這種水斑，我后來仔細(xì)體會(huì)過，我當(dāng)時(shí)在醫(yī)院拍攝了很多患者的舌圖，回來后就分析，后來我發(fā)現(xiàn)，那些水濕重的舌圖，這個(gè)患者的臉上確實(shí)會(huì)有很多水斑，這讓我大吃一驚，后來還差點(diǎn)寫一篇論文，因?yàn)槊�，就放下了�?/b>
而且，這種水斑，我發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加而增加，老人臉上會(huì)有很多，估計(jì)這和陽氣的逐漸不足有關(guān)。
總之，我認(rèn)為舌像是判斷這種情況的一個(gè)主要方面，如果再配合面診，則效果更好。
那么，怎么治療呢？
張仲景告訴我們，我們要從兩個(gè)方面下手，一邊把水濕給去掉，他老人家選用的藥物就是茯苓，同時(shí)要振奮陽氣，他老人家選用的是桂枝。
水濕去掉了以后，空閑出來的陣地，誰來占領(lǐng)呢？當(dāng)然要派我們自己的部隊(duì)來鎮(zhèn)守了，于是，白術(shù)被張仲景老人家給用上了。
同時(shí)，配合大家行動(dòng)的，就是一味藥，炙甘草，有鎮(zhèn)守中焦的作用。
這個(gè)方子，一共就是四味藥：茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草，就是叫苓桂術(shù)甘湯，是中醫(yī)里面的一個(gè)了不起的方子，古時(shí)用藥，簡單而又直接，陣法分明，令人驚嘆。
我用的也是這個(gè)方子，基本沒有加味，那位阿姨的心臟，在服用幾副藥以后，憋悶感消失，不再覺得呼吸費(fèi)力，自己說一下松快了很多，于是開始加入一點(diǎn)養(yǎng)心的藥物調(diào)理。
那位先生，也是這樣方子，六副以后，自己感覺咳喘減輕，大為好轉(zhuǎn)，自己感覺局面完全改變了過來，后來換了方子調(diào)理，改為滋補(bǔ)，慢慢也恢復(fù)了很多，前些日子聯(lián)系，雖然現(xiàn)在身體仍然有點(diǎn)弱，但是和以前已經(jīng)是不可同日而語了。
這就是經(jīng)方的魅力，對證以后，效果來的非常的快。
劉渡舟教授評價(jià)苓桂術(shù)甘湯：“藥僅四味，配伍精當(dāng)，大有千軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人”。
這個(gè)苓桂術(shù)甘湯，就是張仲景的“撥云見日法”，當(dāng)水濕遮蔽住心陽的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致心、肺、脾胃等系統(tǒng)都出現(xiàn)問題，張仲景用這個(gè)撥云見日的思路，就把濕氣化去，使得太陽重新出現(xiàn)，陽光明媚，則身體自然恢復(fù)常態(tài)。
水濕泛濫，還有很多證型，除了遮蔽心陽，還有在下焦出現(xiàn)的問題等情況，我后面會(huì)一個(gè)個(gè)給大家講解的。
大家明白了這些道理，如果遇到有類似的癥狀，可以去咨詢醫(yī)生，讓醫(yī)生幫助分析一下，然后看看是否可以用類似的方劑。
67．傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。
茯苓（四兩) 桂枝（三兩，去皮) 白術(shù) 甘草（各二兩，炙)
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
方歌：病因吐下氣沖胸，起則頭眩身振從，茯四桂三術(shù)草二，溫中降逆效從容。
苓桂術(shù)甘湯主治
中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。 主要用于治療多種原因引起的眩暈，慢支，哮喘，充血性心力衰竭，潰瘍病，神經(jīng)性嘔吐，胃腸神經(jīng)官能癥，慢性腎炎，關(guān)節(jié)炎等疾病。 苓桂術(shù)甘湯病癥分析
脾陽不足，健運(yùn)失職，則濕滯而為痰為飲。而痰飲隨氣升降，無處不到，停于胸脅，則見胸脅支滿；阻滯中焦，清陽不升，則見頭暈?zāi)垦�；上凌心肺，則致心悸、短氣而咳；舌苔白滑、脈沉滑或沉緊皆為痰飲內(nèi)停之征。
苓桂術(shù)甘湯制方原理
中焦陽氣不足，脾陽不足，健運(yùn)失職，則濕滯而為痰為飲。而痰飲隨氣升降，無處不到，停于胸脅，則見胸脅支滿；阻滯中焦，清陽不升，則見頭暈?zāi)垦�；上凌心肺，則致心悸、短氣而咳；舌苔白滑、脈沉滑或沉緊皆為痰飲內(nèi)停之征。
方中立茯苓為君藥，是識透了茯苓的藥效特性。此藥是由千年古松之靈氣所結(jié)，有益脾助陽，淡滲利竅，除濕化痰，降濁生新之功。能入手太陰、足太陽、少陽等經(jīng)氣分，有浮升下降之力。入手太陰，補(bǔ)肺氣，清肺熱，養(yǎng)肺陰而化肺中濁痰；入手少陰，補(bǔ)心氣，溫心陽，育心陰，安心神，除驚悸，止心汗。又是去心下水飲的要藥。故入陽明胃腑，能溫暖脾胃，振奮升降機(jī)能，育養(yǎng)脾胃之陰液。其淡滲利濕之功，與甘溫化陽之力，能把胃脘部(即心下)的痰飲水邪化為溫暖水液，在脾氣升清，肺氣肅降，三焦氣化等作用下，下輸膀胱，經(jīng)膀胱氣化，將胞中陳舊積垢和濕熱排出體外。此藥入肝腎，能溫補(bǔ)肝腎之陽氣，又能助元陽化腎中陰水以滋肝木。此藥與杜仲相伍是補(bǔ)肝腎的妙藥 。方中立桂枝為臣藥。因桂枝的甘溫化陽之力，能升能降，能陰能陽的雙向作用，及溫陽化氣，溫通血脈，調(diào)和氣血等功效，在方中起主導(dǎo)作用。桂枝又是太陽經(jīng)去寒解表的主藥，它深入太陽經(jīng)，開發(fā)腠理，去除表邪，振奮陽氣，使經(jīng)脈溫順調(diào)和。太陽經(jīng)的溫通，對督脈有振奮作用，因足太陽經(jīng)行于督脈之旁，督脈又為陽經(jīng)之主。而五臟六腑在后背各開出的俞穴，都立于督脈兩側(cè)，故督脈經(jīng)氣旺盛，能溫通十二背俞，十二背俞各自向其臟腑傳導(dǎo)溫和之陽氣，這對茯苓、白術(shù)、甘草運(yùn)化痰飲濕邪，健補(bǔ)脾胃都非常有力。所以茯苓、白術(shù)離開桂枝的辛甘溫?zé)嶂湍苌芙担荜幠荜柕碾p向作用，則力顯單薄而不足；合入桂枝，則力如蛟龍入海。桂枝和茯苓雖都具升降功能和甘溫之性，但茯苓不論多用還是少用，其浮降甘溫之力遠(yuǎn)不如桂枝，其淡滲利水降濁之力則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出桂枝。而桂枝少用能升，中用能降，重用入腎補(bǔ)元陽和命門之火，誤用則多煩多燥。用之得當(dāng)，外能解肌去寒，內(nèi)能化氣調(diào)和陰陽。是開腠理，調(diào)和營衛(wèi)，溫陽化氣，溫通血脈，溫補(bǔ)脾胃的妙藥。 白術(shù)為方中臣藥，借其苦能燥濕，甘溫能溫補(bǔ)脾胃，又能溫通中州血脈，運(yùn)化痰飲水濕，此藥具土德最厚，能與金、木、水、火四臟交媾。與涼潤藥相伍，能補(bǔ)潤肺臟，與升散藥相伍，能補(bǔ)肝氣，同鎮(zhèn)靜安神藥相伍，能安心神，養(yǎng)心氣，與滋陰藥相伍，則補(bǔ)益腎中精血。故是生養(yǎng)金、木、水、火的妙藥。 甘草在方中為使藥，以其甘緩之力制茯苓淡滲不過，以其清瀉之力，緩桂枝的辛溫之熱，以升浮施降之功，緩解白術(shù)的壅滯之性。故使者，外交也。經(jīng)其使達(dá)，三藥溫順平和，共盡相生相益去病康體之職。所以選甘草為使是明識也。因此藥是眾藥使主，又能協(xié)調(diào)諸藥，解百藥毒。四味藥配伍，溫陽化飲，健脾利濕。 “《靈樞》謂心包絡(luò)之脈動(dòng)則病胸脅支滿者，謂痰飲積于心包，其病則必若是也。目眩者，痰飲阻其胸中之陽，不能布精于上也。茯苓淡滲，逐飲出下竅，因利而去，故用以為君。桂枝通陽輸水走皮毛，從汗而解，故以為臣。白術(shù)燥濕，佐茯苓消痰以除支滿。甘草補(bǔ)中，佐桂枝建土以制水邪也。”（《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》趙良) 七二：「傷寒」,若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,「茯苓桂枝白朮甘草湯」主之。
