肺癌（附
胸膜間皮瘤診治)
衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院 黃金昶
一．概述
近10年世界各國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率都有明顯增高的趨勢(shì)，無(wú)論從發(fā)病還是死亡病例來看，肺癌均為全球首位的癌癥。其治療效果卻沒有明顯提高，總的治愈率為10%左右。
我國(guó)腫瘤死亡回顧調(diào)查表明，肺癌占男性惡性腫瘤的第1位，女性占第2位。上海、北京、東北和沿海幾個(gè)城市的死亡率最高，云南省有兩個(gè)突出的高發(fā)區(qū)，即宣威和個(gè)舊。肺癌多發(fā)于40歲以上的成人，以50-69歲為高發(fā)年齡，男女比例約為2.7：1，尤以45歲以上吸煙的男性最為常見。肺癌的病因復(fù)雜，吸煙是最主要的危險(xiǎn)因素，大氣污染、室內(nèi)空氣污染(燃煤、烹調(diào)中揮發(fā)的化學(xué)物質(zhì))及物理化學(xué)致癌因子的長(zhǎng)期接觸均可誘發(fā)肺癌。既往有肺病史，如
肺結(jié)核、慢性支氣管
肺炎等能顯著增加肺癌的發(fā)生。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，研究表明肺癌的發(fā)生、演變及惡性程度與某些癌基因的活化或抗癌基因的缺失有關(guān)。
肺癌的癥狀取決于其發(fā)生的部位、發(fā)展階段和并發(fā)癥，早期可無(wú)癥狀，晚期主要是嚴(yán)重感染、腫物轉(zhuǎn)移和壓迫癥狀以及惡病質(zhì)等，最常見的癥狀有：咳嗽、咯血或血痰、胸痛、
發(fā)熱、胸悶氣急及消瘦等，晚期患者可有呼吸困難、聲音嘶啞、頭頸前胸靜脈曲張及
水腫、吞咽不暢、疼痛、淋巴結(jié)腫大及其他臟器轉(zhuǎn)移癥狀。不少肺癌患者還出現(xiàn)腫瘤副征：
皮肌炎、
黑棘皮病、植物神經(jīng)功能亢進(jìn)、肺原性骨關(guān)節(jié)增生、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著及DIC等。
肺癌大體上可分為三類：中央型、周圍型及彌漫型。細(xì)胞組織學(xué)常見有：鱗型、腺癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、支氣管肺泡癌、類癌等。從臨床角度考慮，目前世界上據(jù)生物學(xué)行為不同分為小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌兩大類。X線檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查及活體組織檢查等在肺癌診斷中占有重要地位。
在中醫(yī)文獻(xiàn)中，雖沒有肺癌的病名，但類似肺癌的癥狀散見在“肺積”“咳嗽”“哮喘”“咯血”“息賁”“胸痛”“痰飲”等病癥中，誠(chéng)如 <<雜病源流犀燭
積聚癥瘕痃癖源流>>所言“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊�！薄锻饪谱C治全書》亦云“息賁，肺之積也，氣逆背痛，因肺虛痰熱壅結(jié)所致”可見肺虛痰熱與血壅結(jié)于胸始可發(fā)為肺積。《景岳全書》說“勞咳，聲嘶，聲不能出或喘息氣促者，此
肺臟敗也，必死�！迸c晚期肺癌縱隔轉(zhuǎn)移壓迫癥相似，預(yù)后不良。
有關(guān)肺癌的病因病機(jī)為邪毒侵肺、痰濕壅盛、臟腑虛損，脾肺腎三藏虛損皆可致肺氣陰不足、外邪乘虛而入，客邪留滯不去，痰瘀互阻，久而成積。
二．西方醫(yī)學(xué)診治特點(diǎn)
1．診斷
（1)無(wú)創(chuàng)性檢查手段比較
CT是最常用肺癌檢測(cè)手段，但對(duì)N3、N4的診斷準(zhǔn)確性較低，可用PET-CT來診斷，PET-CT對(duì)胸內(nèi)T、N、M分期診斷準(zhǔn)確性高于CT,它為功能代謝性診斷，不同于CT的解剖形態(tài)學(xué)診斷。對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者，因普通PET-CT準(zhǔn)確性較CT、MRI低，建議用碳標(biāo)記的PET-CT檢查。MRI檢查較CT的優(yōu)勢(shì)在于其可顯示臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管，除此之外在肺癌診斷沒有CT有優(yōu)勢(shì)。
（2)各病理類型的臨床影像學(xué)特點(diǎn)
鱗癌90%發(fā)生在亞段或更大支氣管，多表現(xiàn)為中心型，其始不容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不容易出現(xiàn)胸水，但較常見中央空洞，尸檢顯示15-30%的鱗癌死于局部病變而沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。多見于吸煙患者。較容易從痰中檢出癌細(xì)胞。
腺癌類型最常見，多為小的外周病灶，極易縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于原發(fā)腫瘤較小而且位于外周，起始經(jīng)常無(wú)癥狀。易出現(xiàn)胸膜和腦等部位轉(zhuǎn)移。常見于不吸煙患者或女性患者。不容易從痰中檢出癌細(xì)胞。
小細(xì)胞癌常見于主支氣管和葉支氣管等大氣道，中心型占90-95%，典型表現(xiàn)為大的中心型原發(fā)病灶，往往就診時(shí)已肺門、縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，此可與鱗癌鑒別，最常見于吸煙者。容易從痰中檢出癌細(xì)胞。
支氣管肺泡癌多表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)、兩肺散在肺結(jié)節(jié)、局灶或多灶性斑片影，肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，除粘液性肺泡癌外，起始不表現(xiàn)為臟外轉(zhuǎn)移。
（3)常見組織學(xué)檢查
①痰細(xì)胞學(xué)檢查：一般為中心型、腫塊較大者見出率較大，與組織病理學(xué)結(jié)合發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌檢出率和符合率較高，其次是鱗癌，腺癌符合率最低。
②纖維支氣管鏡：主要活檢位于腫瘤支氣管內(nèi)侵犯的病灶。
③CT引導(dǎo)下穿刺：對(duì)肺癌尤其外周型肺癌、縱隔、腎上腺、肝臟等部位的組織診斷。
