創(chuàng)傷性休克是指機(jī)體遭受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的刺激和組織損害，通過(guò)"血管-神經(jīng)"反射所引起的以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全，以及由此導(dǎo)致組織器官血流灌注不足、缺氧和內(nèi)臟損害的綜合征。常由嚴(yán)重骨折和內(nèi)臟損傷引起急性失血所致。
一、病因病機(jī)
機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于大出血、劇烈疼痛、組織壞死分解產(chǎn)物的釋放和吸收、創(chuàng)傷感染等有害因素作用，可致機(jī)體神經(jīng)、循環(huán)、內(nèi)分泌、新陳代謝等正常生理功能紊亂，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致休克。
（一)失血
失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見(jiàn)的原因。健康成人每公斤體重平均存血75ML，總血量約為4500-5000ML。足以引起休克的失血量隨著年齡、性別、健康狀況以及失血的速度而有所不同。一般來(lái)說(shuō)，一次突然失血量不超過(guò)總血量的1/4（約為1000-1250ML)時(shí)，機(jī)體通過(guò)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，可代償?shù)鼐S持血壓在正常范圍，此時(shí)若能迅速有效地止血、補(bǔ)液或輸血等，多能防止休克的發(fā)生；如失血量達(dá)到總血量的1/3（約1500ML)以上時(shí)，由于大量血液流失，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，加上血紅蛋白丟失，造成全身組織和器官的缺氧，重要臟器機(jī)能紊亂和組織代謝失調(diào)，即發(fā)生休克。
因此，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷要有全面認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)失血量，必須有充分的估計(jì)。一般認(rèn)為兩處大骨折，失血量可達(dá)總量的20%--40%，例如股骨干、骨盆骨折等。成人股骨干一處骨折可以失血500-1500ML；多發(fā)性下肢骨折失血量可達(dá)2500ML以上；嚴(yán)重骨盆骨折失血量可達(dá)2500-4000ML；內(nèi)臟破裂、大血管創(chuàng)傷的失血量可能更多。此外，大量血漿和細(xì)胞間液外滲，對(duì)循環(huán)功能同樣有不良影響。如嚴(yán)重?cái)D壓傷，肢體廣泛性的腫脹而致體液丟失，有效循環(huán)量減少。
一般來(lái)說(shuō)，失血量超過(guò)總量的1/4時(shí)就可能導(dǎo)致休克，但傷員對(duì)急性失血的耐受能力差異頗大。盡管如此，機(jī)體的代償限度總是有限的，因此對(duì)一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險(xiǎn)，而給予及時(shí)的治療。
（二)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂
嚴(yán)重創(chuàng)傷以及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良刺激。祖國(guó)醫(yī)學(xué)云"驚則氣亂"，"寒則氣收"，如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到上皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。如多發(fā)性骨折、高位截癱、面頜部擊傷、腹腔神經(jīng)叢受刺激等，易并發(fā)休克。
（三)組織破壞
嚴(yán)重的擠壓傷，肢體受擠壓的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。當(dāng)壓力解除后，由于局部毛細(xì)血管破裂和通透性增高，可導(dǎo)致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)量下降；同時(shí)由于組織水腫，阻礙了局部血液循環(huán)，使細(xì)胞缺氧加重，加速了組織細(xì)胞壞死的進(jìn)程。組織細(xì)胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)的紊亂。其中某些血管活性物質(zhì)被吸收后，對(duì)血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內(nèi)，造成惡性循環(huán)，有效循環(huán)進(jìn)一步下降，亦可引起休克。
