第二章 胸心外科疾病
第一節(jié)胸部損傷
目的要求
1.掌握胸部損傷的病理、生理和急救治療原則。
2.掌握肋骨骨折、氣胸、血胸、心臟損傷、心臟破裂和胸腹聯(lián)合傷的臨床表現(xiàn)、診斷方法、急救和治療原則。
3.了解心臟損傷的臨床表現(xiàn)和治療原則。
4.了解胸腹聯(lián)合傷的診斷和治療原則。
知識要點(diǎn)
胸部損傷(chesttrauma, thoracic trauma)很常見。胸部是呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等系 統(tǒng)的重要器官所在的部位,胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的穩(wěn)定對維持正常的呼吸和循環(huán)功能具有重要意義。胸壁骨憾的支撐與胸膜腔的密閉性是保持胸內(nèi)正常負(fù)壓的必要條件。 胸部損傷可以是單獨(dú)損傷或?yàn)閲?yán)重多發(fā)傷的一部分。輕度胸部損傷可造成胸壁軟組織 挫傷,單純肋骨骨折。重度胸部損傷伴有胸膜腔內(nèi)器官損傷或大血管損傷,可導(dǎo)致氣胸、血胸、心臟挫傷、裂傷進(jìn)而產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血。胸部損傷的診斷主要靠臨床表現(xiàn),胸膜腔 或心包腔的診斷性穿刺,以及胸部X射線檢查提供依據(jù)。胸腹聯(lián)合傷指胸部損傷的同時 傷及腹部的連接部臟器的多發(fā)性損傷。早期診斷是救治胸腹聯(lián)合傷取得成功的關(guān)鍵。胸腹聯(lián)合傷主要依靠外傷史,癥狀和體征,胸膜腔或腹膜腔穿刺等加以確診。胸部損傷的急救處理比較復(fù)雜,應(yīng)分輕、重,緩、急,急者先治的原則。其處理包 括:①維持呼吸道通暢;②觀察重要生命體征;③控制任何原因引起的外出血;④及時診 斷及處理同時存在的顱腦、脊柱或腹部損傷。
胸部損傷的傷情可能會繼續(xù)發(fā)展,原來貌似傷情較輕者可能突然惡化,也可能使內(nèi)臟 出血變得突出O若遇下列情況應(yīng)及時進(jìn)行剖胸探查:①胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血;②心臟損 傷;③胸腹聯(lián)合傷;④胸內(nèi)存在較大或銳利異物;⑤廣泛肺組織裂傷或支氣管斷裂。
一、肋骨骨折
在胸部損傷中,肋骨骨折(rib fracture)最常見。間接暴力和直接暴力均可引起肋骨骨折。第4~第7肋骨較長且固定,最易折斷。肋骨骨折可為單根或多根肋骨同時骨折, 也可為同一根肋骨一處或多處骨折。多根多處肋骨骨折可導(dǎo)致傷處胸壁局部軟化,出現(xiàn)反 常呼吸,嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片檢查結(jié)果 討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。教師重點(diǎn)講解多根多處肋骨骨折和反常呼吸 的病理生理特點(diǎn)。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床對實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.有無外胸部傷史,以及受傷經(jīng)過。
2.胸痛程度以及與深呼吸、咳嗽和體位改變的關(guān)系。
3.咳嗽有無血痰。
4.過去有無慢性支氣管炎病史。
查 體
1.受傷局部胸壁有時腫脹,壓痛,胸廓擠壓時可導(dǎo)致局部疼痛加重,可有骨摩擦感。
2.傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸則為多根多處肋骨骨折。
3.伴有皮下腫脹、氣胸、血胸并發(fā)癥的患者可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。
輔助檢查 胸部X射線攝片顯示肋骨骨折斷裂,其斷端錯位,但前胸肋軟骨骨折不顯示前述X 射線攝片征象。X射線攝片也可以判斷有無氣胸、血胸的存在。
【診斷要點(diǎn)】
1.有胸部外傷史。
2.胸部局部疼痛,且骨折處壓痛明顯,有時可捫到骨摩擦感,傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸則為多根多處肋骨骨折。
3.胸部X射線攝片可顯示肋骨骨折情況。
【治療】
1.治療原則肋骨骨折的治療原則包括糾正循環(huán)和呼吸功能紊亂,恢復(fù)呼吸生理功 能,預(yù)防感染和并發(fā)癥。
2.治療方案
(1)閉合性單處肋骨骨折的治療方案:治療重點(diǎn)是止痛,固定胸壁,以及防治并發(fā)癥。該方案包括:①口服止痛劑;②1%普魯卡因溶液5 ml~10 ml行肋間神經(jīng)阻滯或封 閉骨折處;③疊瓦式或多頭胸帶固定胸部。
(2)閉合性多根多處肋骨骨折的治療方案:①保持呼吸道通暢;②必要時施行輔助呼吸;③局部處理胸壁反常呼吸,可采用包扎固定法、牽引固定法或內(nèi)固定法。
(3)開放性肋骨骨折的治療方案:①胸壁傷口徹底清創(chuàng);②肋骨骨折內(nèi)固定;③胸膜腔閉式引流術(shù)。
二、氣胸
在胸部損傷中,氣胸( pneumothorax)的發(fā)生率僅次于肋骨骨折,而肋骨骨折常伴有 氣胸。另外,氣管、支氣管、肺組織、食管破裂等均可并發(fā)氣胸。根據(jù)胸膜腔空氣通道的情況,氣胸可分為閉合性氣胸(closed pneumothorax)、開放性氣胸(open pneumothorax) 和張力性氣胸(tensionpneumothorax)三類。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片檢查結(jié)果 討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。教師重點(diǎn)講解氣胸各類型的診斷和治療方 法。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床對實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.胸外傷后有無胸痛、胸悶和呼吸困難癥狀。
2.胸外傷后有無咯血或血痰現(xiàn)象。
查 體
1.可見不同程度的呼吸困難,有無被迫體位和唇甲發(fā)鉗癥狀。
2.胸痛和胸廓擠壓試驗(yàn)呈陽性。
3.可見氣管偏移至健側(cè),傷側(cè)胸部飽滿度及呼吸動度減弱,叩診過度回響,聽診可 聞及呼吸音減弱或消失
輔助檢查
胸部X射線檢查可顯示傷側(cè)肺萎陷的程度,可見縱隔移向健側(cè),可明確是否合并血 胸。
【診斷要點(diǎn)】
1.有胸部外傷史。
2.傷后胸悶、氣急,重者可有呼吸困難。
3.氣管縱隔偏向健側(cè),傷側(cè)胸部飽滿及呼吸動度減弱,叩診有過度回響,昕診有呼吸音減弱或消失現(xiàn)象。
4.胸部閉合性損傷導(dǎo)致胸部皮下氣腫時多有氣胸,若皮下氣腫廣泛且呼吸困難,往往為張力性氣胸.
5.胸壁有傷口,可聞空氣迸出響聲者,則為開放性氣胸。
6.患者有咯血或血痰,提示有肺組織裂傷。
7.由胸膜腔穿刺抽出氣體,即可確診為氣胸。氣胸壓力過高,胸膜腔穿刺后氣胸壓 力出現(xiàn)回升,則提示為張力性氣胸。
8.胸部X射線檢查可明確傷側(cè)有無氣胸和肺萎陷程度,若縱隔移向健側(cè),則可明確 氣胸合并血胸。
【治療】
氣胸治療的關(guān)鍵是恢復(fù)胸膜腔的正常負(fù)壓,維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。
1.閉合性氣胸閉合性氣胸的肺壓縮在30%以下者,僅需觀察而無需治療,待積氣自行吸收。閉合性氣腔的肺壓縮在30%以上者,需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽盡積氣。
2.開放性氣胸開放性氣胸的胸壁有開放性傷口,應(yīng)立即用敷料包扎傷口,然后積 極準(zhǔn)備做清創(chuàng)縫合術(shù),并做胸腔閉式引流術(shù)。
3.張力性氣胸治療張力性氣胸應(yīng)立即在胸膜腔插入穿刺針排氣,降低胸內(nèi)壓力, 然后施行胸腔閉式引流術(shù)。
三、血胸
在胸部損傷中,血胸( hemothorax)可與肋骨骨折、氣胸等同時存在。胸膜腔內(nèi)出血的來源有以下三種情況。①心臟或大血管裂傷出血。心臟或大血管裂傷時,出血量多而 急,往往救治不及,可于短期內(nèi)導(dǎo)致患者失血性休克甚至死亡。②肺組織裂傷出血。因肺組織裂傷出血時肺循環(huán)壓力低,所以出血多可自行停止。③肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出 血。肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血時動脈壓力高,出血量大,常需手術(shù)止血。根據(jù)血胸 中出血量的多少,臨床分為小量、中量和大量血胸。
胸膜腔內(nèi)短期出血量大,則丟失血容量出現(xiàn)內(nèi)出血征象,胸腔內(nèi)血液積聚壓力增高, 壓迫肺致其萎陷,縱隔推向健側(cè),嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。胸膜腔內(nèi)積血若凝固,則形 成凝固性血胸,進(jìn)一步發(fā)展形成機(jī)化性血胸,最后形成纖維胸。血胸易感染形成膿胸。以 上各類血胸的進(jìn)一步發(fā)展都導(dǎo)致呼吸功能損害的加重O
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片檢查結(jié)果 討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講解進(jìn)行性血 胸的診斷方法和剖胸探查的指征。
【采集病史】
問 診
血胸的問診主要詢問引起外傷的原因,異物刺傷胸部的部位、深度,以及傷后呼吸困 難的程度等.
查 體
1.觀察神智,觀察面部、結(jié)膜、口唇的顏色。
2.檢查胸部有無傷口及其具體部位、大小和深度。
3.測定心率和血壓等生命體征。
4.叩診和聽診比較兩側(cè)胸部的差別以及氣管有無偏移。
輔助檢查 血胸患者的胸部X射線攝片檢查可顯示血胸的范圍,是否合并氣胸、肋骨骨折、金屬異物存留等。
【診斷要點(diǎn)】
1.有胸部外傷史。
2.出血量較多時,出現(xiàn)內(nèi)出血和胸腔積液的癥狀和體征�；颊呙嫔n白,出冷汗, 心率加快,血壓下降,呼吸困難等。氣管縱隔移向健側(cè),患側(cè)叩診呈濁音,呼吸音降低。 合并氣胸時,患側(cè)上部叩診呈過度回響,而下部呈濁音。
3若胸壁傷口有氣體迸出的響聲和血液濺出,則為開放性血?dú)庑亍?/p>
4.閉合性胸部損傷,懷疑血胸,則做胸腔穿刺抽取積血即可確診。
5.血胸患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、出汗、疲乏、白細(xì)胞計數(shù)升高,均提示血胸并發(fā)感染, 應(yīng)按膿胸處理。
6.診斷血胸應(yīng)查明出血是否停止,如果血胸患者內(nèi)出血和胸腔積液的癥狀和體征加 重,則提示胸內(nèi)有進(jìn)行性出血,應(yīng)做相應(yīng)的檢查證實(shí)。
7.胸部X射線攝片檢查可顯示傷側(cè)胸膜腔有積液陰影,如合并氣胸則顯示液平面。
【治療】
血胸的治療原則是恢復(fù)胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓、止血和防治休克。
1.非進(jìn)行性血胸治療 非進(jìn)行性血胸僅肋脯角變鈍或呈平腦頂,治療措施是做胸腔 穿刺抽出積血,并于胸腔內(nèi)注入抗生素。如果胸腔內(nèi)積血多,則應(yīng)早期做胸膜腔引流術(shù)。
2.進(jìn)行性血胸治療 發(fā)生進(jìn)行性血胸時,應(yīng)首先防治低血容量性休克,并及時開胸止血。如為不能修補(bǔ)的肺裂傷出血,則做肺切除術(shù)。
3.其他血胸治療 凝固性血胸在出血停止后應(yīng)盡早剖胸,清除積血和血凝塊。機(jī)化性血胸應(yīng)在傷情穩(wěn)定后早期剖胸清除血塊和剝除纖維組織。若血胸并發(fā)感染,則按膿胸處理。
四、心臟損傷
心臟損傷有心臟挫傷、心臟裂傷,室間隔破裂,瓣膜撕破,臆索斷裂等。心臟損傷常常是致命的損傷,送經(jīng)醫(yī)院搶救的成功率僅為15% 0心臟損傷分閉合性和穿透性損傷,閉合性損傷中以心臟挫傷(cardiac contusion)多見。心臟挫傷可導(dǎo)致程度不同的心肌層出血壞死,屬內(nèi)科治療范圍。
心臟裂傷(cardiacrupture)多由鈍器穿透胸壁而傷及心臟所致,以右心室破裂最為 常見。心臟裂傷的臨床表現(xiàn)有失血性休克和急性心包填塞征。心臟破裂應(yīng)立即施行手術(shù)搶救,即進(jìn)行心包切開減壓,修補(bǔ)心壁裂口O
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師組織學(xué)生分析心臟挫傷、心臟裂傷的病歷資料,對該病做出診斷并擬定治療 方案。最后,帶習(xí)教師講授心臟挫傷、心臟裂傷的臨床表現(xiàn),診斷和治療要點(diǎn)。
【采集病史】
問 診
1.引起胸部外傷的原因,傷后的神智情況。
2.有無心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難等癥狀。
查 體
1.觀察神智,面部、結(jié)膜、口唇的顏色。
2.測定心率和血壓等生命體征,檢查是否有失血性休克和急性心包填塞的體征。
3.檢查胸部有無傷口及其部位、大小和深度。
4.叩診和聽診比較兩側(cè)胸部的差別以及氣管有無偏移。
5.聽診可聞心音遙遠(yuǎn),有心包摩擦音。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片檢查可顯示心臟形態(tài)及是否合并血胸、氣胸、肋骨骨折、金屬異物存留等。
2.心電圖、二維超聲心動圖等檢查結(jié)果可顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能是否改變。 3.心肌酶學(xué)檢查可測定磷酸肌酸激酶一同功酶(CPK - ME)、乳酸脫氫酶(LDHi 和LDH2)的水平。
4.血常規(guī)和生化檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.主要了解受傷時間、部位、傷口出血情況等,受傷后有無休克、心臟驟停癥狀。
2.主要檢查神智、血壓、脈搏、呼吸等生命體征,胸部傷口及心律、心音等情況。
3.凡出現(xiàn)Beck三聯(lián)征,即①靜脈壓升高,②心搏微弱,心音遙遠(yuǎn),③動脈壓降低, 則提示有急性心包填塞,應(yīng)做心包腔穿刺明確診斷。
4.診斷不明確,而且病情又允許時可做胸部X射線攝片檢查或胸部口、心電圖、 超聲心動圖等檢查加以確診。
5.胸部閉合性損傷顯示心電圖ST段抬高,T波低平或倒置,甚至心律失常以及心肌酶水平升高,這些可確診為心臟挫傷。
【治療】
1.對心臟挫傷患者應(yīng)讓其臥床休息,密切觀察其生命體征和心電圖的變化情況。
2.對心臟裂傷患者應(yīng)積極進(jìn)行抗休克、補(bǔ)液、輸血治療。
3.懷疑為心臟裂傷心包填塞的患者應(yīng)做心包腔穿刺,明確診斷和緩解急性心包填塞癥狀。
4.對心臟裂傷急性心包填塞的患者應(yīng)立即剖胸手術(shù)搶救,切開心包清除積血,修補(bǔ)心臟裂口。
五、胸腹聯(lián)合傷
胸腹聯(lián)合傷(thoraco - abdominal injury)指致傷胸部損傷的暴力同時傷及下胸部、腹 內(nèi)臟器和(或)致踴肌破裂。胸腹聯(lián)合傷分為閉合性和開放性損傷。由于下胸部和上腹部 的位置鄰近,且相互重疊,所以受傷后可造成踴肌及其上、下鄰近臟器(心、肺、肝、 脾、腎等)的胸腹聯(lián)合損傷。胸腹聯(lián)合傷的臨床表現(xiàn)不一致,一般病情危重。全面了解傷情,早期明確診斷是救治胸腹聯(lián)合傷取得成功的關(guān)鍵。在抗休克等治療的前提下,應(yīng)根據(jù)傷情盡早施行剖胸或剖腹手術(shù)。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片、胸部CT 等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床對實(shí)習(xí) 內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。
【采集病史】
問 診
詢問引起外傷的原因,傷后有無昏迷及大小便失禁現(xiàn)象,以及治療情況。 查體
1.觀察神智,面部、結(jié)膜、口唇的顏色。
2.測定心率和血壓等生命體征。
3.全面檢查全身情況,著重檢查胸腹結(jié)合部有無傷口及傷口的具體部位、大小和深 度。
4.叩診和聽診比較兩側(cè)胸部的差別以及氣管有無偏移。尤其應(yīng)注意中、上胸部有無腸鳴音。
5.檢查有無腹部陽性體征。
輔助檢查
胸、腹部X射線攝片檢查明確胸部傷情,顯示腹部有無游離氣體和確定異物的位置。 必要時應(yīng)做食管胃腸鎖餐檢查。
【診斷要點(diǎn)】
應(yīng)根據(jù)外傷史、癥狀、體征、輔助檢查等全面了解傷情,在綜合分析的基礎(chǔ)上迅速做 出是否為胸部聯(lián)合傷的診斷。
1.重點(diǎn)了解外傷史,包括受傷時的姿勢,致傷原因、致傷時間和地點(diǎn)。
2.檢查生命體征,胸部、腹部的癥狀和體征以及體表傷口所在位置,傷道走行0
3. X射線攝片檢查可明確胸部傷情,可顯示腹部有無游離氣體和確定異物的位置。
4.實(shí)施胸膜腔、腹膜腔穿刺及心包穿刺。
5.診斷不明,在病情允許的情況下,可做B超檢查,內(nèi)鏡檢查等。
【治療】
1.盡快糾正急性呼吸、循環(huán)功能紊亂。
2.若出現(xiàn)休克應(yīng)盡快補(bǔ)液和輸血,改善酸中毒和糾正水、電解質(zhì)失衡。
3.進(jìn)行剖胸或剖腹探查術(shù)。凡有剖胸、剖腹手術(shù)適應(yīng)證者均應(yīng)盡早施行針對性手術(shù)。
思考題
1.胸外傷引起哪些重要的病理生理變化?
