第 2次課 授課時間：2006 年5 月 日
課程名稱 | 神經(jīng)外科 | 年級 | 2003級 | 專業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學(xué) | |||
授課教師 | 詹書良 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大課 | 學(xué)時 | 3學(xué)時 | |
授課題目（章、節(jié)) | 顱腦損傷 | |||||||
基本教材及主要參考書 | 裘法祖，主編. 外科學(xué)6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2003 | |||||||
目的與要求： 目的：通過顱腦損傷有關(guān)的基本知識講述，使學(xué)生了解頭皮損傷一般知識，熟悉顱骨骨折表現(xiàn)與處理。掌握原發(fā)性腦傷的損傷方式、損傷機(jī)理和臨床表現(xiàn)。 掌握急性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)和診斷方法。 要求： 1、了解頭皮損傷的分類、臨床表現(xiàn)及治療方法。 2、熟悉顱骨骨折的分類、臨床表現(xiàn)和診斷。顱底骨折的治療原則。 3、掌握原發(fā)性腦傷的損傷方式、損傷機(jī)理和臨床表現(xiàn)。 4、熟悉顱內(nèi)血腫的分類臨床表現(xiàn)和診斷方法。 5、掌握急性硬膜外(下)血腫的臨床表現(xiàn)和診斷方法。 6、了解開放性顱腦損傷的分類和治療原則。 7、了解顱腦損傷的治療原則和方法。 | ||||||||
教學(xué)內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法： 內(nèi)容：頭皮損傷的分類、臨床表現(xiàn)及治療方法。顱骨骨折的分類、臨床表現(xiàn)和診斷。顱底骨折的治療原則。原發(fā)性腦傷的損傷方式、損傷機(jī)理和臨床表現(xiàn)。顱內(nèi)血腫的分類臨床表現(xiàn)和診斷方法。。開放性顱腦損傷的分類和治療原則。顱腦損傷的治療原則和方法。 時間：120分。 教學(xué)方法：使用教學(xué)多媒體大課講授。 | ||||||||
教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 第一個重點(diǎn)是顱底骨折的臨床表現(xiàn)。先從顱底的解剖講解開始，根據(jù)顱底的解剖特點(diǎn)，進(jìn)而講解不同部位顱底骨折的臨床特點(diǎn)。 難點(diǎn)是原發(fā)性腦傷損傷機(jī)理。根據(jù)顱腦的解剖特點(diǎn)以及顱腦損傷的不同受力方式，講解受力點(diǎn)與腦傷的內(nèi)在關(guān)系，使明了不同的受力方式產(chǎn)生不同腦傷的機(jī)理，進(jìn)而掌握各種腦傷的臨床表現(xiàn)。 第二個重點(diǎn)是將各種昏迷類型進(jìn)行鑒別。采用繪圖列表的進(jìn)行講解，以便學(xué)生理解。 | ||||||||
教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時間安排 |
顱腦損傷 raniocerebral injury 第一節(jié) 頭皮損傷scalp injury 一、解剖特點(diǎn) 二、頭皮血腫 scalp hematoma 皮下血腫 骨狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 處理 三、頭皮裂傷 scalp leceration 表現(xiàn) 處理 四、頭皮撕脫傷 scalp avulsion 表現(xiàn) 處理 第二節(jié) 顱骨骨折 skull fracture 一、解剖 二、分類：線形骨折 凹陷性骨折 三、線形骨折 1.頭蓋骨線形骨折 liear fracture of skull vault 2.