病理學(xué)-電子教材:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

第十四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

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神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞及基本病變

神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞

基本病變

感染性疾病

化膿性腦膜炎

流行性乙型腦炎

海綿狀腦病

狂犬病

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

  中樞神經(jīng)腫瘤

  周圍神經(jīng)腫瘤

  轉(zhuǎn)移性腫瘤

脫髓鞘疾病

多發(fā)性硬化癥

Guillian-Barre綜合征

播散性腦脊髓膜炎

變性疾病

Alzheimer病

Parkinson病

肌萎縮性側(cè)索硬化癥

顱內(nèi)疾病常見并發(fā)癥

  顱內(nèi)壓升高

腦疝形成

腦水腫

腦積水

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腦有許多特殊功能及形態(tài)特征，這些對神經(jīng)系統(tǒng)疾患的表現(xiàn)有很大影響。現(xiàn)將其中最重要的列舉如下：①病變定位與功能障礙關(guān)系密切。神經(jīng)系統(tǒng)易發(fā)生很小的病變，結(jié)果引起特殊癥狀，例如選擇性語言功能障礙。這一特點與肝、肺等其他臟器完全不同。后者即使發(fā)生廣泛破壞，也不會引發(fā)如此嚴(yán)重的功能脫失; ②某些相同的病變，因在神經(jīng)系統(tǒng)部位不同，可出現(xiàn)不同的綜合征及后果，如額葉前皮質(zhì)區(qū)的小梗死灶可不產(chǎn)生癥狀，而發(fā)生在延髓則導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至致命；③對損傷性刺激病理反應(yīng)樣式非常刻板，表現(xiàn)為神經(jīng)元的變性、壞死、脫髓鞘和膠質(zhì)細(xì)胞增生。一種病理改變（如神經(jīng)原纖維變化)可見于多種疾病；④一些解剖生理特征對某種侵襲有保護(hù)作用，對另一種侵襲卻起了助長作用。例如，顱骨可防御外傷對腦的損傷，但在腦水腫等時，又可引起顱內(nèi)壓增高。腦脊液對外傷起緩沖作用，但又可成為微生物、腫瘤種植的媒體。

第一節(jié)  神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞及基本病變

神經(jīng)系統(tǒng)由神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞（包括星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜細(xì)胞)，小膠質(zhì)細(xì)胞、腦膜組成細(xì)胞，以及血管所組成。

一、神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞

（一)神經(jīng)元

又稱神經(jīng)細(xì)胞，其大小和外觀在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中差異很大。但都具有胞體和樹突、軸突。胞體又叫核周體，內(nèi)含神經(jīng)絲、微管、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、游離核糖體和一個有明顯核仁的核。一些大神經(jīng)元突起的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可用Nissl染色顯示，在光鏡下是灰藍(lán)色斑塊狀，稱為尼氏小體（Nisslbody,又稱虎斑小體)。樹突和軸突是神經(jīng)元的突起，能在神經(jīng)元之間傳遞電沖動，突起的大小和形態(tài)各不相同，很難用常規(guī)的顯微鏡鑒別。

（二)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞

為特化的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支持細(xì)胞，由四種成分組成：①星形膠質(zhì)細(xì)胞 除非用特殊的染色方法，否則在光鏡下很難鑒別，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其它細(xì)胞提供支架，與神經(jīng)元突起緊密相連，控制神經(jīng)元的環(huán)境，影響局部神經(jīng)傳導(dǎo)和電解質(zhì)濃度，與大腦毛細(xì)血管連接,調(diào)節(jié)血腦屏障。②少突膠質(zhì)細(xì)胞 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中數(shù)量最多的細(xì)胞，其核出現(xiàn)在神經(jīng)元和神經(jīng)纖維周圍，具有合成和保持髓鞘的功能。③脈絡(luò)叢細(xì)胞 分泌腦脊液，胞漿中含有大量線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體。形成立方上皮覆蓋于腦室蛛網(wǎng)膜上，并有不典型的微絨毛。④小膠質(zhì)細(xì)胞 屬于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。通常處于靜止?fàn)顟B(tài)，在光鏡下不明顯，但在反應(yīng)和脫髓鞘疾病時發(fā)揮作用。

除神經(jīng)細(xì)胞外，神經(jīng)組織內(nèi)還有腦脊膜和血管。腦脊膜分為軟膜、蛛網(wǎng)膜和蛛網(wǎng)膜顆粒（腦脊液吸收部位)。由纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞組成。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管與其它部位的毛細(xì)血管的差異主要在于：血管無窗孔，內(nèi)皮細(xì)胞基膜被星形膠質(zhì)細(xì)胞突起形成的網(wǎng)緊密包圍。這些特殊的結(jié)構(gòu)特點是血腦屏障的重要組成成分。作為一個功能單位，它限制許多物質(zhì)的進(jìn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如蛋白質(zhì)、離子、非脂溶性大分子和藥物。

二、基本病變

（一)神經(jīng)細(xì)胞基本病變

1.尼氏體溶解  于脊髓灰質(zhì)炎、維生素B缺乏、神經(jīng)元胞體與軸突斷離等。此時，尼氏體從核周開始崩解為細(xì)塵狀顆粒，并漸漸向外擴(kuò)展，進(jìn)而完全溶解消失。因尼氏體消失，胞漿著色淺，胞體腫脹，細(xì)胞由多極形狀變?yōu)閳A形，胞核移位于軸突起始部對側(cè)邊緣部。病變一般為可逆性，去除病因，可恢復(fù)正常。如發(fā)展，可導(dǎo)致細(xì)胞萎縮或壞死。

2.紅色神經(jīng)元（red neuron) 見于急性缺血、缺氧、以及感染引起的神經(jīng)元壞死。神經(jīng)細(xì)胞核固縮，胞體縮小變形，尼氏小體消失，HE染色胞漿呈深伊紅色，稱為紅色神經(jīng)元（圖14-1)。繼而發(fā)生核溶解，核消失。如僅見死亡細(xì)胞的輪廓稱為鬼影細(xì)胞（ghost cell)。

3.前角變性  常見于軸突橫斷，通常伴有尼氏體溶解。軸突遠(yuǎn)端變性發(fā)生于它與相連的核周體分離后，如截斷。四日內(nèi)，遠(yuǎn)端變性，軸突斷裂和髓鞘崩解脫失片隨后被巨噬細(xì)胞吞噬。但軸突的再生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒有太大意義。

4.神經(jīng)元萎縮（neuronal atrophy) 發(fā)生于許多慢性漸進(jìn)性變性疾病，例如運動神經(jīng)元疾病，神經(jīng)元胞體及胞核固縮、消失，但無炎癥反應(yīng)。常含有過多的脂褐素顆粒。病變早期神經(jīng)元缺失很難被察覺，晚期，局部膠質(zhì)細(xì)胞增生則提示該處曾有神經(jīng)元存在。上游神經(jīng)元變性壞死，使下游神經(jīng)元難于接受經(jīng)突觸傳入的信號，久之可致該下游神經(jīng)元變性萎縮。此現(xiàn)象稱為跨突觸變性（neuronaltranssynaptic degeneration)。例如兩側(cè)膝狀體在視網(wǎng)膜或視神經(jīng)受損后的萎縮。

5.脫髓鞘（demyeliantion)當(dāng)神經(jīng)元的軸突和樹突受損傷時，其髓鞘腫脹、斷裂、崩解成脂質(zhì)和中性脂肪，呈蘇丹Ⅲ染色陽性。

6.病毒性包含體  常見于神經(jīng)元胞漿內(nèi)（例如狂犬病的Negri小體)，且有診斷價值。也可出現(xiàn)在核內(nèi)、胞漿內(nèi)或同時出現(xiàn)（如巨細(xì)胞病毒)。

7.細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白異常  見于老年性癡呆癥（神經(jīng)元纖維纏結(jié))、震顫性麻痹（lewy小體)。海綿狀腦病因異常朊蛋白（PrP)集積，導(dǎo)致神經(jīng)元胞體及突起空泡改變。