2.胸外傷的早期治療原則有哪些?
3.肋骨骨折的治療原則是什么?
4.外傷性氣胸怎樣分類?
5.外傷性氣胸的治療原則是什么?
6.簡述開放性氣胸的病理生理特征。
7.外傷性血胸的診斷要點(diǎn)有哪些?
8.外傷性血胸的治療要點(diǎn)是什么?
9.如何診斷心臟裂傷?
10.如何診斷胸腹聯(lián)合傷?
第二節(jié) 膿胸
目的要求
1.熟悉掌握膿胸的病因和診斷方法。
2.了解膿胸各階段的治療原則以及手術(shù)方式。
知識要點(diǎn)
膿胸醫(yī).學(xué)全在線(empyema)是多種原因和途徑造成的胸膜腔化膿性感染,常為繼發(fā)性感染。膿 胸按病理發(fā)展過程分為急性膿胸和慢性膿胸兩種類型;按致病菌分為化膿性膿胸、結(jié)核性膿胸和特異病原性膿胸三種類型;按病變范圍分為全膿胸和局限性膿胸兩種類型。膿胸的 致病菌多來自肺內(nèi)感染,少數(shù)來自胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器或身體其他部位病灶,直接或經(jīng) 淋巴侵入胸膜引起感染化膿。引起膿胸的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、真菌、厭氧桿菌等。
膿的常見病因有以下幾種。
1.繼發(fā)于肺部感染即肺部化膿性感染累及胸膜,如肺炎、支氣管肺炎、肺膿腫。
2.血源性感染。血源性感染由敗血癥和膿毒血癥的致病菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)胸膜所致。
3.胸部開放性損傷或胸部手術(shù)污染。
4.胸膜腔鄰近器官感染,如踴下膿腫、肝膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫,其致病 菌均可經(jīng)淋巴途徑或直接侵入胸膜腔。
膿胸的病理改變雖有不同階段之分,但無明確的時間界限,臨床表現(xiàn)也不一致。因此,診斷膿胸,應(yīng)綜合判斷其不同階段,這樣才有利于確定治療方案。急性膿胸因未及時處理或處理不當(dāng),或原發(fā)病灶未得到及時控制,或特殊病原菌存在等都可能形成慢性膿胸。
一、急性膿胸
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片、CT等檢查結(jié)果,討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床講解胸腔引流的應(yīng)用原理和適應(yīng)證。
【采集病史】
問 診
1.有無肺部感染史。
2.有無胸部外傷史或胸內(nèi)手術(shù)史。
3.有無敗血癥或膿毒血癥病史。
4.胸部鄰近器官有無化膿性病灶。
5.有無高燒、胸痛、食欲不振以及呼吸困難等現(xiàn)象。
查 體
1.可見急性病容,即呼吸急促,不能平臥,脈搏快,體溫升高。
2.氣管偏向健側(cè),患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱,胸廓肋間隙飽滿,語顫減弱�；紓�(cè)叩診呈濁音,聽診可聞及呼吸音減弱或消失,心濁音界偏向健側(cè)。
輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計數(shù)升高,中性粒細(xì)胞比例升高。
2.胸部X射線攝片檢查胸部X射線攝片檢查顯示患側(cè)有積液/液氣的情況,以及肺受壓和縱隔向健側(cè)移位的情況。
3.胸部CT檢查胸部口檢查可補(bǔ)充胸部X射線攝片檢查的不足,對局限性膿胸 的鑒別、縱隔膿腫或腦下膿腫的診斷有重要意義。
4.胸腔穿刺檢查胸腔穿刺抽取濃濃化驗(yàn)可找到膿球并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。
【診斷要點(diǎn)】
有原發(fā)感染的病灶、急性炎癥和呼吸困難癥狀,再結(jié)合胸部X射線攝片檢查和胸腔穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查即可確診急性膿胸.
1.癥狀出現(xiàn)急性病容,有發(fā)燒、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、呼吸急促、食欲不振、 全身乏力、脈搏增快等癥狀。
2.局部體征體檢患側(cè)胸壁可見呼吸運(yùn)動減弱,肋間隙飽滿,語顫減弱,患側(cè)叩呈濁音,聽診可聞及呼吸音減弱或消失。氣管、縱隔均偏向?qū)?cè)。
3. X射線攝片檢查X射線攝片檢查,胸腔若有少量(100ml~300 ml)積膿,則可 見肋膈角模糊;若有中等量積膿(300 ml~ 1 000 ml),則顯示外高而內(nèi)低的弧形致密陰 影;若為全膠胸,則顯示肺全部萎縮及大片陰影,肺受壓萎縮和縱隔移向健側(cè);若顯示大 的液氣平面,則提示多伴有支氣管胸膜瘺。局限性膿胸可分隔位于肺與胸壁之間,肺葉間,腦上或縱隔處。
4.胸膜腔穿刺根據(jù)胸膜腔穿刺抽得的膿液,即可確診是否為急性膿胸。以膿液做 膿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),有助于選擇治療用抗生素。
【治療】
1.急性膿胸的治療原則為抗感染,排除膿液,控制原發(fā)感染,全身支持治療。急性膿胸治療的重點(diǎn)是徹底排凈膿液,消滅膿腔,使肺早日復(fù)張。
2.治療方法
(1)及早反復(fù)進(jìn)行胸腔穿刺抽出膿液,并向膿腔內(nèi)注入抗生素控制感染。
(2)盡早施行胸膜腔閉式引流術(shù)。
二、慢性膿胸
急性膿胸未能得到及時、有效地治療,或原發(fā)病因未得到有效控制,或有特異性感 染、異物存留胸內(nèi)造成臟層、壁層胸膜纖維性增厚,致使肺不能膨脹,膿腔得不到消滅, 急性膿胸便逐漸發(fā)展為慢性膿胸。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片、口等 檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授 慢性膿胸的治療原則。
【采集病史】
問 診
1.有無急性膿胸病史以及治療經(jīng)過。
2.胸腔引流管引流情況(引流性質(zhì)和引流量)。
3.有無長期低熱、消瘦、食欲減退、貧血、低蛋白血癥以及營養(yǎng)不良等慢性全身中毒癥狀。
4.有無嗆咳、咳膿液樣痰現(xiàn)象。
5.胸壁有無膿腫或竇道。
查 體
1.可見患側(cè)胸壁塌陷,肋間隙變窄,呼吸運(yùn)動減弱或消失,叩診呈實(shí)音,聽診可聞 及呼吸音降低或消失,氣管、縱隔向患側(cè)移位。
2.膠胸潰破可在胸壁上見到膿腫或竇道。
3.做過引流者,胸壁可見引流傷口燎痕或瘺管,或仍帶有胸腔引流管。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片檢查顯示胸壁塌陷,肋骨聚攏,肋間隙變窄,氣管、縱隔向患側(cè)移位,脊柱向健側(cè)側(cè)突。
2.膿腔造影或瘺管造影檢查可明確膿腔的范圍和部位。
【診斷要點(diǎn)】
1.有急性膿胸的病史。是否得到及時有效的治療或雖經(jīng)治療但未痊愈。
2.分析形成慢性膿胸的原因,尋找原發(fā)感染病灶,了解膿腔和肺部的情況。
3.疑有支氣管胸膜瘦者,經(jīng)胸壁竇口或欣腔注入亞甲蘭液證實(shí)。
4.根據(jù)病史,結(jié)合體格檢查和X射線檢查,可確診慢性膿胸。
【治療】
治療原則:①改善全身情況,消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良;②查清致病原因和消滅膿腔;③盡可能使受壓肺組織復(fù)張,恢復(fù)肺功能。
1.手術(shù)前檢查和準(zhǔn)備
(1)復(fù)習(xí)1月內(nèi)的X射線攝片檢查報告,了解膿腔、肺部以及鄰近病變組織的情況。
(2)對痰液和胸腔穿刺抽出的旅液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),做結(jié)核分枝桿菌涂片培養(yǎng)及動物接種試驗(yàn)。
(3)治療原發(fā)感染病灶,尤其是特異性病原菌感染。
(4)改善全身情況,增加營養(yǎng),必要時少量多次輸血增強(qiáng)患者抵抗力O。
(5)檢查心、腎、肝、肺功能。
2.手術(shù)方法
(1)改進(jìn)引流手術(shù):該手術(shù)適用于引流不暢患者。引流通暢既可減輕中毒癥狀,又可使膿腔逐漸縮小,部分患者還可獲得痊愈。
(2)胸膜纖維板剝除術(shù):該手術(shù)適用于病期不長,膿腔纖維板粘連不緊,以及肺和支 氣管沒有病變的患者。胸膜纖維板剝除術(shù)的關(guān)鍵是剝除膿腔纖維板,使肺得以復(fù)張,消滅 膿腔,改善肺功能和胸廓呼吸運(yùn)動功能。
(3)胸廓成形術(shù):該手術(shù)適用于病期長,肺組織無活動性病變,但肺纖維化不能擴(kuò)張 而腋腔又較局限的患者。手術(shù)切除相應(yīng)膿腔上的肋骨,同時切除增厚的壁層胸膜纖維板, 使胸壁軟化內(nèi)陷與臟層纖維板貼著愈合,達(dá)到消滅膿腔的目的。
(4)胸膜肺切除術(shù):胸膜肺切除術(shù)是將纖維板剝除術(shù)和病肺切除術(shù)相結(jié)合一次完成。 該手術(shù)適合于慢性膿胸合并肺內(nèi)有不可恢復(fù)病變的患者。該手術(shù)大,創(chuàng)傷重,手術(shù)死亡率 高,并發(fā)癥多,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
思考題
1.急性膿胸的診斷和治療要點(diǎn)各是什么?
2.怎樣防治急性膿胸轉(zhuǎn)變成慢性膿胸?
3.怎樣正確治療慢性膿胸?
