南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁(yè)
| 單位及科室 | 南方醫(yī)院呼吸科 | 教師姓名 | 孟瑩 | 技術(shù)職務(wù) | 講師 | |||||
| 課程內(nèi)容 | 癥狀學(xué) | 教材版本 | 物理診斷學(xué) | 授課方式 | 理論 | |||||
| 授課內(nèi)容 | 第4章第一、四、五、六、七、八、九節(jié) | 學(xué)時(shí) | 3 | |||||||
| 專業(yè)年級(jí) | 影象本科03級(jí) | 教學(xué)日期 | 2006年2月27日 | |||||||
| 主要內(nèi)容(按教學(xué)大綱要求) | 發(fā)熱、咳嗽與咳痰、咯血、胸痛、發(fā)紺、呼吸困難、心悸共七種常見(jiàn)癥狀的定義、病因、分類、特點(diǎn)及臨床意義 | |||||||||
| 教學(xué)目的 與 要 求 | 初步掌握呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀的特點(diǎn)及臨床意義，通過(guò)一些常見(jiàn)病和臨床病例增加學(xué)生對(duì)臨床課的學(xué)習(xí)興趣，適當(dāng)復(fù)習(xí)相應(yīng)的基礎(chǔ)理論，突出診斷學(xué)作為橋梁課的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)這些癥狀是今后臨床課、臨床思維的基礎(chǔ)。 | |||||||||
| 重 點(diǎn) 難 點(diǎn) | 重點(diǎn)：咯血鑒別診斷、大咯血病因、呼吸困難分類特點(diǎn)、發(fā)熱熱型 難點(diǎn)：調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)、紫紺的定義、左右心衰的發(fā)生機(jī)理 | |||||||||
| 主 要 教 學(xué) 媒 體 | 多媒體 | |||||||||
| 主 要 外 語(yǔ) 詞 匯 | Fever, continnued fever, remitent fever, intermitent fever, cough, expectration, hemoptysis, dyspnea, chest pain, palpitation | |||||||||
| 有關(guān)本課題的新進(jìn)展 | ||||||||||
| 復(fù)習(xí)思考題 課堂測(cè)試題 | 1. 呼吸困難有哪些類型，常見(jiàn)于什么情況？ 2.熱型分類 , 各型的特點(diǎn)，常見(jiàn)于什么疾病? 4.胸痛常見(jiàn)原因 6.大咯血的定義是什么？常見(jiàn)于什么疾病? | |||||||||
| 教研室審查意見(jiàn) | ||||||||||
| 備注 | ||||||||||
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| 第一章 常見(jiàn)癥狀 一、明確兩個(gè)概念 癥狀（symptom) 病人主觀感覺(jué)到的異�；虿B(tài)改變 體征（sign) 客觀觀察到的改變 二、意義 癥狀是病理、病生基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，是認(rèn)識(shí)疾病和診斷疾病的重要線索和佐證。 癥狀是患者就醫(yī)的原因，也是醫(yī)生診斷的線索。 對(duì)于癥狀的認(rèn)識(shí)，可以使我們?cè)缛彰鞔_診斷，并非高精尖的儀器能代替。 疾病與癥狀并非一一對(duì)應(yīng)，應(yīng)該綜合分析。 第一節(jié) 發(fā) 熱（fever) 定義：正常：產(chǎn)熱←thermotaxic center→散熱 發(fā)熱：各種原因致：體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 產(chǎn)熱過(guò)多 體溫>正常范圍 散熱過(guò)少 【正常體溫與生理變異】 正常人：一般：36～37℃ 其中：成年人、安靜、清晨： 36.3～37.2℃（口溫)oral 36.5～37.7℃（肛溫) 36.0～37.0℃（腋溫)axilla 影響因素：運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、外界溫度，性別、年齡 波動(dòng)范圍不>1℃ 【發(fā)生機(jī)制】 1、致熱原（pyrogen)： 外源性（exogenous pyrogen)： 特點(diǎn)：分子量大，不能直接作用于體溫中樞； 如：1)微生物病原體； 