去年買了好多書，不過應該是每年都買了不少書，只是今年的書量實在比較大，可能是大陸出版蓬勃許多，所以各式各樣的書就大量涌現(xiàn)。尤其是古籍的整理和老中醫(yī)經(jīng)驗的總結，受益最多的是古代名家著作的集中出版，這讓我們收集者方便許多。而老中醫(yī)的經(jīng)驗也是很重要，但也存在很多問題，雖然有人會埋怨書買不完，怎么有那么多的名老中醫(yī)呢？可是我總覺得書不厭多，即使是亂寫的，他也是很用心的亂寫，不然怎么能夠編成一本書，其中應該也有一些可以撿拾的東西在吧。 我自己把清代以后的近代書可以劃分幾階段，大約1940年以前的著作，那都是已經(jīng)有所公評，例如張山雷、張錫純等等大家，這就毋庸置疑。1940～1980年左右出版嚴謹，能夠出書的都是響叮噹的名醫(yī)，可以說幾乎是名副其實，不過當時的書數(shù)量實在稀少，尤其是文革十年那幾乎是停頓的，只能從蒐集到當時的中醫(yī)雜誌去了解當時的狀態(tài)。文革時中醫(yī)的地位低落，根本是不可能有著作的，即使有也是鱗毛鳳角。不過文革之后，那幾年出版的幾乎都是精華，因為即使工作上被打壓，還是有人對中醫(yī)存著極大的信心，風雨如晦不改其志，仍然孜孜不倦的寫作，想把經(jīng)驗傳承下來，當運動結束又經(jīng)過嚴苛的質量考驗，所以能夠出版都是水準之作。 中醫(yī)是可以世代來劃分的，各世代都有引領風騷的風云人物，如張山雷、張錫純、丁甘仁、北京四大名醫(yī)的施今墨，到后來中醫(yī)學院成立，大老級的高手如云聚集在一起，如中醫(yī)研究院的御醫(yī)們以及各中醫(yī)學院的院長，都是不只能夠領袖群倫，而且在醫(yī)術上更是赫赫有名，如岳美中、章次公、魏長春、劉惠民等等。可是這一代的中醫(yī)也有個問題，就是溫病與雜病之分，簡單的說就是溫病就是溫疫，雜病是處理現(xiàn)在我們常見的疾病，并非迅速嚴重的傳染疾病。當時溫疫多，所以能夠處理溫疫的醫(yī)師，可以在掌握一定的技巧后，就能起死回生，真的是生死人、肉白骨，因為溫疫傳染迅速、發(fā)病又急又快，所以專攻溫病的醫(yī)師可以在二十幾歲就聲名遠播。然而處理內傷雜病的醫(yī)師，需要一定時間的累積學識與閱歷，不是那么快就可以掌握關鍵，當然成名就不像溫病醫(yī)師那么快。所以得享大名的丁甘仁，其自述一年可以看一萬多個溫病患者，以現(xiàn)在而言是多么驚人的事，會找到最后的一道防線，都是嚴重至極的了，想想看一天看幾十例腸傷寒，是多么恐怖的事情，也難怪溫病大家難得長壽。所以因為現(xiàn)在溫病絕跡，而雜病更興盛于以往，民眾對醫(yī)師的要求也越高，除了治療身體的不舒服，還要解決檢驗數(shù)據(jù)的紅字，更要處理前代所不可能遇到的，例如我就遇過血小板四十萬的，甚至還有小一女生血小板兩百萬的。這些都是前輩們所無法想像的，可是我們還是可以從他們深厚的經(jīng)驗學術著作中汲取營養(yǎng)，提高我們對中醫(yī)的認識，基于他們的引介而推導出解決問題的方法。所以從前輩的著作中分辨出是溫病大家還是雜病高手，這對于學習認識中醫(yī)都是有幫助的。 最近一代的老中醫(yī)其實最需要懷疑，因為當年文革十年有人業(yè)務停頓了，文革后十年又是吃大鍋飯，純領工資，看病的多寡就沒有積極性，打牌、喝茶、聊天，這樣的日子是很愜意的。直到經(jīng)濟改革的幾年以后才影響到中醫(yī)，也才開始能夠提存一點掛號費當作工作獎金，所以最近這一代的老中醫(yī)在年富力強的二十年間，他們是可能沒有在認真看病，或是根本沒有在看病。例如隸屬中醫(yī)學院的老師教授，原本就是文革前畢業(yè)的老三屆或是新三屆，編制工作范圍是教書，到醫(yī)院看病是自發(fā)性質，沒有強迫性，所以這一代的教授老中醫(yī)所出版的經(jīng)驗集，是可以高度保留其真實性，因為是首批系統(tǒng)教學出來的，學識功力相當深厚，長期教書的過程在理論上可以通盤的清楚，講道理可以講到三花聚頂、五氣朝元，可是真實臨床狀況誰也不知道。