第三章 代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
第一節(jié) 糖 尿 病
一、實習地點：內(nèi)分泌科及示教室
二、實習學時：3學時
三、實習目的：
1、掌握糖尿病的主要癥狀，并發(fā)癥表現(xiàn)及其產(chǎn)生的病理生理。
2、掌握診斷方法，診斷標準和分型。
3、掌握飲食療法，降糖藥和胰島素治療的原理，適應癥和使用方法。
四、實習重點：
1、糖尿病的主要癥狀，并發(fā)癥表現(xiàn)。
2、掌握診斷方法，診斷標準和分型。
3、降糖藥和胰島素治療的原理，適應癥和使用方法。
五、實習內(nèi)容：
[詢問病史]：
1、病前有無特殊誘因，如感染，發(fā)燒，外傷，手術(shù)，妊娠，分娩，口服激素等病史，有無家族史，父母兄弟，姊妹中有無同樣患者，有無肥胖，有無高血壓，冠心病史。
2、有無“三多一少”癥狀，如飲食量增加多少，每日飲水量、尿量有多少，最胖時體重有多少，體重是增是減，減少多少。
3、注意并發(fā)癥表現(xiàn)，如視力有無下降，牙齒有無脫落，血壓是否升高，有無心悸，心前區(qū)不適，心絞痛，有無頭昏，頭痛等心血管病變表現(xiàn)，有無咳嗽，咯痰，咯血等呼吸道的癥狀，有無尿頻，尿急，尿痛，浮腫等腎盂腎炎、腎病表現(xiàn)，有無皮膚感染，手腳麻木，感覺異常等癥狀，有無惡心，嘔吐，神志不清，昏迷等酮癥酸中毒的癥狀。
[體格檢查]：
1、營養(yǎng)發(fā)育情況如何，是否消瘦，營養(yǎng)不良，貧血，水腫，還是肥胖，超體重。
2、意識狀態(tài)如何，呼吸是否深大，有無酮味。
3、皮膚彈性如何，有無失水，水腫，有無皮膚感染，癤、癰、潰瘍，足有無潰爛，脛前有無色素斑，口腔牙齒有無脫落，牙齦有無溢膿，粘膜有無津液。
4、視力如何，有無白內(nèi)障，視網(wǎng)膜病變。
5、雙肺望、捫、叩、聽有無異常發(fā)現(xiàn)。
6、心界大小，心率，節(jié)律如何，有無心衰表現(xiàn)，血壓多少。
7、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、痛覺、腱反射有無異常。
[輔助檢查]
1、小便常規(guī)：尿糖定性，尿比重，尿蛋白定性檢查。
2、血糖：空腹血糖正常值為3.8~6.1mmol幾，餐后2小時血糖<7.8mmol／L，病人是多少。
3、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：查空腹血糖后口服75克葡萄糖(加水300m1)，以后半小時，1、2、3小時分別血糖共五次。正常半小時、1小時最高， 2小時<7.8mmol／L，3小時血糖應降到空腹水平。
4、糖化血紅蛋白檢查：
5、其他檢查：血脂、電解質(zhì)、血酮體、血PH、 CO2-CP、尿素氨、肌苷、尿微量白蛋白等檢查。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、糖尿病標準（WHO標準)：有癥狀(三多一少) + 任何時候血糖≥11．1mmol／L或空腹血糖≥7.0mmol／L，或2小時血糖≥11.1mmoJ可診斷為糖尿病。如癥狀不典型者，需另一天再次證實。
2、糖耐量異�；蛱悄土繙p低(1GT)：空腹血糖>7.0mmol／L， 2小時血糖7.8~11.0mmol／L之間。
鑒別診斷：
1、尿糖陽性需與腎性糖尿、妊娠期糖尿、滋養(yǎng)性糖尿、應激性糖尿、非葡萄糖尿、乳糖尿鑒別。
2、具有口渴、多尿等癥狀應與尿崩癥鑒別，此病尿多，尿比重低，尿糖陰性，血糖正常。
3、具有高血糖癥應于繼發(fā)性糖尿病，如胰腺炎，胰腺癌，柯興氏綜合征，肢端肥大癥等繼發(fā)性糖尿病鑒別。
4、糖尿病患者發(fā)生高滲性糖尿病昏迷，酮癥酸中毒昏迷應與低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥等的鑒別。
[治療]
1、糖尿病五大治療方法：飲食、運動、藥物、糖尿病教育和病情監(jiān)測，強調(diào)長期、綜合、個體化治療。
2、飲食治療：掌握飲食治療的原則、方法，并為一個病人計算一個飲食。
原則：根據(jù)理想體重和勞動強度為患者確定適當?shù)目偀峥�，結(jié)合我國的飲食習慣，糖類占60%左右，蛋白質(zhì)12%~15%，脂肪25%~30%。食物的種類在原則上與正常人膳食相同，應少食單糖、甜食及油膩，主食中可增加富含纖維素及維生素的粗糧，多食新鮮蔬菜。動、植物脂肪比例為1/2左右。
3、 口服降糖藥：
① 磺脲類：適應于單純飲食治療效果不佳的2型糖尿病。常用藥物有：格列本脲（優(yōu)降糖)，格列齊特（達美康)，格列吡嗪（美吡達)。副作用：主要為低血糖反應。
② 雙胍類：適應于肥胖的2型糖尿病。常用藥物有：二甲雙胍。副作用有：胃腸道反應；用降糖靈劑量較大的患者，有可能引起乳酸性酸中毒，尤其是原有肝、腎功能障礙或合并有重癥感染，缺氧等情況時更易出現(xiàn)。
③ α-葡萄糖苷酶抑制劑：適應于輕到中度的2型糖尿病尤以餐后血糖升高而空腹血糖升高不顯著的2型糖尿病。常用藥物有：阿卡波糖（拜糖平)。主要副作用為腸脹氣、肛門排氣增多、腹瀉。
④ 噻唑烷二酮衍化物：為一種胰島素增敏劑，明顯降低血脂；輕度降血壓；抗氧化；能有效減輕胰島素抵抗；無低血糖反應。藥物有皮格列酮和羅格列酮。
4、胰島素治療：
適應癥：① 1型糖尿�。虎� 2型糖尿病患者經(jīng)飲食、運動及口服降糖藥治療血糖不能滿意控制者；③ 糖尿病伴急性并發(fā)癥、合并癥者；④ 2型糖尿病合并有心、腦、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥和消耗性疾病者；⑤妊娠糖尿病。