傷寒,如果吐了又大下,腸胃就傷到了,結(jié)果心下逆滿,就是胃的地方感覺到脹滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者。為什么會(huì)這樣子?這人平素就有水飲,水停在橫膈膜,一種是平常喝水喝太快,慢慢累積在這里；還有一種是「思」,「思」能傷脾,造成脾的運(yùn)化不好,結(jié)果水的運(yùn)化不好,土生金的時(shí)候,一部份會(huì)氣化上來,一部份會(huì)停在這橫膈
膜上,橫膈膜像海綿一樣,里面都是水。被吐、被下了以后,上下的水都沒有了,這水就開始要?jiǎng)悠饋?這水不在胃的里面,如果在胃的里面,胃就會(huì)把它氣化掉,這水停在胃的旁邊,病人一動(dòng)的時(shí)候,這水就開始晃了,頭就昏了,西醫(yī)說這是中耳不平衡,因?yàn)轭^在暈眩,和貧血不一樣貧血是眼前發(fā)黑,他是天旋地轉(zhuǎn),苓桂朮甘湯下去,把這水排掉,就好了。所以起則頭眩,移動(dòng)或站起來的時(shí)候會(huì)暈眩,就是苓桂朮甘湯證；如果是躺在床上不動(dòng)會(huì)暈眩,就不是苓掛朮甘湯證,后面會(huì)提到真武湯的時(shí)候,再說明。
白朮就是因?yàn)闈裉⒘硕玫?健脾整胃最好的藥就是伏苓、白朮,白朮能去濕,茯苓能把水利掉,桂枝甘草在中膈,如果在臍下就加茯苓大棗,所以這是桂枝甘草湯演變出來的,先是桂枝甘草湯,再來是桂枝甘草加茯苓大棗,再來是苓桂朮甘湯,所以苓桂朮甘湯專門去中膈的水。
傷寒,若吐若下后被吐被下后,水飲就跑出來了,平常不會(huì)的,結(jié)果心下逆滿,胃里面脹滿得很難過,然后氣往上沖,因?yàn)檫@水沒能氣化上來,是水停在這里,當(dāng)然感覺氣下不去,呼吸的時(shí)候,氣會(huì)往回逆,一般來說,橫膈膜會(huì)下降,氣才會(huì)充滿,吐氣的時(shí)候,橫膈膜會(huì)上升,結(jié)果橫膈膜都是水,它根本不下降,一吸它就滿了,滿了就會(huì)有氣逆的現(xiàn)象。起則頭眩,脈沉緊,沉代表病在里,緊就是塞,水就是塞的,因?yàn)樗谥须?沒有在皮膚表面上,一發(fā)汗會(huì)動(dòng)經(jīng),因?yàn)樯眢w的血脈、經(jīng)絡(luò)、肌肉,都要靠我們的水份來滋養(yǎng),一發(fā)汗就沒有水份了,他就抽筋,所以身為振振搖,就是晃來晃去的,就中膈的水在晃,就用苓桂朮甘湯。臨床上看到,暈眩得很厲害的時(shí)候會(huì)吐的,就可用苓桂朮甘湯里面再加半夏。
茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓四兩 桂枝三兩去皮 白朮二兩 甘草二兩
右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。
苓桂朮甘湯是治療水飲的,因?yàn)樗呀?jīng)太多,造成水患了,所以一定重用茯苓,再來是桂枝,再來是白朮。
【勿誤藥室方函口訣】本方條曰：足或腰仍動(dòng)劇者,臥時(shí)則脊骨仍戰(zhàn)動(dòng),或一身體中經(jīng)脈跳動(dòng),有耳鳴逆上之候者,都可以用此方。平常感覺肌肉跳兩下,面皮在跳,這是因?yàn)樗?這時(shí)候就可以用苓桂朮甘湯,因?yàn)槠⒅骷∪?也主四肢。
《經(jīng)方的魅力》
苓桂術(shù)甘湯（茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草)可看作是桂枝甘草湯加茯苓、白術(shù)而成。桂枝甘草湯在《傷寒論》中主治“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”是以心悸為主證。茯苓、白術(shù)主治小便不利兼有浮腫者，是仲景常用的利尿劑。“夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。”可知此方有利水作用。因此，本方主要用于以心悸、浮腫為主訴的心臟病，尤其多見于以風(fēng)心為代表的心瓣膜病。這類疾病出現(xiàn)輕度心衰時(shí)可用本方。此時(shí)，既要用桂枝，又要加肉桂，心悸甚者還要加龍骨、牡蠣。心衰嚴(yán)重者加附子，或與真武湯合用。另外，一些神經(jīng)衰弱，胃神經(jīng)官能癥，慢性腸炎也有用此方的機(jī)會(huì)。
值得一提的是桂枝甘草茯苓這個(gè)方根。它多用于體質(zhì)虛弱的瘦人伴有心悸者。加上白術(shù)即是本方。加上大棗是苓桂棗甘湯，主治自覺腹主動(dòng)脈異常搏動(dòng)者。腹主動(dòng)脈異常搏動(dòng)多見于瘦人，大棗是營養(yǎng)安神劑，方中重用茯苓與大棗以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用。加上五味子是苓桂味甘湯，用于肺氣腫、肺心病的咳喘。此喘為虛喘，多伴有心悸、汗出，我多加麥冬、人參、山萸肉、龍骨、牡蠣。桂枝甘草茯苓變化之方，其所主之病總離不開心血管疾病。（黃煌著)
治療驗(yàn)案
患者男，60歲，退休干部，于2004年7月5日初診。自訴患高血壓20余年。頭昏反復(fù)發(fā)作10余年，加重1個(gè)月伴心悸，雙下肢水腫。經(jīng)攝X線胸片和心電圖檢查，提示高心病、心電圖左偏�？淘\：頭昏乏力，胸悶心悸，雙下肢浮腫，面色淡白、舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩。BP 180/100 mm Hg。證屬心脾陽虛，水濕內(nèi)停，故面色白光白，舌質(zhì)淡邊有齒印，水飲上逆凌心則心悸，阻塞清竅則頭目眩暈，水飲外溢則水腫，治宜溫助脾腎，化氣利水，兼以寧心安神。投苓桂術(shù)甘湯輔以溫養(yǎng)心脾治療。處方：茯苓30 g，肉桂5 g，白術(shù)15 g，甘草10 g，制附片10 g，棗仁10 g，澤瀉10 g，遠(yuǎn)志10 g，每日1劑。服藥3劑后，胸悶心悸消失，水腫漸退，血壓下降到150/95 mm Hg，繼服10劑而愈。 患者男，45歲，農(nóng)民，于2004年10月7日初診。頭痛頭昏反復(fù)發(fā)作5年余，加重2個(gè)月。伴有惡心、嘔吐痰涎、耳鳴、頭重如裹，胃脘痞滿不適，納差、舌淡紅、苔白、脈滑。腦電圖提示：椎動(dòng)脈兩側(cè)波幅不對稱。縣醫(yī)院診斷血管神經(jīng)性頭痛。根據(jù)辨證分析，此為痰阻中焦，清陽不宣。治療當(dāng)溫化痰濕。擬用苓桂術(shù)甘湯加減治療。處方：茯苓15 g，白術(shù)15 g，桂枝5 g，炙甘草10 g，細(xì)辛5 g，白芷10 g，石菖蒲10 g。上方服用5劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服15劑，頭痛頭昏消失。隨訪至今未復(fù)發(fā)。 3 慢性哮喘性支氣管炎
患者男，60歲，農(nóng)民。于2005年3月10日初診，哮喘反復(fù)10余年遇寒發(fā)作。每年住院一次而效果不明顯�？淘\：呼吸喘促，張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，喉中痰鳴，心下痞滿不適，咳吐清痰如涎，乏力、納呆，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈滑。此乃痰飲阻隔，肺氣不宜，氣機(jī)不利。當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯加減以溫化痰飲治療。處方：茯苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，甘草5 g，川牛膝10 g，蘇子10 g，法夏10 g，干姜5 g，麻黃炙5 g，每日1劑。3劑后癥狀大減，繼進(jìn)上方3劑后愈。 4 治療神經(jīng)性耳鳴
