四、臨床表現(xiàn)
臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。
�。ㄒ�)急性大塊PTE 表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。體檢見(jiàn)高血壓或血壓降低，頸靜脈充盈、肝頸反流陽(yáng)性，肺動(dòng)脈瓣第二音增強(qiáng)及分裂，于胸骨左緣有室性奔馬律及三尖瓣關(guān)閉不全雜音，后兩者在吸氣時(shí)增強(qiáng)，若用Valsalva方法檢查時(shí)，即減輕或消失。當(dāng)心輸出量明顯下降時(shí)，肺動(dòng)脈瓣第二音可正�；蚪档�。
（二)中等大小的PTE 常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。體檢可無(wú)明顯發(fā)現(xiàn)。有時(shí)有胸膜摩擦音，肺實(shí)變體征，如震顫增強(qiáng)，叩濁，管狀呼吸音，語(yǔ)音增強(qiáng)。胸腔積液時(shí)語(yǔ)顫降低、叩診濁音、呼吸音低，或使實(shí)變的體征消失。有些病人可沒(méi)有癥狀。也有表現(xiàn)長(zhǎng)期（幾個(gè)月至幾年)反覆發(fā)作，終至肺原性心臟病及心力衰竭。
�。ㄈ�)肺的微栓塞 可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。因微栓塞引起肺血管阻力增高，通透性增強(qiáng)，導(dǎo)至通氣-灌注比例失調(diào)、肺內(nèi)分流，產(chǎn)生嚴(yán)重的缺氧型呼吸衰竭。
�。ㄋ�)肺梗死 常有發(fā)熱、輕度黃疸。體溫一般37.8～38.3℃，如高于39℃應(yīng)考慮伴感染。
總之PTE最常見(jiàn)癥狀有不能解釋的呼吸困難、胸痛、恐懼、煩躁、咳嗽、突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭。主要體征有呼吸頻率增快（大于20次/min)、心動(dòng)過(guò)速（100次/min以上)、固定的肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)及分裂，其次有室上性心律紊亂、局部濕性啰音及哮鳴音。僅35%病人有深靜脈炎表現(xiàn)。偶在肺部可聽(tīng)到血管雜音，為收縮期增強(qiáng)的噴射性雜音，吸氣時(shí)明顯，提示血流經(jīng)部分阻塞的肺動(dòng)脈，一般出現(xiàn)在栓子溶解時(shí)。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一)血常規(guī)及酶譜 乳酸脫氫酶、SGOT、CPK對(duì)診斷PTE是無(wú)意義的。當(dāng)有肺梗死時(shí)，血白細(xì)胞及血沉可增高。
（二)可溶性纖維蛋白復(fù)合物（soluble fibrin complexes,SFC)和FDP SFC提示最近有凝血酶產(chǎn)生，F(xiàn)DP提示纖維蛋白溶酶活動(dòng)。在PTE中的陽(yáng)性率為55%～75%。當(dāng)兩者均為陽(yáng)性時(shí)，有利PTE的診斷。但FDP的水平受肝、腎、彌漫性血管內(nèi)凝血的影響。血漿中游離DNA于發(fā)病后1～2天即能測(cè)得，持續(xù)約10天。本試驗(yàn)法較快速，可增加診斷的特異性及敏感性。但當(dāng)病人有血管炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)也出現(xiàn)陽(yáng)性。
�。ㄈ�)動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ堋、傥諝鈺r(shí)，約85%PTE患者顯示PaO2低于10.7kPa(80mmHg)。其可提示栓塞的程度。②肺泡氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aDO2)的測(cè)定，較PaO2更有意義。因發(fā)生栓塞后，病人常有過(guò)度通氣，因此PaCO2下降，肺泡氣的氧分壓（PAO2)增高，PA-aDO2應(yīng)明顯增高。③死腔氣/潮氣量比值（VD/VT)在栓塞時(shí)增高，當(dāng)病人無(wú)限制性或阻塞性通氣障礙時(shí)，比值大于40%提示PTE可能，小于40%又無(wú)臨床栓塞的表現(xiàn)可排除PTE。
�。ㄋ�)心電圖檢查 主要表現(xiàn)為急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓。顯示心電軸顯著右偏，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，右束支傳導(dǎo)阻滯，并有典型的SⅠQⅡTⅢ波型（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波探、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)，有時(shí)出現(xiàn)肺型P波，或肺-冠反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。上述變化常于起病后5～24h內(nèi)出現(xiàn)，大部分在數(shù)天或2～3周后恢復(fù)。只有26%的病人有上述心電圖變化，大多數(shù)病人心電圖正常，或僅有非特異性改變。因此心電圖正常，不能排除本病。另外心電圖檢查也作為與急性心肌梗死的鑒別的手段。
六、胸部X線表現(xiàn)
