外科學(xué)-授課教案普外科:乳房疾病

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外科學(xué):授課教案普外科乳房疾病:皖南醫(yī)學(xué)院教案授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：授課名稱：乳腺疾病授課時(shí)間學(xué)時(shí) 授課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù) 教學(xué)班學(xué)生數(shù) 教學(xué)目的及任務(wù) 、熟悉乳房的正確檢查方法。了解乳房的解剖、淋巴引流途徑。掌握乳腺癌、急性乳腺炎、乳腺囊性增生

皖南醫(yī)學(xué)院教案

授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：

授課名稱：

乳腺疾病

授課時(shí)間

學(xué)時(shí)

授課教師

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

教學(xué)目的

及任務(wù)

、熟悉乳房的正確檢查方法。了解乳房的解剖、淋巴引流途徑。掌握乳腺癌、急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房纖維瘤的病理類型、轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：

第二十六章乳房疾�。ü�2學(xué)時(shí))

第一節(jié)：解剖生理概要（5分鐘)

第二節(jié)：乳房檢查（10分鐘)

第三節(jié)：多乳頭、多乳房畸形（簡述)（5分鐘)

第四節(jié)：急性乳房炎（10分鐘)

第五節(jié)：乳腺囊性增生�。�10分鐘)

第六節(jié)：乳房腫瘤（乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳房肉瘤、乳腺癌)（35分鐘)

第七節(jié)：男性乳房肥大癥（5分鐘)

裝

訂

線

本單元重點(diǎn)

乳腺癌的診斷和鑒別診斷、TNM分期

本單元難點(diǎn)

乳腺癌的治療原則和手術(shù)術(shù)式

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

大課多媒體教學(xué)

所用教材

<<外科學(xué)>>第7版

參考資料

《黃家駟外科學(xué)（第6版)》

教研室審閱意見

（教案續(xù)頁)

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第二十六章乳腺疾病

第一節(jié) 解剖生理概要

乳腺有15~20個(gè)腺葉，每個(gè)腺葉有很多腺小葉，腺小葉是乳腺的基本單位，由小乳管和腺泡組成。腺葉和乳管以乳頭為中心呈放射狀排列。

乳管近開口1/3段略膨大，是管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。

乳腺淋巴液輸出四途徑：

1．乳房大部淋巴液→胸大肌外緣淋巴管→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)

2．乳房內(nèi)側(cè)淋巴液→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)

3．乳房部分淋巴液→皮下交通淋巴管→對(duì)側(cè)乳房

4．乳房深部淋巴液→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶→肝臟

以胸小肌為標(biāo)志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分為三組：

Ⅰ組（腋下組)：在胸小肌外側(cè)，包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組及腋靜脈淋巴結(jié)、胸大、小肌間淋巴結(jié)

Ⅱ組（腋中組)：胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)

Ⅲ組（腋上組)：胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)

乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官，其生理活動(dòng)受垂體前葉、卵巢及腎上腺皮質(zhì)等激素影響。

l 腋窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)是乳腺的主要引流方向.是乳腺癌淋巴引流的第一站

●乳腺淋巴引流的75％左右進(jìn)入腋窩，23％左右進(jìn)入內(nèi)淋乳巴結(jié)，2％進(jìn)入肋間淋巴結(jié)。

●乳房各區(qū)域淋巴液均可進(jìn)入腋窩淋巴結(jié)，以乳房外側(cè)淋巴液為主。

●乳腺上部的淋巴液可直接進(jìn)入鎖骨下或直接入鎖骨上淋巴結(jié)。

●乳腺內(nèi)側(cè)、中央甚至外側(cè)淋巴液均可進(jìn)入內(nèi)乳淋巴結(jié)。

●圍繞脊柱前后的靜脈叢與相關(guān)的肋問靜脈叢相吻合溝通，當(dāng)乳腺癌順肋間靜脈轉(zhuǎn)移時(shí)，可以不通過腔靜脈，而直接轉(zhuǎn)移到骨髂，因此臨床上常見肺沒轉(zhuǎn)移，而出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移

●內(nèi)乳淋巴結(jié)以1—3肋間淋巴結(jié)為最多。乳腺癌向內(nèi)乳淋巴結(jié)引流率分別為中央43．0％、內(nèi)上27．O％、內(nèi)下34．6％、外上15．2％、外下26．1％，依次減少。

●鎖骨上淋巴結(jié)是進(jìn)入體靜脈的第一站，出現(xiàn)此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移．說明腫瘤細(xì)胞已入血液向全身播散，腫瘤已屬晚期

第二節(jié) 乳房檢查

（一) 視診

（二) 捫診

（三) 特殊檢查

1．X線檢查鉬靶X線攝片及干板照相

2．其他影像學(xué)檢查方法：B超、紅外線掃描等

3．活組織病理檢查：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、空心針穿刺活組織檢查、腫塊切除快速病理檢查、乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡檢查、乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查、糜爛部刮片或印片細(xì)胞學(xué)檢查

