執(zhí)業(yè)衛(wèi)生與執(zhí)業(yè)醫(yī)學-電子教材:第十七章 職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與健康促進

第十七章  職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與健康促進

第一節(jié)  職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)

一、“職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)”和“基礎(chǔ)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)”概念

世界衛(wèi)生組織（WHO)提出的“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”（occupational health forall)的全球策略中指出，到1995年至少應(yīng)有70%的國家制訂職業(yè)衛(wèi)生保健規(guī)劃，在有適宜的技術(shù)和作業(yè)者的參與下，使作業(yè)者能在工作場所或附近的衛(wèi)生機構(gòu)得到滿足要求的衛(wèi)生保健服務(wù)。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（occupational healthservice，OHS)是整個衛(wèi)生服務(wù)體系的一部分，是世界衛(wèi)生組織“人人享有衛(wèi)生保健”全人類衛(wèi)生服務(wù)目標在職業(yè)人群中的具體體現(xiàn)，它是以職業(yè)人群和工作環(huán)境為對象的一種特殊形式的衛(wèi)生服務(wù)。

WHO和國際勞工組織（ILO)在推動OHS的發(fā)展上起了重要作用。OHS的定義是和“職業(yè)衛(wèi)生”的定義緊密關(guān)聯(lián)的。1950年WHO首次制訂職業(yè)衛(wèi)生規(guī)劃時，與ILO一起組成了工業(yè)衛(wèi)生聯(lián)合委員會，首次以國際組織名義對職業(yè)衛(wèi)生下了定義：“職業(yè)衛(wèi)生的目的是促進和保持所有作業(yè)工人身體、精神和社會活動的最高健康水平，預防工作環(huán)境對工人健康的影響，保護工人不受工作中有害因素的危害，改造職業(yè)環(huán)境并使之保持適合工人的生理和心理狀況；總之，使每項工作適合于工人，也使每個工人適應(yīng)其工作”。1959年第43屆國際勞工會議召開后，ILO根據(jù)會議討論的意見，第一次提出OHS的定義：“OHS是一種在工作場所或其附近提供的全面保護工人健康的服務(wù)，內(nèi)容是預防性的，目的是使工作符合工人健康要求”。隨著WHO在阿拉木圖召開的國際初級衛(wèi)生保健會議上明確提出，初級衛(wèi)生保健服務(wù)應(yīng)推廣到一切工作場所，其服務(wù)對象應(yīng)包括所有受職業(yè)危害的人群；該組織將OHS與“2000年人人享有衛(wèi)生保健”全球衛(wèi)生戰(zhàn)略聯(lián)系在一起，在其制訂的1990-1995年全球性工人衛(wèi)生保健計劃中，將OHS擴大為保護和促進一切職業(yè)（包括工業(yè)、農(nóng)業(yè)、服務(wù)行業(yè)、文化教育、科學研究和行政管理等各行各業(yè))人群的健康，特別是受危害較大而且缺少衛(wèi)生服務(wù)的人群。隨著預防觀念逐漸加強和對精神健康重要性認識的深入，ILO于1985年對OHS定義進行了修改：“OHS基本上是預防性服務(wù)，要求雇主、職工及其代表，建立和維持能保證工人安全和健康的工作環(huán)境，使工作適合于保持工人體格和精神健康�！痹摱�義強調(diào)各種人員和部門協(xié)調(diào)工作的重要性。在ILO提出的OHS公約及補充建議中，將初級衛(wèi)生保健和治療工作列入OHS內(nèi)容。

經(jīng)過多年各方面努力，全球職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)工作有了很大進步，但仍不能令人滿意。全世界30億工人中，能夠得到有效職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的可能不到20%，并且OHS在世界的分布也不均勻。在發(fā)達的工業(yè)化國家，OHS覆蓋面較廣，大多數(shù)傳統(tǒng)的職業(yè)安全衛(wèi)生危害因素已控制到較低水平。而在發(fā)展中國家和正在向工業(yè)化過渡的國家，傳統(tǒng)的職業(yè)危害仍在發(fā)生，工人暴露的水平也很高。隨著經(jīng)濟全球化的發(fā)展，工人流動性增加，對OHS的組織、內(nèi)容和方法也提出了新的要求。在這種情況下，ILO/WHO職業(yè)衛(wèi)生聯(lián)合委員會于2003年12月9～12日在日內(nèi)瓦發(fā)布了由國際職業(yè)衛(wèi)生協(xié)會主席Jorma Rantanen教授起草的有關(guān)基礎(chǔ)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)(basic occupational healthservice, BOHS) 的工作文件。BOHS的概念于2002年由WHO/EURO職業(yè)衛(wèi)生合作中心在法國南錫提出，它結(jié)合了WHO初級衛(wèi)生保健的概念，是保護人們工作中的健康、促進健康、幸福和工作能力的一項基本服務(wù)，同時也要預防疾病和事故。BOHS通過初級衛(wèi)生保健，利用科學合理的、可接受的職業(yè)衛(wèi)生方法為勞動者提供服務(wù)。“基礎(chǔ)”是指當OHS活動實施時所應(yīng)達到的最小程度，BOHS的概念包含了OHS的核心內(nèi)容和活動，是OHS進一步發(fā)展的起點。BOHS戰(zhàn)略的目標是為全世界所有工作場所和每個工人提供服務(wù)。BOHS的內(nèi)容應(yīng)是多學科的、綜合的，不僅有衛(wèi)生學，也應(yīng)有安全、工效、社會心理、勞動組織、工程技術(shù)和工作條件等方面的知識，并符合工作場所和勞動者職業(yè)衛(wèi)生安全的實際需要。

二、職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容

OHS的核心是針對性地和有效地解決工作所致的作業(yè)者健康問題，其內(nèi)容一般包括：

1．企業(yè)職業(yè)安全衛(wèi)生狀況的定位和規(guī)劃：包括：①生產(chǎn)工藝分析，了解各生產(chǎn)部門、工種或崗位存在的職業(yè)危害；②收集生產(chǎn)過程中涉及的化學物質(zhì)及相關(guān)資料；③根據(jù)已有的工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測、生物監(jiān)測數(shù)據(jù)以及相關(guān)資料等，回顧企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生狀況；⑤了解生產(chǎn)系統(tǒng)的改變計劃，如新設(shè)備、新儀器和新裝置等；⑥總結(jié)企業(yè)的勞動力特征(如年齡、性別、種族、家庭關(guān)系、職業(yè)分類、職業(yè)史及相關(guān)的健康資料)；⑦收集企業(yè)領(lǐng)導和勞動者職業(yè)衛(wèi)生知識的認識程度；⑧指導、監(jiān)督合理選擇、使用和評價個人防護用品；改進或指導、監(jiān)督改進工作場所的安全衛(wèi)生措施，包括工程技術(shù)控制和安全衛(wèi)生操作規(guī)程；⑨估測和評價因職業(yè)病和工傷造成的人力和經(jīng)濟損失，為調(diào)配勞動力資源提供依據(jù)；⑩編制職業(yè)衛(wèi)生與安全所需經(jīng)費預算，并向有關(guān)管理部門提供。

2．工作環(huán)境監(jiān)測：工作環(huán)境監(jiān)測是OHS的關(guān)鍵活動之一。通過監(jiān)測可確定工作場所的暴露情況和工作條件，確定暴露工人，評估不同班組和工種工人的暴露水平。在職業(yè)安全衛(wèi)生狀況初步判斷的基礎(chǔ)上進行工作環(huán)境監(jiān)測，內(nèi)容有：①監(jiān)測職業(yè)衛(wèi)生條件和可能危害勞動者健康的因素，如物理、化學、生物因素的暴露；③監(jiān)測公共和個體的防護裝置；④監(jiān)測工人不良心理因素和工作組織情況；⑤監(jiān)測可能影響勞動者健康的人體工效學因素；⑥監(jiān)測消除、預防或減少暴露的控制系統(tǒng)的運行效果。

