內(nèi)科學-實習指導:第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病

第一節(jié) 慢性心力衰竭

一、實習地點：內(nèi)科病房及示教室

   二、實習學時：3學時

三、目的與要求：

1、掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及診斷與鑒別診斷和治療原則

2、熟悉心力衰竭的病因、誘因及急性左心衰竭的急救措施

3、了解心力衰竭的發(fā)病機制

   四、實習重點：

1、心力衰竭的診斷與鑒別診斷

2、心力衰竭的治療原則

   五、實習內(nèi)容

   [詢問病史]

1、患者原有的心臟病史以及有關誘發(fā)心力衰竭的因素，如：感染、心律失常、血容量增加、過度勞累或情緒激動、治療不當或并發(fā)其它疾病等。

2、仔細詢問有無左心衰竭的表現(xiàn)：勞累性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸以及咳嗽、咯痰、咯血等肺瘀血的表現(xiàn)及乏力、疲倦、頭昏、心慌等心排血量降低的表現(xiàn)。

3、有無右心衰竭的表現(xiàn)：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、水腫等。

   [體格檢查]

1、原有心臟病的體征。

2、左心衰竭的體征：紫紺、交替脈、奔馬律、肺底羅音、心臟擴大、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。

3，右心衰竭體征：頸靜脈怒張，肝頸靜脈征陽性，肝臟腫大，腹水及雙下肢水腫。

   [輔助檢查]

1、胸部X線：了解心影形態(tài)大小及肺瘀血的程度。

2、超聲心動圖：了解心腔大小及瓣膜結構，估計心臟功能(收縮功能：EF值，舒張功能：E/A比值)。

3、有創(chuàng)性血流動力學檢查：采用漂浮導管在床邊進行測定各部位的壓力及血液含氧量，計算肺小動脈楔嵌壓(PCWP)，左室舒張末期充盈壓(LVEDP)，心排指數(shù)(CI)。

4、放射性核素檢查：了解心腔大小和心臟功能

[診斷與鑒別診斷]

診斷

1、根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷。肺瘀血與體循環(huán)瘀血的癥狀和體征是診斷心力衰竭的重要依據(jù)。

2、心力衰竭的完整診斷包括：病因、病理解剖、病理生理及心功能分級(NYHA根據(jù)患者癥狀將心功能分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級，1994年AHA對NYHA方案再次修訂，在上述基礎上，加上心電圖、心臟超聲檢查等客觀評估指標分為A、B、C、D四級)。

鑒別診斷：

(1)左心衰竭的鑒別診斷

①支氣管哮喘  支氣管哮喘與心臟性哮喘的鑒別見表。

心臟性哮喘與支氣管哮喘的鑒別

②慢性支氣管炎并肺氣腫  患者一般病程較長，氣急呈進行性加重，而無夜間陣發(fā)性發(fā)作的特點。有典型的肺氣腫體征。雖可有右室增大，但無左室增大及病理性雜音。X線檢查有肺氣腫征象及肺紋理粗亂等。

(2)右心衰竭的鑒別診斷

   ①心包積液或縮窄性心包炎：有靜脈壓增高、頸靜脈充盈或怒張、肝大、水腫和腹水等表現(xiàn)，與右心衰竭相似。但心臟搏動弱，心音遙遠，心濁音界向兩側明顯擴大，心尖搏動在心濁音界之內(nèi)側，心界隨體位改變而改變，有奇脈，胸部透視時，肺野清晰，無瘀血現(xiàn)象。超聲心動圖可顯示心包積液的液性暗區(qū)。

   ②心原性水腫與腎原性水腫的鑒別  腎原性水腫發(fā)生迅速，從眼瞼、顏面開始而遍及全身，有的開始即可有全身浮腫。水腫性質(zhì)軟而易移動，伴有其他腎病的征象，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿等改變。

   ③門脈性肝硬化  雖可有腹水、水腫，但無心臟病史，無心臟病體征，肺內(nèi)無濕羅音，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性�？梢姼贡陟o脈曲張及蜘蛛痣，腹水量較多，常有明顯脾大，外周水腫不如心臟病顯著，肝功能多有明顯改變。但右心衰竭晚期，亦可發(fā)生心原性肝硬化。

   (3)收縮與舒張功能不全性心衰的鑒別診斷

不論收縮和舒張功能不全引起的心衰均表現(xiàn)為體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血，從癥狀和體征上難以區(qū)別二者。但舒張功能不全性心衰射血分數(shù)不降低，心臟不擴大，兩者可通過特殊儀器檢查進行鑒別，在治療上亦有明顯差異。

收縮與舒張功能不全性心衰的鑒別

[治 療]

1、治療原則和目的：

①去除病因。

②糾正血流動力學障礙以緩解癥狀。

③調(diào)節(jié)心衰代償機制，拮抗神經(jīng)體液因子過度激活。

④提高運動耐量。改善生活質(zhì)量。

⑤防止心臟損害進一步加重。

⑥降低死亡率。

2、治療方法：

(1)病因治療：包括基本病因和誘發(fā)因素治療。

(2)減輕心臟負荷。

    ①休息，限制鈉鹽攝人

    ②利尿劑運用

a.噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，輕度心衰25mg每周2次或隔日一次；重度心衰每日75mg~100mg分2~3次口服，同時補充鉀鹽。

b.袢利尿劑：呋塞米(速尿)，為強效利尿劑，每日20mg~80mg分2~3次口服，重度心衰可增至100mg每日2次，必須注意補鉀。

c.保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯(安體舒通)20mg每日3次；氨苯喋啶50mg~100mg每日2次。該類藥一般與排鉀利尿藥聯(lián)合應用。

③血管擴張劑運用

血管擴張劑的臨床應用

藥 名	作 用	作用持續(xù)時間   劑 量  副作用
心室充盈壓 心搏量
1~5min   硝酸甘油   不變  靜注： 不變  靜滴： ， 監(jiān)測下每5min增加5μg    頭痛、心悸    舌下：     舌下：0.3~0.6mg 硝酸異山梨醇 ↓ 不變 口服：20~40min  口服：10~20mg，4次/d   同上 硝普鈉 ↓  ↑  靜滴：2.5min 靜滴：12.5μg/min, 監(jiān)測   低血壓,突然停藥→ 下每5min增加5μg,,直至   反跳，大劑量、長期 出現(xiàn)作用或副作用  治療→氰化物中毒 酚妥拉明 不變 ↑     不明   靜滴：0.1~0.2mg/min 體位性低血壓，心動    過速 卡托普利  ↓  ↑  6h  首劑：6.25mg，以后12.5 低血壓，腎功能減退，   ~50mg，3次/d   高血鉀，蛋白尿，皮   疹,粒細胞減少,咳嗽 依那普利  ↓  ↑  12h 首劑：2.5mg，以后2.5~ 低血壓，腎功能減退， 5mg，2次/d   高血鉀，咳嗽 雷米普利  ↓  ↑  >24h   首劑：2.5mg，以后2.5~ 低血壓，腎功能減退， 5mg，2次/d   高血鉀，咳嗽 貝那普利  ↓  ↑  >24h   首劑；2.5mg，以后2.5~ 同上     5mg，2次/d

