南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁
| 單位及科室 | 南方醫(yī)院 | 教師姓名 | 藍 琳 | 技術(shù)職務(wù) | 講師、主治醫(yī)師 | |||
| 課程名稱 | 診斷學(xué) | 教材版本 | 診斷學(xué)（第6版) | 授課方式 | 大課 | |||
| 授課內(nèi)容 | 第 一 篇 第 4章 第10—16節(jié)常見癥狀（消化) | 學(xué)時 | 2~3 | |||||
| 專業(yè)年級 | 2003級醫(yī)療、影像本、2004級公衛(wèi)本、心理本等 | 教學(xué)日期 | 06年2月27~30日 | |||||
| 主要內(nèi)容 （按教學(xué) 大綱要求) | 1、詳細講解腹痛、惡心與嘔吐、嘔血與黑便、黃疸各癥狀的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。 3、簡介各癥狀的病因及病機 | |||||||
| 教學(xué)目的 與要求 | 1、 了解各癥狀的病因、病機 2、 掌握各癥狀的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀 | |||||||
| 重 點 難 點 | 重點：腹痛、嘔血、黑便、黃疸的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀 難點：黃疸的病因、病機、臨床表現(xiàn)及化驗檢查 | |||||||
| 主 要 教 學(xué) 媒 體 | 電子幻燈 | |||||||
| 主 要 外 語 詞 匯 | 腹痛：abdominal pain 惡心：nausea 嘔吐：vomiting 腹瀉：diarrhea 黃疸：jaundice | |||||||
| 有關(guān)本課題 的新進展 | 1. Dieulafoy′s病 2. FD（functional dyspepsia) 3. IBS (irritable bowel syndrome) | |||||||
| 復(fù)習(xí)思考題 課堂測試題 | 1、 上消化道出血首先要考慮哪些疾��？ 2、 腹痛的臨床表現(xiàn)，伴隨癥狀有哪些？ 3、 三型黃疸的臨床表現(xiàn)及化驗檢查有何不同？ | |||||||
| 教 研 室 審查意見 | ||||||||
| 備 注 | 參考書：《內(nèi)科學(xué)》第五版，《實用內(nèi)科學(xué)》第九版有關(guān)章節(jié) | |||||||
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| 授 課 內(nèi) 容 | 方法、手段、時間 |
| 第四章 常見癥狀 第十節(jié) 惡心與嘔吐 惡心（nausea):上腹不適，緊迫欲嘔的感覺，并伴迷走N興奮的癥狀（BP↓、HR↓、流誕、出汗、蒼白) 嘔吐（vomiting):胃或部分小腸內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象。 一、病因 （一)反射性嘔吐（周圍性) １. 消化系疾病：口咽刺激、胃腸、肝膽胰病、腹膜及腸系膜疾病。 ２. 其他系統(tǒng)疾病 ① 泌尿生殖系：結(jié)石、腎絞痛、盆腔炎 ② 心血管：AMI、心衰、休克、高Bp ③ 眼�。呵喙庋邸�屈光不正 ④急性傳染�。�霍亂、付霍亂 (二)中樞性嘔吐：嘔吐中樞興奮閥值↓致 １. CNS疾�。焊腥�、顱內(nèi)血管病、顱腦損傷 ２. 藥物或化學(xué)毒物作用：洋地黃、抗 生/Ca藥，有機磷 ３. 其他：妊娠、代謝（尿毒癥)、血鈉↓ （三)前庭障礙性嘔吐：迷路炎、暈動癥、美尼爾氏病 （四)神經(jīng)官能性嘔吐：胃腸N官能癥、癔病 二、伴隨癥狀 １. 伴腹瀉：急性胃腸炎，中毒、霍亂 ３. 伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、膽系 ４. 伴頭痛、噴射性嘔吐：顱高壓、青光眼 ６. 與治療用藥有關(guān)：抗生/Ca藥 ７. 伴停經(jīng)：早孕。 | 共10’ 復(fù)習(xí)概念1’ 4’ 5’ |