2)炎性滲出物、無(wú)菌性壞死物； 3)抗原抗體復(fù)合物； 4)某些類固醇物質(zhì)； 5)多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子 內(nèi)源性（endogenous pyrogen)： 特點(diǎn)：分子量小，易被破壞，可直接作用于體溫中樞 如：白介素1（interleukin 1)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素 發(fā)熱的機(jī)制： 外源性致熱原→內(nèi)源性致熱原→體溫中樞→調(diào)定點(diǎn)setpoint上升 產(chǎn)熱 > 散熱－→發(fā)熱 2、非致熱源性發(fā)熱： ① 體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥 ② 引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾�。�癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢 ③ 引起散熱減少的疾�。簭V泛性皮膚病、心衰 | 共6分鐘 2分鐘 4分鐘 說(shuō)明：從今天開(kāi)始同學(xué)們就是醫(yī)生。對(duì)于求醫(yī)的病人有能力說(shuō)一些不同于普通人的話了。 共34分鐘 強(qiáng)調(diào)醫(yī)用術(shù)語(yǔ)。 定義2分鐘 3分鐘 提示：某些病人36.5℃，就要求吃藥，作為醫(yī)生應(yīng)該如何？ 強(qiáng)調(diào)狀態(tài)。 發(fā)生機(jī)制3分鐘 |
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| 【病因與分類】 （一)感染性發(fā)熱（infective fever)： 特點(diǎn)：最常見(jiàn)，占：50～60％ 各種病原體致的急、慢性感染，細(xì)菌：43％，病毒：6％ 病例：①男性，35歲，受涼后咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)、高熱5天： 診為大葉性肺炎－－－肺炎球菌所致 ②男性，30歲，受涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱1日： 化膿性扁桃體炎———鏈球菌所致 （二)非感染性發(fā)熱（non-infective fever): （1)吸收熱（absorption fever): 無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收 機(jī)械、物理、化學(xué)性損傷：大手術(shù)后，大面積燒傷后 組織壞死與細(xì)胞破壞：白血病，惡性淋巴瘤，溶血反應(yīng) 血管栓塞或血栓致內(nèi)臟梗塞或肢體壞死：心梗后 （2)抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱，藥物熱，結(jié)締組織病 （3)內(nèi)分泌與代謝疾�。杭卓海ùx旺盛、產(chǎn)熱過(guò)多) 重度脫水（散熱減少) （4)皮膚散熱減少：廣泛性皮炎：魚(yú)鱗癬 （5)體溫調(diào)節(jié)中樞性功能失常（centris fever)舊稱：中樞性發(fā)熱 物理性（中暑)，化學(xué)性（重度安眠藥中毒) 機(jī)械性（腦血管意外，顱腦損傷)：直接作用于體溫中樞 特點(diǎn)：高熱無(wú)汗 （6)自主神經(jīng)功能紊亂：舊稱：功能性發(fā)熱。 原因：植物神經(jīng)功能紊亂：產(chǎn)熱>散熱 表現(xiàn)：多為低熱，常有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn) 常見(jiàn)：① 原發(fā)性低熱（熱型規(guī)則，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，波動(dòng)范圍小)； ② 感染后低熱； ③ 夏季低熱（常見(jiàn)幼兒，秋涼自退，可連續(xù)數(shù)年)； ④ 生理性低熱（月經(jīng)期，精神緊張)。 提問(wèn)： 患者以弛張熱、無(wú)呼吸道癥狀入院，診為白血病，發(fā)熱原因 患者大面積燒傷后，隨即出現(xiàn)高熱，原因？ 【臨床表現(xiàn)】 (一) 發(fā)熱分度： 低：37.3～38℃ 中：38.1～39℃ 高：39.1～41℃ 超高：>41℃ | 5分鐘 5分鐘 重點(diǎn) |