④縱隔鏡檢查：主要是縱隔淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行評(píng)價(jià)
（4)必要的檢查手段
為了更準(zhǔn)確分期，必須了解肺癌容易轉(zhuǎn)移部位，肺癌容易肺門縱隔淋巴結(jié)、胸膜、腦、骨、肝、腎上腺等轉(zhuǎn)移，應(yīng)進(jìn)行的必要檢查，檢查有查體、血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)記物、胸片、胸部及上腹部CT、肺功能、腦MRI、骨掃描、纖維氣管鏡、縱隔鏡、骨穿活檢、胸腔或
心包積液細(xì)胞學(xué)檢查、PET-CT，肺上溝瘤者增加脊椎和胸腔入口處的MRI等檢查。
2．治療
（1)治療原則
由于肺癌的早期診斷尚有困難，70%～80%的患者在就診時(shí)已不能手術(shù)切除，雖然近幾年來放療技術(shù)及化療藥物有所進(jìn)展，但總的治愈率為10%左右。肺癌若早期可手術(shù)者盡量手術(shù)，放化療僅對(duì)部分患者近期有效，免疫治劑及中藥對(duì)提高患者生存質(zhì)量有意義，目前提倡對(duì)肺癌進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。
①小細(xì)胞肺癌
局限期SCLC的治療：臨床分期在T1-2N0M0者可考慮外科切除，完全切除術(shù)后，若無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移著，輔助化療4-6周期；如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行化放療；如果術(shù)后有腫瘤殘留，同期化放療。
非T1-2N0M0的局限者，PS評(píng)分為0-2者目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是，放化療聯(lián)合應(yīng)用，同期化放療優(yōu)于序貫、交替化放療，推薦早期同步放化療；評(píng)分在3-4者，以全身化療為主，治療過程中根據(jù)情況決定是否聯(lián)合胸部放療。
對(duì)于化放療后療效評(píng)價(jià)完全緩解者或接近完全緩解者、PS評(píng)分0-2著，可進(jìn)行預(yù)防性全腦放療，但高齡、PS差、有神經(jīng)功能損害者不推薦腦部放療。
廣泛期SCLC的治療：EP方案仍是一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。廣泛期患者的化療以全身化療為主，PS為0-2分者，可選用標(biāo)準(zhǔn)方案的EP、CE、CAV、CPT-11/DDP的方案。如果播散病灶少，治療后疾病控制良好，PS在0-2者，有些患者可以做預(yù)防性腦照射。
首診時(shí)伴有腦轉(zhuǎn)移患者，如無(wú)腦轉(zhuǎn)移癥狀，可先行全身化療后再行腦放療；如伴有腦癥狀，全腦放療后再進(jìn)行化療。
②非小細(xì)胞肺癌
Ⅰ期應(yīng)先手術(shù)切除，T1N0者切緣陰性只有高危者（是指低分化癌、侵犯脈管、楔形切除術(shù)、腫瘤靠近切緣)考慮化療，切緣陽(yáng)性者化放療；T2N0切緣陰性者視情況可以化療，切緣陽(yáng)性者化放療+化療。
Ⅱ期先手術(shù)切除，術(shù)后既是切緣陰性者也要化療，切緣陽(yáng)性者要化放療+化療。
ⅢA期先手術(shù)切除，切緣陰性者化療同時(shí)縱隔放療；切緣陽(yáng)性者化放療+化療；N2要誘導(dǎo)化療±放療或根治性同步化放療，之后無(wú)進(jìn)展者可手術(shù)±化療或±放療（未進(jìn)行過治療者)，如進(jìn)展放療（未進(jìn)行者)±化療；
ⅢB期者能手術(shù)切除的衛(wèi)星灶先手術(shù)，術(shù)后予化療；可切除的非衛(wèi)星灶，可先手術(shù)切除，術(shù)后切緣陰性者化療，陽(yáng)性者化放療±化療或同步化放療±化療。也可先新輔助化療或同步化放療，之后手術(shù)，切緣陰性化療，陽(yáng)性放療之后化療。不能手術(shù)者建議同步化放療，之后再鞏固化療。T4如有
心包積液或
胸腔積液，細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者，局部處理同時(shí)按Ⅳ期治療原則。
Ⅳ期如為腦、腎上腺單個(gè)轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除，之后按將期后分期處理。對(duì)側(cè)肺由單個(gè)結(jié)節(jié)灶或同側(cè)肺有可切除的數(shù)個(gè)病灶，按雙原發(fā)腫瘤治療。多發(fā)轉(zhuǎn)移，如PS評(píng)分在0-2，視情況可以予化療或化療+抗血管生成藥物治療；評(píng)分在3-4時(shí)，予最佳支持治療。
不論哪一期皆可用中藥緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。
靶向治療近年來是肺癌研究重點(diǎn)，尤其
厄洛替尼可延長(zhǎng)肺腺癌患者生存期引起廣泛關(guān)注，靶向治療藥物起效快，而且適用于各期、各年齡段患者，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注重檢測(cè)相關(guān)生物標(biāo)記物。
（2)個(gè)體化治療
治療肺癌的方案主要是含鉑的方案，含鉑的方案主要是與
紫杉醇、
多西他賽、
吉西他濱、
長(zhǎng)春瑞濱、依立替康、
依托泊苷、
長(zhǎng)春新堿、
培美曲塞等，也有吉西他濱與
紫杉醇的聯(lián)合用藥報(bào)道，這些藥中部分可配合厄洛替尼。這些藥如何組合最合理，取得的療效最大是近年來研究的重點(diǎn)，人們提出了個(gè)體化治療概念。
個(gè)體化是指選擇合適的藥物以及合適的劑量，在合適的時(shí)間治療合適的患者。個(gè)體化治療不是隨意的治療，而主要是在生物標(biāo)記物的指導(dǎo)下進(jìn)行有序的治療。因?yàn)橥徊课坏慕M織學(xué)不盡相同，所以組織中的基因表達(dá)不同，為此選用不同的藥物，這是目前個(gè)體化治療的主要根據(jù)。在臨床上即使治療完全針對(duì)某一生物標(biāo)記物，也難于取得100%療效，緣由是大多數(shù)腫瘤非單一基因決定的。針對(duì)目前現(xiàn)狀，我從下面幾個(gè)方面來綜合治療個(gè)體化，療效滿意。
在談?wù)撝委焸�(gè)體化之前，我把上述藥物寒熱分類，以便下面認(rèn)識(shí)，寒藥為紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱、依托泊苷，熱藥有吉西他濱、依立替康、