(3)增強心排血量：

①  洋地黃制劑的應用

洋地黃制劑的應用方法

②β受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺。

③磷酸二脂酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)等。

(4)β受體阻滯劑：美托洛爾、卡維地洛。待心衰穩(wěn)定后，從小劑量開始。

(5)改善舒張功能的藥物：ACEI，鈣拮抗劑，β-受體阻滯劑。

    (6)頑固性心力衰竭的治療：

①尋找潛在病因，并設法糾正。

②注意是否有與心臟無關的其它疾病。

③調(diào)整心衰用藥，可用強效利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥聯(lián)合應用；

④不可逆的心衰患者可行心臟移植。

    六、復習思考題：

1、心力衰竭有哪些臨床表現(xiàn)。

2、左心衰與支氣管哮喘如何鑒別？

3、洋地黃制劑的適應癥及其中毒的表現(xiàn)與處理。

4、ACEI治療心力衰竭的作用機制是什么？

5、心力衰竭治療原則與方法有哪些？

 魏宗德

第二節(jié) 心 律 失 常

一、實習地點：心內(nèi)科病房或示教室

    二、實習學時：3學時

    三、目的要求：

1、掌握常見心律失常的臨床表現(xiàn)、心電圖特征、治療方法

2、了解常用抗心律失常藥物的分類及應用指征

四、實習重點：

1、室性期前收縮、室性心動過速的臨床與心電圖表現(xiàn)及治療

2、陳發(fā)性室上性心動過速的臨床與心電圖表現(xiàn)及治療

3、心房顫動的臨床與心電圖表現(xiàn)及治療

4、病態(tài)竇房結綜合征和房室傳導阻滯的臨床與心電圖表現(xiàn)和治療

五、實習內(nèi)容

   [詢問病史]

1、心律失常發(fā)作的誘因、持續(xù)時間、緩解方式

2、伴隨癥狀及對病人造成的影響與后果

3、診治經(jīng)過

[體格檢查]

1、基礎疾病的體征

2、注意心臟大小、心率、心律、心音等變化情況

   [輔助檢查]

1、心電圖：識別病竇綜合征，期前收縮，心動過速，心房顫動，預激綜合征，房室傳導阻滯的心電圖特征。

2、動態(tài)心電圖、運動試驗、食管心電圖等

3、臨床心臟電生理檢查：心腔內(nèi)心電生理檢查。

4 、其他檢查：如X線，心臟超聲波等，查明與心律失常同時存在的心臟形態(tài)與心功能變化。

    [診斷]

1、心悸、暈厥等有關病史

2、心律失常的體征

3、心電圖改變

4、參考其他檢查結果

    [治 療]

1、去除病因或誘因

2、藥物治療：抗心律失常藥物分類

I類：Na⁺通道阻滯劑：I_A：延長動作電位時程，如奎尼丁，普魯卡因酰胺；I_B：縮短動作電位時程，如利多卡因，美西律，苯妥因鈉；I_C：減慢Vmax，減慢傳導，如普羅帕酮，氟卡胺，美卡胺等。

Ⅱ類：β受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾等

Ⅲ類：阻斷鉀通道，延長復極，如胺碘酮，溴芐胺、索他洛爾等

Ⅳ類：鈣拮抗劑，如維拉帕米、地爾硫卓等。

上述藥物中，I_B類主要用于室性心律失常，其他藥物作用較廣泛。

3、心臟電復律：是用電能來使異位快速心律失常轉復為竇性心律的方法。

適應癥：心室顫動、心室撲動、心房顫動和心房撲動血流動力學不穩(wěn)定者可首選本法。室性心動過速和室上性心動過速宜先用藥物治療，無效或伴有顯著血流動力學障礙時再應用本法。

   4、人工心臟起搏：是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流刺激心臟，以帶動心搏的治療方法。

適應癥：①心臟傳導阻滯：二度Ⅱ型房室傳導阻滯，完全性房室傳導阻滯，雙側束支和三分支傳導阻滯，伴有心動過緩引起的癥狀尤其是Adams-Stokes綜合征發(fā)作或心力衰竭者。②病態(tài)竇房結綜合征：心率極慢引起心力衰竭、黑蒙、暈厥或心絞痛等癥狀，或有心動過緩—心動過速綜合征者。③反復發(fā)作的頸動脈竇性暈厥和心室停頓。④異位快速心律失常藥物治療無效者。⑤外科手術前后的“保護性”應用。

5、心導管消融治療：是通過心導管將電能、激光、冷凍或射頻電流引入心臟內(nèi)以消融特殊病變部位的心肌細胞，藉以融斷折返環(huán)路或消除病灶治療心律失常的方法。

適應癥：①預激綜合征伴反復發(fā)作心動過速者。②頻繁發(fā)作和(或)藥物治療無效的房室或房室結內(nèi)折返性心動速者。③特發(fā)性心房撲動。④心房顫動，藥物治療不能滿意控制心室率者。⑤特發(fā)性室性心動過速。

    六、復習思考題：

1、常見心律失常的心電圖診斷。

2、抗心律失常的藥物分類與應用范圍。

3、心律失常介入治療適應癥。

 魏宗德

第三節(jié)  原發(fā)性高血壓

一、實習地點：內(nèi)科病房或示教室

二、實習學時：3學時

三、實習目的：

1、掌握血壓水平的定義及本病的診斷、鑒別診斷和基本治療方法。

2、熟悉本病的危險因素及其分層、高血壓急癥的診斷和搶救措施。

3、了解本病的發(fā)病因素和發(fā)病機制。

四、實習重點：

1、本病的診斷和鑒別診斷。

2、本病的基本治療方法。

   五、實習內(nèi)容：

[詢問病史]