除嚴(yán)重?cái)D壓傷或發(fā)生擠壓綜合征外，各種不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧缟现寡獛У臅r(shí)間過(guò)長(zhǎng)（4-8小時(shí)以上)，過(guò)緊的石膏或小夾板外固定，也可引起循環(huán)障礙，造成組織破壞，由此產(chǎn)生的局部或全身變化，也與嚴(yán)重?cái)D壓傷相類似，故也能產(chǎn)生休克。
（四)細(xì)菌毒素作用
由于創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起中毒反應(yīng)，并通過(guò)血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或簡(jiǎn)接地作用于周圍血管，使周圍血管阻力發(fā)生改變，從而使血液循環(huán)在動(dòng)力學(xué)上發(fā)生紊亂，小動(dòng)脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致中毒性休克產(chǎn)生。此外毒素直接損害組織及增加毛細(xì)血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。
上述四種因素，既可單一作用，也可復(fù)合存在，產(chǎn)生綜合作用。這些因素形成的病理變化中最共同的、基本的變化在循環(huán)方面。無(wú)論創(chuàng)傷失血、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、組織破壞引起分解代謝產(chǎn)物的增多或細(xì)菌毒素作用，均可使微循環(huán)系統(tǒng)容積不相稱地?cái)U(kuò)大，大量血液瘀滯在靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)，導(dǎo)致有效循環(huán)時(shí)減少，身體各組織器官得不到足量的血液灌流，加上其中一些代謝產(chǎn)物對(duì)某些器官產(chǎn)生直接毒性作用，從而引起創(chuàng)傷性休克。
二、辨證與診斷
（一)診斷要點(diǎn)
1．病史 創(chuàng)傷休克均有較嚴(yán)重的外傷史，如高速撞擊、高處墜落、機(jī)器絞傷、重物打擊、火器傷等，收集病史時(shí)還應(yīng)注意外傷后出血、感染的情況以及受傷時(shí)寒冷、恐懼、疲乏、饑餓等不利因素，同時(shí)考慮到患者的年齡及平時(shí)的健康狀況，以此估計(jì)發(fā)生休克的可能性。
2．臨床表現(xiàn) 休克的臨床表現(xiàn)與休克的嚴(yán)重程度有關(guān)。
（1)意識(shí)神志與表情：休克早期，腦缺陷氧較輕，神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)為興奮，患者表現(xiàn)為煩燥、焦慮或激動(dòng)。當(dāng)休克加重時(shí)，腦組織血供進(jìn)一步減少，缺氧更嚴(yán)重，此時(shí)神經(jīng)細(xì)胞功能轉(zhuǎn)為抑制，患者表現(xiàn)為表情淡漠或意識(shí)模糊，甚則出現(xiàn)昏迷。但亦有少數(shù)患者休克初期 神志清醒，僅反應(yīng)遲鈍、淡漠、神志恍惚，診斷時(shí)易被忽略，應(yīng)引起高度重視。
（2)皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。大多數(shù)膚溫低于正常。
（3)脈搏：虛細(xì)而數(shù)，按壓稍重則消失，脈率為100-120次/分，有時(shí)寸口位橈動(dòng)脈不明顯感觸，需在頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈處測(cè)定。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，脈搏變慢而且微細(xì)。
（4)血壓：在休克代償期，血壓可無(wú)大的變化，隨著休克的進(jìn)展，必將出現(xiàn)血壓降低。血壓開(kāi)始降低時(shí)以收縮壓降低較舒張壓明顯，但血壓的變化要參照患者的基礎(chǔ)血壓而定，一般來(lái)說(shuō)，若血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%，而脈壓差又低于4KPA，則應(yīng)考慮休克。