(二)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的基本病變

1.星形膠質(zhì)細(xì)胞的基本病變  有腫脹、反應(yīng)性膠質(zhì)化、包含體形成等。

(1)腫脹  為損傷早期的形態(tài)變化。常見于缺氧、中毒、低血糖等疾病。此時細(xì)胞核及胞漿腫大、淡染。如損傷因子持續(xù)存在，可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

(2)反應(yīng)性膠質(zhì)化（reactive gliosis)  這是對腦組織損傷修復(fù)所發(fā)生的增生。出現(xiàn)星形膠質(zhì)細(xì)胞增大，其胞體和突起形成膠質(zhì)瘢痕。因不含膠原纖維和相應(yīng)的間質(zhì)蛋白，其機(jī)械強(qiáng)度較弱。

肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞的胞核體積增大偏位，甚至出現(xiàn)雙核，核仁明顯，胞漿豐富，嗜伊紅。免疫組化染色GFAP（膠質(zhì)細(xì)胞酸性蛋白，glial fibrillary acidicprotein)強(qiáng)陽性。多見于局部缺氧、水腫、梗死及腫瘤周邊。

(3)胞漿內(nèi)包含體形成  多見于各種變性疾病，包含體可用銀染色顯現(xiàn)。

2.少突膠質(zhì)細(xì)胞的基本病變

(1)衛(wèi)星現(xiàn)象（satellitosis)一個神經(jīng)元由5個或5個以上少突膠質(zhì)細(xì)胞圍繞。一般在神經(jīng)元變性壞死時多見，其意義不明，可能與神經(jīng)營養(yǎng)有關(guān)。

(2)脫髓鞘  少突膠質(zhì)細(xì)胞已形成的髓鞘脫失

(3)營養(yǎng)不良  少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘形成不良

3.室管膜細(xì)胞的基本病變  見于各種致病因素，由室管膜下星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，充填缺損，形成向腦室面突起的小顆粒，稱為顆粒狀室管膜炎（ependymal granulation)。在巨細(xì)胞病毒感染時，有些室管膜細(xì)胞出現(xiàn)病毒性包含體。

(三)小膠質(zhì)細(xì)胞的基本病變

1、噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象（neuronophagia)：神經(jīng)細(xì)胞死亡后，小膠質(zhì)細(xì)胞或血源性巨噬細(xì)胞包圍吞噬現(xiàn)象（圖14-2)。巨噬細(xì)胞在吞噬細(xì)胞和組織碎片后，細(xì)胞漿中出現(xiàn)小脂滴，HE染色呈空泡狀，稱為泡沫細(xì)胞（foamy cell)或格子細(xì)胞（gitter cell)，蘇丹Ⅲ染色呈陽性反應(yīng)。

2、膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)：局灶性增生形成結(jié)節(jié)(圖14-3)，見于神經(jīng)梅毒等。此時細(xì)胞增生，胞體變窄，胞突減少，有的呈雙極桿狀。

第二節(jié) 感染性疾病

神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病病因有細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。多數(shù)病原體由血行到達(dá)腦。一部分病毒，特別是單純性皰疹和狂犬病病毒經(jīng)末梢神經(jīng)上行。開放性創(chuàng)傷可繼發(fā)感染疾病，非常少見。醫(yī)學(xué)處置（如腰椎穿刺)有的引起病原微生物感染。副鼻腔、中耳等近旁組織的感染侵蝕骨，也可波及腦膜及腦。

一、化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎（Suppurative meningitis)是指軟腦膜和蛛網(wǎng)膜的化膿性炎癥�？煞譃榱餍行阅X膜炎（流腦)和敗血癥性腦膜炎。前者是原發(fā)的、常為散發(fā)性及流行性。后者為繼發(fā)于體內(nèi)病灶，兩者病理變化相似。

病因及發(fā)病機(jī)制

化膿性腦膜炎的致病菌類型因年齡不同而異。嬰幼兒多為流感嗜血桿菌引起；青少年以腦膜炎雙球菌為主，該菌存在于病人及帶菌者的鼻咽部，經(jīng)飛沫傳染。大多數(shù)人引起局部輕度炎癥，成為健康帶菌者，僅有少數(shù)人由于各種原因，機(jī)體抵抗力下降，細(xì)菌經(jīng)上呼吸道粘膜侵入血流，在血中繁殖，到達(dá)腦脊髓膜引起腦膜炎。

病理變化

肉眼觀，腦脊膜血管擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿汁。膿汁沿血管分布，在無膿汁的蛛網(wǎng)膜變成不透明，出現(xiàn)淤血。如腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙，可引起腦室擴(kuò)張。（圖14-4)

鏡下，蛛網(wǎng)膜下腔可見大量嗜中性粒細(xì)胞、纖維蛋白、淋巴細(xì)胞。（圖14-5)。用革蘭氏染色，細(xì)胞內(nèi)外可見細(xì)菌。病變嚴(yán)重者，腦膜血管壁可發(fā)生脈管炎和血栓形成。

圖14-4 化膿性腦膜炎  圖14-5  化膿性腦膜炎 

   蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色濃汁  蛛網(wǎng)膜下腔可見大量嗜中性粒細(xì)胞、纖維蛋白、淋巴細(xì)胞

臨床病理聯(lián)系

除發(fā)熱等感染性全身癥狀外，常伴神經(jīng)癥狀：

1.腦膜刺激癥狀：頸項強(qiáng)直。炎癥累及脊髓神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、軟脊膜，致使神經(jīng)根通過椎間孔時受壓，當(dāng)頸部或背部肌肉活動時引起疼痛。頸項強(qiáng)直是頸部肌肉對上述情況所出現(xiàn)的一種保護(hù)性痙攣狀態(tài)。在嬰幼兒，由于腰背肌肉發(fā)生保護(hù)性痙攣可引起角弓反張的體征。Kernig征（屈髖伸膝征)陽性，因腰骶節(jié)段神經(jīng)后根受到炎癥波及受壓，當(dāng)屈髖伸膝時，坐骨神經(jīng)受到牽引，腰神經(jīng)根受壓疼痛而出現(xiàn)陽性體征。

2.顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛，噴射性嘔吐、小兒前囟飽滿。這是由于腦膜血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿汁阻塞而影響腦脊液吸收所致。如伴有腦水腫，則顱內(nèi)壓升高更顯著。

3.顱神經(jīng)麻痹：由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ對顱神經(jīng)，因而引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹癥狀。

4.腦脊液變化：壓力升高，混濁不清，含大量膿細(xì)胞、蛋白增多，糖減少，經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個重要證據(jù)。

5.敗血癥表現(xiàn)：出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及出血性皮疹等，后者是由于腦膜炎雙球菌侵入血流以及皮膚細(xì)動脈、毛細(xì)血管發(fā)生細(xì)菌栓塞和內(nèi)毒素對血管壁的損傷所致。

結(jié)局和并發(fā)癥

及時治療和應(yīng)用抗菌素，大多數(shù)患者都能痊愈，其病死率已降到5％以下。如不能及時治療，病變可由急性轉(zhuǎn)為慢性，并可出現(xiàn)以下后遺癥：①腦積水：由腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙所致。②顱神經(jīng)麻痹：如耳聾、斜視、視力障礙、面神經(jīng)癱瘓等。③腦缺血和梗死：腦底脈管炎導(dǎo)致管腔阻塞。

暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥是暴發(fā)性腦脊膜炎的一種類型，多見于兒童。起病急，病情兇險，主要表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，休克和皮膚大片紫癜。同時，兩側(cè)腎上腺嚴(yán)重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱為沃－弗（Warterhouse-Friederichsen)綜合征（圖14-6)，其發(fā)生機(jī)制是因內(nèi)毒素所致彌漫性血管內(nèi)凝血，常在短期因嚴(yán)重敗血癥死亡，患者腦膜癥狀輕微。