會提出這樣的懷疑，實在是因為中醫(yī)是嚴肅的，是生命交關的大事。所以最近涌現(xiàn)的這一批老中醫(yī)經(jīng)驗選集，以大陸說法，我們是要高度的警戒懷疑其中的含金量。 再從另一方面討論，到底經(jīng)驗選集能夠表達出多少老中醫(yī)的看法，就好像我現(xiàn)在整理我老師的經(jīng)驗，也只能代表當初跟師三年所能看到的而已，而且也只是代表我自己的功力所能理解的罷了。所以以此推敲，這一批經(jīng)驗選集只能說有總比沒有好而已，老中醫(yī)們自己不動手整理自己的東西，徒留我們后輩人的遺憾吧。我的學長呂崇金醫(yī)師，他就說過一句抱怨的話，疑難重癥一輩子也會看好幾個。而這樣的特例寫出來對后學者有用嗎？當然經(jīng)驗選集如果都是平平凡凡的案例，那在怎么說也是自曝其短而已，可是寫出來的這樣疑難重癥，可以經(jīng)得起重復嗎？而經(jīng)不起重復的案例，是偽造的嗎？還是瞎貓碰到死耗子？ 我曾經(jīng)研究過對一本以案例帶理論的書，痰證論，為了檢測其真實性，甚至還把其中醫(yī)案門診日期的星期全部標出來。結果百分之九十落在星期五、六、日，因為作者是中醫(yī)系教授，門診時間不會太多，只有固定幾診而已。在校時有一次去醫(yī)院看針灸老師扎針，她隨口講過一句話，經(jīng)驗方經(jīng)不起考驗。這些年來我一直在思索這個問題，而我自己也在體會到中醫(yī)到奧妙，而從有方到?jīng)]有方的程度，雖然沒有方可是理在其中。我們師母沙冰主任在跟我講授婦科名家劉奉五先生時，交代過兩個字，吃透，要把一本書吃透才能完全認識，也才能夠妥善運用，這個理念也是我謹奉遵行的。所以經(jīng)不起考驗的不是驗方的問題，而是閱讀者能不能讀透的問題，只是經(jīng)驗方滿天飛，翻開每一本書或是雜誌，經(jīng)驗方真是多到令人無所適從，尤其初學者更有這樣的窘迫。所以現(xiàn)代的方劑大全真是不知如何編起，張錫純可以留下一首鎮(zhèn)肝熄風湯，近代的中醫(yī)大師誰能留下一首補中益氣湯呢，讓我們后輩的再用幾百年。 從內科教學內容要落實到臨床，有非常大的一段距離，內科學是分類幾十個病或癥，這些病或癥再細分五六個證型，每個證型都有一個主方�？墒桥R床上并沒有那么剛好的證型，幾乎都很復雜，一般病人都是身帶好幾個病，要對照書上運用幾乎是不可能的。所以十多年來，我一直反覆閱讀當年跟診錢正賢老師的二千例醫(yī)案，錢老師學識淵博、閱歷豐富，一直讓我覺得是深不可測，而努力追趕。這些年來用功于內經(jīng)、傷寒、脈理、各大名家，慢慢的也對錢老師的教導有更多體會。例如研究陳士鐸的書，發(fā)現(xiàn)其中有個方子跟老師慣用的一個方子一模一樣，而且老師運用的更為復雜與廣闊，那時真是欣喜無比，原來這個方子的學術根源就在這裡。不過老師此方是否真的源自于此，還是因為理論上的一致所以各自得出相同的方子，這我就不清楚了。當年老師費心的在短時間內壓縮大量的內容給我，非常辛勞，像最近重讀當年講授的章宜醫(yī)案，那根本就是超越我當時的程度甚多，章宜是清末民初溫州人，雜病名家，該醫(yī)案是以章宜第一人稱所寫。 醫(yī)案選集能夠是作者自選自集最好，因為可以在其中看出作者的企圖心，內容的深層意識會較強，環(huán)環(huán)相扣緊密而結實，閱讀其中有如沐春風的感覺。首先翻開目錄，看看有哪些病種，常見病之外還有什么不常見的，而常見的多時又有哪些哪些是被省略的，常見病起頭的是什么，而常見病之間順序的關係也是有一定的道理在。閱讀選集之余可以反推如果自己要出經(jīng)驗選集，心態(tài)是什么，想要表達的是什么，整個重心是在哪裡，精華又在哪裡，可以突出而勝過于人的又是哪裡。