吉非替尼、厄洛替尼、培美曲塞、貝伐單抗。多西他賽目前還不能很好分類。對(duì)藥物寒熱分類我在前面章節(jié)已有論述，這里不再重復(fù)。
①據(jù)病理類型選擇：近年來把非小細(xì)胞肺癌分為鱗癌、腺癌，用藥也各有所主了。據(jù)2009版NCCN指南指出，NP、GP方案對(duì)鱗癌效果好，紫杉醇加
順鉑、貝伐單抗和培美曲塞加順鉑的方案對(duì)腺癌效果好，而不談?wù)揟P方案對(duì)哪種病理類型有效，為什么只有紫杉醇加順鉑后好藥加貝伐單抗才能對(duì)腺癌有效，其他藥物不加貝伐單抗，大家仔細(xì)分析一下這里有許多西醫(yī)難以解釋而可用中醫(yī)來解釋清楚的，腺癌中醫(yī)辨證多為寒濕、鱗癌多為痰熱，所以腺癌不應(yīng)用紫杉醇加順鉑，即使應(yīng)用必須加上貝伐單抗這個(gè)熱藥。如此看來，2009版指南還有與這個(gè)理論不符的，即GP方案對(duì)鱗癌效果好的，從2009年ASCO會(huì)后又說GP方案適合肺非腺癌患者，這個(gè)說法還是不對(duì)，要是這樣，為什么B2-07研究薈萃分析6671例患者得出的結(jié)果是晚期非小細(xì)胞肺癌患者一線含健擇方案顯著降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%；而一線含紫杉醇方案顯著增加疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%，怎樣解釋？中醫(yī)學(xué)認(rèn)為晚期腫瘤陽(yáng)虛者多，紫杉醇為寒藥，寒癥用寒藥，所以紫杉醇對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌效果不好，而且會(huì)促進(jìn)疾病進(jìn)展，吉西他濱是熱藥，熱藥對(duì)寒癥自然療效好，這樣的解釋我想大家會(huì)認(rèn)可。
這時(shí)有人會(huì)站出來批評(píng)我，說指南是全國(guó)最知名專家根據(jù)國(guó)外的指南制定的，你有什么資格評(píng)頭論足？！我明確地告訴大家，指南為4類證據(jù)，不是最可信的證據(jù)，君不是經(jīng)常見到專家上半年在臺(tái)上這樣講，下半年ASCO會(huì)議之后會(huì)談另一個(gè)結(jié)果，甚至是完全相反的觀點(diǎn)。指南不是金標(biāo)準(zhǔn)，只是目前情況下重要的參考資料而已。
②據(jù)生物標(biāo)志物選擇：最近發(fā)現(xiàn)，肺腺癌表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR)突變率高，選用吉非替尼、厄洛替尼效果好。2009年在第13屆世界肺癌大會(huì)Tony Mok等人報(bào)道了IPASS研究中EGFR突變對(duì)療效的影響，在19和21外顯子突變之中可能存在優(yōu)勢(shì)突變，19號(hào)外顯子突變可能對(duì)吉非替尼更有效。肺鱗癌胸苷酸合成酶（TS)表達(dá)水平高，目前研究出一種
胰島素相關(guān)蛋白治療鱗癌效果好胰島素樣生長(zhǎng)因子受體(IGF1R)的表達(dá)。ERCC1表達(dá)水平越高，順鉑耐藥性越低，耐藥性越強(qiáng)。RRM1表達(dá)水平越高，吉西他濱敏感性越低，耐藥性越強(qiáng)。BRCA1的mRNA表達(dá)水平越高，紫杉醇或長(zhǎng)春瑞濱敏感性越高，NSCLC患者預(yù)后越差，對(duì)含鉑方案化療的反映越差。這些指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)選擇藥物有重要意義。很有意思的是：BRCA1和紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱這兩個(gè)寒藥有關(guān)，而不是和紫杉醇（寒藥)、吉西他濱（熱藥)或者紫杉醇、依立替康（熱藥)，這個(gè)結(jié)果值得玩味！西妥昔單抗聯(lián)合化療能顯著延長(zhǎng)晚期非小細(xì)胞肺癌患者生存期,,目前數(shù)據(jù)表明,西妥昔單抗聯(lián)合化療受益不受KRARS或EGFR突變的影響。部分人類腫瘤中EGFR的表達(dá)情況見下表。
部分人類腫瘤中EGFR的表達(dá)
結(jié)腸癌25%-77%
頭頸部癌 95%-100%
胰腺癌30%-89%
非小細(xì)胞肺癌40%-80%
腎細(xì)胞癌 50%-90%
乳腺癌14%-91%
卵巢癌35%-70%
神經(jīng)膠質(zhì)瘤 40%-63%
膀胱癌31%-48%
血管生成抑制劑也是肺癌主要靶向治療藥物，但血管生成抑制劑目前還沒有特異性預(yù)測(cè)指標(biāo)，有人認(rèn)為，腫瘤血管生成有賴于循環(huán)的內(nèi)皮細(xì)胞，即內(nèi)皮細(xì)胞從血管壁脫落或內(nèi)皮細(xì)胞從骨髓動(dòng)員至外周循環(huán)分化為aCECs,進(jìn)而形成腫瘤血管，因此，根據(jù)內(nèi)皮細(xì)胞來判斷腫瘤新生血管和血管靶向治療的療效可能有重要意義。
③據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇：我在前面談過腫瘤部位與病理的相關(guān)性，目前有許多患者因?yàn)槎喾N因素自始至終病理不明確，沒有病理選擇化療方案不論西醫(yī)還是中醫(yī)絕大多數(shù)是隨意的，自然療效不會(huì)滿意。事實(shí)上根據(jù)病變部位可以選擇化療方案或靶向治療藥物，原發(fā)灶位于肺門伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多為小細(xì)胞肺癌，選擇EP方案，耐藥后用CPT-11/DDP方案（EP方案是偏寒，耐藥后選擇偏熱的CPT-11/DDP方案才會(huì)有效)；原發(fā)灶位近肺門縱隔淋巴結(jié)不大者多為鱗癌，選擇TP、NP方案；原發(fā)灶位近外周伴縱隔淋巴結(jié)腫大者多為腺癌，選擇治療腺癌的方案；肺散在結(jié)節(jié)影，縱隔淋巴結(jié)不大，多為肺泡癌，肺泡癌多為脾氣大容易生氣之人，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀挾痰火，按鱗癌治療效果要比腺癌效果好，絕對(duì)不能單純把肺泡癌定為肺腺癌一種類型而按腺癌治療，但肺泡癌位近胸膜者按腺癌治療較好。在這里要說明的是雖然鱗癌、腺癌同屬非小細(xì)胞癌，與小細(xì)胞癌不同類，但是鱗癌與小細(xì)胞癌的主要病因?yàn)槲鼰煻彝瑸橹行男头伟委熒嫌性S多相似之處，治療鱗癌的藥物治療小細(xì)胞癌有效，治療小細(xì)胞癌的藥物治療鱗癌也有效，如紫杉醇、多西他賽治療小細(xì)胞癌效果就很好。這一點(diǎn)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)就很容易解釋，鱗癌、小細(xì)胞癌同為痰熱，只是程度不同而已，腺癌就不同了，屬寒濕，所以鱗癌與腺癌雖同一大屬，但用藥截然不同，與小細(xì)胞癌不同屬，但性質(zhì)相同，所以用藥有交叉。在日本報(bào)道,