（5)中心靜脈壓：正常值是0。588---1。176KPA。在創(chuàng)傷休克時(shí)，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。臨床上應(yīng)與動(dòng)脈壓測(cè)定綜合分析，判斷血容量情況。
(6)呼吸：休克時(shí)患者常有呼吸困難和發(fā)紺。早期代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深而快。嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深而慢。發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。
（7)尿量：是表明內(nèi)臟血流灌注量的一個(gè)重要標(biāo)志，尿量減少是休克早期的征象。若每小時(shí)尿量少于25ML，說(shuō)明腎臟血液灌流量不足，常提示有休克存在。
（8)甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細(xì)血管變化�？砂l(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)紅細(xì)胞凝集，血流不均，最后可見(jiàn)血管內(nèi)微血栓形成。
3．實(shí)驗(yàn)室檢查
（1)血紅蛋白及血球壓積測(cè)定：二項(xiàng)指標(biāo)升高，常提示血液濃縮，血容量不足；動(dòng)態(tài)觀察這兩項(xiàng)指標(biāo)，可了解血液有無(wú)濃縮或稀釋，以指導(dǎo)補(bǔ)充液體的種類和數(shù)量。
（2)尿常規(guī)、比重、酸堿度測(cè)定：可反映腎功能情況，有必要時(shí)還可進(jìn)一步作二氧化碳結(jié)合力及非蛋白氮的測(cè)定。
（3)電解質(zhì)測(cè)定：可發(fā)現(xiàn)鈉及其他電解質(zhì)丟失情況，由于組織細(xì)胞損傷累及細(xì)胞膜，鈉和水進(jìn)入細(xì)胞而鉀排出細(xì)胞外，造成高鉀低鈉血癥。
（4)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原含量測(cè)定：如三項(xiàng)全部異常說(shuō)明休克可能進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)階段。
（5)血兒茶酚胺濃度及乳酸濃度測(cè)定：休克時(shí)其濃度都可升高，該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)休克預(yù)后的判斷有重要作用，指標(biāo)越高，預(yù)后不佳。
（6)血?dú)夥治觯簞?dòng)脈氧分壓常降低，動(dòng)脈二氧化碳分壓亦下降。靜脈血?dú)夂蚉H值的測(cè)定與動(dòng)脈血相對(duì)照，可表明組織對(duì)氧的利用情況。由于二氧化碳排出過(guò)多，雖有乳酸積蓄，動(dòng)脈PH值仍呈高值。當(dāng)休克程度加重或時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，PH值才隨著無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸的增加而下降。
4．心電圖 休克時(shí)常因心肌缺氧而導(dǎo)致心律失常，心肌嚴(yán)重缺氧時(shí)可出現(xiàn)局灶性心肌梗塞，常表現(xiàn)為QRS波異常，ST段降低和T波倒置。
（二)辨證分型
創(chuàng)傷性休克，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將其歸屬脫證范疇，臨床上可分為氣脫、血脫、亡陰、亡陽(yáng)四種類型。
1．氣脫 表現(xiàn)為創(chuàng)傷后突然神色頹變，面色蒼白，口唇發(fā)紺，汗出肢冷，胸悶氣憋，呼吸微弱，舌質(zhì)淡，脈細(xì)數(shù)。
2．血脫 表現(xiàn)為頭暈眼花，面色蒼白，四肢厥冷，心悸，唇干淡白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或出現(xiàn)芤脈。
3．亡陰 表現(xiàn)為煩燥，口渴唇燥，汗少而粘，呼吸氣粗，舌質(zhì)紅干，脈虛細(xì)無(wú)力。
4．亡陽(yáng) 表現(xiàn)為四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，舌質(zhì)淡潤(rùn)，脈細(xì)欲絕。
三、治療方法
