中西醫(yī)結(jié)合兒科-電子教材:第十一章 內(nèi)分泌疾病

第十一章  內(nèi)分泌疾病

第一節(jié)  小兒內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能及特點(diǎn)

 小兒內(nèi)分泌系統(tǒng)是由多部分組成的，其中包括經(jīng)典的內(nèi)分泌腺體如腦垂體、松果體、甲狀腺、甲狀旁腺、胸腺、胰腺的胰島、腎上腺和性腺等；另一些內(nèi)分泌細(xì)胞則分散存在于某些臟器中，或廣泛分布于全身組織中，前者如腎素-血管緊張素、促胸腺生成素、促紅細(xì)胞生成素、胃泌素、促胰液素等激素的分泌細(xì)胞和參與維生素D代謝的細(xì)胞等，后者如分泌前列腺素和各種生長因子的細(xì)胞等；此外，還有一些具有內(nèi)分泌功能的神經(jīng)細(xì)胞集中于下丘腦的視上核、室旁核、腹正中核及附近區(qū)域。

內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要生理功能是調(diào)節(jié)體液和物質(zhì)代謝、臟器執(zhí)業(yè)藥師功能、生長發(fā)育、生殖與衰老等生理活動，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定以適應(yīng)復(fù)雜的體外變化。同時，人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)與神經(jīng)、免疫系統(tǒng)有著緊密的聯(lián)系，共同構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以調(diào)控機(jī)體內(nèi)各種臟器功能，使之保持協(xié)調(diào)穩(wěn)定。

內(nèi)分泌系統(tǒng)主要是通過激素和相關(guān)物質(zhì)的作用，來促進(jìn)和協(xié)調(diào)人體生長、發(fā)育、性成熟和生殖等生命過程。激素是內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)體生理代謝活動的化學(xué)信使，它們由各種內(nèi)分泌細(xì)胞所合成、貯存和釋放，在細(xì)胞之間傳遞信息。根據(jù)激素的化學(xué)本質(zhì)，可以將其分為蛋白質(zhì)(肽)和非蛋白質(zhì)(脂溶性激素)兩大類：前者包括了蛋白、肽和多肽類激素，如下丘腦和垂體所分泌的各種激素、胰島素、胰高血糖素、甲狀旁腺素和降鈣素等；后者則包括類固醇激素（孕酮、皮質(zhì)類固醇、維生素D等)、氨基酸衍生物激素（5-羥色胺、多巴胺、甲狀腺素等)和脂肪酸衍生物（前列腺素、血栓素等)等。經(jīng)典的內(nèi)分泌(endocrine)是指激素釋放入血循環(huán)，并轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)的靶細(xì)胞發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，它是與外分泌（將分泌物釋放到體外或體腔中)相對而言的。現(xiàn)代廣義的所謂內(nèi)分泌概念則是指激素能以傳統(tǒng)的內(nèi)分泌方式起作用，也能以旁分泌、并列分泌、自分泌、腔分泌、胞內(nèi)分泌、神經(jīng)分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌等方式發(fā)揮作用。在正常的生理狀態(tài)時，內(nèi)分泌系統(tǒng)中各內(nèi)分泌激素之間，在下丘腦-垂體-靶腺軸反饋環(huán)的調(diào)節(jié)下，可通過協(xié)同或拮抗作用，在體內(nèi)相互影響，形成動態(tài)平衡。

從胚胎形成直至青春發(fā)育期，整個機(jī)體都在不斷地生長、發(fā)育、成熟，小兒的內(nèi)分泌系統(tǒng)也處于不斷的成熟和完善之中，內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常除影響小兒的代謝外，也會影響到小兒的生長發(fā)育、組織分化，可造成小兒機(jī)體形態(tài)、功能的改變及性發(fā)育的異常等。小兒時期內(nèi)分泌疾病與成人期比較，有自己的特點(diǎn)。如甲狀腺功能不足在成人引起粘液性水腫和生理功能低下，但在小兒更會影響生長發(fā)育，有些遺傳因素造成的內(nèi)分泌疾病出生后即存在生化代謝紊亂和激素功能障礙，如不能及早診斷和治療，會嚴(yán)重影響體格和智能發(fā)育，造成殘疾甚至夭折。

小兒內(nèi)分泌疾病一般可分為六類：1.下丘腦-垂體疾病；2.甲狀腺疾��；3.甲狀旁腺疾��；4.腎上腺疾�。�5.性腺疾�。�6.兒童期糖尿病。其中，先天性甲狀腺功能低下所致克汀�。�呆小病)、甲狀腺功能亢進(jìn)、垂體發(fā)育不良造成的矮小癥（垂體性侏儒)、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、庫興氏綜合征、糖尿病、性早熟等，是小兒時期常見的內(nèi)分泌代謝疾病。

