臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué):29　腎臟疾病

29.1　前言

腎臟是人體的主要排泄器官之一。體內(nèi)的種代謝產(chǎn)物、剩余的水和電解質(zhì)以及某些有害物質(zhì)大部分都由腎臟排出。它對(duì)調(diào)節(jié)和維持人體水、電解質(zhì)、酸堿平衡等人體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起了主要作用。腎臟疾病的發(fā)病率占人口的1%以上，且患者大都是兒童及青壯年，是危害人類健康造成死亡的主要原因之一。

腎臟疾病與營(yíng)養(yǎng)因素關(guān)系密切。近二十年來(lái)在飲食治療上有很大進(jìn)展，在配合醫(yī)療上起到了一定的療效作用。使許多病人病還必須得到緩解，延長(zhǎng)了生命。現(xiàn)將腎小球腎炎、腎病綜合征、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、代謝性腎病、腎結(jié)石、透析療法等分別簡(jiǎn)要介紹其病理及臨床表現(xiàn)，并結(jié)合臨床營(yíng)養(yǎng)和我國(guó)飲食特點(diǎn)提出腎臟疾病的飲食治療原則。

29.2　腎小球腎炎

腎小球腎炎是具有蛋白尿、水腫、且常伴有高血壓、血尿和腎功能損害等臨床表現(xiàn)的一種腎小球疾病。臨床上分型頗多，表現(xiàn)亦不相同，本節(jié)就與飲食治療關(guān)系較密切的兩種常見(jiàn)腎炎分述如下：

29.2.1　急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎是由感染后變態(tài)反應(yīng)引起的兩側(cè)腎臟彌溫性腎小球損害為主的疾病，可發(fā)生于任何年齡，而以兒童為多見(jiàn)，多數(shù)有溶血性鏈球菌感染史。上海瑞金醫(yī)院將國(guó)內(nèi)報(bào)告的3484例急性腎小球腎炎的前驅(qū)癥種類作了統(tǒng)計(jì)，證實(shí)上呼吸道感染及膿毒病占絕大多數(shù)，其它感染包括各種球菌或桿菌、病毒等也可誘發(fā)，但例數(shù)不多。

急性腎小球腎炎的病理改變主要為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)皮增生及系膜增殖性改變，程度輕重不等，輕者可見(jiàn)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞有輕中度增生，系膜細(xì)胞也增多，重者增生更明顯，且有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等滲出性改變。增殖的細(xì)胞及滲出物可引起腎小球毛細(xì)血管腔狹窄，引起腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降。一般在4～6周內(nèi)逐漸恢復(fù)，少數(shù)呈進(jìn)行性病變，演變成慢性腎小球腎炎，個(gè)別患者病變嚴(yán)重有毛細(xì)血管襻壞死及新月體呈現(xiàn)急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)。

（1)臨床表現(xiàn)

①起病急，病前2～3周常有上呼吸道炎等鏈球菌感染史。

②發(fā)病后常有少尿，每日尿量少于400ml，有水腫，可出現(xiàn)短期肌酐、尿素氮增高，主要因腎小球?yàn)V過(guò)率急驟下降、水鈉潴留而引起，常同時(shí)伴有血尿、蛋白尿、管型尿和中等程度血壓增高。

③起病1～2周后尿量增加，浮腫消退，血壓下降，小便常均由異常逐漸減少而消失。

④少數(shù)發(fā)展為腎病綜合征者預(yù)后較差，多數(shù)可痊愈。

29.2.2　慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎是由多種原因引起的一組腎小球疾病，而以免疫炎癥為主，可原發(fā)或繼發(fā)于其它疾病。本病病程長(zhǎng)，尿常規(guī)檢查有程度不等的蛋白尿、血尿和管型尿，早期腎功能可正常，但大多數(shù)患者有不同程度腎功能減退。本病可發(fā)生在不同年齡，以中青年為多，男女發(fā)病率之比為2:1。

慢性腎小球腎炎的病理改變可因病因、病理及病變活動(dòng)程度而有所不同，病變可以局灶性或彌漫性，隨發(fā)病時(shí)免疫病理機(jī)制的不同可表現(xiàn)為不同積蓄的系膜或/及內(nèi)皮細(xì)胞增生，毛細(xì)血管基膜增厚，基膜增厚伴系膜增生（基膜增生性)及局灶性硬化，進(jìn)而腎組織萎縮，出現(xiàn)固縮腎等。

（1)臨床表現(xiàn) 本病可分為以下四種類型。

①慢性腎炎普通型:每24小時(shí)尿蛋白為1.5～3.5g，可有血尿、管型尿、高血壓、腎功能損害等癥狀。

②慢性腎炎腎病型:除上述臨床表現(xiàn)外，每24小時(shí)尿蛋白＜3.5g，血漿蛋白低下,白蛋白＜3g,由于丟失大量蛋白，血液膠體滲透壓下降導(dǎo)致水腫，程度輕重不一。

③慢性腎炎高血壓型:除普通型臨床表現(xiàn)外，尚有持續(xù)性中度以上的高血壓癥狀。

④隱匿性腎炎:可為慢性腎炎的輕型，腎功能損害輕，預(yù)后較好。

29.2.3　飲食治療

飲食治療的目的首先在于減輕腎臟負(fù)擔(dān)，消除或減輕臨床癥狀。腎小球腎炎分型多，臨床表現(xiàn)交叉復(fù)雜，故飲食治療的原則主要應(yīng)根據(jù)病人蛋白尿的程度及腎功能善來(lái)確定，此外也要兼顧病人的浮腫、高血壓等情況綜合考慮。

（1)急性腎小球腎炎的飲食治療

①起病3～6天，因腎小球?yàn)V過(guò)率下降，會(huì)產(chǎn)生一過(guò)性氮質(zhì)潴留，因此需采用限制蛋白質(zhì)的飲食。可多食水果、蔬菜、點(diǎn)心等，減少魚(yú)、肉、蛋類的攝入，米、面等主食可不加限制。

②如尿素氮超過(guò)60mg%，每日飲食中蛋白質(zhì)供給量以0.5g·kg^-1計(jì)算或采用牛奶、雞蛋等高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白以減少非必需氨基酸的攝入量。國(guó)外有認(rèn)為每日食用羊奶0.5～1.0kg，不但含有高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，且具有利尿消腫的作用，目前此療法并未被廣泛采納。如病情好轉(zhuǎn)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的供給量，血尿素氮正常后蛋白質(zhì)可不限制。

③有浮腫及高血壓癥的病人應(yīng)根據(jù)其程度的不同在基本飲食中限制食鹽用量；不采用一切含鹽食品如醬菜、咸菜、榨菜、乳腐、咸蛋等和其它罐頭制品，并根據(jù)浮腫程度的不同，分別采用鹽、無(wú)鹽包含或少鈉飲食（詳見(jiàn)腎病綜合征節(jié))。

④注意病人浮腫及尿量，浮腫嚴(yán)重者應(yīng)限制攝入水分，嚴(yán)格記錄出入液量。目前主張每日攝入水量以不顯性失水量加尿量計(jì)算。S.R.Williams提出少尿期的入水量限于500～700ml·d^-1。

⑤急性期有持續(xù)少尿，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥者若發(fā)生高鉀血癥，要避免含鉀量高的食物。

⑥充分供給各種富含維生素的食物，特別是維生素B及C的食物，飲食中應(yīng)多采用水果、蔬菜。

（2)慢性腎小球腎炎的飲食治療慢性腎小球腎炎在病程的種個(gè)階段臨床表現(xiàn)不盡相同，飲食處理應(yīng)按各期表現(xiàn)決定。

①無(wú)癥狀蛋白尿或血尿，尿蛋白喪失不多（1～2g·d^-1)。可給一般飲食，略限鹽。但如尿蛋白喪失較多，或有血漿蛋白低下，如無(wú)氮質(zhì)血癥，可適當(dāng)增加飲食中的蛋白質(zhì)量，以按每日1g·kg^-1正常需要量供給外，尚需考慮增加尿中所失去的蛋白質(zhì)量，根據(jù)最近的觀點(diǎn)，長(zhǎng)期高蛋白質(zhì)負(fù)荷會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，結(jié)果加速腎功能惡化。

②慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，可按急性腎炎飲食治療原則，有腎病綜合征者參考該節(jié)飲食治療。

③慢性腎炎高血壓型患者腎功能多數(shù)有中等度損害，為控制血壓，應(yīng)限制鹽的攝入，給予少鹽飲食，嚴(yán)重者短期給予無(wú)鹽飲食，由于多進(jìn)鈉鹽不但可增高血壓，且可加重腎臟損害，因此即使血壓恢復(fù)正常，也以淡食為宜，以避免腎功能進(jìn)一步惡化，蛋白質(zhì)量亦宜適當(dāng)控制。

