第十三章 麻醉與復(fù)蘇術(shù)
第一節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥
(Preanesthetic preparation and Preanesthetic medication)
目的要求
1、掌握麻醉前準(zhǔn)備及用藥的具體內(nèi)容；
2、了解麻醉前準(zhǔn)備及用藥的重要性；
實習(xí)內(nèi)容
麻醉和手術(shù)的安危，除與疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時長短、失血多少等因素有關(guān)外，在很大程度上主要取決于麻醉前準(zhǔn)備是否充分、麻醉方面考慮和處理是否切和病人的病理生理狀況。麻醉前準(zhǔn)備包括：①麻醉前病情的評估；②麻醉前準(zhǔn)備內(nèi)容；③麻醉前用藥。
（一)麻醉前病情的評估：
1、麻醉前訪視
（1)目的：
獲得有關(guān)病史、檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，制定合適的麻醉方案；指導(dǎo)病人配合麻醉，解除病人的焦慮和恐懼，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險以及如何相互配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識。
（2)基本內(nèi)容：
了解病史、檢查的結(jié)果，了解擬行的手術(shù)，發(fā)現(xiàn)漏檢或尚未報告結(jié)果而必須檢查的項目，以便能彌補；接觸病人，親自復(fù)核重要的病史和體格檢查。
2、麻醉和手術(shù)的風(fēng)險評估（ASA分級)
1級：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險。
2級：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險較小。
3級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險。
4級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對其生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險，風(fēng)險較大。
5級：病情危重、瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù) 異常危險。
（二) 醉前準(zhǔn)備內(nèi)容
1、糾正或改善以下病理生理狀態(tài)：
營養(yǎng)不良；水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；合并的內(nèi)科疾病：心臟病， 高血壓，呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿病等等。
2、了解并進行以下精神狀態(tài)的準(zhǔn)備：
關(guān)心和鼓勵；解釋；耐心聽取和解答；藥物配合治療
3、胃腸道的準(zhǔn)備：
胃排空的時間為4~6小時；成人擇期手術(shù)應(yīng)禁食12小時，禁飲4小時；小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶)4~8小時，禁水2~3小時；急癥病人也應(yīng)注意胃排空問題：安放胃管或清醒氣管插管。
4、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備：
麻醉機、監(jiān)護儀、氣管導(dǎo)管、喉鏡、各種麻醉藥品及搶救藥品是否到位。目的是防止麻醉和手術(shù)中各種意外事件的發(fā)生。
（三)麻醉前用藥
1、目的
鎮(zhèn)靜催眠及遺忘作用；緩解術(shù)前疼痛；減少某些麻醉藥的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻藥的毒性作用等；消除手術(shù)或麻醉引起的不良反應(yīng)，如迷走神經(jīng)反射。
2、常用藥物
(1) 鎮(zhèn)靜安定藥：如安定
(2) 催眠藥：魯米那
(3) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥：杜冷丁