第三節(jié) 多乳頭、多乳房畸形（副乳)

一般不需處理，但應(yīng)注意有發(fā)生各種乳房疾�。ò[瘤)的可能。

第四節(jié) 急性乳腺炎

乳腺的急性化膿性感染，初產(chǎn)婦多見。

病因

1．乳汁淤積

2．細(xì)菌侵入

臨床表現(xiàn) 乳房紅、腫、熱、痛、可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、形成膿腫后可有波動(dòng)感；全身可有寒熱、脈速、血象高

治療原則是消除感染、排空乳汁。

主要是金黃色葡萄球菌，應(yīng)用青霉素治療。若過敏，則用紅霉素。局部用金黃散外敷，形成膿腫后，應(yīng)切開排膿。

一般不停止哺乳，但患側(cè)停止哺乳。如若形成乳瘺，則應(yīng)停止哺乳。

方法：溴隱亭1.25mg，B.i.d.7~14天；或乙烯雌酚1~2payment-defi.com/yishi/mg，T.i.d，共2~3日；或肌注苯甲酸雌二醇，2mg，qd，至乳汁分泌停止。

l 急性乳房炎膿腫形成期

l 治療要?jiǎng)t是及時(shí)切開引流，排出積膿。

l 切口應(yīng)按輪輻方向作放射狀切開，至乳暈處為止；

l 深部膿腫或乳房后膿腫，沿乳房下緣作弧形切口

l 乳暈下膿腫，作沿乳暈邊緣的弧形切口

預(yù)防正確哺乳。

第五節(jié) 乳腺囊性增生病

病因內(nèi)分泌障礙性疾病，女性激素代謝障礙，尤其是雌、孕激素比例失調(diào)

臨床表現(xiàn) 乳腺脹痛和腫塊，部分病人疼痛具有周期性，腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，少數(shù)有乳頭溢液。病程長，發(fā)展慢。

診斷本病有無惡變尚有爭論，但本病可與乳腺癌同時(shí)存在。故應(yīng)定期復(fù)查（每2~3個(gè)月復(fù)查1次)，若疑癌，應(yīng)作活檢。

治療對(duì)癥治療，如逍遙丸、小金丹、乳塊消顆粒、乳安片、乳癖消等等。

第六節(jié) 乳房腫瘤

一、乳房纖維瘤

病因與雌激素刺激關(guān)系密切

臨床表現(xiàn) 常見，高發(fā)年齡20~25歲，好發(fā)于乳腺外上象限，多數(shù)單發(fā)，圓球形，彈性感、光滑、活動(dòng)度大

治療手術(shù)切除，常規(guī)病理檢查

二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤

多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40~50歲為多，75%發(fā)生在大乳管壺腹部，腫塊較小，易出血。發(fā)生于中小乳管常位于乳房周圍區(qū)域

惡變率6%~8%

臨床表現(xiàn) 一般無自覺癥狀，乳頭溢液（血性、暗棕色或黃色)有時(shí)在乳暈區(qū)捫及小結(jié)節(jié)，按壓可有乳頭溢血或血性液體

治療手術(shù)切除，（術(shù)中快速病理和常規(guī)病檢)

三、乳房肉瘤

較少見。包括間質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。還有一種更為少見，稱葉狀囊肉瘤。常見于50歲以上的婦女，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積較大，但有明顯境界，皮膚可見擴(kuò)張靜脈，可與胸肌浸潤固定，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，血行轉(zhuǎn)移為主。

治療單純?nèi)榉壳谐缧丶∏址福徊⑶谐�。放、化療不敏感�?/p>

四、乳腺癌

乳腺癌的發(fā)病率占婦女惡性腫瘤的第一或第二位。

病因尚不清楚。可能因素：①激素影響：雌酮及雌二醇對(duì)乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。②遺傳因素；③乳腺良性疾病轉(zhuǎn)變（尚有爭論)；④高脂飲食；⑤環(huán)境因素及生活方式

病理類型

1．非浸潤性癌導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣乳腺癌

2．早期浸潤性癌早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性小葉癌

上述兩型屬早期，預(yù)后較好

3．浸潤性特殊癌乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤)、高分化腺癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗癌等。預(yù)后較差。