④腎功能減退者，則應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的進(jìn)食量，每日攝入總量（包括主食所含蛋白質(zhì))＜30～40g，多采用牛奶、雞蛋等高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并可適當(dāng)調(diào)劑魚(yú)、肉、雞等動(dòng)物性蛋白質(zhì)以增進(jìn)食欲。當(dāng)病人腎功能明顯減退時(shí)，不要過(guò)分限制鈉鹽，以免血容量不足加重腎功能減退乃至出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。

29.3　腎病綜合征

腎病綜合征是由一組由多種原因包括慢性腎炎引起的臨床癥群，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥和高脂血癥。

29.3.1　發(fā)病機(jī)理

腎小球?yàn)V過(guò)膜由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層、基底膜和腎球囊臟層上皮細(xì)胞層組成。此濾過(guò)膜對(duì)蛋白質(zhì)過(guò)濾起屏障作用。腎病綜合征時(shí)，此屏障作用受損，蛋白質(zhì)濾出增加，因而出現(xiàn)蛋白尿。尿中大量喪失蛋白質(zhì)使血漿蛋白降低，血液膠體滲透壓下降，改變了毛細(xì)血管內(nèi)與組織間液體交換的平衡，水潴留在組織間隙內(nèi)形成水腫。由于有效血容量減少，促進(jìn)腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)分泌增加，引起水鈉潴留，另外因腎血流量減少使腎小球?yàn)V過(guò)率下降也促使水腫發(fā)生。

持久大量蛋白尿，使血漿蛋白特別是白蛋白濃度降低，可出現(xiàn)白、球蛋白比例倒置。病人常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，一般呈負(fù)氮平衡。

腎病綜合征中脂質(zhì)代謝紊亂的機(jī)理還不很清楚，大都認(rèn)為與腎臟長(zhǎng)期丟失蛋白質(zhì)在促進(jìn)肝內(nèi)白蛋白的合成的同時(shí)亦刺激脂蛋白的生成有關(guān)。

29.3.2　臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為大量持久的蛋白尿、水腫、高脂血癥等，有血容量不足者血尿素氮常有輕度升高，此乃因腎小球?yàn)V過(guò)率降低而腎小管重吸收相對(duì)正常所致。因原發(fā)病變不同，腎產(chǎn)現(xiàn)綜合征可合并有腎功能不全。

（1)蛋白尿 24h尿蛋白總量可在3.5g以上，有高達(dá)30g者，病程愈長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)越明顯，常有貧血、乏力、毛發(fā)稀疏、枯黃、膚色蒼白失去潤(rùn)澤、指甲可見(jiàn)白色橫行的寬帶（Muchreke線)等。兒童患者可影響其生長(zhǎng)發(fā)育。

（2)水腫 輕重不等，輕者可局限于眼臉部及足踝，重者波及全身，可有胸腹水。水腫常受攝入的鈉量、病人的體位、組織的彈性、輸入液量以及有無(wú)心肝疾患的影響，其嚴(yán)重程度與蛋白尿及低蛋白血癥的程度不完全成線性比例。

（3)高脂血癥血漿白蛋白降低時(shí)，血漿膽固醇一般明顯增高，甘漬三酯和磷脂亦增加。

29.3.3　飲食治療

腎病綜合征的飲食必須針對(duì)患者具有大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥和高脂血癥的特點(diǎn)。

（1)除出現(xiàn)腎功能衰竭及氮質(zhì)血癥者外，血漿蛋白低于正常者，一般應(yīng)給予高蛋白質(zhì)飲食，每日供給量以1.5～2.0g·kg^-1計(jì)算，除供給患得正常需要量外，還要彌補(bǔ)尿蛋白的泄失。如一旦出現(xiàn)腎功能衰竭或氮質(zhì)血癥應(yīng)采用限制蛋白質(zhì)的飲食，可參閱腎功能衰竭中飲食治療的有關(guān)章節(jié)。

（2)不同程度的水腫患者，應(yīng)給予少鹽、無(wú)鹽或少鈉飲食。在服用大劑量激素（強(qiáng)的松)治療時(shí)，易于使鈉鹽滯留而引起水腫，亦應(yīng)適當(dāng)限制食鹽的進(jìn)食量。

①少鹽飲食:每日飲食中攝入鹽量不超過(guò)2～3g(1g食鹽的含鈉量為400mg)，不再另食其它含鹽食物。

②無(wú)鹽飲食:每日飲食中在烹調(diào)時(shí)不再加鹽或用其他含鹽食物，一般常加糖醋以增進(jìn)口味，但食物內(nèi)的含鈉量應(yīng)不超過(guò)1000mg。

③少鈉飲食:一天飲食中除在烹調(diào)進(jìn)時(shí)不再加食鹽或其它含鹽食物外，還要計(jì)算食物內(nèi)的含鈉量不超過(guò)250～500mg。食物含鈉量可參閱表29-1。

患者長(zhǎng)期食用少鹽飲食后，往往喜食紅燒食物，可按當(dāng)?shù)蒯u油含鹽濃度，用醬油代鹽，適量調(diào)節(jié)。一般醬油4～5ml中約有1g的鹽量。

表29-1 每100g食物含鈉量（mg)

（3)嚴(yán)重浮腫者應(yīng)限制水分并嚴(yán)格記錄出入液量。

（4)嚴(yán)重高脂血癥患者要限制脂肪的攝入量，應(yīng)采用少油低膽固醇飲食，但高脂血癥由低蛋白血癥引起進(jìn)食高蛋白質(zhì)飲食補(bǔ)足時(shí)，脂類攝入量亦增加，因此對(duì)于脂類食物的限制可適當(dāng)掌握，不必過(guò)嚴(yán)。食物含膽固醇量可參閱表29-2。

表29-2 每100g食物含膽固醇mg數(shù)

（5)按照食欲，每日應(yīng)供給足夠的熱量，以保證蛋白質(zhì)的充分利用（210～252kJ·kg^-1，按我國(guó)人民的飲食習(xí)慣，一般食欲難以達(dá)到此熱量)。

（6)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良情況，可酌情給予水解蛋白，復(fù)方氨基本等，同時(shí)佐以富含各種維生素的食物以增強(qiáng)對(duì)疾病的抵抗能力。

29.4　急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭是指急驟發(fā)生的、早期以少尿、水電解質(zhì)紊亂和尿毒癥為主要表現(xiàn)的綜合癥。本節(jié)僅討論因腎中毒及腎缺血引起急性腎小管壞死所致的急性腎功能衰竭。

29.4.1　發(fā)病機(jī)理

在各種原因引起腎缺血或中毒時(shí)腎臟受到損害，腎小管細(xì)胞發(fā)生壞死或功能性障礙，以致鈉泵受影響，鈉回吸收受阻，使尿鈉濃度增高，并發(fā)生少尿及腎小球?yàn)V過(guò)率降低。后者的機(jī)理尚未完全闡明，有下列學(xué)說(shuō)。

（1)腎小球血管痙攣及濾過(guò)膜通透性（濾過(guò)系數(shù))降低，致使腎小球?yàn)V過(guò)率下降。

（2)腎小管上皮細(xì)胞（缺氧性者最可能為髓襻上升支原段，中毒性者則以近曲小管為主)有壞死、脫落和腫脹，并可形成管型使原尿下流受阻，腎內(nèi)壓力增加，使腎小球?yàn)V過(guò)率降低。

（3)腎小管細(xì)胞壞死或滲透性增加，致使原尿自管腔回流而致少尿。

可能由不同病因引起的腎小管病變并不完全相同，上述因素在特定的條件下均可參予發(fā)病。

少尿期的后期，上述三因素逐漸解除，損壞的腎小管上皮開(kāi)始新生，但由于①新生及受損的腎小管缺乏濃縮尿液功能；②腎血流量及小球?yàn)V過(guò)功能已恢復(fù)；③潴留的氮代謝產(chǎn)物有滲透性利尿作用。因而，尿量增多，進(jìn)入多尿期。

29.4.2　臨床表現(xiàn)

急性腎功能衰竭按其病程演變可分為少尿期，多尿期及恢復(fù)期三個(gè)階段。

（1)少尿期 屬病情危急階段，持續(xù)時(shí)間3天到數(shù)周不等，此期間由于水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留可有以下癥狀。