由于肺栓塞的病理變化多端，所以X線表現(xiàn)也是多樣的。疑肺栓塞的患者應(yīng)連續(xù)作胸部X線檢查，約90%以上的患者出現(xiàn)某些異常改變。如正常也不能除外肺栓塞，常見(jiàn)改變可以參看本書(shū)第116章。
七、肺灌注顯象和肺通氣/灌注（
/
)顯象
肺的放射性同位素灌注顯象（以99mTc標(biāo)記的巨聚白蛋白顆粒靜注后掃描顯象)簡(jiǎn)便安全，提高了PE的診斷正確性。當(dāng)肺動(dòng)脈某一支被阻塞，該支的灌注顯象顯示出肺葉或段的放射性缺損。但它不是高度特異性，如慢性氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、支氣管癌、肺炎、胸水等均可產(chǎn)生肺灌注顯象的缺損。因此需結(jié)合同位素99mTc氣溶膠顯象、局部通氣功能檢查，以提高正確性。兩者結(jié)合也稱(chēng)之/顯象，有以下三種類(lèi)型：①n/n：通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②n/o：通氣正常伴肺段或肺葉的灌注顯象缺損，如臨床癥狀典型，可確診PE；③o/o：部分肺的通氣及灌注顯象均有缺損，此時(shí)不能診斷PE，必須結(jié)合臨床，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。若栓子未引起血管完全阻塞，或栓子位于周?chē)⊙�，肺顯象可能顯示不出缺損。
八、肺動(dòng)脈造影
選擇性肺血管造影是目前診斷PE最準(zhǔn)確的方法，陽(yáng)性率達(dá)85%～90％，可以確定阻塞的部位及范圍。若輔以局部放大及斜位攝片，甚至可顯示直徑0.5mm血管內(nèi)的栓子，一般不易發(fā)生漏診，假陽(yáng)性很少，錯(cuò)誤率6%。有時(shí)因栓子太小不易檢出，因此可產(chǎn)生灌注顯象陽(yáng)性，而肺動(dòng)脈造影陰性。作為肺栓塞診斷依據(jù)，肺動(dòng)脈造影的X線征象：必須見(jiàn)到肺動(dòng)脈腔內(nèi)有充盈缺損或血管中斷。其他具有提示意義的征象如局限性肺葉、肺段的血管紋理減少，或血流緩慢及血量減少等。
肺動(dòng)脈造影時(shí)還可得到一些其他有助診斷的資料，如肺動(dòng)脈楔壓可指示有無(wú)左心衰竭存在；導(dǎo)管與心影的距離，可決定是否有心包炎；正確地測(cè)到肺動(dòng)脈壓。但肺動(dòng)脈造影有4%～10%發(fā)生并發(fā)癥，如心臟穿孔、熱原反應(yīng)、心律失常（多見(jiàn)房性和室性期前收縮)、支氣管痙攣、過(guò)敏反應(yīng)、血腫等。偶有死亡發(fā)生，死亡率0.4%。因此選擇性肺動(dòng)脈造影必須結(jié)合臨床、胸片及/肺顯象，主要指征為①/肺顯象不能確診，又不能排除PE的病人，尤其原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患的病人；②準(zhǔn)備作肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)前。為避免發(fā)生肺動(dòng)脈造影所致危險(xiǎn)，應(yīng)先測(cè)肺動(dòng)脈壓，若肺動(dòng)脈壓太高，易在造影中產(chǎn)生心臟驟停。因此需在右心轉(zhuǎn)流下進(jìn)行造影。
九、其他檢查
數(shù)字減影血管影（digital subtraction angiography,DSA)，本方法可明顯降低造影劑濃度、用量及副作用，基本無(wú)并發(fā)癥及死亡發(fā)生。與/顯象比較符合率83.5%。本法適用于/顯象高度可疑者，或估計(jì)栓塞位于肺動(dòng)脈主要分支者。尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺動(dòng)脈造影者。它的X線征象類(lèi)似于血管造影（圖26-2)。
圖26-2 肺栓塞的數(shù)字減影血管造影
核磁共振成象技術(shù)也是提供診斷肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的有效方法，但價(jià)格太昂貴。
十、DVT的檢測(cè)方法
�。ㄒ�)肢體靜脈造影 是測(cè)定下肢DVT的最精確方法，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍及側(cè)支循環(huán)。當(dāng)肺/顯象陽(yáng)性，而該檢查陰性時(shí)，PE的可能仍不能除外。
�。ǘ�)電阻抗靜脈圖像法（impedence phlebography,IPG)利用下肢血管內(nèi)血容量變化引起的電阻改變?cè)�，�?lái)測(cè)定靜脈血流的情況。如靜脈回流受阻，靜脈容量和最大靜脈回流量就明顯下降。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
（三)放射性纖維蛋白原測(cè)定 靜脈內(nèi)注入125I標(biāo)記的纖維蛋白原，然后定時(shí)在下肢各部位掃描，以測(cè)定纖維蛋白原沉著部位及計(jì)數(shù)。本試驗(yàn)只能測(cè)檢小腿靜脈血栓的形成，當(dāng)數(shù)值增加20%以上，表示該處深靜有血栓形成。另，標(biāo)記的纖維蛋白原必須在血栓形成前結(jié)予，反之纖維蛋白原就不再沉積于病變處，本試驗(yàn)就顯示陰性。
�。ㄋ�)多普勒超聲血管檢查 當(dāng)發(fā)生DVT時(shí)血流在靜脈中的響聲就消失，這響聲用多普勒超聲可檢出，因此有助DVT的診斷。
