外科手術學-教學資源手術圖譜:胃腸外科右半結腸切除術

右半結腸切除術

　　[切除范圍]

　　對盲腸及升結腸癌，應同時切除回腸末段15cm、盲腸、升結腸、橫結腸右半部及部分大網(wǎng)膜和胃網(wǎng)膜血管；切斷及切除回盲動脈、右結腸動脈、中結腸動脈支及其伴隨的淋巴結。

　　[適應證]

　　1.盲腸、升結腸或肝曲的癌。

　　2.回盲部結核，造成梗阻者。

　　3.回盲部套疊、盲腸扭轉，已有腸壞死者。

　　4.回盲部慢性炎癥肉芽腫、外傷、復雜糞瘺、慢性局限性腸炎等。

　　5.升結腸或回盲部嚴重損傷，不能作單純修補者。

　　[麻醉]

　　連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全麻。

　　[術前準備]

　　1.病人常并發(fā)貧血與低蛋白血癥，術前應盡可能予以改善。給以營養(yǎng)豐富而少渣的飲食，術前一日改用流質(zhì)，必要時輸血或血漿。

　　2.注意檢查心、肺、肝、腎等重要器官功能，凝血機制及有無遠處轉移。

　　3.準備腸道3～5日，包括：

　　⑴如有便秘，入院即可開始用緩瀉劑。

　�、菩g前3日起，每晚用甘露醇口服或灌腸一次，術前晚作清潔灌腸。

　�、切g前3～5日口服磺胺類藥及滅滴靈等抗生素（于手術前24小時在口服磺胺類藥基礎上加服新霉素，每次2g，每6小時1次)。

　　卡那霉素對胃腸道無明顯刺激、不易引起腹瀉，優(yōu)于新霉素。于術前72小時開始口服，每小時1次，每次1g，連服4次，以后每6小時1次，每次1g至手術前。

　　對年老、體弱、手術前后使用抗生素時間較和者，可同時服用制霉菌素每日3次，每次100萬U，以抑制霉菌生長�？诜�腸道抗生素者，應同時給予維生素K。

　　4.左側結腸癌合并急性梗阻者，一期切除手術的危險性大，一般宜先作右側橫結腸造瘺，經(jīng)2～3周的減壓及準備后，再作根治性手術；而右側結腸癌，可行一期手術，但若病情重危、梗阻嚴重者，亦應先作盲腸或結腸造瘺。

　　5.行左半結腸切除術者，術前應安放留置導尿管。

　　6.手術日晨放置胃腸減壓管。

　　[手術步驟]

　　以升結腸癌為例。

　　1.體位　仰臥位。

　　2.切口　右側經(jīng)腹直肌切口或右側正中旁切口。

　　3.探查　切開腹膜后，將消毒巾縫合于兩側腹膜上，以保護切口免受污染。探查確定病變的范圍，有無腸系膜淋巴結或肝臟的轉移，能否作徹底的切除等。有時雖已有腸系膜淋巴結或肝臟的轉移，但操作無困難時，仍應爭醫(yī)學全.在線payment-defi.com取切除。若腫瘤侵犯至其他臟器，如小腸、輸尿管等，可能時應將其一并切除。

　　4.顯露右側結腸，結扎腸系膜血管　處理惡性腫瘤的手術特點是著重預防癌細胞擴散，故應首先切斷病變結腸的淋巴及血管干，廣泛切除腸系膜，最后才分離盲腸及升結腸。相反，治療回盲部良性病變時，為了便于手術，一般可先分離盲腸及升結腸，對腸系膜則不作過多的切除。