①少尿:24h尿量少于400ml者為少尿，少于50ml或100ml者稱為無(wú)尿。尿液性質(zhì)亦有改變，除有蛋白質(zhì)、紅白細(xì)胞、壞死的上皮細(xì)胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含鈉量增加，常超過(guò)40mmol·L^-1。

②水中毒:主要由于分解代謝加強(qiáng)，使內(nèi)生水增多以及大量補(bǔ)流和攝入水量過(guò)多，產(chǎn)生水潴留而引起代謝與功能上的障礙。急性腎功能衰竭中約有一半病人出現(xiàn)高血壓，可能與體液過(guò)多有關(guān)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)急笥肺水腫、肺水腫和心功能不全。

③代謝性酸中毒及尿毒癥:為代謝產(chǎn)物潴留的結(jié)果。

④電解質(zhì)紊亂:可在少尿期出現(xiàn)，包括有以下各項(xiàng)：

高鉀血癥——少尿使鉀潴留，更因感染及組織分解代謝亢進(jìn)而增劇，是急性腎衰少尿期發(fā)生死亡的主要原因之一。

低鈉血癥——飲水過(guò)多，補(bǔ)液中無(wú)鈉鹽及組織鈉泵失靈，部分鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成血鈉降低，但體內(nèi)鈉總量不少，稱為稀釋性低鈉血癥。如起病前曾有嘔吐、腹瀉或大面積燒傷等使鹽分喪失過(guò)多，則可導(dǎo)致缺鈉性低鈉血癥。

低鈣血癥——可繼發(fā)于高磷血癥，急性腎功能衰竭多伴有代謝性酸中毒，使血鈣游離度增加而不發(fā)生低鈣性搐搦，但當(dāng)酸中毒得到糾正時(shí)，則易于發(fā)生。

高鎂血癥——在重癥時(shí)可出現(xiàn)，一般少見(jiàn)，可導(dǎo)致肌力軟弱及輕度昏迷。

有貧血及出血傾向。

（1)多尿期在少尿后期，尿量漸增，排尿超過(guò)600～800ml·d^-1即可認(rèn)為是多尿期開(kāi)始，此時(shí)病情仍嚴(yán)重，故仍應(yīng)按少尿期處理，當(dāng)每日尿量超過(guò)1500ml·d^-1正式進(jìn)入多尿期，患者癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)，血尿素氮及肌酐開(kāi)始下降，水腫好轉(zhuǎn)。其他代謝紊亂也逐漸恢復(fù)，多尿期尿量可增至2000～3000ml·d^-1或更多，此時(shí)鉀、鈉、水從尿中大量排出，可出現(xiàn)低鉀、低鈉及脫水，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，多尿期持續(xù)數(shù)天至2周，尿量逐漸恢復(fù)正常。

（3)恢復(fù)期多尿期后即進(jìn)入恢復(fù)期。此時(shí)水、電解質(zhì)均已恢復(fù)正常，血尿素氮已不高，但腎小管濃縮功能需經(jīng)數(shù)月才能復(fù)原。少數(shù)病人可留下永久性功能損害。

29.4.3　飲食治療

急性腎功能衰竭的飲食治療應(yīng)針對(duì)臨床名期的不同表現(xiàn)來(lái)調(diào)節(jié)不同的營(yíng)養(yǎng)成分，對(duì)病人及家屬給予必要的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食以達(dá)到治療目的。

（1)急性腎功能衰竭少尿期的飲食治療原則

①熱量:足夠的熱量可以提高蛋白南的利用率，若熱量供給不足，使體內(nèi)脂肪及蛋白質(zhì)分解增加以提供熱量，加劇負(fù)氮平衡。急性腎功能衰竭病人的總熱量應(yīng)按性別、年齡、體重及參考發(fā)病原因而有所不同；由于分解代謝亢進(jìn)，Sargent提出每日總熱量應(yīng)給予12600kJ（3000kcal)。但少尿期病人食欲較差，很難滿足這樣高的熱量要求。若患者病情較輕，分解代謝不劇，一般主張臥床休息時(shí)每日攝入熱量維持在4200～6300kJ（1000～1500kcal)。熱量供給以易于消化的碳水化物為主，可多采用水果，配以麥淀粉面條、麥片、餅干或其他麥淀粉點(diǎn)心，加少量米湯或稀粥，為期3～6天，減少蛋白質(zhì)及非必需氨基酸的攝入，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)和防止氮滯留加重。同時(shí)足夠的碳水化物可防止或減輕酮癥，減輕鉀自細(xì)胞內(nèi)釋出而增高血鉀。

②蛋白質(zhì):少尿早期按照上述供應(yīng)熱量的方法，并采用15～20g·d^-1高生物價(jià)低蛋白飲食,這樣既照顧了病人腎功能不全時(shí)的排泄能力，又酌量維持病人營(yíng)養(yǎng)需要。在饑餓情況下，70kg體重病人每日分解自身蛋白質(zhì)約70g，而6.25g蛋白質(zhì)分解代謝生成1g尿素氮，釋出2.5～3.0mmol鉀離子。因此，暫時(shí)減低蛋白質(zhì)攝入量和體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，可減輕氮血癥及高鉀血癥；若每日供給4200kJ（1000kcal)熱量，并給以100g葡萄糖可使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解減少50%，給以150g葡萄糖則可使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解減少到最低限度。少尿期時(shí)間如持續(xù)較長(zhǎng)，廣泛創(chuàng)傷或大面積燒傷丟失蛋白質(zhì)較多時(shí)，除補(bǔ)充高生物價(jià)低蛋白外，尚要酌情配以要素膳（參見(jiàn)第39章)。高生物價(jià)低蛋白飲食必須挑選含必需氨基酸豐富的牛奶、雞蛋等，但由于飲食單調(diào)，病人難于長(zhǎng)期堅(jiān)持，可適量采用肉類、雞、蝦等運(yùn)動(dòng)蛋白質(zhì)交替使用，以調(diào)節(jié)病人的口味。

③維生素與無(wú)機(jī)鹽:在計(jì)算好入液量的情況下，可適當(dāng)進(jìn)食各種新魚(yú)水果或菜汁以供給維生素C等和無(wú)機(jī)鹽。

④在少尿期應(yīng)計(jì)算和記錄一天的入水量，嚴(yán)格限制各種水分的攝入，以防止體液過(guò)多而引起急性肺水腫和稀釋性低鈉血癥。食物中含水量（包括米飯及饅頭)及其氧化所生的水亦應(yīng)加以計(jì)算（1g蛋白質(zhì)生水0.43ml,1g脂肪生水1.07ml,1g碳水化物生水0.55ml)。

⑤根據(jù)不同水腫程度、排尿程度情況及血鈉測(cè)定，分別采用少鹽、無(wú)鹽或少鈉飲食。

⑥若血鉀升高，酌量減少飲食中鉀的供給量，以免因外源性鉀增多而加重高鉀血癥。由于各種食物中均含有鉀，除避免食用含鉀量高的食物外，可以冷凍、加水浸泡或棄去湯汁以減少鉀的含量。食物含鉀量可參閱表29-3。

表29-3 食物的鉀含量（每100g食物的鉀含量，mg)

急性腎功能衰竭病情輕重不同，其飲食治療應(yīng)按其分解代謝的嚴(yán)重程度而區(qū)別對(duì)待:輕癥無(wú)高分解代謝情況，一般估計(jì)用保守療法于短期內(nèi)可以好轉(zhuǎn)者，應(yīng)用低蛋白飲食，如患者胃腸道反應(yīng)劇烈，短期內(nèi)可從靜脈補(bǔ)給，以葡萄糖為主；要根據(jù)尿量決定飲食中的入水量。若醫(yī)院無(wú)條件透析，則病情早期均應(yīng)給予低蛋白飲食，同時(shí)嚴(yán)格控制入水量。Berlyne等提出每日供給蛋白質(zhì)16g、鈉＜12mmol、鉀＜16mmol、水500ml、熱量＞8400kJ（2000kcal)。Levin等建議用電透析過(guò)的乳清（乳白蛋白)作為優(yōu)質(zhì)蛋白的另一來(lái)源。此配方包括電透析乳清100g、植物油75g、糊精麥芽糖150g，加水300ml稀釋，可供給蛋白質(zhì)26g及熱量6930kJ（1650kcal)、鈉1mmol、鉀＜1mmol�？芍瞥扇轭愶嬃匣蛘舫筛�食用。對(duì)高分解代謝的病例，如燒傷、創(chuàng)傷引起的急性腎功能衰竭，因應(yīng)激反應(yīng)劇烈。體內(nèi)分解代謝旺盛，超過(guò)正常50%至一倍以上，脂肪組織及肌肉分解迅速，血肌酐、尿素氮及鉀迅速升高，需要進(jìn)行透析治療。此時(shí)若不給予高蛋白及高熱量12600kJ·d^-1(3000kcal.d^-1)的飲食，則組織消耗迅速。因此，在應(yīng)激時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素及腎上腺素等分泌增多，必須同時(shí)給予胰島素以減少酮癥，增加蛋白質(zhì)的合成。水及鹽分的補(bǔ)給由透析效果決定。

