第一節(jié) 葡萄胎
一、概念
1．定義：葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞異常增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄狀而得名，亦稱水泡狀胎塊，分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類。
2．臨床特點：以妊娠后腹部異常增大，陰道反復流血或夾有水泡狀胎payment-defi.com/zhicheng/塊為主癥。
3．中醫(yī)病名：鬼胎，偽胎。
二、病因病理
1．西醫(yī)病因病理
⑴病因
胚胎早期死亡、病毒感染、卵巢功能失調(diào)、細胞遺傳異常及免疫機制失調(diào)等假說。年齡老化。
⑵病理
①大體觀察：完全性葡萄胎和部分性葡萄胎
②組織學特點：滋養(yǎng)細胞呈不同程度增生；絨毛間質(zhì)水腫，體積增大；間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失或僅有極稀少的無功能血管。
⑶卵巢黃素化囊腫
常雙側(cè)發(fā)生，大小不等，囊腫表面光滑，色黃，壁薄，內(nèi)襯2~3層黃素化細胞，切面多房，囊液清亮。
2．中醫(yī)病因病機
標——氣滯血瘀、寒濕郁結(jié)、痰濁凝滯
本——氣血虛弱、沖任失調(diào)
相關(guān)臟腑——胞宮
三、診斷要點
1．病史：有停經(jīng)史，停經(jīng)時間多為2~4個月，平均為12周。
2．癥狀：本病以妊娠后腹部異常增大，陰道反復流血或夾有水泡狀胎塊為主癥。陰道流血，下腹痛，子宮異常增大變軟，妊娠嘔吐及妊高征征象，甲狀腺功能亢進現(xiàn)象，貧血與感染。
3．體征：子宮大小與停經(jīng)月份不相符，多數(shù)大于停經(jīng)月份，質(zhì)軟，聽不到胎心或胎動，也摸不到胎體。在雙側(cè)附件處，多數(shù)可摸到大小不等、活動的囊性腫物，即卵巢黃素化囊腫。
4．實驗室及其他檢查：絨毛膜促性腺激素（HCG)測定、超聲檢查。
四、鑒別診斷
五、治療
1．西醫(yī)治療
⑴清除宮腔內(nèi)容物——多采用吸刮術(shù)，所有清除物均需送病理檢查。
⑵子宮切除術(shù)——40歲以上、有高危因素（①HCG＞100,000IU／L，②子宮明顯大于停經(jīng)月份，③卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm，④年齡＞40歲，⑤重復葡萄胎)、無生育要求者可行全子宮切除術(shù)，保留雙側(cè)卵巢。
⑶卵巢黃素化囊腫的處理——多在葡萄胎排出后2~3個月內(nèi)自然萎縮消失，一般不必處理。
⑷合并妊娠高血壓病的處理——處理時既不能急于清宮，又不能等癥狀好轉(zhuǎn)再處理，需具體對待。如癥狀嚴重時，需先按妊娠高血壓病處理，并積極做好手術(shù)準備，待病人癥狀稍有好轉(zhuǎn)時，再行清宮手術(shù)。
⑸預防性化療——對有高危因素和隨訪有困難的患者，或病理報告為滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生者，宜在葡萄胎排空后行預防性化療。藥物選用：氨甲蝶呤、5-氟尿嘧啶、放線菌素-D。
⑹隨訪——隨訪包括：①HCG定量測定（于葡萄胎清除后每周1次直至正常。隨后3個月內(nèi)仍每周復查1次，以后3個月每2周1次，然后每月1次，持續(xù)半年。如第二年未懷孕，可每半年1次，共隨訪2年。或可采用國外推薦的方法：在葡萄胎排空后每周1次直至HCG正常后3周，以后每月1次直至HCG正常后6個月。)②應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。隨訪期間必須嚴格避孕1年，首選避孕套，一般不用宮內(nèi)節(jié)育器。
2．中醫(yī)治療
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 氣血虛弱 | 孕后陰道不規(guī)則流血，色淡，質(zhì)稀，腹大異常，時有腹部隱痛，神疲乏力，頭暈眼花，心悸失眠，面色蒼白，舌淡，脈細弱。 | 益氣養(yǎng)血，活血下胎 | 救母丹 |
| 氣滯血瘀 | 孕后陰道不規(guī)則流血，量或多或少，色紫黯有塊，腹大異常，時有腹部脹痛，拒按，胸脅脹滿，煩躁易怒，舌紫黯或有瘀點，脈澀或沉弦。 | 理氣活血，祛瘀下胎 | 蕩鬼湯 |
| 寒濕郁結(jié) | 孕后陰道不規(guī)則流血，量少，色紫黯有塊，腹大異常，小腹冷痛，形寒肢冷，苔白膩，脈沉緊。 | 散寒除濕，逐水下胎 | 脫花煎 |
| 痰濁凝滯 | 孕后陰道不規(guī)則流血，量少色黯，腹大異常，形體肥胖，胸脅滿悶，嘔惡痰多，舌淡，苔膩，脈滑。 | 化痰除濕，行氣下胎 | 平胃散 |
難點提示：
1．與先兆流產(chǎn)鑒別：先兆流產(chǎn)與葡萄胎均有停經(jīng)后陰道出血。前者子宮大小與孕月相符，HCG值在正常妊娠范圍內(nèi)或偏低，早期妊娠B超檢查可見胎囊、胎心。
2．與雙胎妊娠鑒別：雙胎妊娠子宮大于停經(jīng)月份，早孕反應(yīng)較重，且HCG值亦可偏高，常易誤診為葡萄胎。但雙胎妊娠一般無陰道流血，B超檢查可見2個胎囊及胎兒。
3．與羊水過多鑒別：亦可出現(xiàn)子宮大于停經(jīng)月份，但無陰道流血，且HCG水平正常。B超檢查可以確診。
4．治療原則：葡萄胎的處理包括葡萄胎組織的清除、并發(fā)癥的處理、惡性變的預防及術(shù)后調(diào)理、隨訪等。葡萄胎一經(jīng)明確診斷，應(yīng)及時清除宮腔內(nèi)容物。但若有嚴重并發(fā)癥時，如重度貧血、甲亢、高血壓綜合征、心力衰竭等，則應(yīng)先處理并發(fā)癥，待情況好轉(zhuǎn)后再處www.med126.com理葡萄胎。