種類及作用特點：可歸為三類，即短效胰島素，中效胰島素，長效胰島素
劑量的估測與調(diào)整：遵循小劑量開始、個體化的原則。
胰島素的反應：低血糖反應；過敏反應等
5﹑糖尿病大血管并發(fā)癥的處理
血糖控制；降壓治療；糾正致粥樣硬化脂相；阿斯匹林等抗血小板治療。
6﹑微血管并發(fā)癥的處理
早期嚴格控制血糖及血壓、血脂。
7、酮癥酸中毒和高滲性糖尿病昏迷的治療方法。
六、復習思考題
1、為一名糖尿病患者制定一份具體地飲食計劃。
2、糖尿病患者的降糖藥物選擇。
鐘�；� 徐勇
第二節(jié) 水和電解質(zhì)平衡失調(diào)
一、實習地點：內(nèi)分泌科病房或示教室
二、實習學時：3學時
三、實習目的：
1、掌握常見的水電解質(zhì)失衡的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。
2、了解少見的水電解質(zhì)失衡的診斷及治療。
四、實習重點：
1、水與鈉離子平衡失調(diào)的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療。
2、低鉀與高鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療。
五、實習內(nèi)容：
[詢問病史]
1、在詢問原發(fā)病的同時應注意詢問患者自起病以來的飲食情況、飲水情況、是否口渴、尿量多少？
2、注意詢問患者的排便情況，有無腹瀉及嘔吐，出汗及發(fā)熱情況如何？
3、有無胃腸減壓、引流、造瘺、腸梗阻等伴發(fā)疾病？
4、有無大面積燒傷、剝脫性皮炎等滲出性皮膚��？
5、有無胸腹腔炎性滲出液的引流，如反復大量的放胸、腹水？
6、有無反復大量應用利尿劑，胰島素、皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮、甘草類等藥物？
7、是否合并了腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、惡性腫瘤、肝硬化晚期、甲亢、慢性腎功能不全等疾��？
8、是否輸注大量庫存血，攝入含鉀較多的食物及藥物；是否合并了重度溶血性貧血，大面積燒傷、創(chuàng)傷，腫瘤接受大劑量化療，血液透析，橫紋肌溶解癥等。
[體格檢查]
1、注意檢查患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。
2、檢查患者皮膚的彈性、濕潤度，呼吸的頻度、深度，精神狀態(tài)、尿量改變等。
3、檢查患者的口腔黏膜，神經(jīng)反射，心臟、肺部及腹部體征。
[輔助檢查]
1、高滲性失水時可出現(xiàn)尿比重增高、血紅蛋白升高、平均紅細胞比容升高、血鈉升高（>145mmol/L)和血漿滲透壓升高(>310mmol/L)。嚴重者可出現(xiàn)代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥。
2、等滲性失水時血鈉、血滲透壓正常，尿量少，尿鈉少或正常。
3、低滲性失水時血鈉降低(<130mmol/L)，血漿滲透壓降低(<280mmol/L)，晚期尿量少，尿比重低，尿鈉少。血細胞比容增高，紅細胞、血紅蛋白增高，血尿素氮增高。
4、水中毒時血漿滲透壓、血鈉降低，血漿蛋白、血紅蛋白、紅細胞、血細胞比容、平均血紅蛋白濃度降低，平均紅細胞體積增大。
5、低鈉血癥時血清鈉濃度降低<135mmol/L。高鈉血癥時血清鈉濃度增高>150mmol/L。
6、低鉀血癥時payment-defi.com/yaoshi/血清鉀濃度減低<3.5mmol/L，心電圖示T波寬而低，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波和各種心律失常。高鉀血癥時血清鉀濃度增高>5.5mmol/L，心電圖示高尖T波，PR間期延長，P波消失，QRS波增寬，ST段和U波融合和各種心律失常。
[診斷]
據(jù)患者的原發(fā)病，誘因，合并癥，臨床表現(xiàn)，體格檢查，實驗室檢查結(jié)果等可作出診斷。
[治療]
在治療過程中嚴密監(jiān)測，詳細記錄出入量，列出平衡表，量出為入。定期檢查患者的內(nèi)環(huán)境情況，作為診斷、判斷療效、觀察病情演變的基礎(chǔ)指標。要掌握和監(jiān)視心、肺、腎、循環(huán)功能變化。
1、對于失水的患者，應積極治療原發(fā)病，嚴密觀察每日出入量及監(jiān)測電解質(zhì)等指標的變化和脫水體征的改變。依據(jù)失水的類型、程度、機體情況，決定補液量、種類、途徑和速度。
2、對于水過多或水中毒患者首先應積極治療原發(fā)病，控制水攝入及不適當?shù)难a液。輕癥限制進水量，嚴格記錄24小時出入水量，以供水少于尿量為目標，或適當加用利尿劑。急重癥水過多和水中毒，以保護心、腦功能為目標，以脫水和（或)糾正低滲為目的。
3、缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥的治療與低滲性失水、水過多和水中毒相同。轉(zhuǎn)移性低鈉血癥治療上以去除原發(fā)病和糾正低鉀為主。
4、濃縮性高鈉血癥的治療與高滲性失水相同。潴鈉性高鈉血癥的治療，除了控制鈉攝入外，也可采取5%葡萄糖溶液稀釋療法或鼓勵多飲水，但必須同時使用排鈉型利尿劑，且需嚴密監(jiān)護患者的心肺功能，防止輸水過多過快，以免導致肺水腫。