（2)多尿早期的飲食治療基本原則與少尿期相同，當(dāng)病情逐步好轉(zhuǎn)、尿量增多、血尿素氮下降、食欲日漸好轉(zhuǎn)，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)可加速機(jī)體修復(fù)。一天的總熱量可增至8400～12600kJ（2000～3000kcal)，多尿期若尿量過(guò)多，一天總?cè)胨�量可以尿量�?/3來(lái)計(jì)算，多尿期易失鉀亦應(yīng)注意補(bǔ)充。

（2)恢復(fù)期一天的總熱量可按12600kJ（3000kcal)供給，蛋白質(zhì)的供給量可隨血液非蛋白氮下降而逐漸提高，開(kāi)始按0.5～1.0g·kg^-1計(jì)算；逐步恢復(fù)時(shí)則可按1.0g·ml^-1或更多計(jì)算，以保證組織恢復(fù)的需要。高生物價(jià)的蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的1/2～1/3。而亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三個(gè)支鏈氨酸應(yīng)占必需氨基酸中的40～50%，以有利于肌肉蛋白的合成。

（3)近年來(lái)國(guó)外在高熱量飲食中常采用“Caloreen”作為能量補(bǔ)充劑，它是由5個(gè)分子的葡萄糖主要以1→4和少數(shù)（25%)以1→6糖苷鍵連接的低聚糖，每100g“Caloreen”供給1680kJ（400kcal)、Na＜1.8mmol、K＜0.3mmol。服后腸腔滲透壓并不升高，可放入果汁、沙司、湯汁內(nèi)飲用、或加入麥淀粉做成甜餅食用。國(guó)內(nèi)已有低聚糖生產(chǎn)。

29.5　慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭是多種慢性腎臟疾病的晚期表現(xiàn)，有氮代謝產(chǎn)物的滯留、水與電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，常危及生命。按腎功能不全的程度可分為腎功能不全代償期、氮血癥期及尿毒癥期。

（1)腎功能不全代償期 腎小球?yàn)V過(guò)率降至50～70ml·min^-1，血中尿素氮和肌酐尚屬正常，一般僅有原有腎臟病的表現(xiàn)，但在進(jìn)食高蛋白飲食時(shí)，由于蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn)，血尿素氮可有一過(guò)性升高。

（2)氮血癥期 腎小球?yàn)V過(guò)率低于50ml·min^-1，血中非蛋白氮＞29mmol·L^-1（＞40mg%)，血尿素氮＞9.0mmol·L^-1（＞25mg%)，血肌酐＞177μmol·L^-1（2mg%)，伴有食欲減退、輕度乏力、夜尿、尿比重降低（固定在1.010左右)和不同程度的貧血。

（3)尿毒癥期 腎小球?yàn)V過(guò)率＜25ml·min^-1，非蛋白氮57mmol·L^-1（＞80mg%)，血尿素氮21mmol·L^-1（＞60mg%)，血肌酐＞442μmol·L^-1(5mg%)，伴有酸中毒、電解質(zhì)紊亂，并出現(xiàn)嚴(yán)重的尿毒癥的各種臨床癥狀。

慢性腎功能衰竭（尿毒癥期)常伴有高血壓、貧血，有1/3～1/2病人有出血傾向，如皮膚、胃腸道的出血，后者又可加重貧血。皮膚瘙癢是尿毒癥病人常伴有的一種癥狀，由于貧血、黑色素沉著而形成尿毒癥特殊的褐黃面容。隨著病情的加重可以發(fā)生煩躁不安，呼吸深而快，肌肉顫動(dòng)或抽搐，胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉，常有神翅淡膜或最后發(fā)展到嗜睡、昏迷，甚至死亡。

29.5.1　病理生理

引起慢性腎功能衰竭的病因很多，但其發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)卻基本相似，都是由于腎單位的嚴(yán)重破壞，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降到＜15%以下時(shí)，體內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂和代謝廢物的滯留，常有下列代謝紊亂發(fā)生。

（1)鈉和水平衡的紊亂在慢性腎功能衰竭病人，由于腎臟濃縮和黧功能的嚴(yán)重障礙而又?jǐn)z入過(guò)多的鈉和水可造成鈉和水的滯留，引起水腫，高血壓甚至充血性心力衰竭，若攝入過(guò)少，又易出現(xiàn)低鈉及脫水，故亦不宜過(guò)度限制，一般鈉的攝入量以不出現(xiàn)水腫為宜。

（2)鉀代謝的紊亂腎小球?yàn)V過(guò)率極度降低時(shí)，腎小管不能充分排鉀以及攝入過(guò)多含鉀藥物或食物（攝入量＞70～90mmol時(shí))，代謝性酸中毒，溶血，感染，脫水等都可引起高鉀血癥，如因腎功能衰竭伴有多尿，嘔吐，腹瀉及鉀攝入量不足時(shí)又可導(dǎo)致低鉀血癥。

（3)鈣、磷鎂代謝紊亂 腎小球?yàn)V過(guò)率降低到40～50ml·min^-1時(shí)，使磷的濾過(guò)和排出減少，導(dǎo)致血磷升高，刺激甲狀旁腺素的分泌，使尿磷排泄增加，血磷仍能控制在正常范圍內(nèi)。若腎功能進(jìn)一步惡化，血磷的升高不能控制，高血磷以及腎實(shí)質(zhì)的損害使腎臟合成活性維生素D[1，25（OH)₂D₃]能力減退，使血鈣濃度下降。

慢性腎功能衰竭病人，由于飲食的限制或繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，抑制了鎂的吸收，所以鎂平衡可在正常范圍。但尿少的病人，在大量鎂負(fù)荷時(shí)很難排出，體液內(nèi)過(guò)剩的鎂可產(chǎn)生血鎂過(guò)高。

（4)代謝性酸中毒是慢性腎功能衰竭進(jìn)展過(guò)程中常見(jiàn)的一種癥狀，由于腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，使代謝產(chǎn)物包括硫酸鹽、磷酸鹽等酸性物質(zhì)在體內(nèi)滯留。而腎小管合成氨與排泌氫離子的功能顯著減退，因此常有酸中毒，若有腹瀉使堿性腸液丟失，則可使酸中毒癥狀更為嚴(yán)重。

（5)蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化物代謝的變化

①蛋白質(zhì)代謝:尿素是蛋白質(zhì)分解代謝的主要產(chǎn)物，食物中蛋白質(zhì)與血中尿素氮含量有密切關(guān)系，如攝食高蛋白質(zhì)飲食，血漿尿素氮濃度和腎小球?yàn)V過(guò)率明顯上升。當(dāng)病人良欲低下，蛋白質(zhì)及熱量攝入不足就會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。在一般飲食條件下，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降到正常值的25%以下時(shí)，血中尿素氮即開(kāi)始升高，經(jīng)腎小球排出尿素減少而小部分須經(jīng)腎外途徑排出。尿毒癥患者血中必需氨基酸如纈氨酸、色氨酸、異亮氨酸、組氨酸等降低，而苯丙氨酸升高，且非必需氨基酸中的酪氨酸降低，反應(yīng)了慢性腎功能衰竭時(shí)特有的蛋白質(zhì)代謝改變。

②脂肪代謝:尿素癥患者可能由于高胰島素血癥而促進(jìn)肝臟對(duì)甘油三酯的合成增加，同時(shí)組織清除脂蛋白脂酶的活力降低而易發(fā)生高脂蛋白血癥。

③糖（碳水化物)代謝:約有70～75%的尿毒癥病人有葡萄糖耐量降低，其血糖曲線與輕型糖尿病人相似，但空腹血糖正常。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭病人血漿中胰高血糖素濃度都有不同程度升高，并和氮血癥有密切相關(guān)，對(duì)胰島不經(jīng)不敏感病人，經(jīng)透析后可得到糾正，糖耐量曲線亦可恢復(fù)正常，但不能降低血漿胰高血糖素的濃度。

29.5.2　臨床表現(xiàn)