第二節(jié)  兒童期糖尿病

糖尿病(diabetes mellitus， DM) 是以高血糖為主要生化特征的全身慢性代謝性疾病。兒童期的糖尿病主要是指15歲以下發(fā)生的糖尿病。兒童原發(fā)性糖尿病主要分為三大類：①Ⅰ型糖尿�。菏且砸葝uβ細(xì)胞破壞、胰島素分泌絕對缺乏所造成的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種糖尿病，且必須使用胰島素治療，故又稱胰島素依賴型糖尿病，98%兒童期糖尿病屬此型；②Ⅱ型糖尿�。菏且环N胰島β細(xì)胞分泌胰島素不足和（或)靶細(xì)胞對胰島素不敏感所致的糖尿病，亦稱非胰島素依賴型糖尿病，在兒童期發(fā)病甚少，但由于近年www.med126.com來兒童肥胖癥明顯增加，于15歲以下發(fā)病者有增多趨勢；③其他特殊類型糖尿�。喝缜嗌倌瓿墒炱诎l(fā)病型糖尿病（maturity-onsettype diabetes of young，MODY)，是一種常染色體顯性的單基因遺傳病，屬非胰島素依賴型糖尿病，兒童極為罕見。我國兒童糖尿病發(fā)病率約為0.56/10萬左右，與日本等亞洲國家相近，顯著低于歐美國家。地域分布以北方比較多見，學(xué)齡前期和青春期為發(fā)病高峰，嬰幼兒發(fā)病者甚少，本節(jié)主要敘述Ⅰ型糖尿病。

糖尿病相當(dāng)于中醫(yī)“消渴”范疇。

【病因、病機(jī)及病理】

 1. 西醫(yī)病因、病機(jī)及病理

（1)病因：糖尿病的發(fā)生與種族、地理環(huán)境、生活方式、飲食、感染等有關(guān)。近年來的最新研究表明，Ⅰ型糖尿病的發(fā)生與胰島自身免疫、遺傳易感性及環(huán)境因素密切相關(guān)。但確切的病因仍不十分清楚。

①自身免疫：據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞的過程涉及淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子、自由基等多個細(xì)胞免疫環(huán)節(jié)。免疫系統(tǒng)對自身組織的攻擊無疑是發(fā)生Ⅰ型糖尿病的病理生理基礎(chǔ)。

②遺傳易感性：遺傳因素在Ⅰ型糖尿病的發(fā)病過程中起著重要的作用。目前已知該病為多基因遺傳病，有多個基因與糖尿病的遺傳易感性有關(guān)。

③環(huán)境因素：與Ⅰ型糖尿病的關(guān)系最為復(fù)雜，難以肯定。全球性流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病發(fā)病率的地區(qū)差異性可達(dá)數(shù)百倍。一般認(rèn)為病毒感染（如風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒等)可能引起糖尿病；另外，牛乳蛋白也可作為Ⅰ型糖尿病體液和細(xì)胞免疫的靶抗原，其中酪蛋白為牛乳中的主要抗原片段，可致機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)交叉抗體；牛乳中含有牛胰島素也可引起機(jī)體免疫反應(yīng)。

（2)發(fā)病機(jī)制

人體中有6種涉及能量代謝的激素：胰島素、胰高糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和生長激素，胰島素是其中唯一促進(jìn)能量儲存的激素，其他5種在饑餓狀態(tài)時都能促進(jìn)能量釋放，因而稱為反調(diào)節(jié)激素。Ι型糖尿病患兒胰島β細(xì)胞破壞，胰島素分泌不足或完全缺乏，是造成代謝失衡的主要原因。隨著胰島素分泌不足而反調(diào)節(jié)激素分泌增加則加劇了Ι型糖尿病的代謝紊亂。

正常人在攝食后血中胰島素隨著血糖增高而增加，它能促進(jìn)葡萄糖、氨基酸和鉀離子的膜轉(zhuǎn)運(yùn)；促進(jìn)糖利用和蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)肝、肌肉、脂肪組織儲存多余的能量；抑制肝糖原和脂肪分解。在兩餐之間（饑餓狀態(tài))，血中胰島素濃度甚低，反調(diào)節(jié)激素增高，使機(jī)體動用葡萄糖以外的能源，將儲存能量轉(zhuǎn)變?yōu)獒尫拍芰俊Ｌ悄虿』純河捎谝葝u素分泌不足或缺如，葡萄糖的利用（進(jìn)入細(xì)胞)量減少，而增高的胰高糖素、生長激素和皮質(zhì)醇等卻又促進(jìn)肝臟糖原分解和葡萄糖異生作用，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速，結(jié)果是血糖和細(xì)胞外液滲透壓增高、細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。當(dāng)血糖濃度超過腎閾值（10mmol/L或180mg/dl)時，即產(chǎn)生糖尿，導(dǎo)致滲透性利尿，臨床上可出現(xiàn)多尿癥狀，每日約丟失水分3～5L，鈉、鉀200～400mmol/L，因而造成嚴(yán)重的電解質(zhì)失衡和慢性脫水。作為代償，患兒可呈現(xiàn)渴感增強(qiáng)、飲水增多；又因?yàn)榻M織不能利用葡萄糖，能量不足而產(chǎn)生饑餓感，引起多食。胰島素不足和反調(diào)節(jié)激素的增高也促進(jìn)了脂肪分解，血中脂肪酸增高，肌肉和胰島素依賴性組織利用這類游離脂肪酸供能以彌補(bǔ)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖不足，而過多的游離脂肪酸在進(jìn)入肝臟后則在胰高糖素等生酮激素作用下加速氧化，導(dǎo)致乙酰乙酸、β—羥丁酸等酮體長期累積在各種體液中，形成酮癥酸中毒。