(4) 抗膽堿能藥：阿托品、654-2等
3、麻醉前用藥的基本原則
病人情況 ：精神狀態(tài)、有無疼痛、過去應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥的情況。擬用的麻醉方法和麻醉藥： 如椎管內(nèi)麻醉；ketamin等
4、增減麻醉前用藥劑量的原則
（1) 一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下等應(yīng)減量。
（2) 年輕、體壯、情緒緊張或激動、甲狀腺功能亢進等應(yīng)增量。
（3) 呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等禁用中樞性鎮(zhèn)痛藥。嗎啡禁用于臨產(chǎn)婦。
（4) 施用ketamine、椎管內(nèi)麻醉或術(shù)前心動過緩以及小兒抗膽堿能藥劑量應(yīng)加大。
（5) 術(shù)前心動過速、甲狀腺功能亢進、高熱以及室溫過高宜不用或少用抗膽堿能藥，如必須用，以東莨菪堿為宜。
（6) 對于急癥病人，必要時以靜脈小量用藥為宜。
實習(xí)方法
帶習(xí)教師結(jié)合具體病人示范講解以上內(nèi)容后，然后同學(xué)們自行選擇病人進行練習(xí)。
思考題
1、麻醉前需做那些準(zhǔn)備？麻醉前用藥目的？
2、對心臟的明顯癥狀麻醉師應(yīng)重點了解什么？
第二節(jié) 椎管內(nèi)麻醉
(intravertebra anesthesia)
目的要求
1、、掌握椎管內(nèi)麻醉對人體生理功能的影響及其適應(yīng)癥和禁忌癥；
2、了解椎管內(nèi)麻醉穿刺技術(shù)及其并發(fā)癥；
實習(xí)內(nèi)容：
椎管內(nèi)麻醉包括硬脊膜外腔麻醉（簡稱硬膜外麻醉,epiduralanesthesia)和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（簡稱腰麻,spinal anesthesia)。是臨床外科手術(shù)較常應(yīng)用的一種麻醉方法。
（一)椎管的解剖
椎管內(nèi)麻醉的阻滯方法需通過盲探性穿刺，熟悉椎骨的骨性標(biāo)志、脊間韌帶、神經(jīng)組織、硬膜與骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥的前提。
1、脊柱的4個生理彎曲
頸（C3)、胸（T5)、腰（L3)、骶（S4)；它們對腰麻中藥液的分布產(chǎn)生重要影響（見圖13-2-1)。
圖13-2-1 脊柱的生理彎曲示意圖
2、皮膚至硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔的解剖層次（圖13-2-2)。
皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜→硬膜下腔→蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔
3、硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔的起止
(1)硬膜外腔起于枕骨大孔，止于骶裂孔；
圖13-2-2 椎管縱剖面圖
(2)蛛網(wǎng)膜下腔上與腦蛛網(wǎng)膜下腔溝通，下端止于S2水平。
4、硬膜外腔的成份
脊神經(jīng)、脂肪、疏松結(jié)締組織、血管和淋巴管（見圖13-2-3)。
圖13-2-3硬膜外腔的椎靜脈叢 圖13-2-5 感覺神經(jīng)被阻滯后，對應(yīng)皮膚痛覺消失區(qū)域
5、脊神經(jīng) （圖13-2-4)。
共31對：頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。
（1) 交感和副交感纖維最細(xì)，最易為局麻藥阻滯，其次是感覺纖維，最粗是運動纖維。
（二)椎管麻醉生理
1、腦脊液
pH7.35, 比重1.003~1.009,側(cè)臥位壓力0.69~1.67kPa(70~170mmH2O),蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時, 腦脊液起稀釋和擴散局麻藥作用。
2、藥物作用部位
（1) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯
局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面