第三節(jié) 胸壁疾病
目的要求
1.了解肋軟骨炎的臨床表現(xiàn)和治療方法。
2.熟悉漏斗胸的臨床表現(xiàn)和治療原則。
3.掌握胸壁結(jié)核的臨床表現(xiàn)和治療原則。
4.了解胸壁腫瘤的診斷和治療原則。
知識要點(diǎn)
胸壁疾病包括先天性胸廓畸形(如漏斗胸、雞胸)、胸壁組織(肋骨、胸骨、軟組織)
的特異性感染(常見的為結(jié)核)和非特異性感染(常見的為肋軟骨炎)、胸壁腫瘤。
先天性胸廓畸形是胸壁的外形結(jié)構(gòu)發(fā)生改變形成的種種畸形,多數(shù)無功能障礙,一般 不需要手術(shù)治療。中、重度漏斗胸應(yīng)手術(shù)矯正以改善肺功能和解除其對心臟的壓迫。雞胸畸形可造成患者精神負(fù)擔(dān),也應(yīng)手術(shù)矯正畸形。
胸壁結(jié)核主要表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫、慢性胸壁竇道是全身結(jié)核的一部分,治療時應(yīng) 在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療。應(yīng)將胸壁結(jié)核與化膿性肋骨骨髓炎和化膿性胸壁膠 腫等相區(qū)別。
胸壁腫瘤常發(fā)生于胸壁的軟組織和骨路(肋骨、胸骨、鎖骨、肩1甲骨)。胸壁腫瘤有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。原發(fā)性胸壁腫瘤又有良性和惡性兩種,繼發(fā)性胸壁腫瘤是身體其他 部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移病灶。胸壁腫瘤也包括胸壁的血管瘤。原發(fā)性胸壁腫瘤應(yīng)采取手術(shù)治療,完整地切除腫瘤。惡性胸壁腫瘤應(yīng)根據(jù)病理診斷結(jié)果,手術(shù)后酌情選擇放療,化療或 免疫治療進(jìn)行輔助治療。
一、非特異性肋軟骨炎
非特異性肋軟骨炎(Tietze病)臨床上簡稱肋軟骨炎,是一種非化膿性肋軟骨腫大, 女性多見,好發(fā)于第2~第4肋軟骨,雙側(cè)少見。本病病因不明,局部肋軟骨腫大、疼痛,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)各種治療效果不好,可做手術(shù)切除。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片、CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授肋軟骨炎與肋骨腫瘤的鑒別診斷方法。
【采集病史】
問 診
1.疼痛的起始時間,有無加重的趨勢。
2.做過何種檢查及治療,有無效果。
查 體
1.可見胸廓不對稱,局部胸壁隆起局部肋軟骨腫大隆起,皮膚正常。
2.局部有壓痛,牽扯或體位改變時加重。
輔助檢查
胸部X射線攝片肋軟骨不顯影,可與胸內(nèi)病變、肋骨結(jié)核、骨髓炎相區(qū)別。胸部CT 對進(jìn)一步確診有幫助。
【診斷要點(diǎn)】
結(jié)合病史做常規(guī)體格檢查和胸部X射線攝片和CT檢查。
【治療】
1.對癥治療,對局部進(jìn)行封閉治療。
2.反復(fù)應(yīng)用各種治療方法無效且癥狀較重者,或不能排除腫瘤的患者,則手術(shù)切除腫大肋軟骨。
二、漏斗胸
漏斗胸(funnelchest)指胸骨、肋軟骨及一部分肋骨的發(fā)育異常,向內(nèi)向后凹陷,胸骨體劍突交界處凹陷最深,胸廓畸形呈漏斗狀。若此畸形進(jìn)行性加重,則會對心臟和肺產(chǎn)生壓迫。本病病因尚不清楚,有家族史或伴有先天性心臟病者居多。應(yīng)將本病與雞胸相區(qū) 別,雞胸的特征是胸骨向前突起。中、重度漏斗胸畸形患者,應(yīng)在3~4歲以后手術(shù)矯正 胸廓畸形,以解除胸廓畸形對心臟的壓迫和改善肺功能。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片檢查結(jié) 果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授漏斗胸 的治療原則。
【采集病史】
問 診
1.胸壁畸形出現(xiàn)的年齡及進(jìn)展情況。
2.有無活動后明顯氣促和呼吸困難、心力衰竭等癥狀和上呼吸道經(jīng)常感染的病史。
查 體
1.常見體形消瘦,不好動。
2.胸廓畸形呈漏斗狀常伴有輕度駝背和腹部隆起。
3.可見心臟多向左側(cè)移位,部分患者可有收縮期雜音、心律不齊或先天性心臟病的 體征。
輔助檢查
1.心臟X射線攝片和CT檢查可見下段胸骨向內(nèi)向后凹陷,心臟向左側(cè)移位與脊柱 間的距離縮短。
2.心電圖和超聲心動圖檢查可進(jìn)一步了解患者的心臟情況。
【診斷要點(diǎn)】
根據(jù)胸廓畸形呈漏斗狀和心肺受壓的情況,體格檢查和X射線攝片檢查結(jié)果,不難做出是否為漏斗胸的診斷。
【治療】
1.中、重度漏斗胸畸形,應(yīng)在3~4歲以后手術(shù)矯正胸廓畸形。
2.漏斗胸的手術(shù)方法有胸肋抬舉術(shù)和胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)(無蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和帶血管胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù))。
三、胸壁結(jié)核
胸壁結(jié)核(tuberculosisof chest wall)多繼發(fā)于肺結(jié)核或胸膜結(jié)核,病菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血循環(huán)系統(tǒng)或直接累及胸壁淋巴結(jié)及胸壁各層組織,引起肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病 變。胸壁結(jié)核可表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。多數(shù)患者在患部有軟塊,軟塊不 痛、不紅、不熱,應(yīng)將胸壁結(jié)核與化欣性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放線菌病相區(qū)別。胸壁結(jié)核的手術(shù)治療原則是術(shù)前、術(shù)后抗結(jié)核藥物治療,徹底切除病變組織。 實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授胸壁結(jié)核的臨床表現(xiàn)和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.有無肺結(jié)核病史,以及治療情況。
2.有無疲乏、盜汗、低熱、食欲減退的癥狀。
3.胸壁腫塊出現(xiàn)的時間,有無疼痛感。
4.發(fā)現(xiàn)胸壁腫塊穿破的時間,是何種分泌物。
查 體
1.檢查胸壁腫塊的范圍,腫塊表面皮膚是否正常,局部是否紅、熱、痛等。
2.胸壁竇道引流性質(zhì),量多少。
輔助檢查
1. X射線胸片,CT片可發(fā)現(xiàn)胸壁、肺、胸膜或肋骨、胸骨的結(jié)核病變。
2.竇道造影檢查可顯示竇管大致深度、范圍。
3.瘺管或潰瘍組織取活檢,明確診斷。
【診斷要點(diǎn)】
1.根據(jù)病史,體格檢查及胸部X射線片、口結(jié)果明確診斷。
2.胸壁腫塊局部從不紅、不熱、無痛轉(zhuǎn)變?yōu)榧t、熱、痛明顯的癥狀時,應(yīng)考慮繼發(fā)混合感染。
3.有膿胸病史的胸壁結(jié)核,應(yīng)與外穿性膿胸相區(qū)別。
4. 膿液細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性,且濃液呈干酷狀。
【治療】
胸壁結(jié)核是全身結(jié)核的一部分,因此應(yīng)用抗全身結(jié)核的治療原則處理。手術(shù)治療應(yīng)在 結(jié)核處于不活動進(jìn)展播散期徹底切除病變組織,清除所有竇道,充填殘腔,開放引流管和加壓包扎傷口。胸壁結(jié)核混合感染時,應(yīng)切開引流,待感染控制后再按上述方法治療。
四、胸壁腫瘤
胸壁腫瘤(tumor of chest wall)指發(fā)生在胸壁深部軟組織或骨略(肋骨、胸骨、鎖 骨、肩1甲骨)的腫瘤。胸壁腫瘤可分為原發(fā)性胸壁腫瘤和繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)胸壁腫瘤兩種。原發(fā)性胸壁腫瘤又分為良性和惡性兩種。胸壁深部骨憾的良性腫瘤有骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、肋軟骨瘤等。胸壁深部骨憾的惡性腫瘤多為各種肉瘤。胸壁深部軟組織的良 性腫瘤有神經(jīng)類腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤以及各類肉瘤等。繼發(fā)性胸壁腫瘤均為惡性,以肋骨最多見。對胸壁惡性腫瘤應(yīng)進(jìn)行綜合治療。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和口等 檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授 胸壁結(jié)核的臨床表現(xiàn)和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.胸壁腫塊發(fā)現(xiàn)的時間,近期是否迅速增大。
2.胸壁腫塊是否疼痛以及疼痛的性質(zhì)。
3.既往有無腫瘤病史,以及診治情況。
查 休
1.檢查胸壁腫塊的范圍,皮膚是否正常,局部是否紅、熱、痛等情況。
2.檢查胸部兩肺呼吸音是否對稱。
3.檢查腑窩和鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大。
輔助檢查
1. X射線胸片和CT可顯示胸壁、肺、胸膜或肋骨、胸骨的病變情況。
2.腫瘤組織穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.注意胸壁腫塊出現(xiàn)的時間,有無化膿性炎癥的特征,有無疼痛以及疼痛的程度。
2.過去有無其他疾病。
3.體格檢查應(yīng)注意腫瘤對周圍組織和器官有無壓迫性體征,腫瘤本身有無繼發(fā)性感染。
4.胸部X射線片及CT結(jié)果可顯示腫瘤與胸內(nèi)的關(guān)系,以及腫瘤大小及侵蝕范圍。
5.取腫瘤活組織做病理檢查可明確腫瘤的性質(zhì)。
6.應(yīng)與胸壁結(jié)核,肋軟骨炎,胸骨、肋骨骨髓炎等相區(qū)別。
【治療】
1.治療原則胸壁惡性腫瘤應(yīng)采取綜合治療原則。胸壁腫瘤無論良性、惡性均應(yīng)完整地手術(shù)切除。
2.手術(shù)方法
(1)切除范圍:良性腫瘤應(yīng)切除包括胸壁淺肌層、上下肋間肌,切除病變肋骨兩端超 過病變3 cm以上范圍。惡性腫瘤做廣泛胸壁大塊切除,切除超過腫瘤邊緣5cm以上的肌層、骨骼、肋間組織、壁層胸膜和局部淋巴結(jié)或侵蝕肺。
(2)胸壁重建:以鄰近組織或用有機(jī)玻璃完全封閉胸壁達(dá)到重建胸膛的目的。
思考題
1.胸壁結(jié)核的病理特點(diǎn)是什么?
2.胸壁腫瘤的診斷和治療原則各是什么?