伊立替康加順鉑方案治療小細(xì)胞肺癌較EP方案有優(yōu)勢(shì)，但在歐洲未能得出相同結(jié)論，事實(shí)上EP耐藥后用伊立替康加順鉑方案效果較好，而且病情偏晚用伊立替康加順鉑方案效果也較好，為何？EP方案偏寒，,伊立替康加順鉑方案偏熱，用EP方案后體質(zhì)變寒、病情偏晚時(shí)體質(zhì)偏寒，所以用伊立替康加順鉑方案效果會(huì)好一些。再如SCLC患者出現(xiàn)胸水、腦轉(zhuǎn)移后用伊立替康加順鉑方案效果要比EP方案好一些。
培美曲塞加順鉑的方案治療腺癌、胸膜間皮瘤效果好，為何？位近外周，偏寒濕，所以應(yīng)用要使經(jīng)濟(jì)條件差的話用GP方案治療胸膜間皮瘤也會(huì)有效。
④據(jù)轉(zhuǎn)移灶選擇：在臨床中發(fā)現(xiàn)，化療對(duì)某些部位轉(zhuǎn)移腫瘤有效，而對(duì)有的部位轉(zhuǎn)移腫瘤無(wú)效，為什么？原因很簡(jiǎn)單，不同轉(zhuǎn)移部位腫瘤性質(zhì)不同，所以治療效果不一致，一般而言淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為寒濕、腦轉(zhuǎn)移為痰熱挾風(fēng)、肝轉(zhuǎn)移為血虛、骨轉(zhuǎn)移為血瘀挾熱、腎上腺轉(zhuǎn)移為臟寒，出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移者多見陽(yáng)虛、元?dú)獠蛔恪Ｋ栽谥委煶霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移的腫瘤時(shí)，不能只盯著原發(fā)灶，而且要兼顧轉(zhuǎn)移灶，有時(shí)轉(zhuǎn)移灶的部位和表現(xiàn)對(duì)選擇化療方案更有意義。在臨床中發(fā)現(xiàn)吉非替尼治療肺腺癌腦轉(zhuǎn)移有時(shí)有效，而對(duì)骨轉(zhuǎn)移很少有效，用上面的理論就不難解釋了。同樣厄洛替尼治療肺鱗癌患者有效率為27%，這27%的患者到底是那些患者，我猜測(cè)主要是位近外周型肺鱗癌、出現(xiàn)胸水腦轉(zhuǎn)移的肺鱗癌患者，不知有無(wú)道理。
⑤據(jù)分期選擇： B2-07研究薈萃分析6671例患者得出的結(jié)果是晚期非小細(xì)胞肺癌患者一線含健擇方案顯著降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%；而一線含紫杉醇方案顯著增加疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%，這是一個(gè)分期與化療藥物有關(guān)的例子。腫瘤分期越晚，陽(yáng)氣越虛，越應(yīng)選擇熱藥，而不是寒藥，這是你不能從病理類型選擇化療方案。
⑥據(jù)既往治療方案選擇：大家有這樣的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用吉非替尼耐藥后再用紫杉醇有效，為什么？吉非替你是大熱藥，應(yīng)用一段時(shí)間后會(huì)把體質(zhì)變熱，這是你用紫杉醇這個(gè)寒藥會(huì)有效，若選用依立替康等熱藥效果就不會(huì)好。所以我們?cè)诿鞔_化療藥的寒熱后，同時(shí)觀察前面所用藥物，出現(xiàn)耐藥后選擇寒熱相反的藥物，自然還會(huì)有療效，即使以前曾用過該藥也會(huì)如此。
⑦據(jù)運(yùn)氣學(xué)結(jié)論選擇：運(yùn)氣學(xué)我在前面反復(fù)多次論述，如臨床實(shí)在辨別不清，可用運(yùn)氣學(xué)來幫助用藥，根據(jù)出生時(shí)運(yùn)氣學(xué)結(jié)合發(fā)病時(shí)運(yùn)氣學(xué)得出影響發(fā)病的主要因素，來確定患者肺部病變是熱還是寒濕，如此用藥效果會(huì)好一些。
綜上所述，化療藥物、靶向治療藥物的選擇絕不是簡(jiǎn)單的病理就能決定的，要想提高治療療效，必須從以上七個(gè)因素考慮。
據(jù)臨床觀察，寒藥力量紫杉醇大于長(zhǎng)春瑞濱、依托泊苷，熱藥培美曲塞優(yōu)于其它化療藥物；厄洛替尼治療范圍廣于吉非替尼。
此外根據(jù)肺部轉(zhuǎn)移灶形狀和部位來協(xié)助判斷來源，一般而言，肺部多發(fā)棉絮狀病灶多為甲狀腺轉(zhuǎn)移；位近肺門的轉(zhuǎn)移灶多來源于屬火熱的腫瘤,如乳腺癌\
鼻咽癌；外
帶下野的轉(zhuǎn)移灶可見于屬陽(yáng)虛的腫瘤如
腎癌、膀胱癌。
三．祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證要點(diǎn)
1.病因病機(jī)
脾肺腎三藏虛損,外邪乘虛而入，客邪留滯不去，痰濕血瘀阻絡(luò)，久而成積。
2．辨治要點(diǎn)
氣短是脾肺不足的表現(xiàn)，氣喘、咽咸、痰咸是腎虛的主癥，氣短用
升陷湯加減補(bǔ)脾肺，痰咸用
金水六君煎加減補(bǔ)脾腎，此為扶正之法，臨床應(yīng)以健脾補(bǔ)肺為主，或據(jù)年齡、癥狀加以補(bǔ)腎。病邪為痰瘀互結(jié)，痰為先，瘀為后，因?yàn)榉螢閮?chǔ)痰之器，不論有痰無(wú)痰皆應(yīng)祛除玩痰，痰消瘤易消，用海白百冬湯、朦石磙痰丸祛痰，或加溫肺陽(yáng)之品助化痰；血瘀阻絡(luò)，血不行則為水，水繼而化為痰，祛瘀不僅防生痰、而且化痰，用
當(dāng)歸、
地龍、
水蛭、附片等祛瘀利水�？沽鲇帽诨ⅰ�
干蟾等抗癌散結(jié)。治療肺癌要扶正祛痰化瘀并舉，此為正法。
在這里要強(qiáng)調(diào)的是許多中醫(yī)治療肺癌不外益氣養(yǎng)陰化痰抗癌，益氣養(yǎng)陰之品不外是
生脈散、
麥門冬湯等，化痰不外浙
貝母、瓜簍、半夏等，抗癌不外蛇舌草、金
蕎麥、蜈蚣等藥。無(wú)瘤者這些藥有時(shí)部分勉強(qiáng)應(yīng)付，一旦帶瘤往往束手無(wú)策。著名中醫(yī)郭錫武前輩說肺病不外氣結(jié)、痰與水，一語(yǔ)道破機(jī)關(guān)。水結(jié)
葶藶大棗瀉肺湯、小青龍、苓桂劑可治，效果明顯；然化痰臨床總覺
浙貝母、
瓜蔞、半夏力量弱小，效果不明顯，需用海
浮石、青朦石、膽
南星�？拱┬璩鲋厝x用蟾皮、壁虎等品，非蛇舌草、