1、發(fā)病時間與誘因

2、一般癥狀:頭昏、頭痛、眩暈、耳鳴等

3、并發(fā)癥癥狀：

心：心悸、氣促等。

腦：頭昏、頭痛、嘔吐、麻木、癱瘓等。

腎：尿多、腰痛、浮腫等。

血管：血管夾層的表現(xiàn)。

4、  危險因素： 吸咽、高脂血癥、糖尿病、年齡大于60歲男性或絕經(jīng)后女性、心血管病家族史（發(fā)病年齡女性<65，男性<55歲)。

5、  族史：父母、兄弟、姊妹有無高血壓歷史。

[體格檢查]

1、  測量血壓：通常測量右上肢，必要時同時測量雙上肢及雙下肢血壓。

血壓水平的定義和分類，采用1999年 WHO/ISH 提出的新標準

理想血壓：<120／80mmHg

正常血壓：<130／85mmHg

正常高限：130～139／85～89mmHg

高血壓：

I級：140～159／90～99mmHg

Ⅱ級：160～179／100～109mmHg

Ⅲ級：≥180／110mmHg

2、  有無心尖抬舉樣搏動，心界是否向左下擴大等高心病體征。

3、  注意頸動脈、上下肢動脈搏動情況；頸或腹部有無血管雜音腹部主動脈搏動情況。

4、腹部有無腫塊，腎臟情況等。

5、檢查眼底：通常采用 keith-Wagener 分級法

Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈變細；

Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫；

Ⅲ級：眼底出現(xiàn)或棉絮狀滲出；

Ⅳ級：出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫。高血壓的并發(fā)癥。

[輔助檢查]

1、常規(guī)實驗室檢查：特別是尿液分析、腎功能、心電圖、血脂、血糖。

2、其他檢查：X線檢查、超聲心動圖、尿微蛋白測定、OGTT及胰島素釋放試驗。

3、動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM)：了解血壓升高的規(guī)律及程度，觀察降壓治療效果。

[診斷與鑒別診斷]

診斷：

1、  原發(fā)性高血壓的診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)、血壓≥140／90mmHg、排除繼發(fā)性高血壓。

2、  高血壓的分級：

I級：140～159／90～99mmHg

Ⅱ級：160～179／100～109mmHg

Ⅲ級：≥180／110mmHg

3、  高血壓的危險度分層：

低危組：1級高血壓無危險因素

中危組：（1)Ⅰ、Ⅱ級高血壓有1-2項危險因素。（2)Ⅱ級高血壓無危險因素

高危組: （1)Ⅰ、Ⅱ級高血壓有3項以上危險因素  （2)Ⅲ級高血壓無危險因素

極高危組: （1)Ⅰ、Ⅱ級高血壓有心腦腎損害及相關臨床表現(xiàn)（2)Ⅲ級高血壓有1項以上危險因素

4、高血壓危重癥：

高血壓危象：血壓可高達260/120 mm Hg，同時出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅。

高血壓腦病：短期內(nèi)血壓明顯升高，突然表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，煩躁、意識模糊，抽搐、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷。

鑒別診斷：

1、腎性高血壓：多有腎臟病史，常有小便異常及腎功能改變。

2、內(nèi)分泌性高血壓：常見于嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等。前者血壓上升常呈陣發(fā)性，血、尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物升高。后者血壓常呈輕中度上升，腎上腺超聲和CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤或增生。

3、大動脈疾病：有上肢或下肢脈搏減弱或消失，血管造影可見血管狹窄。

[治 療]

1、非藥物治療：

適用于各型高血壓患者，主要措施為限制鈉鹽攝入、戒煙、減重、適當運動等。

2、藥物治療：常用降壓藥物（6類)：

（1)利尿劑：塞嗪類:氫氯噻嗪12.5～25mg，1～2次／日,氯噻酮25～50mg，1次／日。保鉀類：螺內(nèi)酯20mg，2次／日，氨苯蝶啶50mg，1～2次／日。吲達帕胺2.5～5mg，1次／日。袢利尿劑：呋塞米20～40rug，1～2次／日。

（2)β- 阻滯劑: 阿替洛爾 50～100mg，1次／日,培他洛爾10～20mg，1次／日，比索洛爾 5～10mg，1次／日，卡維地洛12.5～25mg，1次／日，拉貝洛爾 100mg，2～3次／日，普萘洛爾10～20m4g，2～3次／日，美托洛爾25～50mg，2次／日。

（3)血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)：卡托普利12.5～50mg，2～3次／日，依那普利 5～10 mg，2次／日，貝那普利10～20mg，1次／日，培哚普利4～8mg，1次／日，福辛普利10～40 mg，1次／日，西拉普利2.5～5mg，1次／日。

（4)鈣離子阻滯劑：硝苯地平5～20m4g，3次／日，地爾硫草30mg，3次／日，尼群地平10mg，2次／日,非洛地平2.5～10mg，1次／日,氨氯地平5～10mg，1次／日,拉西地平4～6mg，1次／日。

（5) 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑： 洛沙坦25～100m4g，1次／日，纈沙坦80mg，1次／日，伊貝沙坦 150mg,1次／日。

（6)a受體阻滯劑：哌唑嗪0.5～2mg，3次／日

當一種首選藥物療效不滿意時，可加用第二種藥物，或更換另一類藥物，通常需要終身治療。

3、降壓藥物的選擇：遵循個體化用藥原則。

（1)、心力衰竭可選用ACEI、利尿劑。

（2)、老年收縮性高血壓可選用利尿劑、長效鈣離子阻滯劑。

（3)、合并糖尿病或輕中度腎功能不全者可選用A執(zhí)業(yè)藥師CEI。

（4)、合并高脂血癥可選用a受體阻滯劑，不宜用利尿劑、β- 阻滯劑。 

（5)、胰島素抵抗時ACEI 和α-阻滯劑能增加胰島素敏感性。

（6)、冠心病時可選用β- 阻滯劑、CCB或ACEI。

（7)、伴妊娠者可選用甲基多巴， 不宜用A-CEI 、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

4、降壓目標：一般情況應降至140/90mmH以下。合并糖尿病或腎臟病變者應降130/85mmH以下。

    5、高血壓危重癥的治療：

（1)迅速降壓。

（2)鎮(zhèn)靜。

（3)脫水劑或快速利尿劑減輕腦病或腦水腫。

六、復習思考題

1、1999年 WHO/ISH 提出的血壓水平的定義和分類標準是什么？

2、高血壓的危險因素有哪些？怎樣進行危險度分層？

3、高血壓易并發(fā)哪些器官損害？

4、常用降壓藥物有哪幾類？

5、怎樣治療高血壓危重癥？

6、降壓藥物的選擇應遵循哪些原則？應達到何種降壓目標？

 羅興林

第四節(jié) 冠  心  病

一、實習地點：內(nèi)科病房及示教室

   二、實習時間：3學時

三、目的與要求：

1、掌握心絞痛發(fā)作特點、鑒別診斷和治療原則。

2、掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶學變化特征，治療原則。

3、熟悉冠心病臨床分型。 

四、實習重點：

1、心絞痛臨床表現(xiàn)、分型、鑒別診斷和治療原則。

2、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖與心肌酶學變化特征和治療原則。

   五、實習內(nèi)容

心 絞  痛

[詢問病史]