患者男，58歲，農(nóng)民。2005年4月2日初診，眩暈耳鳴反復(fù)2年，曾在五官科醫(yī)師診斷為神經(jīng)性耳鳴。中西醫(yī)診治均無效，后延吾診治�？淘\：自覺頭眩暈，耳鳴如蟬不止，晨起加重，脘腹?jié)M悶，納呆，時(shí)伴心悸，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈弦緩，證屬濁陰上犯，蒙閉清竅，竅機(jī)不利。因濁陰致病纏綿，故耳鳴久而不愈。治擬苓桂術(shù)甘湯加減以溫陽化濁，升陽通竅。擬方：茯苓30 g，桂枝10 g，白術(shù)15 g，甘草5 g，葛根20 g，石菖蒲10 g，服藥5劑痊愈。 5 治療急性腎炎
患者女，50歲，農(nóng)民，于2007年5月10日初診。全身反復(fù)水腫伴腰膝酸軟6個(gè)月，查尿常規(guī)：蛋白尿(++)，紅細(xì)胞(+)，透明管型(+)，雙下肢凹陷性水腫，目窠水腫，小便短少，腎區(qū)有叩擊痛，納差，脘腹?jié)M悶，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉。癥屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，飲溢肌膚而腫。治擬健脾益腎，溫陽利水。投苓桂術(shù)甘湯化裁。處方：茯苓30 g，桂枝6 g，甘草5 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，制附片10 g，豬苓10 g，服藥5劑后水腫漸退，小便增多，繼服5劑而愈。 6治“背寒冷如手大”
患者范某，男，52歲，農(nóng)民。背部惡寒月余，口干，但飲水少，喜熱飲，晨起口微苦，痰多易咯，飲食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齒痕，苔白，脈弦滑，以手觸其肩胛下角偏上處，約手掌大的范圍有冰涼感。否認(rèn)近期感冒病史，無發(fā)熱。聽診顯示雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。因患者口干少飲，喜熱飲，痰多易咯，便溏，舌胖大有齒痕，脈弦滑，脈癥合參，辨證屬脾陽不足，水氣上犯之痰飲。治以健脾益氣，溫陽利水，方用苓桂術(shù)甘湯加味。處方：茯苓20克，白術(shù)15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生姜5片。10劑，水煎服，日1劑。囑其注意御寒保暖，忌辛辣刺激性食物。 服藥后，患者背部惡寒明顯減輕，其他不適癥狀亦有好轉(zhuǎn)。藥已見效，故采取守方之法，連續(xù)服用1月后，患者電話告知“背部已經(jīng)不感到?jīng)隽�，但是感覺嗓子還有痰，其他沒有不舒服的”。筆者囑其在上方基礎(chǔ)上加用桔梗10克，半夏10克，繼續(xù)服1月后，癥狀完全消失。 按：本例患者屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大”，是脾陽不足，水飲泛溢，停留心下所致。清代李珥臣于《金匱要略廣注》中亦有論及“背為陽，陽中之陽，心也。故心下留飲，則陰寒氣徹于背，而陽氣衰息，背寒冷如手大也”，此“心下”指胃與胸膈之處。背部腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注之處，心之俞穴在背部，飲留心下，寒飲注其俞，陽氣不能展布，影響督脈溫煦功能，故背部寒冷如手大。病機(jī)為飲阻心下陽氣，背俞穴失于溫煦。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。以溫運(yùn)脾陽，補(bǔ)氣行水為主，從而達(dá)祛痰飲、通經(jīng)絡(luò)而諸癥得消的目的。處方以苓桂術(shù)甘湯加味，體現(xiàn)了《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第15條“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治法，其中茯苓淡滲利水，化飲降濁，為治飲病之要藥；桂枝辛溫通陽，振奮陽氣以消飲邪，兩藥合用可溫陽化飲；白術(shù)健脾燥濕；甘草和中益氣；葛根升陽，舒筋脈；生姜溫陽化痰。復(fù)診則參入桔梗、半夏加強(qiáng)化痰的力量，且桔梗載藥上行，直達(dá)病所。諸藥為伍，共奏溫陽健脾，行氣利水之功。日期：2011年2月23日 -來自[臨床驗(yàn)案]欄目
7治療眩暈醫(yī)案
張某, 男, 60歲, 農(nóng)民, 于2002 年5月30 日來診。觀其面色黧黑、身體瘦削。自25 歲開始, 一躺下便開始頭暈, 自覺天旋地轉(zhuǎn)、惡心欲吐, 入睡后及坐或站起后眩暈即停, 諸癥若失。為減輕痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余無所苦。幾十年未患他疾, 遍做各種檢查, 服用許多藥物, 病情未有絲毫轉(zhuǎn)機(jī)。詢其納眠可、二便調(diào), 舌質(zhì)稍黯, 苔白而濕潤, 脈左平右弦。李老為書苓桂術(shù)甘湯原方10 劑, 水煎早晚服。二診眩暈大減, 繼服10劑, 眩暈未再發(fā)。隨診1年病未再發(fā)。
8治腸鳴證案
腸鳴主要由腸功能紊亂或腸道菌群失調(diào)引起，多見于腸易激綜合征以及功能性消化不良�！督饏T要略》有關(guān)腸鳴，證治的論述主要有以下凡條：“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”；“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”；“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”；“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣．己椒藶黃丸主之”等。筆者認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯與己椒藶黃丸的證治有以下區(qū)別：苓桂術(shù)甘湯證主要在胃(“心下有痰飲”)，由痰飲引起，以脾虛為主，其證較輕(“微飲”)，無腹部脹滿，大便稀薄；己椒藶黃丸湯證主要在腸(“此腸間有水氣”)。由痰飲水氣與飲食積滯引起，以邪實(shí)為主，其證稍重，有腹部脹滿，大便秘結(jié)。茲結(jié)合具體案例，說明如下。 例1．苓桂術(shù)甘湯證沈男，41歲，2005年9月2日就診。主訴：腸鳴1周，大便日行1次，便質(zhì)質(zhì)稀軟，腰痛，肝硬化脾切除術(shù)后。舌嫩紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈細(xì)。肝硬化脾切除術(shù)后。脾陽不足；治宜溫陽化飲；處方：茯苓20g，桂枝log，白術(shù)15g，甘草6g，黃芪30g，杜仲15g，川斷12g，狗脊12g。補(bǔ)骨脂12g，7劑。方中黃芪益氣健脾以助苓桂術(shù)甘湯化飲，余藥補(bǔ)腎強(qiáng)腰。二診時(shí)腸鳴止，腰酸明顯改善。 例2．已椒藶黃丸證王女，36歲，2006年12月8日就診。