金蕎麥所能為。扶正用
黃芪30克、黨參15克力嫌不足，兩者并用且黃芪需50克以上，殊不知脾胃為生痰之源，
脾胃健可斷痰根，腫瘤如無(wú)糧草供應(yīng)消亡指日可待。對(duì)于既往有
慢性支氣管炎癥患者，單純補(bǔ)脾肺痰難消，如加補(bǔ)腎用
熟地、當(dāng)歸痰自消，此為補(bǔ)腎化痰之法。古人云：“痰之本水也,源于腎,痰之動(dòng)濕者,主于脾,痰之末飲也,貯于肺�！睂�(duì)于肺癌必須考慮脾虛、腎虛的問題。
3．個(gè)體化治療
（1)據(jù)病理加減：一般而言，腺癌多為寒濕，應(yīng)多用溫陽(yáng)化濕之品，如附片、
干姜、
薏米、
桑皮等。鱗癌、小細(xì)胞癌多為痰熱陰虛，小細(xì)胞癌較鱗癌程度重一些，應(yīng)予金蕎麥、
魚腥草、瓜蔞、
百合、
麥冬等。肺泡癌用理氣活血清熱之品，如
青皮、
桔梗、
枳殼、
莪術(shù)、金蕎麥等。
（2)據(jù)原發(fā)部位加減：如臨床無(wú)病理或病理不詳者，病灶在外周者按腺癌治療，近肺門者按鱗癌、小細(xì)胞癌治療，散在彌漫者按肺泡癌治療。
（3)據(jù)轉(zhuǎn)移灶加減：一般中醫(yī)大夫認(rèn)為轉(zhuǎn)移就是正氣虛，補(bǔ)正氣即可，也有的認(rèn)為是邪盛，加強(qiáng)祛邪才行，所以所有的中醫(yī)攻關(guān)課題是用一種中成藥抗肺癌所有轉(zhuǎn)移，結(jié)果可信嗎？換一個(gè)角度看，一個(gè)鉗工能做瓦工、板工、電工等活嗎，誠(chéng)然不能，那么一種中成藥能抗所有肺癌的轉(zhuǎn)移嗎？當(dāng)然也不能，每個(gè)部位轉(zhuǎn)移灶有其中醫(yī)特點(diǎn)，如腦轉(zhuǎn)移為痰火風(fēng)夾雜應(yīng)祛風(fēng)化痰清熱，胸水腎上腺轉(zhuǎn)移為陽(yáng)虛應(yīng)補(bǔ)陽(yáng)，肝轉(zhuǎn)移為血虛當(dāng)補(bǔ)肝血，淋巴轉(zhuǎn)移為痰濕
流注加強(qiáng)化痰利濕。骨轉(zhuǎn)移固然有腎虛，但存在明顯的血瘀挾熱，應(yīng)祛瘀清熱。多個(gè)臟器轉(zhuǎn)移元?dú)庖汛筇摚瑧?yīng)大補(bǔ)元?dú)狻?br >（4)據(jù)運(yùn)氣學(xué)加減：據(jù)生辰運(yùn)氣學(xué)可推斷患者哪些方面虛弱，預(yù)先知道患者容易哪些臟器轉(zhuǎn)移，提前用藥可防微杜漸，可以很好的控制腫瘤。
（5)據(jù)治療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位加減：原發(fā)灶增大，沒出現(xiàn)新的病灶，這時(shí)要考慮治療大方向沒錯(cuò)，只是抗腫瘤治療力量的不足，要加大抗腫瘤的力量；原發(fā)灶增大，同時(shí)又出現(xiàn)新的病灶，這時(shí)要考慮抗腫瘤治療不足，同時(shí)要考慮肺的正氣不足，這時(shí)既要抗腫瘤又要扶助正氣，扶正抗瘤并重，如此才能穩(wěn)定瘤體。原發(fā)灶增大，同時(shí)多部位轉(zhuǎn)移，而且轉(zhuǎn)移很迅速，這時(shí)不僅僅是治療不足的問題，還有可能是正氣太虛，大補(bǔ)元?dú)庥锌赡芸刂颇[瘤。
(6)據(jù)癥狀加減:肺癌患者可出現(xiàn)各式各樣癥狀,臨床可根據(jù)各種癥狀加減,后面對(duì)肺癌疑難癥狀處理由專門論述。
4．基本方藥
生黃芪50g、
知母20g、
升麻3g、煅海浮石（先下)50g、白英20g、百合30g、熟地30g、當(dāng)歸20g、
陳皮10g、清半夏15g、
茯苓15g、膽南星15g、地龍15g、守宮30g、焦
山楂30g、干姜10g、細(xì)辛3g、
款冬花12g。
據(jù)病理加減：鱗癌、小細(xì)胞癌加金蕎麥30g、
羚羊角粉（分沖)3g、
皂角刺10g、燒干蟾10g；腺癌加
龍葵15g、附片（先下)10g、桂枝10g、川
椒目10g。
據(jù)癥狀加減：有病灶者加燒干蟾10g;氣短乏力者加黨參15g，配合灸氣海、關(guān)元穴；痰少粘難咯者，查有無(wú)真菌感染，有用抗真菌藥物，其他可用西藥化痰如糜蛋白酶、沐舒坦、乙酰半
胱氨酸，中藥加青朦石（先下)30、
黃芩15；喘甚，活動(dòng)后加重，加生赭石（先下)30g、
蛤蚧3對(duì)、
山萸肉30g、
蘇子15g、
沉香末（分沖)3g；胸痛如錐刺，疼有定處，加
乳香10g、
沒藥10g，或局部刺血拔罐艾灸；痰中挾有血絲的加
白芨10g、
仙鶴草30g；發(fā)熱為高熱脈實(shí)者予安宮
牛黃丸口服，低熱者加
地骨皮15g、銀
柴胡10g、
青蒿20g（后下)、
丹皮10g；肺內(nèi)癢者加首烏30g、
防風(fēng)30g；咽癢咳嗽者加
車前子30g、
僵蠶10g；
便秘者加生
白術(shù)60g、酒
大黃6g；
失眠加
蟬衣10g、
夜交藤30g。
據(jù)轉(zhuǎn)移部位加減：胸膜轉(zhuǎn)移見胸水去半夏加桂枝10g、龍葵20g、
葶藶子10g、附片（先下)30g，同時(shí)外敷治療胸水中藥膏（見總論中藥外用部分)；心包轉(zhuǎn)移多見于小細(xì)胞癌、腺癌轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)心包積液者加桂枝15g、附片(先下)30g、甘草10g，同時(shí)艾灸虛里、關(guān)元；腦轉(zhuǎn)移加生赭石（先下)30g、川芎40g、
蒼術(shù)15g、
澤瀉30g，配合灸百會(huì)、關(guān)元；肝轉(zhuǎn)移加
白芍30g、山
萸肉30g；骨轉(zhuǎn)移加土元6g、
補(bǔ)骨脂30g、
菊花15g；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加
海藻30g、蜈蚣6條。
特殊用藥：肺癌空洞
咳血,可見于鱗癌病灶過大中央壞死、貝伐單抗治療后引起，這種出血一般止血藥物很難控制，可用
合歡皮30g水煎來止血�？赡芎芏嗳穗y以理解，合歡皮是舒郁解毒藥物，怎么就止血了呢。其實(shí)我們認(rèn)識(shí)藥物多從教材中得到，許多很有效的藥物功能在教材選用過程中被人為的漏掉了，非�？上А９艜坪蠚g皮有很好祛痰和止血作用，肺
癰（肺膿瘍)恢復(fù)期常以單味合歡皮煎湯服，名黃昏湯，以作肺癰后期修復(fù)的有效藥物，肺結(jié)核空洞出血用之止血效果明顯，同樣治療肺癌空洞出血也效如桴鼓。
手足皸裂：用吉非替尼后會(huì)出現(xiàn)手足皸裂，用
紫草15g、
生地30g、
玄參20g、
白及10g、百合20g、
桑葉10g，每日一劑，水煎外洗，效果就不錯(cuò)。