創(chuàng)傷性休克救治原則為消除創(chuàng)傷的不利因素影響，彌補(bǔ)由于創(chuàng)傷所造成機(jī)體代謝的紊亂，調(diào)整機(jī)體的反應(yīng)，動(dòng)員機(jī)體的潛在功能以對(duì)抗休克。在治療時(shí)要將危及生命的創(chuàng)傷置于首位，如頭、胸、腹腔臟器損傷等；一般性骨折或軟組織損傷只作暫時(shí)性包扎、固定處理，待休克基本糾正后再進(jìn)行常規(guī)治療。休克病情危篤，搶救休克是一項(xiàng)積極、全面、復(fù)雜的工作，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，采取綜合措施，提高成功率。
（一)一般處理
（1)患者平臥，保持安靜，避免過(guò)多的搬動(dòng)，注意保溫和防暑。
（2)對(duì)創(chuàng)口予以止血和簡(jiǎn)單清潔包扎，以防再污染，對(duì)骨折要作初步固定。
（3)適當(dāng)給予止痛劑，能口服者可選用七厘散、云南白藥、田七末等。除顱腦、腹部、呼吸道損傷外，還可考慮使用嗎啡止痛。
（4)保持呼吸道通暢，消除口、鼻、咽部異物，清醒患者鼓勵(lì)咳痰，排出呼吸道分泌物�；杳曰颊哳^應(yīng)側(cè)向，并將舌用舌鉗牽出口外。根據(jù)病情，置鼻咽管或氣管插管吸氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，以便吸除其分泌物，避免阻塞。間歇吸入氧氣，保持較充分的氣體交換，有利心臟搏血能力恢復(fù)。
（二)有效止血和補(bǔ)充血容量
1．有效止血 及時(shí)有效止血是治療創(chuàng)傷失血性休克的重要措施。＜圣濟(jì)總錄＞云:"血行脈中,周行灌溉而無(wú)窮已.金刃所傷者深,則其流湍激,若海泄河決,御之至難,要在杜其沖溢之勢(shì)".唐容川亦云:"平人被傷出血,既無(wú)偏陰偏陽(yáng)之病,故一味止血為要,止得一分血,則保得一分命,其止血亦不分陰陽(yáng)."根據(jù)創(chuàng)傷出血的表現(xiàn)和性質(zhì),內(nèi)治止血藥可選用中藥十灰散、云南白藥及西藥安絡(luò)血、止血敏、止血芳酸等。同時(shí)對(duì)外出血要給予加壓包扎，或上止血帶。有條件時(shí)行鉗扎或縫合止血。對(duì)內(nèi)臟出血，則需在大量輸血輸液的同時(shí)，積極準(zhǔn)備手術(shù)探查止血。
2．補(bǔ)充血容量 在止血的情況下補(bǔ)充血容量是治療創(chuàng)傷性休克的根本措施。
（1)全血：對(duì)創(chuàng)傷失血嚴(yán)重者，改善貧血和組織缺氧特別重要。全血具有攜氧能力，為其他任何液體所不能代替。最好使用新鮮血，緊急時(shí)可動(dòng)脈輸入300---600ML，以后再逐漸補(bǔ)足。
（2)血漿：可提高有效循環(huán)量，維持膠體滲透壓，如鮮血漿、干血漿、706代血漿均可選用。
（3)右旋糖酐：是一種多糖聚合物的膠體液，能提高血漿膠體滲透壓。中分子右旋糖酐（平均分子量70 000)輸入后12小時(shí)體內(nèi)尚存40%，為較理想的血液增量劑。低分子右旋糖酐（分子量20 000-40 000)排泄較快，4---6小時(shí)內(nèi)就失去增量作用，它能降低血液粘稠度，減少血管內(nèi)阻力而改善循環(huán)，還能吸附于紅細(xì)胞和血小板表面，防止凝集，一般用量在24小時(shí)以內(nèi)不超過(guò)1000ML為宜。
（4)葡萄糖和晶體液：葡萄糖能給熱量，但不能單獨(dú)大量使用，在緊急情況下，可先用50%的葡萄糖60-100ML靜脈注射，以暫時(shí)增強(qiáng)心肌收縮力和提高血壓。晶體溶液供給電解質(zhì)，如乳酸鈉、復(fù)方氯化鈉或生理鹽水均可選用。
表14-1 創(chuàng)傷休克中血容量補(bǔ)充不足與補(bǔ)足后癥狀對(duì)照
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臨 床 癥 狀 血 容 量 不 足 血 容 量 充 足
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口 渴 存 在 不 存 在
動(dòng)脈收縮壓下 降 接近正常（休克前)
脈 壓�。ǎ�4KPA) 恢復(fù)正常（＞4KPA)
脈 搏 快 弱 減 慢、有 力
頸靜脈充盈時(shí)間延 長(zhǎng) 迅 速
肢端溫度、膚色 寒冷、潮濕、微紫 溫暖、干燥、紅潤(rùn)