4．浸潤性非特殊癌浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤)、腺癌等。

乳腺癌最常見的類型，占80%，一般分化低，預(yù)后差。

轉(zhuǎn)移途徑：

1．局部擴(kuò)展：直接侵入皮膚、胸肌筋膜、胸肌等周圍組織

2．淋巴轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞→胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左)或右側(cè)淋巴導(dǎo)管→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該途徑居多。癌細(xì)胞→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)該途徑較少，但一經(jīng)發(fā)生預(yù)后較差。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為60％，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)率為30～35％。乳癌原發(fā)部位與轉(zhuǎn)移途徑也有一定關(guān)系。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多（80％)在乳房的外側(cè)象限；有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶則大多（70％)在乳房內(nèi)側(cè)象限。

3．血運(yùn)轉(zhuǎn)移：乳癌的血行轉(zhuǎn)移可能在早期即已發(fā)生，其以微小癌灶的形式隱藏在體內(nèi)，成為日后致命的隱患。癌細(xì)胞可直接侵入血液循環(huán)。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。在骨轉(zhuǎn)移中,則依次為椎骨、骨盆和股骨。好發(fā)血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌突出的生物學(xué)特征，這是本病治療失敗的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一個(gè)非常棘手的難題。所以認(rèn)為乳腺癌不單純是乳房的局部病變，應(yīng)視為全身性疾病。

臨床表現(xiàn) 局部腫塊、腋窩淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)

特殊類型表現(xiàn)：

炎性乳癌一般發(fā)生在青年婦女，尤其是在妊娠期或哺乳期。發(fā)展迅速，病程兇險(xiǎn)，可在短期內(nèi)迅速侵及整個(gè)乳房，患乳淋巴管內(nèi)充滿癌細(xì)胞栓子。臨床特征是患乳明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱猶如急性炎癥。觸診捫及整個(gè)乳房腫大發(fā)硬，無明顯局限性腫塊。癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移早且廣，對(duì)側(cè)乳房亦常被侵及。預(yù)后極差，病人常在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)死亡。

乳頭濕疹樣癌

惡性程度低，發(fā)展緩慢。原發(fā)病灶在乳頭區(qū)的大乳管內(nèi)，逐步移行至乳頭皮膚。初期癥狀是乳頭刺癢、灼痛；呈變性濕疹樣改變，乳頭和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時(shí)覆有黃褐色的鱗屑樣痂皮；揭掉痂皮又出現(xiàn)糜爛面。病變皮膚發(fā)硬，邊界尚清。隨病變發(fā)展，可出現(xiàn)乳頭凹陷、破損。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)很晚。

診斷病史、體檢、手術(shù)活檢（術(shù)中快速冰凍切片、大病理)

鑒別診斷：1.纖維腺瘤；2.乳腺囊性增生病；3.漿細(xì)胞性乳腺炎（有時(shí)與乳腺癌很相似)；4．乳腺結(jié)核（全身抗結(jié)核治療及局部治療，可作乳腺區(qū)段切除)

國際抗癌協(xié)會(huì)分期法（1988年修訂)：

T0：原發(fā)癌瘤未查出

Tis：原位癌

T1：≤2cm；

T2：＞2cm，≤5cm；

T3：＞5cm；

T4：：大小不計(jì)，侵及皮膚或胸壁，或炎性乳癌

N0：腋窩淋巴結(jié)無腫大；

N1：腋窩淋巴結(jié)腫大，可推動(dòng)；

N2：腋窩淋巴結(jié)腫大，融合或粘連；

N3：胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳腺癌分為以下各期：

0期：TisN0M0；

Ⅰ期：T1N0M0；

Ⅱ期：T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3N0M0；

Ⅲ期：T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；

Ⅳ期：包括M1的任何TN。

預(yù)防病因不清，一級(jí)預(yù)防（病因?qū)W預(yù)防)難以實(shí)現(xiàn)。

二級(jí)預(yù)防：普查早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，提高乳腺癌生存率。目前一般認(rèn)為乳房鉬靶攝片是最有效的檢出方法。

治療手術(shù)治療為主，輔以化療、內(nèi)分泌、放射治療，生物治療

手術(shù)治療適應(yīng)癥：0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期病人。

手術(shù)禁忌癥：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。

（一) 手術(shù)治療：

l 現(xiàn)代生物學(xué)觀念逐步取代了傳統(tǒng)以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的概念

l 乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病

l 其治療應(yīng)包括全身和局部兩部分

l 合理使用綜合治療方法，實(shí)施個(gè)體化方案

l 在保證現(xiàn)有治療效果前提下，盡可能減少創(chuàng)傷，創(chuàng)造生理、心理雙重康復(fù)的條件

縮小乳腺癌手術(shù)范圍的幾種術(shù)式有：

傳統(tǒng)的乳癌根治術(shù)

l 將整個(gè)患側(cè)乳房、胸大肌、胸小肌及同側(cè)腋窩淋巴脂肪組織整塊切除

乳癌的擴(kuò)大根治術(shù)式

l 即在根治術(shù)的基礎(chǔ)上，切除患側(cè)的第2～4肋軟骨及相應(yīng)的肋間肌，將胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及胸骨旁淋巴結(jié)鏈一并清除。

