第 3 次課 授課時間：2006 年5 月 日
課程名稱 | 神經(jīng)外科 | 年級 | 2003級 | 專業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學(xué) | |||
授課教師 | 詹書良 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大課 | 學(xué)時 | 3學(xué)時 | |
授課題目（章、節(jié)) | 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 | |||||||
基本教材及主要參考書 | 裘法祖，主編. 外科學(xué)-5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2003 | |||||||
目的與要求： 目的：通過顱內(nèi)及腫瘤的分類、臨床表現(xiàn)、診斷方法以及治療方法的講述。使學(xué)生了解常見的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分類、熟悉神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的臨床表現(xiàn)和治療原則，使payment-defi.com/sanji/學(xué)生基本掌握常見的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診治原則。 要求： 1、了解顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病機(jī)理。 2、熟悉顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷方法。 3、了解顱內(nèi)腫瘤的鑒別診斷和治療方法。 4、熟悉常見的顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)和治療原則。 5、了解椎管內(nèi)腫瘤的分類、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。 | ||||||||
教學(xué)內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法： 內(nèi)容：顱內(nèi)腫瘤的分類。顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷方法以及治療方法。常見的顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)和治療原則。 椎管內(nèi)腫瘤的分類、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。 時間：120分。 教學(xué)方法：使用教學(xué)多媒體大課講授。 | ||||||||
教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 第一個難點(diǎn)是顱內(nèi)腫瘤的分類。顱內(nèi)腫瘤的分類十分繁雜，講解將以WHO分類為基礎(chǔ)，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)，盡可能使學(xué)生便于了解、記憶。 重點(diǎn)是常見的顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)。以橫向?qū)Ρ鹊姆椒ǎ瑢⒛[瘤的發(fā)生率、好發(fā)年齡、臨床特點(diǎn)、預(yù)后等進(jìn)行講解，使學(xué)生一目了然，更好理解記憶。 第二個難點(diǎn)脊髓內(nèi)、外腫瘤的鑒別。根據(jù)脊髓的解剖特點(diǎn)，起源不同的腫瘤出現(xiàn)的臨床癥狀各有差異，可出現(xiàn)癥狀的差異對腫瘤進(jìn)行診斷和鑒別診斷。 | ||||||||
教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計和時間安排 |