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| 第十一節(jié) 嘔血（hematemesis) 是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，經(jīng)胃從口腔嘔出。 一、病因： １. 食管疾�。菏彻躒曲張破裂，賁門粘膜撕裂，Ca。 ２. 胃十指腸病變：PU、急性胃粘膜病變，Dieulafoy’s病， 胃Ca ３. 肝膽疾�。篊ir(食管胃底V曲張) ４. 胰腺疾病 ５. 血液病、plat↓、白血病、DIC ６. 急性傳染�。�流行性出血熱、鉤體、登革熱 ７. 其他：尿毒癥、結(jié)節(jié)性多A炎 以PU＞食管胃底V曲張破裂＞急性胃粘膜病變最為常見。 二、臨床表現(xiàn)： １. 上腹不適、惡心→嘔血：鮮紅、暗紅、咖啡色（酸化正鐵 Hb) ２. 黑便 ３. 急性失血癥狀（出血量＜1000ml)：頭暈、乏力、出汗、 四肢冷、心悸、脈速 ４. 急性周圍循環(huán)衰竭（出血量＞1000ml)：HR↑、弱、Bp↓、 呼吸↑、休克 ５. 化驗：Hb↓、RBC↓、便oB(+) 三、伴隨癥狀： １.&payment-defi.com/yishi/nbsp; 伴上腹痛：PU：中青年，慢性、節(jié)律性、周期性 胃Ca:中老年，痛無規(guī)律，厭食、消瘦 2．伴肝脾大：Cir:肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲張、腹水 PHC：肝大、硬、不平、結(jié)節(jié)感、AFP↑3.伴黃疸：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛：肝膽疾病 發(fā)熱、全身皮膚粘膜出血：敗血癥、鉤體 4.伴皮膚粘膜出血：血液病 5.其他：應(yīng)激性潰瘍：非甾類藥、燒傷、手術(shù) 賁門粘膜撕裂：劇烈嘔吐→嘔血 | 結(jié)合電子幻燈 舉例說明5’ 詳細講解4’ 啟發(fā)推理 詳細講解 舉例說明5’ |
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| 第十二節(jié) 便血（hematochezia) 指消化道出血，血液由肛門排出：鮮紅/暗紅；黑色（柏油便Hb+硫化物→硫化亞鐵)＞50—70ml/日；隱血便：＞5ml/日 一、病因 １. 上消化道疾病 ２. 小腸疾�。篢B、 Crohn 、壞死性腸炎 ３. 結(jié)腸疾病：痢疾、潰結(jié)、Ca、息肉 ４. 直腸肛管疾�。篊a、息肉、炎、痔 ５. 感染出血：傷寒、鉤體、出血熱、敗血癥 ６. 全身性疾�。喊籽�、plat↓、血友病、肝病 二、臨床表現(xiàn)： １. 糞便帶血（顏色、性狀、氣味等) 鮮紅/暗紅：下消化道出血 柏油便：上消化道/小腸出血 排便后滴出、與大便分離：直腸Ca、痔、肛裂 暗紅色果醬樣膿血便：阿米巴痢，血少膿多 粘液膿性鮮血便：急性菌痢，血多膿少 洗肉水血樣便：急性出血性壞死性腸炎 隱血便：出血量少，無肉眼可見的糞便顏色改變 ２. 周圍循環(huán)衰竭癥狀 三、伴隨癥狀： 1.伴隨痛： 上腹痛：反復(fù)：周期性、節(jié)律性、出血后痛減輕：PU； 黃疸：肝、膽、胰出血 臍周痛：小腸，排便后痛不減輕貧血 下腹痛：潰結(jié)、痢疾等，排血便后痛可減輕 ２. 伴里急后重：痢疾、直腸炎、Ca ３. 伴發(fā)熱：Ca，傳染執(zhí)業(yè)醫(yī)師病 ４. 伴全身出血傾向：傳染病、血液病 ５. 伴皮膚改變：肝掌、蜘蛛痣→Cir ６. 伴腹部腫塊：Ca、TB、Crohn、淋巴瘤 | 共10’ 說明概念1’ 簡單介紹2’ (結(jié)合電子幻燈) 詳細講解 舉例 3’ 詳細講解4’ |