二、流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎（epidemic encephalitis)為乙型腦炎病毒所致的急性傳染病，多在夏秋季流行，兒童患病率高于成人，尤以10歲以下兒童為多。此病起病急，病情重，死亡率高。臨床表現(xiàn)為高熱、嗜睡、抽搐、昏迷等。

病因及傳染途徑

乙型腦炎病毒為RNA病毒，其傳播媒介為蚊。帶病毒的蚊叮人吸血時，病毒可侵入人體，先在局部血管內(nèi)皮細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中繁殖，入血后引起短暫性毒血癥。在免疫功能低下、血－腦屏障不健全時，病毒可以侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)病。

病理變化

病變可累及整個腦灰質(zhì)，以大腦皮質(zhì)、基底核、視丘最重。小腦皮質(zhì)、延髓次之，脊髓病變最輕，常僅限于頸段脊髓。

肉眼觀，腦膜充血、水腫、腦回寬、腦溝窄；切面可見粟�；蜥樇獯蟀胪该鬈浕�灶，彌散或聚集分布。（圖14-7)

鏡下，可出現(xiàn)如下病變：

1.血管套袖現(xiàn)象：  血管擴(kuò)張充血，血管周圍間隙增寬。灶性炎細(xì)胞圍繞血管周圍間隙形成血管套袖現(xiàn)象，其炎細(xì)胞以內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞為主。早期可有少數(shù)嗜中性粒細(xì)胞。（圖14-8)

2.衛(wèi)星現(xiàn)象和噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象：  神經(jīng)細(xì)胞變形壞死，周圍被增生的少突膠質(zhì)細(xì)胞所環(huán)繞，稱為衛(wèi)星現(xiàn)象，如神經(jīng)細(xì)胞壞死，被膠質(zhì)細(xì)胞吞噬，稱為嗜神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象。（圖14-2)

圖14-8  流行性乙型腦炎 圖14-9   流行性乙型腦炎

炎細(xì)胞圍繞血管周圍形成血管套袖現(xiàn)象灶性神經(jīng)組織壞死、液化形成篩網(wǎng)狀軟化灶  

3.軟化灶形成：  灶性神經(jīng)組織壞死、液化形成篩網(wǎng)狀軟化灶。對本病有診斷意義。（圖14-9)

4.小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)：小膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)。多位于小血管旁或壞死的神經(jīng)細(xì)胞附近（圖14-3)。

臨床病理聯(lián)系

昏迷和嗜睡是最早出現(xiàn)的癥狀，此為神經(jīng)細(xì)胞受累所致。如顱神經(jīng)受損則導(dǎo)致相應(yīng)的麻痹癥狀。腦內(nèi)血管擴(kuò)張充血、血流淤滯、內(nèi)皮細(xì)胞受損可使血管通透性增高，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，其中小腦扁桃體疝可以致死。因腦膜有不同程度的炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。

本病經(jīng)治療，患者多數(shù)在急性期后痊愈。有的出現(xiàn)癡呆、語言障礙、肢體癱瘓、顱神經(jīng)麻痹等癥狀，有的經(jīng)數(shù)月后恢復(fù)正常，少數(shù)留下后遺癥。

三、海綿狀腦病

海綿狀腦�。╯pongiformencephalopathies)包括克－雅�。–reutzfeldt-Jacob disease、CJD)、枯顱病（kuru)、致死性家族性失眠癥（fatal familial insomnia, FFI)和Gerstmann-Straussler綜合征（Gerstmann-StrausslerSyndrome, GSS)以及動物的瘋牛病、貓抓病、羊搔癢癥等。

其致病因子稱為prion的糖酯蛋白，又稱朊蛋白（prion protein, PrP)，因此又稱為PrP（朊蛋白)病。正常的PrP為神經(jīng)細(xì)胞的穿膜蛋白，分子量為30KD，如果其蛋白構(gòu)型自螺旋構(gòu)型變成折疊構(gòu)型，這種異常的PrP不能被降解且具有傳染性。所有的FFI 和GSS及10%—15%CJD為全基因突變所致。

克雅病發(fā)病率很低，其明確的特征是急速、進(jìn)行性癡呆。自然界其病原體的感染途徑不明，少數(shù)為醫(yī)源性感染（例如：角膜移植、從腦垂體抽取生長激素 )，但也有家族性發(fā)生。該疾病進(jìn)展迅速。神經(jīng)細(xì)胞缺失，但肉眼腦萎縮不明顯。鏡下見神經(jīng)氈（Neuropil)，即神經(jīng)突起構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量空泡呈現(xiàn)海綿狀外觀(見圖14-10)。高度神經(jīng)細(xì)胞缺失及反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生是共有的特征，但無炎性滲出物。該疾患100％死亡，平均壽命存活期僅為數(shù)月，但有的可生存數(shù)年。

Gerstmann-Straussler綜合征臨床以慢性小腦共濟(jì)失調(diào)為特征，伴進(jìn)行性癡呆，病程為數(shù)年。

致死性家族性失眠癥臨床表現(xiàn)為失眠，小腦共濟(jì)失調(diào)，植物神經(jīng)紊亂，病程為數(shù)月至數(shù)年。

四、狂犬病

狂犬病（rabis)是狂犬病毒引起的傳染病。犬、貓等為此病毒的貯存宿主。病犬或病貓咬傷人后，唾液中的病毒經(jīng)傷口侵入體內(nèi)，沿周圍神經(jīng)上行到神經(jīng)系統(tǒng)，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起病變。

臨床表現(xiàn)為傷口疼痛、頭痛、發(fā)熱、不安、怕風(fēng)、飲水時反射性咽喉痙攣，因此又稱為恐水病。后期可發(fā)生昏迷、呼吸衰竭。

病理變化

腦和脊髓充血。鏡下，可見彌漫性急性脊髓炎改變。神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死，血管周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，形成血管套袖現(xiàn)象。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)特征性的Negri小體（圖14-11)，具有病理診斷意義。亦即在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)包含體，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，嗜酸性，多見于海馬錐體細(xì)胞和大腦錐體細(xì)胞。胞漿內(nèi)小體數(shù)目從一個到數(shù)個，但在嚴(yán)重部位，此小體數(shù)目不多。

第三節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤分類見表14-1。為外科手術(shù)需要，將其分為三種。亦即，(1)神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)細(xì)胞來源的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，(2)位于顱內(nèi)，但非腦實質(zhì)細(xì)胞由來的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，(3)轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率約為5-10/10萬。其中膠質(zhì)瘤占40％，腦膜瘤占15％，聽神經(jīng)瘤（神經(jīng)鞘瘤)約占8％。惡性星形膠質(zhì)瘤約占膠質(zhì)瘤的50％。兒童常見顱內(nèi)腫瘤為膠質(zhì)瘤和髓母細(xì)胞瘤。

表14-1  神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤

一、中樞神經(jīng)腫瘤

原發(fā)性腦腫瘤與體內(nèi)其他部位腫瘤的不同點如下：①即使組織學(xué)上為良性腦腫瘤，如生長在不能切除部位（如第四腦室底部的室管膜瘤)同樣導(dǎo)致患者死亡。②一般實質(zhì)內(nèi)生長的腦腫瘤，特別是星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤是浸潤性生長，其界限在肉眼及組織學(xué)上不清楚。因此，根治性摘除術(shù)幾乎不可能。③即使組織學(xué)高度惡性的腦腫瘤也極少轉(zhuǎn)移。此種轉(zhuǎn)移一般見于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或髓母細(xì)胞瘤。但是，經(jīng)腦脊液轉(zhuǎn)移常見。④某種腦腫瘤有特定的好發(fā)部位。例如，髓母細(xì)胞瘤限局在小腦。另外有好發(fā)年齡，如髓母細(xì)胞瘤最多見于10歲以內(nèi)，惡性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤以及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多見于中年或中年以上。

1.星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（astrocytoma)