1、疼痛的性質(zhì)及部位

2、發(fā)作時的誘因

3、發(fā)作持續(xù)時間與緩解方式

4、有無高血壓，糖尿病及高脂血癥等相關疾病，有無冠心病家族史等。

[體格檢查]

發(fā)作時可伴有心率、血壓改變，部份患者可有奔馬律或第三心音、第四心音或暫時性心尖部收縮期雜音。

    [輔助檢查]

1、心電圖：可有ST段改變，T波平坦或倒置。

2、放射性核素檢查：²⁰¹T1-心肌顯象或兼作負荷試驗。

3、冠狀動脈造影。

[診斷與鑒別診斷]

診斷：據(jù)心絞痛的典型發(fā)作特點及緩解方式，結合冠心病危險因素與心電圖變化可診斷，同時作心絞痛分型診斷。

鑒別診斷：心絞痛應注意和心臟神經(jīng)官能癥，急性心肌梗死及其它疾病引起的心絞痛鑒別(主動脈瓣狹窄或關閉不全，肥厚型梗阻性心肌病，風濕性冠脈炎等)。不典型疼痛還需與食管病變、消化性潰瘍、頸椎病等鑒別。

   [治療]

1、治療原則：改善冠狀動脈血供和減輕心肌耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。

2、心絞痛發(fā)作時治療：

   (1)休息：發(fā)作時立刻休息。

   (2)硝酸脂類藥物：

    ①硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1~2分鐘開始起作用，約半小時后作用消失。

②硝酸異山梨脂，5~10mg舌下含化，2~5mg見效，作用持續(xù)2~3小時。

3、緩解期治療：

(1)避免各種誘發(fā)因素：過飽、過勞，煙酒，精神負擔，過度體力活動。

(2)藥物治療：

①硝酸甘油制劑：常用有硝酸異山梨酯5~20mg，口服一日三次。

②β受體阻滯劑：常用有美托洛爾25~50mg，每日2~3次；阿替洛爾12.5~25mg，每日2次。

③鈣通道阻滯劑：常用有硝苯地平10~20mg，每日3次；硝苯地平緩釋片20~40mg，每日1~2次；地爾硫卓30~60mg。

(3)介入治療

①經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術：是擴張冠狀動脈內(nèi)徑，解除狹窄，改善其對心肌血液供應的一種非外科手術方法。

適應癥：a.穩(wěn)定型心絞痛藥物療效欠佳或不穩(wěn)定型心絞痛患者有單支、冠脈近端、局限性不完全阻塞病變；b.管腔狹窄程度≥70%；c.病變范圍長度<15mm無鈣化的向心性狹窄；d.新近發(fā)生的單支冠脈完全性阻塞病變。

②經(jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)支架安置術：是將金屬制成的支架，置入病變的冠狀動脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流暢通。

適應癥：a.冠狀動脈成形術治療引起的冠狀動脈急性閉塞；b.冠狀動脈成形術療效不佳或術后發(fā)生狹窄。

(4)外科手術治療：主動脈、冠狀動脈旁路移植手術。

心 肌 梗 死

    [詢問病史]

1、胸痛的性質(zhì)及伴隨癥狀

2、有無心源性休克發(fā)生?

    3、有無嚴重的心律失常?

4、有無心功不全?

   [體格檢查]

1、血壓大都有不同程度下降

2、心尖區(qū)第一心音減弱，可有心包摩擦音及各種心律失常，可有心臟輕至中度增大及心尖部收縮期雜音。

   [輔助檢查]

1、心電圖：

特征性改變(有Q波心肌梗死)：①寬而深的病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。

無Q波心肌梗死：無病理性Q波，普遍性ST段壓低≥0.2mv。

動態(tài)演變：①起病數(shù)小時內(nèi)，可無異常或出現(xiàn)高大T波；②數(shù)小時后，ST段呈弓背向上抬高。數(shù)小時至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，為急性期改變，70~80%病理性Q波永久存在；③ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置，為亞急性期；④數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，為慢性期。

無Q波性心肌梗死，先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置，此改變持續(xù)1~2天以上。

定位和定范圍：

心肌梗死的心電圖定位診斷

2、心肌酶學改變：CK、AST、LDH、CK-MB及Mb、TNT升高的程度及其動態(tài)演變。

3、放射性核素檢查：靜脈注射99mTc-焦磷酸鹽或111ln-抗肌凝蛋白單克隆抗體，進行“熱點”掃描；靜脈注射201TI或99mTc-MIBI進行“冷點”掃描，均可顯示心肌梗死的部位和范圍。

    [診斷與鑒別診斷]

診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖及心肌酶學動態(tài)變化即可診斷。

鑒別診斷：

1、心絞痛

心絞痛和急性心肌梗死的鑒別診斷要點

2、急性心包炎

急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，全身癥狀一般不如心肌梗死嚴重；心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。

3、急性肺動脈栓塞

    可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。

4、急腹癥

急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔細詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測定可協(xié)助鑒別。

5、主動脈夾層

胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時性癱瘓、偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。二維超聲心動圖檢查、X線或磁共振顯像有助于診斷。

   [治療]

1、治療原則：

挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴大，縮小心肌缺血范圍；保護和維持心功；及時處理各種并發(fā)癥，防止猝死。

2、治療方法

(1)監(jiān)護和一般治療：休息，鎮(zhèn)靜，吸氧，監(jiān)護生命體征等。

(2)緩解疼痛：嗎啡，度冷丁等。

(3)再灌注心肌治療

①溶栓治療；

適應癥：有典型缺血性胸痛，至少心電圖相鄰兩導聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，起病<6小時，年齡<70歲，無使用溶栓藥物禁忌癥。

溶栓藥物：鏈激酶：經(jīng)皮試陰性后，60分鐘內(nèi)靜滴150萬μ，冠脈內(nèi)給藥總量25~40萬μ。尿激酶：30分鐘內(nèi)靜滴100~150萬μ冠脈內(nèi)給藥總量50萬μ左右。rt-PA：90分鐘內(nèi)先靜注15mg，然后靜滴85mg，冠脈內(nèi)藥量減半。