3．作業(yè)者健康監(jiān)護：包括：①就業(yè)前健康檢查、定期檢查、更換工作前檢查、脫離工作時檢查、病傷休假后復工前檢查和意外事故接觸者檢查等；②高危和易感人群的隨訪觀察；③收集、發(fā)布、上報和傳播有關(guān)職業(yè)危害的判別和評價資料，包括工作環(huán)境監(jiān)測、作業(yè)者健康監(jiān)護和意外事故的數(shù)據(jù)；④工作場所急救設(shè)備的配置和應(yīng)急救援組織的建立；⑤職業(yè)病和工傷的診斷、搶救、治療和康復服務(wù)。

4．健康危險度評估：將工作場所環(huán)境監(jiān)測資料與健康監(jiān)護資料及其他資料相結(jié)合來共同評估危險度，評估步驟如下：①確定職業(yè)健康危害因素(工作環(huán)境監(jiān)測結(jié)果)；②確定工人或工人群體暴露于特定的危害因素；③分析危害因素如何影響工人(接觸方式和暴露類型，接觸限值，劑量反應(yīng)關(guān)系，可能引起的不良健康效應(yīng)等)；④確定個體及群體特征；⑤評價工作事故和主要危害因素的危險度；提出管理和控制危害的建議；⑥對采取的危害因素預防和控制措施進行評估。

5．危害告知、健康教育和健康促進：OHS服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當以適當?shù)姆绞綄⒐ぷ鳝h(huán)境監(jiān)測結(jié)果提供給雇主、工人及其代表或企業(yè)安全與健康組織；用人單位有義務(wù)知道工作場所和工作崗位中存在的危害因素，并有責任對工人進行安全操作的培訓；工人有權(quán)知道并持續(xù)關(guān)注與自己工作相關(guān)的危害因素信息。應(yīng)針對作業(yè)場所存在的職業(yè)危害因素可能造成的健康損害，對工人進行有關(guān)預防和控制職業(yè)危害因素、預防職業(yè)病和事故、保持身體健康的教育。而且，還要把企業(yè)、雇主、工人、工會等全部調(diào)動起來，主動投身到預防和控制職業(yè)危害因素造成的健康損害、保護工人身心完滿的健康促進活動中來。

6．實施與作業(yè)者健康有關(guān)的其他初級衛(wèi)生保健服務(wù)：BOHS概念實質(zhì)上是將WHO提出的初級衛(wèi)生保健概念和OHS概念相結(jié)合，因此在進行OHS服務(wù)時，應(yīng)結(jié)合其他初級衛(wèi)生保健服務(wù)如預防接種、常見病的診斷和治療、公共衛(wèi)生教育等。這樣可以更加全面地將“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”和“人人享有衛(wèi)生保健”有機結(jié)合起來，實現(xiàn)保護、促進人們的健康、幸福和工作能力的目標。

在進行OHS服務(wù)時，除了全盤考慮和實現(xiàn)OHS的基本內(nèi)容和目標，各行業(yè)根據(jù)自身的職業(yè)危害特點，應(yīng)有所側(cè)重；例如，化工企業(yè)以防止化學物中毒為主要內(nèi)容，煤礦以防止外傷和煤工塵肺為重點，但辦公室工作則以人體功效學和解決社會心理因素為主。OHS和職業(yè)衛(wèi)生管理是密不可分的，尤其近些年來，兩者的關(guān)系越來越密切，有形成一體的趨勢。所以在OHS內(nèi)容中，還應(yīng)加上職業(yè)衛(wèi)生標準的制訂和修訂，職業(yè)健康質(zhì)量保證體系、職業(yè)衛(wèi)生管理體系及檢驗和服務(wù)機構(gòu)的資質(zhì)認證和管理。

三、職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式

由于經(jīng)濟發(fā)展程度、衛(wèi)生服務(wù)體制、文化、政治經(jīng)濟制度的不同，各國、甚至同一國家的不同地區(qū)和企業(yè)之間職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式也不同。國際上一般有：獨立職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)、聯(lián)合職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)、職業(yè)衛(wèi)生與一般衛(wèi)生保健結(jié)合服務(wù)（包括私人衛(wèi)生保健中心、社會衛(wèi)生保健中心、國家衛(wèi)生服務(wù)和社會保險機構(gòu))等模式。

1．獨立職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)：一般見于大型企業(yè)或企業(yè)集團，企業(yè)有自己的OHS機構(gòu)和足夠數(shù)量的服務(wù)人員，OHS由企業(yè)自身獨立提供。服務(wù)人員一般包括工業(yè)衛(wèi)生學家、安全工程師、臨床醫(yī)生、護士，還可能包括心理醫(yī)師和理療醫(yī)師；他們應(yīng)完成OHS的基本內(nèi)容，少數(shù)無力完成的內(nèi)容應(yīng)請其他專業(yè)機構(gòu)完成。不少國家規(guī)定了職工人數(shù)超過指定數(shù)目的企業(yè)必須自己設(shè)置OHS機構(gòu)、承擔OHS，有些國家還規(guī)定每月在企業(yè)工作達到一定時間的醫(yī)生必須參加OHS。獨立職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式的優(yōu)點是在企業(yè)內(nèi)部能較全面地收集到作業(yè)場所職業(yè)衛(wèi)生和安全資料，協(xié)調(diào)有效地控制和消除職業(yè)危害，及時對作業(yè)人員進行健康監(jiān)護和必要的搶救、治療和處理；缺點是削弱了與外界衛(wèi)生保健服務(wù)的聯(lián)系，不利于服務(wù)水平的提高；衛(wèi)生服務(wù)資源也不能得到有效利用，浪費較大；隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的改革，這種服務(wù)模式正在逐步減少。

2．聯(lián)合職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)：無能力建立自己OHS機構(gòu)的中小企業(yè)聯(lián)合建立服務(wù)中心，這類機構(gòu)一般具有一定規(guī)模和質(zhì)量，由包括各參加企業(yè)的顧主和工人代表在內(nèi)的人員共同管理。各企業(yè)依據(jù)為他們提供的服務(wù)付款，但該模式提供的OHS是非贏利性的。其優(yōu)點是既減輕了中小企業(yè)自身設(shè)立OHS機構(gòu)的負擔，又使他們能得到有效的服務(wù)；服務(wù)靈活多樣，可針對各企業(yè)存在的特殊職業(yè)衛(wèi)生問題有的放矢地進行服務(wù)；缺點是OHS工作人員缺少與所負責工作場所和作業(yè)人員連續(xù)的日常接觸，不能獲得所有的職業(yè)衛(wèi)生信息。

3．職業(yè)衛(wèi)生與一般衛(wèi)生保健結(jié)合模式：該模式充分利用各種社會衛(wèi)生資源，使各種社會衛(wèi)生保健機構(gòu)承擔起OHS任務(wù)，將OHS與一般衛(wèi)生保健服務(wù)結(jié)合起來，建立綜合性的衛(wèi)生服務(wù)，既保證了各種在本單位內(nèi)無法得到OHS的作業(yè)人員得到有效的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)，又提高了社會衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的使用效率和效益，而且強大的醫(yī)療衛(wèi)生資源可為OHS提供人員、技術(shù)和設(shè)備支持。但廣泛的一般衛(wèi)生保健服務(wù)可能會忽視OHS的特殊性，廣泛的治療工作會影響OHS的預防工作。這就要求我們必須在這種模式中將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)和一般衛(wèi)生保健服務(wù)同等重視起來，互相促進。與其他模式相比，這種服務(wù)模式由于其明顯的優(yōu)點，正在越來越受到重視。根據(jù)服務(wù)機構(gòu)的不同，可分為如下幾種：

