高滲性非酮癥高血糖昏迷（hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic coma, HONK)是一種較少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病并發(fā)癥，其主要臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒。患者常有意識(shí)障礙或昏迷。本病病死率高，應(yīng)予以足夠的警惕、及時(shí)的診斷和有效的治療。
一、發(fā)生率
HONK的發(fā)生率低于糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA)。文獻(xiàn)報(bào)道HONK與DKA的發(fā)生率之比約為1:6～10。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，各地報(bào)道的HONK的例數(shù)有增多的趨勢(shì)。HONK多發(fā)生于老年患者，2/3患者的發(fā)病年齡高于60歲，無(wú)明顯的性別差異。多數(shù)患者僅有輕度的非胰島素依賴型糖尿病或無(wú)糖尿病史，但HONK偶也可發(fā)生于年輕的胰島素依賴型糖尿病患者。
二、誘因
多種臨床情況可成為HONK的誘因。
�。ㄒ�)應(yīng)激 如感染（特別是呼吸道及泌尿道感染)、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、胃腸道出血、中暑或低溫等。
�。ǘ�)攝水不足 是誘發(fā)HONK的重要因素，可見于口渴中樞敏感性下降的老年患者，不能主動(dòng)進(jìn)水的幼兒或臥床病人、精神失常或昏迷患者，以及胃腸道疾病患者等。
（三)失水過(guò)多 見于嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，以及大面積燒傷患者。
�。ㄋ�)高糖的攝入 見于大量服用含糖飲料、靜脈注射高濃度葡萄糖、完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。值得提出的是，HONK被誤認(rèn)為腦血管意外而大量注射高滲葡萄糖液的情況在急診室內(nèi)并不少見，結(jié)果造成病情加劇，危及生命。
（五)藥物 包括各種糖類皮質(zhì)激素、利尿劑（特別是噻嗪類及速尿)、苯妥英鈉、冬眠靈、心得安、甲氰咪胍、免疫抑制劑、硫唑嘌呤和甘油等等。
上述諸因素均可使機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗、升高血糖、加重脫水，最終導(dǎo)致HONK的發(fā)生。
三、發(fā)病機(jī)制
HONK的基本病因與DKA相同，仍是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足。在各種誘因作用下，患者體內(nèi)抗胰島素激素明顯升高，胰島素的不足造成更加嚴(yán)重的高血糖和糖尿。后者引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)自腎臟大量丟失。由于HONK患者多有主動(dòng)飲水以維持水平衡能力的下降和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及血漿滲透壓升高的程度多明顯高于DKA（圖53－1)。
圖53-1 HONK發(fā)病機(jī)制
HONK患者與DKA患者的另一個(gè)顯著區(qū)別是HONK患者多無(wú)顯著的酮癥酸中毒。造成這種區(qū)別的確切原因尚不清楚，目前有以下幾種解釋。①HONK患者有相對(duì)較高的胰島素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮體的生成，但不能阻止其他誘因造成的血糖升高；②HONK患者血漿生長(zhǎng)激素和兒茶酚胺水平低于DKA，這兩種激素有促進(jìn)脂肪分解和酮體生成的作用；③HONK患者脫水比DKA嚴(yán)重，而嚴(yán)重的脫水不利于酮體的生成；④HONK患者常有肝臟生酮作用的障礙和腎臟排糖能力的下降，使患者血糖很高而酮癥較輕；⑤嚴(yán)重的高血糖與酮體生成之間有某種拮抗作用。
對(duì)上述各種解釋，不同作者的報(bào)道不同，故HONK高血糖嚴(yán)重而無(wú)明顯的酮癥酸中毒的原因尚有待進(jìn)一步研究。值得強(qiáng)調(diào)的是，HONK與DKA并非兩種截然不同的疾病。在典型的HONK與典型的DKA之間，有著各種各樣的中間類型，形成一個(gè)連續(xù)的譜。顯著的酮癥酸中毒，不能否定HONK的診斷，嚴(yán)重的高血糖及高滲狀態(tài)，有時(shí)也可見于DKA患者，這一點(diǎn)在臨床工作中應(yīng)予以注意。
四、臨床表現(xiàn)
（一)癥狀與體征
1.病史 患者多為老年，半數(shù)患者已知有糖尿病，30％患者有心臟疾病，90％患者有腎臟病變。