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| （二)臨床過(guò)程及特點(diǎn)： 1.體溫上升期： 表現(xiàn)：皮膚蒼白，畏寒或寒戰(zhàn) 原因： 體溫中樞 ↓ ↓ 交感神經(jīng)＋ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)＋ ↓ ↓ 皮膚血管收縮 骨骼肌不隨意周期收縮 淺層血流減少 皮溫下降 寒戰(zhàn)、發(fā)熱 皮膚蒼白 畏寒 散熱 < 產(chǎn)熱 方式：驟升型、緩升型、 2.高熱期：表現(xiàn)：時(shí)間長(zhǎng)短不一，皮膚發(fā)紅，呼吸加快，寒戰(zhàn)消失 散熱 ＝產(chǎn)熱 3.體溫下降期：表現(xiàn)：汗出 散熱 > 產(chǎn)熱 方式：驟降（crisis)、漸降（lysis) 【熱型及臨床意義】 體溫曲線－－－以時(shí)間為橫坐標(biāo)，體溫為縱坐標(biāo)所作的曲線。 熱型（fever type)---不同體溫曲線的形態(tài)。 1. 稽留熱（continus fever)特點(diǎn)：T>39～40℃，24h波動(dòng)<1℃。 見(jiàn)于：大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發(fā)熱極期 2. 弛張熱（remittent fever)特點(diǎn)：T>39℃，24h波動(dòng)>2℃（>正常)。 3. 間歇熱（intermittent fever)特點(diǎn)：T驟升驟降，持續(xù)數(shù)小時(shí) 發(fā)熱和無(wú)熱期交替出現(xiàn) 間歇期體溫正常，可>1天， 4. 波狀熱(undulant fever)特點(diǎn)：T漸升>39℃，數(shù)天漸至正常，數(shù)天漸升。 見(jiàn)于：布魯菌病 5.回歸熱（recurrent)特點(diǎn)：T急升>39℃,持續(xù)數(shù)天驟降至正常， 高熱期、無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天，規(guī)律性交替 見(jiàn)于：回歸熱(回歸熱螺旋體致)、淋巴瘤、周期熱 6.不規(guī)則熱（irregular fever)特點(diǎn)：無(wú)規(guī)律。 |
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| 舉例： 下列患者的發(fā)熱的熱型是什么 1． 發(fā)熱10天，每日體溫波動(dòng)于39-40℃ 2． 發(fā)熱10天，每日體溫波動(dòng)于39-41.5℃ 3． 間歇發(fā)熱1月，體溫時(shí)高時(shí)低，驟升驟降，間歇時(shí)體溫正常 注意：可以兩種或兩種以上熱型交互出現(xiàn)， 與個(gè)體反應(yīng)有關(guān)。 發(fā)熱分型應(yīng)注意兩種情況可致不典型： (1)抗生素的應(yīng)用 (2)年老體弱者 長(zhǎng)期發(fā)熱：2周以上 短期發(fā)熱：1周以內(nèi) 【伴隨癥狀】 單以發(fā)熱一個(gè)癥狀進(jìn)行鑒別診斷，困難重重，必需抓住各個(gè)疾病的特點(diǎn)，進(jìn)行相關(guān)伴隨癥狀的問(wèn)診及全面細(xì)致的查體，是鑒別診斷的關(guān)鍵。 1.寒戰(zhàn)（rigor):常說(shuō)：傷寒不畏寒，故發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者，很少是傷寒； 常見(jiàn)于：化膿性細(xì)菌性感染、藥物熱。 2.結(jié)膜充血（兔眼)：多為傳染性疾�。�麻疹，流行性出血熱，鉤體病。 3.單純皰疹：急性發(fā)熱性疾病：大葉性肺炎，流感； 4.淋巴結(jié)腫大：血液病、傳染病多見(jiàn)； 5.肝脾腫大：傳染病、血液病多見(jiàn) 6.出血：皮膚粘膜出血：重癥感染、急性傳染病、某些血液病 7.關(guān)節(jié)腫痛：結(jié)締組織病、 8.皮疹：傳染病、血液��； 9.昏迷： 先熱后昏：流腦、乙腦、中毒性菌�。� 【問(wèn)診要點(diǎn)】 ① 發(fā)熱情況：起病時(shí)間，季節(jié)，緩急、程度、病程、頻度、誘因 ② 伴隨癥狀：畏寒/寒戰(zhàn)、大汗/盜汗、 ③ 多系統(tǒng)癥狀： 頭痛、嘔吐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀：肺及胸膜疾病 ④ 一般狀況：精神、食欲、體重、睡眠、大小便 ⑤ 診治經(jīng)過(guò)： ⑥ 傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)/分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn) | 重點(diǎn)4分鐘 |