上述血滲透壓升高、水和電解質(zhì)紊亂以及酮癥酸中毒等代謝失常最終都造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能損傷，甚至導(dǎo)致意識障礙或昏迷。

（3)病理：主要病理變化為胰島β細(xì)胞數(shù)量明顯減少，一般在臨床發(fā)病早期即已有80%～90%β細(xì)胞遭受破壞，胰島呈現(xiàn)纖維化和萎縮，且有大量淋巴細(xì)胞浸潤。而分泌胰高糖素的α細(xì)胞和其他細(xì)胞則表現(xiàn)為相對增生現(xiàn)象。

2. 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病發(fā)病主要病機(jī)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)。多由于感受外邪，飲食失節(jié)，情志失調(diào)，勞倦內(nèi)傷等多種因素相互作用影響，導(dǎo)致燥熱內(nèi)盛，陰液虧耗。病變涉及上、中、下三焦，病位在肺、脾（胃)、腎。肺居上焦，為水之上源，輸布津液，因燥熱灼傷肺臟，肺津不布則口渴，津液不能敷布而直趨下行，清濁不分而直下膀胱，致小便頻多或有膏脂而甜；脾胃同居中焦，為水谷之海，脾胃受燥熱所傷，則消谷善饑而多食，胃火上炎而口渴多飲；久病脾虛，升降失職，精華與糟粕皆下趨而溺，致多溺而尿甜；腎居下焦，為水火之臟，腎氣虧損，氣化失常，難以蒸騰化氣，固攝失權(quán)，致尿頻量多。因此消渴一病，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。若病久不愈，正氣愈虧，則變證叢生。肺脾兩虛則骨蒸勞熱；肝腎陰虧則耳聾目翳；燥熱內(nèi)結(jié)，蘊(yùn)毒成膿可發(fā)瘡瘍、癰疽；痰濕內(nèi)阻，蒙蔽清竅而神識昏蒙。

【臨床表現(xiàn)】 

Ⅰ型糖尿病起病較急，多數(shù)患兒常因感染、飲食不當(dāng)或情緒激惹的誘發(fā)而起病，臨床上一般可表現(xiàn)為多飲、多尿、多食和體重減輕，稱之為“三多一少”。嬰幼兒多飲多尿不易發(fā)現(xiàn)，但易發(fā)生脫水和酸中毒。學(xué)齡兒童亦有因夜間遺尿而就診者。在病史較長的年長兒中，消瘦、精神不振、倦怠乏力等體質(zhì)顯著下降表現(xiàn)明顯。

臨床約1/3以上的糖尿病患兒出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等為引發(fā)酮癥酸中毒的常見誘因。初期表現(xiàn)為突然進(jìn)食減少、惡心嘔吐、腹痛，腿痛。繼而迅速出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，不規(guī)則深長呼吸，口中有酮味，嚴(yán)重者血壓下降，嗜睡，甚至昏迷。常被誤診為肺炎、敗血癥、急腹癥或腦膜炎等。血?dú)夥治鲲@示不同程度代謝性酸中毒，血和尿中酮體明顯增高。

病程較久的糖尿病患兒可因治療不當(dāng)，出現(xiàn)生長發(fā)育遲滯而身體矮小、肝臟腫大等并發(fā)癥，后期可能出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病、糖尿病腎病等微血管病變。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1．血液檢查   ①血糖：增高，隨機(jī)檢測血糖可＞11.1mmol/L(200mg/dl)；空腹血糖≥6.7mmol/L（120mg/dl)。②血脂：血清膽固醇、甘油三酯均可明顯增高；③血電解質(zhì)：發(fā)生酮癥酸中毒時血電解質(zhì)紊亂，應(yīng)測血Na⁺、K⁺、Cl^-、CO₂CP、血PH、血漿滲透壓；④血酮體：酮癥酸中毒時增高；⑤血常規(guī)檢查：血白細(xì)胞可增高。

2．尿液檢查  ①尿糖：當(dāng)糖尿病患兒血糖超過腎閾值時，可出現(xiàn)尿糖陽性；②尿酮體：糖尿病酮癥酸中毒時可見尿酮體陽性；③尿微量白蛋白排泄率（UAE)：定量分析尿中白蛋白含量，以及時了解腎臟病變情況。

3．糖化血紅蛋白(HbAl_c)  血紅蛋白在紅細(xì)胞內(nèi)與血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化結(jié)合，形成糖化血紅蛋白�？梢苑从臣t細(xì)胞半壽期即60天內(nèi)的血糖平均水平。正常人＜6%，未治療患者常大于正常的2倍以上。糖尿病患兒血糖控制水平平均＜8.3mmol/L時，HbA_lc常＜7%為最理想的控制水平。