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補(bǔ)液的速度和液量的指標(biāo)，要根據(jù)傷員的實(shí)際情況而定，理想的補(bǔ)液是在于組織器官獲得接近正常的血流而不產(chǎn)生嚴(yán)重的電解質(zhì)平衡失調(diào)。過(guò)慢、量少不能糾正休克；過(guò)快、過(guò)量可引起心力衰竭和產(chǎn)生肺水腫。因此，在輸液過(guò)程中，結(jié)合測(cè)定中心靜脈壓進(jìn)行觀察比較準(zhǔn)確。中心靜脈壓正常為0。588---1。176KPA，如低于0。392KPA以下，則被認(rèn)為是血容量不足，需加速輸液；如超過(guò)1。176KPA，則被認(rèn)為是心肌機(jī)能不全，需要減慢和控制輸液。此外，還可以根據(jù)上表各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察（表14-1)，并比較中心靜脈壓與血壓關(guān)系（表14-2)。
經(jīng)過(guò)輸血、輸液補(bǔ)充血容量之后，若休克情況未能改善，則應(yīng)考慮是否存在潛在活動(dòng)性出血、代謝性酸中毒、細(xì)菌感染、心肺功能不全或彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血因素，并立即予以正確處理。
（三)中醫(yī)療法
1．中藥內(nèi)治 創(chuàng)傷性休克早期，可口服中藥者，應(yīng)辨證給予內(nèi)治。氣脫宜補(bǔ)氣固脫，急用獨(dú)參湯；血脫宜補(bǔ)血益氣固脫，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯或人參養(yǎng)榮湯加減；亡陰宜益氣養(yǎng)陰，用生脈散合增液湯加減；亡陽(yáng)宜溫陽(yáng)固脫，用參附湯加減�，F(xiàn)開(kāi)展中醫(yī)急診，獨(dú)參湯、參附湯、四逆散、生脈散均制成注射劑用于搶救休克。
2．針灸 通過(guò)針刺和艾灸可行氣活血，鎮(zhèn)痛解痙，回陽(yáng)固脫，調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，從而建立新的平衡，達(dá)到抗休克的目的。常選用涌泉、足三里、人中為主穴，內(nèi)關(guān)、太沖、百會(huì)為配穴，昏迷則加十宣，呼吸困難加素骱。用針刺入，得氣后大幅度捻轉(zhuǎn)，亦可用電針間歇性加強(qiáng)刺激，當(dāng)血壓回升穩(wěn)定后拔針。
艾灸選擇大敦、隱白、百會(huì)、神闕、氣海、關(guān)元等穴。以懸灸為主，盡量接近皮膚而不燙為度，亦可在體針柄上灸。
（四)其他療法
1．糾正酸中毒、維持酸堿平衡 創(chuàng)傷性休克，由于組織缺氧，多有不同程度的酸中毒，尤其在微循環(huán)障礙得到糾正時(shí)，積存在微循環(huán)中的無(wú)氧代謝產(chǎn)物進(jìn)入全身血循環(huán)中，在短時(shí)期內(nèi)酸中毒變得更嚴(yán)重。所以對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷可先靜脈滴注5%的碳酸氫鈉250ML。對(duì)已進(jìn)入休克狀態(tài)者，應(yīng)根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測(cè)定結(jié)果，計(jì)算選用碳酸氫鈉、乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷等堿性緩沖液，先用所需總量的一半，以后再按具體情況續(xù)用。
但嚴(yán)重酸中毒及有肝臟損害時(shí)不能用乳酸鈉。酸中毒的根本糾正，最終是依賴于休克狀態(tài)的根本好轉(zhuǎn)，不能單靠堿性緩沖液的應(yīng)用。
堿性緩沖液應(yīng)用可用下列公式計(jì)算：
正常二氧化碳結(jié)合力（mmol/L)-測(cè)得二氧化碳結(jié)合力（mmol/L)×0。3體重（kg)=所需堿性緩沖液（mmol/L).
（1)正常二氧化碳結(jié)合力一般以27mmol/L計(jì)算。若二氧化碳結(jié)合力報(bào)告為vol%（容積%)，除以2。24即可換算成mmol/L。
（2)0．3×體重(kg),代表細(xì)胞外液量,三羥甲基氨基甲烷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),計(jì)算時(shí)改為0.6×體重(kg),代表細(xì)胞內(nèi)液及細(xì)胞外液總量.
(3)每克緩沖液所含毫摩(mmol)數(shù)值.
碳酸氫鈉1g=12mmol
乳酸鈉1g=9mmol
三羥甲基氨基甲烷1g=8.2mmol
2. 血管活性藥物的應(yīng)用 血管活性藥物能直接改變血管狀態(tài)而影響血管阻力,從而使血壓改變,進(jìn)而改善與恢復(fù)組織的血液灌流.但這類藥物應(yīng)在血容量補(bǔ)足之后,休克狀態(tài)仍不見(jiàn)改善時(shí)用.
