第一節(jié) 急性腎功能不全
急性腎功能不全(acute renal insufficiency，ARI)是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率(GFR)迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。急性腎功能不全是臨床較為常見的一種危重癥，病情兇險(xiǎn)，但若及時(shí)診斷、治療，腎功能可以完全恢復(fù)。
一、病因與payment-defi.com/shiti/分類
引起急性腎功能不全的病因很多，一般根據(jù)解剖部位和發(fā)病環(huán)節(jié)將其分為腎前行、腎性和腎后性三醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)類。
(一)腎前性急性腎功能不全
腎前性急性腎功能不全(acute prerenal insufficiency)是急性腎功能不全的常見類型，以腎臟低灌注為特征。常見于各型休克的早期，由于血容量減少、心泵功能障礙或血管容量增加，使有效循環(huán)血量減少和腎血管收縮，導(dǎo)致腎血液灌流量急劇減少，GFR明顯降低；有效循環(huán)血量減少還可引起醛固酮和抗利尿激素分泌增多，心房肽分泌減少，使腎小管對(duì)鈉、水重吸收增多，出現(xiàn)鈉、水潴留，導(dǎo)致少尿。此時(shí)，患者排出的尿?yàn)闈饪s尿，少尿(oligttria)的同時(shí)尿相對(duì)密度增高，尿鈉含量減少(圖18—2)。腎前性急性腎功能不全發(fā)生時(shí)，腎臟本身沒有器質(zhì)性損害，若能及時(shí)恢復(fù)腎血液灌流，腎功能即可隨之恢復(fù)正常，因此，腎前性急性腎功能不全又稱為功能性急性腎功能不全。
(二)腎后性急性腎功能不全
腎后性急性腎功能不全(acute postrenal insufficiency)是指由于各種原因引起腎以下(從腎盞到尿路
口)的尿路梗阻所致的急性腎功能不全。見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石、炎癥、腫瘤、前列腺肥大等引起的尿路梗阻。尿路梗阻使梗阻上方的壓力升高，甚至發(fā)展成為腎盂積水，使腎實(shí)質(zhì)受壓。腎小球囊內(nèi)壓增高，致有效濾過壓下降而引起GFR降低，導(dǎo)致少尿。腎后性急性腎功能不全早期，腎臟亦無器質(zhì)性損害，梗阻解除后腎臟泌尿功能可迅速恢復(fù)。此型腎功能不全在臨床較少見，僅占5％以下。
(三)腎性急性腎功能不全
由于腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性病變引起的急性腎功能不全稱為腎性急性腎功能不全(acute intrarenal insufficiency)，為急性腎功能不全的核心部分，是臨床常見的危重病癥，其主要病因可概括為：
1.腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病 見于急性腎小球腎炎，狼瘡性腎炎、血管炎及血栓性微血管病等引起的腎小球損傷；間質(zhì)性腎炎、嚴(yán)重感染、敗血癥、移植排異、藥物過敏及惡性腫瘤浸潤(rùn)等引起的腎小管間質(zhì)疾��；血栓形成、栓子、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致兩側(cè)腎動(dòng)脈栓塞等。
2．急性腎小管壞死 急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)是腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的80％左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。引起急性腎小管壞死的病因可概括為兩類：
(1)腎臟缺血和再灌注損傷 如前所述，各種原因引起的有效循環(huán)血量降低使腎血流量急劇減少，導(dǎo)致腎缺血，若缺血持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，則由功能性急性腎功能不全轉(zhuǎn)化為急性腎小管壞死，休克復(fù)蘇后的再灌注損傷，也是引起急性腎小管壞死的重要原因。由于腎小管受損和功能障礙，使腎臟濃縮功能和鈉、水重吸收功能降低，因此，尿鈉含量高、尿相對(duì)密度低，尿中有蛋白質(zhì)和各種管型等
(圖18—2)。
(2)腎中毒 引起腎臟中毒的毒物很多，可概括為外源性毒物和內(nèi)源性毒物兩類，常見的外源性毒物包括重金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機(jī)化合物、細(xì)菌毒素、蛇毒等；內(nèi)源性毒物主要包括肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸等。由于腎血流豐富．髓質(zhì)和腎小管能濃縮毒物，因此容易引起腎小管損害
必須指出，在許多病理情況下，腎缺血和腎毒物常同時(shí)或相繼發(fā)生作用，腎缺血時(shí)常有毒性產(chǎn)物蓄積,腎毒物則可引起局部血管痙攣,導(dǎo)致腎缺血。
