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臨床診斷的分歧及一致性的判斷

  診斷標準確定后,判定診斷結(jié)果時在諸多環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)不一致性,而當診斷錯誤后又可能嚴重影響下一步的治療,以及預后等。

  (一)發(fā)生臨床不一致性的環(huán)節(jié)

  臨床意見不一致,可發(fā)生于收集病史、體格檢查、實驗室檢查結(jié)果的解釋以及診斷、治療等等諸多環(huán)節(jié)。

  1.收集病史 病史是由詢問得到。由于詢問方法不一致,常易出現(xiàn)不一致性。據(jù)某醫(yī)院兩位高年醫(yī)師對同一批潰瘍病術(shù)后者詢問病情,二人的意見一致率尚不足2/3。

  2.體格檢查 將一種體征誤作為另一種體征,從而作出不同的診斷。

  3.實驗室檢查結(jié)果的解釋出現(xiàn)不一致性 如胸部X線片、運動后心電圖的ST段及T波是否正常以及判斷末梢血涂片是否缺鐵。兩位醫(yī)生判斷時很難取得一致結(jié)果。如曾有人試驗,兩位醫(yī)生判斷一批運動后心電圖是否正常,符合率僅57%;同一醫(yī)生兩次讀結(jié)果,兩次符合率為74%。

  4.診斷和治療受醫(yī)學界當時流行的認識的影響而出現(xiàn)結(jié)果不一致的預期偏倚如在50年代,醫(yī)學界認為兒童的扁體約50%應該摘除。將389名兒童帶至第一組醫(yī)生進行檢查,174人(45%)被診為應當做扁桃體摘除,其余215名不需要做。將這215名兒童帶至第二組醫(yī)生檢查,99人(40%)被判定應做扁桃體摘除,116人不需要做。這116人經(jīng)第三組醫(yī)生檢查,其中51人(44%)被判定為應做扁桃體摘除。三組醫(yī)生都判定自己所診治的兒童約50%(44%~46%)應做扁桃體摘除術(shù)。實際上,第二、三組醫(yī)生所診斷的兒童已被前一組醫(yī)生判定為不需要做扁桃體摘除。這種偏倚叫預期偏倚。

 。ǘ)產(chǎn)生臨床不一致的原因

  1.觀察者的原因 如診斷指標、診斷標準不一致,診斷分類不清,不同專業(yè)人員偏重從本專業(yè)出發(fā)考慮診斷標準。觀察者(檢查者)的感覺上的差異,得到不同結(jié)果。由預期結(jié)果影響而形成的診斷上的預期偏倚等等。醫(yī).學.全.在.線.網(wǎng).站.提供

  2.被檢查者的原因 如被檢查部位不同、時間不同,可以影響測定結(jié)果。

  3.檢查的原因 診斷儀器性能不良或用法不當造成測定結(jié)果不穩(wěn)定,檢查時環(huán)境雜亂影響對精密測定結(jié)果的判定等。

 。ㄈ)防止臨床意見不一致的方法

  1.安排適當?shù)脑\斷環(huán)境 如安靜、光線適當、溫度舒適等。

  2.實驗室檢查結(jié)果的報告 應不受臨床診斷的干擾(法、獨立判斷),按檢查結(jié)果作出。

  3.核實據(jù)以確定診斷的關(guān)鍵性資料 如復查病史、體征,采用適當?shù)膶嶒炇覚z查法,引用旁證資料,請求會診等。

  4.報告結(jié)果時 附上客觀檢查證據(jù),以便別人據(jù)以判斷。

  5.增用適當?shù)臋z查設備、技術(shù)等。

  對臨床意見不一致性的分析,最主要的目的是檢驗用于臨床科研資料的質(zhì)量,據(jù)之作出診斷、治療決策及預后判斷的可靠性及重復性的程度。

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