（1)國家衛(wèi)生服務(wù)：是一種以區(qū)域為基礎(chǔ)的模式，其工作人員是由國家衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)聘用的，主要為大型工業(yè)企業(yè)和大人群服務(wù)，技術(shù)力量強，針對性強，如果管理良好，服務(wù)效果好。

（2國家醫(yī)學考試網(wǎng))社區(qū)衛(wèi)生保健中心：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供OHS，這些衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在向社區(qū)居民提供初級衛(wèi)生保健的同時，向位于社區(qū)的小型企業(yè)、或居住在社區(qū)的各種職業(yè)人員，包括工人、白領(lǐng)階層、一般辦公室工作人員、消防隊員、運輸車輛司機、自主經(jīng)營者、農(nóng)業(yè)工人（或農(nóng)民)等提供OHS。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與初級衛(wèi)生保健相結(jié)合，是WHO倡導的OHS模式，以初級衛(wèi)生保健為切入點，由區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供初級衛(wèi)生保健和職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。由于社區(qū)衛(wèi)生保健中心遍布全國，所提供的OHS和初級衛(wèi)生保健結(jié)合在一起，服務(wù)對象易得到較為全面的衛(wèi)生服務(wù)；但由于社區(qū)衛(wèi)生保健中心一般缺乏職業(yè)衛(wèi)生專家，在處理職業(yè)衛(wèi)生問題，尤其是較為復雜的職業(yè)衛(wèi)生問題方面力量薄弱。這個不足可以通過聘請職業(yè)衛(wèi)生專家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進行培訓，在職業(yè)人員較為集中的社區(qū)保健中心單獨聘用、或數(shù)個社區(qū)衛(wèi)生保健中心聯(lián)合聘用一名職業(yè)衛(wèi)生專家來解決。

（3)社會保險機構(gòu)：由社會保險機構(gòu)提供OHS。企業(yè)、單位、自主經(jīng)營者和農(nóng)民向社會保險機構(gòu)交納經(jīng)費，社會保險機構(gòu)再向其委托的服務(wù)機構(gòu)支付費用，后者向交納經(jīng)費的單位和人群提供OHS。受委托的服務(wù)機構(gòu)可以是各種具有資質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)甚至個人。

（4)私人衛(wèi)生保�。河伤饺碎_業(yè)醫(yī)生提供OHS，有些西方國家有經(jīng)過良好訓練的、甚至具有博士學位的職業(yè)衛(wèi)生自由職業(yè)者，他們可提供良好的OHS。所服務(wù)的工作場所和人員均為顧客，以贏利為目的，但費用的提供者根據(jù)各個國家或地區(qū)衛(wèi)生保健體制的不同而異，可以是國家、企業(yè)單位、社會保險機構(gòu)、雇主、雇員、自主經(jīng)營者，或按不同比例聯(lián)合提供經(jīng)費。該模式服務(wù)靈活，在高付費的情況下能提供高質(zhì)量的服務(wù)，但由于提供服務(wù)者關(guān)心贏利，在低付費時其服務(wù)水平可能受到影響；而且受服務(wù)單位或受服務(wù)者不參加管理，對服務(wù)質(zhì)量難于加以控制。

四、我國的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)特點

我國傳統(tǒng)的OHS和管理模式，是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物，表現(xiàn)為體制和機構(gòu)上的監(jiān)督管理和服務(wù)一體化，“以監(jiān)督促進服務(wù)，以服務(wù)支持監(jiān)督”，各級政府甚至很多企業(yè)下屬有職業(yè)衛(wèi)生機構(gòu)。依靠政府強有力的權(quán)利，利用政府行為和行政手段推行服務(wù)與管理，與計劃經(jīng)濟體制相適應(yīng)。多年來，這一系統(tǒng)對減少職業(yè)危害、保護作業(yè)人員的身體健康發(fā)揮了極其重要的作用。但其弊病也是明顯的：既增長了服務(wù)機構(gòu)對政府的依賴性，又使衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法失去了公正性和嚴肅性；而且OHS和管理機構(gòu)龐大、繁多，造成資源閑置、浪費，內(nèi)部管理混亂；同時，衛(wèi)生法律、法規(guī)和衛(wèi)生標準相對滯后。隨著我國經(jīng)濟體制改革的深化，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，科學技術(shù)的發(fā)展，我國的OHS和管理模式必須加以調(diào)整，主要體現(xiàn)在以下方面。

1．完善職業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)和管理體系：根據(jù)社會發(fā)展要求和社會主義市場經(jīng)濟特征，建立和完善職業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)體系。于2002年5月1日正式實施的《中華人民共和國職業(yè)病防治法》和其他配套相關(guān)法規(guī)初步完善了我國的職業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)體系。

2．職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督分離：將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的職能賦予疾病預防控制和其他衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，而由獨立的綜合性衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)行使職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督的職能。

3．以法律手段和經(jīng)濟杠桿推行和管理OHS：在《中華人民共和國職業(yè)病防治法》中明確了用人單位、勞動者、OHS機構(gòu)和政府監(jiān)督執(zhí)法部門在職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督、服務(wù)中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；健全職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督的支持系統(tǒng)，督促企業(yè)除參加社會醫(yī)療保險外，還要著重落實企業(yè)參加工傷保險，補充社會醫(yī)療保險的不足，確保職業(yè)病和工傷應(yīng)有的醫(yī)療待遇。

4．調(diào)整OHS對象重點：由傳統(tǒng)的工業(yè)生產(chǎn)和工人轉(zhuǎn)向所有職業(yè)和職業(yè)人群，不僅要注意還存在的舊的職業(yè)危害因素，還要注意新產(chǎn)生的職業(yè)危害因素。

5．建立社會化OHS體系：走社區(qū)OHS與社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)相結(jié)合的道路，逐步形成有效、多部門參與、受服務(wù)對象歡迎的、規(guī)范化的社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式和網(wǎng)絡(luò)。強化職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)支持系統(tǒng)，為保證職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)“誰受益，誰付費”的原則，建立職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)補償機制。還應(yīng)發(fā)揮全科醫(yī)師在職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)中的作用。

6．在OHS機構(gòu)中建立資質(zhì)認證制度：劃分不同等級，對不同等級的OHS機構(gòu)界定不同的服務(wù)范圍，減少無序和混亂，增強競爭性，提高整體服務(wù)水平；并建立職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)評價體系，考核職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋程度和服務(wù)水平。

7．個性化：根據(jù)不同層面、不同人群、不同需求，提供有針對性、個性化的OHS模式。

8．建立新的職業(yè)危害因素評估體系：科學地對新的職業(yè)危害因素做出評價，應(yīng)包括：衛(wèi)生預評價、危害因素識別、監(jiān)測、毒物登記、毒性鑒定、危險因素控制及易感者界定，有條件時應(yīng)用生物標志技術(shù)和基因技術(shù)。

9．將OHS與健康教育和促進結(jié)合起來：在進行職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的同時，對職工進行健康教育和行為干預，使職工能自覺地遵守職業(yè)安全衛(wèi)生操作規(guī)程，加強自我衛(wèi)生防護，保持良好的作業(yè)與生活行為，保證身體健康。

10．職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)研究：我國雖然在職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)研究上起步較晚，但已形成明顯規(guī)模，并趨向多方位；例如，職業(yè)人群衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素，干預措施在衛(wèi)生服務(wù)利用中的作用，職工對企業(yè)衛(wèi)生保健和醫(yī)生的滿意度，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的成本－效益，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的管理，社區(qū)和小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式等。