主訴：腸鳴、腹脹3周余，大便里急后重，矢氣頻，胃脘亦痞脹，體瘦，舌偏紅，苔薄，脈細(xì)弦。慢性萎縮性胃炎7~8年。氣滯食阻，腸間水氣；治宜消食理氣，化飲導(dǎo)滯；處方：防己 log，椒目6g，葶藶子9g，制大黃6g，枳殼12g，青陳皮各12g，fo手6g，木蝴蝶6g。木香6g，莪術(shù)12g，神曲12g，麥芽12g，萊菔子9g，7劑。方中己椒藶黃丸逐飲導(dǎo)滯；枳殼、青陳皮、fo手、木蝴蝶、木香、莪術(shù)理氣；神曲、麥芽、菜菔子消食。二診：腹脹、腸鳴、大便里急后重明顯減少至幾無，唯胃脘仍有些許不適，以香砂六君子湯合保和丸鞏固療效。 例3．苓桂術(shù)甘湯合已椒藶黃丸證楊女，50歲，2007年11月2日就診。主訴：腸鳴，大便不成形而量少，胃脘痞堵，頭暈，舌淡紅，苔薄潤，脈細(xì)弦。飲停胃腸；治宜利尿化飲；處方：防己log，椒目6g，葶藶子6g，桂枝12g，茯苓15g，白術(shù)12g，澤瀉15g，車前子15g，炮姜12g，7劑。方中澤瀉、車前子助滲濕利尿，炮姜助溫陽化飲。三診：腸鳴止，大便稍成形，胃脘痞堵減而未盡。 后人根據(jù)《金匱要略》有關(guān)論述，認(rèn)為腸鳴乃腸間痰飲水氣所致，固然無錯(cuò)。但筆者根據(jù)己椒藶黃丸中葶藶子與大黃的藥物性能認(rèn)為凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴，非獨(dú)痰飲水氣。大黃的功能眾所周知，勿庸贅述。葶藶子有瀉肺平喘作用，肺與大腸相表里，提示葶藶子既能降肺氣，亦能順大腸逆氣，腸鳴可以理解為腸中氣滯不順。古書有載：“腹內(nèi)氣脹滿喘息不得臥，葶藶子一升炒紫色，酒浸七日。研爛，每服三匙，溫酒調(diào)服無時(shí)，大效”。己椒藶黃丸能夠治療“腹?jié)M”．其中應(yīng)有葶藶子的功勞。從案例2似可窺見葶藶子及其它理氣藥在腸鳴中．的作用。以下案例可以直接證明筆者“凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴，非獨(dú)痰飲水氣”的觀點(diǎn)。
例4．木香檳榔丸夏女，73歲，2007年4月3日就診。主訴：近來腸鳴、矢氣，脘腹痞脹，泛酸、燒心，舌暗紅、齒痕，苔薄黃，脈細(xì)弦。胃經(jīng)檢查示有慢性淺表性胃炎。處方：黨參12g，白術(shù)12g，茯苓12g，青陳皮各log，木香lOg，檳榔lOg，莪術(shù)log，路路通lOg，烏藥lOg，枳殼log，連翹30g，川連6g，吳茱萸2g，煅瓦楞40g，甘草3g，7劑。二診：腸鳴止，脘腹痞脹減半，輕微泛酸及燒心。日期：2010年1月14日 - 來自[辯證施治]欄目 上世紀(jì)初，章太炎曾說過：“近世多信西醫(yī)術(shù)，以漢醫(yī)為巫，如其徵效，則漢醫(yī)反勝。”這種現(xiàn)象，至今仍是，許多病西醫(yī)不能治來找中醫(yī)，中醫(yī)治好病，卻說中醫(yī)不科學(xué)。究其原因，乃一些人沒有弄清中醫(yī)科學(xué)的內(nèi)涵，往往一葉障目。近治愈眩暈一例感觸頗深：10月17日，82歲老嫗患起則頭眩，到某大醫(yī)院急診，查CT、B超、心電圖等未見異常，而靜脈輸入丹參等藥，同時(shí)給服多種中成藥、西藥，花去二千多元，得到的結(jié)果是起則撲地，頭破血流，無奈找中醫(yī)診治，我僅根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)，判定為苓桂術(shù)甘湯方證，給服一劑效，三劑愈。此事引人深思，深感是有關(guān)《傷寒論》的科學(xué)內(nèi)涵值得探討。
--摘自馮世倫醫(yī)案
體會(huì)
苓桂術(shù)甘湯由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥物組成，是溫陽化飲、健脾滲濕主要方劑，方中茯苓為君，健脾滲濕，祛痰化飲;桂枝為臣，既可溫陽化飲，又能化氣利水，且可平?jīng)_降逆。桂枝與茯苓相伍，溫陽利水，陽氣振奮則陰水得散，對于水飲滯留而偏寒者，實(shí)有溫化滲利之妙用。濕源于脾，脾虛生濕，故佐白術(shù)健脾燥濕，助脾運(yùn)化，俾脾陽健旺，則水濕自除，更佐甘草為使和中。四藥合用，共奏溫化痰飲健脾利濕之功。方中四藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不熱，利而不峻，藥少力專，正邪兼顧。在臨床中，只要具有痰飲征象，病雖異而病因病機(jī)相似，皆可用苓桂術(shù)甘湯為基本方溫陽化飲，健脾利濕，再隨癥加減，而取得良好效果。
苓桂術(shù)甘湯加味治療慢性心力衰竭30例臨床觀察（討論) 本病應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“水腫”、“喘癥”等范疇，認(rèn)為本證皆由心臟自病或它臟相因?yàn)椴�，病位在心，涉及它臟，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為中焦陽虛、心陽不振，標(biāo)實(shí)則以痰飲為主。痰飲之生成，與人體五臟六腑皆有關(guān)，其中尤以脾最為相關(guān)，痰飲為陰邪，其生成停聚與陽氣的盛衰密切相關(guān)。心陽虛從脾論治是仲景學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。心體陰而用陽，故心陽之強(qiáng)弱，根于心血之盈虧，亦取決于脾之盛衰。若脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣失充，心失所養(yǎng)，其溫煦功能減弱，則可致心陽虛衰，同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生諸多病理變化。故欲實(shí)心陽，當(dāng)先調(diào)脾胃，可從根本上起到益心之功。脾陽不足，健運(yùn)失常，不能正常運(yùn)化輸布水液，就會(huì)導(dǎo)致水濕內(nèi)停，凝聚為飲，飲邪上泛則心衰加重。《素問·至真要大論》云：“太陰在泉，濕yin所勝，民病飲積。”故治以溫陽化飲，健脾利濕�！督饏T要略》中“夫痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法，方以苓桂術(shù)甘湯加味。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》趙良日：“《靈樞》謂心包絡(luò)之脈動(dòng)則病胸脅支滿者，謂痰飲積于心包，其病則必若是也。目眩者，痰飲阻其胸中之陽，不能布精于上也。茯苓淡滲，逐飲出下竅，因利而去，故用以為君。桂枝通陽輸水走皮毛，從汗而解，故以為臣。白術(shù)燥濕，佐茯苓消痰以除支滿。甘草補(bǔ)中，佐桂枝建土以制水邪也。”實(shí)驗(yàn)證明，茯苓有較強(qiáng)的利尿作用。白術(shù)益氣健脾，通利水道，有明顯而持久的利尿作用，并能促進(jìn)電解質(zhì)，特別是鈉的排出，桂枝溫通經(jīng)脈，通陽化氣，具有較強(qiáng)的強(qiáng)心作用�，F(xiàn)代藥理表明，苓桂術(shù)甘湯減輕CHF兔體重，改善一般狀況，減慢心率，可減輕充血水腫，降低心肌耗氧量，加強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟功能。心鈉素(ANP)是心房肌細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的一種激素，它具有明顯的擴(kuò)張血管、利鈉、利尿和降低血壓、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的作用。研究表明，苓桂術(shù)甘湯能降低ANP水平，可能與該方利尿、減輕心臟容量負(fù)荷，減少ANP分泌有關(guān)，從內(nèi)分泌角度上顯示了苓桂術(shù)甘湯是治療CHF較理想的中藥。本研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加服苓桂術(shù)甘湯，可明顯增加左室射血分?jǐn)?shù)，增強(qiáng)心功能，改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。日期：2010年1月14日 - 來自[藥物與臨床]欄目 高血壓病是臨床常見且多發(fā)的嚴(yán)重危害中老年健康的疾病之一，其辨病多屬中醫(yī)“眩暈”范疇，辨證屬肝腎陰虛、肝陽偏亢者為多，然而臨床上脾腎陽虛、水氣上逆所致者亦非鮮見，鑒于此，筆者選用溫陽化水之苓桂術(shù)甘湯加減治療，每獲良效，現(xiàn)略論如下，以與同道探討。 1 選方依據(jù)