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| 第十三節(jié) 腹痛（abdominal pain) 一、急性腹痛：起病急，病情重，轉(zhuǎn)變快 急腹癥：須作外科緊急處理的急性腹痛。 （一)病因： １. 腹膜炎癥：胃腸穿孔，自發(fā)性腹膜炎 ２. 腹腔器官急性炎癥 ３. 空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻，結(jié)石，膽蛔蟲 ４. 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸、卵巢扭轉(zhuǎn)，肝脾破裂。 ５. 腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病，夾層腹主動脈瘤 ６. 胸腔疾病（牽涉痛)：肺炎、心梗、食道裂孔疝 ７. 腹壁疾病：挫傷、膿腫、帶狀皰診 ８. 全身性疾病：腹型紫癜，尿毒癥、血卟啉病 （二)臨床表現(xiàn)： １. 腹痛部位：多為病變所在 中上腹痛：胃、十二指腸疾病 AP 右下腹痛：闌尾炎�。∕cBurney點) 下腹痛：結(jié)腸、盆腔疾病 臍周痛：小腸疾病 彌漫性、部位不定：急性腹膜炎，腸梗阻，血卟啉病等。 .腹痛性質(zhì)及程度： 刀割樣痛、燒灼樣痛：胃腸穿孔 持續(xù)性痛、陣發(fā)性加�。篈P、膽石 鉆頂樣痛：膽道蛔蟲 腹痛、腹肌緊張：急性腹膜炎 3.誘發(fā)因素： 暴飲暴食：AP、膽囊炎、膽石癥 腹部手術(shù)：機械性腸梗阻 （三)伴隨癥狀： １. 伴畏寒發(fā)熱：炎癥 ２. 伴黃疸：膽、胰疾病、急性溶貧 ３. 伴休克：①貧血：肝脾破裂 ②無貧血：穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、AP ③胸腔疾病：心梗、肺炎 4.伴血尿：結(jié)石 | 共30’ 結(jié)合電子幻燈（腹部臟器解剖圖) 啟發(fā)推理式 5’ 詳細講解 5’ 可舉例 |
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| 二、慢性腹痛： 起病慢、病程長、遷延不愈，多為鈍/隱痛，也可見灼痛、絞痛。 (一)病因： １. 腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥 ２. GU、DU ３. 腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 ４. 包膜張力↑：肝炎、肝膿腫、肝Ca ５. 中毒與代謝障礙：鉛中毒、血卟啉病、尿毒癥 ６. 腫瘤壓迫及浸潤：鈍痛 ７. 胃腸N功能紊亂：官能癥、IBS. FD FD:指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，病程一般規(guī)定為超過一個月。 IBS:指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。 (二)臨床表現(xiàn) １. 發(fā)病經(jīng)過：急性→遷延不愈或慢性起病 ２. 腹痛部位：多為病變所在 ３. 腹痛的性質(zhì)：多為隱/鈍痛 ４. 腹痛與體位的關(guān)系： 左側(cè)臥位：胃粘膜脫垂 膝胸/俯臥位：十二指腸壅積癥 前傾/俯臥位：胰腺Ca 直立位：反流性食管炎 （三)伴隨癥狀： １. 伴發(fā)熱：炎癥、膿腫、結(jié)締組織病、腫瘤 ２. 伴嘔吐：食道、胃、膽疾病 ３. 伴腹瀉：腸炎、吸收不良、胰腺炎、肝病 ４. 伴消化道出血：PU. TB. Ca. Crohn 潰結(jié) ５. 伴反酸、噯氣：PU、胃炎 | 簡介2分鐘 詳細講解 5’ 詳細講解 5’ |
