二、潰瘍病
潰瘍病亦稱慢性消化性潰瘍（chronic peptic ulcer)是常見病之一，多見于成人。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、噯氣等癥狀。本病易反復(fù)發(fā)作，呈慢性經(jīng)過。有胃及十二指腸潰瘍2種。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)前者約占70％，后者約占25％，兩者并存的復(fù)合性潰瘍約占5％。
病變
胃潰瘍多位于胃小彎，愈近幽門處愈多見，尤多見于胃竇部（圖10-6)。在胃底及大彎側(cè)十分罕見。潰瘍通常只一個(gè)，呈圓形或橢圓形，直徑多在2.5cm以內(nèi)（圖10-7)。潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，底部通常穿越粘膜下層，深達(dá)肌層甚至漿膜層。潰瘍處粘膜下層至肌層可完全被侵蝕破壞，代之以肉芽組織及瘢痕組織（圖10-8)。
圖10-6 慢性胃潰瘍好發(fā)部位示意圖
圖10-7 慢性胃潰瘍
在胃小彎近幽門部有一直徑約1cm的潰瘍，邊緣整齊，底部平坦，潰瘍底部見一動(dòng)脈裂口
圖10-8 慢性胃潰瘍模式圖
潰瘍略似斜置漏斗狀，深達(dá)肌層
鏡下，潰瘍底大致由4層組織組成：最上層由少量炎性滲出物（白細(xì)胞、纖維素等)覆蓋；其下為一層壞死組織；再下則見較新鮮的肉芽組織層；最下層則由肉芽組織移行為陳舊瘢痕組織（圖10-9)。位于瘢痕組織內(nèi)的小動(dòng)脈因炎性刺激常有增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，使小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄或有血栓形成。此種血管變化可引起局部血液循環(huán)障礙，妨礙組織再生使?jié)儾灰子�。但這種變化卻可防止?jié)兊籽芷茲�、出血。另外，在潰瘍邊緣常可看到粘膜肌層與肌層粘連、愈著。潰瘍底部的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維常發(fā)生變性和斷裂。有時(shí)神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生，這種變化可能是患者產(chǎn)生疼痛癥狀的原因之一。
圖10-9 慢性胃潰瘍底部
表層為炎性滲出物，其下方為壞死層，再下為肉芽組織及瘢痕組織 ×94
十二指腸潰瘍的形態(tài)與胃潰瘍相似，發(fā)生部位多在十二指腸起始部（球部)，以緊接幽門環(huán)的前壁或后壁最為多見。潰瘍一般較胃潰瘍小而淺，直徑多在1cm以內(nèi)。
結(jié)局及合并癥
1．愈合如果潰瘍不再發(fā)展，滲出物及壞死組織逐漸被吸收、排除。已被破壞的肌層不能再生，底部的肉芽組織增生形成瘢痕組織充填修復(fù)，同時(shí)周圍的粘膜上皮再生，覆蓋潰瘍面而愈合。
2．幽門狹窄 約發(fā)生于3％的患者。經(jīng)久的潰瘍易形成大量瘢痕。由于瘢痕收縮可引起幽門狹窄，使胃內(nèi)容通過困難，繼發(fā)胃擴(kuò)張，患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐。
3．穿孔 約見于5％的患者。十二指腸潰瘍因腸壁較薄更易發(fā)生穿孔。穿孔后由于胃腸內(nèi)容漏入腹腔而引起腹膜炎。
4．出血因潰瘍底部毛細(xì)血管破壞，潰瘍面常有少量出血。此時(shí)患者大便內(nèi)�？刹槌鰸撗卣叱霈F(xiàn)黑便，有時(shí)伴有嘔血。潰瘍底較大血管被腐蝕破裂則引起大出血，約占患者的10％～35％。
5．癌變多見于胃潰瘍，十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生癌變。癌變多發(fā)生于長(zhǎng)期胃潰瘍病患者，癌變率僅在1％或1％以下。癌變來(lái)自潰瘍邊緣的粘膜上皮或腺體，因不斷受到破壞及反復(fù)再生，在此過程中在某種致癌因素作用下細(xì)胞發(fā)生癌變。
病因和發(fā)病機(jī)制
潰瘍病的病因很復(fù)雜，尚未清楚。一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：
1．胃液的消化作用多年研究已證明，潰瘍的形成是胃壁或十二指腸壁組織被胃酸和胃蛋白酶消化的結(jié)果。這種自我消化過程是潰瘍形成的直接原因�？漳c及回腸內(nèi)為堿性環(huán)境，極少發(fā)生這種潰瘍。但作過胃空腸吻合術(shù)后，吻合處的空腸則可因胃液的消化作用而形成潰瘍。