第十九章 顱內(nèi)腫瘤 intracranial tumor 第一節(jié) 概論 ㈠. 原發(fā)性腫瘤 1.神經(jīng)上皮源性腫瘤 星形膠質(zhì)瘤 astroglia 少枝膠質(zhì)瘤 oligendendroglioma 室管膜瘤 ependymoma 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 glioblastoma 髓母細(xì)胞瘤 medulloblastoma 2.腦膜腫瘤 腦膜瘤： meningioma 腦膜肉瘤 meningeal sarcoma 3.神經(jīng)鞘膜腫瘤 聽神經(jīng)瘤 acoustic neuroma 4. 垂體前葉源腫瘤： 垂體瘤： pituitary adenoma 5. 血管源血管腫瘤 血管瘤 angioma 血管母細(xì)胞瘤 angioblastoma 6.先天性腫瘤： 顱咽管瘤 craniopharyngloma 脊索瘤 chordoma 胚生殖細(xì)胞瘤 germinoma 皮樣囊腫 dermoid 上皮樣囊 epidermoid 7.顱骨腫瘤 顱骨骨瘤 成骨肉瘤 8.顱內(nèi)肉芽腫， 細(xì)菌, 真菌 , 寄生蟲, 肉芽腫。 ㈡. 繼發(fā)性腫瘤： 1. 轉(zhuǎn)移瘤 2. 鄰近侵入， 鼻咽癌。 ㈢.以腫瘤生物特性分(膠質(zhì)瘤) 1 級: 良性 2 級: 半良性 3 級: 低惡性 4 級: 惡性 二. 病因 不清, 生癌基因與后天因素如物理損傷、射線、化學(xué)、生物因素多種因有關(guān)。 三. 生長方式 1. 擴(kuò)張性生長:界線清楚，腦受壓。 2. 侵潤性生長:界錢不清，腦受侵犯。 3. 多灶性。 四. 分布特點(diǎn) 半球:40-50%。鞍區(qū):10-20%。 五. 臨床表現(xiàn) （一). I I C P 1. 頭痛 2. 視乳頭水腫 3.嘔吐: 噴射性, 小兒、小腦腫瘤多見。 4.急性RICP: 腫瘤卒中, 出血。 （二).局灶性癥狀與體征 1.刺激癥狀:癲癇: 大腦半球腫瘤以額頂常見。疼痛: 丘腦病變常見。肌肉抽搐：運(yùn)動纖維附近的刺激病變。 2.麻痹癥狀: 偏癱, 失語, 感覺喪失。 首先出現(xiàn)局灶性癥狀的中樞相應(yīng)部位 常常是原發(fā)病灶,具有定位意義。 3.大腦半球 a.精神癥狀 癡呆,個性改變。定位:額葉。 b.癲癇發(fā)作 陣攣性大發(fā)作；局限性發(fā)作(Jackson eplepsy)。 定位: 額后、頂、顳。 c.感覺障礙 兩點(diǎn)辨認(rèn)、實體覺、質(zhì)量覺障礙。 定位:頂葉。 d.運(yùn)動障礙 肢體肌力下降,肌張力增高。 定位:中央前回。 e.失語 運(yùn)動性: 聽得懂,不會說。 定位:優(yōu)勢半球額下回后部。 感覺性: 會說,聽不懂。 定位:優(yōu)勢半球顳上回后部。 定位:優(yōu)勢半球顳上回后部。 混合性: 聽不懂,也不會說。 定位:額、顳部。 命名性: 認(rèn)得道,叫不出名。 定位:頂葉角回。 f.視野損害 同側(cè)偏盲。定位: 枕、顳葉。 雙顳偏盲。定位: 鞍區(qū):垂體瘤。 d.鞍區(qū) 內(nèi)分泌紊亂,視力視野障礙, IICP少。 ①.視力視野障礙: 視神經(jīng)、視交叉受壓,視神經(jīng)萎縮。 ②.內(nèi)分泌紊亂。 e.松果體區(qū):I IICP明顯: 導(dǎo)水管受壓。 上視麻痹: 四迭體上丘受壓。 性早熟: 小兒常見。 f.顱后窩: ①.小腦半球 患側(cè)肢體動作不協(xié)調(diào),爆破性語言,閉目難立征陽性,眼球震顫肌張力下降。 ②.小腦蚓部 步態(tài)不穩(wěn),行走困難;站立后倒,IICP明顯。 ③.CPA 眩暈,耳嗚,聽力下降,NⅦ.Ⅷ麻痹,顫; NⅨ.Ⅹ.Ⅺ麻痹:吞咽困難,聲音嘶啞。 六、診斷 1.定位:依據(jù)病史,體征, 輔助檢查,確定病變部位。 2.定性:依腫瘤好發(fā)部位,生長速度, 輔助檢查特點(diǎn)確定病變性質(zhì)。 3.輔助檢查: CT, MRI, DSA, X片, EEG, EP, PET: 可了解組織和細(xì)胞功能,腫瘤良惡程度, 評估療效, 擬定化療方案。 七、監(jiān)別診斷 1.腦膿腫:感染史, CT有環(huán)形增強(qiáng)單、多灶。 2.