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| 第十四節(jié) 腹瀉 （diarrhea) 指排便次數(shù)↑，糞便稀薄并帶粘液、膿血或未消化物 一、發(fā)生機制： １. 分泌性腹瀉：腸炎、胃腸道內(nèi)分泌瘤 ２. 滲透性腹瀉：鹽類瀉藥、甘露醇等 ３. 吸收不良性腹瀉：小腸大部切除、吸收不良綜合征 ４. 腸蠕動增強性腹瀉：腸炎、IBS、甲亢 二、病因： （一)急性腹瀉： １. 腸道疾�。耗c炎、Crohn、潰結(jié) ２. 全身感染：敗血癥、傷寒 ３. 急性中毒 ４. 其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎、尿毒癥、藥物 （二)慢性腹瀉：病程＞2個月 １. 消化系疾�。何浮⒛c、肝、膽、胰 ２. 全身性疾�。簝�(nèi)分泌、代謝障礙、藥物、IBS. FD、放射性 腸炎 三、臨床表現(xiàn) １. 起病及病程：急、慢性 ２. 腹瀉次數(shù)與糞便性質(zhì)： 急性：＞10次/日，糞便量多而稀薄， 慢性：數(shù)次/每日、稀薄可帶粘液、膿、血 細菌感染：水樣便→粘液/膿血便 阿米巴�。喊导t色果醬樣便 IBS：粘液多，無病理成分 3.腹瀉與腹痛的關(guān)系： 小腸病：臍周痛，便后痛不緩解 結(jié)腸�。合赂雇矗愫笸纯删徑� 4.大便化驗檢查：常規(guī)、培養(yǎng)、脂肪定量測定 5.X線、結(jié)腸鏡：診斷定位、定性、活檢 四、伴隨癥狀： １. 伴發(fā)熱：急菌痢、傷寒、TB.Ca. Crohn、敗血癥 ２. 伴里急后重：急痢、直腸Ca ３. 伴消瘦：Ca、吸收不良綜合征 ４. 伴皮診、皮下出血：敗血癥、傷寒、過敏性紫癜 ５. 伴關(guān)節(jié)痛、腫脹：Crohn、潰結(jié)、SLE、TB ６. 伴腹部包塊：Ca.TB.Crohn ７. 伴重度失水：霍亂、食物中毒、尿毒癥 | 共8’ 復(fù)習(xí)回顧2’ 簡介2’ 詳細講解2’ 詳細講解2’ |
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| 第十五章 便秘（constipation) 指排便頻率＜2—3次/7天，量少、干硬、伴排便困難感 一、機制： １. 攝入食物過少或水分不足 ２. 腸道肌肉張力↓、蠕動↓ ３. 腸蠕動受阻（梗阻) ４. 排便過程的N.M活動障礙 二、分類及病因 （一)功能性便秘 １. 進食量少或食物缺乏纖維素 ２. 排便習(xí)慣受干擾或抑制 ３. 濫用瀉藥致對其依賴 ４. 結(jié)腸運動功能障礙、腸痙攣（IBS) ５. 腹肌、盆肌張力不足 ６. 結(jié)腸冗長 ７. 藥物：抗膽鹼藥，嗎啡，N阻滯劑等 （二)器質(zhì)性便秘： １. 直腸、肛門病變：痔、肛裂、肛周膿腫、潰瘍、炎癥 ２. 結(jié)腸良、惡性腫瘤、腸梗阻、粘連、Crohn ３. 腹/盆腔腫瘤壓迫 ４. 全身性疾�。耗蚨景Y、鉛中毒 三、臨床表現(xiàn) １. 排便↓，糞便堅硬、左下腹痙攣痛，下墜感 ２. N功能癥狀：口苦、納差、腹脹、頭暈、乏力 X線、結(jié)腸鏡：對器質(zhì)性便秘有協(xié)診作用 四、伴隨癥狀： １. 急性起病伴嘔吐、腸絞痛：腸梗阻 ２. 腹塊：腫瘤、TB. Crohn 便秘、腹瀉交替：TB、潰結(jié)、IBS | 共5’ 簡介1’ 簡介2’ 1’ |