（2)硬膜外腔阻滯
通過蛛網(wǎng)膜絨毛進入根部蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根；藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。
3、阻滯作用和麻醉平面
阻滯作用：脊神經(jīng)被阻滯后，相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)的麻醉現(xiàn)象。由于神經(jīng)纖維的粗細(xì)不同，交感神經(jīng)最先被阻滯，其次是感覺神經(jīng)，最后是運動神經(jīng)。
麻醉平面：感覺神經(jīng)被阻滯后，皮膚痛覺消失的范圍，其上下界限稱麻醉平面（見圖13-2-5)。
4、對其他系統(tǒng)的影響
（1)椎管內(nèi)麻醉→迷走神經(jīng)功能亢進→胃腸蠕動增加→惡心、嘔吐
（2)骶神經(jīng)阻滯后，術(shù)后易發(fā)生尿潴留
5、椎管內(nèi)麻醉對機體的影響
（1) 對呼吸的影響
取決于阻滯平面的高度以及運動神經(jīng)被阻滯的范圍和程度。
（2) 對循環(huán)的影響
低血壓和心動過緩
a、機制：交感神經(jīng)被阻滯→小動脈舒張、靜脈擴張
b、影響因素：麻醉平面、范圍以及病人全身情況
（三)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinal anesthesia)
1、分類
（1)局麻藥的比重（2)麻醉平面（3)給藥方式
2、腰椎穿刺術(shù)
（1)穿刺點 L3-4 （兩側(cè)髂嵴連線) （2)成功的標(biāo)志：兩次落空感+腦脊液流出
3、 常用局麻藥
普魯卡因(provacaine)：普魯卡因150mg+5%GS3ml。
丁卡因(dicaine)：1%丁卡因1ml+10%GS1ml+3%麻黃堿1ml（1：1：1溶液)。
布比卡因(bupivacaine)：0.75%布比卡因2ml+0.9%NS2ml。
4、 麻醉平面的調(diào)節(jié)
影響麻醉平面的因素
(1) 局麻藥的劑量;(2)藥液的比重;(3) 藥液的容積;(4) 穿刺間隙;(5)病人體位;(6)注藥速度。
5、并發(fā)癥(Complication)
(1)術(shù)中并發(fā)癥
圖13-2-4 脊髓整體觀
1)血壓下降 2)呼吸抑制3)惡心嘔吐(麻醉平面過高發(fā)生低血壓、呼吸抑制，迷走神經(jīng)亢進，胃腸蠕動增強，牽拉腹腔臟器，哌替啶的催吐作用)。
（2)術(shù)后并發(fā)癥
1)頭痛
① 特點：發(fā)生于麻醉后1-3天，抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失，以20-40歲居多，50歲以上明顯減少。
②發(fā)生原因：與穿刺針粗細(xì)和穿刺技術(shù)有明顯關(guān)系。
③發(fā)生機制：csf不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴張而引起血管性頭痛。
④預(yù)防：細(xì)穿刺針，盡量避免多次穿刺，術(shù)中和術(shù)后注意輸入足夠量的液體。
⑤治療：平臥休息，服止痛片或安定，經(jīng)上述治療無效，可于硬膜外腔內(nèi)注入生理鹽水，或5%GS，或右旋糖酐15~30ml。
2)尿潴留
主要是支配膀胱的骶神經(jīng)被阻滯后恢復(fù)較晚引起。
3)顱神經(jīng)麻痹，粘連性蛛網(wǎng)膜炎，馬尾叢綜合征，化膿性腦脊膜炎。
6、適應(yīng)癥 ：適用于2~3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)。
7、禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；②休克；③穿刺部位或附近皮膚感染；④敗血癥；⑤脊柱外傷或結(jié)核；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作。
（四)硬膜外阻滯（Epidural anesthesia)
1、硬膜外穿刺術(shù)
硬膜外穿刺成功的標(biāo)志：（1)阻力消失法 （2)毛細(xì)管負(fù)壓法 （3)置管順利
2、各種手術(shù)選用的穿刺間隙及進針方向（圖13-2-6)。
（1)頸部手術(shù)：C4、5或C5、6向上