腦結(jié)核球瘤:結(jié)核史, CT中心球形低密灶。 3.腦寄生蟲病:流行區(qū), 飲食史,免疫試驗陽 牲;CT多灶, 環(huán)形增強(qiáng)。 4.CSDH: 外傷史, 老年人, CT表現(xiàn)。 5.腦血管病: 高血壓史, 起病急, CT表現(xiàn)。 6.良性IICP:有癥狀少體征, CT無占位。 七、治療 1. 原則：降低顱壓, 切除病灶, 綜合治療。 2. 降ICP治療 a. 脫水治療: 同RICP。 b.CSF外引流, 可暫時緩解ICP。 c.對癥治療: 同RICP。 3．手術(shù)治療: a. 手術(shù)原則 良性— 全切,惡性— 力爭全切, 深部— 爭取全切, 安全為主。 b.手術(shù)方法 腫瘤切除: 全切,次全切,大部切除,活檢。 內(nèi)減壓術(shù):切除非功能區(qū)腦組織。 外減壓術(shù):去骨瓣減壓。 CSF引流:側(cè)室—腹腔分流,側(cè)窒—枕大池分流, 三腦室終板造口術(shù)。 4．立體定向放射外科手術(shù)(γ刀,χ刀): 適應(yīng)癥: ①.腫瘤直徑2-3cm, ②.邊界清楚的良性腫瘤, ③.AVM: 體積< 20 cm3, ④.功能性疾病。 5．輔助治療: 放療:鉆60, 30-60GY; 第二節(jié) 常見的顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)最常見的腫瘤是來源于神經(jīng)上皮的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，簡稱膠質(zhì)瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的40—50%，大多數(shù)是惡性，常見有: 發(fā)生率：膠質(zhì)瘤最常見的一種，占40% 。 常見部位：大腦半球。 性質(zhì)：低惡性。 臨床特點(diǎn)：生長較慢，常見以下兩種情況： 1.實性，與周組織分界不清，中青年多見。 2.囊性，有清楚的囊壁和瘤結(jié)節(jié)，多見于兒童小腦半球。 好發(fā)年齡：中青年。 治療：手術(shù)，放療，化療。 愈后：5年生存率30%。 多形性腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 發(fā)生率：占膠質(zhì)的20%。 常見部位：大腦半球。 性質(zhì)：高惡性。 臨床特點(diǎn)：浸潤生長，長速快，易壞死出血，病程短。 好發(fā)年齡：成人。 治療：手術(shù)，放療，化療。 愈后：生存時間10個月左右。 室管膜瘤 發(fā)生率：占膠質(zhì)瘤的12%。 常見部位：腦室系統(tǒng)及脊髓中央管。 性質(zhì)：低惡性。 臨床特點(diǎn): 界線清楚,囊性變。脊髓內(nèi)長段生長。 年齡：青少年。 治療：手術(shù)、放療、化療。 愈后：較好。 少枝膠質(zhì)瘤 發(fā)生率：占膠質(zhì)瘤的7%。 常見部位：大腦半球白質(zhì)內(nèi)。 性質(zhì)：低惡性。 臨床特點(diǎn)：生長緩慢，不規(guī)則，界線較清，常有鈣化。 年齡：31-40歲左右。 治療：手術(shù)、放療、化療。 愈后：較好，易復(fù)發(fā)。 髓母細(xì)胞瘤 發(fā)生率：約占膠質(zhì)瘤的5%。 常見部位：小腦蚓部。 性質(zhì)：高度惡性。 臨床特點(diǎn)：生長速度快,CSF受阻產(chǎn)生腦積水。顱內(nèi)壓高,嘔吐，步態(tài)不穩(wěn)，行走困難，眼球震顫等。 好發(fā)年齡：2-10歲。 治療：手術(shù)、放療、化療。 愈后：極差。 腦膜瘤 發(fā)生率：僅次于膠質(zhì)瘤，約占20%。 常見部位：矢狀竇旁、鐮旁，大腦凸面。 性質(zhì)：良性。 臨床特點(diǎn)：腫瘤生長緩慢，病程長，包膜完整，有鈣化，血供豐富，凸面腫瘤附近顱骨常有增生、破壞。 好發(fā)年齡：30-50歲。 治療：手術(shù)，直徑小于3cm的可行γ刀、χ刀治療。 愈后：好。