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| 例如： 病人甲，說(shuō)：“醫(yī)生，我發(fā)燒�！� 這個(gè)時(shí)候詢問(wèn)病史知道： 誘因：受涼 程度：高熱 T>39℃ 緩急：急性起病 病程：發(fā)熱有5天 熱型：T>39℃，24h波動(dòng)<1℃。（稽留熱) 既往身體健康，無(wú)病史。 伴隨癥狀：伴寒戰(zhàn)、口唇皰疹；咳嗽、咳膿痰、胸痛。 體征：右下肺可聞及濕性羅音 實(shí)驗(yàn)室檢查：血象中白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增高 胸片：右下肺感染。 診斷：右下肺大葉性肺炎。
咳嗽與咳痰 [定義] 咳嗽（cough)：人體保護(hù)性反射動(dòng)作，氣道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入氣道的異物籍以排出體外�？人允怯裳铀杩人灾袠惺艽碳に�。 咳痰（expectoration)：呼吸道內(nèi)病理性分泌物，由咳嗽運(yùn)動(dòng)而排出口腔外的動(dòng)作。 感受器： 刺激包括：炎癥、瘀血、物理、化學(xué)性、過(guò)敏性 咳嗽中樞：延髓咳嗽中樞 傳出神經(jīng)：喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng) 效應(yīng)器：咽肌、聲門、膈及其它呼吸肌。動(dòng)作：（解釋) 意義：1)保護(hù)、防御性：排出侵入呼吸道內(nèi)的異物、病理分泌物。 2)有害的一面：感染擴(kuò)散、咯血加重、氣胸。 [病因] 1. 呼吸道疾�。� 鼻、咽、氣管、支氣管、肺 刺激性氣體吸入，異物、炎癥、腫瘤、出血 2. 胸膜疾病： 4. 中樞神經(jīng)因素： 腦炎、腦膜炎 隨意性咳嗽 | 4分鐘 共10分鐘 2分鐘 3分鐘 |
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| [臨床表現(xiàn)] 1． 性質(zhì)： 干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量少。 急性咽喉炎、氣管支氣管炎初期、胸膜炎等 濕性咳嗽：伴有痰液。 肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、 空洞性肺結(jié)核。 2.時(shí)間與規(guī)律： 發(fā)作性：急性咽喉炎，異物，白日咳，隆突受壓，哮喘 舉例：肺癌侵犯隆突，發(fā)作性咳嗽 刺激性煙霧導(dǎo)致咳嗽 花粉刺激導(dǎo)致哮喘發(fā)作 長(zhǎng)期慢性：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、 空洞性肺結(jié)核 體位有關(guān)：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 夜間加重：左心衰竭、肺結(jié)核 3.音色： 聲嘶：聲帶炎、Ca, 金屬聲：氣管受壓：縱隔腫瘤，主動(dòng)脈瘤，支氣管肺癌 高調(diào)吸氣回聲：會(huì)厭和喉部疾患，氣管受壓 低微或無(wú)聲：極度衰弱，聲帶麻痹 4.痰性狀和量： 常見(jiàn)性狀：粘液、漿液、粘液膿性、膿性、血性 大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺。 臨床上認(rèn)為24小時(shí)大于30ml，高度考慮支擴(kuò)。 無(wú)痰或痰量少：急性呼吸道炎癥。 顏色及性狀：粘液痰：----慢支 漿液、粉紅色泡沫痰：---肺水腫 膿痰：（靜置后分四層：從上往下依次為：泡沫膿 性成分，漿液，壞死組織)支擴(kuò)，膿腫 血性：TB，支擴(kuò)，肺化膿癥 鐵銹色：大葉性肺炎 果醬樣：克雷伯氏桿菌肺炎 巧克力樣：阿米巴肺膿腫 黃綠、翠綠：綠膿桿菌感染 白、粘稠、拉絲、難咳：白色念珠菌 惡臭：厭氧菌 | 5分鐘 |