第四節(jié) 肺部疾病
目的要求
1.了解常見肺部疾病的診斷方法和外科治療的適應(yīng)證。
2.熟悉肺癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)及預(yù)防和治療原則。
3.了解肺癌早期診斷的方法及其重要意義。
4.掌握支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn),診斷和治療原則。
5.了解支氣管擴(kuò)張癥的手術(shù)適應(yīng)證。
一、肺結(jié)核的外科治療
外科治療肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)僅是肺結(jié)核綜合療法的一個組成部分,手術(shù)前、后必須應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物配合治療。手術(shù)切除病肺的首要條件是結(jié)核經(jīng)內(nèi)科治療病情已經(jīng)穩(wěn)定,不再處于活動進(jìn)展播散期。掌握手術(shù)治療的適應(yīng)證,對肺結(jié)核不可逆恢復(fù)的病變和并發(fā)癥,采用手術(shù)方法切除病灶和用萎陷療法促進(jìn)愈合。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.了解有無肺結(jié)核接觸史,是否用藥或手術(shù)治療過。
2.有無全身不適、乏力,食欲減退和體重減輕等癥狀。
3.有無長期低熱,特別是午后低熱,夜間潮熱、盜汗的病史。
4.有無咳嗽、咳痰,及其性質(zhì),是否伴有咯血,咯血量及次數(shù),有無胸痛、胸悶、 氣促等癥狀。
查 休
1.可見精神狀態(tài)萎靡不振、兩頰潮紅。
2.檢查頸部、鎖骨上及腋下有無腫大淋巴結(jié),是否成串珠狀,以及淋巴結(jié)的質(zhì)地和 活動度。
3.檢查呼吸是否急促,氣管有無偏位,胸部是否對稱,肋間隙是否等寬,兩肺呼吸音是否一致,有無濕鑼音等。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片檢查和胸部CT可明確肺結(jié)核的影像學(xué)改變。
2.反復(fù)痰液化驗(yàn)和細(xì)胞學(xué)檢查。
3.肺功能和心功能檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.綜合病史和體檢情況明確診斷。
2. X射線攝片檢查從手術(shù)前1個月之內(nèi)的胸片了解肺結(jié)核病變的類型,為手術(shù)提 供重要依據(jù),必要時做胸部口。
3.化驗(yàn)血常規(guī)檢查,血沉檢查,反復(fù)痰菌化驗(yàn)尋找耐酸桿菌,必要時做結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或動物接種實(shí)驗(yàn)。
4.有無其他結(jié)核灶,尤其是胸壁、腎、骨關(guān)節(jié)。
5.疑有支氣管病變或難以與肺癌區(qū)別時,除做痰細(xì)胞學(xué)檢查外,應(yīng)做纖維支氣管鏡檢查。
6.有反復(fù)咯血癥狀的應(yīng)與支氣管擴(kuò)張癥相區(qū)別,應(yīng)做支氣管造影檢查加以確診。
【治療】
1.治療原則不可逆性且處于靜止的肺結(jié)核病變,應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療,同時應(yīng)輔以藥物抗結(jié)核鞏固治療。
2.綜合治療綜合治療包括正規(guī)的手術(shù)前、后抗結(jié)核藥物有效地配合治療。積極改善患者全身情況,加強(qiáng)營養(yǎng)和休息,增強(qiáng)患者的抵抗力,為手術(shù)根治創(chuàng)造有利條件。
3.手術(shù)時機(jī)的選擇和術(shù)前準(zhǔn)備做好這些準(zhǔn)備,可以減少和防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。
(1)有活動性結(jié)核病灶時,應(yīng)繼續(xù)用藥物抗結(jié)核治療6個月,待病灶穩(wěn)定6~8個月 以后再考慮手術(shù)治療O
(2)做肺功能檢查。
(3)控制氣管、支氣管的繼發(fā)性炎癥。
(4)積極改善全身情況。
4.手術(shù)治療手術(shù)方法選擇的原則要求能保證療效,并盡量保留健康肺組織。
(1)各類肺切除術(shù)的適應(yīng)證:①肺結(jié)核空洞,且痰菌呈陽性;②肺結(jié)核球的直徑大于 2 cm,不能排除肺癌或痰菌試驗(yàn)呈陽性;③毀損肺即肺組織被廣泛破壞,肺功能基本喪 失,痰菌試驗(yàn)呈陽性;④結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張,反復(fù)咯血、痰菌試驗(yàn)呈陽性或肺不 張;⑤反復(fù)或持續(xù)咯血,藥物不能控制病肺出血。
病肺切除的范圍應(yīng)根據(jù)肺病變情況、纖支鏡檢查結(jié)果及肺功能的測定結(jié)果而定。位于肺表面的結(jié)核球可行肺模形切除;病變局限于一葉肺內(nèi)時,可行肺葉切除;毀損肺時,多 數(shù)情況應(yīng)做全肺切除。若肺段切除時并發(fā)癥多,則應(yīng)慎重掌握。
(2)胸廓成形術(shù):胸廓成形術(shù)是一種萎陷療法,現(xiàn)已少用。該手術(shù)的方法是切除病肺 相對應(yīng)的部分肋骨,使胸壁內(nèi)陷,病肺受壓縮而萎陷,以此促進(jìn)空洞閉合和病變?nèi)�。�?廓成形術(shù)的適應(yīng)證包括:①上葉空洞,患者一般情況差,不能耐受肺切除術(shù);②肺結(jié)核合并膿胸或支氣管胸膜瘦,不能耐受肺切除術(shù);③一側(cè)肺廣泛結(jié)核病變,痰菌試驗(yàn)呈陽性,患者一般情況差,不能耐受全肺切除術(shù);④上葉空洞,且中、下葉有結(jié)核病灶,不能耐受 全肺切除術(shù)O
肺結(jié)核外科治療應(yīng)高度重視和防治支氣管胸膜瘦、膿胸及結(jié)核播散等并發(fā)癥的發(fā)生。
二、支氣管擴(kuò)張癥的外科治療
支氣管擴(kuò)張癥( bronchiectasis)是由于支氣管及其周圍肺組織反復(fù)感染導(dǎo)致支氣管阻 塞,造成不可逆性支氣管擴(kuò)張病變。支氣管擴(kuò)張,多發(fā)生在支氣管的下葉或下葉和中葉或 其舌段。支氣管擴(kuò)張局限于上葉者,多為結(jié)核性。極少數(shù)支氣管擴(kuò)張是先天性發(fā)育不良所致,其特點(diǎn)是病變散在肺的各處。支氣管擴(kuò)張癥的主要癥狀有:咳嗽、咳痰、咯血、肺部感染及全身慢性感染和中毒癥狀,其病程較長。支氣管擴(kuò)張癥多見于青少年。支氣管擴(kuò)張 癥在病理形態(tài)上分柱狀、囊狀和混合型三類。抗感染治療可使支氣管和肺部炎癥改善,但 不能使支氣管擴(kuò)張的病理改變逆轉(zhuǎn)。因此,切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴(kuò)張癥的有效方法。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.幼年期是否患過麻彥、百日咳或支氣管肺炎,以后是否經(jīng)常發(fā)生呼吸道感染,是 否反復(fù)咯血,血量多少。
2.肺部感染發(fā)生的開始時間,有無反復(fù)慢性咳嗽、咳痰及反復(fù)咯血病史。
3.清晨體位改變時是否劇烈咳嗽伴咯大量膿痰,咯痰后可緩解胸悶癥狀。
查 體
1.可見咳嗽且伴有發(fā)熱、氣急、呼吸困難和紫鉗癥狀。有樣狀指及全身中毒癥狀�？梢娞狄红o置后分三層(上層為唾液泡沫、中層為秸性液體、下層為膿性及壞死組織), 檢查時應(yīng)記錄痰質(zhì)量,觀察痰液性質(zhì)。
2.胸部聽診可聞濕鑼音及哮鳴音。檢查當(dāng)流咳出較多膿痰后,肺部鑼音是否改變或 消失,是否繼發(fā)肺氣腫,肺心病。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片和支氣管造影或口檢查可明確支氣管擴(kuò)張病變的部位、范圍和性狀。
2.肺功能、心功能檢查。
3.特殊情況應(yīng)做纖維支氣管鏡檢查。
4.痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。
【診斷要點(diǎn)】
1.綜合病史和體格檢查結(jié)果。
2.注意痰液性狀,并送細(xì)胞培養(yǎng)和結(jié)核分枝桿菌檢查,記錄每日咳痰質(zhì)量。
3.胸部X射線攝片檢查及CT檢查顯示肺下野紋理增粗、紊亂或有囊狀改變。支氣 管腆油造影是支氣管擴(kuò)張癥主要的診斷方法,能了解病變部位、范圍和性狀。
4.纖維支氣管鏡檢查的適用范圍
(1)不能排除肺癌者。
(2)兩側(cè)支氣管擴(kuò)張者,應(yīng)明確痰液或血痰的來源。
(3)短期內(nèi)反復(fù)咯血不止,需施行搶救性肺切除術(shù)者,也應(yīng)確定出血來源,作為手術(shù)定位的依據(jù)。
(4)懷疑有異物吸入者。
【治療】
1.治療原則 支氣管擴(kuò)張癥的治療包括內(nèi)科綜合治療,中醫(yī)、中藥治療和外科手術(shù)治療。
2.術(shù)前準(zhǔn)備
(1)術(shù)前常規(guī)檢查。
(2)用痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗生素控制感染。改變體位引流拍痰,控制痰量,術(shù)前痰量應(yīng)控制在50ml/d以下。
(3)拍支氣管造影片或做胸部口。
(4)心功能檢查。
(5)肺功能檢查。
(6)改善全身狀況。
3.手術(shù)治療
(1)手術(shù)適應(yīng)證:根據(jù)病變部位、范圍和程度以及患者全身及心肺功能的情況,選擇 手術(shù)方式。常用的手術(shù)有肺段、肺葉和全肺切除術(shù)。雙側(cè)支氣管擴(kuò)張癥患者,視全身情況一期或分期做雙側(cè)手術(shù)。急診手術(shù)限于大咯血患者。內(nèi)科治療無效,如出血部位明確,可切除出血的病肺以挽救生命。
(2)手術(shù)禁忌證:①一般情況差,心、肺、肝、腎功能差,不能耐受手術(shù)者;②病變廣泛,切除病肺后可嚴(yán)重影響呼吸功能者;③合并肺氣腫、哮喘或肺心病者。
(3)術(shù)后處理:①觀察血壓,脈搏,呼吸等生命體征;②輸氧鼓勵并協(xié)助患者咳嗽排痰,改變體位拍痰,做超聲霧化法痰,用法痰藥及抗生素法痰和抗感染;③保持胸腔引流 通暢,盡早消除胸內(nèi)殘腔。
三、肺大皰
肺大皰(pulmonarybulla)的發(fā)病率近年來逐漸增加,臨床上常與肺氣腫并存。肺大 痕為單個也可為多個,多位于肺尖部及肺上葉邊緣。大的肺大皰可壓迫肺組織,影響氣體 交換。凡使肺內(nèi)壓力增高的因素,都可能導(dǎo)致肺大痕破裂形成自發(fā)性氣胸。氣胸并有胸內(nèi)粘連條索帶撕斷的,可引起出血,造成血?dú)庑亍?/p>
胸部X射線片或CT能顯示肺大痕的范圍和部位。外科手術(shù)是治療肺大皰的最好方法。凡肺大皰有臨床癥狀者、反復(fù)并發(fā)自發(fā)性氣胸者或肺部感染者均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和口等 檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授 肺大皰并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)和治療方法。
【采集病史】
問 診
1.咳嗽、氣急、胸悶、胸痛開始發(fā)生的時間。
2.有無上呼吸道感染反復(fù)發(fā)作、肺炎和呼吸困難病史。
查 體
1.檢查患者有無端坐呼吸、鼻翼扇動、口唇發(fā)結(jié)等體征。
2.檢查患者氣管是否居中,兩側(cè)呼吸音是否對稱,叩診有無過度反響,患側(cè)呼吸音有無降低或消失。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片和口檢查可顯示肺大瘤的部位、范圍。
2.肺功能、心功能檢查。
3.特殊情況應(yīng)做血?dú)夥治鰴z查。
【診斷要點(diǎn)】
1.綜合病史,臨床表現(xiàn)和體格檢查。
2.胸部X射線攝片檢查和CT檢查是診斷肺大痕最可靠的方法,其檢查結(jié)果可顯示 肺大痕的輪廓和周圍肺組織受壓迫的移位情況。這有助于與氣胸、先天性肺囊腫、脯痛、結(jié)核空洞等相區(qū)別。
【治療】
1.治療原則肺大瘤的治療原則是恢復(fù)肺功能,盡量保留健康肺組織,促進(jìn)肺膨脹 和消除死腔。
2.術(shù)前準(zhǔn)備
(1)禁止吸煙,控制呼吸道感染。
(2)檢查肝、腎功能,血?dú)夥治觥?/p>
(3)拍胸部X射線片,必要時做口檢查。
(4)伴發(fā)白發(fā)性氣胸者,插管引流使受壓肺復(fù)張,改善呼吸、循環(huán)功能。
3.手術(shù)方法 外科手術(shù)是治療肺大痛最好的方法。肺大癌的體積小,患者年齡大于 60歲,有長期吸煙史,患慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、右心衰竭、肺動脈高壓、呼吸 功能低下的不宜手術(shù)。
(1)開胸肺大癌切除術(shù):體積大的肺大痕,做切除縫合術(shù);小的肺大痛做縫扎、結(jié)扎術(shù);雙側(cè)肺大殖視患者情況采用一期或分期分側(cè)或雙側(cè)開胸(胸骨正中徑路) ,完成雙側(cè) 手術(shù)。
(2)電視胸腔鏡下肺大痕切除術(shù):該手術(shù)具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。(3)肺葉切除術(shù):該手術(shù)在估計患者呼吸功能能承受,且肺大痛切除后已無正常肺組織的前提下考慮采用O
(4)肺大瘤外引流術(shù):該手術(shù)用于開胸危險性極大的肺大痕患者作為暫時或長遠(yuǎn)的 治療方法。
4.術(shù)后處理
(2)保持胸腔引流管通暢。
(3)鼓勵患者做肺功能鍛煉,協(xié)助咳嗽、排痰。
(4)應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染。
四、肺癌
肺癌(lungcancer)是指原發(fā)性支氣管肺癌(bronchoplmonary carcinoma) ,是肺部最常見的惡性腫瘤,。近年來,國內(nèi)外肺癌的發(fā)病率在不斷上升。發(fā)病人群多為中老年人 (40~70歲) ,男女發(fā)病率之比為3:1。發(fā)病病因尚不明確,吸煙或環(huán)境惡化以及人體內(nèi)在 因素對肺癌的發(fā)病有影響。目前各種治療肺癌的方法效果不能令人滿意,但綜合治療可以 提高遠(yuǎn)期生存率。肺癌的具體治療方案的制定應(yīng)根據(jù)肺癌的分期和TNM分類、病理細(xì)胞類型、患者的心肺功能和全身情況等綜合分析。提高肺癌治療的總體效果的前提是提高肺 癌的早期診斷率和進(jìn)行規(guī)范的外科手術(shù)治療。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授肺癌早期的臨床表現(xiàn)、肺部腫塊的鑒別診斷方法和肺癌的治療原則。
【采集病史】
問 診
1.患者年齡、煙齡,是否有其他慢性肺部疾病史及近期身體狀況。
2.開始咳嗽的時間,是否為刺激性咳嗽。
3.咳嗽是否伴有血痰,量多少,咳嗽的持續(xù)時間。
4.是否有胸悶、胸痛、哮鳴、氣促、發(fā)燒等癥狀。
查 體
1.檢查患者有無貧血、消瘦、氣喘、發(fā)純、發(fā)燒等癥狀,有無頭昏、頭痛、嘔吐及 精神癥狀。
2.檢查患者有無晚期肺癌癥狀及體征如聲音嘶啞,上腔靜脈阻塞綜合征,持續(xù)劇烈胸痛,頸交感神經(jīng)綜合征以及血行轉(zhuǎn)移侵入器官產(chǎn)生的相應(yīng)體征。
3.檢查患者有無骨關(guān)節(jié)病綜合征,重癥肌無力,男性乳腺增大,多發(fā)性肌肉神經(jīng)病等。
4.胸部檢查可顯示氣管是否居中,鎖骨上及腋下淋巴結(jié)是否腫大,胸部有無壓痛; 聽診可知患者呼吸音是否減低或消失以及有無濕鑼音等癥狀。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片檢查, CT檢查這類檢查是診斷肺癌的主要手段。
2.痰細(xì)胞學(xué)檢查該法可在痰液中查找癌細(xì)胞。
3.纖維支氣管鏡檢查該法可發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)的新生物,活檢可刷片查找癌細(xì)胞。
4.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查該法適用于周圍型肺癌。
5.轉(zhuǎn)移病灶組織檢查轉(zhuǎn)移病灶組織檢查即淋巴結(jié)活檢0
6.胸水檢查該法可在胸水中查找癌細(xì)胞O
【診斷要點(diǎn)】
1.典型臨床表現(xiàn)包括患者年齡多為中年以上,長期吸煙,久咳不愈,痰中帶血。
2.胸部X射線片、CT檢查顯示肺部腫塊呈分葉狀,圓形或橢圓形,且邊緣有小毛刺,或肺段、肺葉肺不張,有不明原因胸水。
3.細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞。
肺癌的早期診斷對早期治療并獲得較好的療效具有重要意義。同時,應(yīng)將肺癌與肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎性假瘤、肺部良性腫瘤、縱隔腫瘤等相互區(qū)別。,
【治療】
1.治療原則早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期手術(shù)治療以及進(jìn)行綜合治療,可提高肺癌的治療效果O
2.治療方法外科手術(shù)治療、放療、化療、中醫(yī)治療以及免疫治療等綜合治療。
3.手術(shù)治療
(1)手術(shù)意義:手術(shù)治療是肺癌最主要和最有效的治療手段。
(2)手術(shù)目的:手術(shù)治療的目的是徹底切除肺癌病灶和局部及縱隔淋巴結(jié),并盡可能 地保留健康肺組織O
(3)手術(shù)適應(yīng)證:肺癌診斷明確或肺部腫塊不能排除肺癌者,均應(yīng)爭取手術(shù)治療。以 T,或T2NoMo根治性手術(shù)為主; II期和田期手術(shù)前后結(jié)合化療、放療等。SCLC的基本治 療方法是化療,部分病例可手術(shù)治療。
(4)手術(shù)禁忌證:①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②心、肺、肝、腎功能不全,全身情況差;③廣泛肺門、縱隔淋巴轉(zhuǎn)移;④嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織;⑤胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。
(5)手術(shù)方式:①周圍型肺癌采取肺葉切除術(shù);②中央型肺癌采取肺葉或全肺切除 術(shù),也可采取支氣管袖狀肺葉切除術(shù)等。
原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤,轉(zhuǎn)到肺的肺轉(zhuǎn)移性腫瘤多見。大多數(shù)病例在原發(fā)癌腫出現(xiàn)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移,少數(shù)病例則在查出原發(fā)癌之前,先發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病變。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤 一般是惡性腫瘤的晚期表現(xiàn),外科手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床表現(xiàn)、肺部腫塊的鑒別診斷方法和肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療原則。
【采集病史】
問 診
1.原發(fā)惡性腫瘤的診斷和治療時間、治療情況。
2.是否有其他慢性肺部疾病史及近期身體狀況。
3.咳嗽發(fā)生的時間,是否為刺激性咳嗽�？人允欠癜橛醒�,量多少。
4.是否有胸悶、胸痛、哮鳴、氣促、發(fā)燒等癥狀。
查 體
1.檢查胸壁腫塊的范圍,腫塊部皮膚是否正常,局部是否紅、熱、痛等情況。
2.檢查胸部兩肺呼吸音是否對稱。
3.檢查胸窩和鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大。
輔助檢查
1. X射線胸片及CT檢查可顯示胸壁、肺、胸膜或肋骨、胸骨的病變情況。
2.腫瘤組織穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。
【診斷要點(diǎn)】 "
1.有原發(fā)腫瘤的病史。
2.一般沒有明顯癥狀,可能有咳嗽、血痰、發(fā)熱和呼吸困難等癥狀。
3.胸部X射線片、CT檢查顯示多數(shù)病例為多發(fā)性、大小不一、密度均勻、輪廓清 楚的圓形轉(zhuǎn)移病灶,而少數(shù)病例為肺內(nèi)單個轉(zhuǎn)移病灶。X射線胸部攝片顯示肺轉(zhuǎn)移性腫瘤 的表現(xiàn)與周圍型原發(fā)肺癌相似。
【治療】
1.手術(shù)目的手術(shù)的目的是切除病灶,延長患者的生存期。
2.手術(shù)適應(yīng)證
(1)原發(fā)腫瘤已徹底治療,局部無復(fù)發(fā),身體其他部位無轉(zhuǎn)移。
(2)肺部單個轉(zhuǎn)移瘤,或局限于一個肺葉或一側(cè)肺內(nèi)的幾個轉(zhuǎn)移病灶。
(3)患者全身情況、心肺功能良好。
思考題
1.為什么說肺結(jié)核外科治療是肺結(jié)核綜合治療的一個組成部分?