本瘤約占顱內(nèi)腫瘤的30％，占神經(jīng)膠質(zhì)瘤的80％以上。中年人最多，間變性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤發(fā)病在50歲呈高峰，而多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤發(fā)病高峰晚10年左右。

肉眼觀，一般為境界不清的灰白色浸潤性腫瘤，使近旁腦組織出現(xiàn)腫脹和變形。質(zhì)地因腫瘤內(nèi)膠質(zhì)纖維多少而異，或硬，或軟，或呈膠凍狀，并可形成含有清亮液體的囊腔。

光鏡下，瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，可分為纖維型、原漿型、肥胖型膠質(zhì)細(xì)胞瘤。前二者為良性，后者性質(zhì)介于良惡之間。

纖維型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（fibrillary astrocytoma) 最常見，其細(xì)胞密度由低度(圖14-12)到中等程度。星形細(xì)胞胞核濃染，橢圓形及不規(guī)則形，無核分裂。在大量的細(xì)胞突起形成疏松的纖維網(wǎng)，有微小囊腔形成。膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP)陽性表達(dá)。

原漿型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（protoplasmic astrocytoma) 為少見類型，其特征是星形細(xì)胞的胞體較小，突起很少或無，膠質(zhì)纖維含量很少(圖14-13)。經(jīng)常在表淺部位，并呈囊性。

肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（gemistocytic astrocytoma) 主要含有肥胖型星形細(xì)胞，瘤細(xì)胞呈大的嗜伊紅細(xì)胞體，短鈍，成角的GFAP陽性的突起形成粗糙的纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，胞核圓形，橢圓形，通常偏中心位(圖14-14)。

間變性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（anaplastic astrocytoma) 灶狀或彌漫性分化不良的星形細(xì)胞瘤，出現(xiàn)細(xì)胞密度增加，多形性，核異態(tài)及核分裂像等，為惡性腫瘤。此型經(jīng)常表現(xiàn)為快速進(jìn)展，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槟z質(zhì)母細(xì)胞瘤。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma multiforme,GBM)，腫瘤好發(fā)于額葉、顳葉白質(zhì)，浸潤范圍廣，常可穿過胼胝體到對側(cè)，呈蝴蝶狀生長。瘤體常出血壞死而呈紅褐色。鏡下，細(xì)胞密集，異型性明顯，可見怪異單核或多核巨細(xì)胞。出現(xiàn)出血壞死（圖14-15)，是其區(qū)別于間變性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的特征。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，腫大，可導(dǎo)致管腔閉塞和血栓形成。本癥預(yù)后差，患者多在2年內(nèi)死亡。

毛發(fā)細(xì)胞型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（pilocytic astrocytoma) 多發(fā)生在兒童、青少年，生長極為緩慢。該瘤位于小腦，第三腦室底部。丘腦和視神經(jīng)。有時也發(fā)生在大腦半球。肉眼觀，在囊泡壁上形成小結(jié)節(jié)，比較限局，或有浸潤。鏡下，由中度密度和雙極性瘤細(xì)胞組成，其細(xì)胞兩端發(fā)出纖細(xì)毛發(fā)狀突起，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生(見圖4-16)。本瘤生長速度極慢，在腦腫瘤中預(yù)后最好，有部分切除腫瘤后，生存40年以上的患者。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的分級標(biāo)準(zhǔn)：毛發(fā)細(xì)胞型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、黃色星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤以及室管膜下星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤為Ⅰ級，纖維型和原漿型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤為Ⅱ級，肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤為Ⅱ－Ⅲ級，間變型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤為Ⅲ級，GBM為Ⅳ級。星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤分級依據(jù)是細(xì)胞的異型性、生物學(xué)行為以及瘤體內(nèi)有無壞死和血管增生。但是，同一腫瘤的不同區(qū)域，瘤細(xì)胞可有不同的形態(tài)特征，且分化程度也不盡相同，因此分型僅具有相對的意義。

2.少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(oligodendroglioma)

本瘤約占膠質(zhì)瘤的50％，中年人多見，幾乎均發(fā)生在大腦半球。肉眼觀，為限局性膠凍樣腫瘤，常伴有出血、囊性變和鈣化。鈣化在放射線檢查上有重要診斷參考價值。鏡下，瘤細(xì)胞大小一致，形態(tài)單一，圓形，核圓形居中，有核周暈。細(xì)胞彌散排列，但有環(huán)繞神經(jīng)元排列傾向。間質(zhì)富有血管并可伴有不同程度鈣化和砂粒體（圖14-17)。免疫組化染色半乳糖苷酶、碳酸苷酶同工酶CD57和MBP(堿性髓鞘蛋白)呈陽性反應(yīng)。該腫瘤生長緩慢，病情可長達(dá)十余年，臨床上常表現(xiàn)為癲癇或局部癱瘓。如瘤細(xì)胞異型性明顯，則生長迅速，預(yù)后不佳。

3.室管膜瘤(ependymoma)

來源于室管膜細(xì)胞，可發(fā)生于腦室系統(tǒng)任何部位，以第四腦室最為常見，脊髓則好發(fā)于腰骶部及馬尾部。患者以兒童和青少年居多。肉眼上，典型病例位于第四腦室，形成乳頭狀腫瘤，雖境界清楚，因接近生命中樞延髓和橋腦部位，多數(shù)難以完全切除。但脊髓處的腫瘤境界清楚，可以完全切除，多可治愈。鏡下，瘤細(xì)胞大小形態(tài)一致，梭形或胡蘿卜形，胞漿豐富，核圓形或橢圓形。有菊形團(tuán)形成，即細(xì)胞圍繞空腔呈腺管狀排列�；蚣倬招螆F(tuán)形成，即瘤細(xì)胞以細(xì)長胞突與血管壁相連（圖14-18)，有的形成乳頭狀結(jié)構(gòu)。本病生長緩慢，可存活8-10年。

圖14-18  室管膜瘤  圖14-19  髓母細(xì)胞瘤

細(xì)胞圍繞空腔呈腺管狀排列形成菊形團(tuán)（如↓所示)   瘤細(xì)胞胞漿少，形成菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)（↑)

4.髓母細(xì)胞瘤（medulloblastoma)

多見于小兒，其次為兒童與青年，發(fā)病年齡在10歲左右，偶見于成人。腫瘤常位于小腦蚓部，占據(jù)第四腦室，部分病例可發(fā)生于小腦半球。

肉眼觀，為灰白色腫瘤，境界清楚。鏡下，腫瘤由圓形細(xì)胞構(gòu)成，胞核著色深，胞漿少，核分裂像較多。細(xì)胞密集。常構(gòu)成菊形團(tuán)，即腫瘤細(xì)胞環(huán)繞纖細(xì)的神經(jīng)纖維中心作放射狀排列（圖14-19)。這對髓母細(xì)胞瘤的病理診斷有一定意義。少數(shù)病例可向神經(jīng)細(xì)胞分化。臨床上，患者出現(xiàn)腦積水，或進(jìn)行性小腦癥狀（協(xié)調(diào)運動障礙、步行蹣跚)。經(jīng)過腦脊液易發(fā)生播散。其治療一般采用化學(xué)療法及全腦照射，其5年生存率約50％，10年生存率為25％，更長期生存者罕見。