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| 【伴隨癥狀】 1、發(fā)熱：呼吸道感染，支擴(kuò)感染，胸膜炎，肺結(jié)核， 2、胸痛：凡是病變波及胸膜均可：肺炎，胸膜炎，肺癌 3、呼吸困難：氣道阻塞或大面積肺受損：喉水腫、腫瘤，COPD，肺TB，胸腔積液、氣胸、肺水腫 4、咯血：肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺癌，肺膿腫，二窄，支氣管結(jié)石， 肺泡微石征，肺含鐵血紅素沉著癥 5、杵狀指：見(jiàn)于慢性缺氧或嚴(yán)重化膿癥、腫瘤：支擴(kuò)，肺膿腫，肺癌 6、哮鳴音：哮喘，慢喘支，彌漫性泛細(xì)支氣管炎，心原性哮喘， 氣管支氣管異物，肺癌等致大氣道不完全阻塞。 【問(wèn)診要點(diǎn)】 ①咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間規(guī)律性，音色，影響因素，程度 ②痰的顏色、性狀、量、氣味、咯血 ③伴隨癥狀：氣喘、發(fā)熱、胸痛 [診斷] 1． 咳嗽的性質(zhì)、規(guī)律和音色，及咳痰的情況。 心肺疾病史、吸煙史、有害粉塵和氣體吸入史 2． 伴隨癥狀：發(fā)熱——呼吸道感染 胸痛——肺炎、胸膜炎 呼吸困難——心功能不全、肺部嚴(yán)重感染、胸腔積液 體重減輕——結(jié)核、腫瘤 哮鳴音——支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、心源性哮喘 3． 體征：重點(diǎn)在于心肺體征。 肺部叩診局限性濁音——肺實(shí)變、胸腔積液 雙側(cè)彌漫性中、小水泡音——急慢性支氣管炎、支氣管肺炎 雙側(cè)彌漫性大、中、小水泡音——肺水腫 局限性肺底部濕羅音——支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎 4． 痰液檢查：細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查 5． 其他檢查：胸片、體層攝片、支氣管造影、纖維支氣管鏡檢查等 咯血（hemoptysis) 定義：喉及喉以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。 原因： 1、 毛細(xì)血管通透性增加 2、 血管破裂 | 共20分鐘 5分鐘 |
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| [鑒別診斷] 1、 嘔血，見(jiàn)表。 咯血與嘔血的鑒別
2、口腔、咽部、鼻部出血。 [病因和臨床表現(xiàn)] 1、 支氣管疾�。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌 2、 肺部疾病 肺結(jié)核、肺炎球菌肺炎 3、 心血管疾病 二尖瓣狹窄 4、 其他：血小板減少性紫癜、血友病等血液系統(tǒng)疾病。 傳染�。恒^端螺體病、流行性出血熱 結(jié)締組織�。�結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 [臨床表現(xiàn)] 1.年齡：各種疾病的發(fā)生率均與年齡密切相關(guān)， 如：年青人咯血：肺TB，支擴(kuò)，風(fēng)心二窄， 40歲以上：高度警惕肺癌 | 7分鐘 3分鐘 |
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| 2.咯血量：24h咯血量<100ml---------------------小量咯血 24h咯血量：100～500ml---------------中量咯血 24h咯血量>500ml或：一次300～500ml---大量咯血 大咯血常見(jiàn)：肺TB空洞，支擴(kuò)，慢性肺膿腫， 3.咯血的顏色和性狀：鮮紅色：肺TB，支擴(kuò)，肺膿腫，支氣管內(nèi)膜TB 鐵銹色---大葉性肺炎， 磚紅色膠凍樣血痰：克雷伯氏桿菌肺炎。 二窄：暗紅色 【伴隨癥狀】 伴發(fā)熱：-----支氣管或肺的炎癥、腫瘤、梗塞， 伴胸痛：-----病變波及胸膜，大葉性肺炎，肺TB， 伴嗆咳：-----肺癌，支原體肺炎， 伴膿痰：-----肺化膿癥 伴皮膚粘膜出血：傳染病，血液病 伴黃疸：鉤體，大葉性肺炎 【問(wèn)診要點(diǎn)】 1、 排除喉以上出血、嘔血 2、 年齡、病程、咯血量、血顏色、性狀、持續(xù)/間斷、用藥的情況，與咳嗽咳痰的關(guān)系， 3、 伴隨癥狀：伴發(fā)熱，胸痛，呼吸困難 4、全身狀況：黃疸、出血等 病例：一名23歲的大學(xué)生，因醉酒后，嘔吐1h，伴嘔血2次急診，醫(yī)師以上消化道出血收入消化科，急診胃鏡發(fā)現(xiàn)患者除有輕度的淺表性胃炎，無(wú)明顯的上消化道出血，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)是醉酒后嘔吐時(shí)，咬傷舌頭所致。