2.肺結(jié)核外科手術(shù)前的準(zhǔn)備包括哪些?
3.支氣管擴(kuò)張癥的診斷和治療方法有哪些?
4.肺大痛的手術(shù)適應(yīng)證是什么,如何掌握其外科手術(shù)治療原則?
5.肺癌的外科治療應(yīng)遵循的原則和手術(shù)禁忌證各是什么?
6.肺癌早期診斷的方法及其重要意義是什么?
7.肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證有哪些?
第五節(jié) 食管疾病
目的要求
2.掌握食管癌的分期、分段和分類方法。
3.掌握食管癌早期和中、晚期的不同臨床表現(xiàn)。
4.掌握食管癌和賁門癌的診斷要點(diǎn)和治療原則。
5.掌握賁門失弛緩癥的臨床表現(xiàn)。
6.掌握賁門失弛緩癥的診斷要點(diǎn)和治療原則。
7.了解腐蝕性食管灼傷后病理變化過程。
8.掌握腐蝕性食管灼傷的診斷和治療原則。
一、食管癌和賁門癌
食管癌(esophagealcarcinoma, carcinoma of the esophageal)具體的發(fā)病機(jī)制和流行病 學(xué)特征可參照1989年國際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)T, N, M情況,食管癌分為0, I, ITa, IT b,田,N期;根據(jù)病變部位,食管癌分為頸段、胸上段、胸中段和胸下段(包括腹段) 食管癌;根據(jù)食管癌大體標(biāo)本,食管癌分為潰瘍型、縮窄型、髓質(zhì)型和草傘型。食管癌多 系鱗癌,賁門癌為腺癌。食管癌和賁門癌的診斷主要依靠病史及食管領(lǐng)餐、胃鏡或食道鏡檢查結(jié)果。食管癌和資門癌的治療方法首選手術(shù)治療。規(guī)范的外科手術(shù)治療,能有效預(yù)防 術(shù)后吻合口瘦和吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。綜合治療食管癌和賁門癌,能提高患者遠(yuǎn)期 生存率。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授早期食管癌和中、晚期食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.患者年齡。食管癌和資門癌多發(fā)生于40歲以上男性。
2.是否食有霉變食物或具是有對煙、酒及其他辛辣刺激食物嗜好。
3.是否有進(jìn)食哽噎感、異物感及進(jìn)行性咽下困難等癥狀。早期多無癥狀或輕微胸骨后疼痛、進(jìn)食哽噎感、H因部異物感、劍突下餐后飽脹不適等,易被忽略;晚期主要表現(xiàn)為進(jìn)行性咽下困難,腫瘤侵犯鄰近組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可引起聲嘶、持續(xù)胸背部疼痛等相應(yīng)的癥狀。
查 體
1.檢查一般情況。一般情況包括營養(yǎng)狀況、有無皮膚教膜黃染等。
2.檢查有無淺表淋巴結(jié)腫大,尤其是頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。
3.檢查心肺有無異常體征。
4.檢查有無腹部壓痛、包塊等異常體征。
輔助檢查
1.食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查該法適用于早期食管癌患者的診斷及食管癌高發(fā)地區(qū)高危人群的普查。
2.食管領(lǐng)餐檢查該法是食管癌和賁門癌的主要檢查方法,但對早期患者可能造成漏診。
3.食管鏡或胃鏡檢查食管鏡或胃鏡檢查適用于各期、各部位食管癌和賁門癌的診斷,且可經(jīng)食管鏡或胃鏡取活組織進(jìn)行病理細(xì)胞學(xué)檢查。
4.胸部口檢查胸部CT檢查的主要目的是了解食管周圍結(jié)構(gòu)有無受侵,有無縱 隔、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,其對于術(shù)切除的可能性的判斷有很大的幫助O
【診斷要點(diǎn)】
1.綜合病史和體格檢查結(jié)果。
2.食管癌高發(fā)地區(qū)人群有進(jìn)食哽噎、胸骨后燒灼不適、異物感、刺痛和飽脹食物停滯感等癥狀的,應(yīng)做進(jìn)一步的檢查,以便確診。
3.食管領(lǐng)餐造影和CT檢查可顯示病變的位置、范圍、形態(tài)和類型。
4.食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查和食管鏡檢查可確診早期食管癌和賁門癌。
【治療】
1.手術(shù)治療目的手術(shù)治療的目的是切除腫瘤后恢復(fù)接近正常的吞咽功能,延長患 者的生命。
2.手術(shù)治療原則
(1)病變比較局限,無明顯鄰近重要器官受侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)盡量切除腫瘤組 織,爭取達(dá)到根治腫瘤的目的。
(2)局部病變較晚,侵及食管外膜及食管周圍組織或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移的患者,可以盡量切除癌腫,清掃淋巴結(jié),術(shù)后輔以放療、化療。部分患者可以進(jìn)行術(shù)前放療。
(3)對于腫瘤明顯侵及食管周圍重要器官導(dǎo)致腫瘤無法切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,可 以采取放療、化療,部分患者可以考慮做食管胃轉(zhuǎn)流、胃造瘦、食管內(nèi)支架放置等減輕癥狀的手術(shù),以解決進(jìn)食或營養(yǎng)問題。
3.術(shù)前處理
(1)常規(guī)術(shù)前檢查,如血常規(guī)、生化、凝血功能、肺功能等檢查。
(2)改善營養(yǎng)狀況,糾正水、電解質(zhì)紊亂,貧血等癥狀。
(3)術(shù)前3天開始沖洗清潔食管,如果擬用結(jié)腸代食管尚需清潔灌腸。
4.手術(shù)治療手術(shù)治療是食管癌、賁門癌的首選治療方法。
(1)食管癌或賁門癌切除術(shù):該手術(shù)切除癌腫后還應(yīng)進(jìn)行胃或結(jié)腸、空腸代食管主動 脈弓上吻合。
(2)減癥手術(shù):減癥手術(shù)適合晚期食管癌或賁門癌患者。減癥手術(shù)包括胃造瘦術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)等。
5.術(shù)后處理
(1)胸腔閉式引流2~3天。
(2)持續(xù)胃腸減壓3~5天。
(3)禁食5~7天,靜脈營養(yǎng)或經(jīng)術(shù)中放置的十二指腸營養(yǎng)管補(bǔ)充所需各種營養(yǎng)物質(zhì)。
(4)使用抗生素5~7天預(yù)防感染。
二、賁門失弛緩癥
賁門失弛緩癥(achalasia of cardia, cardiospasm)指吞咽時食管體部無蠕動,賁門括 約肌松弛。本病病因尚不明確。賁門失弛緩癥的病史較長,發(fā)病年齡為20~50歲人群, 女性多見,應(yīng)將其與食管癌、賁門癌、食管良性狹窄疾病相區(qū)別。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和口等 檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床主點(diǎn)講授 賁門失弛緩癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.年齡。該病多見于20~50歲的中、青年人。
2.發(fā)病時間,是否有吞咽因難癥狀,該病病史往往較長,主要表現(xiàn)為間歇性吞咽困難,常與精神因素有關(guān)。
3.有無因氣管誤吸而并發(fā)的肺部感染表現(xiàn)。
查 體
1.檢查肺部情況。賁門失弛緩癥患者多無明顯異常體征,少數(shù)患者可以存在因氣管 誤吸而并發(fā)的肺部感染表現(xiàn)。該病患者可因長時間進(jìn)食困難出現(xiàn)消瘦、貧血等營養(yǎng)不良表 現(xiàn)。
2.一般體征檢查。
輔助檢查
1.食管領(lǐng)餐檢查食管銀餐檢查顯示銀劑停留在胃與食管結(jié)合部,該處管腔突然狹 窄呈鳥嘴狀,但管壁光滑,食管體部直徑可以正�；蝻@著擴(kuò)張。
2.胃鏡檢查胃鏡檢查顯示食管擴(kuò)張,賁門部閉合,教膜充血水腫,但管壁光滑, 胃鏡多能輕松通過。通過胃鏡可以取活檢排除食管下段及賁門部癌變。
3.食管腔內(nèi)測壓檢查該檢查也有助于賁門失弛緩癥的明確診斷。
【診斷要點(diǎn)】
1.多見于20~50歲的中、青年人。
2.間歇性吞咽因難病史較長。
3.食管鎖餐造影顯示鎖劑停留在胃食管結(jié)合部,賁門狹窄呈鳥嘴狀,但管壁光滑, 可見食管下部顯著擴(kuò)張。
4.胃鏡檢查顯示食管擴(kuò)張,賁門部閉合,結(jié)膜充血水腫、光滑。胃鏡取活檢可排除 食管下段及賁門部癌變。
【治療】
1.藥物治療藥物治療多使用解痊鎮(zhèn)痛類藥物,但療效差,病程短且輕者可以試用。
2.食管擴(kuò)張治療食管擴(kuò)張治療效果差,持續(xù)時間短,需多次擴(kuò)張,且有出現(xiàn)食管穿孔、出血等并發(fā)癥的可能,已較少采用。
3.手術(shù)治療多采用Heller手術(shù)加抗返流術(shù),如胃底固定術(shù)。胃底固定術(shù)的特點(diǎn)是 方法簡單,效果良好。
三、腐蝕性食管歸傷
腐蝕性食管灼傷(erosive burn of esophagus)多為吞服化學(xué)腐蝕劑如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等引 起的食管灼傷。強(qiáng)堿可導(dǎo)致食管產(chǎn)生較嚴(yán)重的溶解性壞死;強(qiáng)酸可導(dǎo)致食管產(chǎn)生蛋白凝固 性壞死�；瘜W(xué)腐蝕劑致食管灼傷后,灼傷的食管易發(fā)生炎癥、水腫或壞死,出現(xiàn)早期食管 梗阻癥狀,待組織修復(fù)后纖維組織可形成燎痕及狹窄,使食管梗阻癥狀加重。食管的生理 狹窄處常為癲痕狹窄的好發(fā)部位。腐蝕性食管灼傷的早期處理是積極治療并發(fā)癥。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授食管良、惡性狹窄疾病的食管領(lǐng)餐造影的改變、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.吞服腐蝕劑的時間、種類、濃度和劑量。
2.食管灼傷后有哪些癥狀。食管灼傷早期主要癥狀多有口腔、咽、胸骨后及上腹部劇烈疼痛,嘔吐、嘔血等。重者甚至出現(xiàn)昏迷、休克表現(xiàn)。
3.有無食管梗阻癥狀。傷后數(shù)天因食管發(fā)生炎癥、水腫可出現(xiàn)早期食管梗阻癥狀.