（2)上肢手術(shù)：C7、T1或T1、2向上
（3)胸部手術(shù)：T3、4或T4、5向上
（4)上腹部手術(shù)：T8、9或T9、10向上
（5)中腹部手術(shù)：T10、11向上
（6)下腹部手術(shù)：T11、12或T12、L1向上
（7)下腹盆腔手術(shù)：L1、2或L2、3向上
（8)下肢手術(shù)：T12、L1向下或L2、3向上
（9)會陰部手術(shù)：L3、4向下
圖13-2-6 硬膜外麻醉的穿刺間隙及進針方向
3、常用局麻藥和注藥法
（1)利地合劑：1.5%利多卡因+0.25%地卡因內(nèi)加1:20萬濃度的腎上腺素。
（2)布比卡因：0.375%~0.75%布比卡因。
（3)羅哌卡因: 0.375%~1%羅哌卡因。
注藥法：先注入試探劑量，間隔5-10分鐘，再注入追加劑量。試探劑量與追加劑量之和稱初量，初量不能超過局麻藥的極量。在初量作用將消失時，再注入第二次量，約為初量的1/2-2/3。
試探劑量：即腰麻劑量，最好用起效時間短的利多卡因溶液，其目的是（1)排除誤注入蛛網(wǎng)膜下腔，（2)排除誤注入血管，（3)初步判斷患者對局麻藥的敏感性。
4、麻醉平面的調(diào)節(jié)
影響麻醉平面的因素（1)局麻藥容積；（2)穿刺間隙；（3)導(dǎo)管方向；（4)注藥方式；（5)藥液濃度、注藥濃度和病人體位；（6)穿刺部位；（7)病人情況。
5、并發(fā)癥(Complication)
（1)術(shù)中并發(fā)癥
① 全脊椎麻醉：是由于硬膜外導(dǎo)管插入蛛網(wǎng)膜下腔未被發(fā)現(xiàn)，而將硬膜外阻滯所用的麻醉藥全部或大部分注入蛛網(wǎng)膜下腔致全部脊神經(jīng)被阻滯。臨床表現(xiàn)為在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止，血壓下降，甚至意識消失。處理：立即面罩加壓給氧、氣管插管人工通氣，靜注血管收縮藥以升高血壓。
② 局麻藥的毒性反應(yīng)
③ 血壓下降
④ 呼吸抑制。
（2)術(shù)后并發(fā)癥
神經(jīng)損傷；硬膜外血腫；硬膜外膿腫；脊髓前動脈綜合征
6、適應(yīng)癥和禁忌癥
（1)禁忌癥：
① 休克病人；
② 穿刺部位有感染；
③ 對呼吸困難的病人也不宜選用頸、胸段硬膜外麻醉；
④ 凝血功能異常
（2)適應(yīng)癥：
頭部以下任何部位的手術(shù)只要排除了硬膜外麻醉的禁忌癥均可應(yīng)用硬膜外麻醉。
（五)骶管阻滯
經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)，稱骶管阻滯，是硬膜外阻滯的一種。
實習(xí)方法
帶習(xí)教師結(jié)合具體病人示范講解以上內(nèi)容后，然后同學(xué)們在手術(shù)間觀看硬膜外麻醉和腰麻的操作全過程。
思考題
1、 硬膜外穿刺是否成功的標(biāo)志有那些？
2、 椎管內(nèi)麻醉對機體生理功能會產(chǎn)生那些影響？
3、 試述椎管內(nèi)麻醉的主要優(yōu)缺點
第三節(jié) 全身麻醉
（general anesthesia)
目的要求
1、、掌握全身麻醉的常用藥物以及全麻的誘導(dǎo)、維持與蘇醒；
2、了解氣管插管技術(shù)；
3、了解常用麻醉設(shè)備器械（包括麻醉機、監(jiān)護設(shè)備)，急救準(zhǔn)備及使用方法
實習(xí)內(nèi)容
麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。它基本由全麻誘導(dǎo)、維持及蘇醒三個部分組成。
（一)常用的全麻藥物
1、吸入麻醉藥(Inhaled Anesthetics)
指經(jīng)呼吸道吸入進入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。
（1)吸入麻醉藥的臨床評價
麻醉強度： 用MAC（minimum alveolarconcentration)來衡量吸入麻醉藥的強度。 MAC即最低肺泡有效濃度，是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。MAC與油/氣分配系數(shù)（即脂容性)成正比，油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強度越大，MAC則越少。MAC也可作為衡量麻醉深度的指標(biāo)，因麻醉深度與腦內(nèi)吸入麻醉藥的分壓相關(guān)，當(dāng)肺泡、血液和腦組織中的吸入麻醉藥分壓達到平衡時，肺泡濃度則可反映吸入麻醉藥在腦內(nèi)的分布情況。