溶栓療效判斷：a: 臨床評價標準：心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降>50%；胸痛2小時內(nèi)基本消失；2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；血清CK-MB酶峰值提前(14小時內(nèi))。B:冠脈造影顯示冠脈再通。

②經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術。

(4)糾正心律失常：一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室速立即靜注利多卡因50~100mg，每5~10分鐘一次，直至有效或總量達300mg，繼以1~3mg/min的速度靜滴維持。發(fā)生室顫應立即電除顫。緩慢心律失�？捎�阿托品或人工心臟起搏器作臨時起搏。

(5)控制休克：根據(jù)血流動力學指標(中心靜脈壓、肺小動脈楔壓)補充血容量，應用升壓藥和血管擴張劑。

(6)其它治療：β阻滯劑、轉換酶抑制劑、抗凝療法、極化液等

(7)并發(fā)癥治療。

(8)恢復期治療。

    (9)右室心肌梗死的處理：糾正低血壓、擴張血容量。

   六、復習思考題：

1、心絞痛、急性心肌梗死的病理生理、臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷。

2、急性心肌梗死的心電圖特征。

3、急性心肌梗死溶栓治療適應癥、方法及療效判斷。

魏宗德

第五節(jié) 心臟瓣膜病

一、實習地點：內(nèi)科病房及示教室

    二、實習學時：三學時

三、目的與要求：

1、掌握常見心臟瓣膜病的病理生理改變，臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則。

2、熟悉瓣膜病的鑒別診斷與并發(fā)癥。

四、實習重點：

1、心瓣膜病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。

2、心瓣膜病并發(fā)癥的治療。

    五、實習內(nèi)容

   [詢問病史]

l、有無風濕熱史，有無反復的溶血性鏈球菌感染的病史，如扁桃炎，猩紅熱，關節(jié)炎等。

2、有無呼吸困難、咯血、水腫及心絞痛、暈厥等癥狀。

3、是否有栓塞史，如肺梗死，腦栓塞史。

    [體格檢查]

1、二尖瓣狹窄：

望診：二尖瓣面容，心尖搏動向左移位，搏動范圍較局限。

觸診：心尖區(qū)可觸及舒張期震顫。

叩診：心界向左擴大，呈犁形心

聽診：心尖區(qū)遞增性隆隆樣雜音，左側臥位更清楚，心尖區(qū)第一心音亢進，心尖區(qū)可聽到二尖瓣開放拍擊音，部份患者可伴有房顫(心音強弱不等，快慢不一等)，肺動脈辦區(qū)第二心音亢進，肺動脈辦區(qū)可有舒張期遞減性雜音(Graham steell雜音)以及三尖瓣區(qū)全收縮期雜音。

2、二尖瓣關閉不全

望診：心尖搏動向左下移位，搏動較彌散。

觸診：可有胎舉樣心尖搏動。

叩診：心濁音界向左下擴大。

聽診：心尖區(qū)Ⅲ級以上全收縮期雜音，向左腋下傳導，第一心音減弱，可被掩蓋，肺動脈瓣區(qū)第Ⅱ心音亢進或有分裂。

3、主動脈瓣關閉不全

    望診：心尖搏動向左下移位，搏動彌散

觸診：心尖呈抬舉性搏動

叩診：心界向左下擴大，呈靴形心。

聽診：主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，主動脈瓣區(qū)或主動脈瓣副區(qū)有舒張早期或全舒張期嘆氣樣遞減性雜音，向心尖傳導，患者坐位前傾時明顯，心尖區(qū)可出現(xiàn)舒張隆隆樣雜音(Austin Flint雜音)。

周圍血管征：點頭征，水沖脈，槍擊音及毛細血管搏動征。

4、主動脈瓣狹窄

望診：心尖搏動增強

觸診：主動脈辦有收縮期震顫，心尖部抬舉性沖動

叩診：心界向左下擴大

聽診：主動脈辦區(qū)可聞及3級以上噴射性收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)第二音減弱。

其它：收縮壓降低、脈壓減小、脈搏弱

    [輔助檢查]

 1、X線檢查：

(1)二尖瓣狹窄：梨形心，左心房、右心室增大，可有肺動脈段突出。

(2)主動脈關閉不全，靴形心，左心室增大，心腰凹陷。

(3)二尖瓣關閉不全及主動脈狹窄：左室肥大

 2、超聲心動圖檢查：

(1)二尖瓣狹窄：城墻波，二尖辦前后呈同向運動，左房及右室內(nèi)徑增大。

(2)二尖瓣關閉不全：左房增大，左心室內(nèi)徑增大，三尖瓣口可見血液反流頻譜。

(3)主動脈瓣關閉不全：左心室內(nèi)徑增大，左室流出道增寬，主動脈內(nèi)徑增寬，主動脈關閉呈雙線，多普勒超聲可見主動脈瓣下方舒張期端流，二尖瓣前葉可見舒張期纖細搏動。

(4)主動脈瓣狹窄：主動脈瓣口開放受限，瓣膜增厚左室肥厚。

[并發(fā)癥]

1、  充血性心力衰竭。

2、  急性肺水腫。

3、  心律失常。

4、  感染性心內(nèi)膜炎。

5、  呼吸道感染。

6、  栓塞。

   [診斷與鑒別診斷]

l、病因診斷：

2、病理解剖診斷：

(1)二尖瓣狹窄：心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音伴左房增大結合X光與心臟超聲即可診斷。應注意與其它疾病產(chǎn)生的心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音相鑒別，如左向右分流的先心病與高動力循環(huán)(甲亢、貧血)時二夾瓣區(qū)可有短促的隆隆樣舒張中期雜音；嚴重主動脈瓣關閉不全時的Austin-Flint雜音；左房粘液瘤時產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音。

(2)二尖瓣關閉不全：心尖區(qū)聞及Ⅲ級以上收縮期雜音伴左房、左室增大結合X光與心臟超聲即可診斷。注意與下列產(chǎn)生收縮期雜的疾病鑒別：如二尖瓣脫重，心肌缺血或急性心肌梗死可致乳頭肌功能不全，感染性心內(nèi)膜炎，因左心室增大可致相對性二尖瓣關閉不全，胸骨左緣的功能性收縮期噴射性雜音以及室間缺損與三尖瓣關閉不全的收縮期雜音。

(3)主動脈瓣關閉不全：主動脈區(qū)或主動脈瓣副區(qū)聽到舒張早期嘆氣樣雜音伴有左室增大結合X光與心臟超聲即可診斷，應與嚴重肺動脈高壓伴肺動脈瓣相對性關閉不全的Granam-Slell雜音和梅毒性心臟病時于胸骨右緣2肋間的吹風樣舒張期雜相鑒別。

