第一節(jié) 子宮內膜異位癥
一、概念
1．定義：子宮內膜異位癥是指具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時引起的疾病。
2．臨床特點：繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加劇，月經(jīng)失調，不孕，性交痛，患者還可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或尿痛、尿頻，甚則有周期性血便、血尿。
3．中醫(yī)病名：屬“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“月經(jīng)不調”、“不孕癥”的范疇。
二、病因病理
1．西醫(yī)病因病理
⑴病因：子宮內膜種植學說、淋巴及靜脈播散學說、體腔上皮化生學說、免疫學說。
⑵病理：
①巨檢
⑴卵巢：表面及皮層中可見紫褐色斑點或小泡，因異位內膜反復出血而形成卵巢子宮內膜異位囊腫。囊腫直徑多在5～6㎝以下，內含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體故又稱卵巢巧克力囊腫。
⑵宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：早期局部有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺甚至消失，嚴重者異位內膜向直腸陰道隔發(fā)展并形成包塊，可向陰道后穹隆或直腸腔凸出。
⑶宮頸：淺表者宮頸表面可見暗紅色或紫藍色小顆粒。深部病灶在宮頸剖面可見紫藍色小點或含陳舊血液的小囊腔。
⑷輸卵管：偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點或小結節(jié)。輸卵管常與其周圍病變組織粘連。
⑸腹膜：腹腔鏡檢查，在盆腔內見到典型的色素沉著子宮內膜異位病灶及無色素的早期子宮內膜異位腹膜病灶，有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。
②鏡下檢查：病灶中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血。
2．中醫(yī)病因病機
標——氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀結、痰瘀互結
本——腎虛、氣虛、沖任損傷
相關臟腑——胞宮
三、診斷要點
1．癥狀：
繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加劇——疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿。常于經(jīng)前1～2日開始，經(jīng)期第一天最劇，經(jīng)凈后消失。疼痛的程度與病灶大小不一定成正比。
月經(jīng)失調——經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血；
不孕；性交痛；
還可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或尿痛、尿頻，甚則有周期性血便、血尿。
2．體征：典型體征：子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等處捫及觸痛性結節(jié)，于宮旁一側或雙側附件區(qū)捫到與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，可有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹窿部捫及或看到隆起的紫藍色斑點、小結節(jié)或包塊。
3．實驗室及其他檢查：B超檢查、CA125值測定、腹腔鏡檢查。
四、鑒別診斷
五、治療
1．西醫(yī)治療
⑴期待療法：適用于病變、癥狀輕微患者。
選用藥物：前列腺素合成酶抑制劑（吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸鈉)
⑵藥物治療：短效避孕藥（避孕藥為高效孕激素和小量乙炔雌二醇的復合片)、高效孕激素（甲羥孕酮、醋酸炔諾酮、羥孕酮)、達那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動劑（亮丙瑞林緩釋劑、戈舍瑞林緩釋劑)。
⑶手術治療：保留生育功能手術、保留卵巢功能手術、根治性手術、藥物與手術聯(lián)合治療。
2．中醫(yī)治療
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 氣滯血瘀 | 經(jīng)前、經(jīng)行下腹脹痛、拒按，前后陰墜脹欲便，經(jīng)血紫黯有塊，塊去痛減，腹中積塊，固定不移，伴胸悶乳脹。舌紫黯有瘀點，脈弦澀。 | 理氣活血，化瘀止痛 | |
| 寒凝血瘀 | 下腹結塊，經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛，喜溫畏寒，疼痛拒按，得熱痛減，經(jīng)量少，色紫黯，或經(jīng)血淋漓不凈，形寒肢冷，面色蒼白。舌紫黯苔薄白，脈沉緊。 | 溫經(jīng)散寒，活血祛瘀 | |
| 濕熱瘀結 | 下腹結塊，平時小腹隱痛，經(jīng)期加重，灼痛難忍，拒按，得熱痛增，月經(jīng)量多，色紅或深紅，質粘，帶下量多，色黃質粘味臭，或伴低熱綿綿，或經(jīng)行發(fā)熱。舌質紫黯，舌邊尖有瘀斑、瘀點，苔黃膩，脈儒數(shù)或滑數(shù)。 | 清熱利濕，活血祛瘀 | 清熱調血湯 |
| 痰瘀互結 | 下腹結塊，婚久不孕，經(jīng)前經(jīng)期小腹摯痛，疼痛劇烈，拒按，平時形體肥胖，頭暈沉重，胸悶納呆，嘔惡痰多，帶下量多，色白質粘，無味。舌黯，或舌邊尖有瘀斑、瘀點，苔白滑或白膩，脈細。 | 化痰散結，活血逐瘀 payment-defi.com/pharm/ | |
| 氣虛血瘀 | 經(jīng)前或經(jīng)后腹痛，喜按喜溫，經(jīng)色淡質稀，或婚久不孕，面色少華，神疲乏力，大便不實。舌淡黯邊有齒痕，苔薄白，脈細無力。 | 益氣化瘀 | |
| 腎虛血瘀 | 經(jīng)行或經(jīng)后腹痛，痛引腰骶，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)行量少，色淡黯質稀，或有血塊，不孕或易流產(chǎn)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌黯滯或有瘀點，苔薄白，脈沉細而澀。 | 益腎調經(jīng)，活血祛瘀 |
難點提示：
1．與卵巢惡性腫瘤鑒別：盆腔包塊增大迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性，患者全身情況差。檢查除捫及盆腔包塊外，常伴有腹水。B超顯示腫瘤包塊以實性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。診斷不明確時應行剖腹探查。
2．與盆腔炎性包塊鑒別：多有急性盆腔感染和反復感染發(fā)作史，腹痛不僅限于經(jīng)期，平時亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)熱。抗炎治療有效。
3．與子宮腺肌病鑒別：痛經(jīng)癥狀與子宮內膜異位癥相似，甚至更劇烈。子宮多呈對稱性增大，且質地較正常子宮硬。經(jīng)期檢查子宮壓痛明顯。應注意此病亦可與子宮內膜異位癥合并存在。