五、我國的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)體系及其職責

我國目前有國家級、省(市)級、縣級和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)級4級職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。各級OHS機構(gòu)任務(wù)互相銜接、互相補充，形成完整的OHS體系。

1．國家職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與職業(yè)病預防控制機構(gòu)：在職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)方面的主要職責是：①為國家職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)病防治提供技術(shù)支撐；② 為國家職業(yè)衛(wèi)生政策提供理論支持；③在衛(wèi)生部領(lǐng)導下，負責研究制定職業(yè)衛(wèi)生有關(guān)技術(shù)和管理的法規(guī)、規(guī)章、標準等；④根據(jù)國家職業(yè)衛(wèi)生規(guī)劃，在衛(wèi)生部領(lǐng)導下組織實施職業(yè)病預防控制重大項目；⑤承擔國家級職業(yè)衛(wèi)生培訓教育工作，編寫國家職業(yè)衛(wèi)生培訓教材，組織實施國家培訓計劃；組織實施職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)國家級資質(zhì)認證工作；⑦承擔國家級職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測實驗室質(zhì)量管理工作；⑧開展相應(yīng)的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)工作。

2．省(市)級職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與職業(yè)病預防控制機構(gòu)：其職能為：①承擔本轄區(qū)范圍內(nèi)的職業(yè)衛(wèi)生業(yè)務(wù)指導、咨詢工作；②開展相應(yīng)的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)工作；③組織實施轄區(qū)內(nèi)重大職業(yè)衛(wèi)生項目；④負責轄區(qū)內(nèi)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資質(zhì)認證和管理工作。

3．縣級職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)職業(yè)病預防控制機構(gòu)：縣級職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治機構(gòu)的職責是：①為本轄區(qū)企業(yè)和勞動者提供基礎(chǔ)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)；②為本轄區(qū)企業(yè)和勞動者提供職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)指導；③開展日常的職業(yè)衛(wèi)生知識教育和宣傳；④指導并監(jiān)督用人單位執(zhí)行職業(yè)病防治法。

4．鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)一般只有衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，沒有專門的職業(yè)衛(wèi)生職業(yè)病預防機構(gòu)，所以衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)行使OHS職能：①為企業(yè)和勞動者提供職業(yè)危害和防護知識咨詢；②為企業(yè)和勞動者提供職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)咨詢，督促企業(yè)執(zhí)行《職業(yè)病防治法》；③對可能接觸有毒有害作業(yè)的工人、農(nóng)民、外出務(wù)工人員開展基本職業(yè)衛(wèi)生知識宣傳教育和職業(yè)病防治法知識教育。

第二節(jié)  健康監(jiān)護

在1996年第49屆世界衛(wèi)生大會通過的WHO人人享有職業(yè)衛(wèi)生中強調(diào)：職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（occupational healthservice，OHS)應(yīng)在所有國家全面發(fā)展并最終覆蓋所有勞動者。而OHS則是達到職業(yè)衛(wèi)生目標的措施和過程。2002年由WHO/EURO職業(yè)衛(wèi)生合作中心在法國南錫提出基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（BOHS)的概念，其戰(zhàn)略目標是到2015年達到世界所有勞動者都享有基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)，其中一項重要任務(wù)就是勞動者的健康監(jiān)護。

健康監(jiān)護（health surveillance)是通過各種檢查和分析，評價職業(yè)性有害因素對接觸者健康影響及其程度，掌握職工健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)健康損害征象，以便采取相應(yīng)的預防措施，防止有害因素所致疾患的發(fā)生和發(fā)展。職業(yè)健康監(jiān)護是近20多年來在職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域中開展起來的工作，屬于第二級預防范疇。

職業(yè)健康監(jiān)護是對職業(yè)人群的健康狀況進行各種檢查，了解并掌握人群健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)工人健康損害征象的一種健康監(jiān)控方法和過程。結(jié)合生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)測和職業(yè)流行病學資料的分析，可以監(jiān)視職業(yè)病及工作有關(guān)疾病在人群中發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，疾病的發(fā)病率在不同工業(yè)及不同地區(qū)之間隨時間的變化；掌握對健康危害的程度；鑒定新的職業(yè)危害、職業(yè)性有害因素和可能受危害的人群，并進行目標干預；評價防護和干預措施效果，為制訂、修訂衛(wèi)生標準及采取進一步控制措施提供科學依據(jù)，達到一級預防的目的。

傳統(tǒng)的健康監(jiān)護是指醫(yī)學監(jiān)護（medical surveillance)，它是以健康檢查為主要手段，包括檢出新病例、鑒定疾病等。而職業(yè)性危害的病因是職業(yè)性有害因素，因此，僅僅發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者并不能達到控制病因和消除職業(yè)性疾病的目的。所以，健康監(jiān)護的內(nèi)容應(yīng)包括接觸控制（職業(yè)性有害因素的環(huán)境監(jiān)測、接觸評定)、醫(yī)學檢查（就業(yè)前和定期的健康檢查、健康篩檢以及職工工傷與職業(yè)病致殘的勞動能力鑒定等)和信息管理等。

一、醫(yī)學監(jiān)護

為了配合《中華人民共和國職業(yè)病防治法》的貫徹落實，規(guī)范職業(yè)健康監(jiān)護工作，加強職業(yè)健康監(jiān)護管理，2002年3月衛(wèi)生部發(fā)布了衛(wèi)生部第23號令，即職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法（共25條)。明確了職業(yè)健康監(jiān)護的主要內(nèi)容，規(guī)定了用人單位應(yīng)當建立健全職業(yè)健康監(jiān)護制度，保證職業(yè)健康監(jiān)護工作的落實。職業(yè)健康檢查應(yīng)由省級衛(wèi)生行政部門批準從事職業(yè)衛(wèi)生檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔。

職業(yè)健康檢查的結(jié)果應(yīng)當客觀、真實，體檢機構(gòu)對健康檢查結(jié)果承擔責任。職業(yè)健康檢查包括上崗前、在崗期間（定期)、離崗時和應(yīng)急的健康檢查。

1、就業(yè)前健康檢查

就業(yè)前健康檢查（pre-employment healthexamination)是指用人單位對準備從事某種作業(yè)人員在參加工作以前進行的健康檢查。目的在于掌握其就業(yè)前的健康狀況及有關(guān)健康基礎(chǔ)資料和發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證（occupationalcontraindication)。例如，對擬從事鉛、苯作業(yè)的工人著重進行神經(jīng)系統(tǒng)和血象的檢查，對擬從事粉塵作業(yè)的工人進行胸部X線檢查，以確定該工人的健康狀況能否適合從事該項作業(yè)，其健康資料還可作為今后定期健康檢查的對照基礎(chǔ)。在我國《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法》中，將幾種主要作業(yè)的職業(yè)禁忌證做出了明確的規(guī)定（表-1)。

表-1 某些接觸職業(yè)性有害因素作業(yè)的職業(yè)禁忌證

2、定期健康檢查（periodical health examination)

定期健康檢查是指用人單位按一定時間間隔對已從事某種作業(yè)的工人的健康狀況進行檢查，屬于第二級預防，是健康監(jiān)護的重要內(nèi)容。其目的是及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)性有害因素對工人健康的早期損害或可疑征象，為生產(chǎn)環(huán)境的防護措施效果評價提供資料。職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法規(guī)定對發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌或者有與所從事職業(yè)相關(guān)損害的勞動者，應(yīng)及時調(diào)離原工作單位，并妥善安置。對需要復查和醫(yī)學觀察的勞動者應(yīng)當按照體檢機構(gòu)要求的時間，安排復查和醫(yī)學觀察。定期健康檢查的時間間隔可根據(jù)有害因素的性質(zhì)和危害程度，工人的接觸方式、接觸水平以及生產(chǎn)環(huán)境是否存在其他有害因素而定。健康檢查的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)國家頒布的《職業(yè)病診斷標準及處理原則》中的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職業(yè)性有害因素所致職業(yè)病的特殊體檢項目見表-2。