　　探查后，用溫鹽水紗布墊保護小腸與大網(wǎng)膜，并用深拉鉤向中線拉開，顯露右側結腸[圖1⑴]。

　　如為惡性腫瘤，則按血管分布與淋巴引流區(qū)，首先切開橫結腸中段和回腸末端（距回盲瓣10～15cm處)的系膜，將結腸右動、靜脈，回結腸動、靜脈，結腸中動、靜脈的右側分支分離、結扎切斷；血管近端再次結扎或加縫扎[圖1⑵]。然后，在包括腫瘤上、下兩端約5～6cm處用細紗布條穿過腸壁邊緣的腸系膜，捆扎腸腔，使腫瘤段腸內(nèi)容物不致上下移動，造成播散[圖1⑶]。

　　5.分離右半結腸　切開升結腸外側后腹膜[圖1 ⑷]。應用鈍性與銳性相結合分離法，自回盲部至升結腸，將右側結腸與結腸系膜向中線推移。顯著右側后腹壁時，需注意避免損傷十二指腸與輸尿管[圖1 ⑸]。然后，將肝結腸韌帶切開，分離結腸肝曲[圖1 ⑹]。將胃結腸韌帶右側切開，分離橫結腸右段[圖1 ⑺]。

　　最后，將橫結腸中段系膜沿腸壁邊緣分離2cm左右，結扎、切除此范圍內(nèi)的脂肪垂。脂肪垂內(nèi)有邊緣血管，切勿牽拉損傷，以免引起出血或腸管缺血。而后，用十二指腸鉗（或全齒直止血鉗)夾住切除端腸管，保留端以無損傷腸鉗夾住后切斷。以同法切斷回盲瓣以上10～15cm處的回腸末端，取出右半結腸[圖1 ⑻]�；啬c末端應斜行鉗夾切斷，多留系膜側的腸壁，以保證斷端血運，并使口徑適合與橫結腸近段吻合。鉗夾切斷橫結腸時，也應注意使斷端有充分的血運。

　　6.吻合回腸橫結腸　將回腸末端與橫結腸斷端進行開放式端端吻合術，先縫2針牽引線固定，隨即進行吻合。后壁內(nèi)層用細絲線或2-0鉻制腸線作全層間斷縫合（或間斷內(nèi)翻褥式縫合)，線結打在腸腔內(nèi)，內(nèi)翻腸壁[圖1 ⑼]；前壁內(nèi)層也同樣作全層間斷縫合，使腸壁內(nèi)翻。前、后壁外層用細絲線作漿肌層間斷內(nèi)翻褥式縫合[圖1 ⑽]。

　　7.關閉腸系膜間隙　將回腸系膜與橫結腸系膜間隙用細絲線間斷縫合閉合，以免發(fā)生內(nèi)疝。右側腹后壁腹膜裂口缺損較大，應盡量縫合或用回腸系膜加以覆蓋固定。

　　8.關腹　逐層縫合腹壁，一般不放引流。

　　[術中注意事項]

　　1.分離右側結腸系膜顯露腹后壁時，注意勿損傷十二指腸、右腎、精索內(nèi)血管（男性)和輸尿管。

　　2.行回橫結腸吻合時，嚴防污染，吻合口應無張力，腸端血運要好；不然高級職稱考試網(wǎng)，有發(fā)生吻合口瘺引起腹膜炎的可能。

　　3.在吻合方式的選擇上，以選擇端端吻合為佳。如回腸過細，可將系膜對側腸壁前開一小段，使斜面加大，以與結腸直徑相應。至于端側吻合和側側吻合（尤其是側側吻合)有發(fā)生盲袢綜合征的缺點，現(xiàn)已少用。

　　[術后處理]

　　1.靜脈輸液，必要時輸血。

　　2.繼續(xù)胃腸減壓1～2日。

　　3.肛管排氣1～2日，若無腹脹即可拔去。

　　4.積極控制感染，應用廣譜抗生素。

　　5.術后3～4日開始流質(zhì)飲食，按病情好轉情況逐漸增加飲食。

　　6.術后1周內(nèi)不能灌腸。

　　7.若系結腸癌，術后可用抗癌藥；若系腸結核，術后用抗結核藥。