(1)苓桂術(shù)甘湯出自東漢偉大醫(yī)學(xué)家張仲景之《傷寒論》，論中所述：心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊為其主要見癥，原治傷寒誤吐誤下，胸虛邪陷，中陽不振，水飲上逆證，其病機(jī)關(guān)鍵在于中焦陽虛，脾胃失運(yùn)，氣不化水，聚濕為飲上犯清竅。(2)此類高血壓病患者，臨床每見形體偏胖，素多痰濕，抗病力差，易于感冒，稍有飲食不慎即損傷脾胃，聚濕為飲上犯清竅而發(fā)為眩暈。正合苓桂術(shù)甘湯之病機(jī)。(3)苓桂術(shù)甘湯乃屬滌飲與扶陽并施，調(diào)衛(wèi)與和營共治之方，其中茯苓甘淡利水，補(bǔ)脾厚土，養(yǎng)心安神，行肺之治節(jié)以發(fā)揮消陰利水、養(yǎng)心定悸、補(bǔ)脾以固堤坊而防水上泛之功；桂枝通陽以消陰，下氣以降沖，補(bǔ)心陽而制水寒與茯苓配合相得益彰，上補(bǔ)心陽之虛，下而通陽以行津液，滲利水邪而伐陰氣；白術(shù)補(bǔ)脾協(xié)助茯苓以運(yùn)化水濕；炙甘草助桂枝上扶心陽，中保脾胃之氣，以緩水勢泛濫，合桂枝并有調(diào)和營衛(wèi)之功，四藥配伍精當(dāng)，用之于脾虛痰濕之老年高血壓病患者恰到好處。 2 典型驗(yàn)案
患者，女，65歲，2005年5月10日初診，自訴頭暈2年余，加之起則頭眩欲倒半月，發(fā)現(xiàn)高血壓病2年余，未行正規(guī)治療，血壓控制不佳，診見患者形體偏胖，身著厚衣，訴頭暈甚，起立則頭眩欲倒，但無惡心、嘔吐、耳鳴等癥，活動(dòng)后有心慌，無明顯胸悶，怕冷，肢體沉重，行走乏力，查體：血壓180/100mmHg，心肺可，雙下肢輕度凹陷性浮腫，舌質(zhì)淡暗，苔白微膩，舌體胖大邊有齒痕，脈沉細(xì)弦。心電圖提示輕度ST段及T波改變，經(jīng)顱多普勒提示椎-基底動(dòng)脈血流增快，尿微量白蛋白測定為40.87mg/L，明顯升高，入院診斷，中醫(yī)為眩暈，西醫(yī)診斷(1)高血壓病3級；(2)椎基底動(dòng)脈供血不足；(3)心肌缺血，為迅速控制病情，采用中西結(jié)合治療，以圣通平片(硝苯地平緩釋片)10mg，2次/d，控制血壓，并以復(fù)方丹參注射液30ml加入生理鹽水100ml靜滴，日1次，以擴(kuò)血管改善心腦循環(huán)。中醫(yī)綜觀其舌脈癥，病機(jī)當(dāng)為脾腎陽虛，水氣上泛，故治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，活血利水化飲為主，擬用苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓30g，桂枝15g，白術(shù)15g，甘草6g，制附片10g，益母草15g，澤蘭10g，懷牛膝20g，珍珠母20g，葛根30g，丹參20g，生姜3片，水煎服，日1劑，連服5劑后，頭暈明顯減輕，怕冷感不明顯，起則頭眩欲倒感基本消失，查血壓140/90mmHg，雙下肢浮腫已不明顯，效不更方，上方桂枝減為10g，制附片減為5g，連服10劑，諸證完全消失，身著普通夏衣已不怕冷，查血壓130/80mmHg，雙下肢無浮腫，舌淡苔薄白，脈略弦，要求出院。 囑其自服香砂六君子丸以資鞏固。2005年6月15日患者來院量血壓為130/70mmHg，精神佳，未訴任何不適，病已告愈，囑其常服香砂六君子丸，定期隨訪。 3 臨床體會(huì)
關(guān)于眩暈的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家論述頗多，其中《丹溪心法》偏于痰，提出“無痰則不作眩”，《景岳全書》則強(qiáng)調(diào)“無虛不能作眩”，可見痰虛是眩暈發(fā)病的病理基礎(chǔ)，臨床實(shí)踐證明，虛與痰并存而致眩暈者多見，其中虛主要是中陽虛，中陽虛則中焦運(yùn)化失司，而痰濕內(nèi)生，故痰濕中阻是眩暈發(fā)病之重要因素之一。
脾陽不足則土不制水，可致腎水上泛，終致腎陽虛，故臨床上脾腎陽虛多并見，故而陽虛水氣上逆是此類高血壓病的病機(jī)關(guān)鍵，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血壓病久造 成腎損害是一致的，實(shí)驗(yàn)室檢查可有尿微量白蛋白升高。
據(jù)脾腎陽虛所致高血壓病的病機(jī)，臨床見癥多見頭眩心悸，惡寒，肢冷，或有腸鳴，腹瀉，或見下肢浮腫，舌多淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)等，這也是本證的辨證要點(diǎn)。 臨證時(shí)宜靈活加減，苓桂術(shù)甘湯乃溫脾陽化痰飲水濕之代表方，脾腎陽虛并見時(shí)應(yīng)酌加溫腎陽利水之品如附子、肉桂、生姜等或合用真武湯而達(dá)溫補(bǔ)脾腎陽氣之目的，因痰濕中阻必礙血行而致血瘀，故宜加用活血兼有利水之澤蘭、益母草、丹參、牛膝、葛根等藥。 本方亦是溫降高血壓的具體體現(xiàn)，是針對陽虛水泛病機(jī)而設(shè)的，至于是否須加用平肝重鎮(zhèn)之品，筆者以為應(yīng)視個(gè)體差異而定，因重鎮(zhèn)類藥多為寒涼之品，有重寒?dāng)∥钢�，對血壓特別高，素體較強(qiáng)者可酌加靈磁石、石決明、珍珠母等，但藥味不宜過多，對素體較差，陽虛甚者則不宜用。 高血壓病乃臨床重病之一，如不能及時(shí)控制血壓升高，則極易造成腦血管意外甚則迅速死亡，根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”之原則，筆者主張采用中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其是對達(dá)到高血壓病3級的患者，宜配合服用降壓之西藥，以迅速控制血壓，而后用中藥治其根本，以改善癥狀，遠(yuǎn)期控制血壓。關(guān)于本方藥物的用量，筆者體會(huì)到茯苓用量宜大，�？捎玫�20～30g，既健脾又利水降壓，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)利尿劑降壓的機(jī)理應(yīng)該是一致的，對陽虛畏寒明顯者，桂枝等溫藥用量亦可偏大。
關(guān)于本病證控制血壓后應(yīng)善后調(diào)理，針對本病中陽不足，痰濕內(nèi)生病機(jī)，筆者以為用香砂六君子丸健脾化濕而助中焦運(yùn)化，以杜生痰之源是較適宜的，宜服用3～6個(gè)月，尚須臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。 曲全
試論苓桂劑的加減證治 劉渡舟編著