尿毒癥患者的毒性癥狀是由于體內(nèi)氮及其它代謝產(chǎn)物的潴留以及平衡機(jī)制出現(xiàn)失調(diào)而出現(xiàn)的一系列癥狀。

（1)胃腸系統(tǒng)出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、潰瘍出血和頑固性呃逆等。

（2)心血管系統(tǒng)常有腎性高血壓，可導(dǎo)致全身小動(dòng)脈硬化，心機(jī)能不全；晚期患者在有水、鈉潴留時(shí)易出現(xiàn)心力衰竭，并可有纖維素性心包炎或心包積液。

（3)造血系統(tǒng)尿毒癥患者絕大部分會(huì)出現(xiàn)貧血，貧血是由以下一種或幾種因素綜合作用的結(jié)果：

①腎實(shí)質(zhì)損害后紅細(xì)胞生成素（erythropoietin)形成減少。

②蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的潴留，尤其是甲基胍抑制紅細(xì)胞的生成。

③血液中代謝產(chǎn)物的潴留可抑制紅細(xì)胞生成素的活性。

④鐵、葉酸及蛋白質(zhì)的不足，特別是運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白的丟失，尿毒癥病人如血清鐵濃度及鐵結(jié)合力降低，提示鐵從網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中釋放發(fā)生障礙。

⑤容易出血，常有皮下瘀斑，粘膜出血，黑糞等。

（4)呼吸系統(tǒng)酸中毒病人常出現(xiàn)深而快的呼吸，若累及中樞系統(tǒng)可有潮氏呼吸。患者易有肺炎，發(fā)病率約為40～62%。

（5)神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥早期可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉失調(diào)、頭痛乏力、記憶力減退，隨著病情加重可出現(xiàn)煩躁不安，肌肉顫動(dòng)或抽搐，最后發(fā)展到嗜睡、昏迷，甚至死亡。

（6)皮膚系統(tǒng)皮膚干燥、脫屑，全身皮膚瘙癢，皮炎等。由于尿素析出可在皮膚上形成尿素霜。

29.5.3　飲食治療

1930與與1948年Fishberg與Addis相繼提出尿毒癥患者要限制蛋白質(zhì)，但未區(qū)分動(dòng)植物蛋白的生理價(jià)值，因此在飲食治療中一直應(yīng)用低蛋白高熱量飲食，蛋白質(zhì)一天攝入量不超過(guò)30～40g，以素食為主，而不采用任何高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白。這樣雖可使癥狀得到改善，但由于長(zhǎng)期供給這種低蛋白高熱量飲食，食物品種單調(diào)，使病人食欲減退難于接受，進(jìn)食量減少，且因攝入蛋白質(zhì)中必需氨基酸不足，造成蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良而影響到全身營(yíng)養(yǎng)狀況。Giordano與Giovannetti在1963與1964年報(bào)道采用含必需氨基酸豐富的食物以減少非必需氨基酸攝入治療尿毒癥后，逐漸引起重視并相繼應(yīng)用獲得一定的療效。目前，尿毒癥飲食治療已成為慢性腎功能衰竭綜合治療中的重要環(huán)節(jié)之一。近十年來(lái)尿毒癥的治療飲食已結(jié)合病理生理特點(diǎn)，病情的不同變化，在營(yíng)養(yǎng)要求上除考慮總氮攝入量，必需氨基酸的量與比例和熱量供應(yīng)外，還特別注意飲食中磷的含量及熱量供應(yīng)中不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸的比值。目前，尿毒癥除采用高生物價(jià)低蛋白飲食外，還有必需氨基酸療法和α-酮酸或羥酸療法。

（1)高生物價(jià)低蛋白飲食

①熱量和蛋白質(zhì):根據(jù)患者性別、年齡、體重與結(jié)合腎功能改變情況，供給足夠熱量以提高蛋白質(zhì)的利用率。熱量來(lái)源主要是淀粉和脂肪。Giovannetti等提出要保持尿毒癥病人的正氮平衡，每日需供給8400kJ（2000kcal)以上熱量，并給予高生物價(jià)的蛋白質(zhì)0.26g·kg^-1。SHaw認(rèn)為大多數(shù)尿毒癥病人每日給予0.3g·kg^-1可維持氮平衡。更多的學(xué)者則認(rèn)為每日應(yīng)給予蛋白質(zhì)0.4～0.5g·kg^-1才能維持氮平衡。Kopple認(rèn)為每日給予0.55～0.60g·kg^-1比每天供給20g蛋白質(zhì)更易于獲得氮平衡。但對(duì)降低血尿素氮并不滿意。但后一種飲食品種單調(diào)，口味較差，病人難以堅(jiān)持。為此，Carmena等人建議一周中連續(xù)6天供給24g高生物價(jià)低蛋白飲食，第7天可自由選擇飲食，這樣每日進(jìn)食蛋白質(zhì)的量可維持在30g左右，既能獲得氮平衡，又能調(diào)節(jié)口味，增加病人食欲。作者曾對(duì)19例晚期腎衰病人進(jìn)行觀察，一年內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)尿毒癥癥狀。上海第二醫(yī)科大學(xué)生化教研室等在70年代曾對(duì)18例尿毒癥病人采用高生物價(jià)低蛋白飲食（以麥淀粉為主食)治療，平均治療9.7月，病人自覺(jué)癥狀有不同程度的好轉(zhuǎn)，血尿毒氮與肌酐下降，后者11例隨機(jī)統(tǒng)計(jì)病人對(duì)照有顯著差異。然而，飲食治療對(duì)內(nèi)生肌酐清除率＜5ml·min^-1的患者難以奏效，照例應(yīng)作透析治療。

在低蛋白飲食治療過(guò)程中，如患者出現(xiàn)葡萄糖耐量降低、血糖輕度上升時(shí)，可將一天的進(jìn)食量分為多次進(jìn)食，經(jīng)透析后可以得到糾正。如出現(xiàn)高尿酸血癥應(yīng)采用低嘌呤飲食。

②脂肪:由于脂肪代謝紊亂，可導(dǎo)致高脂血癥，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。因此，在脂肪供給上要注意不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比值（P/S)。有的學(xué)者認(rèn)為在一定熱量供應(yīng)下，P/S值以1:1.5為佳。在應(yīng)用上則以采用素油為宜。

③記錄出入液量:若患者尿量不減少，一般水分不必嚴(yán)加限制，以利于代謝廢物的排出。但對(duì)晚期尿量少于1000ml·d^-1、有浮腫或心臟負(fù)荷增加的病人，則應(yīng)限制進(jìn)液量。在尿量過(guò)少或無(wú)尿時(shí)，又應(yīng)注意避免食用含鉀量高的食物以防飲食性高鉀血癥；患者亦可由于攝入量不足和利尿劑的應(yīng)用出現(xiàn)低鉀血癥，此時(shí)又應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。

④患者若無(wú)浮腫和嚴(yán)重高血壓，不必嚴(yán)格限制食鹽，以防低鈉血癥發(fā)生。

⑤高磷血癥可使腎功能惡化，并使血清鈣降低，低蛋白飲食可降低磷的攝入量。近來(lái)發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食和低磷飲食有減緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)程，但對(duì)腎功能不全病人常仍不能有效地降低血磷，故除采用低磷飲食外，并用氫氧化鋁等藥物以降低磷的吸收。

⑥血鈣過(guò)低常見(jiàn)于慢性尿毒癥中，主要降低血磷，若血鈣水平過(guò)低引起癥狀時(shí)，可給予高鈣飲食，特別在糾正酸中毒時(shí)，可口服碳酸鈣5～10g以提高血鈣水平。但效果欠佳。

⑦病人常有缺鐵性貧血，應(yīng)供給富含鐵質(zhì)及維生素C的食物。

⑧尿毒癥病人易患胃炎、腸炎而有腹瀉，甚至有大便隱血，因此宜給易于消化的軟飯菜，以防胃腸道機(jī)械性刺激而加重病情。

尿毒癥病人的膳食興趣例見(jiàn)表29-5～29-7。

（2)必需氨基酸飲食療法近十年來(lái)尿毒癥飲食治療的一個(gè)進(jìn)展是當(dāng)腎功能惡化單采用高生物價(jià)低蛋白飲食已不能保持適當(dāng)?shù)哪蛩氐�水平時(shí)，必需再降低蛋白質(zhì)的攝入量，同時(shí)加入必需氨基酸制劑。常用的劑型有粉劑、片劑、糖漿等，尚可靜脈補(bǔ)給。粉劑可以和麥、玉米淀粉做成各種點(diǎn)心進(jìn)食。飲食中蛋白質(zhì)，必需氨基酸的量和比例一般為：