放射性肺炎：為肺癌、食管癌、乳腺癌放療常見副反應(yīng)，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病尚無(wú)良效，中藥治療效果較好，我的經(jīng)驗(yàn)主要靠問診，是否氣短不足以吸，痰或咽部有咸味，有咸味用金水六君煎加減，氣短不足以吸用升陷湯，兩者皆有者用兩方合方，效果不錯(cuò)，同時(shí)據(jù)癥狀調(diào)整用藥。如極其頑固，常規(guī)用藥無(wú)效時(shí)用
銀花20g、
紫苑12g、款
冬花12g、
虎杖15g、桔梗15g、瓜蔞12g、敗
醬草20g、魚腥草20g、
百部10g、
杏仁10g、桑皮12g、
蘆根12g、
白茅根10g、
桃仁10g、
冬瓜仁10g、薏米12g、
黃精10g、白芨10g、海
蛤粉15g、甘草6g、知母15g、
黃柏12g、
女貞子10g，每日一劑，咳血再加仙鶴草12g，水煎服，此乃唐山一去世名醫(yī)治療
支氣管擴(kuò)張方，支氣管擴(kuò)張與放射性肺炎、肺纖維化有許多相似之處，故用它治療放射性肺炎、肺纖維化效果滿意，大家不妨用之。支氣管擴(kuò)張鞏固方是黃芩10g、銀花20g、生地10g、
元參12g、款冬花12g、葶藶子12g、虎杖15g、陳皮12g、半夏12g、白術(shù)12g、瓜蔞12g、杏仁10g、桑皮12g、蘆根12g、
桃仁10g、冬瓜仁10g、黃精10g、海浮石12g、
海蛤粉15g、女貞子10g、
枸杞子10g、魚腥草20g，打丸，每丸6克，日2次。支氣管擴(kuò)張治療方與鞏固方為唐山市統(tǒng)計(jì)局齊保存局長(zhǎng)贈(zèng)方，在此代表廣大患者致謝。
肺癌晚期臥床咳痰無(wú)力，痰多者，此極易肺部感染促進(jìn)患者死亡，西醫(yī)對(duì)這種情況往往是束手無(wú)策的，中醫(yī)用
生姜10g、
紅棗10枚，煎水代茶飲，多能很快祛除痰涎，概脾胃為生痰之源，生姜溫胃化飲、紅棗健脾，脾健飲化痰自消，藥雖簡(jiǎn)單但取效甚捷，萬(wàn)萬(wàn)不可小視。
腫瘤患者化療后厭油膩：部分腫瘤患者化療后厭油膩，有的終生厭油膩，甚至不能聞炒菜味，見到油就惡心。厭油膩機(jī)理不明，尚無(wú)有效治療藥物，據(jù)我的多年臨床觀察，化療時(shí)或厭油膩后口嚼生姜或湯藥中加干姜、生姜可有效治療厭油膩。
咽癢咳嗽：中醫(yī)認(rèn)為是風(fēng)，用
前胡、僵蠶等祛風(fēng)藥效果不如意，可用
車前草30g，效果滿意。如咽部覺辣不適，可用鹽酸
異丙嗪25mg，肌內(nèi)注射。
臥則咳嗽、氣喘：多為胃酸反流引起，西藥用制酸藥，中藥用煅
瓦楞子、
海螵蛸等往往藥到病除。
刺激性干咳：咽不癢，僅干咳，多為腫瘤刺激氣管引起，可用
敗醬草30g、制附片10g，水煎服，有很好療效。
5.常用中成藥
復(fù)方
紅豆杉膠囊、復(fù)方木雞合劑、
華蟾素片及注射液、金龍膠囊、金水鮮膠囊、
安替可膠囊、
康萊特注射液、欖香烯注射液、
鴉膽子注射液、巖舒注射液、
艾迪注射液等。
6.常用抗癌中草藥
蟾蜍、壁虎、
棉花根、
露蜂房、半枝蓮、
白花蛇舌草、魚腥草、
草河車、
夏枯草、桑
白皮、
土茯苓、龍葵、白英、
土貝母、莪術(shù)、山
慈姑、
蒲公英、仙鶴草、百合、五味子、黃芪、麥冬、清半夏、膽南星、
枇杷葉、全瓜蔞、苡米、
石見穿、鴉膽子、蛇莓、黃芩、前胡、生熟地等。
7．其他療法
部分肺癌患者在肺俞、定喘穴周圍有結(jié)節(jié)，可刺血拔罐艾灸對(duì)肺癌瘤體消失有意義�？芍鼐闹须�、氣海、關(guān)元等穴位。
四.典型病例
1．原發(fā)性肺癌驗(yàn)案
案1：徐某，女,51歲, 2002年7月因左肺占位在北京某腫瘤醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后病理為肺泡癌，縱隔部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期ⅢA,予NP方案化療4周期，半年后CEA增高，復(fù)查提示右肺門轉(zhuǎn)移，予放療。再次與化療4周期，方案為TP方案，2003年7月開始服用我的益氣養(yǎng)陰化痰抗癌中藥,無(wú)非是生脈散、
麥門冬湯加浙貝母、瓜蔞、半夏等，10月又見右肺轉(zhuǎn)移灶，予氬氦刀治療后病灶消失，患者不愿做化療，我在原方基礎(chǔ)上加用壁虎30克、附子10克、半夏10克，CEA曾穩(wěn)定10余天，但指標(biāo)迅速上升，無(wú)奈到北京某職工醫(yī)院驗(yàn)證免費(fèi)的國(guó)產(chǎn)多西他賽，誰(shuí)料化療2個(gè)周期后出現(xiàn)腦多發(fā)轉(zhuǎn)移，
頭痛嘔吐，急予腦部病灶放療,之后全腦放療。放療后患者身體極度虛弱，氣短胸痛，心慌，頭痛,無(wú)法繼續(xù)化療。因?yàn)樵摶颊叨嗄陙砼c我建立起來了深厚友誼，我很苦惱，治療辯證沒錯(cuò)誤，為什么無(wú)效，病情迅速發(fā)展？疾病發(fā)展有正虛邪實(shí)的問題，壁虎用了，30克足足有23-25條，在其他部位腫瘤治療時(shí)效果很好，不應(yīng)該是抗癌藥物的問題；化痰藥的問題？王三虎教授的“抗癌進(jìn)行時(shí)”其學(xué)生說王教授治療肺癌效果好，應(yīng)用海白百冬湯，然而沒有說到有肺部腫瘤消失的，多為門診病例，中藥書上說海浮石說是化玩痰，貝母、瓜簍、半夏只是化痰，力量應(yīng)比這些藥強(qiáng)，同時(shí)我喜歡附子，應(yīng)用附子不便應(yīng)用半夏，可用海浮石代替半夏。這時(shí)期我應(yīng)用海白百冬湯治療肺癌癥狀改善明顯，生活質(zhì)量明顯提高。幸好一位同學(xué)送我一本書，是盧崇漢先生的扶陽(yáng)講記，我反復(fù)讀了3遍，陽(yáng)主陰從，以前我喜歡用附片，僅僅10克，最多不到20克，讀此書我用了60克，殊不知患者臉紅轉(zhuǎn)為正常色，癥狀明顯緩解，頭不痛了，3月后全面復(fù)查，CEA降至正常，腦部腫瘤與前相仿，肺部腫瘤縮小。反觀該病例，是附片、海浮石、壁虎起了主要作用。最主要的是附片，陽(yáng)氣主功能嗎，肺功能恢復(fù)了，氣陰自然產(chǎn)生了，正氣恢復(fù)了，再加上化痰抗癌有力，瘤體自然縮小了。治療該患者基本方為生黃芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下)50g、白英20g、百合30g、熟地30g、當(dāng)歸20g、陳皮10g、附片（先下)60g、川芎40g、膽南星15g、地龍15g、守宮30g、焦山楂30g、干姜10g、細(xì)辛3g、蒼術(shù)15g、澤瀉20g、
砂仁15g，在此基礎(chǔ)上加減該患者已經(jīng)生存了7年了，腦轉(zhuǎn)移也6年了，目前仍正在積極治療中。