改良根治術(shù)

l 將患乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃

l :術(shù)式兩種：一：保留胸大肌，切除胸小肌。二保留胸大小肌。

全乳切除術(shù)

l 切除整個(gè)乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜。

l 保留乳腺的乳房癌切除術(shù)

國內(nèi)外回顧性調(diào)查和分析提示：

l 乳腺癌根治切除或擴(kuò)大根治切除并不能有效地提高病人的五年或十年生存率，而對(duì)病人的生理和心理的致殘卻是明顯的；

l 術(shù)后生存率及預(yù)后并不決定于手術(shù)方式，而與癌腫的生物學(xué)特性和機(jī)體的免疫反應(yīng)，尤其是局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度有密切關(guān)系。

l 乳腺癌的治療，無論選用何種術(shù)式，都必須嚴(yán)格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。

l 目前傾向于盡量保留乳腺的小范圍手術(shù)，并視病情采取綜合治療，以期減少病人的創(chuàng)傷和痛苦，提高病人的生存質(zhì)量。

l 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為乳癌根治術(shù)是當(dāng)前適合醫(yī)院使用的方式

（二) 化療：

乳腺癌是實(shí)體瘤中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一，化療在整個(gè)治療中占重要的地位。

原則：宜早期、聯(lián)合用藥，6個(gè)月為宜。

指征：浸潤性乳癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是應(yīng)用輔助化療的指征。有人認(rèn)為除原位癌及微小癌（＜1cm)外均用輔助化療。

方案：常用的有CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶)

C400mg/m2，M20mg/m2，F(xiàn)400mg/m2，均為靜脈注射，在第1及第8天各用1次，為1療程，每4周重復(fù)，6療程結(jié)束。

CAF方案：C400mg/m2，靜脈注射，第1、8天；A40mg/m2，靜脈注射，第1天；F400mg/m2，靜脈注射，第1、8天；每28天重復(fù)1次，共8個(gè)療程。

術(shù)后用藥時(shí)間：宜早，可在術(shù)后1周內(nèi)開始用藥。

化療注意事項(xiàng)：1.無明顯骨髓抑制（血象要求)；2.定期檢查肝、腎功能；3.注意心臟毒性（尤其阿霉素)

術(shù)前化療問題：目前多用于Ⅲ期病人，一般用1~2療程。

其他的化療藥物有：表阿霉素、長春瑞賓、紫杉醇、多西紫杉醇等。

（三) 內(nèi)分泌治療：

激素依賴性腫瘤（癌腫細(xì)胞中ER含量高，對(duì)內(nèi)分泌治療有效)

激素非依賴性腫瘤（癌腫細(xì)胞中ER含量低，對(duì)內(nèi)分泌治療效果差)

手術(shù)切除標(biāo)本常規(guī)測定ER和PgR，可幫助選擇治療方案，判斷預(yù)后。

三苯氧胺的應(yīng)用：

機(jī)理：系非甾體激素的抗雌激素藥物，在靶器官內(nèi)與雌二醇爭奪ER，三苯氧胺-ER復(fù)合物影響DNA基因轉(zhuǎn)錄，抑制腫瘤細(xì)胞生長。可降低乳癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對(duì)ER和PgR陽性的絕經(jīng)后婦女效果最好。

服藥方法：10mg，B.i.d，至少3年，一般5年。

副作用：潮熱、惡心、嘔吐、靜脈血栓形成、眼部副作用、陰道干燥或分泌物多

結(jié)論：術(shù)后使用三苯氧胺利多弊少

（四) 放射治療：

指征：①保留乳房的乳腺癌手術(shù)（放療是治療的重要組成部分)；②有腋中、腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；③轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占總數(shù)1/2以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)陽性者；④胸骨旁淋巴結(jié)陽性者；⑤原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)術(shù)后，尤其是腋淋巴結(jié)陽性者。

（五) 生物治療：

曲妥珠單抗注payment-defi.com/wszg/射液，對(duì)C-erbB-2過度表達(dá)的乳腺癌病人有效。

第七節(jié) 男性乳房肥大癥

好發(fā)于青春期前后及老年期。

病理：腺管增生，無腺泡增生。

病因：雌激素過多或雄激素不足。

垂體腺瘤、甲狀腺疾病、腎上腺皮質(zhì)疾病、睪丸腫瘤及肝疾病

臨床表現(xiàn)：乳腺腫塊

治療一般不需治療，多數(shù)病人1~2年內(nèi)腫塊自行消失。

如服雌激素引起則停服雌激素。

如疼痛，可口服甲基睪丸素5mg，T.i.d，1個(gè)月

手術(shù)切除，應(yīng)盡量保留乳頭。