每日非選擇性蛋白質(zhì)0.3g·kg^-1+必需氨基酸2～3Rose單位+足夠熱量。

慢性腎功能不全患者血漿必需氨基酸比例低而非必需氨基酸高。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)上述飲食利用好，易于獲得氮平衡。Furst認(rèn)為口服必需氨基酸能促進(jìn)肝臟蛋白合成，靜脈注射則促進(jìn)肌肉合成。采用必需氨基酸，蛋白質(zhì)攝入量比高生物價(jià)低蛋白飲食更低，既能滿足體內(nèi)必需氨基酸的需要，容易獲得氮平衡，又能減少氮代謝產(chǎn)物；同時(shí)可減少磷的攝入量，故能減輕鈣質(zhì)沉積對(duì)腎單位的損害。此外，蛋白質(zhì)的選擇不限于高生物價(jià)蛋白，這樣有利于調(diào)節(jié)病人口味，使患者更易于接受。

（3)α-酮酸或羥酸療法 Richards根據(jù)腸道內(nèi)尿素降解的氨氮可部分在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘被�酸，�?967年提出用必需氨基酸對(duì)應(yīng)的α-酮酸治療尿毒癥。1971、1972年Richards及Giordano分別證明α-酮酸可飲食中取代纈氨酸和苯丙氨酸。Walser于1973年每天每公斤用0.3g非選擇性蛋白+α-酮酸+足夠熱量。治療尿毒癥獲得成功，使氮平衡改善，尿毒癥緩解。α-酮酸不含氮，不會(huì)造成氮潴留，攝氮量亦比其他尿毒癥飲食為低，但其價(jià)格高，有時(shí)用α-羥酸替代α-酮酸，羥酸治療尿毒癥的可能機(jī)理是利用體內(nèi)的尿素氮轉(zhuǎn)變成必需氨基酸，減少尿素生成，有利于蛋白質(zhì)合成。血磷的控制也較必需氨基酸飲食更為滿意。由于生產(chǎn)成本及口味等問(wèn)題尚未普及應(yīng)用。

29.6　代謝性腎病

29.6.1　糖尿病性腎病

糖尿病性腎病是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。主要為腎血管病變，可累及微血管和大血管，前者使腎小球硬化，而后者引起腎動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈硬化。本病發(fā)病機(jī)理以代謝學(xué)說(shuō)為主，認(rèn)為胰島素缺乏和糖代謝障礙是導(dǎo)致腎小球損傷的主要原因；遺傳學(xué)說(shuō)則認(rèn)為糖尿病性腎小球病變是由于某種遺傳缺陷所引起，后者目前支持較少。

（1)臨床表現(xiàn) 糖尿病腎小球病變多見(jiàn)于I型糠尿病病程較長(zhǎng)的患者，但在少數(shù)病程較短的青年型糖尿病患者中亦常有發(fā)現(xiàn)。病程可分為腎小球?yàn)V過(guò)率增加、蛋白尿、腎病綜合征及腎功能衰竭4個(gè)階段。

糖尿病早期由于血糖升高及內(nèi)分泌紊亂（如生長(zhǎng)激素及胰高血糖素分泌增多)而使腎小球?yàn)V過(guò)率增加，并可持續(xù)數(shù)年。以后由于代謝紊亂，腎小球及腎小動(dòng)脈逐漸出現(xiàn)病變，腎小球?yàn)V過(guò)率亦緩慢下降。臨床上糖尿病性腎小球硬化的最上表現(xiàn)為蛋白尿，由早期的間歇性而逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性；晚期可排出大量蛋白尿（＞3g·d^-1)，并伴有低蛋白血癥、水腫及高脂蛋白血癥。這類糖尿病引起的腎病綜合征預(yù)后較差，其最常見(jiàn)的病理變化為彌漫性腎小球硬化，特征性結(jié)節(jié)性腎小球硬化較少見(jiàn)，出現(xiàn)蛋白尿后繼續(xù)發(fā)展至腎功能衰竭者約為35～72%，明顯比非糖尿病者為高。Fanconi曾隨訪了87例青年型糖尿病患者，在16年內(nèi)全部并發(fā)了腎臟病變，21年內(nèi)全部死亡。如發(fā)生氮血癥，其預(yù)后更差。據(jù)Rutstein報(bào)告，尿素氮＞8.6mmol·L^-1，肌酐＞177μmol·L^-1時(shí)，平均生存時(shí)間為2.7年；如尿素氮＞29mmol·L^-1時(shí)，平均生存時(shí)間僅6個(gè)月。目前，腎血管病變是糖尿病主要死亡原因之一。糖尿病性腎病主張?jiān)缙谕肝鲋委煟�透�?年有報(bào)道在50歲以下的存活率達(dá)80%左右。

表29-5 慢性腎功能不全——尿毒癥飲食舉例（一)

表29-6 慢性腎payment-defi.com/job/功能不全——尿毒癥的飲食舉例（二)

表29-7 飲食舉例蛋白質(zhì)30g熱量7568kJ（1802kcal)

注換算 牛奶150ml 鴨子30g 牛肉25g 魚(yú)蝦類30g

豬肝25g瘦豬肉30g 雞25g

（2)飲食治療糖尿病人的飲食都應(yīng)控制，以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。有關(guān)糖尿病飲食的具體原則與方法可參閱第24章，但對(duì)并發(fā)腎病的糖尿病患者，飲食控制還需考慮病人尿蛋白的丟失和腎功能狀況。

①若有間歇性或持續(xù)性蛋白尿產(chǎn)生低蛋白血癥，而無(wú)明顯氮血癥時(shí)，其蛋白質(zhì)供給量除以每日1g·kg^-1計(jì)算外，需再增加尿中所排出的蛋白質(zhì)量，此時(shí)患者腎功能大多已有減退，故蛋白質(zhì)用量不宜過(guò)高。

②兼有水腫或高血壓時(shí)，應(yīng)采用少鹽、無(wú)鹽、或少鈉飲食，以防水腫的發(fā)展和血壓的增高。

③腎病患者多數(shù)伴有高血壓及高脂血癥時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少脂肪并多采用不飽和脂肪酸，膽固醇應(yīng)限制在300mg以下。

④根據(jù)空腹血糖情況參考食量大小，可適當(dāng)增加碳水化物，但來(lái)自碳水化物的熱量不應(yīng)大于70%。

⑤有人認(rèn)為糖尿病控制不佳者，紅細(xì)胞釋放氧的能力減退，主張用高磷飲食，但應(yīng)以嚴(yán)格控制糖尿病為主，如有腎功能減退時(shí)，高磷飲食對(duì)病人不利。

⑥如出現(xiàn)貧血癥狀時(shí)，應(yīng)在飲食調(diào)配中多供給富含鐵質(zhì)及維生素C的食物，如貧血嚴(yán)重必須輔以藥物或甚至輸血。

⑦糖尿病性腎病患者出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，如進(jìn)行腎移植或透析療法，其飲食治療原則可參考急慢性腎功能衰竭、透析療法等有關(guān)內(nèi)容。

飲食舉例

姓名××，女性，45歲，身高160cm，體重53kg（標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)為55kg)、尿蛋白5g、血漿白蛋白20g·L^-1、球蛋白30g·L^-1、膽固醇7.8mmol·L^-1、甘油三酯3.3mmol·L^-1、尿素氮8.9mmol·L^-1、肌酐141μmol·L^-1、內(nèi)生肌酊清除率45%、空腹血糖8.1mmol·L^-1。

本例為腎病綜合征，腎功能已有中度毀損，故不宜給予高蛋白飲食。

醫(yī)師開(kāi)具飲食處方單——例①

姓名××　性別× 年齡× 日期×

蛋白質(zhì)60g

脂肪　60g

碳水化物　255g

總熱量7560kJ(1800kcal)

按1/5、2/5、2/5分配

[注]蛋白質(zhì)60×17=1020kJ占總熱量的13.3%

脂肪60×38=2280kJ占總熱量的30.0%

碳水化物255×17=4335kJ占總熱量的56.7%

表29-8 糖尿病飲食計(jì)算方法——例①

根據(jù)上述飲食計(jì)算方法，可供糖尿病人轉(zhuǎn)輪使用的幾種菜單：（g)

[注]1.如不吃蘋(píng)果時(shí)，可將午晚二餐所含20g碳水化物折算為1/2兩純糖點(diǎn)心，在下午或晚上食用。

2.由于100g牛肉內(nèi)含蛋白質(zhì)20g脂肪10g作為基數(shù)，在用其他食物換算時(shí)較為方便。

醫(yī)師開(kāi)具飲食處方單——例②

姓名×× 性別× 年齡× 日期×

蛋白質(zhì)60g

脂肪　60g

碳水化物　255g

總熱量7560kJ(1800kcal)