案2：邢某，男，62歲，2004年8月中旬行左肺中分化鱗癌切除術(shù)，手術(shù)切緣有病灶殘留，予局灶處放療，并化療4周期，方案為TP，2005年4月復(fù)查胸部CT提示左肺門復(fù)見占位性病變，因患者為秦皇島農(nóng)村工人且性格倔強(qiáng)，死活不再化療，于2005年5月初經(jīng)別人介紹找我看病，就診時(shí)患者喘咳、多汗、氣短，痰咸，用炙黃芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下)50g、白英20g、百合30g、熟地30g、當(dāng)歸20g、山萸肉30g、附片（先下)10g、膽南星15g、地龍15g、守宮30g、焦山楂30g、干姜10g、細(xì)辛3g、金蕎麥30g、砂仁15g，服藥8月，復(fù)查CEA升高至17.82ng/ml，胸部CT同前沒明顯變化，恐其發(fā)展，在原方去焦山楂加燒干蟾10g、焦
神曲30g，因經(jīng)濟(jì)的原因患者未服其它任何中西藥物，到目前已生存5年余，癥狀消失，而且反復(fù)檢查肺門腫物無(wú)變化，CEA在正常范圍內(nèi)，患者高高興興健健康康生活者，目前還在治療中。
這是一鱗癌一腺癌帶瘤病例，其實(shí)臨床肺癌病灶縮小消失的遠(yuǎn)不只這2例患者。我深刻體會(huì)到中醫(yī)改善癥狀容易，消瘤難，幾乎難于上青天。中醫(yī)消瘤除辨證要準(zhǔn)外，還要用藥精當(dāng)，大病大治才有療效，大病小治無(wú)疑杯水車薪。
2.縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌驗(yàn)案
曲某，男，45歲，2005年9月發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨上一黃豆粒大小腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，進(jìn)一步行胸部CT示縱隔淋巴結(jié)腫大，經(jīng)中藥治療后腫大的淋巴結(jié)較前明顯縮小。2005年11月中旬因患
上呼吸道感染，右側(cè)鎖骨上可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，融合成片，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，于12月5日在解放軍某醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下右側(cè)鎖骨上腫大淋巴結(jié)穿刺，活檢病理：（右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)穿刺)纖維及淋巴組織中見有分化差的惡性腫瘤細(xì)胞，異型性明顯，部分細(xì)胞胞漿空殼，部分細(xì)胞核仁大，核分裂緣易見，免疫組化腫瘤細(xì)胞：MelanA(+++),S-100(+++),HMB45(-)，CEA(-),CK7(微弱+),CK20(-),EMA(-),PLAP(-),CA117(-),CA30(-)�？紤]為轉(zhuǎn)移性
惡性黑色素瘤。12月6日PET檢查示：右側(cè)鎖骨區(qū)域及右側(cè)上縱隔多發(fā)惡性高代謝灶，余部位未見明顯灶性高代謝改變。于12月16日行右側(cè)鎖骨上部淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理考慮為：大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。12月23日胸部CT示：1.右上縱隔腫物伴縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)增大；2.兩上
肺大泡。并于12月5日開始行鎖骨上窩及縱隔腫物放療，共33次，總劑量66GY，放療后于2月17日、3月15日、4月6日及5月11日共化療4周期，具體用藥為泰素300mg,ivgtt, d1,
卡鉑500 mg,ivgtt, d2，骨髓抑制Ⅳ0，消化道反應(yīng)Ⅲ0，9月1日、9月30日行第5、6周期化療，具體用藥為力比泰1000 mg,ivgtt, d1、順鉑80 mg,ivgtt, d1、70 mg,ivgtt, d2，骨髓抑制Ⅳ0，消化道反應(yīng)Ⅲ0。病灶未見縮小反而增大，于2006年11月21日就診，見一般情況可，右脅下不適，咽干，時(shí)
心悸，查：右鎖骨上淋巴結(jié)腫大，約2×1.8cm,質(zhì)硬，活動(dòng)度差，雙耳肝區(qū)硬結(jié)，舌略暗，苔薄白，脈細(xì)關(guān)尺略滑，心肺腹（-)。辨證為胸陽(yáng)不足、痰熱風(fēng)阻胸中，予僵蠶10g、蟬衣15g、浙貝母15g、茯苓30g、桂枝15g、
吳萸10g、
黃連 3g、 清夏10g、生芪30g、小白花蛇1條、壁虎30g、瓜蔞皮15g、
薤白10g、海藻30g、莪術(shù)6g、白芍15g、干姜15g、生姜5片、菊花15g，14劑，水煎服，配合金龍膠囊、
華蟾素片。
2007年2月27日二診，右鎖骨上小淋巴結(jié)消失，縱隔占位明顯變小，咽部有痰，目脹，小便正常，大便不暢，查鎖骨上淋巴結(jié)（-)，舌暗紅，苔白膩。上方去茯苓、桂枝、生姜，加
射干10g、丹參15g，其他藥繼服。
2007年5月22日三診，腫物繼續(xù)縮小，眼部不適，咽部有痰，大便臭穢，舌尖紅，苔厚膩，脈關(guān)上滑，11月21日方去茯苓、桂枝、生姜，加
牛蒡子10g、
佩蘭15g, 其他藥繼服。
2007年9月11日再診，近日火大，大便欠暢，舌紅，苔黃厚，脈細(xì)，用僵蠶10g、蟬衣15g、浙貝母15g、吳萸10g、黃連3g、清夏10g、生芪30g、小白花蛇1條、壁虎30g、瓜蔞皮15g、薤白10g、海藻30g、莪術(shù)6g、干姜15g、
藿香15g、砂仁10g(后下)、佩蘭15g、牛蒡子10g、
馬齒莧30g，其他藥繼服。
2008年1月8日，腫物基本消失，皮疹，反復(fù)上火，胃部發(fā)脹，大便不暢，脈細(xì)，舌紅，苔黃膩，
生大黃6g、
赤小豆30g、生白術(shù)60g、僵蠶10g、蟬衣15g、浙貝母15g、吳萸10g、黃連3g、清夏10g、生黃芪30g、小白花蛇1條、壁虎30g、瓜蔞皮15g、薤白10g、海藻30g、莪術(shù)6g、干姜15g、藿香15g、砂仁10g(后下)、佩蘭15g, 其他藥繼服。
2007-12-27胸部CT報(bào)告：1.縱隔內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌復(fù)查所見，與前片（2007-5-11)比較腫塊稍縮小。2.右肺上葉病灶與前片比較吸收好轉(zhuǎn)3.左上肺大泡與前相仿。PET/CT報(bào)告（解放軍某醫(yī)院檢查號(hào)：DW)
縱隔腫瘤放化療后。右上縱隔輕度代謝增高，與2006-7-4PET結(jié)果對(duì)比觀察，病變范圍縮小，代謝程度顯著降低，治療有效。左頜下淋巴結(jié)輕度代謝增高，建議隨診。腦PET/CT檢查未見明顯異常征象。