5.腦膜瘤（meningioma)來源于埋在上矢狀竇兩側(cè)的蛛網(wǎng)膜絨毛的細(xì)胞×（腦膜皮細(xì)胞)，占顱內(nèi)所有原發(fā)性腫瘤的20％左右。多為良性，生長緩慢，易于手術(shù)切除，此瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中預(yù)后最好。好發(fā)部位為上矢狀竇兩側(cè)、大腦鐮、蝶狀嵴、嗅溝、小腦橋腦角，枕大孔及脊髓的周圍。肉眼觀，為不規(guī)則性腫瘤，與硬膜緊密相連，陷入腦表面，但腦內(nèi)浸潤很少，腫塊質(zhì)實，灰白色，呈顆粒狀，可見白色鈣化砂粒，偶見出血。鏡下特征性圖像為腦膜皮細(xì)胞呈大小不等同心圓狀漩渦狀（圖14-20)，其中央血管壁常有半透明變性，以至于鈣化形成砂粒體。（腦膜細(xì)胞型或融合細(xì)胞型—瘤細(xì)胞還可為梭形，呈致密交織束結(jié)構(gòu)，有的胞核可呈柵欄狀排列，其間可見網(wǎng)狀纖維或膠原纖維（漩渦細(xì)胞型)，有時可見囊性變或向黃色瘤細(xì)胞、骨、軟骨細(xì)胞分化，但這些組織學(xué)類型卻與預(yù)后無關(guān)。以上所述組織型的腦膜瘤生長緩慢，組織學(xué)上也為良性。與此相反，呈乳頭狀構(gòu)造的腦膜瘤呈惡性經(jīng)過。有時直接生成惡性腦膜瘤，此時細(xì)胞分裂像多，有的出現(xiàn)腦內(nèi)浸潤，有的形態(tài)上很象纖維肉瘤。

二、周圍神經(jīng)腫瘤

神經(jīng)鞘膜腫瘤有神經(jīng)鞘瘤（neurilemmoma)和神經(jīng)纖維瘤(neurofibroma)兩類。

（一)神經(jīng)鞘瘤

神經(jīng)鞘瘤又稱施萬細(xì)胞瘤(Schwannoma)，是源于施萬細(xì)胞的良性腫瘤�？砂l(fā)生在全身各處周圍神經(jīng)，也可發(fā)生在顱內(nèi)和椎骨內(nèi)的神經(jīng)根或交感神經(jīng)。一般單發(fā)。易發(fā)生在第8對顱神經(jīng)，故又稱聽神經(jīng)瘤。因位于小腦橋腦角，又稱小腦橋腦角瘤。其次見于三叉神經(jīng)，其他顱神經(jīng)受累極少。

肉眼觀，腫瘤大小不一，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)實，有完整包膜。常壓迫周圍組織，但不發(fā)生浸潤。切面灰白或灰黃色略透明，可見漩渦結(jié)構(gòu)，有時可見出血或囊性變。

鏡下，有兩種組織形態(tài)：①束狀型(AntoniA型)，瘤細(xì)胞為細(xì)長梭形，境界不清，核長圓形，相互緊密平行排列，呈柵欄狀或不完全的漩渦狀排列，稱Verocay小體。（圖14-21)②網(wǎng)狀型（AntoniB型)細(xì)胞稀少，排列成疏松的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞間有較多粘液樣液體，并常有小囊腔形成，但多數(shù)以其中一型為主。病程長的腫瘤，細(xì)胞減少，膠原纖維增多，形成纖維瘢痕并發(fā)生透明變性。

圖14-21 神經(jīng)鞘瘤 圖14-22 神經(jīng)纖維瘤

胞核梭形，互相緊密平行排列成柵欄狀（↑) 細(xì)胞長梭形，緊密排列成束狀

   （二)神經(jīng)纖維瘤

神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma)多發(fā)生于皮下，可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)性的又稱神經(jīng)纖維瘤病。

肉眼觀，該瘤境界明顯，但無包膜，質(zhì)實，切面灰白略透明，有的切面可見漩渦狀纖維，但很少發(fā)生變性，囊腔形成或出血。

鏡下，由神經(jīng)鞘膜細(xì)胞和纖維母細(xì)胞構(gòu)成，成小束并分散在神經(jīng)纖維之間，伴有網(wǎng)狀、膠原纖維及粘液樣基質(zhì)（圖14-22)。與上述神經(jīng)鞘瘤一樣，可出現(xiàn)顯著的核異型性。有時出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞。但這些改變不意味著預(yù)后不良。神經(jīng)鞘瘤中完全不能見到神經(jīng)纖維。除了發(fā)生腫瘤的神經(jīng)部分有的被腫瘤壓迫。但神經(jīng)纖維瘤中，神經(jīng)纖維散在在腫瘤之內(nèi)，而這部分神經(jīng)纖維束全部膨隆樣。因此神經(jīng)鞘瘤中神經(jīng)纖維僅是被腫瘤壓迫，不切斷神經(jīng)也可摘出。但在神經(jīng)纖維瘤中因神經(jīng)全部卷入，則與神經(jīng)鞘瘤不同。兩者都可以惡變，其惡變的特征是細(xì)胞密集，多形性，細(xì)胞核分裂像增加，血管增生，腫瘤與纖維肉瘤相似。惡性神經(jīng)鞘瘤從幼兒至青年均可發(fā)生，病程長，一般在5年以上。

三、轉(zhuǎn)移性腫瘤

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移性腫瘤約占全部臨床腫瘤的1/5，惡性腫瘤死亡病例中有10％－50％可有腦轉(zhuǎn)移。最易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、結(jié)腸癌等。轉(zhuǎn)移常發(fā)生于白質(zhì)和灰質(zhì)交界處及腦的。灶狀的占位癥狀可有可無。有的腫瘤細(xì)胞沿蛛網(wǎng)膜下腔彌漫性浸潤。有的彌漫性血管周圍瘤細(xì)胞浸潤可形成局限性結(jié)節(jié)。轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)瘤組織形態(tài)相似。常伴有出血、壞死、囊性變及液化。

第四節(jié)  脫髓鞘疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多數(shù)神經(jīng)元突觸被髓鞘包裹，髓鞘由少突膠質(zhì)細(xì)胞反復(fù)卷曲形成，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘在結(jié)構(gòu)和組成上與周圍神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘略有不同，但功能上基本相同。均有保護(hù)并使神經(jīng)突起絕緣，允許信號通過跳躍式傳導(dǎo)而高速傳遞。大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘位于白質(zhì)，但在灰質(zhì)中的神經(jīng)元突起也被髓鞘包繞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性脫髓鞘發(fā)生于幾種疾病，其髓鞘包裹被破壞，而軸索保留。原發(fā)性軸突損傷導(dǎo)致周圍髓鞘破壞，稱為繼發(fā)性脫髓鞘。當(dāng)髓鞘破壞時，碎屑被巨噬細(xì)胞吞噬，髓鞘中含有豐富的膽固醇和磷酸脂質(zhì)，在隨后的吞噬作用中，被轉(zhuǎn)化為神經(jīng)脂質(zhì)小滴。脫髓鞘疾病分類見表14-2。

表14-2  脫髓鞘疾病分類

一、多發(fā)性硬化癥

多發(fā)性硬化癥（multiple slerosis, ms)是最常見的脫髓鞘疾病，在北歐發(fā)病率高，而熱帶地區(qū)較低。在歐洲種族中，已發(fā)現(xiàn)與特定的HLA抗原（A3,B7,DR2,Dx1)相關(guān)。

多發(fā)性硬化是自身免疫性疾病，可能與某種病毒（如麻疹病毒)感染導(dǎo)致遺傳易感個體發(fā)病。在一些患者中應(yīng)用激素和細(xì)胞因子和β干擾素，通過調(diào)整免疫應(yīng)答可降低復(fù)發(fā)率和疾病的進(jìn)展。

病理變化

病變可累及大腦、腦干、脊髓、視神經(jīng)等處。白質(zhì)多于灰質(zhì)。早期病變，斑塊較多，是粉紅色或半透明狀，陳舊病灶呈灰白色，質(zhì)地較硬。

