五、診斷與鑒別診斷
HONK的診斷并不困難，關(guān)鍵問題在于提高對本病的認識。對每一個神志障礙或昏迷的患者，尤其是中老年患者，都應(yīng)把本病列入鑒別診斷范圍內(nèi)。如果在體驗中發(fā)現(xiàn)患者有顯著的精神障礙和嚴重的脫水，而無明顯的深大呼吸，則更應(yīng)警惕本病發(fā)生的可能性。
關(guān)于HONK的實驗室診斷依據(jù)，國外有人提出以下標準：①血糖≥33mmol/L（600mg/dl)；②有效滲透壓≥320mmol/L；③動脈血氣檢查示pH≥7:30或血清[HCO3-]≥15mmol/L。這個標準較為實用，可作為我們診斷HONK的實驗室診斷依據(jù)。但值得注意的是HONK有并發(fā)DKA或乳酸性酸中毒的可能性。個別病例的高滲狀態(tài)主要是由于高血鈉，而不是高血糖造成的。因此尿酮體陽性，酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定HONK診斷的依據(jù)。但HONK患者無一例外地存在有明顯的高滲狀態(tài)，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應(yīng)考慮到其他可能引起昏迷的疾病的可能性（表53－1)。
表53-1 四種糖尿病急癥的鑒別診斷
| 項目 |
酮癥酸中毒 |
高滲性非酮癥高血糖昏迷 |
乳酸性酸中毒 |
低血糖昏迷 |
| 誘因 | 感染，中斷糖尿病治療、胰島素用量不足等 | 多為老年人，有限制飲水、失水、感染、攝入高糖或有升糖作用的藥物史 | 多有心、肝、腎疾病，有感染、缺氧、飲酒或大量使用降糖靈史 | 多有使用過量降糖藥物，用藥后延遲進食或過度體力活動史 |
| 起病 | 慢（2～3天) | 慢（數(shù)天) | 較急 | 急（數(shù)小時) |
| 癥狀 | 厭食、惡心、嘔吐、口渴、多尿、昏睡等 | 神志運動障礙，躁動、抽搐、癱瘓、幻覺等 | 厭食、惡心、氣短、昏睡及伴隨疾病的癥狀 | 饑餓、多汗、心悸、乏力、手抖、眩暈等 |
| 體征 | ||||
| 呼吸 | 深大，有酮味 | 多正常 | 深大 | 正常 |
| 皮膚 | 干燥、失水 | 干燥、失水 | 失水 | 蒼白、潮濕、多汗 |
| 腱反射 | 遲鈍 | 亢進或消失 | 遲鈍 | 亢進，Babinski征可陽性 |
| 化驗 | ||||
| 尿糖 | （+++) | （+++)～（卌) | （－)～（＋) | （－)～（＋) |
| 尿酮體 | （＋)～（+++) | （－)～（＋) | （－)～（＋) | （－) |
| 血糖 | 顯著升高 | 顯著升高，多高于33mmol/L | 正�；蛏� | 顯著降低 |
| 血Na+ | 降低或正常 | 正常至顯著升高 | 降低或正常 | 正常 |
| CO2CP | 降低 | 正�；蚪档� | 降低 |
正常 |
| 血漿滲透壓 | 正�；蛏陨� | 顯著升高，＞350mmol/L |
正常 |
正常 |
| 血乳酸 | 稍升高 |
正常 |
顯著升高 |
正常 |
六、治療
HONK的治療原則與DKA相同，包括積極地尋找并消除誘因，嚴密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補液、使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等等（表53－2)。
表53-2 HONK的治療措施
|
一般處理： 1．詢問病史、進行體檢，注意血壓、體溫及神志情況 2．查血糖，血Na+、K+、Cl-、BUN、Cr、CO2CP、Ca2+、Mg2+、磷、WBC＋DC，尿常規(guī)，尿糖，尿酮體，胸透，ECG，必要時做動脈血氣分析、血及尿培養(yǎng) 3．放置胃管，如有嘔吐、腹脹、腸鳴音消失或大便潛血陽性時抽取胃內(nèi)容物 4．神志不清或排尿不暢者放置導(dǎo)尿管，呼吸困難者給氧 5．有感染的征兆時給予抗生素 補液： 1．總量6～10L，其中1/3于治療前4h輸入。方法示例如：第1～2h1L/h，第3～4h0.5L/h，以后20h0.5L/2h等 2．血Na+≤150mmol/L時或血漿滲透壓降至330mmol/L后用生理鹽水 3．血Na+＞150mmol/L、血壓不低時用半滲溶液 4．血壓低時用全血、血漿或10％右旋糖酐生理鹽水500～1000ml 5．血糖達14～17mmol/L時，用5％葡萄糖溶液 6．輔以胃腸道給溫開水 胰島素： 1.治療開始時，RI 10～16u，iv，以后靜脈輸入RI 0.1u/(kg·h)(成人4～6u/h) 2.血糖降至14～17mmol/L時，RI減至0.05u/（kg·h)（成人量2～3u/h) 3.治療后2～4h如血糖下降不足每小時2mmol/L，RI應(yīng)加量 電解質(zhì)： 1．血K+＞5mmol/L時，治療2～4h后補K+，血K+≤5mmol/L時可用15％KCl加入500ml液體中于2～3h內(nèi)輸入，輔以口服補鉀，24h可補KCl4～6g，注意ECG變化 2． 如血Mg2+低或抽搐時，25％MgSO4 0.05～0.1ml/kg，im 3． 如血Ca2+低或抽搐時，10％葡萄糖酸鈣10ml緩慢iv 4． 靜脈或口服補磷酸鉀緩沖液 病情觀察： 1．每小時測量血壓、脈搏、呼吸，并記錄出入量1次 2．每小時測尿糖、尿酮體或末梢血血糖1次 3．每2～4h測靜脈血血糖、Na+、K+、BUN、CO2CP1次，并計算血漿滲透壓 其他：有血栓栓塞性并發(fā)癥的可能性者，可給予肝素5000u，ih，q8h |