表-2  職業(yè)性有害因素所致職業(yè)病的特殊體檢項目

3、離崗或轉(zhuǎn)崗時體格檢查

離崗或轉(zhuǎn)崗時體格檢查是指職工調(diào)離當前工作崗位時或改換為當前工作崗位前所進行的檢查，屬于第二級預防，也是健康監(jiān)護的一個重要內(nèi)容。其目的是為了掌握職工在離崗或轉(zhuǎn)崗時，職業(yè)性有害因素對其健康的有無損害或可疑征象，離崗從事新工作的職工和接受職工新工作的業(yè)主提供健康與否的基礎(chǔ)資料。

4、職業(yè)病的健康篩檢

職業(yè)病篩檢是在接觸職業(yè)性有害因素的人群中所進行的健康檢查，可以是全面普查，也可以在一定范圍內(nèi)進行。為了節(jié)省人力、物力，提高工作效率，通常選用特異性和敏感性較高的指標開展健康篩檢。健康篩檢屬于第二級預防措施之一，它是指應(yīng)用醫(yī)學檢查及醫(yī)學實驗對群體進行篩選性醫(yī)學檢查，目的是早期發(fā)現(xiàn)病人，早期采取干預措施或治療措施；評價暴露控制措施和其他初級預防措施效果；根據(jù)毒理學和其他研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)過去沒有認識的可疑的健康危害，并建議進一步進行確診性檢查。在確定對某一職業(yè)人群進行健康篩檢之前，必須考慮到所要檢查的疾病性質(zhì)和所要采取的方法。健康篩檢的原則是所要檢查的目標疾�。╰arget disease)在沒有臨床癥狀之前有臨床前期存在，并可以通過醫(yī)學檢查得到認定，在采取有效的干預措施或治療措施后對疾病的發(fā)展可以產(chǎn)生影響。健康篩檢所應(yīng)用的檢查方法必須具備的條件，首先是對要檢查的目標疾病有足夠的敏感性和特異性；其次是檢查方法簡單無副作用，受檢人群可以接受，其方法要標準化、具有一致性、準確性和可重復性；篩檢經(jīng)費預算合理，可以實施。

二、職業(yè)健康監(jiān)護信息管理

職業(yè)健康監(jiān)護工作是一項覆蓋環(huán)境監(jiān)測、醫(yī)學檢查和信息管理的系統(tǒng)工程，其科學性、技術(shù)性很強，具有綜合性功能，同時它又是一項長期、艱巨的工作，要求具有一定的系統(tǒng)性。因而，要求對職業(yè)健康監(jiān)護工作從組織實施、體檢報告的形成以及篩檢職業(yè)病患者等操作程序化、規(guī)范化和信息化，對所有資料均應(yīng)進行信息化管理。

1、健康監(jiān)護檔案

應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立健全健康監(jiān)護檔案是一項重要的基礎(chǔ)工作。職業(yè)健康監(jiān)護檔案包括生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)測和健康檢查兩方面資料。每一職工設(shè)立健康監(jiān)護卡，卡中記錄項目包括：職業(yè)史和病史，接觸職業(yè)性有害因素名稱及水平，家族史（尤其應(yīng)注意遺傳性疾病史)，基礎(chǔ)健康資料，監(jiān)護項目及其他如生活方式、生活水平和日常嗜好等信息。

2、健康狀況分析

對職工健康監(jiān)護的資料應(yīng)及時加以整理、分析、評價并反饋，使之成為開展和搞好職業(yè)衛(wèi)生工作的科學依據(jù)。評價方法分為個體評價和群體評價。個體評價主要反映個體接觸量及其對健康的影響，群體評價包括作業(yè)環(huán)境中有害因素的強度范圍、接觸水平與機體的效應(yīng)等。在分析和評價時，涉及到的常用于反映職業(yè)性危害情況的指標有發(fā)病率、患病率等。

通過統(tǒng)計分析，可以發(fā)現(xiàn)對工人健康和出勤率影響較大的疾病及其所在部門與工種，從而深入探索其原因，采取相應(yīng)的防護策略。

對于一些作用比較明確的職業(yè)性有害因素，可利用某項主要指標進行動態(tài)觀察和分析。如苯作業(yè)工人健康監(jiān)護可用白細胞計數(shù)作為指標，將逐年檢查結(jié)果登記于記錄表或以曲線圖標明，一旦發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)降低到正常值下限，即應(yīng)查明原因，并作為重點監(jiān)護對象，縮短定期檢查間隔期，密切觀察。若再繼續(xù)下降，則應(yīng)立即脫離接觸，給予早期治療。運用這種分析方法可以控制慢性職業(yè)病。但對于作用尚不清楚，不能采用個體分析方法的有害因素，則應(yīng)改用流行病學方法進行分析，探索職業(yè)接觸與癥狀或疾病的關(guān)系及致病條件，并為進一步監(jiān)護提供新的檢測項目。

3、職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理

健康監(jiān)護檔案管理是一項非常重要的工作，管理得好可以起到事半功倍的效果。但我國目前整個職業(yè)健康監(jiān)護的制度尚不夠完善，遠落后于我國經(jīng)濟的發(fā)展速度，衛(wèi)生監(jiān)督體制和運行機構(gòu)不盡合理，再加之有些企業(yè)領(lǐng)導職業(yè)衛(wèi)生意識淡漠，對職業(yè)性健康監(jiān)護工作不重視，管理工作亟待加強。職業(yè)健康監(jiān)護工作過程中，要求有一支具有一定經(jīng)驗、精通本專業(yè)知識、熟悉相關(guān)學科知識的相對高學歷組成的專業(yè)技術(shù)人員隊伍。同時應(yīng)由指定機構(gòu)依照法規(guī)進行專門監(jiān)督、指導，并制定一套完整切實可行的管理模式。將職業(yè)健康監(jiān)護工作歸于一個機構(gòu)統(tǒng)一管理，避免各自為政，一盤散沙的局面，由統(tǒng)一機構(gòu)依照法律、法規(guī)的要求確定監(jiān)督對象、管理范圍和監(jiān)督職責。

第三節(jié)  作業(yè)場所健康促進

自20世紀80年代中期以來，健康促進（health promotion)的概念日益為人們所接受，并開始在不同人群集聚的地方加以實施。其中作業(yè)場所健康促進（health promotion atworkplace)或稱職業(yè)健康促進（occupational healthpromotion)，尤受關(guān)注。

世界衛(wèi)生組織將“健康”定義為“健康不僅僅指沒有疾病和虛弱，健康是人的生理、心理和社會適應(yīng)的整體良好狀態(tài)”；同時認為“健康是一種基本人權(quán)，達到盡可能高的健康水平，是全球范圍的一項重要的社會發(fā)展目標”。而要達到“盡可能高的健康水平”就必須通過健康促進來實現(xiàn)。

職業(yè)衛(wèi)生的宗旨是保護勞動者健康，其目標是促進和保持從事所有職業(yè)活動的勞動者在身體上、精神上以及社會活動中高度的愉悅；預防由于工作條件和有