顱底骨折 skull base fracture a.臨床表現(xiàn) 顱前窩 顱中窩 顱后窩 b.診斷：臨床表現(xiàn), X片，CT。 c.處理：原則:不堵流，頭高患側(cè)臥，防感染，忌腰穿。 手術(shù)：CSF漏 > 4w ,視神經(jīng)損傷。 四、顱骨凹陷性骨折 depressed skull fracture 1.表現(xiàn) 2.診斷 3.手術(shù)指征 a. 骨折范圍大，RICP; b. 腦重要功能區(qū)受壓，失語，癱瘓; c. 骨折凹陷深度 > 1cm; d. 靜脈竇受壓; e. 開放性; g. 前額骨折, 影響外觀。 第三節(jié) 腦損傷 brain injury
一、病因：交通事故 , 工傷，打架斗毆…。 二、損傷方式： 1.直接損傷 a. 加速性:運(yùn)動的物體打擊靜止的頭。 b. 減速性:運(yùn)動的頭撞擊靜止的物體。 c. 擠壓傷:頭部雙側(cè)受力。 2.間接損傷 a. 傳遞傷: 臀部著地致腦受損傷。 b. 甩鞭傷:頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動致胎腦損傷。 c. 胸部擠壓傷:壓力經(jīng)腔靜脈致彌漫性腦出血。 d. 旋轉(zhuǎn)傷:產(chǎn)生與甩鞭傷相近的腦損傷。 三、損傷機(jī)理 1.接觸力: 著力部位的直接作用力所致的損傷。顱骨內(nèi)陷、回彈。 2.慣性力: 腦受傷后繼續(xù)受慣運(yùn)動產(chǎn)生的腦與周圍組織摩擦產(chǎn)生的損傷。 3.沖擊傷: 加速性損傷, 接觸力造成著力點(diǎn)附近的腦損傷。損傷局限、輕。 4.對沖傷: 減速性損傷, 慣性力造成 對側(cè)的腦損傷。常見枕著造成額、顳部腦損傷、傷較重。 四、分類： 1.原發(fā)性 a.閉合性 彌漫性軸索損傷 腦挫裂傷 腦干損傷 下丘腦損傷 b.開放性 2.繼發(fā)性 a. 顱內(nèi)血腫 b. 腦水腫 c. 顱內(nèi)感染 腦震蕩 cerebral concussion 一、定義：頭受外力作用, 腦組織輕微受損，昏迷在半小時以內(nèi), 醒后有逆行遺忘，頭痛,惡心等癥狀。 二、病理、發(fā)病機(jī)理: 無內(nèi)眼可見之病理改變機(jī)理不清，與輕微彌漫腦傷有關(guān)。 三、臨床表現(xiàn) 1．意識障礙 : 昏迷 < 30" ; 2．逆行性遺忘:不能回憶受傷前的情況; 3．NS檢查:（－); 4．LP :（－payment-defi.com/job/); 5．CT : （－)。 四、診斷：外傷史,昏迷,遺忘,NS: （－) , CT: （－)。 彌漫性軸索損傷 diffuse axonal injury 一、定義：頭受慣性力作用，腦白質(zhì)軸索廣泛損，長時間昏迷及神經(jīng)系統(tǒng)泛化損害。 二、病理：半球白質(zhì)、胼胝體、內(nèi)囊、腦室周圍、腦干點(diǎn)、片狀出血,神經(jīng)軸索斷裂，可見“回縮球”。 三、臨床表現(xiàn) 1．意識障礙:長時間昏迷，腦水腫加重; 2．瞳孔：單、雙側(cè)散大，光反射（一); 3．NS :廣泛損害; 4．CT：腦白質(zhì)散在點(diǎn)狀出血。 四、診斷：昏迷, 瞳孔, 體征 ,CT散在出血點(diǎn)。 cerebral contusion and laceration 一、定義：頭受外力作用，腦組織受損，昏迷在半小時以上，神經(jīng)系統(tǒng)受損，生命體征改變，SAH。 二、病理: 挫傷: 腦傷較輕，皮層出血、壞死 , 血管損傷→SAH，腦水腫3-7天達(dá)高峰。受傷腦組織萎縮形成癍痕,成為癲癇灶。腦裂傷: 腦傷程度更重，腦有裂口向深層延伸。 三、臨床表現(xiàn) 1．意識障礙 : 昏迷 >30" 數(shù)日、數(shù)周 ; 2．RICP :可輕 ,可重 ; 3．NS檢查:有陽性體征, 癱瘓 , 失語等; 4．生命體征 :常有脈博緩慢 ; 5．LP :（+); 6．CT : 片、點(diǎn)狀出血。 