4.有無梗阻暫時減輕現(xiàn)象。傷后1~2周,因食管內(nèi)壞死組織脫落,梗阻癥狀往往暫時減輕。
5.是否再次出現(xiàn)吞咽梗阻癥狀。數(shù)周至數(shù)月后,由于燎痕組織形成狹窄,再次出現(xiàn) 吞咽梗阻.
查 體
1.食管灼傷早期體檢可見口咽部灼傷表現(xiàn),重者還可以出現(xiàn)休克體征。
2.燎痕狹窄形成后,因進(jìn)食困難,后期可見營養(yǎng)不良、脫水、貧血等癥狀。兒童可 表現(xiàn)為發(fā)育遲緩。
輔助檢查
1.根據(jù)病史即可明確診斷。
2.少數(shù)情況下需做食管腆油造影來協(xié)助診斷,這樣可以了解有無食管或胃穿孔現(xiàn)象。
3.燎痕狹窄形成后,做食管X射線造影檢查有助于明確狹窄的部位和程度。
【診斷要點(diǎn)】
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和食管X射線造影檢查可明確診斷。
【治療】
1.早期處理嚴(yán)密觀察生命體征,保持呼吸道通暢;發(fā)生食管灼傷后立即口服植物 油或蛋白水,保護(hù)食管和胃秸膜;積極處理喉頭水腫、休克、胃穿孔和縱隔炎等急性并發(fā) 癥;早期使用抗生素預(yù)防感染;相關(guān)檢查排除食管、胃穿孔后可以糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及減輕燎痕形成。
2.食管擴(kuò)張治療在傷后2~3周食管炎癥、水腫消退后可開始進(jìn)行食管擴(kuò)張治療, 并需定期重復(fù)進(jìn)行,食管擴(kuò)張治療僅適用于食管狹窄段短的病例。
3.手術(shù)治療對嚴(yán)重長段狹窄食管及食管擴(kuò)張治療失敗患者,應(yīng)采用手術(shù)治療,術(shù) 前應(yīng)充分改善患者的營養(yǎng)和全身狀況。手術(shù)治療時根據(jù)情況,可以胃、空腸或結(jié)腸替代食管。
思考題
1.食管癌TNM分期的臨床意義是什么?
2.食管癌和資門癌的外科治療原則各是什么?
3.賁門失弛緩癥與食管癌、賁門癌、食管良性狹窄等疾病的鑒別診斷方法有哪些?
第六節(jié) 原發(fā)性縱隔腫瘤
目的要求
了解縱隔不同部位常見腫瘤的臨床特征和治療原則。
知識要點(diǎn)
縱隔內(nèi)有心臟、大血管、食管、氣管、神經(jīng)、胸腺、胸導(dǎo)管、豐富的淋巴組織和結(jié)糾組織和脂肪組織。原發(fā)性縱隔腫瘤(primary tumor mediastinum)多數(shù)有其好發(fā)部位和一 定的組織來源,所以應(yīng)熟悉縱隔的解剖和組織結(jié)構(gòu),認(rèn)識縱隔臨床解剖劃區(qū)對診斷常見到 隔腫瘤有很大幫助。原發(fā)性縱隔腫瘤多屬良性,也有惡性。臨床常見縱隔腫瘤為畸胎類腫瘤、神經(jīng)原腫瘤及胸腺瘤。原發(fā)性縱隔腫瘤的癥狀與腫瘤的大小、部位、生長方向和速 度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)。胸部X射線檢查,口檢查是診斷縱隔腫瘤的重要手段。絕大多 數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤若無禁忌證均應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)治療。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授縱隔的解剖分區(qū)與原發(fā)性縱隔腫瘤好發(fā)部位的關(guān)系,以及畸胎類腫瘤、神經(jīng)原腫瘤及胸腺 瘤的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.有無癥狀(有1/3無癥狀) ,常見癥狀有胸痛、胸悶。
2.年齡大小,兒童的縱隔腫瘤惡性率高。
3.是否壓迫或刺激呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、食管等,出現(xiàn)哪些相應(yīng)的癥狀。
4.有無重癥肌無力,咳出毛發(fā)等特殊癥狀。
查 體
1.一般檢查。大多數(shù)無癥狀的原發(fā)性縱隔腫瘤的陽性體征不多。
2.胸部X射線攝片及口檢查可明確腫瘤的部位、大小,有無感染。
3.檢查內(nèi)分泌系統(tǒng)有無異常。是否分泌特殊的內(nèi)分泌激素及其代謝產(chǎn)物所致的特殊體征。
4.檢查有無異常體征。腫瘤對鄰近組織器官造成壓迫和刺激也可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片及CT檢查或h在RI檢查是本病的主要診斷方法,可顯示腫瘤的部位、大小、密度、外形、邊緣清晰度、光滑度、骨影和鈣化等。
2.超聲掃描可顯示腫瘤的大小和部位,囊性、實(shí)質(zhì)性、血管性腫瘤。
3.數(shù)字減影血管造影有助于將原發(fā)性縱隔腫瘤與動脈瘤、室壁瘤或先天性心血管畸形相區(qū)別。
4.食管鎖餐或內(nèi)鏡檢查可根據(jù)具體情況酌情考慮。
5.剖胸探查用于縱隔腫瘤診斷不明確,有手術(shù)適應(yīng)證的患者。
【診斷要點(diǎn)】
根據(jù)病史、癥狀和體征,再結(jié)合胸部X射線攝片檢查或CT檢查結(jié)果,將有助于原發(fā) 性縱隔腫瘤的明確診斷,但不能完全確定縱隔腫瘤的病理性質(zhì)。原發(fā)性縱隔腫瘤與縱隔分區(qū)有一定聯(lián)系,這一特性對明確診斷和外科治療該病有很大幫助。
【治療】
1.原發(fā)性縱隔腫瘤及囊腫的治療原則是爭取盡早進(jìn)行手術(shù)治療,但淋巴瘤已經(jīng)有遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移或嚴(yán)重侵及周圍血管和組織器官的除外。
2.手術(shù)應(yīng)盡可能徹底地切除腫瘤,防止其復(fù)發(fā)。惡性腫瘤已切除者或有禁忌證不能 切除者均應(yīng)進(jìn)行放療和化療。
思考題
1.常見縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則各是什么?
2.縱隔臨床分區(qū)對診斷常見縱隔腫瘤的意義有哪些?
第七節(jié) 先天性心臟病的外科治療
目的要求
1.掌握各種先天性心臟病的病理生理改變。
2.熟悉常見先天性心臟病的診斷要點(diǎn)。
3.了解常見先天性心臟病的治療方法。
知識要點(diǎn)
在先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)中,房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉及法洛四聯(lián)癥較多見�；颊呖梢詥为�(dú)患一種先天性心臟疾病,亦可以同時幾種先天性心臟疾 病合并存在。在體外循環(huán)心內(nèi)直視下進(jìn)行心血管畸形的矯正手術(shù)是改善患者生存質(zhì)量的較好辦法,介入治療的適應(yīng)證較少,所以應(yīng)用局限。先天性心臟病手術(shù)治療的最佳年齡是學(xué)齡前,若出現(xiàn)艾森曼格綜合征則失去手術(shù)時機(jī)。
一、動脈導(dǎo)管未閉
動脈導(dǎo)管未閉(pateut ductus arteriosus, PDA)是最常見的先天性心臟病之一,占先天性心臟病發(fā)病率的15% ~20%o未閉動脈導(dǎo)管一般位于主動脈峽部和肺動脈分叉偏左 處。根據(jù)未閉導(dǎo)管的形態(tài)通常將PDA分為四型:管型、漏斗型、窗型、動脈瘤型。未閉 動脈導(dǎo)管直徑的粗細(xì)不等,一般為0.15 cm~2.0 cm。 PDA主要的病理生理改變是高壓的主動脈血流入肺動脈(左向右分流) ,增加肺循環(huán)血量,致左、右心負(fù)荷加重。當(dāng)肺動脈 壓大于或等于主動脈壓(右向左分流)時,則導(dǎo)致艾森曼格綜合征,患者將失去手術(shù)時機(jī)。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授動脈導(dǎo)管未閉型先天性心臟病的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.是否有反復(fù)上呼吸道感染病史。
2.是否有心慌、氣促、尿少、浮腫等心衰病史。
3.是否有跋行,高熱病史。
查 體
1.可在胸骨左緣第2肋間聽到響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音且伴震顫。
2.檢查上、下肢血壓的差別,確診是否合并主動脈狹窄。
3.可見肺動脈瓣第二音亢進(jìn),周圍血管征呈陽性。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能檢查。
2.特殊檢查心電圖、心臟囚位片、心臟彩超、心導(dǎo)管檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.上呼吸道反復(fù)感染病史或心衰病史。
2.胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音,伴震顫,肺動脈瓣第二音亢進(jìn),周圍血管征呈陽性。
3.心臟彩超及心臟四位照片檢查是PDA的主要診斷方法。
【治療】
1.手術(shù)指征:除動脈導(dǎo)管直徑為0.3 cm~0.8 cm的動脈導(dǎo)管未閉患者可行介入治療外,多數(shù)患者一經(jīng)確診,就應(yīng)立即手術(shù)治療以閉合動脈導(dǎo)管。理想的手術(shù)治療年齡為 3~7歲。
(1) 1歲以內(nèi)嬰兒,若出現(xiàn)心衰癥狀且用藥物不能控制者,應(yīng)及時手術(shù)治療。
(2)成人患者,只要存在主動脈壓大于或等于肺動脈壓,左向右分流為主的癥狀時, 皆可手術(shù)治療。
(3)合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者,感染控制2~3個月后再行手術(shù)治療以閉合動脈導(dǎo)管。
2.手術(shù)禁忌證
(1)合并嚴(yán)重肺動脈高壓,肺動脈壓大于或等于主動脈壓,右向左分流為主時,出現(xiàn) 分離性紫結(jié)的患者,不可進(jìn)行手術(shù)治療。
(2)復(fù)雜性先天性心臟病中,動脈導(dǎo)管未閉為代償通道而存在,如主動脈縮窄等,則不能閉合動脈導(dǎo)管。
3.閉合動脈導(dǎo)管的手術(shù)方法包括:動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù),動脈導(dǎo)管未閉切斷縫合術(shù), 體外循環(huán)下經(jīng)肺動脈閉合動脈導(dǎo)管開口術(shù)。
二、肺動脈口狹窄
肺動脈口狹窄(pulmonary arterial stenosis , PAS)的發(fā)生率在先天性心臟病中占 10% ~12%, PAS常見狹窄類型為肺動脈瓣狹窄,漏斗部狹窄,肺動脈瓣上及左、右肺 動脈狹窄,以及肺動脈瓣發(fā)育不良導(dǎo)致狹窄。以上各種PAS類型均可引起右心壓力增高, 繼發(fā)右心室肥厚和右心擴(kuò)大,靜脈回心血流受阻,肝淤血性腫大,出現(xiàn)周圍性紫結(jié)等右心衰竭征象。肺動脈口中、重度狹窄的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授 肺動脈口狹窄的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)指征。
【采集病史】
問 診
1.是否有心悸、氣促、胸悶、胸痛或暈厥癥狀。
2.是否有腹脹、下肢水腫、納差、尿少等心衰病史。
查 體
1.肺動脈瓣膜部狹窄病例可在胸骨左緣第2肋間們及收縮期震顫,可聞及Ⅱ~Ⅳ級粗糙的噴射樣收縮期雜音,肺動脈瓣第二音減弱或消失。
2.漏斗部狹窄則在胸骨左緣第3~第5肋間可聞及收縮期雜音,肺動脈瓣第二音可為正常。
3.可見周圍血管征呈陰性。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能檢查。
2.特殊檢查心電圖、心臟四位片、心臟彩超、心導(dǎo)管檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有心悸、氣促、胸悶、頸靜脈怒張,肝大等右心衰竭征象。
2.胸骨左緣第2或第3~第4肋間聞可及l(fā)I~N級粗糙的收縮期雜音,肺動脈瓣第二音下降,周圍血管征呈陰性。
3.心臟彩超及心臟四位片等特殊檢查可對PAS明確診斷,根據(jù)心導(dǎo)管檢查結(jié)果可判 定肺動脈口狹窄的程度和部位,右室與肺功脈收縮期壓力階差大于1. 31 kPa (10 mmHg) 者可確診為PAS。
【治療】
1.手術(shù)治療 無癥狀的輕度PAS患者,不需要手術(shù)治療;出現(xiàn)右室肥大,右室與肺動脈收縮期壓力階差大于8.01 kPa (60 mmHg)的PAS患者則應(yīng)手術(shù)治療。
2.手術(shù)方法 在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù),肺動脈瓣膜狹窄施行肺動脈瓣交界切開術(shù); 漏斗部狹窄則施行右室漏斗部肥厚肌肉切除術(shù),以擴(kuò)大右心腔。
3.介入治療 僅適用于瓣膜型狹窄患者。方法是將球囊導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置入股靜脈, 球囊置入后對狹窄瓣膜進(jìn)行加壓擴(kuò)張,本法易致肺動脈瓣關(guān)閉不全。
三、房間隔缺損
房間隔缺損(atrialseptal defeet, ASD)可分為原發(fā)孔缺損和繼發(fā)孔缺損兩大類,以 后者居多,約占先天性心臟病的10% ~20%o原發(fā)孔缺損位于冠狀竇口的前下方。繼發(fā)孔缺損則位于冠狀竇口的后上方。繼發(fā)孔缺損按缺損部位可分為四型:①中央型;②下腔型;③上腔型;④混合型。原發(fā)孔缺損伴有二尖瓣大瓣裂缺。房間隔缺損血流動力學(xué)改變是左向右分流,肺動脈壓力升高,逐漸轉(zhuǎn)為右向左分流,出現(xiàn)艾森曼格綜合征表現(xiàn)。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和口等 檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授 房間隔缺損中原發(fā)孔缺損和繼發(fā)孔缺損的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)指征。
【采集病史】
問 診
1.是否有勞累后心悸、氣促、房顫等。
2.是否有反復(fù)上呼吸道感染病史。
3.是否有右心衰病史。
查 體
1.肺動脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ~Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音,肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)伴固定分裂,周圍血管征呈陰性,一般不伴震顫。
2.原發(fā)孔缺損伴二尖瓣裂缺,心尖區(qū)聞及n~囚級收縮期雜音。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能。