4．葡萄糖耐量試驗(yàn)  用于無明顯癥狀、尿糖偶爾陽性，血糖正�；蛏愿叩幕純�。通常采用口服葡萄糖法：試驗(yàn)當(dāng)日自0時起禁食，于清晨按1.75g/㎏口服（最大量不超過75g)，3～5分鐘內(nèi)服完；在口服前（0分鐘)和口服后60、120及180分鐘分別采血測血糖和胰島素濃度。正常人0分鐘血糖＜6.2mmol/L（110mg/dl)，口服葡萄糖后＜10.0mmol/L（180mg/dl)，糖尿病患兒120分鐘血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl)，且血清胰島素峰值亦低下。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)　兒童時期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，并有糖尿病癥狀；②隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；③糖耐量試驗(yàn)中2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。凡符合上述任何一條即可診斷為糖尿病。兒童Ⅰ型糖尿病一旦出現(xiàn)臨床癥狀、尿糖陽性、空腹血糖達(dá)7.0 mmol/L以上和隨機(jī)血糖在11.1mmol/L以上，一般不需做糖耐量試驗(yàn)就能確診。

2．鑒別診斷

（1)其他還原糖尿癥：尿液中果糖和戊糖等其他還原糖均可使斑氏試液呈色，用葡萄糖氧化酶法檢測尿液可以鑒別。

（2)非糖尿病性葡萄糖尿癥：如Fanconi綜合征、腎小管酸中毒、胱氨酸尿癥或重癥重金屬中毒等患兒都可發(fā)生糖尿，主要依靠空腹血糖測定，必要時可進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)。

（3)嬰兒暫時性糖尿�。憾鄶�(shù)在出生后6周內(nèi)發(fā)病。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、體重不增、脫水等癥狀，血糖增高，尿糖和酮體陽性，可持續(xù)數(shù)周，經(jīng)補(bǔ)液等一般處理，或給予少量胰島素（1U/㎏)即可恢復(fù)。該類患兒病因不明，可能與患兒胰島β細(xì)胞功能發(fā)育不夠成熟有關(guān)，應(yīng)進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)和長期隨訪。

（4)其他發(fā)生酸中毒、昏迷的疾�。喝绺腥拘�休克、急腹癥、重癥肺炎和顱內(nèi)感染等。

【治療】

1．治療原則 Ⅰ型糖尿病是終身的內(nèi)分泌代謝性疾病，應(yīng)采取胰島素治療為主的綜合性治療措施，同時配合飲食管理，適當(dāng)運(yùn)動和精神心理治療。中醫(yī)以清熱生津、益氣養(yǎng)陰為治則，改善臨床癥狀，以保證患兒正常生長發(fā)育。

2．西醫(yī)治療

（1)胰島素治療

①胰島素制劑和作用：目前所用胰島素從作用時間上分為短效、中效和長效三類。各類制劑作用時間見表11-1。

　　  表11-1　胰島素的種類和作用時間

②新診患兒的初始治療：開始胰島素治療應(yīng)選用短效胰島素（RI)，初始劑量應(yīng)根據(jù)患兒體重計算，每日0.5～1.0U/㎏（＜5歲為0.5 U/㎏，＞5歲為1.0 U/㎏﹚分4次于早、中、晚餐前30分鐘皮下注射，臨睡前再注射一次。每日胰島素總量的分配：早餐前30%～40%、中餐前20%～30%、晚餐30%、臨睡前10%。

③胰島素的調(diào)節(jié)：一般飲食和運(yùn)動量固定時血糖是調(diào)節(jié)胰島素的根據(jù)。用RI時應(yīng)根據(jù)每餐后及下一餐前的血糖調(diào)節(jié)次日該餐前的胰島素劑量。每次增加或減少胰島素的劑量不宜過大，以1～2U為宜。

④胰島素治療的并發(fā)癥：低血糖是胰島素治療中最易發(fā)生的并發(fā)癥。當(dāng)胰島素用量過大或胰島素注射后未能及時進(jìn)餐，或餐前運(yùn)動量過大均可發(fā)生低血糖。嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致永久性腦損傷。因此，應(yīng)及時加餐或飲含糖飲料。

⑤胰島素的注意事項(xiàng)

a.慢性胰島素過量（Somogyi現(xiàn)象)：為治療Ⅰ型糖尿病過程中常見情況。由于胰島素過量，在午夜至凌晨時發(fā)生低血糖，低血糖引發(fā)反調(diào)節(jié)激素分泌增多，使清晨出現(xiàn)高血糖，稱低－高血糖反應(yīng)。如清晨尿糖陰性或弱陽性，而尿酮體陽性，則提示夜間低血糖。減少胰島素用量即可消除。

b.慢性胰島素不足：持久的胰島素用量不足可使患兒長期處于高血糖狀態(tài)，癥狀不能完全消除，導(dǎo)致生長緩慢、肝脾腫大、高血糖和高血脂，并易發(fā)生酮癥酸中毒。

（2)飲食治療：Ⅰ型糖尿病的飲食治療是為了使血糖能控制在要求達(dá)到的范圍內(nèi)，飲食應(yīng)基于個人口味和嗜好，且必須與胰島素治療同步進(jìn)行。

①熱量需要：應(yīng)滿足兒童生長發(fā)育和日常生活的需要。每日總熱量kcal（千卡)＝1000+［年齡×70～100］。對年幼兒宜偏高；

②食物的成份：糖類50%～55% 、蛋白質(zhì)15%～20%、脂肪30%，脂肪宜用含不飽合脂肪酸的植物油，蛋白質(zhì)宜選用動物蛋白；

③熱量分配：全日熱量分三大餐和三次點(diǎn)心，早餐為熱量的2/10，午餐和晚餐各3/10，上午和下午的餐間點(diǎn)心各0.5/10，睡前點(diǎn)心為1/10。