Zollinger-Ellison綜合征時(shí)患者患有胰島腺瘤，此瘤被認(rèn)為來(lái)自胰島D細(xì)胞。此瘤能分泌胃泌素樣物質(zhì)，使胃酸分泌極高，可達(dá)正常的10～20倍，故本瘤亦稱為胃泌素瘤（gastrinoma)，有時(shí)也見于十二指腸。由于胃泌素的大量分泌使胃、十二指腸，甚至空腸發(fā)生多數(shù)潰瘍。已證明潰瘍是由胃液消化作用所致。
十二指腸潰瘍時(shí)還可見分泌胃酸的壁細(xì)胞總數(shù)增多，近正常的1倍。由此造成胃酸分泌增加，在空腹時(shí)尤甚。
正常情況下，胃粘膜不會(huì)被胃液消化，這是因?yàn)檎衬ぞ哂蟹烙琳瞎δ埽何刚衬し置诘恼骋海谖刚衬け砻嫘纬梢粚诱骋耗�，覆蓋于粘膜面，可以避免或減少胃酸直接接觸粘膜，同時(shí)粘液對(duì)胃酸尚有中和作用。當(dāng)胃粘膜的這種屏障功能受到損害時(shí)，分泌至胃腔內(nèi)的胃酸中的氫離子得以彌散進(jìn)入胃粘膜（逆向彌散)。氫離子由胃腔進(jìn)入胃粘膜的彌散能力在胃竇部為胃底的15倍，而十二指腸又為胃竇的2～3倍。潰瘍好發(fā)于十二指腸及胃竇部可能與此有關(guān)。由于胃酸氫離子的逆向彌漫，在臨床測(cè)定胃潰瘍患者胃內(nèi)的酸度時(shí)，有時(shí)反而出現(xiàn)正�；蜻^低的現(xiàn)象。此外，膽汁可以改變胃粘膜表面粘液層的特性，從而損害胃粘膜屏障功能。所以，十二指腸內(nèi)容物特別是膽汁反流入胃在胃潰瘍的發(fā)生上有著重要作用。
2．神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)十二指腸潰瘍病患者胃酸分泌增多的原因與迷走神經(jīng)的過度興奮有關(guān)。正常胃酸分泌有二種時(shí)相：一為通過迷走神經(jīng)對(duì)胃粘膜壁細(xì)胞的膽堿能性刺激引起胃泌素的釋放（腦相，cephalic phase)；另一為食物在胃內(nèi)滯留直接刺激胃竇部粘膜引起胃泌素的釋放（竇相，antral phase)。十二指腸潰瘍病患者在空腹時(shí)，由于迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)也經(jīng)常有胃液分泌的增加，這是十二指腸潰瘍病的特點(diǎn)。胃潰瘍則與此不同。此時(shí)，迷走神經(jīng)的興奮性反而降低，致胃蠕動(dòng)減弱，造成胃內(nèi)食物潴留。結(jié)果胃竇部的胃泌素細(xì)胞（G細(xì)胞)直接受到刺激，使胃泌素分泌亢進(jìn)。后者與壁細(xì)胞膜上的胃泌素受體結(jié)合使壁細(xì)胞分泌胃酸，促進(jìn)胃粘膜的潰瘍形成。故胃潰瘍患者胃竇部G細(xì)胞增多并呈高胃泌素血癥（postprandial hypergastrinemia)。
3．其它因素潰瘍病有時(shí)可見家族多發(fā)趨勢(shì)，說(shuō)明與遺傳因素有關(guān)。在正常人，當(dāng)食物由胃進(jìn)入十二指腸球部使該處顯酸性化環(huán)境時(shí)，可抑制胃內(nèi)容的進(jìn)一步排空。這種反饋性抑制胃排空機(jī)制在某些十二指腸潰瘍患者可出現(xiàn)遺傳性缺乏。因而胃內(nèi)容排空受不到抑制，十二指腸的酸度不斷增加而形成消化性潰瘍。
近年研究發(fā)現(xiàn)，O型血者胃潰瘍的發(fā)病率高于其它血型1.5～2倍。這是由于其胃粘膜細(xì)胞易受到細(xì)菌的損害。體外實(shí)驗(yàn)證明，引起潰瘍的幽門螺旋菌（helicobacter pylori)易于攻擊表面限定有O型血抗原的細(xì)胞，細(xì)菌與該型抗原接觸以后進(jìn)入細(xì)胞，引起感染和慢性炎癥而并發(fā)潰瘍（Thomas Boren，1993)。
急性潰瘍胃和十二指腸粘膜有時(shí)發(fā)生急性缺損，如缺損僅累及粘膜層者稱糜爛（erosion)，累及粘膜下層以下時(shí)稱急性潰瘍（acute ulcer)。此等病變病程短而易于痊愈，并非獨(dú)立的潰瘍病。
急性應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer)一般為表淺性潰瘍，發(fā)生在胃或十二指腸粘膜，有時(shí)二處同時(shí)發(fā)生。常見于嚴(yán)重燒傷、創(chuàng)傷及敗血癥時(shí)，在應(yīng)激反應(yīng)后數(shù)小時(shí)到2周之內(nèi)即可發(fā)生。其發(fā)生機(jī)制未明�？赡苡捎谏鲜鰢�(yán)重?fù)p害，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，引起下丘腦功能障礙，垂體前葉分泌大量促腎上腺皮質(zhì)激素，后者使胃液分泌增加，從而招致胃粘膜糜爛及潰瘍形成。
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