2.特殊檢查心電圖、心臟四位片、心臟彩超、心導(dǎo)管檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.繼發(fā)孔型ASD在青年期才出高級職稱考試網(wǎng)現(xiàn)癥狀,原發(fā)孔型ASD則在兒童時期就出現(xiàn)癥狀,均常伴肺動脈高壓及右心衰,自幼出現(xiàn)心臟雜音。
2.肺動脈瓣區(qū)可聞及n~囚級吹風(fēng)樣收縮期雜音,肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)伴固定分 裂,一般不伴震顫,周圍血管征呈陰性。
3.結(jié)合心電圖、心臟囚位片、心臟彩超等特殊檢查結(jié)果可做出明確診斷。
【治療】
1.手術(shù)指征
(1) 1歲以上ASD患者房間隔自然閉合可能性很小,診斷明確的患者的手術(shù)理想年 齡為5歲左右。
(2)年齡不是ASD手術(shù)治療的決定因素,明確房間隔缺損血流動力學(xué)改變?yōu)樽笙蛴?分流, 50歲以上也可手術(shù)治療。
2.手術(shù)禁忌證ASD合并肺動脈高壓,安靜時肺與體循環(huán)血流量之比小于1.5,肺 與體循環(huán)壓力(收縮期)之比大于0.8,出現(xiàn)艾森曼格綜合征。
3.手術(shù)方法體外循環(huán)下行ASD修補(bǔ)。原發(fā)孔缺損應(yīng)同時矯正二尖瓣裂缺。
4.介入治療介入治療用于中央型繼發(fā)孔小缺損。
四、室間隔缺損
室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)為常見的先天性心臟病之一,占先天性心臟病發(fā)生率的12%~20%。室間隔缺損通常單獨(dú)存在,也可以是某種復(fù)雜心臟畸形的組成部分。根據(jù)缺損部位可將VSD分為膜部缺損、漏斗部缺損、肌部缺損三種。室間隔 缺損時,主動脈壓大于肺動脈壓,血流動力學(xué)改變產(chǎn)生左向右分流。VSD的血流動力學(xué) 的改變程度主要取決于室間隔缺損的大小與血管阻力的改變程度。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和口等 檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授 室間隔缺損的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)指征。
【采集病史】
問 診
1.有何伴發(fā)癥。VSD屬小型缺損,分流量小,一般無癥狀。
2.雜音出現(xiàn)的時間,是否為自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音。
3.是否存在反復(fù)上呼吸道感染病史。
4.是否存在心衰病史。
5.是否有勞累后心悸、發(fā)育不良及活動后紫結(jié)癥狀。
查 體
1.可見心前區(qū)輕度隆起,可在胸骨左緣第3~第4肋間聞及Ⅲ~Ⅳ級全收縮期雜音, 伴震顫,肺動脈瓣第二音亢進(jìn),可見周圍血管征呈陰性。
2.可聞肺動脈高壓時收縮期雜音減輕,甚至消失,肺動脈瓣第二音亢進(jìn)伴分裂,并有肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血功能檢查。
2.特殊檢查心電圖、心臟囚位片、心臟彩超、心導(dǎo)管檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.自動發(fā)現(xiàn)心臟雜音,有反復(fù)上呼吸道感染病史。
2.有勞累后心悸、氣促等癥狀。
3.胸骨左緣第3~第4肋間聞及III~N級全收縮期雜音、肺動脈瓣第二音增強(qiáng)伴震 顫,周圍血管征呈陰性。
4.結(jié)合心電圖、心臟囚位片及心臟彩超檢查做出明確診斷。
【治療】
體外循環(huán)下行VSD修補(bǔ)術(shù),出現(xiàn)艾森曼格綜合征時不宜手術(shù)。
五、主動脈狹窄
主動脈狹窄(coarctationof ao口a)約占先天性心臟病發(fā)病率的7%~14%o狹窄多位于主動脈狹部、左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端。主動脈狹窄通常分為導(dǎo)管前型狹窄和導(dǎo)管后型狹窄, 狹窄范圍通常較為局限,狹窄程度不一,主動脈內(nèi)徑為2mn1~5 mn1。本病常合并主動脈 二瓣化,主動脈導(dǎo)管未閉、ASD,VSA,腦動脈瘤等心內(nèi)、外畸形,主動脈狹窄的自然預(yù) 后不佳。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和口等 檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授 主動脈狹窄的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)指征。
【采集病史】
問 診
1.是否有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、心悸、西部潮紅等原發(fā)性高血壓癥狀。
2.是否有下肢麻木、發(fā)涼、間歇跋行等癥狀。
查 體
1.可見頸動脈搏動明顯,上肢撓動脈搏動增強(qiáng),下肢股動脈、足背動脈搏動減弱, 下肢血壓低于上肢血壓。
2.胸骨左緣第2~第3肋間聞及到噴射性雜音向腹部傳導(dǎo)。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血功能檢查。
2.特殊檢查心電圖、心臟四位片、多普勒超聲心動圖和逆行主動脈造影檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有頭痛、頭暈、心悸、面部潮紅等原發(fā)性高血壓癥狀。
2.有下肢麻木、發(fā)涼、間歇跛行等癥狀。
3.可見頸動脈搏動明顯,上肢撓動脈搏動增強(qiáng),下肢股動脈、足背動脈搏動減弱, 下肢血壓低于上肢血壓。
4.胸骨左緣第2~第3肋間可聞及噴射性雜音。
5.結(jié)合心電圖、心臟四位片、心臟彩超等檢查結(jié)果可做出明確診斷,必要時進(jìn)行主動脈測壓和造影檢查。
【治療】
主動脈管腔狹窄者50%以上應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)治療適宜年齡為6~16歲。手術(shù)方式 有狹窄段切除端端吻合術(shù)、狹窄段切除及人造血管移植術(shù)、主動脈狹窄成形術(shù)以及介入治療行球囊擴(kuò)張狹窄部位。
六、法洛四聯(lián)癥
法洛囚聯(lián)癥(tetralogyof fallot, TOF)占先天性心臟病發(fā)病率的12%~14%,居紫 鉗型心臟畸形首位,占50% ~90% 0 TOF病理解剖顯示肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動 脈騎跨和右心室肥大四項聯(lián)合畸形,其中肺動脈狹窄是基礎(chǔ)。最多見的合并畸形是房間隔 缺損和卵圓孔未閉。法洛四聯(lián)癥矯正手術(shù)可解除右心室流出道阻塞和閉合室間隔缺損,及 同時治療合并畸形。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授紫鉗型先心病最常見的法洛囚聯(lián)癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)指征。
【采集病史】
問 診
1.是否于出生后不久出現(xiàn)口唇和甲床紫紹,哭鬧時可加重。
2.是否有蹲踞現(xiàn)象。
3.是否有感染性心內(nèi)膜炎的病史。
4.是否有心力衰竭和反復(fù)上呼吸道感染的癥狀。
5.是否有周圍臟器栓塞的病史。
查 體
1.可見紫紹及樣狀指(趾)。
2.可見生長發(fā)育遲緩,但智力正常。
3.胸骨左緣第3~第4肋間可聞及皿級以上收縮期雜音,可伴震顫。
4.可聞及肺動脈瓣第二音減弱或消失,周圍血管征呈陰性。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、凝血功能檢查。
2.特殊檢查心電圖、心臟四位片、心臟彩超、心導(dǎo)管檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.自幼出現(xiàn)漸進(jìn)性紫紹。
2.有蹲踞現(xiàn)象。
3.可見樣狀指(趾)。
4.胸骨左緣第3~第4肋間可聞及E級收縮期雜音伴震顫,肺動脈瓣第二音減弱, 可見周圍血管征呈陰性。
5.結(jié)合心電圖、心臟四位片及心臟彩超檢查結(jié)果基本可確診,必要時行心導(dǎo)管檢查。
【治療】
1.體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)。
2.若肺動脈發(fā)育差,左室較小,則可先行減癥手術(shù)治療。減癥手術(shù)包括鎖骨下動脈 與肺動脈吻合術(shù)、升主動脈與肺動脈吻合術(shù)、降主動脈與左肺動脈分流術(shù),以及右室流出 道補(bǔ)片加寬術(shù)。
思考題
1.簡述PDA的診斷要點(diǎn)及治療原則0
2.簡述鑒別ASD、VSD的要點(diǎn)。
3.簡述TOF的臨床表現(xiàn)及診斷方法。
第八節(jié) 后天性心臟病的外科治療
目的要求
1.掌握風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變、主動脈瓣瓣膜病變的診斷方法與治療原則。
2.了解縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和國手術(shù)期的處理方法。
3.了解冠心病的外科治療方法。
4.了解心臟腫瘤的診斷要點(diǎn)。
知識要點(diǎn)
在后天性心臟病中,過去以風(fēng)濕性心臟病多見。但隨著社會的進(jìn)步,生活、居住條件 的改善,風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率在逐年下降,而冠心病的發(fā)病率則有增高趨勢。風(fēng)濕性心 臟病中各瓣膜以二尖瓣最易被侵犯,其次是主動脈瓣,三尖瓣受損少見,肺動脈瓣受損罕見。風(fēng)濕性病變可以損害一個瓣膜區(qū)或損害幾個瓣膜區(qū)。目前,大多數(shù)后天性心臟病的外 科治療方法是治標(biāo),而不是治本。后天性心臟病圍手術(shù)期的治療對提高治愈率和生存率十 分重要。
一、二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄(mictralstenosis)絕大多數(shù)是由于風(fēng)濕炎癥反復(fù)發(fā)作引起二尖瓣交界粘 連,瓣葉增厚、鈣化,臆索融合,造成瓣口狹窄和瓣葉開放受限所致。二尖瓣狹窄可分為:①隔膜型狹窄;②漏斗型狹窄。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授 二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)原則。
【采集病史】
問 診
1.有無"風(fēng)濕熱"病史。
2.有無勞累后心慌、氣促、咳嗽現(xiàn)象。
3.有無咯血、胸痛、體外循環(huán)栓塞癥狀。
查 體
1.可見面頰與口唇輕度發(fā)生甘(二尖瓣面容)。
2.可見心前區(qū)隆起及收縮期抬舉感;可聞及第Ⅰ心音亢進(jìn),心尖部舒張期"隆隆" 樣雜音,胸骨左緣第3~第4肋間可聞及二尖瓣開瓣音。
輔助檢查
1.一般檢查血、尿常規(guī)、抗O等檢查。
2.特殊檢查心電圖、胸部X射線攝片、超聲心動圖、心導(dǎo)管造影檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有勞累后心慌、氣短、咳嗽。
2.可聞及心尖部第I心音亢進(jìn),舒張期"隆隆"樣雜音,及二尖瓣開瓣音。
3.超聲心動圖顯示二尖瓣前葉雙峰曲線表現(xiàn)為"城墻樣"改變,可見二尖瓣口面積減小,舒張期于左室側(cè)端流頻譜。
【治療】
外科治療的目的是擴(kuò)大二尖瓣瓣口,矯治瓣膜病變,解除左心房排血障礙,從而緩解癥狀,改善心功能。
1.圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理包括手術(shù)前、后給予適量的毛地黃類強(qiáng)心劑和利尿劑,糾正水、電解質(zhì)紊亂,改善全身情況和心功能。
2.手術(shù)方法
(1)皮球囊導(dǎo)管二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)。
(2)閉式二尖瓣交界分離術(shù)。
(3)直視二尖瓣成形術(shù)。
(4)人工瓣膜置換術(shù)。
前兩種手術(shù)方法適用于隔膜型二尖瓣狹窄,沒有房顫及左房內(nèi)無血栓的患者。直視二 尖瓣成形術(shù)適用于漏斗型二尖瓣狹窄及房顫、左房內(nèi)有血栓的患者。人工瓣膜置換術(shù)適合 于二尖瓣瓣膜病變嚴(yán)重伴關(guān)閉不全、閉式或直視分離術(shù)后再狹窄的患者。后兩種手術(shù)方法需在體外循環(huán)下完成。
二尖瓣關(guān)閉不全(mitral inconpetence)常見于風(fēng)濕性心臟病患者,多合并二間瓣狹窄。其他如二尖瓣退行性變、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病等也可引起二尖瓣關(guān)閉不全。二尖 瓣并閉不全的主要病理改變有二尖瓣葉和臆索增厚、孿縮,瓣膜面積縮小,瓣葉活動度受 限和瓣環(huán)擴(kuò)大。二間瓣關(guān)閉不全病變較重的患者可發(fā)生嚴(yán)重的心力衰竭。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)方法。
【采集病史】
問 診
1.有無勞累后乏力、心悸、氣促等癥狀。
2.有無呼吸困難及咯血病史。
3.有無體外循環(huán)栓塞表現(xiàn)。
查 體
1.可見心尖搏動增強(qiáng)、心濁音界向左下移位,心尖區(qū)可聞及全收縮期雜音,向左腋下傳導(dǎo)。
2.檢查雜音是否向主動脈根部傳導(dǎo)。如果主要是由后葉引起的二間瓣關(guān)閉不全,則雜音向主動脈根部傳導(dǎo)。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、抗O等檢查。
2.特殊檢查心電圖、胸部X射線攝片、超聲心動圖、心導(dǎo)管造影等檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有風(fēng)濕病史。
2.可聞及心尖部全收縮期雜音向左腋下傳導(dǎo)。
3.超聲心動圖顯示二尖瓣反流。
【治療】
1.治療原則根據(jù)患者癥狀及左室功能狀態(tài)選擇二間瓣關(guān)閉不全的手術(shù)時間或方式。癥狀明顯且心功能受影響者,應(yīng)及時手術(shù)。
2.手術(shù)方法①二尖瓣修復(fù)成形術(shù);②二尖瓣替換術(shù)。以上手術(shù)均需在體外循環(huán)下 進(jìn)行。
三、慢性縮窄性心包炎
慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive peric盯ditis)是由于心包慢性炎癥性病變導(dǎo)致心包增厚、粘連,甚至鈣化,使心臟活動受限,心功能逐漸減退而引起的全身血液循環(huán)障 礙性疾病。慢性縮窄性心包炎多數(shù)由結(jié)核性心包炎引起,少數(shù)為化膿性心包炎、心包積血等所致。慢性縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)主要是重度右心功能不全,因此應(yīng)與肝硬化、充血 性心力衰竭、心肌病等相區(qū)別。慢性縮窄性心包炎是進(jìn)行性疾病,診斷明確后,應(yīng)盡早手 術(shù)治療。圍手術(shù)期處理對提高治愈率和生存率十分重要。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授慢性縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法和圍手術(shù)期的處理原則。
【采集病史】
問 診
1.有無"惡性心包炎"發(fā)作病史。
2.有無呼吸困難癥狀。
3.有無腹脹及水腫癥狀。
4.有無乏力、胃納不佳、咳嗽等癥狀。
查 體
1.可見慢性病容,面部浮腫,淺靜脈充盈,頸靜脈怒張。
2.可見半數(shù)患者心尖搏動減弱或消失,心界正�；蛟龃�,心率快。三分之二患者可聞及舒張早期第皿心音。
3.可見肝大、腹水征呈陽性。
4.可見血壓正�；蚱�,主要表現(xiàn)為收縮壓降低,脈壓差小,靜脈壓升高 1.96 kPa~3.92 kPa (20 cmH20~40 cmH20),大小循環(huán)時間均延長,常有奇脈。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查。
2.特殊檢查心電圖、超聲心動圖、胸部CT、胸部X射線攝片、MRI、心導(dǎo)管造影檢查等。
【診斷要點(diǎn)】
1.患者易疲勞、乏力,有不同程度呼吸困難、腹脹納差、浮腫等癥狀。 2.慢性病容,頸靜脈怒張,肝大,腹水征呈陽性,下肢水腫等。靜脈壓升高,收縮 壓降低,脈壓差小,奇脈,心音低遙0
3.胸部X射線攝片顯示心影正�；驍U(kuò)大,外緣平鈍,心搏減弱。若顯示心包鈣化影 可確診為慢性縮窄性心包炎。
4.心電圖結(jié)果顯示QRS波低電壓,T波平坦或倒置,P波可有切跡。
5. CT、MRI和超聲心動圖檢查結(jié)果均可顯示心包增厚。
【治療】
慢性縮窄性心包炎診斷明確后,應(yīng)盡早手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)改善患者營養(yǎng)狀況,糾正 水、電解質(zhì)紊亂,改善呼吸和循環(huán)功能,酌情給予強(qiáng)心藥、利尿藥物并抽除胸腹積水。 慢性縮窄性心包炎多采取心包剝脫術(shù),以手術(shù)剝離、切除要求范圍的增厚心包,解除 對心臟的束縛。但如果老年患者伴嚴(yán)重心、肺疾病,不能耐受手術(shù)或癥狀輕微、病情無進(jìn) 展者,則禁忌手術(shù)治療。
四、主動脈瓣狹窄
主動脈瓣狹窄(aortic valvular stenosis) 50 %是由先天性主動脈瓣口十二日十化畸形所致, 10% ~30%是由于風(fēng)濕性病變侵害主動脈瓣致瓣葉增厚、粘連、瓣口狹窄。主動脈瓣狹窄常合并主動脈瓣關(guān)閉不全。風(fēng)濕性主動脈瓣病變多與二尖瓣病變并存。主動脈瓣狹窄的病理生理改變主要為左心室排血受阻,先出現(xiàn)左心衰,以后肺靜脈高壓引起右心衰。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和口等 檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授 主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)方法。
【采集病史】
問 診
1.是否有風(fēng)濕熱病史。
3.有無紫結(jié),蹲踞現(xiàn)象。
查 體
1.胸骨右緣第2肋間可捫到收縮期震顫。
2.可聞及主動脈瓣區(qū)有粗糙噴射性收縮期雜音向頸部傳導(dǎo),可聞及主動脈瓣區(qū)第二音延遲并減弱。
3.可見外周血管征呈脈搏細(xì)小、血壓偏低、脈壓差小。
輔助檢查
1.一般檢查超聲心動圖、心臟四位片、心電圖檢查。
2.特殊檢查心導(dǎo)管造影、左室造影檢查。
【診斷妥點(diǎn)】
1.有風(fēng)濕熱病史,出現(xiàn)過心前區(qū)疼痛、呼吸困難、暈厥等癥狀。
2.主動脈瓣區(qū)有粗糙噴射狀收縮期雜音及周圍血管征。
3.超聲心動圖檢查結(jié)果顯示主動脈瓣口減小,瓣葉活動受限。
4.心導(dǎo)管造影檢查結(jié)果顯示左室在主動脈收縮期有跨瓣壓差。
5.左室造影檢查結(jié)果顯示主動脈瓣口面積縮小。
【治療】
1.主動脈瓣膜成形術(shù)。
2.主動脈瓣膜替換術(shù)。
3.氣囊導(dǎo)管主動脈瓣膜擴(kuò)張分離術(shù)。
五、主動脈瓣關(guān)閉不全
主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic valvular imcompetence)多由風(fēng)濕性病變引起,常伴有程度不同的主動脈瓣狹窄,由于瓣葉變形、鈣化增厚、活動受限,所以不能嚴(yán)密對合。馬方綜合征、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層動脈瘤、先天性主動脈瓣二葉化畸形以及外傷等也可 引起主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈瓣關(guān)閉不全主要的病理生理改變是舒張期血液自主動脈反流左心室,致左心室容量負(fù)荷增加。主動脈瓣關(guān)閉不全的患者大都在出現(xiàn)心力衰竭后2年 內(nèi)死亡,故應(yīng)盡早手術(shù)治療。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)方法。
【采集病史】
問 診
1.有無風(fēng)濕熱病史,有無梅毒、高血壓、發(fā)熱病史等。
2.有無心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動、心絞痛、陣發(fā)性呼吸困難、暈厥等癥狀。
3.有無紫紡、蹲踞等癥狀。
查 體
1.可見心尖搏動增強(qiáng),心臟向左下擴(kuò)大。
2.主動脈聽診區(qū)可聞及典型嘆息樣舒張早期雜音向心尖傳導(dǎo)。
3.可見周圍血管征呈水沖脈,有動脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動征。
輔助檢查
1.一般檢查心臟四位片、超聲心動圖、心電圖檢查。
2.特殊檢查心導(dǎo)管造影與心臟造影檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有風(fēng)濕熱、梅毒、高血壓、心前區(qū)不適、心絞痛、心悸、頭部強(qiáng)烈搏動感、暈厥等病史。
2.主動脈聽診區(qū)可聞及典型嘆息樣舒張早期雜音向心尖傳導(dǎo)。
3.胸部X射線攝片檢查結(jié)果顯示左室擴(kuò)大、升主動脈向右側(cè)突出或呈瘤樣擴(kuò)張。
4.超聲心動圖結(jié)果顯示左室擴(kuò)大,有主動脈返流信號。
【治療】
1.主動脈瓣替換術(shù)。
2.主動脈瓣成形術(shù)。
(1)瓣葉折疊懸吊術(shù)。
(2)瓣葉修補(bǔ)術(shù)。
(3)瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)。
六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(athexosclerotic coronary artexy disease,冠心病)多在中年以上發(fā)病,男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。在中國,該病的發(fā)病率有明顯上升趨勢。冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動脈主干及其近段的分支,左冠狀動脈的前降支與回流左心室,致左心室容量負(fù)荷增加。主動脈瓣關(guān)閉不全的患者大都在出現(xiàn)心力衰竭后2年 內(nèi)死亡,故應(yīng)盡早手術(shù)治療。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)方法。
【采集病史】
問 診
1.有無風(fēng)濕熱病史,有無梅毒、高血壓、發(fā)熱病史等。
2.有無心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動、心絞痛、陣發(fā)性呼吸困難、暈厥等癥狀。
3.有無紫鉗、蹲踞等癥狀。
查 體
1.可見心尖搏動增強(qiáng),心臟向左下擴(kuò)大。
2.主動脈聽診區(qū)可聞及典型嘆息樣舒張早期雜音向心尖傳導(dǎo)。
3.可見周圍血管征呈水沖脈,有動脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動征。
輔助檢查
1.一般檢查心臟四位片、超聲心動圖、心電圖檢查。
2.特殊檢查心導(dǎo)管造影與心臟造影檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有風(fēng)濕熱、梅毒、高血壓、心前區(qū)不適、心絞痛、心悸、頭部強(qiáng)烈搏動感、暈厥等病史。
2.主動脈聽診區(qū)可聞及典型嘆息樣舒張早期雜音向心尖傳導(dǎo)。
3.胸部X射線攝片檢查結(jié)果顯示左室擴(kuò)大、升主動脈向右側(cè)突出或呈瘤樣擴(kuò)張。
4.超聲心動圖結(jié)果顯示左室擴(kuò)大,有主動脈返流信號。
【治療】
1.主動脈瓣替換術(shù)。
2.主動脈瓣成形術(shù)。
(1)瓣葉折疊懸吊術(shù)。
(2)瓣葉修補(bǔ)術(shù)。
(3)瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)。
六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(athexosclerotic coronary artexy disease,冠心病)多在中年以上發(fā)病,男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。在中國,該病的發(fā)病率有明顯上升趨勢。冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動脈主干及其近段的分支,左冠狀動脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動脈高。冠狀動脈粥樣硬化造成管壁增厚、管腔狹窄或堵塞,致使 心肌缺血、心肌細(xì)胞壞死、局部心肌梗死。急J性心肌梗死可引起心律失常、心力衰竭或室壁瘤破裂死亡。對冠狀動脈狹窄病變較嚴(yán)重而內(nèi)科治療無效的患者,應(yīng)施行心臟血管重建 手術(shù),以改善心肌缺血狀況和心功能。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)方法。
【采集病史】
問 診
有無高血脂、高血壓、肥胖、糖尿病、心絞痛、心肌梗死等病史。
查 體
1.平時可無特殊體征。
2.心絞痛發(fā)作時血壓可高可低,可見皮膚蒼白、出汗,偶有房性或室性奔馬律。
3.急性心肌梗死病例可見血壓下降、心濁音界擴(kuò)大,可聞及心尖區(qū)第一心音減弱, 可有各種心律失常、心源性休克和心力衰竭征象。
輔助檢查
1.一般檢查心電圖、心臟四位片、血清酶學(xué)、超聲心動圖等檢查。
2.選擇性冠狀動脈造影及左室造影檢查。
3.心功能和肺功能檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.臨床表現(xiàn)有心絞痛、心肌梗死、心律失常、心悸等表現(xiàn)。
2.心肌酶學(xué)實(shí)驗(yàn)心肌酶學(xué)實(shí)驗(yàn)可測定乳酸脫氫酶(LDH)、α-起基丁酸脫氫酶(HBDH)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(SωIT)等。
3.心電圖檢查心電圖結(jié)果顯示ST段壓低,T波倒置,病理性D波。
4.冠狀動脈造影檢查冠狀動脈造影檢查結(jié)果可顯示病變所致的狹窄處的狹窄程度、數(shù)目。
【治療】
1.內(nèi)科藥物治療。
2.介入治療介入治療包括冠狀動脈腔內(nèi)球囊成形術(shù)、激光心肌成形術(shù)、冠狀動脈內(nèi)膜切除術(shù),以及冠狀動脈內(nèi)支架安置術(shù)等。
3.外科手術(shù)治療外科手術(shù)包括冠狀動脈旁路移植術(shù)、心臟移植手術(shù)。
七、心臟黏液瘤
心臟黏液瘤(cardiacmyxoma)是心臟原發(fā)性良性腫瘤中最常見的一種,占心臟原發(fā)性腫瘤的50% ,好發(fā)于30~50歲人群、心臟各房室均可發(fā)生教液瘤, 75%發(fā)生于左心 房。委占液瘤的臨床表現(xiàn)有阻塞、栓塞及全身表現(xiàn)三種癥狀。其主要病理生理的改變系心腔 內(nèi)的瘤體妨礙正常血流所致,臨床體征應(yīng)與二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全相區(qū)別。 心臟教液瘤呈 半透明膠凍狀,質(zhì)脆易碎,脫落碎屑進(jìn)入血循環(huán)可致體動脈和肺靜脈栓塞。超聲心動圖是 心臟教液瘤最簡便可靠的診斷方法。 心臟教液瘤診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)摘除。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生在病床前采集患者病史、檢查體格,結(jié)合胸部X射線攝片和CT等檢查結(jié)果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習(xí)教師結(jié)合臨床重點(diǎn)講授心臟秸液瘤的臨床表現(xiàn)、診斷方法和手術(shù)方法。
【采集病史】
問 診
1.有無突然暈厥,腦栓塞癥狀。
2.有無突發(fā)氣促頭暈、昏厥及心悸等癥狀。變換體位時癥狀是否有消失或減輕的病史。
3.有無長期低熱、乏力、食欲不振,消瘦,貧血等癥狀。
查 休
1.根據(jù)心腔內(nèi)腫瘤位置的不同在心臟不同昕診區(qū)可聞及不同雜音,可在心尖區(qū)聽到 舒張期或收縮期雜音,右心房教液瘤在胸骨左緣第4、第5肋間可聞及舒張期雜音,雜音可隨體位改變而改變。
2.心臟大小可為正常,也可見心界擴(kuò)大癥狀。
輔助檢查
1.胸部X射線檢查可見二尖瓣狹窄,偶見腫瘤鈣化影。
2.超聲心動圖檢查是教液瘤的最簡便可靠的診斷方法,可顯示腫瘤的大小及范圍。 腫瘤可隨心臟的舒張和收縮而移動位置O
3.選擇性心血管造影檢查。
4. CT, MRI等(一般不需做此項檢查)檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.血流阻塞現(xiàn)象。
2.發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)疼痛等全身反應(yīng)癥狀。
3.動脈栓塞癥狀。
4.胸部X射線檢查、心電圖檢查、超聲心動圖檢查等。
【治療】
心臟勁液瘤診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)切除腫瘤及瘤蒂附著區(qū)周圍的房間隔組織。
思考題
1.簡述慢性縮窄性心包炎圍手術(shù)期的處理方法。
2.簡述慢性縮窄性心包炎的診斷和鑒別診斷方法。
3.左心房和液瘤與哪種疾病的臨床表現(xiàn)相似,如何區(qū)別?