第六節(jié) 胸痛（chest pain) (以自學(xué)為主) 疼痛程度≠病情輕重 【病因與發(fā)病機(jī)制】 1、 胸壁疾�。�帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、 2、 心血管疾�。�心絞痛、急性心梗、心肌炎、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)夾層 3、 呼吸系統(tǒng)疾�。盒啬ぱ�、胸膜腫瘤、氣胸、肺炎、肺癌 4、 縱隔疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、食道癌 其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞 | 3分鐘 2分鐘 自學(xué) |
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| 各種外傷，炎癥，缺血，腫瘤，神經(jīng)精神性因素----感覺(jué)神經(jīng)纖維 （肋間神經(jīng)、支配心臟和主動(dòng)脈的交感神經(jīng)、支配氣管支氣管的迷走神經(jīng)、膈神經(jīng))—痛覺(jué)。 【臨床表現(xiàn)】注意其臨床特點(diǎn)： 1、 發(fā)病年齡： 2、胸痛部位(疼痛部位及放射部位)： 3 胸痛性質(zhì)： 4、持續(xù)時(shí)間 5 影響疼痛因素(誘因、加重與緩急因素) 【伴隨癥狀】伴吞咽困難或咽下疼痛――食道疾病； 伴呼吸困難――肺較大范圍病變：氣胸、胸膜炎； 伴面色蒼白、大汗、血壓下降――心梗、主動(dòng)脈夾層 【問(wèn)診要點(diǎn)】 1) 發(fā)病年齡、起病緩急； 2) 部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、放射痛、誘因、加重/緩解 伴隨癥狀
第七節(jié) 發(fā) 紺（cyanosis) 定義：----血中還原型Hb增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。 但廣義上說(shuō)：包括由異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫現(xiàn)象。 出現(xiàn)部位：皮膚薄，色素少，毛細(xì)血管豐富的皮膚、粘膜部位。 提醒：注意應(yīng)看舌質(zhì)的顏色 【發(fā)生機(jī)制】 血中血紅蛋白分：氧合型Hb---鮮紅色：可用血氧飽和度表示； 還原型Hb---暗紅色：可用血氧未飽和度表示； 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：血氧未飽和度：A血：0.05, 即每100ml血含HHB 5％--鮮紅 V血：0.30，即每100ml血含HHB30％--暗紅 毛細(xì)血管取平均值：0.175=每100ml血含HHB 17.5％ 正常HB為 15 g％（150 G/L) 還原HB > 5 g% （50 G/L)時(shí)：皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。 進(jìn)展：還原HB > 5 g% （50 G/L)時(shí)，提示1/3HB未飽和 ＝SaO2 66 % = PaO2 34 mmHg----已是致命 事實(shí)：日光下：payment-defi.com/sanji/SaO2 < 85 % 時(shí)----唇、甲床可見(jiàn)紫紺 小心除外二種情況： 1.真性紅細(xì)胞增多癥：即使血中還原HB濃度正常，但絕對(duì)值↑ 2.嚴(yán)重貧血：即使全部HB均氧合，也不一定出現(xiàn)紫紺 |
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| 【病因與臨床表現(xiàn)】 1.血中還原HB↑ ⑴中心型紫紺：特點(diǎn)：①全身性 ②皮膚溫和 ③按摩不消 原因：心、肺疾病所致 分類：① 肺性：各種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾�。ê粑雷枞尾�、 胸膜、肺血管病)肺通氣或換氣功能↓----肺氧合↓ ②心性混血性：先心---右左分流（>1/3心輸出量時(shí)) ⑵周圍性紫紺：特點(diǎn)：①末梢或下垂部位 ②皮膚冰冷 ③按摩加溫退 原因：周圍循環(huán)血流障礙 分類：①瘀血性：體循環(huán)瘀血，氧被攝取過(guò)多 (右心衰，局部靜脈病變) ②缺血性：嚴(yán)重周圍組織血流灌注不良缺氧(休克) ⑶混合性紫紺：上二者并存，見(jiàn)于：心衰 2.