垂體瘤 發(fā)生率：10-20%。 常見部位： 垂體前葉。 性質(zhì)：良性。 臨床特點(diǎn)：內(nèi)分泌改變，視力障礙。 嗜酸性:PRL腺瘤、GH腺瘤。 嗜鹼性:ACTH腺瘤、TSH腺瘤。 嫌色性:無分泌功能。 年齡：中青年。 治療：手術(shù)、γ刀、嗅隱停。 微腺瘤(直經(jīng)<1cm):γ刀、嗅隱仃、經(jīng)牒。 小腺瘤(直經(jīng)>1cm,<2cm):γ刀、嗅隱仃、經(jīng)牒手術(shù)。 大腺瘤(直經(jīng)>2cm): 經(jīng)牒、經(jīng)顱手術(shù)。 愈后：好。 聽神經(jīng)瘤 發(fā)生率：10%。 常見部位：CPA。 臨床特點(diǎn)：耳嗚, 聽力下降，CPA癥狀，小腦狀， 后組神經(jīng)癥狀,I ICP。 好發(fā)年齡：31-40歲。 治療：手術(shù)全切、保留面、聽神經(jīng)。小腫瘤: γ刀 愈后：好。 顱咽管瘤 發(fā)生率：5%。 常見部位：鞍上區(qū)。 性質(zhì)：良性。 臨床特點(diǎn)：視力下降，肥胖,尿崩,發(fā)育遲慢。 好發(fā)年齡:兒童，少年。 治療:手術(shù)，瘤內(nèi)放射P32，Au198，γ刀。 愈后：不良。 血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤 發(fā)生率：2-3%。 常見部位：小腦半球。 性質(zhì)：良性 臨床特點(diǎn)：常囊性變，囊內(nèi)有血供，豐富的瘤結(jié)節(jié)，有其它部位血管瘤。 好發(fā)年齡：20-40歲。 治療：手術(shù)。 愈后：好。 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病 椎管腫瘤是脊髓及脊髓鄰近原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，又稱為脊髓腫瘤。 發(fā)病率：0.9—2.5／10萬，大約是腦腫瘤的1／10。胸段：約1/2，頸段：1／4，腰骶段及馬尾：1／4 。 年齡：20—50歲。 性別：男 >女，女性脊膜瘤多見。 一、分類 (一)按解剖部位分 1.硬脊膜外：占25％，良性腫瘤多見， 2.髓外硬脊膜下:占65％-70％，多為神 &www.med126.comnbsp; 經(jīng)鞘瘤及脊膜瘤。
3.髓內(nèi)：占5％-10％，常見有室管膜瘤， 星形細(xì)胞瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。 （二)按病理分 1. 神經(jīng)鞘瘤 2.脊膜瘤 3.血管瘤 4.皮樣及上皮樣囊腫、 5.脂肪瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。 二、臨床表現(xiàn) 1.刺激期 神經(jīng)刺激癥狀：根痛，沿神經(jīng)根性分布， 肢體呈線狀，軀干呈帶狀；牽張、壓迫、 咳嗽、用力、屏氣、大便時加重�？捎� “夜間疼痛”或“平臥痛”。 2.脊髓部分受壓期 腫瘤逐漸長大擠壓脊髓傳導(dǎo)束產(chǎn)生相應(yīng) 癥狀。 脊髓半切綜合征 (Brown-Sequard’s syndrome)： 同側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓及深感覺的減退，對側(cè)2—3個節(jié)段以下的淺感覺喪失。 3.脊髓癱瘓期 脊髓癱瘓逐漸加重，至完全性癱瘓。 腫瘤平面以下深淺感覺喪失，肢體完全癱瘓，自主神經(jīng)（括約肌功能)功能障礙，可出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良征象。 三. 診斷 1. 定位 (1)頸髓：頸枕部放射性疼痛，強(qiáng)迫頭位， 頸項強(qiáng)直，四肢痙攣性癱瘓， C1-4以下軀體感覺障礙，膈神經(jīng)受 刺激會引起呃逆、嘔吐，膈神經(jīng)受損則出現(xiàn)呼吸困難，呼吸肌麻痹。 頸膨大病變(C5-T1)可出現(xiàn)頸肩痛、手肌萎縮、脊髓半切征等。 (2)胸髓：肋間神經(jīng)痛，胸腹部感覺障礙，雙下肢痙攣性癱瘓，腹壁反射減退或消失。 T10病變者可出現(xiàn)臍孔上移征(Beever征)。 (3)腰骶髓：腰上段(L1-L4)：根痛：腹股溝、臀外部、會陰或大腿內(nèi)側(cè)。膝、踝、足趾為痙攣性癱瘓。錐體束征陽性，膝反射亢進(jìn)，提睪反射消失。 