5、低鉀血癥的患者應積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物，預防鉀缺乏，同時及時補鉀�？诜a鉀最安全，靜脈有氯化鉀、谷氨酸鉀、門冬氨酸鉀等，靜脈補鉀應注意補鉀濃度不能太大、速度不能太快，不能靜脈推注、補鉀量不能太多。
6、對于高鉀血癥的患者應早期識別，積極治療原發(fā)病，控制鉀的攝入�？捎枰�10%葡萄糖酸鈣，5%碳酸氫鈉、25~50%葡萄糖和胰島素、高滲鹽水等藥物來降低血鉀，保護心臟；同時可予以利尿劑、陽離子交換樹脂及透析療法等促進鉀離子的排出。
六、復習思考題
1、哪些疾病容易導致水和電解質(zhì)紊亂？如何診斷水和電解質(zhì)平衡紊亂？
1、 治療低鉀血癥、高鉀血癥各有哪些措施？
鐘�；� 徐勇
第三節(jié) 痛 風
一、實習地點：內(nèi)科內(nèi)分泌組病房及示教室 。
二、實習學時：3學時
三、實習目的：
掌握主要臨床表現(xiàn)、實驗檢查及診斷、治療方法。
四、實習重點：
主要臨床表現(xiàn)及治療方法。
五、實習內(nèi)容：
[詢問病史]
1、病人的年齡、性別、家族史。有無酗酒、過飽、疲勞、走路過多、寒冷、感染8或手術(shù)史。
2、有無關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)疼艱起病緩急、起病時間、受累關(guān)節(jié)、疼艱的性質(zhì)、加重或緩解素，關(guān)節(jié)疼艱發(fā)作次數(shù)及發(fā)作趨勢，關(guān)節(jié)疼痛間歇期情況、時間長短‘
3、有無頭痛、發(fā)熱．
4、有無腎絞痛、血尿、少尿、無尿、浮腫。
5、有無關(guān)節(jié)畸形，痛風石形成。
6、經(jīng)過哪些治療，療效如何．
[體格檢查]
2、 檢查關(guān)節(jié)有無紅腫熱痛及功能障礙，尤其是拇指的跖趾關(guān)節(jié)。
2、檢查有無浮腫，蒼白及腎區(qū)叩痛．
[輔助檢查]
1、血尿酸升高：男性患者和經(jīng)絕期后的婦女血尿酸水平417›umol/L，經(jīng)絕期前的婦女血尿酸›357umol/L。
3、 尿尿酸測定：
3、關(guān)節(jié)囊液檢查可見針形尿酸鹽結(jié)昌及白細胞。
4、X線檢查：周圍軟組織腫脹，鄰近軟骨骨質(zhì)“鑿孔”樣缺損。
5、痛風石活檢及紫尿酸氮化學鑒定。
6、白細胞、血沉可增高，B超等可發(fā)現(xiàn)腎臟改變及尿路結(jié)石。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、如僅有血尿酸持續(xù)升高而無臨床癥狀，可診斷為高尿酸血癥。
2、當中年以上，特別是男性，突然出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)、踝等單個關(guān)節(jié)劇烈紅、腫、痛、熱等急性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，結(jié)合血尿酸水平升高，秋水仙堿治療能迅速緩解癥狀者，應考慮痛風。關(guān)節(jié)囊液檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，則為痛風診斷的有利證據(jù)。對反復發(fā)作致慢性關(guān)節(jié)炎的患者，受累X關(guān)節(jié)的線檢查有助于診斷。
鑒別診斷：
1、類風濕性關(guān)節(jié)炎：可有晨僵，類風濕因子可陽性；無血尿酸各項升高。
2、類固醇結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎：常見于女性，受累關(guān)節(jié)為類固醇封閉注射的關(guān)節(jié)。血尿酸水平正常，秋水仙堿治療無效。
3、銀屑病關(guān)節(jié)炎：X線示關(guān)節(jié)間隙增寬，未節(jié)指、趾呈筆帽狀。
4、與繼發(fā)性痛風鑒別。
[治療]
1、低嘌呤、低蛋白、低脂肪、低鹽、多飲水、不飲酒。
2、急性關(guān)節(jié)炎期：秋水仙堿，首劑0.5~1.0mg，口服，以后每小時0.5mg直至癥狀緩解，或出現(xiàn)胃腸道反應不能耐受時。非甾體類抗炎藥，吲哚美辛（消炎痛)，開始劑量為25~50mg，每日2~3次，直至癥狀完全緩解。糖皮質(zhì)激素一般不用。
3、痛風間歇期治療：排尿酸藥物，痛風利仙，每日劑量25~100mg，一次口服；抑制尿酸生成藥物，別嘌呤醇，一般用量100mg，每日1~3次。
4、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎治療：除以上外可物理治療；手術(shù)治療。
5、高尿酸血癥治療。
六、復習思考題：
1、如何鑒別痛風性關(guān)節(jié)炎和其他關(guān)節(jié)炎？
2、本病的臨床表現(xiàn)與治療。
鐘�；� 徐勇
第四節(jié) 甲狀腺功能亢進癥
一、實習地點：內(nèi)分泌科病房。
二、實習學時：三學時，前一學時采集病史及查體，后二學時示教及討論。
三、實習目的：
1、掌握甲狀腺功能亢進癥（甲亢)的主要臨床表現(xiàn)。
2、熟悉主要診斷方法，各種實驗室檢查的正常值、臨床意義、影響因素。
3、掌握甲亢三大治療方法的適應癥、禁忌癥、優(yōu)缺點，特別是內(nèi)科治療方法及注意事項。
四、實習重點：
1、甲亢的主要臨床表現(xiàn)。
2、甲亢三大治療方法的適應癥、禁忌癥、優(yōu)缺點，特別是內(nèi)科治療的方法，不良反應及注意事項 。
五、實習方法：
[詢問病史]
1、病前有無精神創(chuàng)傷史，生活是否緊張、環(huán)境有無變化、能否適應?