（3)運(yùn)動治療：糖尿病患兒運(yùn)動應(yīng)在血糖控制良好后開始，并堅持每日固定時間運(yùn)動，有利于熱量攝入量和胰島素用量的調(diào)節(jié)。運(yùn)動前應(yīng)減少胰島素的用量或運(yùn)動前后適當(dāng)加餐，防止發(fā)生低血糖。

（4)酮癥酸中毒的治療　

①糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂：按中等脫水計算輸液量（80～100ml/kg),再加繼續(xù)丟失量后為24小時的總液量。開始給0.9%氯化鈉注射液20ml/kg，脫水嚴(yán)重時可再加入20ml/kg，以后根據(jù)血鈉決定給半張或1/3張不含糖的液體。前8小時輸入總液量的1/2，余量在后16小時輸入，同時見排尿后即加入氯化鉀3～6mmol/kg。只有當(dāng)血pH＜7.2時才用碳酸氫鈉糾正酸中毒，通常先給計算量的一半，再測血?dú)�，如pH＞7.2時則不再需堿性液。

②應(yīng)用胰島素：最好用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴入。先自靜脈推注0.1U/㎏正規(guī)胰島素（RI)，然后將正規(guī)胰島素25U加入等滲鹽水250ml中（0.1U/ml)，按每小時0.1U/㎏計算，用微量輸液泵自另一靜脈途徑緩慢輸入。輸入1～2小時后，應(yīng)復(fù)查血糖以調(diào)整輸入量。當(dāng)血糖＜17mmol/L時，患兒仍不能進(jìn)食，應(yīng)將輸入液體中加入等量5%葡萄糖，以防止低血糖發(fā)生。在停止靜脈給藥前半小時，改為正規(guī)胰島素皮下注射。

③控制感染：臨床上酮癥酸中毒時可以先有上呼吸道感染或泌尿道感染等癥狀，應(yīng)查找感染灶，采用有效的抗生素。

（5)糖尿病的教育和監(jiān)控　

①糖尿病教育：包括糖尿病的性質(zhì)和危害；糖尿病治療的目的和原則；胰島素注射技術(shù)和胰島素劑量調(diào)整；飲食治療的重要性和食譜的制定；運(yùn)動療法的選擇及注意事項(xiàng)；血糖、尿糖、尿酮體的監(jiān)測和記錄；預(yù)防感染；糖尿病患兒及家長的心理治療。

②糖尿病監(jiān)控：血糖測定：每日應(yīng)常規(guī)四次測量血糖（三餐前及臨睡前)，每周測一次凌晨2～3時血糖；糖化血紅蛋白測定：每3～4月檢測一次；尿微量白蛋白排泄率測定：每年檢測1～2次；嚴(yán)密觀察血壓。

3．中醫(yī)治療

（1)辨證論治：本病主要根據(jù)體質(zhì)的陰陽偏盛偏衰、病程的長短和臨床表現(xiàn)，采用八綱辨證結(jié)合臟腑辨證。病初實(shí)證、熱證多著；病久多虛證明顯。針對病情及時應(yīng)用健脾益氣、育陰清熱、溫腎壯陽、清熱解毒、活血化瘀、祛痰開竅、利水消腫等法。

①肺熱津傷

證候  口渴多飲，隨飲隨渴，舌燥咽干，尿頻量多，舌尖紅，苔薄黃少津，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。

治法  清熱潤肺，生津止渴。

方藥  玉女煎加減。若煩渴不止，小便頻數(shù)，脈數(shù)乏力者為氣陰兩傷，加人參、黃芪，重用麥冬、天花粉、知母益氣養(yǎng)陰、生津止渴。

②胃熱熾盛

證候  多食善饑，口渴多飲，形體消瘦，大便燥結(jié)，小便頻數(shù)，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

治法  清胃瀉熱，養(yǎng)陰保津。

方藥  白虎加人參湯合增液湯加減�？杉�黃連、梔子清熱瀉火；

③脾胃氣虛

證候  病程較久，渴飲不多，面色萎黃，倦怠乏力，饑不能食或稍饑則餒，或能食與便溏并見，舌淡，脈弱。

治法  益氣健脾，生津止渴。

方藥  七味白術(shù)散加減。

④腎陰虧損

證候  尿頻量多，濁如脂膏，口干舌燥，或渴而多飲，五心煩熱，頭昏乏力，腰膝酸軟，形體消瘦，舌紅，脈細(xì)數(shù)。

治法  滋陰補(bǔ)腎，生津清熱。

方藥  六味地黃丸加減。陰虛火旺而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者，可加知母、黃柏滋陰瀉火。

⑤陰陽兩虛

證候  小便頻數(shù)，混濁如脂膏，甚則飲一溲一，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，咽干唇燥，面容憔悴，耳輪干枯，四肢欠溫，大便溏薄，舌淡苔白而干，脈沉細(xì)無力。

治法  育陰溫陽，陰陽雙補(bǔ)。

方藥  金匱腎氣丸加減。可酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子等以補(bǔ)腎固攝。

⑥瘀血阻絡(luò)

證候  口渴尿多，小便混濁，大便燥結(jié)，胸脅刺痛，肢體麻木或疼痛，感覺異常，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈粗大而長，脈來細(xì)澀。