血液中存在異常HB衍生物： ⑴高鐵HB血癥：定義：當(dāng)血中高鐵HB > 30 G/L 特點(diǎn)：①急驟出現(xiàn)，暫時(shí)性 ②亞甲籃或大量VitC IV 可退 原因：藥品，化學(xué)物品 ⑵先天性高鐵HB血癥：無(wú)心肺疾病 ⑶硫化HB血癥：定義：當(dāng)血中硫化HB> 5 G/L 特點(diǎn)：①持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（幾個(gè)月)②HB不可恢復(fù) ③血呈籃褐色 原因：致高鐵HB血癥的藥物、化學(xué)物質(zhì) + 便秘或服硫化物 （如含硫氨基酸) 【伴隨癥狀】 伴呼吸困難：重癥心肺疾病、急性呼吸道梗阻、氣胸 伴杵狀指： 先心 伴意識(shí)障礙：某些藥物急性中毒、休克、急性肺部感染 【問(wèn)診要點(diǎn)】1) 發(fā)病年齡，誘因，起病時(shí)間、緩急； 2) 分布及范圍：全身/局部，心肺情況， 3) 有無(wú)伴隨癥狀：杵狀指、意識(shí)障礙 4)曾否服用藥物、接觸化學(xué)用品、月經(jīng)史
呼吸困難（dyspnea) 定義：病人自覺(jué)空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、張口呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，并有呼吸頻率、深度或節(jié)律異常。 | 6分鐘 分類重點(diǎn) 2分鐘 共30分鐘 |
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| [病因和臨床表現(xiàn)] 1.肺原性呼吸困難： 定義---呼吸系統(tǒng)疾病→通氣換氣功能障礙→缺氧和（或)CO2潴流 分類：吸氣性 呼氣性 混合性 特點(diǎn) 吸氣三凹征 呼氣費(fèi)力 吸呼費(fèi)力 吸氣T延長(zhǎng) 呼氣T延長(zhǎng) 呼吸頻率淺快 伴吸氣干羅音 伴哮鳴音 伴呼吸音異常 見(jiàn)于 喉部、氣管疾患 肺泡彈性↓or 呼吸面積大量↓ 小氣道阻塞 舉例：小孩吃花生米后出現(xiàn)吸氣性呼吸困難 靜脈注射青霉素出現(xiàn)喉頭水腫 哮喘發(fā)作 COPD因?yàn)橛昧蟪霈F(xiàn)氣胸。 42歲女性患者，因呼吸困難半個(gè)月入院，查體發(fā)現(xiàn)患者存在吸氣延長(zhǎng)，吸氣三凹征，伴吸氣金屬聲，應(yīng)高度懷疑患者可能是： a. 支氣管炎致小氣道阻塞 b. 大量胸腔積液致呼吸面積減少 c. 喉部氣管疾患所致 2.心原性呼吸困難：左心或右心功能不全等循環(huán)系統(tǒng)疾病所致。尤其與左心功能不全有關(guān) 左心衰竭 右心衰竭 原因 肺瘀血：肺泡彈性↓ 體循環(huán)瘀血 機(jī)制 肺瘀血：氣體彌散功能↓ 上腔V、右房壓力↑：呼中↑ 肺泡張力↑迷走N↑：呼中↑ 血氧↓→酸性產(chǎn)物↑：呼中↑ 肺泡彈性↓：VC↓VE↓ 瘀血肝大、胸腹水：膈運(yùn)動(dòng)↓ 肺循環(huán)壓力↑：呼中↑ 特點(diǎn) 活動(dòng)后加重 活動(dòng)后加重 端坐呼吸 能平臥 夜間陣發(fā)性呼吸困難 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、感染時(shí)加重 見(jiàn)于 高心、冠心、風(fēng)心、心肌病 肺心病 為什么左心衰竭時(shí)患者表現(xiàn)為端坐呼吸： 端坐呼吸：①坐位減少回心血量，減輕肺瘀血的程度 ②膈肌下降，肺活量增加：10～30% | 共20分鐘 8分鐘 重點(diǎn) 8分鐘 機(jī)制難點(diǎn) |
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| 為什么左心衰竭時(shí)易出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難： ①夜間睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮，冠脈收縮，心肌供血↓； ②小支氣管收縮，肺泡通氣減少； ③平臥位膈肌升高，肺活量減少，平臥位回心血量↑肺淤血加重； ④呼吸中樞敏感性降低，肺淤血嚴(yán)重，缺氧明顯，呼中才應(yīng)答。 病例：男性，40歲，腎移植術(shù)后，突然夜間端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，即測(cè)血壓：260/210 mmHg,即給予利尿，降壓，強(qiáng)心治療 ----呼吸困難好轉(zhuǎn)（腎性高血壓，急性左心衰竭) 心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別 心源性呼吸困難 肺源性呼吸困難 勞累 加重 無(wú)關(guān) 體位 平臥時(shí)加重 無(wú)關(guān) 感染誘發(fā) 可有 多見(jiàn) 常見(jiàn) 夜間出現(xiàn) 多于季節(jié)變化時(shí) 治療 抗心衰 抗感染 3.