(1)血管擴(kuò)張劑:主要作用為解除小血管痙攣，改善組織灌流及缺氧狀況，使休克好轉(zhuǎn)。臨床上常用的血管擴(kuò)張劑有三類：
第一類ɑ受體阻滯藥：①酚妥拉明：一般用量5~10mg，加入5%葡萄糖溶液100~250ml內(nèi)，以0。3mg/min的速度作靜脈滴注。②酚芐明：一般用量按0。5~1mg/kg體重，加入5%葡萄糖液或全血250~500ml中靜滴，于1~2小時(shí)內(nèi)滴完。
第二類?受體興奮劑：①異丙腎上腺素：每次1mg，加在5%葡萄糖溶液500ml中，作緩慢靜脈滴注，使心率控制120次/分鐘以下較為安全，以免引起心律失常。②多巴胺：一般可用10~20mg，溶于5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注，速度為每分鐘15滴。③美芬丁胺（恢壓敏)：劑量視情況而定，靜脈滴注濃度為10~15mg%。
第三類膽堿能神經(jīng)阻滯劑：①阿托品：每次皮下注射或靜脈注射0。5mg。②山莨菪堿：每次肌注5~10mg，必要時(shí)10~30分鐘一次，或靜脈推注每次5~20mg。
（2)血管收縮劑：具有收縮周圍血管、增加外周阻力而升高血壓作用。若應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，則增加心臟負(fù)擔(dān)，加重組織灌流不良。只有在血容量已補(bǔ)充足，血管擴(kuò)張藥也使用過(guò)，各種措施效果不顯著時(shí)，或在緊急情況下，一時(shí)無(wú)全血也無(wú)代用品，為保證腦及心肌不致缺氧，可短時(shí)間、小劑量使用，以維持血壓在一定水平。常用以下幾種：①去甲腎上腺素：2~4mg加入5%葡萄糖液500ml中靜滴，速度為每分鐘15滴。②甲氧明（美速克新命)：一般每次肌注10~20mg，靜脈注射5~10mg，或?qū)?0mg加入5%的葡萄糖液250ml中靜脈滴注。③間羥胺（阿拉明)：每次肌注10mg，靜脈滴注一般用15~100mg加入5%的葡萄糖液250~500ml中（20~30滴/分鐘)。
3.內(nèi)臟功能衰竭的防治 心、肺、腎功能的衰竭常常是休克的并發(fā)癥，故在治療創(chuàng)傷性休克時(shí)，應(yīng)及早考慮到某些內(nèi)臟功能衰竭的預(yù)防和治療。
（1)心功能的維護(hù)：①改善心率、增強(qiáng)心肌收縮力：使用洋地黃制劑，其指征為中心靜脈壓高而動(dòng)脈壓低；經(jīng)補(bǔ)足血容量和液體并使用血管擴(kuò)張藥后休克仍得不到糾正。臨床上常用毛花甙C（西地蘭)，劑量為0。2~0。4mg加入25%的葡萄糖溶液20ml內(nèi)作緩慢靜脈注射。②糾正心率失常：改善心肌缺氧，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂（特別是酸中毒，高或低血鉀)，保持呼吸道通暢，給氧，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量是糾正心率失常的重要措施。此外對(duì)各種心率失常還應(yīng)根據(jù)心電圖情況針對(duì)性作出處理。(A):心動(dòng)過(guò)速：若大量快速輸液輸血，中心靜脈壓增高，而心輸出量不足者，可用少量洋地黃類藥物以保護(hù)心臟，一般用毛花甙C，首次量0。4mg，以后每4~6小時(shí)補(bǔ)加0。2~0。4mg，以達(dá)到飽和量。(B):竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率少于40次/分以下，可靜脈注射阿托品1~2mg或異丙腎上腺素1高級(jí)職稱考試網(wǎng)~2mg加入5%或10%的葡萄糖液200ml中靜脈滴注。
(2) 肺功能的維護(hù)：①注意呼吸道通暢，清除分泌物。②給氧：若動(dòng)脈血氧分壓低于10。67kPa以下，可通過(guò)鼻管或面罩給氧，氧流量5~8L/min，可使肺泡內(nèi)氧濃度增加到40%。③人工輔助呼吸：有進(jìn)行性低氧血癥，臨床表現(xiàn)呼吸急促、紫紺、意識(shí)障礙，則應(yīng)及早使用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼。④呼吸興奮劑應(yīng)用：尼可剎米（可拉明)：0.25~0.5g/次，肌注或靜注，必要時(shí)２～３小時(shí)重復(fù)一次；靜脈注射時(shí)，在１～２分鐘內(nèi)緩慢注入或滴注。洛貝林（山梗菜堿)：３～１０mg／次，肌注、靜脈緩慢注入或滴注。二甲弗林（回蘇靈)：每次８mg肌注、靜脈緩慢推注或滴注。