害因素對健康的傷害；安排并維護勞動者在生理和心理上都能適應(yīng)的環(huán)境中工作。

作業(yè)場所健康促進是指從企業(yè)管理策略、支持性環(huán)境、職工參與、健康教育、衛(wèi)生服務(wù)等方面，采取綜合干預措施，以期改善作業(yè)條件、改變職工不健康生活方式、控制健康危險因素、降低傷病及缺勤率，從而達到促進職工健康、提高職工生命質(zhì)量和推動經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的目的。

一、作業(yè)場所健康促進意義

1、作業(yè)場所健康促進是職業(yè)衛(wèi)生的延伸與拓展

1986年WHO在第一屆世界健康促進大會宣言中對“健康促進”的定義是“健康促進是促使人們提高、維護和改善他們自身健康的過程。為達到身體、精神健康和社會良好適應(yīng)的完美狀態(tài)，每個人或人群必須有能力去認識和實現(xiàn)這些愿望，滿足需求以改變或處理環(huán)境”；1988年WHO在第二屆世界健康促進大會宣言中確定了健康促進運行領(lǐng)域，更加充實了健康促進的內(nèi)涵；到1997年WHO在雅加達召開的以“新世紀新角色，健康促進邁進21世紀”為主題的第二屆世界健康促進大會上，提出健康促進作為公共衛(wèi)生的主要組成部分，使衛(wèi)生工作的重點從以疾病為中心轉(zhuǎn)移到對健康的維護和改善。通過了“健康工作場所宣言”，強調(diào)“開展綜合性的工作場所健康促進的重要性”，同時提出了4個互補原則：健康促進，職業(yè)衛(wèi)生與安全，人力資源管理和可持續(xù)發(fā)展社會與環(huán)境。以上幾項原則相結(jié)合就可以正確處理各種各樣的因素對職工及其周圍社區(qū)和社會的影響。2002年WHO/EURO職業(yè)衛(wèi)生合作中心在法國錫南提出基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（basic occupational healthservice，BOHS)的概念，強調(diào)職業(yè)危害告之和培訓教育是BOHS的首要任務(wù)。

我國健康教育和職業(yè)健康促進工作的開展是一個循序漸進的過程，其發(fā)展歷程大致可分為衛(wèi)生宣傳、健康教育和健康促進三個階段（表-3)。

表-3  職業(yè)健康促進的發(fā)展過程

與傳統(tǒng)的健康教育比較，健康促進強調(diào)主觀參與和客觀支持。根據(jù)《渥太華憲章》，健康促進是一個過程，它包括以下五方面：

(1)制訂支持健康的公共政策：健康不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生部門的事，也是社會、經(jīng)濟、文化和生態(tài)政策的重要組成部分。它要求社會各階層、各部門遵循增強個體和群體健康的原則，在教育、城鄉(xiāng)發(fā)展、初級衛(wèi)生保健、環(huán)境保護、經(jīng)濟計劃等部門通力協(xié)作，制訂支持健康的公共政策。

（2)創(chuàng)造支持性環(huán)境：支持性環(huán)境是指具體的環(huán)境和社會人文環(huán)境。社會人文環(huán)境包括政治、經(jīng)濟和文化等多種社會條件。

（3)強化社區(qū)行動：強調(diào)健康促進是增強個體和社會群體對健康危險因素的警覺性，最大限度地提高控制危險因素潛力的過程。它需要多層面的社區(qū)參與，才能真正實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健。

（4)提高人人參與水平：讓公眾在態(tài)度、知識和技能上有能力參與解決個人和集體的健康問題，支持并遵循有利于健康的生活方式和公共法規(guī)。

（5)調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向：根據(jù)WHO的健康定義，重新審視現(xiàn)行的衛(wèi)生政策，使醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員積極參與衛(wèi)生事業(yè)的改革，堅持“預防為主”的方針，才能使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)真正具有公平性和可及性，才能符合“人人享有衛(wèi)生保健”的目的。

作業(yè)場所健康促進的目標是創(chuàng)造衛(wèi)生、安全、滿意和高效的作業(yè)環(huán)境；保護充滿活力的人力資源；促使社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)WHO和國際勞工組織（ILO)對職業(yè)衛(wèi)生與安全工作提出的五項原則：①健康保護與預防原則，即保護工人健康不受作業(yè)環(huán)境中有害因素的損害；②工作適應(yīng)原則，即作業(yè)及作業(yè)環(huán)境適合職工的作業(yè)能力；③健康促進原則，即優(yōu)化職工的心理行為、生活及作業(yè)方式與社會適應(yīng)狀態(tài)；④治療與康復原則，即減輕工傷、職業(yè)病及與工作有關(guān)疾病所致不良后果；⑤初級衛(wèi)生保健原則，即就近為職工提供治療與預防的一般衛(wèi)生保障服務(wù)。這就體現(xiàn)了對職業(yè)人群的健康保護和實施健康促進的全面職業(yè)健康服務(wù)。

實施作業(yè)場所健康促進通常需要遵從以下策略：

第一．組織與政策：作業(yè)場所健康促進可以在不同的層面上開展，比如國家層面、地區(qū)層面、企業(yè)層面。在企業(yè)層面開展健康促進相對而言更容易實施，也是使用比較多的作業(yè)場所健康促進形式。無論哪一個層面，都需要有一個組織負責運作和推進，同時也要有相應(yīng)的政策支持，這些都是健康促進能夠順利實施和持續(xù)開展的保證。以企業(yè)層面為例，可以建立包括高層管理者在內(nèi)的專門委員會，以負責計劃、協(xié)調(diào)、組織實施和監(jiān)督評估，同時還要建立開發(fā)相應(yīng)的人健康政策，并將其納入企業(yè)的長期發(fā)展戰(zhàn)略中。

第二．擴大參與：健康促進目標的實現(xiàn)有賴于群體中個體成員的廣泛參與。健康知識的提高、采取健康的生活和行為方式、自覺遵守作業(yè)場所的健康與安全管理制度等，都需要從每一個勞動者身上體現(xiàn)。勞動者的參與率反映了健康促進項目的覆蓋面，與健康促進項目能否取得預期結(jié)果密切相關(guān)。

作業(yè)場所健康促進是一項綜合性的活動，絕不是企業(yè)衛(wèi)生部門或者安全管理部門一個可以完成的事，需要多個部門參與密切合作才能保證其順利進行。企業(yè)的健康促進項目應(yīng)該在專門委員會的領(lǐng)導和協(xié)調(diào)下，將管理部門、工會、衛(wèi)生、技安、人事及有關(guān)團體納入，將健康促進工作作為部門職責的組成部分。

第三．充分賦權(quán)：賦權(quán)有兩方面的含義：一是“知情權(quán)”，即勞動者能夠獲得真實的信息和知識，使他們知道哪些因素會危害自己的健康，自己應(yīng)該采取什么行動來控制這些因素；第二“參與權(quán)”，勞動者要有機會參與企業(yè)健康政策、管理措施、計劃的制訂、實施、評價等各項活動中。充分賦權(quán)的積極意義表現(xiàn)在：有助于提高勞動者參與的自覺性和主動性，讓他們感受到健康促進不是強加給他們的額外事情；有助于使采取的健康促進計劃和活動更加切合改善勞動者健康的實際需要，增加健康促進計劃的可行性；有助于提高健康促進各項活動與服務(wù)的公平性，充分體現(xiàn)“人人享有健康”的原則。