2、病后有無性情改變?如易激動、急躁、精神過敏、神經(jīng)過敏、失眠、思想不集中、記憶下降、憂郁、多慮、躁狂等神經(jīng)精神癥狀?
3、食量如何?增加或減少?有無腹瀉、便秘、易饑等消化道系統(tǒng)癥狀?
4、有無怕熱、喜冷、多汗、消瘦等基礎(chǔ)代謝增高的表現(xiàn)?
5、有無心跳、心悸、氣急等心血管系統(tǒng)癥狀?
6、月經(jīng)情況怎樣?量是多是少?時間長短如何?有無停經(jīng)?有無流產(chǎn)、早產(chǎn)?
7、頸大?頸部有無疼痛、觸痛、壓迫感?
8、眼球有無突出?有無眼脹、眼痛、流淚、怕光、頭痛?
9、就診情況，用過什么藥物?時間、劑量、效果如何?用過含碘的中西藥否?
[體格檢查]
1、注意病人有無激動、興奮、多言、多動?反應是敏捷還是遲鈍?
2、雙手有無細震顫?手是否有多汗、潮濕、溫暖?脛骨前有無粘液性水腫?
3、眼球是否突出?有無眼瞼裂增寬(Dalrymple"ssign)?雙眼聚合力差(Mobius"s sign)?眼球向下看時有無眼瞼攣縮不能跟隨眼球下落(VonGraefe"s sign)?有無眼向上看時不能皺額(Joffroy"ssign)?上眼瞼有無水腫(Basedow"s sign)?閉眼時上瞼有無震顫(Rosenbach"s sign)?少瞬眼(Stellwag"ssign)?眼結(jié)膜有無充血水腫?角膜有無潰瘍?視力有無減退?
4、甲狀腺有無長大，是否對稱?有無結(jié)節(jié)?質(zhì)地如何?有無壓痛、有無震顫和血管雜音?甲狀腺長大屬幾度?
甲狀腺分度：
0度：看不到，捫不到。
I度：看不到，捫得到。
Ⅱ度：看得見，捫得到，不超過胸鎖乳突度肌后緣。
Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌后緣。
5、心胸有無長大?第一心音強度?有無雜音?心率快慢?節(jié)律整齊否?有無心衰表現(xiàn)?脈壓差大小?有無周圍血管征?
[輔助檢查]
甲狀腺功能的間接檢查
1、基礎(chǔ)代謝率的測定：甲狀腺功能亢進時，基礎(chǔ)代謝率升高,但影響因素多。
2、甲狀腺吸碘率：診斷符合率可達90%，可用于鑒別不同病因的甲亢，但不能反映病情的嚴重程度，且受多種食物和含碘藥物的影響，也受多種疾病的影響。
3、T3抑制試驗；主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝131I率增高是由甲亢還是單純性甲狀腺腫所致；也可用于長期抗甲狀腺藥物治療后，預測停藥后復發(fā)的可能性。
4、跟腱反射時間的測定。
甲狀腺濃度直接測定：
1、血清TT3、TT4測定：血清中的TT3、TT4與蛋白結(jié)合的量達99.5%以上，甲狀腺激素結(jié)合球蛋白的量及結(jié)合力的變化會影響TT3、TT4
2、血清FT3 、FT4測定：FT3、FT4不受血甲狀腺激素結(jié)合球蛋白的影響，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)。
3、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗：其臨床應用的 意義與T3抑制試驗相似，但對冠心病或甲亢性心臟病的患者較安全。
4、甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測定：該指標有早期診斷的意義；對判斷病情活動，是否復發(fā)也有價值；還可作為停藥的重要指標。
[診斷和鑒別診斷]
診斷：
多數(shù)典型者可根據(jù)癥狀和體征作出初步診斷，不典型者要作實驗室檢查。
鑒別診斷：
1、單純性甲狀腺腫：有地方性和散發(fā)性二種，甲狀腺腫大而無甲亢癥狀，吸碘率高，但可被T3抑制試驗所抑制。血清T3、T4正常或T3偏高，TSH正常或偏高，TRH興奮試驗呈正常反應。
2、神經(jīng)官能癥：可有出汗、怕熱、心悸、失眠等，但甲狀腺功能檢查正常。
3、以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者應與結(jié)核、惡性腫瘤鑒別；以腹瀉為主要表現(xiàn)者應與慢性結(jié)腸炎鑒別；以心律失常為主要表現(xiàn)者應與冠心病、風濕性心臟病鑒別；以突眼為主要表現(xiàn)者應與眶內(nèi)腫瘤鑒別。
[治療]
1、一般治療：休息、營養(yǎng)payment-defi.com/zhicheng/、B族維生素、
2、藥物治療：
適應癥：病情較輕、甲狀腺較小者；青少年甲亢或年齡在20歲以下者；妊娠期甲亢；年邁體弱或合并嚴重的心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)者；術(shù)前準備；術(shù)后復發(fā)；作為放射性碘治療的輔助治療。
藥物種類：
① 抗甲亢藥物：丙基硫氧嘧啶（PTU)；甲巰基咪唑（他巴唑，MM)。
劑量與療程：可分為控制癥狀，減量及維持三階段，需1.5~2年以上。開始PTU300mg~400mg/d，或MM30mg~40mg/d,分2~3次口服，至癥狀緩解T3、T4恢復正常時可減量，每2~4周減PTU50mg~100mg/d，MM5mg~10mg/d，減至維持量。
② β—受體阻滯劑(心得安等)的應用。