腰下段(L3-L5，S1-S2)：根痛：大腿前外側(cè)或小腿外側(cè)，下肢感覺障礙。膝踝關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙。膝反射及踝反射消失。大小便失禁或潴留。 (4)圓錐部(S3-S5) 鞍區(qū)感覺障礙：會陰部及肛門區(qū)皮膚呈馬鞍狀感覺減退或消失。常有膀胱直腸功能障礙，性功能減退或消失。根性疼痛和下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓及感覺障礙。 馬尾綜合征：腰骶部疼痛或坐骨神經(jīng)痛，膝、 踝反射消失，鞍區(qū)感覺減退，早 為單側(cè)性，晚為雙側(cè)。肛門反射 消失。下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓， 括約肌功能障礙較晚，足底可有 營養(yǎng)性潰瘍。 2.脊髓髓內(nèi)外病變的鑒別 3．腰穿 CSF生化：蛋白量增加，細(xì)胞數(shù)正常，稱 蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。CSF呈黃 色，蛋白含量在500mg％以上 時，在體外可自凝稱Froin征。 4．X線脊柱平片 椎管直徑增加，椎弓根變窄,椎間孔擴(kuò)大, 椎體后緣受壓吸收。 5．脊髓造影 只能用可鞘內(nèi)注射的水溶性造影劑， 如Isovest。 6．CT： CT平掃診斷意義不大。 7．MRl：最有診斷價值的輔助檢查方法。 可從矢狀位、冠狀位、軸位觀 察病變，可精確定位，還能了 解病變與脊髓、神經(jīng)、椎骨的 關(guān)系。注射順磁性造影劑Gd- DTPA后，依腫瘤增強(qiáng)特點(diǎn)作 出定性診斷。 四、治療 手術(shù)切除：唯一有效的治療手段。 一般全部切除腫瘤后， 預(yù)后良好。惡性腫瘤 可經(jīng)手術(shù)行腫瘤大部 切除并作外減壓，術(shù) 后輔以放射治療，能 使病情得到一定程度 的緩解。 r刀：手術(shù)難以切除的腫瘤。 | 教學(xué)多媒體 教學(xué)多媒體 教學(xué)多媒體 | 講述 120分鐘 講 述 40分鐘 簡單講述 10分鐘 簡單講述 3分鐘 簡單講述 3分鐘 簡單講述 2分鐘 詳細(xì)講述 10分鐘 講 述 5分鐘 簡單講述 7分鐘 課間休息10 分鐘 講 述 40分鐘 講 述 4分鐘 講 述 4分鐘 講 述 4分鐘 講 述 4分鐘 講 述 4分鐘 講 述 5分鐘 講 述 6分鐘 講 述 5分鐘 講 述 2分鐘 講 述 2分鐘 課間休息10分鐘 講 述 40分鐘 簡單講述 5分鐘 簡單講述 5分鐘 講 述 10分鐘 講 述 8分鐘 講 述 5分鐘 |
小 結(jié) | 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，了解其分類，掌握其臨床表現(xiàn)對臨床實踐有重要的意義。通過大課講解，臨床見習(xí)，可基本掌握神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的有關(guān)知識。 |
復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1. 顱內(nèi)腫瘤的基本分類？ 2. 顱內(nèi)腫瘤可產(chǎn)生哪些癥狀？ 3. 怎樣診斷顱內(nèi)腫瘤？ 4. 常見的顱內(nèi)腫瘤有哪些？ 5. 顱內(nèi)腫瘤有哪些治療方法？ 6. 怎樣鑒別硬膜下脊髓內(nèi)和脊髓外腫瘤？ |
下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 1. 什么是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血？ 2. 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)？ 3. 顱內(nèi)動脈瘤的分布。 4. 何為AVM？ 5. 怎樣處理AVM? 6. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形有哪些？ |
實 施 情 況 及 分 析 |