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| 第十六節(jié) 黃疸（jaundice) 黃疸：血中膽紅素↑，致鞏膜、粘膜、皮膚、體液黃染 隱性黃疸：血中膽紅素↑、但臨床上無肉眼可見的黃疸 一、膽紅素的正常代謝： 正常血 TBIL 1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl) IBIL(間接)：1.7-10.26μmoL/l(0.1-0.6mg/dl) DBIL(直接)：0-6.8μmol/L(0-0.4mg/dl) 二、分類 （一)病因?qū)W分類：溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性、先天性非溶血性 （二)按膽紅素性質(zhì)分類：以非結(jié)合/結(jié)合膽紅素↑為主的黃疸 三、病因、病機及臨床表現(xiàn) （一)溶血性黃疸： １. 病因及發(fā)病機制：先天/后天性溶貧 ２. 臨床表現(xiàn) ① 黃疸：輕、淺檸檬色、皮膚無瘙癢 ② 急性溶血表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、貧血、Hb尿、急性腎衰 ③ 慢性溶血表現(xiàn)：脾大 ３. 實驗室檢查 ① 血：TBIL↑， IBIL↑，DBILФ ② 尿：尿膽原↑、尿膽紅素（-)，Hb尿， oB(+) ③ 糞：糞膽素↑ ④ 骨髓增生旺盛 （二)肝細胞性黃疸 １. 病因及發(fā)病機制 ２. 臨床表現(xiàn) ① 黃疸：淺黃至深黃色、可有瘙癢 ② 肝功↓表現(xiàn)：疲乏、納差、出血傾向 ３. 實驗室檢查 ① 血：TBIL↑，IBIL↑，DBIL↑ ② 尿：尿膽素↑ ③ 糞：糞膽素輕度↑、Ф或↓ ④ 肝功↓表現(xiàn)：ALT↑，AST↑ | 共30’ 復(fù)習(xí)概念2’ 電子幻燈2’ 簡介2’ 詳細講解 電子幻燈2’ 詳細說明5’ 電子幻燈2’ 詳細說明5’ |
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| （三)膽汁淤積性黃疸 １. 病因及發(fā)病機制： 肝內(nèi)性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：ST、Ca栓、寄生蟲 肝內(nèi)膽汁淤積：肝炎、藥物性淤膽、膽汁性肝硬化 肝外性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥水腫、蛔蟲、腫瘤 ２. 臨床表現(xiàn)： ① 黃疸：暗黃色、黃綠色、皮膚瘙癢 ② 尿色深，呈紅茶色 ③ 糞便顏色變淺：白陶土色 3. 實驗室檢查 ① 血：TBIL↑. IBIL↑.DBILФ.AKP↑.膽固醇↑ ② 尿膽紅素↑、尿膽原Ф ③ 糞膽素：(—) （四)先天性非溶血性黃疸 四、伴隨癥狀： １. 伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性溶血 ２. 伴上腹痛：肝膽疾病 ３. 伴肝大：肝炎、肝硬化、肝Ca ４. 伴膽囊腫大：胰頭Ca，壺腹Ca、膽總管Ca ５. 伴脾大：肝炎、Cir. PHC ６. 伴上消化道出血：Cir 、重肝、壺腹Ca ７. 伴腹水：重腫、Cir、 PHC 五、輔助檢查 １. 十二指腸引流：膽道感染 ２. B超：肝占位、膽道結(jié)石、擴張、胰腺病變、脾大 ３. X線：結(jié)石、膽囊收縮功能、膽道擴張 ４. ERCP:肝內(nèi)外梗阻部位、壺腹、胰、乳頭病變 ５. PTC:膽道梗阻部位、原因 ６. 放射性核素：198金、99Te、131I ７. CT：肝、膽、胰病變 ８. 肝穿、腹腔鏡 ９. MRI:肝占位 小結(jié)： １. 本課主要內(nèi)容、重點、難點（見首頁) ２. 思考題： （1) 上消化道出血首先要考慮哪些疾��？ （2) 腹痛的臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀有哪些？ （3) 三型黃疸的臨床表現(xiàn)及化驗檢查有何不同？ | 電子幻燈2’ 詳細說明5’ 自學(xué)（課后) 歸納小結(jié)5’ 簡介3’ 5’ |