四、診斷:傷史, 昏迷, NS, SAH, LP, CT。 原發(fā)性腦干損傷 primary brain stem injury 一、定義：頭受外力作用，腦干受損，表現(xiàn)為持續(xù)昏迷，瞳孔變化 無常，雙側(cè)椎體束受損，生命體征明顯改變。 二、病理：腦干結(jié)構(gòu)紊亂，軸索斷裂,挫傷,出血 , 軟化,常與腦傷并發(fā)。 三、臨床表現(xiàn) 1．意識障礙 : 持續(xù)昏迷 數(shù)周 、數(shù)月…; 2．RICP :不一定有; 3．瞳孔：時大 ,時小 , 變化無常; 4．NS檢查:雙側(cè)椎體束受損 , 去腦強(qiáng)直; 5．生命體征 :明顯改變 ,高燒 ,BP不穩(wěn)等 6．CT : 腦干片、點(diǎn)狀出血。 四、診斷: 傷史, 昏迷, NS,CT。 下丘腦損傷 hypothalamus injury 第三節(jié) 開放性腦傷 open brain injury 一、病因：非火器: 銳器、鈍器…; 火 器: 子彈、彈片…。 二、分類 1．切線傷； 2．盲管傷； 3．穿通傷； 4．顱內(nèi)反彈； 5．顱外反彈。 三、臨床表現(xiàn) 1．傷口，出血，異物感染； 2．ICP不一定高； 3．局部腦傷重。 四、治療 1．現(xiàn)場：止血，補(bǔ)液，處理傷口； 2．清創(chuàng)：清洗，取異物，補(bǔ)硬膜； 3．防感染，使用抗生素。 第四節(jié) 顱內(nèi)血腫 intracranial hematoma 一、定義：顱腦損傷后，繼發(fā)顱內(nèi)出血，幕上20 ml 以上，幕下10 ml 以上，產(chǎn)生 I ICP，腦受壓等。 二、分類 1．按解剖分：硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 2．按時間分：特急性：< 3h; 急 性: < 3d; 亞急性: > 3d, <3w ; 慢 性：> 3w。 3．按數(shù)量分：單發(fā)，多發(fā)。 三、臨床表現(xiàn) 1．外傷史:加速性 , 減速性 ; 2．腦受壓: 昏迷，NS陽性體征； 3．IICP； 4．腦疝。 四、診斷 1．病史：外傷史 , RICP 。 2．體征：定位體征。 3．著力點(diǎn)：依損傷機(jī)理確定血腫部位與類型。 4．輔查：X片、CT。 硬膜外血腫 extradural hematom 一、定義:頭受外力作用,出血聚集在硬膜外,表現(xiàn)有中間清醒期 , I ICP , 腦受壓, 腦疝等。 二、病因、形成機(jī)理 1．腦膜中動、脈靜脈損傷、出血； 2．腦膜靜脈竇損傷、出血； 3．板障靜脈損傷、出血。 三、臨床表現(xiàn) 1．外傷史，加速性； 2．意識障礙：中間清醒期，遲發(fā)昏迷； 3．瞳孔：先縮小,后散大； 4． RICP:清醒期有頭痛、嘔吐； 5．NS: 椎體束征( + ) …； 6．生命體征: Cushing反應(yīng)。 7．輔查:X片: 骨折線, C T : 棱形高密 急性硬膜下血腫 acute subdural hematom payment-defi.com一、定義：頭受外力作用（減速性)，出血聚集于硬膜之下， 有意識好轉(zhuǎn)期或逐漸加重, I ICP，腦疝等癥狀。 二、病因 1．腦表面小動脈、靜脈出血； 2．橋靜脈出血，腦傷輕 ,似硬膜外血腫。 三、表現(xiàn) 1．外傷史，枕部著地； 2．意識障礙：中間意識好轉(zhuǎn)期，昏迷加深； 3．急性RICP:頻繁嘔吐; 4．腦疝 ; 5．生命體征改變 :Cushing反應(yīng)； 6．CT：新月形高密度影。 慢性硬膜下血腫 chronic subdural hematoma 一、發(fā)病機(jī)理：輕微頭外傷（>50歲)→蛛網(wǎng)膜損傷→ 蛛網(wǎng)膜囊腫 , 其內(nèi)橋靜脈出血 → 血腫。血腫液化、溶解 →包膜, 外包膜血，血液內(nèi)FDP↑,出血不凝→血腫漸長大→RICP。 二、臨床表現(xiàn) 1．慢性RICP； 2．