3、放射性131碘治療：
適應癥：中度甲亢，年齡在30歲以上；藥物過敏，療效不佳，或停藥后復發(fā)者；術(shù)后復發(fā)者；合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)者；甲亢由自主性高功能甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)所致者。
禁忌癥：妊娠及哺乳期的甲亢患者；有嚴重心、肝、腎等功能不全，或活動期肺結(jié)核者；白細胞低于3.0×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/者，嚴重浸潤性突眼及甲狀腺危象的患者。
并發(fā)癥：主要是永久的甲狀腺功能減退。
4、手術(shù)治療
適應癥：中度或重度甲亢；甲狀腺巨大、有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。
并發(fā)癥：創(chuàng)口出血；傷口感染；甲亢危象；喉上及喉返神經(jīng)損傷；暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退；術(shù)后甲減；術(shù)后甲亢復發(fā)；突眼可能惡化。
六、復習思考題
1、甲亢的臨床表現(xiàn)，診斷要點有哪些？
2、如何根據(jù)病人的實際情況選擇適合的治療手段？
鐘�；� 徐勇
第五節(jié) 甲狀腺功能減退癥
一、實習地點：內(nèi)分泌科病房
二、實習學時：三學時，前一學時采集病史及查體，后二學時示教及討論。
三、實習目的：
1、掌握本病的主要病因、原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減的區(qū)別
2、掌握本病的臨床表現(xiàn)和治療方法。
3、了解本病的病理生理、實驗室和影像學檢查。
四、實習重點
1、本病的臨床表現(xiàn)。
2、原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減的區(qū)別。
3、本病的基本治療方法。
五、實習內(nèi)容：
[詢問病史]：
1、頸部是否長包塊，是否作過甲狀腺手術(shù)或有無放射、藥物治療史?
2、有無畏寒、乏力、少汗、懶言、少動?有無記憶力減退，反應遲鈍?
3、有無體重增加，面部及四肢浮腫?有無皮膚逐漸變干、粗，毛發(fā)脫落?
4、有無食欲不振、腹脹、便秘?有無心累、氣短、發(fā)音低沉?
5、有無四肢、肩背肌肉及關(guān)節(jié)疼痛?
6、女性有無月經(jīng)紊亂，男性有無陽萎、性欲減退等?
7、生長及居住地區(qū)有無甲狀腺腫流行?家族有無類似疾病患者?
[體格檢查]
1、注意病人有無表情淡漠，反應遲鈍，動作緩慢?有無皮膚干燥，脫屑、毛發(fā)干、稀、缺乏光葷?面部是否呈姜黃色、浮腫但壓之無凹陷?是否鼻寬、舌大、唇厚、語言不清?
2、甲狀腺多數(shù)捫不到，少數(shù)可腫大明顯，質(zhì)硬。
3、是否脈搏緩慢，血壓偏低，心界擴大，心音低鈍?
4、是否腹脹?移動性濁音是否陽性?四肢是否出現(xiàn)非凹陷性水腫?
[輔助檢查]
1、血紅蛋白偏低，血糖偏低，血清膽固醇、低密度脂蛋白可增高。
2、甲狀腺攝碘率降低。
3、血清TT4和／或FT4降低，早于TT3和／或FT3，。TSH升高提示原發(fā)性甲減，TSH降低提示下丘腦一垂體甲減。
4、TRH興奮實驗，基礎(chǔ)TSH水平低而TRH刺激后，血清TSH無反應者，提示垂體性甲減；延遲升高者為下丘腦性甲減。
5、甲狀腺微粒體抗體，甲狀腺球蛋白抗體明顯增高者，多屬自身免疫性甲狀腺疾病所致的原發(fā)性甲減。
7、心電圖：為竇性心動過緩，低電壓，T波低平或倒置。
8、B超；有無胸腔、心包、腹腔積液。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)及甲狀腺功能的檢查可作出診斷。在確診甲減的基礎(chǔ)上，可進一步檢查鑒定病變部位，并盡可能的作出病因診斷。
鑒別診斷：
1、呆小病應與其他原因引起侏儒癥與發(fā)育不良鑒別。
2、黏液性水腫常需與貧血、腎病綜合征、腎炎、特發(fā)性水腫及垂體前葉功能減退相鑒別。
3、伴蝶鞍增大，高泌乳血癥的甲減，應排除垂體腫瘤。
4、具有甲狀腺腫大的患者應與不伴有甲減的單純性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎相鑒別。
5、確診本病時還應排除非甲狀腺疾病導致的甲狀腺功能異常，即低T3和/或低T4綜合征。
[治療]
1、治療原則：多數(shù)甲減需終生替代治療，選用甲狀腺激素的開始用量和最適維持量，應遵循個體化原則。
2、常用制劑與劑量：
（1)左旋甲狀腺素(L-T4)：起始量25~50ug／d，每次可增25ug，維持量100~150ug／d。
（2)干甲狀腺片：起始量10~20mg／d，每周增加10~20mg，維持量60~180rug／d。
3、治療中的注意事項：
治療必須從小劑量開始，緩慢增加劑量。治療過程中，應密切觀察用藥物反應，如有頭痛、心慌、怕熱等反應可酌情減量。
4、對癥治療：