所以閱讀醫(yī)案選集都是很有興味的，而這些企圖作為后輩的整理者是無法完全發(fā)揮的，所以能夠閱讀作者自選集那是最好。像是應付出版所需的最不堪讀，如中醫(yī)世家系列，應該是幾代人共同傳承出一份厚重的經(jīng)驗，而不是大量篇幅在自我宣傳，沒辦法導出一套擲地有聲的內容，那就不要自曝其短的就只有這樣而已。所以這就牽涉到寫作的時間問題，短時間弄出來的絕對是瞎寫，李時珍的成就難以超越，這就是誰愿意花一輩子的時間寫一本書。再者是愿不愿意寫出來，特殊體會而能十拿九穩(wěn)的技術，肯定要傳承給子孫、門徒，而那就是吃飯的飯碗。所以我所知道的有兩本，萬氏兒科和凌云鵬的外科，都是未傳子女、門徒，到此而絕，因為這樣才把經(jīng)驗書寫下來，這是非常難得的。 前文有提到要對新近名家保持警覺，其實反過來要特別注意默默無名的鄉(xiāng)下醫(yī)生，大名醫(yī)大教授聲名遠播，門徒又多，位高權重，所以出書容易，亂出的也多。有位大教授，出書內容一貫是補腎榮腦法，我們一再的買書，也一再的失望。也有的含金量實在太低了卻出了一大本，真是古人所說的梨災。而鄉(xiāng)下沒沒無聞的醫(yī)生，想要出書那真是困難重重，一方面沒有顯赫資歷可以粧點門面，另一方面也沒有門閥權貴可以幫襯，所以可能一輩子就是這一本書了。那么兢兢業(yè)業(yè)的態(tài)度是呼之欲出的，更是集中數(shù)年的精力編寫這一輩子所努力獲得的，每當拿到這樣的書我心中總是沈重又喜悅，沈重的是對他們艱辛的出書過程感到抱歉，喜悅的是好書的可能性很高的，我又能從其中獲得不少有用的訊息。當年錢老師有意帶我到鄉(xiāng)下去看看，其實城市可見到的疑難重癥不多，每天門診能夠出現(xiàn)幾例特殊案例就不錯了，而鄉(xiāng)下因為醫(yī)療資源與經(jīng)濟能力不足，所以小病拖成大病的很多。錢老師也說他的中醫(yī)能力是年輕時在鄉(xiāng)下被激勵出來的，各式各樣的復雜問題就是要獨立解決，所以鄉(xiāng)下真病多、假病少，所謂假病是身體自然會恢復的，例如普通感冒、勞累酸痛等等。 能夠在鄉(xiāng)下獨當一面，就好像開山立寨一樣，要廣受當?shù)貧g迎的，沒有兩三把刷子是行不通的。像我的同學樂平小石的父親，當?shù)貜V受信賴的中醫(yī)外科，看他操作藥捻處理足部感染，簡單又確實，恢復又快，以西醫(yī)外科而言至少要切開排膿，那就不是三兩天就可以復原的。就像有位教授也這樣說過，不要以為大教授就什么都會，例如褥瘡的處理就可能比一個鄉(xiāng)下老太婆還不如，也確實如此，有時候家傳或是機遇偶然學會一兩招，就足以養(yǎng)家活口了，而這一兩招都是千錘百鍊的。所以也不要小看臺灣一般現(xiàn)在幾乎門可羅雀的中藥房，能夠幾代傳承下來，總有拿手的強項。有一次跟一位六十幾歲的中藥房老闆討論藥籤，聊到臺灣常見的九層塔，而他講解九層塔的功用，內容幾乎跟中藥大辭典一模一樣，真是深藏不露，原來他的祖父也是中醫(yī)師，因為診務繁忙，所以還專程聘請老師教他們一群小孩子傷寒、溫病，這真是罕見的用心。 我對中醫(yī)醫(yī)案有兩個簡單檢驗標準，一個是脈診的依賴程度，脈診不注重的我想中醫(yī)程度不會很好，脈案過于簡略的除非是葉天士那種簡易醫(yī)案，否則略有篇幅的醫(yī)案都要有詳盡的脈案。嫻熟于臨床的都應該能夠體會，脈象是復雜的，很少是只有濡弱或是弦數(shù)或是沈滑而已，仔細比較才能發(fā)現(xiàn)致病關鍵。另一個標準是對于經(jīng)典的運用，治療重癥經(jīng)常不是規(guī)范中可以解決的，超越治療規(guī)范而又不偏于經(jīng)典規(guī)律。有的醫(yī)案就好像是教材的范例，中醫(yī)學院教材大家都是熟悉的，能夠運用教材模式治療，這是最基本的了，應該沒什么好寫的，所以有的醫(yī)案選集我會在內頁寫上教材范例而已六字。 