吸入麻醉藥的可控性： 與其血/氣分配系數(shù)相關(guān)。血/氣分配系數(shù)越低的吸入麻醉藥，其在肺泡、血液和腦組織中的分壓越容易達到平衡狀態(tài)，因而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的濃度越容易控制。比如地氟醚和七氟醚的血/氣分配系數(shù)較低，因此其誘導(dǎo)和恢復(fù)的速度都較快。
對心血管、呼吸、運動終板以及顱內(nèi)壓的影響。
（2)常用的吸入麻醉藥
氨氟醚(enflurane)
MAC 為1.7%；血/氣分配系數(shù)為1.9；油/氣分配系數(shù)98；可使顱內(nèi)壓升高；對心肌收縮力有抑制作用，對外周血管有輕度舒張作用；對呼吸道無刺激，不引起氣道分泌物增加，對呼吸的抑制作用較強。
異氟醚（isoflurane)
MAC 為1.15%；血/氣分配系數(shù)為1.4；油/氣分配系數(shù)98;高濃度時（>1MAC)可使顱內(nèi)壓升高；對心肌收縮力的抑制作用輕微，但對外周血管有的舒張作用較明顯；對呼吸道有刺激，對呼吸的抑制作用較輕。
七氟醚（sevoflurane)
MAC 為2%；血/氣分配系數(shù)為0.65；油/氣分配系數(shù)為53.4；可使顱內(nèi)壓升高；對心肌收縮力的抑制作用輕微，對外周血管有舒張作用；對呼吸道無刺激，不引起氣道分泌物增加，呼吸的抑制作用較強。
地氟醚（desflurane)
MAC 為6.0-7.25%;血/氣分配系數(shù)為0.42; 油/氣分配系數(shù)為18.7;可抑制大腦皮層的電活動，降低腦氧代謝率，高濃度時可使顱內(nèi)壓升高；對心肌收縮力的抑制作用輕微，高濃度時外周血管有舒張作用；對呼吸道有輕度刺激，對呼吸的抑制作用較輕。
2、 脈麻醉藥(Intravenous Anesthetics)
常用靜脈麻醉藥特性：
（1)硫噴妥鈉（Thiopental) 催眠作用明顯，可降低顱內(nèi)壓，主要用于麻醉誘導(dǎo)；其缺點主要是對心肌有明顯抑制作用，可致喉痙攣。
（2)氯胺酮（Ketamine) 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制輕，但鎮(zhèn)痛強；可使血壓升高，心率增快；主要用于麻醉誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉。其缺點主要是可使顱壓、眼壓升高，易出現(xiàn)幻覺、惡夢。
（3)異丙酚（Propofol)催眠作用明顯，但無鎮(zhèn)痛；對心血管系統(tǒng)抑制作用明顯，可致血壓、心率下降；主要用于麻醉誘導(dǎo)，維持，短小手術(shù)。
（4)依托瞇酯（Etomidate)催眠作用明顯，對心血管系統(tǒng)抑制作用輕，對呼吸系統(tǒng)無抑制作用；主要用于麻醉誘導(dǎo)；其缺點主要是肌震顫和抑制皮質(zhì)功能。
3、肌肉松弛藥（muscle relaxants)
主要分為兩類：去極化肌松藥（depolarizing musclerelaxants)和非去極化肌松藥（nondepolarizing muscle relaxants)。
去極化肌松藥主要是琥 珀 膽 堿（司可林sux招生簡章ametonium，succinglcholine，scoline)；
非去極化肌松藥種類較多,如短時效的非去極化肌松藥：美維松（mivacurium)、阿屈可林(Atracurium)、維庫溴銨（Ｖｅｃｕｒｏｎｉｕｍ)；中效的非去極化肌松藥：順式阿屈可林（Cisatracurium,Nimbex)、羅庫溴銨（Rocuronium)；長效的非去極化肌松藥：潘可羅寧（Ｐａｎｃｕｒｏｎｉｕｍ，Ｐａｖｕｌｏｎ潘龍)。
4、麻醉鎮(zhèn)痛藥（Narcotics)
主要是芬太尼（ｆｅｎｔａｎｙｌ)
5、麻醉輔助用藥
地西泮（安定，ｄｉａｚｅｐａｍ)、咪達唑侖（咪唑安定，ｍｉｄａｚｏｌａｍ)、異丙嗪（非那根，ｐｒｏｍｅｔｈａｚｉｎｅ)、氟哌利多（氟哌啶，ｄｒｏｐｅｒｉｄｏｌ)等。
（二)全麻誘導(dǎo)(Induction of Anesthesia)
將病人從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可以進行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)，此過程稱為全麻的誘導(dǎo)。它包括吸入誘導(dǎo)法和靜脈誘導(dǎo)法。