(4)主動脈瓣狹窄：主動脈瓣區(qū)Ⅲ級以上收縮期噴射樣雜音伴收縮期震顫，結合X光與心臟超聲診斷可成立，應注意與其它左心室流出道梗阻性疾病如梗阻性肥厚型心肌病、先天性主動脈瓣上和瓣下狹窄出現(xiàn)的收縮期雜音相鑒別。

   [治療]

1、病因治療

2、治療并發(fā)癥：充血性心力衰竭，急性肺水腫，心律失常，心內(nèi)膜炎，呼吸道感染及栓塞等。

3、介入治療：經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術：是治療風濕性單純二尖瓣狹窄的一種非外科手術方法。

充血性心力衰竭，急性肺水腫，心律失常，心內(nèi)膜炎，呼吸道感染及栓塞適應癥：中至重度二尖瓣狹窄，瓣葉較柔軟，活動度好，無明顯鈣化，心功能Ⅱ~Ⅲ級，左心房無血栓者。

4、手術治療：人工瓣膜替換術及二尖瓣分離術等。

六、復習思考題：

1、常見心臟瓣膜病的病理生理及臨床表現(xiàn)與鑒別診斷。

2、常見瓣膜病的超聲心動圖特征。

3、經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術的適應癥。

魏宗德

第六節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎

一、實習地點：內(nèi)科病房及示教室

二、實習學時：3學時  

三、目的與要求：

1、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷及治療。

2、熟悉其病因。

3、了解發(fā)病機理。

四、實習重點：亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷及治療。

五、實習內(nèi)容：

[原因] 急性者多為金黃色葡萄球菌感染，亞急性者最常見為草綠色鏈球菌感染。

   [詢問病史]

1、  心臟病、心臟手術及藥癮等病史情況

2、全身感染癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭背肌肉疼痛等。

[體格檢查]

1、心臟病雜音性質(zhì)改變或出現(xiàn)新的雜音。

2、貧血：多為輕、中度。

3、脾臟大。

4、皮膚粘膜瘀點、瘀斑、杵狀指(趾)等。

[輔助檢查]

1、血常規(guī)：白細胞增高，血紅蛋白下降。

2、血培養(yǎng)：反復多次采血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，急性者多為金黃色葡萄球菌，亞急性者最常見為草綠色鏈球菌。

3、超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜贅生物。

[并發(fā)癥]

1、心臟：可并發(fā)心力衰竭、心肌膿腫、心肌梗死、心包炎、心肌炎。

2、動脈栓塞的征象，常見部位是腦、脾、腎、冠狀動脈，亦見于腸系膜動脈、肢體動脈、肺動脈等。

3、細菌性動脈瘤：多見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者。

4、轉移性膿腫：多見于急性感染性心內(nèi)膜炎患者。

5、神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)腦栓塞、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎等。

  [診斷與鑒別診斷]

診斷：主要根據(jù)四點：

1、心臟病、心臟手術、藥癮史。

2、感染中毒癥狀。

3、動脈系統(tǒng)栓塞體征。

4、血培養(yǎng)陽性（確診依據(jù))或超聲發(fā)現(xiàn)贅生物（重要依據(jù))。  

鑒別診斷：本病應注意與風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺栓塞、肺部感染、淋巴瘤等鑒別。  

[治療]

1、抗生素治療：

為最重要的治療措施。原則是早期、強力、足量、長程治療。

在病原菌尚未培養(yǎng)出時，急性者采用萘夫西林2g，每4小時靜脈注射或滴注，加氨芐西林2g，每4小時靜脈注射或靜脈注射注慶大霉素每日160～240mg；亞急性者以青霉素為主或加慶大霉素，劑量同上。

已知致病微生物時，對青霉素敏感的細菌，首選青霉素，400萬U每6小時靜脈緩注或滴注；或用頭孢曲松肌肉注射或靜脈注射，每日2g；對青霉素過敏者可用萬古霉素15mg／(kg·d)，分兩次靜脈注射，所有病例均至少用藥4周。

對青醫(yī).學全在線霉素的敏感性不確定者,青霉素用藥量應加大為400萬U，4小時一次，同時加慶大霉素每日160～240mg，前者用藥4周以上，后者一般用藥超過兩周。

對青霉素耐藥的細菌，青霉素的用量需高達1800萬～3000萬U，持續(xù)靜脈滴注，或用氨芐西林2每4小時靜脈注射或滴注，加用慶大霉素160～240mg／d，用藥4～6周。

金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 ①萘夫西林或苯唑西林2g，每4， 時1次，靜脈注射或點滴，用藥4～6周；

2、手術換瓣治療。

六、復習思考題

1、感染性心內(nèi)膜炎的病因有哪些？

2、臨床表現(xiàn)及診斷標準。

3、感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療原則與方法。

 羅興林

      第七節(jié) 原發(fā)性心肌病

一、實習地點：內(nèi)科病房及示教室

二、實習學時：2學時‘

三、目的與要求：

1、握擴張型心肌病的診斷和治療

2、熟悉原發(fā)性心肌病的臨床分型：擴張型（DCM)、肥厚型（HCM)、限制型（RCM)、致心律失常型右室心肌病(ARVD/C)。

3了解肥厚型的臨床表現(xiàn)，診斷與防治措施。

四、實習重點：擴張型心肌病的診斷和治療

五、實習內(nèi)容：

擴張型心肌病

[臨床表現(xiàn)]

心肌病中最常見的一型，臨床以心腔擴大，充血性心力衰竭和心律失常為特點。

[輔助檢查]

1、ECG：左室高電壓，ST—T改變，多樣易變的各型心律失常。

2、X線檢查：普大心或球形心，心搏弱，肺淤血。

3、超聲心動圖：各房室徑增大，心室壁薄、二尖瓣開口小，左室后壁、間隔活動弱。

  4、心內(nèi)膜心肌活檢：可見心肌細胞肥大變性、間質(zhì)纖維化等。

[診斷與鑒別診斷]