(3)腎功能的維護(hù)與腎功能衰竭的治療：急性腎功能衰竭是創(chuàng)傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腎衰是腎實(shí)質(zhì)性損害，其變化主要是腎小球毛細(xì)血管內(nèi)濾過(guò)壓降低，腎小管及集合小管的管腔堵塞，腎小管壞死后，濾液回收增加或滲出，引起腎間質(zhì)水腫，進(jìn)一步影響循環(huán)功能，加重腎缺血。早期腎衰的特征是少尿或無(wú)尿（日尿量少于400ml)，尿比重低于1.014以下有診斷價(jià)值，在1.010~1.012之間可以肯定診斷，血液白血球可高達(dá)20 000左右，并出現(xiàn)低鈣、低鈉、高鉀，二氧化碳結(jié)合力降低，非蛋白氮、尿素氮、肌酐增高，并有代謝紊亂和尿毒癥出現(xiàn)。
腎功能的維護(hù)：①嚴(yán)重休克患者應(yīng)插導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。②糾正低血容量及低血壓，改善腎血流量。③若心輸出量及血壓正常而尿少，可使用利尿劑。20%甘露醇溶液125~250ml，在30分鐘以內(nèi)靜脈滴注；呋塞米（速尿)40~100mg靜脈滴注或20~40mg靜脈推注（1~2分鐘緩慢推入)；利尿合劑，由普魯卡因0。5~1。5g，維生素C1~3g，安鈉咖0。25~0。75g，氨茶堿0。125~0。25g加入10%葡萄糖500ml中滴注或加入20%甘露醇250ml中滴注。若經(jīng)上述處理仍不能增加排尿量，說(shuō)明已發(fā)生腎實(shí)質(zhì)性損害，則應(yīng)按腎功能衰竭治療。
腎功能衰竭的治療：分三期辨證施治。
少尿期的治療：①中藥內(nèi)治：此期為瘀濁內(nèi)攻，腎氣不化，治宜攻瘀化濁，益氣利尿，可選用桃仁承氣湯、大成湯或復(fù)元活血湯加益氣利尿藥，如白茅根、蘆根、黃芪等。每日1~2劑內(nèi)服，若瀉下力不足時(shí)可酌情加黑、白丑。必要時(shí)用甘露醇或呋塞米等利尿劑。②中藥外治：用上述內(nèi)服方藥煎水灌腸，要求每天瀉稀便1000~2000ml，在攻下前后，可服用生脈散，益氣強(qiáng)心以防虛脫。亦有用活血祛瘀止痛類藥熱敷腎區(qū)利尿，還有用大蒜、芒硝各等分搗爛醋調(diào)熱敷腎區(qū)利尿。③適量使用東莨菪堿或山莨菪堿以緩解腎血管痙攣。④控制入水量：每天的液體入量應(yīng)等于前一天的出量加上呼吸、皮膚蒸發(fā)丟失的水量，減去機(jī)體內(nèi)生水量。⑤控制飲食：限制蛋白質(zhì)攝入，多進(jìn)食碳水化合物。每天至少供足葡萄糖100g以上，補(bǔ)充各種維生素，最好通過(guò)中心靜脈壓的測(cè)壓管緩慢滴入。⑥維持電解質(zhì)平衡：調(diào)節(jié)血液酸堿度及各種離子，尤其注意高血鉀的處理，不食含鉀食物；混合應(yīng)用葡萄糖和胰島素；適當(dāng)使用鈣劑和堿性緩沖液；使用鈉型陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，口服每次10~15g，每天3~4次，并加服山梨醇以瀉下，或用40~60g樹(shù)脂混合于25%的山梨醇150ml中保留灌腸。⑦人工透析：常用有腹膜透析、結(jié)腸透析、血液透析（人工腎)，如血鉀超過(guò)7mmol/L（約27。4mg%)，尿素氮超過(guò)10。7mmol/L（約30mg%)時(shí)，即可采用。
多尿期的治療：①中藥內(nèi)治：此期病機(jī)為陰陽(yáng)俱虛，腎氣不固，治宜填補(bǔ)、調(diào)和陰陽(yáng)，益氣固腎，可選用六味地黃丸或金匱腎氣丸（用湯劑)加覆盆子、黃芪等，并酌情配合用補(bǔ)中益氣湯或四君子湯。②水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)：在尿量未達(dá)到正常量前，入量控制在出量的1/3~1/2。若尿量多于1500ml/日時(shí)，血中非蛋白氮濃度下降后，則要防止低蛋白、低鉀、低鈉，可根據(jù)化驗(yàn)數(shù)據(jù)，通過(guò)口服逐漸補(bǔ)充。
恢復(fù)期的治療：此期病機(jī)為邪除正虛，元?dú)夂膫�，治宜補(bǔ)益調(diào)治，可選用十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、先天大造丸等，并適當(dāng)加通經(jīng)活絡(luò)藥物；亦可用艾灸足三里、血海、八骨等穴，疏經(jīng)活絡(luò)，調(diào)補(bǔ)腎氣。