1、吸入誘導(dǎo)法
只使用吸入麻醉藥將病人從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可以進行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)，由于須保持自主呼吸，現(xiàn)應(yīng)用較少。主要用于小兒麻醉或其它特殊病人的麻醉，常用的吸入麻醉藥有氨氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。
2、靜脈誘導(dǎo)法
目前最常用的誘導(dǎo)方法，須綜合應(yīng)用靜脈全麻藥、麻醉輔助用藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌松藥以及氣管插管技術(shù)才能完成。
（三) 管插管術(shù)( Tracheal Intubation)
1、經(jīng)口明視插管（圖13-3-1)。
⑴用彎喉機鏡顯露聲門⑵用直喉機鏡顯露聲門
圖13-3-1 經(jīng)口明視插管
2、鼻腔盲探插管（圖13-3-2)。
⑴經(jīng)鼻腔盲探插管方法 ⑵導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)
圖13-3-2 鼻腔盲探插管
（四)麻醉機的結(jié)構(gòu)（圖13-3-3、4)。
圖13-3-3麻醉機主要結(jié)構(gòu)示意圖
①面罩
②螺紋管
③吸氣活瓣
④呼氣活瓣
⑤CO2吸收罐
⑥呼吸囊。
圖13-3-4麻醉機外部結(jié)構(gòu)示意圖
（三)全身麻醉的維持（Maintenance of Anesthesia)
手術(shù)系在麻醉的維持期進行，此期須注意：
1、全麻維持應(yīng)與誘導(dǎo)密切銜接；2 應(yīng)了解和關(guān)注手術(shù)操作的進程；3 在維持過程中應(yīng)注意不使全麻的蘇醒延遲；4 保持氣道通暢，維持良好的肺通氣和換氣；5一般均使用非去極化肌松藥；6 注意及時處理術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況
維持的方法有以下幾種：
１、吸入麻醉藥的維持
２、靜脈麻醉藥的維持
３、復(fù)合全身麻醉維持：（1)全靜脈復(fù)合麻醉，（2)靜吸復(fù)合麻醉
（四)全麻的蘇醒
除某些情況如按病情術(shù)后需繼續(xù)進行一段時間的機械通氣支持外，全麻后及早蘇醒有利于病人重要器官自主調(diào)節(jié)能力的迅速恢復(fù)，有利于病人的康復(fù)和術(shù)后護理。
全麻后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管是一具有風(fēng)險的時刻，必須根據(jù)病人病情、蘇醒情況來決定拔管與否并掌握好拔管的指征，過早或不恰當(dāng)?shù)陌喂芡斐蓢?yán)重后果。
實習(xí)方法
帶習(xí)教師結(jié)合具體病人示范講解以上內(nèi)容后，然后同學(xué)們在手術(shù)間觀看全麻誘導(dǎo)、氣管插管、全麻維持以及全麻蘇醒整個過程。
思考題
1、用于全身麻醉的藥物有那幾大類，各有什么優(yōu)缺點？
2、全身麻醉誘導(dǎo)、維持及蘇醒應(yīng)注意些什么問題？
第四節(jié) 心肺腦復(fù)蘇
（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)
目的要求
1、、掌握呼吸、心跳停止的初期復(fù)蘇以及心肺腦的后期復(fù)蘇；
2、了解復(fù)蘇后的監(jiān)測和處理；
實習(xí)內(nèi)容
心跳停止（cardiac arrest)是指因急性原因?qū)е滦呐K突然喪失有效排血能力的病理生理狀態(tài)，也意味著臨床死亡的開始。針對心跳停止所采取的一切搶救措施，稱為“心肺復(fù)蘇”(cardiopulmonary resuscitation,CPR)。由于心肺復(fù)蘇的最終目的是恢復(fù)病人的社會行為能力。因此，“心肺復(fù)蘇”發(fā)展為“心肺腦復(fù)蘇”。(cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)。復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵是是否及時有效。
