外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:胃腸外科胃次全切除結(jié)腸前半口水平位胃空腸吻合術(shù)

胃次全切除結(jié)腸前半口水平位胃空腸吻合術(shù)

　　[適應(yīng)證]

　　胃、十二指腸潰瘍大多可以經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法治愈，僅在發(fā)生以下各種情況時，才考慮采取手術(shù)治療：

　　1.潰瘍病大量或反復(fù)出血者。

　　2.瘢痕性幽門梗阻者。

　　3.急性穿孔，不適于非手術(shù)治療，一般情況又能耐受胃切除術(shù)者。

　　4.胃潰瘍并有惡性變者。

　　5.頑固性潰瘍，經(jīng)內(nèi)科合理治療無效者。

　　[術(shù)前準備]

　　1.無幽門梗阻時，術(shù)前1日改為流質(zhì)飲食；有輕度幽門梗阻時，術(shù)前2～3日即改為流質(zhì)飲食，術(shù)前1日中午以后開始禁食；嚴重幽門梗阻時，術(shù)前2～3日即應(yīng)禁食，但可飲少量水。

　　2.嚴重的幽門梗阻，胃內(nèi)容物有潴留者，術(shù)前2～3日，每晚放置胃管吸盡胃內(nèi)潴留物，術(shù)前1日晚應(yīng)以溫生理鹽水洗胃。

　　3.幽門梗阻嘔吐頻繁者，應(yīng)檢查血鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力。如不正常，應(yīng)先糾正。

　　4.術(shù)前禁食病人，應(yīng)靜脈輸液供給熱量，糾正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。

　　5.手術(shù)前1日晚用肥皂水灌腸。

　　6.手術(shù)日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃內(nèi)。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉或全麻。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位、切口、切除胃體　同胃次全切除胃十二指腸吻合術(shù)。

　　2.縫閉十二指腸殘端　切斷十二指腸后，首先處理十二指腸殘端。用0號腸線環(huán)繞止血鉗作連續(xù)縫合后[圖1 ⑴]，抽掉止血鉗，拉緊縫線兩端[圖1 ⑵]，暫不要打結(jié)和剪斷，繼續(xù)用同一縫線的兩端分別在上、下角作一半荷包縫合，包埋兩角，然后向中間做漿肌層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合。兩線頭在中間會合后打結(jié)[圖1 ⑶ ⑷]。最后作一排漿肌層間斷縫合[圖1 ⑸]。

　　3.選擇空腸上段及關(guān)閉系膜間隙　第一助手提起橫結(jié)腸，將其系膜擴展拉緊，術(shù)者用右手第2、3指沿橫結(jié)腸系膜滑到其根部，找到第1腰椎體左側(cè)下方的十二指腸懸韌帶，證實確是空腸的起始部后，由此往下選擇一段空腸，在距十二指腸懸韌帶15和25cm的兩點處各縫一牽引線作為標志，各胃腸吻合時用。如果施行結(jié)腸前胃空腸吻合，需先將橫結(jié)腸系膜與選定備用的空腸段系膜間隙用1-0號絲線間斷縫合3～5針閉合，以防止術(shù)后小腸通過，形成內(nèi)疝[圖1 ⑹]。當(dāng)空腸起始段部位正常時，多需采用空腸近端對胃大彎的吻合，才能關(guān)閉系膜間隙。

　　4.縫合吻合口后壁外層　將預(yù)先選定的空腸段繞過橫結(jié)腸前面上提，靠攏胃殘端，準備吻合。向上方翻卷胃殘端直鉗，顯露后壁，將鉗近端0.5cm處胃的壁與空腸壁作一排漿肌層間斷縫合，拆除作為標志payment-defi.com/rencai/的牽引線[圖1 ⑺]。