可補充鐵劑、維生素、葉酸等以糾正貧血；胃酸缺乏者可給予稀鹽酸合劑；合并心臟長大，心包積液，心衰者待替代療法奏效后可明顯好轉(zhuǎn)；慎用麻醉鎮(zhèn)靜劑，以免誘發(fā)昏迷。
六、復習思考題
1、應怎樣鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性甲減？
2、甲減的臨床表現(xiàn)、診斷及如何對甲減患者進行替代治療。
李 佳 徐 勇
第六節(jié) 腺垂體功能減退癥
一、實習地點:內(nèi)分泌科病房和示教室。
二、實習學時：1～2小時
三、實習目的：掌握本病主要病因、臨床表現(xiàn)、實驗檢查及治療方法。
四、實習重點：
1、本病的臨床表現(xiàn)。
2、引起本病的主要病因。
3、替代療法及如何搶救垂體危象。
五、實習內(nèi)容：
[詢問病史]：
1、病前有無分娩時或分娩后大出血歷史，有無垂體手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性損傷歷史，有無顱內(nèi)感染或炎癥歷史，有無顱內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤歷史。
2、有無性欲減退、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、陰腋毛脫落、生殖器及乳房萎縮，產(chǎn)后少乳或無乳。
3、有無怕冷，少汗，浮腫，便秘，毛發(fā)脫落，反應遲鈍，表情淡漠甚至昏迷。
4、有無食欲減退，體重下降，極度乏力，血壓下降，甚至惡心、嘔吐、高熱、休克等。
5、有無視野缺損、失明、頭痛、嘔吐。
[體格檢查]
1、檢查陰、腋毛、外生殖器，乳房，毛發(fā)；
2、檢查有無浮腫、蒼白，有無腱反射遲鈍，精神及意識狀態(tài)。
3、檢查有無皮膚色素淺淡、脈搏細弱、低血壓；
4、檢查有無視野缺損、視神經(jīng)萎縮、視乳頭水腫。
[輔助檢查]
1、促性腺激素(LH、FSH)、促甲狀腺激素(TSH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、泌乳素(PRL)、生長激素(GH)血漿水平低于正常。
2、血性激素(睪酮、雌二醇)、甲狀腺素(T3、T4)及rT，、皮質(zhì)醇水平降低，尿游離皮質(zhì)醇、17-羥類固醇降低。
3、下丘腦釋放激素興奮試驗：呈延遲反應或無反應。
4、血糖、血鈉、紅細胞及血紅蛋白水平降低。
5、X線、CT、MRI檢查：可能發(fā)現(xiàn)病變。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
病史中有產(chǎn)后大出血的歷史，或有垂體手術(shù)、放療的歷史，以及其他各種病因，并有性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能低下的癥狀，以及有明顯垂體前葉功能減退的體征，經(jīng)測定血中各種垂體激素，以及相應的靶腺激素后即可確診。
鑒別診斷：
1、周圍靶腺疾�。喝缭l(fā)性甲狀腺功能減退，原發(fā)性能上腺皮質(zhì)功能減退，尤其是多發(fā)性靶腺功能減退。
2、神經(jīng)性厭食：其反T3，水平升高、血皮質(zhì)醇水平升高。
3、慢性消耗性疾病：如惡性腫瘤、結(jié)核、淡漠型甲亢等。
4、垂體危象應與感染性休克，甲狀腺功能亢進危象，原發(fā)性甲狀腺功能減退危象鑒別。
[治療]
1、腎上腺皮質(zhì)激素替代治療：可用氫化可的松30mg/d，可的松37.5mg/d，強的松5~7.5mg/d，上午8時服用2/3，下午2時左右服用1/3。病情好轉(zhuǎn)后酌情減量，以最小量維持。
2、甲狀腺激素替代治療：可用左旋甲狀腺素(L-T4)50ug/d開始，逐漸加（1~2周)至100~200ug/d（維持劑量)，或干甲狀腺片20mg/d開始，逐漸加量至60~180mg/d維持
3、性激素替代治療：人工月經(jīng)周期：用已烯雌酚或炔雌醇或結(jié)合雌激素及甲地孕酮或黃體酮；月經(jīng)恢復性欲差者可加用小劑量男性激素。男性者可用庚酸睪丸酮或甲基睪丸酮或丙酸睪丸酮等替代治療。
六、復習思考題
在臨床上如何診斷及治療腺垂體功能減退癥？
李 佳 徐 勇
第七節(jié) 皮質(zhì)醇增多癥(柯興氏綜合征)
一、實習地點：內(nèi)分泌科病房。
二、實習學時：3學時
三、實習目的：
1、掌握皮質(zhì)醇增多癥的主要臨床表現(xiàn)。
2、熟悉主要診斷方法，各種實驗室檢查的正常值，臨床意義，影響因素。
3、熟悉皮質(zhì)醇增多癥不同病因的治療方法。
四、實習重點：
本病的主要臨床表現(xiàn)、治療方法和鑒別診斷。
五、實習內(nèi)容：
[詢問病史]
1、臨床有無非糖皮質(zhì)激素歷史，劑量多大、療程多久。
2、有無肥胖，體態(tài)有無變化。
3、病后有無精神，情緒變化及高血壓的癥狀，如情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠多夢、頭昏頭痛、性格有無改變，抑郁，少言等。
4、有無性功能障礙，女性月經(jīng)減少，不規(guī)則或停經(jīng)，男性性欲減退，陽痿等。
5、面色是否紅潤，皮膚有無色素改變，分布，形態(tài)。
6、毛發(fā)有無異常，女性有小胡?