一、初期復(fù)蘇
（basic life support,BLS)
ABC
A（air way):指保持呼吸道順暢；Ｂ(breathing):指進行有效的人工呼吸;C(circulation):
指建立有效的人工循環(huán)。
1、呼吸道順暢：仰頭抬劾法；托下頜法；清潔呼吸道
2、人工呼吸（artificial respiration)
口對口人工呼吸法；口對鼻及口對口鼻人工呼吸法（圖13-4-1)。
3、心臟按壓
（1)胸外心臟按壓（external chest compression)
圖13-4-1 口對口人工呼吸及胸外按壓
機制：心泵機制和胸泵機制
要領(lǐng)：A 病人平臥于地板或木版上；B 按壓點在胸骨上2/3與下1/3的交接處；C按壓方法如圖13-4-2⑴～⑵。
按壓頻率80次/分
按壓時限50%
按壓深度3.8-5.0
圖13-4-2⑴ 按壓的部位 圖13-4-2⑵胸外心臟按壓的方法
按壓有效的標(biāo)準(zhǔn)：
觸及大動脈的搏動；上肢血壓大于9.3KPa；口唇、顏面轉(zhuǎn)紅；ETCO2升高；瞳孔縮小。
胸外按壓不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥：
（2)胸心臟按壓（open chestcompression)
優(yōu)缺點：
心腦血流灌注明顯高于胸外心臟按壓；但在爭取復(fù)蘇時間方面不及胸外心臟按壓。
適應(yīng)癥：
胸廓先天畸形；嚴(yán)重胸部損傷；胸外按壓無效；體外除顫失��；開心手術(shù)后或心包填塞癥。
要領(lǐng)（圖13-4-3)：
用力均勻，放松迅速；按壓宜用大小魚際肌、手掌和指節(jié)；不壓心房，不使心臟移位；心包內(nèi)按壓優(yōu)于心包外按壓。
圖13-4-3 單手心臟按壓
二、后期復(fù)蘇又稱高級生命支持
（advanced lifesupport，ALS)
（一)呼吸道的管理
解除呼吸道梗阻的方法：托下頜；口咽或鼻咽通氣道；氣管內(nèi)插管；氣管切開術(shù)。
（二)簡易呼吸器的應(yīng)用（圖13-4-4)。
（三)監(jiān)測
1、心電圖2、血壓3、血氣分析4、尿液檢查5、CVP
（四)藥物治療
1、 腎上腺素（epinephrine)
2、 阿托品（atropine)
3、 Cacl2（Calcium chhloride)
4、 利多卡因（lidocaine)
5、 碳酸氫鈉（sodium bicarbonate)
6、 其他
（四) 體液治療
（六)心室纖顫和電除顫 圖13-4-4簡易呼吸器的使用方法
1、胸外直流電除顫
（1)部位：見圖13-4-5所示
（2)注意事項：
① 成人：電擊能量首次用200J；若無效可用200~300J再次除顫；如仍未成功，能量增加至360J。
② 小兒：電擊能量首次用2J/Kg
③ 如室顫為細(xì)顫，應(yīng)立即靜注0.1%腎上腺素1~2ml
2、胸內(nèi)直流電除顫（見圖13-4-6)。
（1)首次電擊除顫盡可能采取小能量,成人自2.5J開始逐漸增加至20J;小兒自1.0J開始,增加至10J左右。
（2)無效，不宜盲目增加能量，應(yīng)考慮其他因素，此外藥物的影響也不醫(yī)學(xué)全.在線payment-defi.com容忽視。
（七) 起搏器（pacemaker)
圖13-4-5胸外直流電除顫電極安放位置 圖13-4-6 胸內(nèi)直流電除顫方法
三、 復(fù)蘇后治療又稱長期生命支持
（prolonged life support，PLS)
（一) 維持良好的呼吸功能
（二) 確保循環(huán)功能的穩(wěn)定
（三) 防治腎衰竭
（四) 腦復(fù)蘇（cerebral resuscitation)：施行有效的CPR，縮短腦循環(huán)停止的絕對時間；采取有效的支持治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的顱外環(huán)境；維持良好的顱內(nèi)內(nèi)穩(wěn)態(tài)。
1、增加腦血流和改善腦氧供
2、控制高血糖
3、防止腦缺血后體溫升高
特異性腦復(fù)蘇措施
1、低溫
2、高壓氧治療
3、皮質(zhì)激素
實習(xí)方法
帶習(xí)教師在示教室結(jié)合看錄像講解以上內(nèi)容后，然后同學(xué)們分組在模擬人體上實施CPCR。
思考題
心肺復(fù)蘇的內(nèi)容包括哪些？有何操作規(guī)程？
（王曉斌)