會讓我臨案的醫(yī)案不多，清代最著名的臨證指南是最多人臨案的，清代也有一位先生在學習醫(yī)案是把整個某位前人的醫(yī)案背下來。臨案是學習醫(yī)案的好方法，臨案就是抄錄，好像學書法一樣的臨帖，對著好的范本學把醫(yī)案重抄。病歷比較長的抄錄重點，然后再抄處方，抄處方的時候再做裡面的藥物分類，分類之中再分藥對。這樣一邊推測，也一邊看類似案例的用藥差異。臨案很花時間，通常會想藥臨案的書都是看過幾次了，有值得有必要的系統(tǒng)學習才會臨案，同時臨案過程若覺得自己的方法比較好，就用便利貼寫上自己的立論處方，下次再重看的時候又會是另一番體會。臨證指南有不少突出的開創(chuàng)性觀念，但是畢竟處理的對象，以及要求的治療目的與現(xiàn)在大不相同，所以清代的醫(yī)師可以從其中找當時常見的問題，依照其中的處方使用，不必研究其中道理也可以看好一些病，可是現(xiàn)在的要求就很難到達了。 正常努力的中醫(yī)都會是持續(xù)的學習到老，每個階段能夠看得懂的醫(yī)案都不同，什么程度能夠看到什么等級的醫(yī)案是一定的。也不要被作者介紹裡的輝煌戰(zhàn)績所迷惑，夸大其辭的實在太多，有時候當作笑話看就好。好的醫(yī)案選集可以還看出慈悲的心、勇于任事的態(tài)度，沒有這樣胸懷的中醫(yī)是不可能達到一定的成就，成就不是職稱的高低這很重要，這些都不是作者簡介所能看到的。張氏的醫(yī)案不是羅列病名或是證名，而是分屬幾個大系統(tǒng)，然后再以子目錄的方式舉證病例。因為病患不會剛好就是只有便祕的問題，也不會就只有腰痛而已，更不會完全剛好就是內科教材的證型，臨床上是復雜到不行的才會找中醫(yī)看病。所以近代醫(yī)案很難學習的緣故就是很難應用，不會有哪一本醫(yī)案會有惡性高血壓又兼慢性腹瀉的病例，或是精蟲稀少又劇烈頭痛，都是高血壓、腹瀉、精蟲稀少、頭痛這些問題個別羅列，一個主癥重癥，然后一系列剛好的癥狀組成證型，臨床如果有那么簡單的事情，看病就都不用再花腦筋了。所以最有指導價值的應該是依臟腑分類，而不是癥候分類，癥候分類反而會讓作者被動的侷限住，那些無法單純認定而又復雜精彩的病例就會被割捨掉，其實這樣才能顯示中醫(yī)的價值所在，也才能完整的得知其中的內在關連，由此才能廣泛的去推測和分析臨床上復雜的病因、病機，然后才能心無掛礙的解決問題。 【張文瑞老中醫(yī)四十年臨床經(jīng)驗精選】，這是一本興味盎然的書，除了一篇短邀序和一篇較長的自序，其余27萬字都是案例。作者長期在山西山區(qū)鄉(xiāng)間的衛(wèi)生院工作，衛(wèi)生院是大陸最基層的醫(yī)療單位，山西的山區(qū)那應該是極度偏僻的所在，就好像江西贛南一樣，交通不便又經(jīng)濟困難。所以案例中的病種，大多又重又急，好像作者所說的，民眾都是拿命抗病。書中較為特殊的是四診合參之外又獨參，中醫(yī)傳統(tǒng)上依據(jù)四診來辯證論治，依四診來綜合判斷出最后結論，四診中是緊緊相扣的。而此書的某些論治方式我稱為四診獨參。是因為其四診常為各自獨立再綜合起來，這就沒有什么捨脈從癥、或是捨癥從脈的問題，而且脈案仔細又能結合運用，不過我對書中的散脈大量出現(xiàn)，與傳統(tǒng)概念不合而有所意見，不過我想這是作者的認知標準不同。書中案例都有追蹤，因為經(jīng)濟困難吧，都是幾包藥就要解決問題，而且治療到一定程度病人就停藥了，這是醫(yī)師的挑戰(zhàn)，要磨練自己怎樣才能達到最快功效。此書的分類極佳，內在關連性強，有一貫的思想脈絡，所以可信度是很高的，值得臨床取用學習，好書是不應該因為沒有顯赫資歷而被埋沒，所以就寫了這5717字的推薦文，這是因為實在看了太多爛書的郁悶吧。每一本爛書我至少會花一小時，希望從中獲得一點點收穫，所以即使翻閱后依據(jù)幾個標準判定是爛書，也還會努力的閱讀一下。陳士鐸的辨證錄我會臨案，張氏這本我也臨案。 |