7、病程久者，有無心累、氣短、腰背痛、身體變矮、駝背。
[體格檢查]
1、注意病人有無向心性肥胖，滿月臉、水牛背、多質(zhì)血癥、痤瘡。
2、皮膚是否菲薄，下腹部，臀部，大腿海外側(cè)，國窩、上胸近腋窩部、女性乳房下部或外上部等處能否見皮膚紫紋，是否粗大而呈棱形，是否對稱分布�！�
3、是否頭發(fā)稀疏，發(fā)際低下眉濃，陰毛、腋毛、汗毛粗長，女性陰毛呈男性分布，陰蒂肥大。
4、有無高血壓、心臟擴大、雙下肢浮腫。
6、有無脊柱彎曲、椎體壓痛或病理性骨折。
[輔助檢查]
一般實驗室檢查
1、血紅細胞趨于增多，血紅蛋白增高，白細胞正�；蛏愿�。
2、空腹血糖正�；蚱�，糖耐量正常或降低，可呈糖尿病曲線。血鈉正�；蛏愿�，1/3左右的病例血鉀、血氯偏低，呈低鉀低氯性堿中毒。
3、X線攝片或骨密度提示骨質(zhì)疏松，重者可有病理性骨折。
腎上腺皮質(zhì)功能測定：
1、尿游離皮質(zhì)醇升高，多大于304nmol/24小時。
2、24h尿17-0H升高。
3、血漿皮質(zhì)醇水平升高，晝夜節(jié)律消失。夜間血皮質(zhì)醇水平升高意義較大。
4、地塞米松抑制試驗：本癥患者血、尿皮質(zhì)醇水平不被小劑量地塞米松所抑制，大劑量抑制試驗因病因不同，血、尿皮質(zhì)醇水平可被抑制或不被抑制。
定位檢查：垂體CT或MRI檢查，腎上腺超聲波檢查、CT、MRI或同位素掃描檢查。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：少數(shù)典型者可根據(jù)癥狀和體征作出初步診斷，
鑒別診斷：不典型者要作實驗室檢查，需與下列疾病相鑒別。
1、單純性肥胖：部分肥胖者有高血壓、紫紋、月經(jīng)少、或閉經(jīng)、多毛、尿17-0H增高，酷似本癥，可借助小劑量地塞米松抑制試驗或血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律變化試驗區(qū)別。
2、青少年肥胖性紫紋：其紫紋呈淡紅色、數(shù)目多、細小、分布廣、少數(shù)人輕度滿月臉、多毛、駝峰等；生長發(fā)育快，體重超重，實驗室檢查系正常。
3、肥胖生殖無能綜合癥、顱骨內(nèi)板增生癥、雙側(cè)多囊卵巢綜合征：上述各癥除肥胖外，均有其相應的臨床表現(xiàn)，尿游離皮質(zhì)醇正常，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在，且可被小劑量地塞米松抑制試驗所抑制。
4、長期酗酒者、抑郁癥患者。
[治療]
1、手術(shù)治療
Cushing病首選治療為經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤，垂體大腺瘤需作開顱手術(shù)。腎上腺腺瘤手術(shù)切除可根治，腎上腺腺癌應盡早手術(shù)治療。
2、放射治療
3、藥物治療 阻斷腎上腺激素合成藥物有米托坦、酮糠唑等。
皮質(zhì)醇增多癥治療的目的是去除引起本癥的病因，從而糾正皮質(zhì)醇增多的狀態(tài)，盡量不損害垂體及腎上腺的功能。
六、復習思考題
柯興病的臨床表現(xiàn)與鑒別診斷、治療原則？
鐘海花 徐勇
第八節(jié) 原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
一、實習地點：內(nèi)分泌科病房和示教室
二、實習學時：1-2學時
三、實習目的：
1、掌握本病的主要病因，臨床表現(xiàn)，主要診斷方法和治療方法。
2、熟悉本病的病理生理、腎上腺危象的診斷和搶救措施。
四、實習重點：
1、本病的臨床表現(xiàn)。
2、本病的主要診斷方法和治療方法。
3、腎上腺危象的診治。
五、實習內(nèi)容：
[詢問病史]：
1、醛固酮缺乏癥狀：倦怠、全身乏力、虛弱消瘦、直立性低血壓、昏厥、休克。
2、皮質(zhì)醇缺乏癥狀：
（1)胃腸道：食欲減退、嗜堿食、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、體重下降。
神經(jīng)、精神系統(tǒng)：乏力、淡漠、疲勞、嗜睡、精神失常。
（2)心血管系統(tǒng)：頭昏、心悸、眼花、直立昏厥。
（3)代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)：低血糖、低血鈉癥狀；皮膚粘膜危素沉著：時間多久？變化情況如何，如何分布？
（4)生殖系統(tǒng)：女性陰毛、腋毛脫落、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、男性性功能減退。
3、如病因為結(jié)核且病灶活躍者，常有潮熱、盜汗、體質(zhì)虛弱消瘦更嚴重或伴咳嗽、胸痛。
4、注意有無其他自身免疫病并存，如甲狀腺功能減退癥、橋本甲狀腺炎、甲狀旁腺功能減退癥、1型糖尿病、卵巢功能早衰、惡性貧血、白斑病的相應臨床表現(xiàn)。
[體格檢查]
1、有無消瘦、虛弱、嗜睡、精神失常、失水。
2、皮膚粘膜色素沉著情況，尤其要注意口唇、牙齦、口粘膜、舌、關(guān)節(jié)伸屈面、掌紋、乳暈、腋窩、會陰部、外生殖器、肛門、疤痕、摩擦處，顏色為焦煤、棕黃、棕黑或褐色？
3、有無陰毛、腋毛稀疏。
4、有無血壓降低、心界縮小、心音低鈍。
5、有無肺內(nèi)或肺外結(jié)核病的體征。
[輔助檢查]
1、血液生化：可有低血鈉、高血鉀、Na/k常小于30。如果脫水明顯時有氮質(zhì)血癥，可有空腹低血糖、糖耐量曲線低平。