鏡下，早期多從靜脈周圍脫髓鞘，伴有血管周圍單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。進(jìn)行性脫髓鞘病灶邊緣有多量單核細(xì)胞浸潤，髓鞘變性崩解成顆粒狀，并被吞噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞。軸索大多保存�？砂l(fā)生腫瘤，扭曲斷裂。少突膠質(zhì)細(xì)胞減少或消失；星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生。漿細(xì)胞合成免疫球蛋白，在多發(fā)性硬化的患者的腦脊髓中常發(fā)現(xiàn)IgG的寡克隆帶。已經(jīng)證明，T淋巴細(xì)胞存在于斑塊的邊緣。而B淋巴細(xì)胞常在脫髓鞘中發(fā)現(xiàn)。如脫髓鞘區(qū)與有髓鞘區(qū)相互交替，形成同心圓結(jié)構(gòu)，稱為同心圓性硬化又名Balo病。

當(dāng)髓鞘損傷最終停止后，出現(xiàn)活躍的纖維化膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成慢性斑塊。多數(shù)為病變界限清楚，灰白，半透明的脫髓鞘區(qū)。

部分病例病變主要累及脊髓和視神經(jīng)，引起視力障礙和脊髓癥狀，此即視神經(jīng)脊髓炎又稱Devic病。

臨床病理聯(lián)系

本病病變廣泛且輕重不一，故臨床表現(xiàn)多樣，有大腦、腦干、小腦、脊髓和視神經(jīng)損傷等癥狀，其中肢體無力(40%)，感覺異常(20%)，視神經(jīng)炎(20%)，復(fù)視(10%)，膀胱功能障礙(50%)，眩暈(5%)。病情發(fā)作和緩解可持續(xù)多年。疾病進(jìn)展多變，某些患者（特別是兒童)病理進(jìn)展迅速，而有些患者僅有輕微病殘,存活20年以上。本病常見并發(fā)癥為肺部感染及褥瘡。患者多死于并發(fā)癥。

二．Guillian-Barre綜合征

格林-巴利綜合征（Guillian-Barre Syndrome)是常見的脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病。1916年由Guillian和Barre兩位學(xué)者報告而得名。又稱急性特發(fā)性多神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)根炎。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性上升性對稱性麻痹、四肢軟癱，以及不同程度的感覺障礙。病人成急性或亞急性臨床經(jīng)過，多數(shù)可完全恢復(fù)，少數(shù)嚴(yán)重者可引起致死性呼吸麻痹和雙側(cè)面癱。腦脊液檢查，出現(xiàn)典型的蛋白質(zhì)增加而細(xì)胞數(shù)正常，又稱蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。

病因 

多數(shù)患者發(fā)病前有諸如巨細(xì)胞病毒、EB病毒或支原體感染，但少數(shù)病例的病因不明。

本病性質(zhì)尚不清楚，可能與免疫損傷有關(guān)。以患者血清注射于動物神經(jīng)可產(chǎn)生靜脈周圍脫髓鞘病變。此外，患者神經(jīng)組織中有C_3b及免疫球蛋白C主要是（IgG或IgM)存在。以上事實提示，本病可能是與體液免疫有關(guān)。但至今尚未能從患者血液中提出髓鞘蛋白的抗體。

病理變化

病變累計運動和感覺神經(jīng)根、后根神經(jīng)節(jié)及周圍神經(jīng)干。以近端，尤其是神經(jīng)根和神經(jīng)叢改變明顯。也可累及顱神經(jīng)。主要表現(xiàn)為：①神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)內(nèi)膜水腫及炎細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞為主；②節(jié)段性脫髓鞘，崩解，髓鞘被巨噬細(xì)胞吞噬；③在嚴(yán)重病例，軸索可發(fā)生腫脹和斷裂，嚴(yán)重時，相關(guān)肌群可發(fā)生去神經(jīng)性萎縮。在反復(fù)發(fā)作的病例中，階段性脫髓鞘和受累神經(jīng)纖維的修復(fù)過程反復(fù)進(jìn)行，病變處神經(jīng)髓鞘細(xì)胞突起與膠原纖維作同心圓狀層層包繞，成為洋蔥球形成（圖14-23)。

  三、播散性腦脊髓膜炎

播散性腦脊髓膜炎（disseminated encephalomyelitis)因病變多發(fā)，分布在腦脊髓各部分，故名。因病變主要在白質(zhì)，固又名白質(zhì)腦脊髓炎（Leucoencephalomyelitis)。因白質(zhì)中廣泛脫髓鞘，故將其歸入脫髓鞘性疾病。雖然發(fā)病誘因不同，但都是變態(tài)反應(yīng)引起，又名為變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎。

病因  可發(fā)生在麻疹、白日咳、猩紅熱、水痘、風(fēng)疹、天花、流感和腮腺炎感染后，可稱為感染后腦炎。有些病人發(fā)生在接種疫苗（如流行性乙型腦炎疫苗，狂犬病疫苗，抗破傷風(fēng)血清)后，總稱為接種后腦脊髓炎。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、嗜睡、昏迷。一般在病毒感染后2-4天或疫苗接種后10-13天發(fā)病。

病理變化

肉眼觀  腦及脊髓呈充血，水腫及點狀出血，腦及脊髓的白質(zhì)中有大小不等軟化灶，病變多彌漫分布。

鏡下  主要病變在白質(zhì)，且在小靜脈周圍。小靜脈周圍脫髓鞘，水腫，以及以淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。病變明顯者，在小靜脈周圍有軟化灶。用髓鞘染色可見脫髓鞘改變，軸索輕度破壞，可見大量小膠質(zhì)細(xì)胞增生。本病并非病毒直接所致，患者中樞神經(jīng)中不能檢出病毒。又引起病變與實驗性過敏性腦脊髓炎十分相似，故目前認(rèn)為本病髓鞘損傷可能與髓鞘堿性蛋白所至的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。

急性播散性腦脊髓炎預(yù)后好，90%可獲得痊愈，急性出血性白質(zhì)腦炎預(yù)后不良，該病可見免疫復(fù)合物沉積在大腦皮質(zhì)血管壁，并很快導(dǎo)致死亡。

第五節(jié) 變性疾病

變性疾病是一組原因不明的中樞系統(tǒng)疾病，在病理學(xué)上以神經(jīng)細(xì)胞變性為重要病變。其共同點有兩個：（1)神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能一個或幾個選擇性受累，而其它系統(tǒng)不被侵犯。如，震顫性麻痹紋狀體黑質(zhì)細(xì)胞變性和缺失，（2)一般中樞神經(jīng)系統(tǒng)左右對稱，進(jìn)行性受累為特征。不同疾病損傷神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，因此在臨床上有特定受累部位的相應(yīng)癥狀，如累計大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的病變，主要表現(xiàn)為癡呆，累及基底核錐體外運動神經(jīng)系統(tǒng)引起運動障礙，累計小腦可導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)。幾種主要變性疾病見表14-3

表14-3  幾種主要的變性疾病

一、Alzheimer病

Alzheimer病是以進(jìn)行性癡呆為主要臨床表現(xiàn)的大腦變性疾病。過去認(rèn)為多發(fā)生在60歲以前，故稱其為早老性癡呆，而將60歲以后發(fā)病者稱為老年性癡呆。但兩者臨床表現(xiàn)及病理改變均相同，實屬同一疾病。臨床上患者表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變，包括記憶、定向、智力、判斷能力、情感障礙及行為失常等。女性發(fā)病為男性兩倍，患者在發(fā)病后2~8年后死于營養(yǎng)不良，支氣管肺炎，以及全身衰竭。

病理變化

肉眼觀察  腦萎縮明顯，腦回窄，腦溝寬(圖14-24)，病變以額葉、頂葉及顳葉最明顯，側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張，繼發(fā)性腦積水。小腦及脊髓結(jié)構(gòu)正常。