2008-3-16檢查未見異常，目前已生存4年，正在治療中。
3．放射性肺炎驗(yàn)案
案1：胡某，男，65歲，某歌星之父，患肺鱗癌，曾于2002年9月在北京某腫瘤醫(yī)院手術(shù)、化療放療，放療后3月覺得頭暈，氣短，喘，痰多，2003年春節(jié)前后出現(xiàn)工作
暈厥，經(jīng)人介紹找我住院看病，問其痰咸，予金水六君煎合生脈散加減，予熟地30g、當(dāng)歸20g、砂仁10g（后下)、清半夏15g、陳皮10g、茯苓15g、生黃芪50g、知母20g、升麻3g、浙貝母15g、炙杷葉15g、百合30g、瓜蔞皮18g、山萸肉30g，7劑后諸證好轉(zhuǎn)。因其患阿斯綜合癥，患者慕我院心血管專家xxx大名，遂請(qǐng)其會(huì)診，改用升陷湯加減，患者1劑后即覺不舒，遂復(fù)改為前方，半月后癥狀消失出院。
案2：李某，男，60歲，患肺腺癌，未行手術(shù)， 2004年5月在某部隊(duì)醫(yī)院放療，放療過程中因喘憋明顯，不能繼續(xù)放療，要求中藥治療，我問其無(wú)痰咸，予升陷湯加減，藥用清半夏15g、生黃芪50g、知母20g、升麻3g、浙貝母15g、炙杷葉15g、百合30g、瓜蔞皮18g、山萸肉30g、
花粉20g、
金銀花20g，14天后喘憋氣短癥狀消失。
案3：王某，女，63歲，主因子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，曾在北京某大醫(yī)院予普通X線放療，病灶增大隨到某部隊(duì)醫(yī)院予伽
馬刀治療，伽馬刀治療后1個(gè)月出現(xiàn)明顯喘憋，不能平臥，汗多食少，痰咸，用抗生素、激素配合金水六君煎加減，7天后無(wú)緩解之象，情急之中忽悟出肺癌放療后放射性肺炎、肺纖維化為炎性滲出、纖維化，肺泡功能幾近喪失，類同于支氣管擴(kuò)張，是否可用支氣管擴(kuò)張方治療？遂取唐山名醫(yī)治療支氣管擴(kuò)張方，原方原量，3天后癥狀緩解，20天后癥狀消失，妙哉、幸哉。此為治療支氣管擴(kuò)張方，藥用銀花20g、紫苑12g、款冬花12g、虎杖15g、桔梗15g、瓜蔞12g、
敗醬草20g、魚腥草20g、百部10g、杏仁10g、桑皮12g、蘆根12g、
白茅根10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、薏米12g、黃精10g、白芨10g、海蛤粉15g、甘草6g、知母15g、黃柏12g、女貞子10g，每日一劑，咳血再加仙鶴草12g，水煎服。大家在束手無(wú)策時(shí)不妨試之。
附：胸膜間皮瘤診治
胸膜間皮瘤為胸膜原發(fā)性腫瘤，是來源于臟層、壁層、縱隔或橫膈四部分胸膜的腫瘤。國(guó)外發(fā)病率高于國(guó)內(nèi)，各為0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有腫瘤的1%以下。近年有明顯上升趨勢(shì)。50歲以上多見，男女之比為2:1。與石棉接觸有關(guān)。目前，惡性型尚缺乏有效的治療方法。
癥狀表現(xiàn)：局限型者可無(wú)明顯不適或僅有胸痛、活動(dòng)后氣促，多位良性病變；彌漫型者有較劇烈胸痛、氣促、消瘦等。同時(shí)患側(cè)胸廓活動(dòng)受限，飽滿，叩診濁音，呼吸音減低或消失�？砂橛墟i骨上窩及腋下淋巴結(jié)腫大。
診斷依據(jù)：1.胸痛、氣促、消瘦等癥狀。2.胸腔積液及胸膜增厚體征。3.胸片或胸部CT見胸膜結(jié)節(jié)影。4.胸腔鏡檢查可見結(jié)節(jié)，并可鉗取活動(dòng)組織明確病因診斷。
治療：局限型者應(yīng)首選手術(shù)治療，彌漫型者可手術(shù)與化療相結(jié)合�；熞耘嗝狼�、順鉑的聯(lián)合化療效果較好，這是目前最有效的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法，但有效率還不到50%，而且培美曲塞價(jià)格昂貴，許多患者經(jīng)濟(jì)難以承受。
其實(shí)中醫(yī)藥治療胸膜間皮瘤效果較好，我個(gè)人認(rèn)為強(qiáng)于培美曲塞加順鉑的化療，我曾接手許多培美曲塞化療后的患者，中藥不僅能迅速減少胸水改善疼痛胸悶，而且可抑制或縮小了腫瘤，改善了胸膜間皮瘤患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存期。
胸膜間皮瘤的中醫(yī)治療口服藥物按肺腺癌辨證，因?yàn)樾啬らg皮瘤幾乎皆有胸水，所以要加強(qiáng)溫陽(yáng)化水力量，重用附片、
川椒目、龍葵、桂枝、干姜、
桑白皮、葶藶子等。外用藥物參考我介紹的治療腫瘤外用藥治療惡性胸水部分。在這里要說一下，現(xiàn)在許多藥店、藥房的附片是黑附片，不是真正大補(bǔ)元陽(yáng)的附片，黑附片為經(jīng)過鹽水浸漬過的附子，即滋陰又補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)力量遠(yuǎn)遜于附片，要治療胸水時(shí)黑附片是不行的，要用附片。
胸膜間皮瘤驗(yàn)案：
孫某，女，75歲，2004年5月23日就診，就診時(shí)已確診胸膜間皮瘤半年，患者情況較差，胸痛甚，喘憋，少氣懶言，食欲差，不能自己行走，脈細(xì)無(wú)力，苔薄舌淡。我采用醋酸
甲地孕酮促進(jìn)食欲，外用藥選肉桂末90g（單包)、
麝香1g（單包)、
川烏90g、
草烏90g、海浮石120g、海藻120g、壁虎90g、山慈姑90g、蜈蚣30g、
貓爪草90g、夏枯草120g、
絲瓜絡(luò)60g、川椒目60g、青皮90g、乳香90g，1劑，肉桂研細(xì)末，過篩，留極細(xì)末與麝香混勻備用；其余藥煎2次，去渣，留汁濃縮成稠膏，如
蜂蜜狀（藥汁可用微波爐去水分)，藥冷卻后加肉桂、麝香，混勻，備用。每次取少許，涂在大塊橡皮膏上，敷在外敷胸部，每日一次，每次4-24小時(shí)。同時(shí)口服化痰利水益氣溫陽(yáng)攻毒中藥，藥用生黃芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下)50g、白英20g、百合30g、陳皮10g、清半夏15g、茯苓15g、膽南星15g、地龍15g、守宮30g白術(shù)10g、干姜10g、川椒目10g、附片（后下)10g、龍葵15g、桂枝10g、干姜10g、桑白皮15g、葶藶子10g,每日1劑，水煎服。3月后胸痛減輕，喘憋好轉(zhuǎn)，食欲正常，體質(zhì)恢復(fù)，該患者為唐山人，不間斷在此基礎(chǔ)上調(diào)藥，2004年11月23日無(wú)喘憋，生活如常，檢查胸部CT提示胸水基本吸收，腫物縮小。至今已5年4個(gè)月，除偶有胸痛，無(wú)其他癥狀，精神好，胸部CT示腫物不明顯，胸膜增厚。