苓桂劑，指《傷寒論》中以茯苓、桂技為主藥的方劑，其中包括苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、五苓散等方劑在內(nèi)。為使本講內(nèi)容更為完備，也將《金匱要略》中的苓桂劑和自制之方補(bǔ)充了進(jìn)去。苓桂劑主要是用來治療水氣上沖證的，此病為常見病和多發(fā)病，歷代醫(yī)家都比較重視，在臨床治療上也有所發(fā)展。水氣上沖證，散見于《傷寒論》與《金匱要略方論》，張仲景提出了以苓桂為主藥的一類方劑的相應(yīng)治法。但文中的苓桂諸方證，分列于不同的疾病篇章，缺乏系統(tǒng)歸納和有機(jī)聯(lián)系，使人難以掌握全面。為此，綜合各條有關(guān)方證，結(jié)合個(gè)個(gè)臨床體會(huì)，將苓桂劑在臨床中的加減運(yùn)用加以論述，以治療包括太陽病腑證在內(nèi)的各種有關(guān)水氣的疾患。
一、水氣的概念 古人對水氣的概念，認(rèn)識也頗不一致，有人認(rèn)為水氣是水之寒氣，如成無己注水氣上沖時(shí)說：“水寒相搏，肺寒氣逆”；也有認(rèn)為水氣即水飲，如錢天來注：“水氣，水飲之屬也”。我認(rèn)為上述兩種不同的見解，似乎各自說了一半，周為水與寒、水與飲，往往協(xié)同發(fā)病，水指其形，寒指其氣，飲則指其邪，二者相因，故不能加以分割。
水氣的概念，應(yīng)是既有水飲，又有寒氣，這樣去理解，則比較恰當(dāng)。
二、水氣上沖的證機(jī) 水氣上沖的證機(jī)是和心、脾、腎的陽氣虛襲有關(guān)，而心陽應(yīng)衰，又為發(fā)病的關(guān)鍵。
心屬火，為陽中之陽臟，上居于胸，能行陽令而制陰于下。若心陽不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，不能降伏下陰，則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖。同時(shí)，脾氣之虛，不能治水于下，水無所制，也易上沖而為患。另外，腎主水而有主宰水氣的作用，如腎陽不足，氣化無權(quán)，不能主水于下，則亦可導(dǎo)致水氣上沖。由此可見，水氣上沖，實(shí)與心、脾、腎三臟陽氣之虛有關(guān)，其中尤以心陽虛不能降伏下陰而為前提。
水氣上沖的起點(diǎn)有二：一是由“心下”氣往上沖，一是由“臍下”氣往上沖。由心下氣往上沖的，多因心脾氣虛，由臍下氣往上沖的，多因心腎氣虛之所致。至于對此證的辨認(rèn)，典型的則可出現(xiàn)明顯的氣由下往上沖動(dòng)的感覺，不典型的，雖不見明顯的氣沖之感，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿、或悸等等見證也十分明確，故也不難辨認(rèn)為水氣上沖證。
心下的水氣上沖證：由于水寒之氣先犯心下的胃脘部位，則胃中脹滿，若再上沖于胸，因胸為心之城郭，陽氣之所會(huì)，今被水寒所抑，則白覺憋悶；胸又為心肺所居之地，水寒之氣犯胸，則心肺必蒙其害，若肺氣受阻，則咳嗽、短氣；若心陽被凌，則心悸不安，若水氣再上沖于咽喉，則氣結(jié)成痹，尤如“梅核氣”狀，自覺一物梗喉嚨間，吐之不出，咽之不下；如水氣再往上沖，必冒蔽清陽之氣，證見頭目眩暈，動(dòng)則為甚。頭面部的眼、耳、鼻、舌，皆屬清竅，藉賴清陽之氣的溫養(yǎng)，則耳聰目明，鼻聞香臭，口知滋味。今濁陰之氣冒蔽清陽，清陽之氣不能溫養(yǎng)清竅，則往往出現(xiàn)耳聾、目障、鼻塞、口失滋味等證。因此，水氣上沖每有眼、耳、鼻、喉等證出現(xiàn)，務(wù)須注意。
臍下的水氣上沖證：由子心腎陽虛，以致水寒之氣得逞，遂發(fā)為水氣上沖之證。此證因水與氣搏，其先驅(qū)癥狀必見臍下悸動(dòng)，而小便不利。如不及時(shí)治療，則氣從臍下上沖咽喉，來勢突然，其行甚速，凡氣所過之處，或脹、或悸、或窒塞，皆歷歷有征，古人叫傲“奔豚氣”。猶以沖至咽喉，每每使人憋悶、窒息、出冷汗，而有如面臨死亡的一種恐怖感出現(xiàn)，然少項(xiàng)則氣衰下行，其證也隨之面減。
除上述兩種水氣上沖的特點(diǎn)以外，還可從色診、脈診，進(jìn)行診斷，這也是十分必要的。
（一)色診 水為陰邪，上凌于心，心之華在面。今陰邪搏陽，營衛(wèi)凝澀，心血不榮，故其人面帶虛浮，其色黧黑，或出現(xiàn)水斑（額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現(xiàn)黑斑，類似色素沉著)。昔陳修園在保定望丁攀龍“面上皮里黧黑，環(huán)口更甚，臥蠶微腫，鼻上帶青，·····直告之曰：君有水飲之病，根挾肝氣，而肆行無忌”。質(zhì)之于丁，其證情果如陳氏所言。此證又因心陽先虛，舌質(zhì)必見淡嫩，水從下而上，苔則水滑而主津液不化。
（二)脈診 仲景認(rèn)為，水氣上沖脈當(dāng)沉緊，質(zhì)諸臨床，緊當(dāng)弦體會(huì)為是。蓋弦與緊，古人有時(shí)互相借用。沉脈主水，弦脈主飲，兩脈皆為陰，故可反映水寒之邪為病。
以上所述水氣上沖之證，如見一證兩證，而色脈相應(yīng)時(shí)，便可辨為水氣上沖，大可不必諸證備。
三、水氣上沖的證治
凡水氣上沖，從心以下而發(fā)的，治當(dāng)溫陽降沖，化飲利水，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。本方由茯苓、桂技、白術(shù)、炙甘草四藥組成。方中以茯苓、桂枝為主藥，白術(shù)、甘草為配伍藥。茯苓在方中有四個(gè)方面的作用．一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神而定悸；三是行肺之制節(jié)之令而通利三焦；四是補(bǔ)脾固堤以防水泛，故為方中主藥，列于首位。桂枝在本方則有三方面的作用：一是通陽以消陰，二是下氣以降沖，三是補(bǔ)心以制水，亦為方中主要藥物，列于第二位。此方如有茯苓而無桂枝，則不能化氣以行津液，如有桂枝而無茯苓，則不能利水以伐陰。祈以苓桂相須相成，而缺一不可。至于白術(shù)則協(xié)茯苓補(bǔ)脾以利水，甘草助桂枝扶心陽以降沖。諸藥配伍精當(dāng)，療效確實(shí)，故為苓桂諸劑之冠。下邊的加減諸證皆從此方證衍繹而來。
（一)苓桂術(shù)甘湯治驗(yàn)
陳×× ，女，52 歲。大便秘結(jié)，五、六日一行，堅(jiān)如羊屎，伴有口干渴，但又不能飲。自覺有氣上沖，頭暈、心悸、胸滿。每到夜間隨上沖之勢加甚，而頭目昏眩則更甚。周身輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖質(zhì)淡，舌苔水滑。
辨證：此證為心脾陽虛，水氣上乘陽位，水氣不化，津液不行，則大便秘結(jié)而小便不利。水氣上沖，陰來搏陽，故心悸、胸滿、眩暈。水邪流溢，則身面浮腫。
治法：溫通陽氣，伐水降沖。
處方：茯苓30克 桂枝10克 白術(shù)10克 炙甘草6克
服兩劑頭暈、心悸與氣沖之感均減，這是水飲得以溫化的反映。二診乃于上方更加肉桂3克，助陽以消陰，澤瀉12克，利水以行津。服兩劑，口干止，大便自下，精神轉(zhuǎn)佳，沖氣又有進(jìn)一步的減輕。三診轉(zhuǎn)方用苓桂術(shù)甘與真武湯合方：桂枝10克茯苓24克 豬苓10克 生姜10克 附子10克 白芍10克。
服至三劑，諸證皆除，面色亦轉(zhuǎn)紅潤，從此獲愈。
（二) 苓桂杏甘湯治驗(yàn)
苓桂杏甘湯，即于上方減白術(shù)加杏仁而成。此方治水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調(diào)水道，而見小便困難，面目浮腫以及咳喘等證。1980年我?guī)?8屆研究生在門診實(shí)習(xí)，治一老年婦女，咳嗽而微喘，面目浮腫，小便較短。曾服藥不下百余劑而面腫迄未消退。切其脈弦，舌略胖，苔水滑。