按1/5、2/5、2/5分配

[注]蛋白60×17=1020kJ占總熱量的13.3%

脂肪40×38=1520kJ占總熱量的20.2%

碳水化物300×17=5100kJ占總熱量的67.7%

表29-9 糖尿飲食計(jì)算方法——例②

根據(jù)上述飲食計(jì)算方法，可供糖尿病人轉(zhuǎn)換使用的幾種菜單：（g)

[注]1.如不吃水果時(shí)可將午晚二餐所含20g碳水化物折算為1/2兩純糖點(diǎn)心，在下午或晚上食用。

2.由于100g牛肉內(nèi)含蛋白質(zhì)20g脂肪10g作為基數(shù)在用其他食物換算時(shí)較為方便。

29.6.2　尿酸腎病

尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，存在于血液和組織間液中，它在pH7.4時(shí)主要為尿酸鈉的形式。人體尿酸有2/3通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，以尿酸鹽形式從腎臟排出，其余1/3由腸道細(xì)菌分解為尿素，或由尿酸酶作用進(jìn)一步氧化成較易溶解的尿囊素排出。嘌呤代謝失常導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄減少，遂引起高尿酸血癥（＞330μmol·L^-1)。尿酸腎病是尿酸及其鹽類沉積于腎臟所產(chǎn)生的病量及臨床表現(xiàn)。

尿酸產(chǎn)生過(guò)多的原因除嘌呤類物質(zhì)生成過(guò)多，使體內(nèi)合成嘌呤類物質(zhì)經(jīng)次黃嘌呤及黃嘌呤轉(zhuǎn)化外，尚有由于惡性腫瘤在化學(xué)和放射治療后，組織核酸分解過(guò)多以及大量攝入高嘌呤食物，增加了外源性嘌呤而產(chǎn)生尿酸過(guò)多和高尿酸血癥。正常飲食中每日含嘌呤600～1000mg。

尿酸排泄障礙亦是導(dǎo)致高尿到血癥原因之一，尿酸除由腎小球?yàn)V過(guò)外，腎小管也參予尿酸的重吸收和分泌，因此除特發(fā)性高尿酸血癥外，各種腎臟疾病引起的腎功能減退，使濾過(guò)或分泌尿酸的機(jī)能損害而形成血尿酸過(guò)高。

（1)臨床表現(xiàn)主要為急性或慢性痛風(fēng)、尿酸腎病和尿酸鹽腎結(jié)石。尿酸腎病早期可無(wú)癥狀或僅有輕度蛋白尿，因此尿酸鹽沉積于腎髓質(zhì)可引起慢性間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重的間質(zhì)性腎炎可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。急性高尿酸性腎病多見(jiàn)于惡性腫瘤化療時(shí)，組織核酸大量分解，產(chǎn)生尿酸過(guò)多，一旦尿酸鹽濃度超過(guò)其飽和溶解度時(shí)，大量尿酸就會(huì)沉積于間質(zhì)及腎小管和集合管。痛風(fēng)患者有腎功能損害，若有失水或體內(nèi)氮代謝加重也有類似情況出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)是少尿、無(wú)尿，重者可發(fā)展至氮血癥。

有些患者在血尿酸鹽濃度升高的同時(shí)，尿中尿酸排泄也增多，易生成尿路結(jié)石，出現(xiàn)尿路梗阻癥狀，主要為腎絞痛、血尿、排尿困難，甚至突然尿閉，約有10～20%的痛風(fēng)患者出現(xiàn)此類癥狀。

（2)飲食治療尿酸腎病病人的飲食主要是針對(duì)其高尿酸血癥來(lái)決定其飲食治療原則。

①高尿酸血癥:痛風(fēng)病人應(yīng)長(zhǎng)期控制嘌呤的進(jìn)食量，發(fā)作時(shí)應(yīng)食用忌嘌呤飲食。一般情況下，Hench建議每周可采用2天忌嘌呤飲食，5天低嘌呤飲食，低嘌呤飲食一天嘌呤的攝入量應(yīng)限制在100～150mg以內(nèi)。低嘌呤飲食中即使采用含嘌呤低的食物或允許少量食用的某些魚(yú)、肉、雞等葷菜，烹調(diào)時(shí)應(yīng)先用大湯生煮，這樣可有50%左右的嘌呤溶解在湯內(nèi)，然后棄湯食用，以減少嘌呤的攝入量。

②長(zhǎng)期交替使用忌嘌呤與低嘌呤飲食時(shí)，限制了肉類，內(nèi)臟及豆制品等，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、維生素B族、C、E等。

③患痛風(fēng)者常肥胖，總熱量宜較正常飲食略低10～15%，以免體重增加，根據(jù)工作情況一般以每日每kg體重105～126kJ（25～30kcal)計(jì)算。

④限制蛋白質(zhì)的進(jìn)食量以免增加體內(nèi)尿酸的形成，蛋白質(zhì)的需要量以0.8～1.0g·kg^-1計(jì)算較為適宜。當(dāng)腎功能受損時(shí)，則可根據(jù)病變情況適當(dāng)調(diào)整，出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，以患者血漿蛋白濃度和尿蛋白丟失量決定蛋白質(zhì)用量，一般尿蛋白量少者可不予調(diào)整。如出現(xiàn)氮血癥則采用低蛋白低嘌呤飲食。蛋白質(zhì)的質(zhì)與量可參閱腎小球腎炎飲食治療的有關(guān)內(nèi)容。

⑤采用低脂肪飲食，每天脂肪的進(jìn)食量應(yīng)限制在40～50g以內(nèi)，因高脂肪飲食可使尿酸排出減少而使血尿酸升高。

⑥有機(jī)酸如乳酸，β-羥丁酸、草酰乙酸等能競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸的分泌，故減肥者要避免饑餓性酮癥，并避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

⑦痛風(fēng)患者易有高血壓，宜采用少鹽飲食。有腎功能不全者亦以少鹽為宜。

⑧應(yīng)多食用含水量高的食物，如西瓜等各種含水量較高的瓜類水果，以利于尿酸的排出，最好每天飲用大量桫分，能保持20003000ml左大吃大喝，以維持一定的尿量是整個(gè)飲食治療呂較為重要的一環(huán)。

⑨酒精飲料可使腎臟排出尿酸減少，必需嚴(yán)加控制。

⑩多選用蔬菜、水果等堿性食物，特別是高鉀低鈉的堿性蔬菜，既有利尿作用，又能促進(jìn)尿酸鹽溶解和排泄。

⑾食物以蒸、煮、燉、氽、燴等用油量較少的烹調(diào)方法為宜。

⑿急性期病人只限于食用食品中嘌呤含量分類表29-10所列食品，進(jìn)入慢性期每周2天食用表29-10-①所列食品。另5天可挑選表29-10-②所列食品4次及表29-10①所列食品1次。忌食表29-10-4中嘌呤含量極高的所列食品。食物含嘌呤量可參閱表29-11～29-14。

表29-10 食品中嘌呤含量分類

^*注₁ 脂肪含量高的食品應(yīng)控制食用

注₂ Hench，P.S.認(rèn)為茶和咖啡中所含的甲基嘌呤在體內(nèi)不能轉(zhuǎn)化為尿酸而可以少量飲用。

表29-11 常用食物嘌呤含量（mg%)

(引自“簡(jiǎn)明飲食治療手冊(cè)”)蘇M.E.馬爾沙卞主編

表29-12 低嘌呤飲食

表29-13 低嘌呤飲食

表29-14 低蛋白低嘌呤飲食

29.7　腎結(jié)石及其飲食

腎及尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病之一，人體尿液的主要成分是晶體、基質(zhì)和水。它們處于相互作用，其中有些晶體在過(guò)飽和狀態(tài)，但在適當(dāng)基質(zhì)成分時(shí)并不結(jié)晶析出，如各種成分的質(zhì)和量發(fā)生變化，則尿中某些晶體即可沉淀而形成結(jié)石。引起結(jié)石的因素很多，如代謝障礙，甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，尿路感染或因梗阻、化學(xué)因素等。但很多原因不明，水質(zhì)、飲食、環(huán)境等因素也有關(guān)系。結(jié)石可根據(jù)所含主要晶體的成分分成草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽及胱氨酸結(jié)石等。據(jù)國(guó)內(nèi)不完全統(tǒng)計(jì)，結(jié)石成分因地區(qū)不同而有差異，一般以草酸鹽與磷酸鹽為多，如上海、貴州報(bào)告結(jié)石的分析結(jié)果以草酸鈣與磷酸鈣為多，江西有報(bào)告主要為尿酸和尿酸鹽結(jié)石。為此病人飲食治療的原則應(yīng)根據(jù)結(jié)石種類高速飲食成分及尿液的酸堿度使尿中鹽類得以溶解。