診斷：心臟普大，心律失常及心功不全而能排除其它先天性或獲性心臟病即可診斷。

鑒別診斷：

1、風心病二尖瓣關閉不全：

（1)先有長期存在的心尖部收縮期雜音后有左室擴大，與擴張型心肌病相反。

（2)雜音強度對治療的反應不同。隨著心力衰竭的糾正，風心病雜音聽得更清楚，而擴張型心肌病雜音可減輕。

（3)超聲心動圖上風心病有二尖瓣的器質(zhì)性改變，如二尖瓣增厚、縮短、畸形等，而擴張型心肌病無二尖瓣本身的改變。

2、冠心病缺血性心肌病型：

（1)年齡偏大常在40歲以上，常有高脂血癥、高血壓病、糖尿病合并存在。部分病例有心絞痛或心肌梗塞史。

（2)超聲心動圖可有室壁運動節(jié)段性減弱。

（3)同位素心肌顯像有心肌缺血。

3、大量心包積液：

擴張型心肌病心尖搏動向左下移位和心濁音界一致，而心包積液心尖搏動常不可見，可有心音遙遠、奇脈等，超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)心包液性暗區(qū)。

4、繼發(fā)性心肌病：有全身性疾病的其它表現(xiàn)，心內(nèi)膜心肌活組織檢查鑒別很有幫助。

   [治療]

1、一般治療：限制體力勞動

2、糾正心律失常。

3、控制心衰，同一般心力衰竭的治療。

4、β- 阻滯劑：從小劑量開始，根據(jù)癥狀體征調(diào)整用量。如心得安５～10mg／日 氨酰心安6.25～25mg／日  美托洛爾25～50mg／日。 

5、介入治療：置入DDD起搏器。

肥厚梗阻性心肌病

[臨床表現(xiàn)]

1、心前區(qū)不適，呼吸困難及心絞痛等

2、左室增大及胸骨左沿下段Ⅱ級以上收縮期粗造噴射性收縮期雜音并受藥物影響而發(fā)生

改變。

[輔助檢查]

1、ECG：左室肥厚勞損，各種心律失常，深而窄的Q波，左室異常高電壓

2、X線：左室肥大

3、超聲心動圖；

（1)室間隔非對稱性肥厚，室間隔/左室后壁之比≥1.3。

（2)收縮期出現(xiàn)駝峰(SAM)

（3)主動脈收縮中期關閉現(xiàn)象

   [診斷與鑒別診斷]

診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸骨左沿下段噴射性收縮期粗糙雜音及超聲心動圖改變可診斷

鑒別：本病應與主動脈瓣狹窄，陣舊性心肌梗塞，室間隔缺損等鑒別。

[治療原則]

1、減輕流出道梗阻，緩解癥狀，使用β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑。

2、處理心律失常，心功不全。

3、手術治療切除肥大肌束，消除梗阻

4、介入治療：對重癥梗阻患者可考慮置入DDD起搏器或射頻消融。

限制型心肌病

較少見。心內(nèi)膜心肌纖維化使心肌僵直和心腔閉塞，心排血量減少，

臨床表現(xiàn)類似縮窄性心包炎。

本病預后較差，只能對癥治療�？捎美�尿劑，必要時（心力衰竭或心房纖顫室率快)可用洋地黃制劑。

六、復習思考題

1、簡述擴張型、肥厚型心肌病的臨床表現(xiàn)與診斷要點。

2、擴張型心肌病應與那些疾病相鑒別？

2、  擴張型心肌病的治療方法有哪些？

 羅興林

第八節(jié)  病毒性心肌炎

一、實習地點：內(nèi)科病房及示教室

二、實習學時：1學時

三、目的與要求：病毒性心肌炎掌握的診斷和治療原則

四、實習重點：病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)與診治。

五、實習內(nèi)容：

[病因]

多見于兒童和青壯年，可由各種病毒引起，以腸道和呼吸道感染中的微小核糖核酸病毒最常見，如柯薩奇、灰質(zhì)炎、流感、腮腺炎病毒等。

[臨床表現(xiàn)]

1、病前1—2周內(nèi)多有上呼吸道或腸道急性病毒感染史

2、心肌受損的表現(xiàn)：可有心動過速、過緩、心電圖出現(xiàn)ST—T改變、傳導阻滯、早搏等，嚴重者可出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯、急性左心衰竭或心原性休克、猝死。

[診斷] 根據(jù)近期病毒感染歷史及心肌受損的表現(xiàn)做出診斷。

[實驗室檢查]

可有白細胞增高，咽拭子或糞便中可分離出病毒，血清中特殊抗體滴定度增高，心肌活檢組織中可能分離出病毒，電鏡下發(fā)現(xiàn)心肌細胞中有病毒顆粒。

[治 療]

1、保護心�。杭毙云趹�臥床休息，應注意補充營養(yǎng)。

2、合并心力衰竭應使用利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)等。

3、合并心律失常者采取相應藥物治療，

4、合并嚴重心力衰竭、高度房室傳導阻滯者可考慮用腎上腺皮質(zhì)激素。

六、復習思考題

1、心肌炎的原因有哪些？

2、心肌受損有哪些表現(xiàn)？

3、心肌炎治療方法有哪些？

   羅興林

第九節(jié) 心包疾病

一、實習地點：內(nèi)科病房及示教室

二、實習學時：1學時  

三、目的與要求：

1、掌握急性心包炎的臨床表現(xiàn)，診斷及治療。

2、熟悉急性心包炎的病因。

  3、了解縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)，診斷及治療要點

四、實習重點：急性心包炎的診斷及治療

五、實習內(nèi)容：

急性心包炎

[發(fā)病原因]有細菌、病毒、腫瘤、自身免疫、物理、化學等諸多因素，其中以結核性、非特異性、、化膿性和風濕性心包炎較為常見。 

[詢問病史]

1、  心前區(qū)痛：輕者胸悶，重者呈縮窄性或尖銳性痛，可放射至頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時加重。

2、呼吸困難：

3、其他癥狀：發(fā)熱、干咳、嘶啞、吞咽困難、煩燥等。

[體格檢查]

1、心包摩擦音：是特異性征象、呈抓刮樣粗糙的高頻音，蓋過心音，且較心音表淺。位于心前區(qū)，以胸骨左緣第三、四肋間最為明顯

2、心包積液征填塞征：

（1)心濁音界向兩側擴大，呈絕對濁音。

（2)心尖搏動微弱，位于心濁音界左緣左側。

（3)心音低而遙遠。

（4)Ewart 征（背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音)。

（5)頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫、腹水等。

3、心包積液征填塞征：

（1)靜脈壓升高：頸靜脈顯著怒張

（2)動脈壓下降：急驟大量心包滲液時，出現(xiàn)血壓突然下降或休克等。

（3)奇脈：吸氣時動脈收縮壓下降10mmHg以上，伴有脈搏減弱或消失。

[輔助檢查]

1、化驗檢查：感染性者常有白細胞計數(shù)增加，血沉增快。

2、 X線檢查：當心包滲液大于250ml時，可見到心影普遍性向兩側增大，心臟搏動減弱或不見。

3、心電圖：

（1)急性心包炎：ST段呈弓背向下抬高，T波高，一至數(shù)日后，ST段回到基線，T波低平以至倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，后逐漸恢復正常。