2、血常規(guī)檢查：常有正細胞型正色素性貧血、少數(shù)合并惡性貧血。白細胞分類示中性粒細胞減少，嗜酸性粒細胞明顯增多。
3、影像學檢查：可示心臟縮小，呈垂直位。腎上腺區(qū)X線攝片及CT檢查于結(jié)核病患者可示腎上腺增大及鈣化陰影。肺部有無結(jié)核病變。
4、血皮質(zhì)醇、24小尿皮質(zhì)醇、24小時尿17-羥常降低，但也可接近正常。
5、ACTH試驗探查腎上腺皮質(zhì)儲備功能，具診斷價值：原發(fā)性者血尿皮質(zhì)醇和尿17-OHCS、17-KS不升高，繼發(fā)性者呈延遲反應。
6、血漿基礎(chǔ)ACTH測定：原發(fā)性者升高，繼發(fā)性者降低。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
對于有乏力，食欲減退，體重減輕，血壓降低，皮膚粘膜色素沉著者，需考慮慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。
鑒別診斷：
應當與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下鑒別；與慢性肝炎、肝硬化、肺心病的色素沉著相鑒別；與黃褐斑，瑞氏黑變病，血色病，慢性砷中毒，黑色素斑—胃腸息肉等鑒別；需與一些慢性消耗性疾病相鑒別。
[并發(fā)癥]
腎上腺危象：常發(fā)生于應激情況下，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、嚴重脫水、血壓降低、心率快、脈細弱、精神失常，常有高熱、低血糖癥、低鈉血癥、血鉀可低可高。如不及時搶救，可發(fā)展至休克、昏迷、死亡。對這類患者應同時治療，并作ACTH興奮試驗。
[治療]
1、激素治療：
糖皮質(zhì)激素替代治療：氫化可的松30mg/日，可的松37.5mg/日或強的松7.5mg/日，上午8時前服2/3，下午4時前服1/3。
食鹽及鹽皮質(zhì)激素：食鹽8~10g/日以上，9α-氟氫可的松0.05~0.1mg上午8時一次口服或去氧皮質(zhì)醇油劑1~2mgim Qd，甘草硫浸膏3~5ml Tid。
2、病因治療：如有活動性結(jié)核者，應積極抗結(jié)核治療。如病因為自身免疫者，則應檢查是否有其他腺體功能減退，作相應治療。
六、復習思考題：
如何診斷和治療慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥？
馬紅艷 徐 勇
第九節(jié) 尿 崩 癥
一、實習地點：內(nèi)分泌科病房和示教室
二、實習學時：1-2學時
三、實習目的：
1、掌握本病的主要病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療方法。
2、熟悉本病的診斷試驗方法及其結(jié)果分析、鑒別診斷。
四、實習重點：
2、本病的主要病因、發(fā)病機制。
2、臨床表現(xiàn)和治療方法。
五、實習內(nèi)容：
[詢問病史]：
1、是否有顱腦損傷、垂體部位手術(shù)、腫瘤、炎癥、結(jié)核等病史。
2、是否有家族史。
3、有無多尿、煩渴、多飲、限制飲水后尿量仍多，尿清淡如水。
[體檢檢查]
有無皮膚、唇、舌干燥，有無汗液、唾液減少，有無納差，便秘、體重減輕、頭痛、乏力、肌肉酸痛等慢性失水征。
繼發(fā)性尿崩癥除上述表現(xiàn)外，尚有原發(fā)癥的癥狀與體征。
[實驗室檢查]
1、完全性尿崩癥24小時尿量5-10L，比重低于1.005，尿滲透壓常為50-200mmol/L，尿常規(guī)正常，尿糖陰性。部分性尿崩癥24小時尿量2.5-5L，如限制飲水，尿比重可超過1.010，尿滲透壓可超過血漿滲秀壓，可達290-600mmol/L。
2、血糖正常，腎功能檢查正常，血漿滲透壓正�；蜉p度升高，尿滲透壓降低。
3、禁水試驗：尿崩癥患者禁水以后，尿量無明顯減少，比重一般不超過1.010，滲透壓仍低，不超過血漿滲透壓。
4、禁水—加壓素試驗：禁水一定時間，當尿濃縮至最大滲透壓而不能再上升時（高峰平頂)，注射加壓素。尿崩癥患者尿量減少，尿比重和滲透壓進一步升高。精神性煩渴者接近正常人，即不升高或升高不超過5%。腎性尿崩癥在禁水后尿液不能濃縮，注射加壓素水劑后仍無反應。
5、血漿精氨酸加壓素測定（放射免疫法)：本病患者低于正常水平，禁水后也不增加或增加不多。
6、中樞性尿崩癥的病因診斷：尿崩癥確定之后，必須盡可能明確病因。進行蝶鞍X線攝片、視野眼底檢查、CT或MRI等檢查以明確有無垂體或附近的腫瘤。
[診斷與鑒別診斷]：
診斷：
根據(jù)癥狀如煩渴、多飲、多尿、尿量及比重、滲透壓等，再結(jié)合限水及禁水加壓素試驗，可以區(qū)別各類尿崩癥。
鑒別診斷：
應與精神性煩渴、腎性尿崩癥、慢性腎臟病變、糖尿病、尿鈣過高、低鉀血癥等鑒別。
[治療]
1、激素替代療法
①加壓素水劑：5~10u，皮下注射，每3~6小時1次。長期應用不方便。
①鞣酸加壓素注射液（長效尿崩停)（5u/ml)：肌注，開始時0.1ml，以后根據(jù)尿量逐步增加。
③去氨加壓素：為人工合成的加壓素類似物，鼻腔噴霧或滴入，每日用藥2次，另有口服、皮下注射劑型。此藥抗利尿作用強，副作用少，為目前治療尿崩癥比較理想的藥物。
2、其他抗利尿藥物：
①雙氫克尿噻：25mg Bid~Tid，適當補充鉀鹽。
②卡馬西平：0.2g Bid~Tid。
③氯磺丙脲：0.2g Qd，注意嚴重低血糖、水中毒。
3、病因治療
六、復習思考題
尿崩癥的診斷和鑒別診斷？
馬紅艷 徐 勇