辨證：水氣乘肺，則咳而微喘，肺氣不能通調(diào)水道，則小便不利而面腫。
治法：通陽下氣，利肺消腫。
處方：茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克
患者見方僅四味，又皆普通藥物，甚疑其效。然服五劑，則小便暢利，面腫消退，咳喘皆平而愈。
（三)五苓散治驗(yàn)
五苓散，即苓桂術(shù)甘湯減甘草、加豬苓、澤瀉而成。此方能治“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證（為水氣上沖之一)，以及“臍下有悸、吐涎沫而癲癇”的癲癇證。
王×× ，男，18 歲。自覺有一股氣從小腹上沖，至胃則嘔，至心胸則煩悶不堪，上至頭則暈厥、不省人事。少頃，氣下行則蘇醒，小便少而頻數(shù)。其脈沉，舌淡嫩，苔白潤滑。
辨證：心脾陽虛，氣不化津，發(fā)為水氣上沖之證。水氣上冒清陽，故有癲癇發(fā)作。脈沉主水，舌淡為心陽虛，小便不利為水氣不化。故知此證為水氣所致。
治法：利水下氣、通陽消陰。
處方：茯苓30克 澤瀉12克 豬苓、白術(shù)、桂枝各10克 肉桂3克
服三劑，病發(fā)次數(shù)見減，小便通利，繼服六劑，病除。
（四)苓桂味甘湯治驗(yàn)
苓桂味甘湯，即于上方減白術(shù)、加五味子而成。此方一是治療腎氣素虛之人，因誤服小青龍湯發(fā)動(dòng)腎氣，引發(fā)腎氣不攝，氣從少腹上沖于胸，甚或?yàn)樯县蕩p疾，頭目眩昏、面赤如醉、心悸、脈結(jié)、少氣而喘等證。二是治老人下虛，不主攝納，飲從下泛，氣阻升降而為喘咳之變。昔葉香巖用本方，或另加姜棗，治療此證，效果非常理想。因?yàn)樗麖母?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/pharm/2009/20090113034035_81918.shtml" target="_blank">溫化飲、酸溫納氣為治，故深得仲景治病之法�！杜R證指南》載有此案，可以作為借鑒，故不多錄。
（五)苓桂姜甘湯治驗(yàn)
苓桂姜甘湯，原名為茯苓甘草湯。為了便于記憶，故易今名而收于苓桂劑群之內(nèi)。
此方即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、加生姜而成。其治療水飲潴留于胃，迫使氣與飲搏，而證見心下悸動(dòng)不安。若胃中水飲上逆，則可出現(xiàn)“水吐”，若胃中水飲下流于腸，則可出現(xiàn) “水瀉”，若胃中水飲阻遏清陽不達(dá)四肢，則見手足厥冷，名叫“水厥”。
農(nóng)民陳××，男，26 歲。因夏天抗旱，擔(dān)水澆地，過勞之余，汗出甚多，口中干渴殊甚，乃俯首水桶而暴飲。當(dāng)時(shí)甚快，未兒發(fā)現(xiàn)心下悸動(dòng)殊甚，以致影響睡眠。屢次就醫(yī)，服藥無算，然病不得除。經(jīng)友人介紹，請余診治。令其仰臥床上，以手捫其心下，則跳動(dòng)應(yīng)手，如是用手振顫其上腹部，則水在胃中漉漉作響，聲聞?dòng)谕�。余曰：此振水音也，為胃中有水之征。問其小便尚利，‘脈弦而苔水滑。
處方：茯苓12克 桂枝10克 生姜汁一大杯 炙甘草6克
囑用煎好藥湯兌姜汁服。服后便覺熱辣氣味直抵于胃，而胃中響動(dòng)更甚。不多時(shí)覺腹痛欲瀉，登廁瀉出水液甚多，因而病減。照方又服一劑，而悸不發(fā)矣。
（六)苓桂棗甘湯治驗(yàn)
苓桂棗甘湯證，是心陽上虛，寒水下動(dòng)，待發(fā)未發(fā)，先見“臍下悸”、“欲作奔豚”。也就是水氣之邪從臍下上沖的一種。于苓桂術(shù)甘湯方減白術(shù)、加大棗，并增添茯苓的劑量，用甘瀾水煮藥，服之則愈。此方治“奔豚”已發(fā)亦同樣有效。奔豚證：為氣從少腹上沖咽喉，憋悶欲死，使人精神緊張。而氣沖所經(jīng)之處，或脹、或悸。成窒，皆歷歷有征。少頃，氣往下行，其證則減。
郭××，男，56 歲�；急茧鄽庾C，發(fā)作時(shí)氣從少腹往上沖逆，至心胸則悸煩不安、胸滿憋氣、呼吸不利、頭身出汗。每日發(fā)作兩三次。切其脈沉弦無力，視其舌質(zhì)淡而苔水，問其小便則稱甚少，而又有排尿不盡之感。
辨證：水氣下蓄，乘心脾陽虛而發(fā)為奔豚�？贾倬爸伪茧嘤袃煞�，而小便不利者，則用本方為宜。
處方：茯苓30克 桂枝12克 大棗12枚 炙甘草6克
囑患者以大盆貯水，以杓揚(yáng)水，水面有珠子五六千顆相逐，用以煮藥。
患者服兩劑，小便通暢而“奔豚”不作。轉(zhuǎn)方又用桂枝10克、炙甘草6克，以扶心陽，其病得愈。
以上列舉十一個(gè)苓桂劑加減治案，在于使人隨證加減，觸類旁通，以見圓機(jī)活法之妙。然余有所思焉，以今之各種心勝病，就余所診，其中有相當(dāng)一部分是屬于水氣上沖證者。而目前之治冠心病者，又僅守活血化瘀之一法，美則美矣，而法未盡也。如能從水氣上沖證中而補(bǔ)其所缺，則思過半矣。
▲（七)苓桂杏苡湯治驗(yàn)
苓桂杏苡湯即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挾濕濁，水濕相因而為病。多見咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿似塞，小便不利，周身痠楚，不欲飲食等證。
曾治一李姓患者，年已八旬開外，然身體猶健，生活尚能自理。入冬以來，即時(shí)覺胸滿、氣短、咳嗽吐白痰，周身痠懶，不欲行動(dòng)。不喜肥甘，喜欲素食。切其脈弦緩無力，視其舌質(zhì)淡而苔白膩。
辨證：心胸陽虛，陰霾用事，是以胸滿而氣短，水濕皆盛，化而為痰，阻于肺則咳而吐痰，滯于胃濕濁不利，故不欲食肥甘而欲素食。
治法：通陽化飲，滲利水濕。
方藥： 茯苓12克 桂枝10克 杏仁6克 焦苡米12克
此方服六劑，則諸證皆減。轉(zhuǎn)方用五味異功散鞏固療效，以善其后。
▲（八)苓桂芥甘湯治驗(yàn)
水為陰邪，性本就下。若發(fā)為上沖，亦有因于肝氣激揚(yáng)使然。清人張令韶、陳修園等人注釋苓桂術(shù)甘湯證有“脾虛而肝乘之，故逆滿”的說法，是有一定道理，可供參考。據(jù)此，余在臨床治療水氣上沖，而又有肝氣作噯、頭暈?zāi)棵�，又以夜晚為甚、脈沉弦等癥時(shí)，則于苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、又加白芥子3克，使其疏肝下氣，開陰凝之邪，每收功效。
曾治一曹姓婦女、年43 歲。胸脅發(fā)滿、入夜為甚，頭目眩暈、心悸氣短、時(shí)時(shí)作噯、而易發(fā)怒。問其月事，則經(jīng)來過期，而且小腹作脹。脈沉弦、舌苔水滑，面色黧青。
辨證：水氣上沖，兼挾肝氣，是以氣血不和而噯氣腹脹、月經(jīng)后期也。
治法：溫陽化飲、疏肝理氣。
處方：茯苓12克 桂枝10克 白芥子3克 香附6克 炙甘草6克
此方續(xù)服六劑，諸癥皆減，尤以噯氣不作，而胸脅敞快。轉(zhuǎn)方以小劑桂枝茯苓丸為湯，另加郁金、香附等解郁之藥而獲全績。
▲（九)苓桂茜紅湯治驗(yàn)
苓桂茜紅湯，即苓桂術(shù)甘湯減去白術(shù)、甘草，加紅花，茜草而成。此方為余手制。常用于某些冠心病患者。他們既有水氣上沖的癥候，復(fù)有心前區(qū)疼痛控背及手指發(fā)麻等氣血瘀阻的證候。此方用苓桂通陽化飲，紅花、茜草活血脈而行瘀滯。根據(jù)臨床觀察，服后療效頗顯。例如，曾治太原曹××，自稱患有冠心病。最近頭暈、胸滿且疼、控及后背。切其脈弦，視其舌邊有瘀血斑，而苔則水滑欲滴。余辨為水氣上沖，挾有血脈瘀滯，而思出此方，姑且試之。病人連服五劑，竟覺癥狀大減，喜出望外。從此，余又在臨床用過幾次，也同樣的有效。并且，如遇患者血壓偏高的，可加用牛膝10克，有很好的降壓作用。
▲（十) 苓桂龍牡湯治驗(yàn)