針對(duì)腎結(jié)石病人中絕大多數(shù)為草酸鈣、磷酸鈣與尿酸結(jié)石患者，其飲食治療分述如下：

29.7.1　草酸鈣結(jié)石，磷酸鈣結(jié)石

（1)由于尿液多呈堿性，采用酸性飲食使尿液酸化，即在飲食中多用成酸性尿食物，如雞、鴨、魚(yú)、肉等各種肉類食物，蛋類、脂肪等；同時(shí)可服用酸性磷酸鹽、氯化銨等藥物使尿液酸化以促進(jìn)結(jié)石的溶解（表29-15、29-16)。

（2)限制蔬菜、水果等堿性食物，但可導(dǎo)致某些維生素的不足，必要時(shí)可給予藥物補(bǔ)充。

（3)大量飲水，每日入水量不少于3000ml以利于小結(jié)石的排出。

（4)供給富含維生素A及B族的食物，當(dāng)維生素A供給量不足時(shí)，使尿內(nèi)粘膜變形角化，上皮細(xì)胞脫屑，如有晶體沉淀其上，即可形成結(jié)石核心的維生素D能調(diào)劑鈣磷的吸收應(yīng)加以控制。

（5)草酸鈣結(jié)石采用低草酸低鈣飲食，避免食用牛奶、豆制品、田螺、蝦米等高鈣食物及草酸含量較高的荸薺、莧菜、菠菜、青蒜、洋蔥頭、茭白、茭兒菜以及各種筍類、筍干等。

（6)鎂能與鈣競(jìng)爭(zhēng)草酸而形成溶解度較大的草酸鎂，以阻止尿石的生成，當(dāng)維生素B₆缺乏時(shí)可導(dǎo)致草酸及其前體生成增多可出現(xiàn)高草酸尿癥和形成草酸鈣結(jié)石。

表29-15 幾種腎結(jié)石的飲食治療原則

表29-16 食物的酸堿性

29.7.2　尿酸結(jié)石

尿酸多呈酸性，如堿化尿液使pH達(dá)6.5時(shí)，尿酸較易溶解，因此飲食中應(yīng)多服用蔬菜、水果、牛奶等堿性食物。并采用低嘌呤飲食以減少尿酸的生成（可參閱尿酸腎病的低嘌呤飲食有關(guān)內(nèi)容)。

29.8　透析療法

透析療法是根據(jù)半透膜的“膜平衡”原理，使用一定濃度的電解質(zhì)和葡萄糖組成的透析液和血液中積累的代謝產(chǎn)物、水及電解質(zhì)進(jìn)行滲透交換，從而達(dá)到治療的目的。

29.8.1　血液透析及其飲食

血液透析又稱人工腎。Abel等于1913年進(jìn)行運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，1942年Kolff及Berk開(kāi)始用于臨床，直到1950年才廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭，1960年以后使用于治療慢性腎功能衰竭病人�，F(xiàn)血液透析技術(shù)已日臻完善，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院已開(kāi)展應(yīng)用，目前使用透析器有平板型、盤(pán)管型，臨床上大多采用中空纖維透型析器。

血液透析器是利用透析膜二側(cè)血液和透析液內(nèi)溶質(zhì)的濃度差進(jìn)行擴(kuò)散交換，使患者血液中的代謝產(chǎn)物及其他尿毒物質(zhì)通過(guò)透析膜進(jìn)入透析液而被排出體外，同時(shí)利用膜二側(cè)的壓力差移除水分。急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、藥物中毒等都可借助人工腎治療。

飲食治療:應(yīng)用血液透析使病人病情得到改善，但要丟失某些營(yíng)養(yǎng)素，如水溶性維生素、氨基酸等，因此在飲食治療上應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)。

（1)通過(guò)透析后癥狀改善，患者食欲增加，血尿素氮下降，因此可進(jìn)食正常飲食，此時(shí)給予的蛋白質(zhì)及熱量可較正常略高以補(bǔ)足尿毒癥時(shí)蛋白質(zhì)及熱量供應(yīng)的不足，可根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)情況及血漿蛋白濃度，肌肉萎縮程度決定進(jìn)食量。

（2)氨基酸及多肽類物質(zhì)可通過(guò)透析膜丟失，每次透析可喪失2～3.5g蛋白質(zhì)。Giordano報(bào)道每小時(shí)透析可喪失氨基酸3g。因此飲食中蛋白質(zhì)應(yīng)適當(dāng)增加，否則將引起或加重低蛋白血癥，落營(yíng)養(yǎng)不良及浮腫等。Schaeffer等曾報(bào)道透析病人進(jìn)食蛋白質(zhì)0.97g·kg^-1尚有蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)現(xiàn)。為維持氮平衡，透析病人每日應(yīng)供給蛋白質(zhì)1.0g·kg^-1或略為超過(guò)1.0g以上。在飲食中可供給牛奶500ml左右，雞蛋2只，并結(jié)合病人口味適當(dāng)加食其他魚(yú)、肉等動(dòng)物蛋白。

（3)給予少油低膽固醇飲食，以免或加重動(dòng)脈硬化。透析者常有高脂血癥，因此應(yīng)適當(dāng)控制飲食中脂肪及膽固醇量。

（4)患者貧血程度在透析后可隨全身各系統(tǒng)代謝的好轉(zhuǎn)而改善，但慢性血透每年失血量在2.5～4.6L，因此飲食中還應(yīng)補(bǔ)充富含鐵質(zhì)及維生素C的食物。

（5)透析病人胃、十二指腸潰瘍發(fā)生率較高，在飲食中除增加優(yōu)質(zhì)蛋白提高營(yíng)養(yǎng)外，還需注意給予軟飯菜，以減少對(duì)胃腸道的機(jī)械性刺激。如潰瘍合并出血，必要時(shí)可短期禁食，以后可按出血好轉(zhuǎn)的程度，分別給以牛奶飲食、流質(zhì)、少渣半流質(zhì)、少渣軟飯菜等逐步過(guò)渡到正常飲食。

（6)飲食中應(yīng)注意鈣、磷鈉、鉀等無(wú)機(jī)鹽的調(diào)節(jié)，必要時(shí)可輔以藥物，如一般血磷常增高，適量用氫氧化鋁降低磷的吸收。

（7)通過(guò)透析有大理水溶性維生素丟失，應(yīng)給予補(bǔ)充足量的維生素B族及C。

（8)根據(jù)血壓、心血管情況及水腫程度給予少鹽、無(wú)鹽或低鈉飲食。

（9)控制進(jìn)水量，包括嚴(yán)格記錄進(jìn)食食物的含水量。血透一次除水一般為2.5kg。一般每周透析2～3次，因此若病人每日進(jìn)水過(guò)多（如以米飯、稀粥為主食時(shí))易產(chǎn)生浮腫，并另劇心血管負(fù)擔(dān)。

29.8.2　腹膜透析及其飲食

Ganter在1923年首先采用腹膜透析治療尿毒癥，但限于當(dāng)時(shí)條件，到50年代才廣泛地應(yīng)用于臨床急救，近年來(lái)腹膜透析才應(yīng)用于急慢性腎功能衰竭。其原理是以配制的電解質(zhì)和葡萄糖組成的透析液輸入腹腔，在腹膜兩邊的物質(zhì)按其濃度梯度相互擴(kuò)散，使體內(nèi)積累的代謝產(chǎn)物通過(guò)透析液而排出，但要移除水分，透析液必需高滲，因此透析液中葡萄糖濃度較高。腹膜透析的適應(yīng)癥基本上同血液透析。

飲食治療:腹膜透析的飲食治療可按血液透析原則，一般一個(gè)透析日的透析過(guò)程中蛋白質(zhì)喪失平均為1g·L^-1，若進(jìn)行連續(xù)臥床透析每日喪失蛋白質(zhì)約10g左右，若有腹腔感染或透析液中葡萄糖濃度提高，則蛋白質(zhì)丟失更多，可達(dá)10～30g·d^-1，在漏出的蛋白中，主要是白蛋白和免疫球蛋白，并有氨基酸的喪失，因此需供給足量的蛋白質(zhì)，每日供給蛋白質(zhì)1.2～1.4g·kg^-1。此外對(duì)糖尿病性腎病患者，除在透析液中加胰島素預(yù)防血糖過(guò)高外，尚要按糖尿病飲食原則處理。

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