中毒性呼吸困難： 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒----酸性產(chǎn)物刺激呼吸中樞深大呼吸。 急性感染---------刺激呼吸中樞，呼吸加快 某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒------抑制呼吸中樞，呼吸緩慢 病例：女性，30歲，被人發(fā)現(xiàn)昏迷在家中，就診時(shí)，呼吸深大+爛蘋果味-----糖尿病酮癥酸中毒 4.神經(jīng)性呼吸困難： 顱腦病變（出血、腫瘤)——呼吸節(jié)律改變，多慢而深 癔病——呼吸頻速且表淺 5.血液�。褐囟蓉氀珻O中毒——呼吸慢而深。 【伴隨癥狀】 1) 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支哮，心原性哮喘， 2) 驟然發(fā)生的呼吸困難：急性喉頭水腫，氣管異物，自發(fā)性氣胸 3) 一側(cè)胸痛：大葉性肺炎，胸膜炎，心包炎 4) 發(fā)熱：肺感染性疾病 5) 咳嗽，膿痰：慢支，COPD，肺膿腫， 6) 大量漿液性泡沫痰：急性左心衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 7) 昏迷：腦血管病變，休克性肺炎，尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒。 | 5分鐘 |
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| 【問(wèn)診要點(diǎn)】 ①呼吸困難的誘因、表現(xiàn)：誘發(fā)情況：勞累、夜間、用力突發(fā) 吸氣性/呼氣性/混合性 ②發(fā)病情況：突發(fā)、緩慢發(fā)作性； ③與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜變化； ④伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等； ⑤既往病史，藥物/毒物接觸史等 [診斷] ① 呼吸困難的誘因、表現(xiàn)： 誘發(fā)情況：勞累、夜間、用力突發(fā)、吸氣性/呼氣性/混合性 發(fā)病情況：突發(fā)、緩慢發(fā)作性； 與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜變化； ② 伴隨癥狀： 咳嗽：支氣管肺疾病 鐵銹色痰：大葉性肺炎 粉紅色泡沫痰：肺水腫 胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：顱內(nèi)病變 ③既往病史，藥物/毒物接觸史等 ④實(shí)驗(yàn)室檢查 ⑤其他。 第九節(jié) 心 悸(palpitation) 定義：自覺(jué)癥狀＋心前區(qū)不適感 【病因】 1、 心臟搏動(dòng)增強(qiáng)： 生理性：劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張；飲酒、咖啡后；應(yīng)用某些藥物 病理性：(1)心室肥大：高心、風(fēng)心、梅毒心、先心、心肌病 (2)心輸出量增加的疾�。簢�(yán)重貧血、發(fā)熱、甲亢、TB (二)心律失常 1、心動(dòng)過(guò)速：竇速、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、(快速型)房顫房撲、 2、心動(dòng)過(guò)緩：房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、自發(fā)性室性心律 3、心律不齊：早搏、房顫 (三)心臟神經(jīng)官能癥： 【發(fā)生機(jī)制】不明確，(自學(xué)) | 5分鐘 自學(xué) |
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| 【伴隨癥狀】 1、 伴心前區(qū)痛 2、 伴發(fā)熱 4、 伴貧血者 5、 伴呼吸困難 6、 伴消瘦、出汗 【問(wèn)診要點(diǎn)】 1、 發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程 2、 伴隨癥狀： 3、 既往病史 4、 環(huán)境因素、飲食因素等 復(fù)習(xí)思考題 1. 呼吸困難有哪些類型，常見(jiàn)于什么情況？ 2. 熱型分類 , 各型的特點(diǎn)，常見(jiàn)于什么疾病? 3. 咯血與嘔血的鑒別，大咯血的定義是什么？常見(jiàn)于什么疾病? 4. 胸痛常見(jiàn)原因 5. 發(fā)紺的定義及意義 1.夜間陣發(fā)性呼吸困難多見(jiàn)于： | 10分鐘 |