治法  活血化瘀，養(yǎng)陰清熱。

方藥  復(fù)元活血湯合增液湯加減�？杉�丹參、益母草加強(qiáng)活血化瘀；加木香行氣導(dǎo)滯；葛根生津止渴。

（2)針灸療法：①耳針　取胰、內(nèi)分泌、肺、胃、腎、膀胱等穴。②體針　取肺俞、胰俞、膈俞、脾俞、中脘、足三里、腎俞、關(guān)元、三陰交、胃俞等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1.平時要注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，避免反復(fù)感染。

2.飲食要有規(guī)律，不要過多食用肥甘厚味。父母及保育人員應(yīng)注意觀察，早期發(fā)現(xiàn)，早治療。

第三節(jié)  性早熟

性早熟（sexual precocity)是指兒童青春期特征提早出現(xiàn)的一類生長發(fā)育異常的內(nèi)分泌疾病。在臨床上，性征與真實(shí)性別一致的稱為同性性早熟，不一致者稱為異性性早熟。性發(fā)育開始的正常年齡在不同的種族之間可以有一定的差異。目前，我國一般以女孩青春發(fā)育開始在8歲之前，男孩開始在9歲之前為性早熟。本病女孩較男孩多見，男女比例約為1∶4。我國上海地區(qū)1998年報道4～7歲女孩乳房發(fā)育的發(fā)生率為1％。

性早熟在古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無相應(yīng)記載。國內(nèi)上海在1980年首先報道用中醫(yī)中藥治療本病。

【病因病理】

1.西醫(yī)病因病理

（1)病因與分類  性早熟的病因（見表11-2)較為復(fù)雜, 一般分為3類，真性性早熟、假性性早熟和不完全性性早熟。

表11-2  性早熟的病因

（2)發(fā)病機(jī)制

青春期的生理發(fā)育和性器官成熟是受下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA)的調(diào)控。青春期前，兒童的HPGA軸功能處于較低水平；青春發(fā)動后，下丘腦以脈沖形式分泌促性腺激素釋放激素（GnRH)，刺激垂體前葉分泌促性腺激素（Gn)，即卵泡刺激素（FSH)和黃體生成素(LH),從而促進(jìn)卵巢和睪丸發(fā)育，分泌雌二醇（E2)和睪酮（T)。

真性性早熟表現(xiàn)為HPGA軸提前發(fā)動、功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致生殖能力提前出現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。由于某些因素的影響，可使下丘腦神經(jīng)抑制性因子與興奮性因子之間的平衡失調(diào)，這種神經(jīng)內(nèi)分泌的功能失調(diào)，導(dǎo)致人體正常青春發(fā)育啟動的自穩(wěn)調(diào)控機(jī)制紊亂，下丘腦－垂體－性腺軸提前整體激活，GnRH脈沖釋放明顯增強(qiáng)而致中樞性性早熟。由于其中大部分原因不明，稱為特發(fā)性性早熟。

假性性早熟是由于內(nèi)源性（非中樞)或外源性激素的激素作用，導(dǎo)致第二性征提前出現(xiàn)。但是患兒的HPGA軸并未啟動，反而受到體內(nèi)存在的性激素的負(fù)反饋抑制，所以患兒并無生殖能力。內(nèi)源性往往有非中樞源性的器質(zhì)性病因。

不完全性性早熟屬于真性性早熟的變異，是提早的部分的中樞發(fā)動，可能與患兒下丘腦負(fù)反饋機(jī)制尚未建立，因受到致病因素刺激，致一過性FSH和E2的增高有關(guān)。

2.中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中無性早熟的相關(guān)記載，但對于小兒青春期生長發(fā)育有精辟的闡述�！端叵颉ど瞎盘煺嬲摗分赋觯骸芭�子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，“丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長齒更；二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。說明“腎”與人體的生長、發(fā)育及生殖機(jī)能的成熟有著密切的關(guān)系。同時，乳房、陰部皆屬足厥陰肝經(jīng)所過，故人體正常的發(fā)育、性腺的成熟、“天癸”的期至，均與肝、腎功能有關(guān)。

   （1)病因：內(nèi)因：兒童本為“稚陰稚陽”之體，易虛易實(shí)，易發(fā)生陰陽不平衡，本身潛在著容易出現(xiàn)陰虛火旺、陰虛陽亢的傾向，對相應(yīng)的病邪即致病因素（外因)存在明顯的易感性。外因：長期營養(yǎng)過剩，過食膏粱厚味，耗陰動火；或長期受到環(huán)境類激素污染物的作用，或大量、長期攝入含有性激素的藥物或食物，或者反復(fù)受到社會心理方面不良因素的影響，更多則是以上致病因素的綜合作用。

   （2)病機(jī)：腎藏精，寓元陰元陽，主生殖發(fā)育。小兒稚陰稚陽體，腎常虛，在病因影響下，易出現(xiàn)腎陰陽失調(diào)，腎陰不足不能制陽，相火偏亢，陰虛火旺，性征提前，天癸早至；小兒“肝常有余”，腎虛肝亢，水不涵木，則煩躁易怒；濕熱熏蒸于上，則面部出現(xiàn)痤瘡；濕熱下注，則帶下增多。

