wú)心悸、氣短，二便正常。

既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。

查體：T 36.8℃， P 100次/分， R18次/分, BP 130/70mmHg。

急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S₄，未聞及雜音和心包膜擦音，肺清無(wú)啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。

心電圖：ST_{Ⅰ、Ⅲ。avF}升高呈弓背向上型，QRS_{Ⅱ、Ⅲ、avF}呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。

分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)

   本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收縮，心功能Ⅰ級(jí)。

其診斷依據(jù)是：

（1)典型心絞痛而持續(xù)3小時(shí)不緩解，休息與含化硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素)。

（2)查體有期前收縮，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)

（3)心電圖示急性下壁心肌梗死，室性期前收縮。

2.鑒別診斷

（1)心絞痛疼痛持續(xù)時(shí)間短，多在15分鐘內(nèi)，休息或口含硝酸甘油后會(huì)迅速緩解，心電圖呈缺血表現(xiàn)。

（2)主動(dòng)脈夾層疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超聲心動(dòng)圖有助診斷。

（3)急性心包炎 疼痛常與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，早期即有心包膜擦音，心電圖無(wú)異常Q波。

3.進(jìn)一步檢查 

根據(jù)初步診斷和鑒別診斷，為確診和有助治療應(yīng)作：

（1)繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動(dòng)態(tài)變化。

（2)血清心肌酶和肌鈣蛋白T測(cè)定。

（3)化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能和血電解質(zhì)。

（4)凝血功能檢查，以備溶栓和抗凝治療。

 （5)恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高�；颊撸�做冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療。

 4.治療原則

（1)監(jiān)護(hù)和一般治療  包括臥床休息、保持大便通暢；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

（2)接觸疼痛用哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油等。

（3)溶栓治療  發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)（本例3小時(shí))若無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌癥，可用尿激酶或鏈激酶靜脈溶栓，或急診冠狀動(dòng)脈造影與冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。

（4)消除心律失常  首選利多卡因

    （5)抗凝治療  溶栓后用肝素抗凝，口服阿司匹林。