苓桂龍牡湯，即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)，加龍骨、牡蠣而成。此方治療水氣上沖，兼見心中驚悸、睡臥不安、頭暈耳噪、夜不成寐等癥。
陸××，男，42 歲，因息冠心病住院。經(jīng)治兩月余，病情未解。其證為心前區(qū)疼痛、憋氣、心悸、恐怖欲死。每當(dāng)心痛發(fā)作，自覺有氣上沖于喉，則氣窒殊甚、周身出冷汗。脈弦而結(jié)，舌淡、苔白。
辨證，此系心陽盛衰，坐鎮(zhèn)無權(quán)，水氣上沖，陰來搏陽，而使胸陽痹塞，則心胸作痛，水氣凌心，則心悸而動(dòng)，心律失調(diào)，則脈弦而結(jié)，陰霾密布，胸陽不振，故胸中憋氣而喉中窒塞，水邪發(fā)動(dòng)，腎陽失于約束（腎志為恐)，則其人恐怖欲死。
治法：通陽下氣、利水寧心。
處方：茯苓18克 桂枝10克 炙甘草6克 龍骨、牡蠣各12克
服三劑，心神得安，氣逆得平，但脈仍結(jié)，并伴有明顯的畏寒肢冷的現(xiàn)象。轉(zhuǎn)方用真武湯加桂枝、甘草而逐漸恢復(fù)，因而出院。
附苓桂棗甘湯臨證治驗(yàn)
苓桂棗甘湯，見于《傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。”以及《金匱要略·奔豚病》第5條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。”筆者應(yīng)用本方取得了較好的療效，現(xiàn)舉例探討如下。
病案1：尹某，男，41歲，初診日期：2009年9月20日。高血壓病5年余，經(jīng)服降壓藥效果不顯，且時(shí)有氣上沖之癥，經(jīng)人介紹用中醫(yī)一試。當(dāng)時(shí)測BP 150/110mmHg�？滔掳Y見：口微干，晨起頭昏沉，胸口涼，自覺有氣上沖胸口，上沖時(shí)氣短、胸憋，十幾秒鐘后消失，日2～3次。胃脘部時(shí)有脹滿不適，偶呃逆，大便調(diào)，食納可。舌紅苔白厚膩，脈沉滑。 患者苔白厚膩、脈沉，為水飲內(nèi)停；晨起頭昏沉、胸口涼、自覺有氣上沖胸口、上沖時(shí)氣短、胸憋，為水飲上沖之證，正合苓桂術(shù)甘湯的病機(jī)，《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”患者胃脘部時(shí)有脹滿不適、偶呃逆，正是心下（胃脘部)有水飲內(nèi)停、胃氣上逆所致。針對患者氣短、胸憋之證，加一味杏仁，有茯苓杏仁甘草湯之意，因茯苓杏仁甘草湯亦治療水飲所致的“胸痹，胸中氣塞，短氣”。另外，患者口微干、舌紅、脈滑為陽明里熱之證，加用一味生石膏清解陽明之熱。處方：苓桂術(shù)甘湯合茯苓杏仁甘草湯加生石膏：茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)10g，炙甘草6g，杏仁10g，生石膏30g。七服，水煎服，日一服。當(dāng)時(shí)認(rèn)為，患者方證藥吻合，應(yīng)該會(huì)有明顯療效。 結(jié)果：患者服完七服后，訴胃脘部脹滿不適及呃逆消失，口干、晨起頭昏沉等癥較前減輕，但患者氣上沖胸、氣短、胸憋等癥未見明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)考慮患者雖然有一些癥狀改善，但其氣上沖胸、氣短、胸憋等主癥沒有好轉(zhuǎn)，肯定是方證對應(yīng)不準(zhǔn)確，需要重新辨證。后來追問患者癥狀，患者訴除了氣上沖胸、氣短、胸憋等癥外，小腹部亦有脹滿之不適感。這時(shí)筆者考慮到，患者小腹不適病位實(shí)為臍下，苓桂棗甘湯較之苓桂術(shù)甘湯更適合該患者的病機(jī)，《傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。”處方：苓桂棗甘湯加杏仁：茯苓40g，桂枝15g，大棗15枚，炙甘草6g，杏仁10g。七服，水煎服，日一服。結(jié)果：患者又服完七服后，腹脹及矢氣消失，氣上沖胸、氣短、胸憋等癥也明顯好轉(zhuǎn)。后以苓桂棗甘湯為主調(diào)理一月，氣上沖胸等癥完全消失，血壓亦恢復(fù)正常。 病案2：王某，男，29歲。初診日期：2009年8月6日�；颊呖谖⒏�，大便偏稀，日一行，胃脘及小腹部怕涼，且小腹部脹滿，重按有輕壓痛，食納可，小便調(diào)，舌紅苔白微膩，脈沉細(xì)。當(dāng)時(shí)考慮患者口微干、舌紅為上熱證，大便偏稀、胃脘部及小腹部怕涼、苔白微膩、脈沉細(xì)為下寒證，上熱下寒，屬于半表半里寒熱錯(cuò)雜之證，即六經(jīng)的厥陰病。厥陰病屬于半表半里，因?yàn)樾盁o出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，又見腹部脹滿，故方用柴胡桂枝干姜湯清上溫下又治腹?jié)M。 結(jié)果：患者服完七服后，訴口干消失，胃脘部及小腹部怕涼變化不大，且患者自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒，有輕壓痛，大便仍偏稀。筆者這次特別注意到了患者“小腹部有股涼氣向胃脘部冒”，這不就是《傷寒論》第65條“發(fā)汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之”中之“臍下悸”嗎？雖然患者沒有“氣從少腹起、上沖咽喉、發(fā)作欲死”之奔豚病，但患者之“自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒”，亦是氣上沖的表現(xiàn)，與苓桂棗甘湯的病機(jī)是一致的，故選用苓桂棗甘湯。處方：茯苓50g，桂枝18g，大棗20枚，炙甘草6g。七服，水煎服，日一服。結(jié)果：患者又服完七服后，胃脘部及小腹部怕涼以及小腹部有股涼氣向胃脘部冒、腹部輕壓痛等癥消失，大便調(diào)，病告痊愈。
討論：苓桂棗甘湯的條文簡約，且與苓桂術(shù)甘湯相差不大，以致很多人對苓桂術(shù)甘湯關(guān)注較多，而對本方則有所忽略，其實(shí)二方在臨床上有很大的其別，具體如下：
在病位方面，苓桂棗甘湯證亦是水飲內(nèi)停，但其水飲部位偏于下焦，多在肚臍以下的小腹部，故條文曰“臍下有悸”；而苓桂術(shù)甘湯證的病位在中焦，故有“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”以及“心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊”等癥。
在藥物組成方面，苓桂棗甘湯與苓桂術(shù)甘湯相比，雖只以大棗與白術(shù)之差，但于主治則大異其趣。苓桂棗甘湯中茯苓量用半斤，《本經(jīng)》言茯苓：“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。”茯苓大量用，不僅能主胸脅逆氣、驚邪恐悸，亦能散飲逐水、利小便，特別是重用則偏走于下，急瀉下焦之水飲濕氣。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰大棗：“主心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾氣，通九竅，助十二經(jīng)，補(bǔ)少氣、少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。” 苓桂棗甘湯中重用大棗15枚，既能主心腹邪氣、安中養(yǎng)脾，又能治大驚悸，且大棗則還可腹攣急，故本方有明顯的下腹部“按之則痛”。
總之，苓桂棗甘湯主之水飲內(nèi)停偏于下焦，如小腹部怕涼、脹滿、大便稀溏，或腹部有壓痛，同時(shí)伴有氣從小腹或臍下上沖等癥，有本方應(yīng)用的機(jī)會(huì)。
日期：2010年1月10日 - 來自[臨床討論]欄目