2.前驅(qū)癥狀 患者在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病逐漸加重的臨床表現(xiàn)，如煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲下降和嘔吐等。
3.脫水 脫水嚴(yán)重、周圍循環(huán)衰竭常見。表現(xiàn)為皮膚干燥和彈性減退、眼球凹陷、舌干、脈搏快而弱，臥位時(shí)頸靜脈充盈不好，立位時(shí)血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，但因脫水嚴(yán)重，體檢時(shí)可無(wú)冷汗。有些病人雖有嚴(yán)重脫水，但因血漿的高滲促使細(xì)胞內(nèi)液外出，補(bǔ)充了血容量，可能掩蓋了失水的嚴(yán)重程度，而使血壓仍保持正常。
4.精神神經(jīng)表現(xiàn) 患者常有顯著的精神神經(jīng)癥狀和體征，半數(shù)患者有不同程度的意識(shí)模糊。1/3患者處于昏迷狀態(tài)。HONK患者的意識(shí)障礙與否，主要決定于血漿滲透壓升高的程度與速度。與血糖的高低也有一定關(guān)系，而與酸中毒的程度關(guān)系不大�；颊叱？捎懈鞣N神經(jīng)系統(tǒng)體征，如癲癇發(fā)作、偏癱、偏盲、失語(yǔ)、視覺障礙、中樞性發(fā)熱和陽(yáng)性病理征等。提示可能有因脫水、血液濃縮和血管栓塞而引起的大腦皮層或皮層下的損害。
5.原有疾病與誘發(fā)疾病的表現(xiàn) 可見有原有疾病如高血壓、心臟病、腎臟病變，誘發(fā)疾病如肺炎、泌尿系感染、胰腺炎，以及并發(fā)疾病如腦水腫、血管栓塞或血栓形成等的癥狀和體征。
�。ǘ�)實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血糖與尿糖 高血糖嚴(yán)重，血糖多超過(guò)33.6mmol/L（600mg/dl)。尿糖多強(qiáng)陽(yáng)性，患者可因脫水及腎功能損害而致尿糖不太高，但尿糖陰性者罕見。
2.血酮與尿酮 血酮多正�；蜉p度升高，用稀釋法測(cè)定時(shí)，很少有血漿稀釋至1:4以上仍呈血酮陽(yáng)性反應(yīng)的。尿酮多陰性或弱陽(yáng)性。
3.電解質(zhì) 血Na+正�；蛏�，有時(shí)也可降低。血K+正常或降低，有時(shí)也可升高。血Cl-情況多與血Na+一致。血Na+、K+、Cl-的水平取決于其丟失量、在細(xì)胞內(nèi)外的分布情況及患者血液濃縮的程度。不論其血漿水平如何，患者總體Na+、K+、Cl-都是丟失的。有人估計(jì)，HONK患者Na+、K+和Cl-丟失分別為5～10、5～15、5～7mmol/kg，也就是說(shuō)總體Na+、K+的丟失在300～500mmol左右。此外，不少患者還有Ca2+、Mg2+和磷的丟失。
4.血尿素氮（BUN)和肌酐（Cr) 常顯著升高，反映嚴(yán)重脫水和腎功能不全。BUN可達(dá)21～36mmol/L（60～100mg/dl)，Cr可達(dá)124～663μmol/L（1.4～7.5mg/dl)，BUN/Cr比值（按mg/dl計(jì)算)可達(dá)30:1（正常人多在10～20:1)。有效治療后BUN及Cr多顯著下降。BUN與Cr進(jìn)行性升高的患者預(yù)后不佳。
5.酸堿平衡 半數(shù)患者有代謝性酸中毒，表現(xiàn)為陰離子間隙擴(kuò)大。增高的陰離子主要是乳酸及酮酸等有機(jī)酸根，也包括少量硫酸及磷酸根。陰離子間隙的計(jì)算公式如下：
陰離子間隙＝[K+]＋[Na+]―[Cl-]―[HCO3-]（mmol/L)
正常值為12～16mmol/L，患者可增高1倍左右。
HONK患者的酸中毒多為輕中度的，血HON3-水平多高于15mmol/L，pH值多高于7.3。
6.血漿滲透壓 顯著升高，是HONK的重要特征及診斷依據(jù)。血漿滲透壓可直接測(cè)定，也可根據(jù)血糖及電解質(zhì)水平進(jìn)行計(jì)算，公式如下：
血漿滲透壓＝2（[Na+]＋[K+])＋血糖/18＋BUN/2.8（mmol/L)
式中Na+、K+單位為mmol/L，血糖及BUN單位為mg/dl。正常人血漿滲透壓為280～300mmol/L，如超過(guò)350mmol/L則可診為高滲。由于BUN能自由通過(guò)細(xì)胞膜，不能構(gòu)成細(xì)胞外液的有效滲透壓，故多數(shù)作者主張?jiān)谟?jì)算時(shí)略去BUN，而計(jì)算血漿有效滲透壓，計(jì)算公式如下：
血漿有效滲透壓＝2（[Na+]＋[K+])＋血糖/18（mmol/L)
HONK患者血漿有效滲透壓高于320mmol/L。
7.其他 HONK患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多，血球比積常升高，反映脫水和血液濃縮。不少患者尿常規(guī)、血及尿培養(yǎng)、胸透和心電圖可有改變。