性早熟之發(fā)病，以體質(zhì)易感為內(nèi)因，加之多種外因綜合作用，致兒童肝腎陰陽的平衡失調(diào)，陰虛火旺，相火妄動，導(dǎo)致性征出現(xiàn)提前，甚至天癸早至，病機(jī)主要責(zé)之肝腎二臟,以腎為主。

【臨床表現(xiàn)】

1.真性性早熟  第二性征發(fā)育的順序與正常發(fā)育是一致的，但是明顯提前并且加速。女性先有乳房發(fā)育，可有觸痛，捫及乳核，逐漸發(fā)育成熟，成女性體態(tài)。繼而大小陰唇發(fā)育，陰道分泌物增多及陰毛生長，然后月經(jīng)來潮和腋毛出現(xiàn)。開始多為不規(guī)則陰道出血，亦無排卵，以后逐漸過渡到規(guī)則的周期性月經(jīng)。男孩睪丸增大（≥4ml)，逐漸陰莖增大。出現(xiàn)陰莖勃起及排精，并出現(xiàn)陰毛、痤瘡、變聲。由于過早發(fā)育引起患兒近期竄長，骨骼生長加速，骨齡提前，骨骺可提前融合，故可造成終生身高落后。生長速度和骨齡，在不同患兒可有較大差異。絕大多數(shù)女孩為特發(fā)性性早熟。女性顱內(nèi)腫瘤引起者早期僅表現(xiàn)為性早熟，后期才可見頭痛、嘔吐等顱內(nèi)占位病變表現(xiàn)。部分原發(fā)性甲減的患兒表現(xiàn)為女孩乳房發(fā)育，男孩睪丸增大，但生長仍緩慢，骨齡延遲。

2.假性性早熟 （1)卵巢腫瘤：可見患兒乳房發(fā)育，乳暈及小陰唇色素沉著，陰道分泌物增多，甚至有不規(guī)則陰道出血。（2)外源性：攝入或接觸外源性激素，如誤服避孕藥及含性激素的食品或保健品出現(xiàn)性早熟表現(xiàn)，但停止攝入后，上述征象會逐漸自行消失。（3)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：在男孩引起同性性早熟，但睪丸不增大，女性為異性性早熟（假兩性畸形)伴原發(fā)性閉經(jīng)。若男性患兒用皮質(zhì)激素替代治療過晚，可發(fā)展為真性性早熟，睪丸增大，骨齡提前。（4)McCune-Albright綜合征：絕大多數(shù)發(fā)病為女性,除性早熟外,還伴有單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)性的骨纖維結(jié)構(gòu)不良(X線攝片可見)，同側(cè)肢體皮膚有片狀的棕褐色色素沉著（牛奶咖啡斑)，也可伴有多種內(nèi)分泌腺的功能異常。

3.部分性性早熟  (1)單純性乳房早發(fā)育：女孩多見,大多發(fā)病于4歲以前。僅表現(xiàn)為乳房增大，但無乳頭、乳暈增大或色素沉著，更不伴有其他性發(fā)育征象，無生長加速現(xiàn)象。病程往往有自限性，多數(shù)發(fā)展緩慢，部分可于數(shù)月內(nèi)回縮，但也有部分發(fā)展為真性性早熟。（2)單純性陰毛早現(xiàn)：男女均可發(fā)病，好發(fā)于6歲左右，除陰毛外可伴有腋毛發(fā)育，但無其他副性征出現(xiàn)，無性腺發(fā)育，亦無男性化表現(xiàn)。

   【實(shí)驗(yàn)室檢查】

    1.骨齡(BA)  左手和腕部X線攝片，采用GP(Greulich-Pyle)圖譜法或TW2法讀片，骨齡超過生活年齡1年以上可視為骨齡超前。

    2. 超聲檢查  盆腔B型超聲波檢查子宮和卵巢形態(tài)學(xué)變化以及卵泡大小變化可以幫助判斷女孩性腺發(fā)育的程度。男孩可檢查睪丸和腎上腺皮質(zhì)等部位。

    3.CT或MRI檢查  對懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變或腎上腺皮質(zhì)病變等患兒應(yīng)進(jìn)行腦部或腹部的掃描。

    4.激素測定 測定基礎(chǔ)FSH、LH、E2和睪酮（T)有一定的臨床意義。性激素分泌有顯著的年齡特點(diǎn)，其水平與發(fā)育程度顯著相關(guān)。性早熟患兒性激素水平較同齡兒顯著升高，性腺腫瘤者升高更明顯。血清17-羥孕酮（17-OHP)及尿17酮類固醇升高提示先天性腎上腺皮質(zhì)增生可能。血T3、T4、TSH測定有助于判斷有無原發(fā)性甲狀腺功能減低癥。