（2)心包滲液時有QRS低電壓。

4、超聲心動圖：能顯示心包滲液的液性暗區(qū)，，估計滲液量及其分布范圍。

 [診斷和鑒別診斷]

診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn)、心包摩擦音、X線檢查、心電圖、超聲心動圖心包滲液的特征改變即可確立診斷。

鑒別診斷:注意與擴張型心肌疾病、缺血性心肌病等鑒別。

[治 療]

1、病因治療。

2、對癥治療：如用鎮(zhèn)痛藥等。

3、心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀。

4、心包切開引流，并用抗生素治療化膿性心包炎。

5、心包切除術指征：急性非特異性心包炎反復發(fā)作，以致長期病殘。

慢性縮窄性心包炎

[病因] 多繼發(fā)于急性心包炎，

[臨床表現(xiàn)] 心率增快，呼吸困難、頸靜脈怒張、肝臟腫大、腹水、下肢水腫、但心濁音界無顯著增大，通常無雜音。

[輔助檢查]

X線檢查：心影大小正常，心緣變直，上前靜脈擴張。

心電圖：有QRS低電壓。

超聲心動圖：顯示心包增厚。

 [診斷] 根據(jù)心包炎病史、體循環(huán)淤血征明顯，超聲心動圖特征可確立診斷。

[治療]早期施行心包切除術。

六、復習思考題

1、急性心包炎的臨床表現(xiàn)及各種實驗室檢查的臨床價值。

2、心包填塞的征象與治療原則。

  羅興林

第十節(jié)  心血管介入診療技術

冠狀動脈的介入性診斷和治療

1． 選擇性冠狀動脈造影

是用導管技術在心臟冠狀動脈內(nèi)注入顯影劑，能準確、清晰地顯示活體冠狀血管的解剖結構，是冠心病診斷的金標準。

   主要適應癥：

（1)用于診斷:

① 不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。

② 有缺血性心絞痛癥狀，但運動試驗及核素心肌顯像無客觀指征。

③ 有典型心絞痛癥狀，無創(chuàng)檢查有心肌缺血的冠心病，為進一步制定治療方案提供客觀依據(jù)。

④ 不明原因的心臟擴大，心功能不全，心律失常患者。

（2)用于治療

① 臨床上確認為冠心病，欲行冠狀動脈內(nèi)血管成形術或外科搭橋術者。

② 急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況進，應考慮急診冠狀動脈造影：

A、發(fā)病6小時以內(nèi)急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PTCA術者。

B、急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)內(nèi)科治療無效需急診手術治療者。

C、梗死后心絞痛，經(jīng)內(nèi)科治療不能控制者。

2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(PTCA)

是用球囊擴張狹窄冠脈的內(nèi)徑，增加心肌的供血供氧的心臟介入性手術。

適應癥：

（1)最佳適應證：穩(wěn)定型心絞痛；單支血管病變；單個病變、近端、短＜10mm，向心性，無鈣化、不完全阻塞；左室功能良好；有冠狀動脈搭橋術指征。

（2)不穩(wěn)定型心絞痛、冠脈搭橋術(CABG)后心絞痛；無癥狀性心肌缺血；急性心肌梗死（24h～7天之間不作)。

（3)多支血管病變；CABG后的血管橋；被搭橋后的冠狀動脈本身病變；被保護的左主干病變。PTCA術后再狹窄。

（4)病變遠端、分叉處，長＞10mm，偏心性，不規(guī)則、有鈣化、潰瘍、血栓等。

3、冠狀動脈內(nèi)支架植入術(Percutaneous intracoronary stent implantation)

是將可被球囊擴張開的多孔不銹鋼管架置入病變冠脈內(nèi)，支撐管壁，主要用于急性血管撕裂及降低再狹窄。

適應癥:

（1)PTCA并發(fā)急性閉塞。

（2)PTCA術后再狹窄。

（3)不穩(wěn)定型心絞痛、左主干病變、搭橋術后靜脈橋病變、偏心，鈣化、成角及完全閉塞病變，術前預測PTCA術中可能發(fā)生內(nèi)膜撕裂、急性閉塞、術后再狹窄者。

（4)PTCA結果不滿意，殘留狹窄明顯的病變。

心臟瓣膜病的介入治療

1．經(jīng)皮二尖辮球囊成形術(PBMV)

適應癥：單純MS、MV活動度好，辮下結構病變輕，無左房血栓，合并MI或AI僅屬輕度，無風濕活躍,.辨膜超聲積分＜8分(Wikins記分法)

2．成人主動脈瓣、肺動脈瓣球囊成形術

心律失常的介入治療

1．射頻消融術

是用導管電極釋放的射頻電流(300kHz～1000kHz的高頻正弦交流電)，產(chǎn)生能量可控的熱效應（50～80℃)使局部組織脫水及凝固性壞死，從而阻斷心律失常的折返途徑，達到根治快速性心律失常目的的治療方法。

主要適應癥：

（1)預激綜合征合并室上心動過速。

（2)折返性室上心動過速。

（3)發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型心房撲動者。

2．人工心臟起搏

是通過心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，刺激心臟，以帶動心臟搏動的治療方法。

主要適應癥：

（1)緩慢心律失常

① 病竇綜合征

② 房室傳導阻滯

③ 頸動脈竇暈厥和血管迷走性暈厥

④ 長Q—T期綜合征

（2)快速性心律失常(PSVT、VT、伴房內(nèi)阻滯的快速性房性心律失常)

先天性心臟病的介入治療

1．經(jīng)導管動脈導管未閉封堵術

（1)彈簧圈動脈導管未閉封堵術適應癥：直徑≤2.5mm的動脈導管未閉。

（2)自膨性蘑菇傘動脈導管未閉封堵術適應癥：直徑＞2.5mm、位置正常的動脈導管未閉。

2．經(jīng)導管房間隔缺損關閉術

適應證：

（1)繼發(fā)孔房缺。

（2)小兒病例需根據(jù)年齡而定，通常直徑≤30mm，成人可更大些。

（3)右室擴大有右室容量負荷增加的證據(jù)；④左向右分流；⑤缺損邊緣至冠狀竇、房室瓣和右上葉肺靜脈的距離至少≥5mm。

3．經(jīng)導管室間隔缺損關閉術

適應證：

（1)肌部室間隔缺損；

（2)室間隔修補術后殘余分流；

（3)外傷性或急性心肌梗死后肌部室間隔穿孔。

  羅興林