鏡下  本病主要組織學(xué)病變?yōu)椋海?)老年斑 為細(xì)胞外結(jié)構(gòu)，直徑為20~150μm，多見于內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)，海馬CA-1區(qū)，其次為額葉和顳葉皮質(zhì)。其中心為淀粉樣蛋白，周圍由銀染色陽性的神經(jīng)細(xì)胞突起圍繞。其數(shù)目與癡呆成正比；（2)神經(jīng)原纖維纏繞  神經(jīng)原纖維增粗，扭曲形成纏結(jié)，HE染色中較模糊，呈淡藍(lán)色，而銀染色最為清楚（圖14-25、圖14-26)。電鏡下證實為雙螺旋纏繞的細(xì)絲構(gòu)成，在海馬，杏仁核，顳葉內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)錐體細(xì)胞多見。此變化是神經(jīng)原趨向死亡的標(biāo)志；（3)顆粒空泡變性  神經(jīng)細(xì)胞漿中出現(xiàn)小空泡，內(nèi)含嗜酸顆粒，多見于海馬區(qū)的錐形細(xì)胞；（4)Hirano小體  為神經(jīng)細(xì)胞樹突近端棒形嗜酸性包含體，生化分析證實為肌動蛋白，多見于海馬錐體細(xì)胞。

圖14-25  神經(jīng)元纖維纏結(jié) Bielschowsky浸銀染色   圖14-26   Alzheimer病

老年斑，由嗜銀纖維集合而成

上述變化均非特異，亦可見于無特殊病變的老齡腦。只有其數(shù)目增多大到診斷標(biāo)準(zhǔn)并具有特定分布部位才能診斷為Alzheimer病。

病因和發(fā)病機(jī)制

病因和發(fā)病機(jī)制不明。高齡人群中本病發(fā)病率明顯增高，80歲以上人群中可達(dá)30%。雖然大部分病例散發(fā)，約有10%患者可明顯遺傳傾向。在家族性患者病例中，幾個基因位點，包括21號染色體上的淀粉前體蛋白基因（APP)，14號染色體上早老1基因和8號染色體上的早老2基因。一些患者其19號染色體上游ApoEε4等位基因過度表達(dá)，是該病的一個危險因子。

二.Parkinson病

Parkinson病(Parkinson`s disease,PD)又稱震顫性麻痹（Paralysis agitans)，臨床表現(xiàn)為震顫，肌強(qiáng)直，姿勢及步態(tài)不穩(wěn)，起步及止步困難，面部無表情，假面具樣面容等。其發(fā)生與紋狀體黑質(zhì)多巴胺系統(tǒng)損害有關(guān)，此外可因抑制劑及中毒引起。

原發(fā)性Parkinson病，多為散發(fā)，多見于50~80歲。隨年齡增高其發(fā)病率增加。病程在10年以上，患者死于繼發(fā)感染或跌傷。

病理變化

肉眼變化  黑質(zhì)和蘭斑色素減少是本病的特征性改變。（圖14-27)

鏡下  可見該處含有黑色素的神經(jīng)細(xì)胞喪失，殘留的神經(jīng)細(xì)胞中有Lewy小體（圖14-28)。該小體位于胞漿內(nèi)，圓形或梭形的，中心嗜酸性包含體，邊緣著色淺，多有亮?xí)灒�包繞高密度的芯。

由于黑質(zhì)細(xì)胞的變性和脫失，多巴胺合成減少，以致多巴胺與乙酰膽堿的平衡失調(diào)而引起，近年來用左旋多巴來補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺不足或用抗膽堿能藥物來抑制乙酰膽堿作用，對本病有一定的效果。

該癥晚期病人出現(xiàn)癡呆癥狀，部分老年性癡呆患者大腦皮質(zhì)神經(jīng)質(zhì)中也可檢出Lewy小體。兩種變性疾病間是否有內(nèi)在聯(lián)系，尚不清楚。

三. 肌萎縮性側(cè)索硬化癥

肌萎縮性側(cè)索硬化癥（Amyotrophic lateralsclerosis,ALS)病變累及錐體束上、下運動神經(jīng)元，上神經(jīng)元在大腦皮質(zhì)，其軸索經(jīng)過內(nèi)囊、腦干及皮質(zhì)脊髓束與腦運動神經(jīng)核或脊髓前角運動神經(jīng)元相聯(lián)系。幾乎所有的病例為散發(fā)，發(fā)病年齡在40~50歲，男多于女。呈進(jìn)行性經(jīng)過，病程2~6年死亡。

病理變化 

由于上位運動神經(jīng)元變性，脊髓側(cè)索中的皮質(zhì)脊髓束的軸索消失和萎縮，髓鞘染色其部位淺染。前角和腦神經(jīng)運動核的下位運動神經(jīng)元變性，其結(jié)果前根或運動神經(jīng)的軸索消失、萎縮，變成白色。這些神經(jīng)元支配的骨骼肌中，產(chǎn)生廣泛的神經(jīng)源性的肌纖維萎縮。（圖14-29)

此病病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

圖14-29 肌萎縮性側(cè)索硬化癥

左圖為HE染色，可見脊髓的兩側(cè)側(cè)索因變性而顯空亮。

右圖為Kluver-Barrera’s染色，上述側(cè)索空亮區(qū)更加明顯。

第六節(jié) 顱內(nèi)疾病常見并發(fā)癥

顱內(nèi)壓增高是腦疝、腦水腫、腦積水所引起，三者可合并發(fā)生，互為因果。

一、顱內(nèi)壓升高

顱內(nèi)內(nèi)容物的輕微增加可由腦脊液的移動以及靜脈容積減少所調(diào)節(jié)。顱內(nèi)壓增高的主要原因是顱內(nèi)占位性病變和腦脊液循環(huán)阻塞所致的腦積水。當(dāng)側(cè)臥位的腦脊液超過2kPa（正常為0.6-1.8kPa)即為顱內(nèi)壓增高，常見于腦腫瘤、梗死、炎癥等。

二、腦疝形成

顱內(nèi)壓升高可引起腦移動、腦室變形，使腦組織嵌入大腦鐮、小腦天幕和枕骨大孔導(dǎo)致腦疝形成。（圖14-30)

1.扣帶回疝  又稱大腦鐮下疝，一側(cè)大腦半球的血腫或腫瘤，引起中線向?qū)��?cè)移位，使同側(cè)扣帶回從大腦鐮下緣疝入對側(cè)。

2.小腦天幕疝  又稱海馬溝回疝。腦內(nèi)占位病變引起腦組織體積增大，海馬溝回經(jīng)小腦天幕孔向下膨起。結(jié)果導(dǎo)致同側(cè)動眼神經(jīng)受壓，出現(xiàn)同側(cè)散瞳。

3.小腦扁桃體疝  又稱枕骨大孔疝。顱內(nèi)壓增高，后顱凹占位病變將小腦和延髓推向枕骨大孔并向下移位而引起小腦扁桃體疝，疝入枕骨大孔的小腦扁桃體和延髓呈圓錐狀，其腹側(cè)出現(xiàn)枕骨大孔壓跡，由于延髓受壓，生命中樞及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，可引起死亡。

三、腦水腫

腦對少量的容積變化也很敏感。腦組織中因液體過多貯積形成腦水腫（brain edema)。病灶局部效果和顱內(nèi)壓升高加劇，這種水腫因腦中無淋巴管排除貯留的水腫液而增強(qiáng)。常見腦水腫主要有兩種：

1.血管源性腦水腫（vasogenic edema)  白質(zhì)的細(xì)胞外間隙液體貯留，因損傷、血－腦脊液屏障發(fā)生障礙，大量的液體從毛細(xì)血管內(nèi)滲出到細(xì)胞外間隙，白質(zhì)水腫更明顯。見于腦腫瘤、出血、創(chuàng)傷或炎癥。

2.細(xì)胞毒性腦水腫（cytotoxic edema)  多見于缺血或中毒，此時細(xì)胞膜的鈉－鉀依賴性ATP酶失活，細(xì)胞內(nèi)水鈉貯留，引起神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。主要累及灰質(zhì)。在腦梗死時，上述兩種水腫共存。

腦水腫肉眼觀，腦體積及重量增加，腦回寬而扁平，腦溝狹窄。白質(zhì)水腫明顯，腦室縮小，嚴(yán)重者伴腦疝形成。鏡下，腦組織疏松，細(xì)胞與血管周圍空隙變大。電鏡下，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突腫脹，細(xì)胞外間隙增寬。但細(xì)胞毒性水腫時，無間隙增寬。