　　5.切開胃壁與空腸壁　在距漿肌層縫合（后壁外層縫合)的兩側(cè)各0.5cm處，先切開胃后壁漿肌層，縫扎胃壁粘膜下血管的近側(cè)端。每針要對準血管旁邊，從粘膜下層穿入，跨過血管，在胃近端漿肌層邊緣穿出。這樣貫穿一點漿肌層組織，可以在剪除鉗夾過的殘端后，避免粘膜層過多地外翻。按同法縫扎胃前壁的粘膜下血管[圖1（⑻、⑼)]。然后，切開空腸漿肌層，于切緣的兩側(cè)分別縫扎粘膜下血管。最后，剪除鉗夾過的胃壁殘緣，并剪開空腸粘膜，吸盡胃、空腸內(nèi)容物[圖1 ⑽]。

　　6.完成胃空腸吻合　用0號或1號腸線先從胃小彎側(cè)角開始，由腸腔進針，穿過胃、腸兩后壁全層至胃腔，再返回從胃腔進針到空腸腸腔，在腔內(nèi)打結(jié)固定，線頭暫不剪去[圖1 ⑾]。用同一腸線在胃空腸吻合口后壁作全層鎖邊縫合[圖1 ⑿]，邊距0.5cm，針距0.8cm，直達胃大彎側(cè)角，并使胃大彎側(cè)角內(nèi)翻。再由大彎側(cè)角繞到吻合口前壁，將前壁全層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合至小彎側(cè)角，與保留的腸線線頭打結(jié)[圖1 ⒀]。

　　最后，用絲線在前壁加作漿肌層間斷縫合[圖1 ⒁]。至此，胃次全切除結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)即告完成[圖1 ⒂]。檢查吻合口通暢，腹腔內(nèi)無出血和遺留物后，逐層縫合腹壁切口。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.如果十二指腸潰瘍有廣泛的瘢痕粘連，切除有困難，或估計在十二指腸切斷后殘端內(nèi)翻縫合有困難時，不要勉強切除潰瘍，可用十二指腸潰瘍曠置術(shù)（Bancroft)來處理。此術(shù)保留一部分竇部胃壁，借以妥善地縫合十二指腸殘端，但竇部粘膜需要完全剝除，以免潰瘍復(fù)發(fā)。如潰瘍雖已勉強切除，但十二指腸殘端縫合不夠滿意，可于殘端處插一導(dǎo)管造瘺減壓較為安全。待殘端愈合，無破漏現(xiàn)象（一般需觀察10日)后，再拔除導(dǎo)管。

　　十二指腸潰瘍曠置術(shù)的操作步驟如下：將幽門部大、小彎網(wǎng)膜分離至幽門近端3cm，以保證殘端血運，在該處夾一把胃鉗，于鉗的遠端把竇部前、后壁漿肌層作環(huán)形切開，達粘膜下層。用剪刀和紗布球分離漿肌層直達幽門環(huán)[圖2 ⑴]。在環(huán)部從外面將粘膜作一荷包縫合[圖2 ⑵]，收緊縫線后，在荷包縫合近端切斷粘膜。將分離面充分止血后，用絲線作幾針漿肌層間斷縫合，使兩壁創(chuàng)面合攏，包埋粘膜殘端，避免積液[圖2 ⑶]。最后，再加作一排間斷縫合[payment-defi.com/job/圖2 ⑷]。

　　2.進行畢羅Ⅱ式吻合時，必須看到十二指腸懸韌帶，提起空腸起始端證實韌帶處腸管是固定的，確定為空腸上段后才能進行吻合，以免把回腸誤當(dāng)空腸進行吻合，造成嚴重后果。

　　3.畢羅Ⅱ式吻合，無論全口或半口，對排空關(guān)系不大。但吻合口必須保持水平位，輸入袢和輸出袢的兩角應(yīng)成直角，以免影響排空或造成梗阻。

　　4.結(jié)腸前胃空腸吻合時，結(jié)腸系膜與空腸系膜間隙必須常規(guī)閉合，避免小腸疝入。

　　5.關(guān)腹前，將殘存于橫結(jié)腸上的大網(wǎng)膜提起，展放在十二指腸殘端，一則可以覆蓋保護殘端防止?jié)B漏。二則可以防止大網(wǎng)膜粘連于胃空腸吻合口，造成輸出或輸入袢梗阻。

　　[術(shù)后處理]

　　同胃次全切除胃十二指腸吻合術(shù)。