第四．整體性和綜合性：由于健康促進的系統(tǒng)性和多學科性特征，決定了其實施過程中必須采取整體性和綜合性策略。按照現(xiàn)代健康觀念，健康的決定因素不僅包括人們的行為和生活方式、還包括了社會環(huán)境與生態(tài)因素。要增進群體的健康水平，除了改變?nèi)藗兊男袨榉绞揭酝�，還需要采取措施改造有害健康的物質(zhì)環(huán)境，營造良好的社會環(huán)境和協(xié)調(diào)的生態(tài)環(huán)境。企業(yè)層面的健康促進計劃，如果僅僅在企業(yè)范圍內(nèi)采取措施是難以收到較好效果的，往往還需要努力改善社會支持環(huán)境，將社區(qū)的健康促進與作業(yè)場所的健康促進結(jié)合起來，將作業(yè)場所健康促進納入地區(qū)健康促進的整體規(guī)劃中。

2、作業(yè)場所健康促進的內(nèi)容

作業(yè)場所健康促進與面向社會群體的健康促進最主要的不同之處在于目標人群不同，作業(yè)場所健康促進所面對的是職業(yè)人群，盡管職業(yè)群體是社會群體的重要組成部分，但職業(yè)群體在社會特征上有其特殊性，特別是他們除了面臨與普通人群相似的公眾健康問題以外，比如肥胖、吸煙等，同時還面臨職業(yè)有害因素的威脅。因此在規(guī)劃職業(yè)群健康促進計劃時，應(yīng)該充分考慮的他們的特殊性。

全面的作業(yè)場所健康促進內(nèi)容，包括職業(yè)危害與安全、行為與生活方式、政策與服務(wù)、健康管理四個方面，表-4列出了不同類型的一些具體內(nèi)容。

表-4 作業(yè)場所健康促進的內(nèi)容

企業(yè)場所健康促進主要采取健康教育為主要手段，同時結(jié)合組織建設(shè)、政策開發(fā)、環(huán)境營造、社區(qū)動員、促進參與、能力建設(shè)等綜合措施。健康促進的具體內(nèi)容應(yīng)該建立在形式分析的基礎(chǔ)上，即充分評估目標群體面臨的健康風險與威脅，根據(jù)資源和人力情況，確定優(yōu)先領(lǐng)域和內(nèi)容，實事求是地制定健康促進計劃。在采用整合性與綜合性策略時，應(yīng)該盡量避免沒有重點，全面開花，以及突破資源限制貪多求全的計劃和項目。

3、職業(yè)人群是健康促進的重點群體

1995年WHO提出了“人人享有職業(yè)衛(wèi)生保健”的新戰(zhàn)略，同時WHO將人類的生命分成了三個階段：生命的準備階段（0~18歲)；生命的保護階段（18~60歲)；晚年生命階段（60歲以上)。其中生命的保護階段是最重要的，這一階段是人類對整個社會最具創(chuàng)造力、參與生產(chǎn)勞動和社會活動時間最長、精力最充沛的階段，也是對社會貢獻最大的生力軍。勞動創(chuàng)造世界，勞動與人類健康理應(yīng)互為因果，和諧發(fā)展。然而，由于某些生產(chǎn)方式的特殊性、公眾認識和管理水平的局限，以及經(jīng)濟、技術(shù)發(fā)展的滯后等諸多原因，在勞動條件各方面存在危害勞動者健康的因素，即“職業(yè)性有害因素”。這一群體的職業(yè)衛(wèi)生問題將極大地影響和制約社會和經(jīng)濟的發(fā)展，乃至人類精神文明的進步。因此，有必要針對職業(yè)人群所面臨的、比一般人群更為突出的健康問題，采取“投入低、收效高”的職業(yè)健康促進模式，開展全方位的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)、干預和管理。

（1)職業(yè)人群更為突出的健康問題：職業(yè)人群約占世界人口的50%～60%，而我國國有與非國有工業(yè)企業(yè)職工人數(shù)約為2億，這一重要社會人群的文化技術(shù)素養(yǎng)，心理、生理健康素質(zhì)、生活和行為方式等將極大地影響經(jīng)濟發(fā)展和社會進步。

職業(yè)安全與衛(wèi)生問題是一個全球性的課題，在占有全世界勞動力資源70%的發(fā)展中國家尤為突出。我國政府對這一問題歷來十分重視，建國以來通過貫徹“政府領(lǐng)導、行業(yè)管理、企業(yè)負責和衛(wèi)生監(jiān)督”方針，職業(yè)安全與衛(wèi)生工作成效斐然，但職業(yè)人群面臨的健康問題仍然非常突出。目前我國的職業(yè)病危害十分嚴重，其發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)全國不完全統(tǒng)計，2000年共報告各類職業(yè)病11,718例，比1999年增加了14.5%。在總病例數(shù)中，塵肺病占77.7%，慢性職業(yè)中毒占10.2%，急性職業(yè)中毒占6.7%。另有材料報告，截至2005年底，我國累積發(fā)生塵肺病人60余萬例，其中已死超過14萬人，病死率24%，現(xiàn)患塵肺病例46萬多人，近15來每年新發(fā)塵肺病例以1萬多人的速度增長。我國職業(yè)性塵肺病人主要分布在四川、遼寧、湖南、山西、江西、黑龍江等省，這些省的病人約占全國總病例人數(shù)的一半。病人主要分布在煤炭、冶金、有色、建材等工業(yè)系統(tǒng)，這些行業(yè)的病人數(shù)占全國病人數(shù)的87%。我國是全世界塵肺發(fā)病人數(shù)最多的國家。雖然近年來在有色、冶金企業(yè)某些廠礦塵肺發(fā)病有逐年下降的趨勢，但全國總的發(fā)病趨勢仍在增長。

（2)．作業(yè)場所健康促進是“投入低、收效高”的活動：由于不良的生活方式（吸煙、酗酒等)、職業(yè)性有害因素所導致的作業(yè)能力下降、作業(yè)壽命的縮短以及醫(yī)療費用的增加，嚴重影響企業(yè)競爭的能力，其后果是制約了經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。因而，使企業(yè)對健康促進項目可能帶來的經(jīng)濟效益越發(fā)感興趣。同時，作業(yè)場所作為健康保護與促進計劃的實施場所具有獨特的優(yōu)勢，因為作業(yè)場所是職工聚集并度過大部分活動的地方，進行健康保護與促進工作除了時間和地點接近外，員工之間的友誼、誠信以及共享興趣和共同關(guān)心的內(nèi)容，使得同事之間的壓力等成為參與和堅持健康推進的強大動力。再加之工作場所的勞動力相對穩(wěn)定，從而使持久地參加健康計劃的行為成為實現(xiàn)工人利益的一種需要。據(jù)美國密執(zhí)安州對20歲以上職工健康危害因素終生干預效果估測，健康促進的投入與效益之比，以使用汽車安全帶與戒煙教育為例（美元計算)，分別達到1∶105.7與1∶15.26。有資料顯示，通過職業(yè)健康促進在節(jié)省醫(yī)療費用支出上效果顯而易見。

二、作業(yè)場所健康促進規(guī)劃與評價

1、基線調(diào)查

健康促進的基本出發(fā)點就是針對當前所存在的影響健康的行為危險因素，通過傳播媒介的健康教育和干預措施來糾正不健康的行為，從而建立良好的生活習慣和作業(yè)方式，以促進自身和他人的健康。因此，行為矯正是健康促進的重要目標。

要能很好地實施職業(yè)健康促進，首先需要對行為和環(huán)境有較為詳細的了解，評估所存在的主要健康問題和需求。由此則可確定在職業(yè)人群中開展健康教育的目標，設(shè)計健康促進干預方案，以及實施、監(jiān)測和效果評價的途徑，從而構(gòu)成一個完整的“系統(tǒng)工程”（圖-1)。

在圖-1中，傾向因素是指本人對職業(yè)健康促進的知識、信念和態(tài)度；促成因素指政府或企業(yè)政策、法規(guī)、資源和技術(shù)的支持；強化因素指社會及家庭對責任人既成行為醫(yī)學全在線的鼓勵或阻抑。