四、腦積水

腦脊液量增多使腦室擴(kuò)張稱為腦積水（hydrocephalus)。其發(fā)生主要原因是腦脊液循環(huán)阻塞或腦脊液吸收減少。阻塞的原因有先天畸形、炎癥、外傷、腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。腦室內(nèi)通路阻塞引起的腦積水稱阻塞性或非交通性腦積水；如腦室通暢，而因蛛網(wǎng)膜顆�；蚪q毛吸收腦脊液障礙所致的腦積水稱為交通性腦積水。

肉眼觀，輕度腦積水時，腦室輕度擴(kuò)張，腦組織輕度萎payment-defi.com/yishi/縮。嚴(yán)重擴(kuò)張時，腦室高度擴(kuò)張，腦組織受壓萎縮、變薄，神經(jīng)組織大部分萎縮或消失。(圖14-31)

嬰幼兒顱骨閉合前發(fā)生腦積水時，可出現(xiàn)進(jìn)行性頭顱變大，顱骨縫分開。成人腦積水由于顱腔不能增大，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀。

易混概念

1． 格子細(xì)胞與噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象，噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象（neuronophagia)：神經(jīng)細(xì)胞死亡后，小膠質(zhì)細(xì)胞或血源性巨噬細(xì)胞包圍吞噬現(xiàn)象。巨噬細(xì)胞在吞噬細(xì)胞和組織碎片后，細(xì)胞漿中出現(xiàn)小脂滴，HE染色呈空泡狀，稱為泡沫細(xì)胞（foamy cell)或格子細(xì)胞。

2．扣帶回疝與海馬溝回疝，扣帶回疝又稱大腦鐮下疝，一側(cè)大腦半球的血腫或腫瘤，引起中線向?qū)��?cè)移位。海馬溝回疝，腦內(nèi)占位病變引起腦組織體積增大，海馬溝回經(jīng)小腦天幕孔向下膨起。結(jié)果導(dǎo)致同側(cè)動眼神經(jīng)受壓，出現(xiàn)同側(cè)散瞳。

3.菊形團(tuán)與假菊形團(tuán)，室管膜瘤鏡下可見瘤細(xì)胞大小形態(tài)一致，梭形或胡蘿卜形，胞漿豐富，核圓形或橢圓形。有菊形團(tuán)形成，即細(xì)胞圍繞空腔呈腺管狀排列�；蚣倬招螆F(tuán)形成，即瘤細(xì)胞以細(xì)長胞突與血管壁相連，有的形成橫斷的乳頭狀結(jié)構(gòu)。

Summary

Thehuman central system (CNS) is an enormously complex t醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)issue serving the organismas a processing center linking information between the body and the outsideword. It is estimated that 50%or more of the human genome codes for genes thatare nervous system specific.The principal function unit of the CNS is theneuron;the best estimates ate that there are about 10¹¹neurons inthe human brain.¹Neurons,although similar in many ways to othercells in the body,are unique in their ability to receive,store,and transmitinformation.Neurons differ greatly from one another in many importantproperties—their functional roles (such as sensory,motor,autonomic),thedistribution of their interconnections,the neurotransmitters they use forsynaptic transmission,their metabolic requirements and their levels ifelectrical activity at a given moment.A set of neurons,not necessatilyclustered together in a given brain region,may thus be singled out fordestruction—selective vulnerability—because they share one ormore of these properties.Furthermore,and of particular importance inmedicine,beyond embryonic development,neurons are postmitotic cells incapableof cell division,so that destruction of even a relatively small number ofneurons responsible for a specific function may leave the patient with a severeclinical neuroligic deficit.In copatison to other organ systems of the body,thenervous system has several unique anatomic and physiologic characteristics:theprotective body enclosure of the skull and spinal column that contains it,aspecialized system of autoregulation of cerebral blood flow,metabolicsubstrate requirements,the absence of a conventional lymphatic system,a specialcerebrospinal fluid(CSF)circulation,limited immunologic surveillance,anddistinctive responses to injury and wound healing.As a result of these specialcharacteristics,the CNS is vulnerable to unique pathologic processes,and thereactions of CNS tissue to injury may differ considerably from thoseencountered elsewhere.

復(fù)習(xí)思考題

1．  神經(jīng)系統(tǒng)疾病病變的特點？

2． 常見腦疝有哪些？

3． 列表說明流行性腦脊髓膜炎及流行性乙型腦炎的區(qū)別。

4． 狂犬病病理學(xué)的診斷重要依據(jù)？

5． 星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤分幾級？各有何特點？

6． 髓母細(xì)胞瘤的發(fā)病特點？

7． 格林－巴利綜合征的臨床表現(xiàn)及主要病變？

8． 震顫性麻痹肉眼變化的特點？

9． 簡述肌萎縮性側(cè)索硬化癥的臨床及病理變化。

10．簡述老年性癡呆的病理變化。

參考文獻(xiàn)

1. 森亙，桶田理喜譯：ロビンス 基礎(chǔ)病理學(xué)2

1994年 廣川書店

2. 宋繼謁：病理學(xué) 科學(xué)出版社 2002年

3. 李甘地：病理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 2001年

4. Robbins Pathologic Basis of Disease 1999 Sixth Edition Saunders

5. Rubin Farber Pathology Cippincott Raven 1998

附：臨床病理討論

CPC病例13

2歲男孩，因高熱抽搐1天入院。

現(xiàn)病史：入院前2天精神食欲不好，有輕度咳嗽，給服“山楂丸”無好轉(zhuǎn)，入院前1天出現(xiàn)高熱，服中藥（具體不詳)后反復(fù)嘔吐，呈噴射狀，以后小兒煩躁不安，出現(xiàn)陣陣抽搐，入院。

既往史：健康。

體格檢查：T39.7℃ P132次/分 BP10/6.5kpa

急性病容，呈角弓反張體位，背部皮膚可見多個針尖大小出血點，前囟門飽滿膨出，頸有抵抗，呼吸急促，雙肺下野可聞及少許細(xì)喘鳴，心界不大，心律齊，無雜音，全腹軟，肝脾輕度腫大，Kering征（＋)Brudzinski征（＋)。

實驗室檢查：WBC 20.8×10⁹/L，中性分葉核細(xì)胞81％，桿狀核細(xì)胞13％，淋巴細(xì)胞5％，嗜酸性粒細(xì)胞1％，CO₂結(jié)合力25vol%。腦脊液（CSF)檢查：壓力為268mmH₂O，淡黃混濁，細(xì)胞數(shù)25000/mm³，總蛋白140mg%，糖15mg%，化物420mg%，細(xì)菌培養(yǎng)見肺炎雙球菌生長。背部瘀點采血涂片：見革蘭氏陽性雙球菌。

治療經(jīng)過：入院后給予糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒，大量廣譜抗菌素及激素治療，體溫一度降至正常。但患兒進(jìn)入昏迷狀態(tài)，血壓時好時壞，于入院后51小時背部瘀點突然增多大片融合，血壓下降，搶救無效死亡。

解剖所見：嬰尸呈角弓反張狀。

腦：大腦表面血管高度擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔混濁不清，有較多灰白色膿性滲出物積聚。

腎上腺：雙腎上腺出血。

肺：兩肺下葉散在灰白色病灶，鏡下可見病灶處肺泡腔充滿中性粒細(xì)胞。

心：心肌橫紋消失。

肝：肝細(xì)胞漿內(nèi)有的充滿粉紅色顆粒，有的出現(xiàn)脂肪空泡。

思考題：

1．根據(jù)所給資料，你考慮何種診斷？

2．尸檢所見各種病理改變間有什么關(guān)系？

3．臨床表現(xiàn)與病理改變間有何聯(lián)系？

4．試討論該患者死亡原因。

(中國醫(yī)科大學(xué) 賈心善)