    5.GnRH興奮試驗(yàn) 亦稱黃體生成素釋放激素（LHRH)興奮試驗(yàn)。其原理是通過GnRH刺激垂體分泌LH和FSH，從而評價垂體促性腺激素細(xì)胞儲備功能，對鑒別真性和假性性早熟非常有價值。真性者靜脈注射LHRH后15～30分鐘，F(xiàn)SH及LH水平成倍增高。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷 目前國內(nèi)國際大多數(shù)以女孩8歲以前,男孩9歲以前出現(xiàn)第二性征作為診斷性早熟的標(biāo)準(zhǔn)。也有以當(dāng)?shù)厝巳洪_始青春發(fā)育的平均年齡低2個標(biāo)準(zhǔn)差以上作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷程序首先應(yīng)確定是同性還是異性性早熟，其次根據(jù)Tanner分期，確定性征的發(fā)育程度，再區(qū)分性早熟是真性還是假性，最后鑒別性早熟的病因，特發(fā)性還是器質(zhì)性。

2.鑒別診斷  真性性早熟和假性性早熟可以通過GnRH興奮試驗(yàn)鑒別。單純性乳房早發(fā)育與真性性早熟的區(qū)別在于單有乳房增大，無其他第二性征發(fā)育，且不伴有生長加速及骨齡提前變化，B超檢查子宮、卵巢容積無青春期增大。器質(zhì)性性早熟一般通過CT或MRI檢查、激素測定可以確定，特發(fā)性性早熟無確定病因。

【治療】

1.治療原則 本病由于病因不同，治療方法各不相同。對特發(fā)性真性性早熟重癥或后期，單純采用西醫(yī)治療，可控制和延緩性成熟速度，抑制性激素引起的骨骺提前成熟，防止骨骺早閉；對部分性真性性早熟、外源性激素引起的假性性早熟以及特發(fā)性真性性早熟早期或輕癥可以采用中醫(yī)辨證治療為主。

    2.西醫(yī)治療

(1)促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)：此類藥物是將天然GnRH（10肽)分子結(jié)構(gòu)中的第6位甘氨酸換成D-色氨酸、D-絲氨酸、D-亮氨酸或D-組氨酸等長效合成激素，由于生物活性較天然顯著提高，可導(dǎo)致受體降調(diào)節(jié)，競爭性抑制自身分泌的GnRH，減少垂體促性腺激素的分泌。按50～100μg/kg體重給藥，每4周皮下或肌肉注射一次。國外有通過鼻粘膜吸收制劑。本藥除控制性征外，可以有效延緩患兒骨骺的愈合，盡早治療可以改善患兒最終身高，缺點(diǎn)是價格昂貴。

（2)性激素：機(jī)理是通過大劑量性激素反饋抑制下丘腦垂體激素分泌。環(huán)丙孕酮劑量為70～150mg/m²，不僅可阻斷性激素受體，并可減少促性腺激素的釋放。但改善成年期最終身高作用尚待結(jié)論。炔睪醇（達(dá)那唑)抑制促性腺激素和性征發(fā)育同時，有促進(jìn)身高增長的作用，用量為10mg/kg，睡前一次服。但易發(fā)生水鈉潴留引起水腫副作用，應(yīng)與安體舒通聯(lián)用。

3.中醫(yī)治療

（1)辨證論治：小兒“稚陰稚陽”，“腎常虛”，故易受內(nèi)外致病因素影響，導(dǎo)致陰陽失調(diào)。小兒性早熟出現(xiàn)女孩乳房發(fā)育，男孩睪丸增大等第二性征的病機(jī)，與成年婦女乳腺小葉增生以“肝”為主病機(jī)不同，本病辯證主要應(yīng)以“腎”為主，陰虛火旺為本，部分伴有肝經(jīng)郁熱證候，可予疏肝瀉火。

①陰虛火旺 

證候  女孩乳房發(fā)育或伴其他性征及內(nèi)外生殖器發(fā)育,甚者月經(jīng)來潮；男孩睪丸增大(≥4ml), 或伴喉結(jié)突出，變聲，或有遺精�；虬橛信聼�、盜汗、五心煩熱、便秘、舌紅或尖紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法  滋補(bǔ)腎陰，清瀉相火。

方藥  知柏地黃丸（湯)加減。五心煩熱可加蓮心；盜汗可加地骨皮、元參；陰道分泌物多可加椿白皮。

②肝經(jīng)郁熱

證候  女孩乳核增大、觸之疼痛、陰道分泌物增多；男孩陰莖有勃起、變聲。伴胸悶不舒、心煩易怒、痤瘡、便秘、舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

治法  疏肝解郁，清利濕熱。

方藥  丹梔逍遙散加減。乳房脹痛明顯可加香附、郁金；帶下色黃量多可加黃柏。口臭可酌加黃連。

（2)中藥成藥

①知柏地黃丸：適用于陰虛火旺型輕癥。每服3g，每日2～3次。

②大補(bǔ)陰丸：適用于陰虛火旺型輕癥。每服3g，每日2～3次。

③逍遙丸：適用于肝經(jīng)熱郁型輕癥。每服3g，每日2～3次。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．注意營養(yǎng)均衡搭配，避免偏食、挑食，少吃油炸快餐等食品，避免營養(yǎng)過甚。不宜隨便進(jìn)補(bǔ)，尤其是少接觸含有性激素成分的食品、營養(yǎng)品、化妝品。

2．在兒童面前父母適當(dāng)注意言行，對現(xiàn)代媒體中不適于兒童的性相關(guān)內(nèi)容應(yīng)加以限制。

3．同步進(jìn)行性早熟兒童的青春期教育和心理輔導(dǎo)，防止出現(xiàn)精神心理疾病。