2、項目實施

職業(yè)健康促進是多方面、多部門協(xié)作的綜合項目。因此，需要各有關(guān)部門（社會、政府、企業(yè)和勞動者)多方參與、各司其職、各盡職守、團結(jié)合作，才能完成好這一項目。以WHO西太區(qū)辦事處與我國衛(wèi)生部共同支持得“上海工廠健康促進示范項目”（1992～1995年)為例進行介紹。

（1)領(lǐng)導者：職業(yè)健康促進能否完滿實施，政府的政策導向、領(lǐng)導和環(huán)境的支持是關(guān)鍵。根據(jù)WHO上海工廠健康促進示范項目經(jīng)驗，試點單位在上海市衛(wèi)生局的領(lǐng)導下，把實施項目列入企業(yè)管理和黨委領(lǐng)導的議事日程，建立項目領(lǐng)導和實施小組，制訂相應(yīng)的支持性政策，并給予財力、物力和人力支持；針對作業(yè)和生活環(huán)境存在的問題進行專項改造，創(chuàng)造文明、和諧的企業(yè)人文環(huán)境和衛(wèi)生、安全、高效的作業(yè)環(huán)境。

圖-1  健康促進“系統(tǒng)工程”模式

[引自：梁友信. 作業(yè)場所健康促進，勞動醫(yī)學， 2000 ]

（2)項目執(zhí)行者：在此次職業(yè)健康促進項目實施試點過程中，由上海市健康教育研究所主持、指導下，規(guī)劃的實施、實施過程的監(jiān)測以及效果的評價等均應(yīng)由執(zhí)行者（醫(yī)務(wù)、健康教育、人事及勞動保護等部門)認真參與及實施。通過流行病學調(diào)查，確定試點單位的目標人群、目標項目及干預內(nèi)容。首先對職工的健康狀況、環(huán)境及行為危險因素，職業(yè)衛(wèi)生與一般衛(wèi)生的知、信、行，以及特殊職業(yè)危害的基礎(chǔ)調(diào)查和需求評估（needs assessment)。調(diào)查以問卷形式，一共進行3次，即基礎(chǔ)（第一次)、中期和結(jié)束時。調(diào)查內(nèi)容包括人口學資料、危險因素的知、信、行資料（如吸煙、飲酒、職業(yè)危害及防護、膳食等)；對疾病防治的知、信、行以及疾病報告、職業(yè)危害控制的干預措施。

（3)職工：首先要讓職工認識到職業(yè)健康促進的最大、最直接的受益者是他們自己，因此要增強其健康意識、提高參與素質(zhì)。項目的成功，首先可使職工的作業(yè)環(huán)境變得更安全、衛(wèi)生，生活方式更健康，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更合理，從而達到更高的健康境界；通過健康教育傳播媒介，提高健康意識和自我保健意識，以及參與健康促進活動的技能；同時可讓職工代表參與職業(yè)健康促進的設(shè)計、實施和管理的全過程，以便充分發(fā)揮職工的參與作用。

（4)醫(yī)務(wù)人員：企業(yè)醫(yī)務(wù)人員是作業(yè)場所健康促進的主要實施者，他們應(yīng)當樹立預防為主的思想，調(diào)整好服務(wù)方向。堅持“預防為主”方針，把“職業(yè)衛(wèi)生”、“健康促進”與日常的“初級衛(wèi)生保健”三者緊密結(jié)合起來；從觀念和行動上改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，走出醫(yī)院、病房，變病人上門求醫(yī)為醫(yī)生到工廠車間、“戒煙俱樂部”、社區(qū)以及其他健康促進活動場所中去指導和參與健康教育與培訓、改造作業(yè)環(huán)境和改變不健康的生活方式等活動，并為領(lǐng)導出謀劃策、總結(jié)評價、反饋修正，使作業(yè)場所健康促進得以持續(xù)、健康地發(fā)展。

3、監(jiān)測評價

作業(yè)場所健康促進通常以“項目”方式實施，實施過程一般為2～3年，因此應(yīng)分階段進行監(jiān)測、評價，及時總結(jié)、反饋、不斷修正、完善。監(jiān)測和評價可分為三個階段，即過程評價、近期或中期效果評價和遠期或結(jié)局評價。

（1)過程評價：分析項目實施活動的可行性和有效性，以了解項目進展并作必要修正和調(diào)控。上海示范采取了以下方式進行過程評估：①專家小組指導制：由上海市有關(guān)專家和WHO西太區(qū)指派臨時顧問組成的專家小組，從項目設(shè)計到全過程的各環(huán)節(jié)進行評估，提出建設(shè)性意見；②項目執(zhí)行督察制：由健康教育研究所主持，按統(tǒng)一指標，定期監(jiān)測并分析項目實施進程及存在問題；③現(xiàn)場考察例會制：每季度一次，匯總、交流、落實下一階段計劃，并由專家及執(zhí)行小組成員評議，提出改進意見；④單位對口協(xié)作制：由試點單位與對口的醫(yī)療和職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)單位協(xié)作，針對常見病、多發(fā)病和職業(yè)衛(wèi)生問題，開展專科現(xiàn)場咨詢等。

（2)近期與中期評價：近期評價著重評價影響行為的“三大因素”是否有所改變。中期評價則是評價行為危險因素（如吸煙率是否有所降低)，常見病、多發(fā)病是否呈現(xiàn)控制趨勢，作業(yè)環(huán)境是否有所改善等。其詳細內(nèi)容是：①主要危險因素改變：通過相關(guān)內(nèi)容的知、信、行知曉率問卷調(diào)查，了解吸煙、酗酒、自我保健意識、合理營養(yǎng)、個人衛(wèi)生習慣、職業(yè)衛(wèi)生防護和體育鍛煉等方面的改變；②疾病控制情況：包括腸道傳染病發(fā)病率，重點控制疾病發(fā)病率（如化工廠工人的咽喉炎、棉紡廠女工的宮頸糜爛、鋼鐵廠和造船廠工人的潰瘍病)，“重點病”所致缺勤率；③衛(wèi)生服務(wù)的健全：包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方向和方式的轉(zhuǎn)變，如高血壓控制、健康監(jiān)護和環(huán)境衛(wèi)生等；④職業(yè)衛(wèi)生狀況：包括設(shè)備改造、個體防護使用（重點為耳塞和防塵口罩)以及職業(yè)性有害因素與職業(yè)病控制（矽塵、棉塵、噪聲、一氧化碳、氨等，還有與職業(yè)性有害因素有關(guān)的病損)。

（3)遠期評價：作業(yè)場所健康促進的最終目的是行為、環(huán)境、服務(wù)和管理的全面改善，以促進職工身心健康，推動經(jīng)濟發(fā)展和提高職業(yè)生活質(zhì)量。因此，遠期效果評價指標是發(fā)病率、工傷率、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效性與可及性，以及社會經(jīng)濟效益（如醫(yī)療費用支出等)。

鑒于從認識轉(zhuǎn)變、行為矯正、危險因素控制，到某種疾病發(fā)病率的降低、健康狀況的改善和醫(yī)療費用支出的減少，需要經(jīng)過一個相當長的過程，因此需通過長期觀察、隨訪和評價。如戒煙后呼吸道疾病的發(fā)病率降低，而使醫(yī)療費用支出降低，需經(jīng)數(shù)年隨訪才能顯示出來；而飲食習慣改變后血脂降低，使高血壓或心血管疾病發(fā)病率降低，則需要更長時間的觀察。所以應(yīng)長期堅持并隨訪，并將階段效果及時通報健康促進規(guī)劃的參與者，鼓勵其堅持到底。