腦受壓：輕，偏癱，尿失禁，智能下降。 腦內(nèi)血腫 intracerebral hematoma 腦室出血和腦室血腫 intraventracular hemorrhage and hematoma 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫 delayed traumatic intracranialH. 第五節(jié) 顱腦損傷處理 一、病情觀察： 1．意識 a.傳統(tǒng)：清醒，模糊，淺昏迷，深昏迷。 b.GCS 評分 c.昏迷曲線圖。 2．瞳孔 3． NS體征 ; 4．生命體征: T、P、BP、R ; 5．其它 : 煩燥 , 癲癇等。 二、監(jiān)測 1．CT：定時,傷后4-6小時陽性率高； 2．ICP M. :腦挫裂傷ICP > 3kpa，予后差； 3．BAEP: 了解腦干功能，判斷預(yù)后。 三、分級 1．輕 (Ⅰ): 腦震蕩 , GCS : 13-15分 ; 2．中 (Ⅱ) : 腦挫裂傷 ,小血腫,GCS:8-12分 ; 3．重 (Ⅲ) : 腦干損傷, 血腫,GCS：3-7分。 四、處理 1．急診 a. 輕 : 留查，CT，對癥 ; b. 中：住院，CT，監(jiān)測 ; c. 重 : 住院，手術(shù)，CT ，ICU。 2．一般治療 : 同I ICP 。 3．脫水治療: 同I ICP。 4．手術(shù)治療 a.開放性損傷； b.顱內(nèi)血腫 保守治療征：血腫量:幕上< 40ml， 幕下< 10ml, 中線結(jié)構(gòu)移位: <0.5, ICP < 2.7 KPa, GCS > 9 分。 手術(shù)指征：腦疝、腦疝前期 ; 意識逐漸加深 ; 局灶牲定位體征加重 ; ICp > 2.7 KPa ; 血腫量:幕上>40ml,幕下>10ml; 中線結(jié)構(gòu)移位: >1cm ; 保守治療中病情加重。 手術(shù)方式：血腫清除術(shù)， 去骨瓣減壓術(shù)， 鉆孔探查術(shù)， 腦室引流術(shù)， 鉆孔沖洗引流術(shù)。 5．對癥治療：高燒，精神癥狀 ,SAH , 癲癇， | 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 | 講述 90分鐘 簡單講述 2分鐘 簡單講述 2分鐘 簡單講述 3 分鐘 簡單講述 3 分鐘 簡單講述 4 分鐘 簡單講述 4 分鐘 簡單講述 4分鐘 講 述 2分鐘 詳細(xì)講解 6分鐘 詳細(xì)講述 8分鐘 簡單講述 2分鐘 課間休息10分鐘 講 述 4分鐘 講 述 4分鐘 講 述 4分鐘 簡單講述 2分鐘 簡單講述 2分鐘 講 述 5分鐘 簡單講述 5分鐘 詳細(xì)講述 7分鐘 講 述 7分鐘 課間休息 10分鐘 簡單講述 6分鐘 簡單講述 3分鐘 簡單講述 3分鐘 講 述 28分鐘 第二次課結(jié)束 |
小 結(jié) | 顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，了解其損傷機(jī)理、分類，掌握其臨床表現(xiàn)對臨床急救治療有重要的意義。通過大課講解，臨床見習(xí)，可基本掌握顱腦損傷的有關(guān)知識。 |
復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1.頭皮損傷有哪些？ 1. 顱骨骨折的分類？ 2. 原發(fā)性腦傷的定義？ 3. 什么是顱內(nèi)血腫？ 4. 怎樣診斷顱內(nèi)血腫？ 5. 顱腦損傷的處理原則。 |
下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 1. 顱內(nèi)腫瘤的分類 2. 常見的顱內(nèi)腫瘤有哪些？ 3. 怎樣診斷顱內(nèi)腫瘤？ 4. 顱內(nèi)腫瘤的治療原則？ 5. 怎樣鑒別硬膜下脊髓內(nèi)腫瘤和脊髓外腫瘤？ |
實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
