醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載
醫(yī)林掇英——長(zhǎng)篇連載
第一回 老海員急病多反復(fù) 鐘醫(yī)生妙用
傷寒方
話(huà)說(shuō)某大城市一條幽靜的馬路上，有家東方醫(yī)院。醫(yī)院里有位著名的鐘老醫(yī)生，為人正派，醫(yī)術(shù)高超，深為大家所尊敬。那天時(shí)值冬至，正是未申之交，病房里一片寧?kù)o。
“32 床來(lái)了新病人！”正坐在醫(yī)師辦公室里的實(shí)習(xí)醫(yī)生小張，聽(tīng)到馬護(hù)士長(zhǎng)在走廊里叫著，忙掩上《 景岳全書(shū)》 ，走向3 號(hào)病室。只見(jiàn)新病人臉色蒼白，微微氣急，無(wú)疑是患有急重病癥。額上深深的皺紋，顯示患者已年近花甲。小張簡(jiǎn)單地問(wèn)了病史，做了體檢。聽(tīng)病人咳聲響亮；看吐出的痰，量少色白。察舌：舌色暗紅，邊有齒印，苔厚白膩滿(mǎn)布，舌面濕潤(rùn)。按脈：兩手皆弦而帶數(shù)（102 次／分)。
小張回到辦公室，翻閱了新病人的門(mén)診卡。第一頁(yè)是血液化驗(yàn)單，白細(xì)胞35 , 000／立方毫米，中性96 ％。第二頁(yè)，X 線(xiàn)胸透報(bào)告：左肺大片陰影，邊緣不規(guī)則。小張喃喃自語(yǔ)：“確是個(gè)大葉性
肺炎，炎癥好嚴(yán)重�！边@種病人西藥得用青、
鏈霉素，還要加激素。中藥非用大劑量清熱解毒藥不可。前幾夭有個(gè)肺炎病人，用
麻杏石甘湯加
黃連9 克、
銀花、
連翹各30 克，效果還可以。小張一邊想一邊翻到第三頁(yè)，T 39．7 ℃ 。下面是一段中醫(yī)脈案：素體濕勝，新感寒濕，內(nèi)外合邪，襲于太陽(yáng)之經(jīng)�！� 遵仲景法，予
麻黃加術(shù)湯擴(kuò)充。小張匆匆看過(guò)，未予仔細(xì)體會(huì)。緊接著是一張藥方：第一味凈麻黃3 克，第二味
桂枝4 . 5 克，第三味制
蒼術(shù)9 克，以下是積實(shí)9 克，
陳皮4 . 5 克，
姜半夏9 克，
茯苓9 克，
杏仁12 克，瓜萎仁9 克，
生姜9 克。1 劑，除瓜萎之外，竟然沒(méi)有一味清熱解毒藥。不知哪位醫(yī)師把大葉性肺炎當(dāng)作風(fēng)寒
感冒治了？再看下面卻沒(méi)有醫(yī)師的簽名，小張有點(diǎn)茫然。
醫(yī)師辦公室的門(mén)被輕輕推開(kāi)，走進(jìn)一位戴眼鏡的中年醫(yī)師，白大褂顯得很合身，眼光敏銳而柔和。
“應(yīng)醫(yī)師，你回來(lái)得正好。32 床有個(gè)新病人，是大葉性肺炎，病情很重，門(mén)診上開(kāi)的都是溫藥，你看能不能用？”小張急迫地向他求援。應(yīng)醫(yī)師聽(tīng)說(shuō)有重急病人，轉(zhuǎn)身就看病人去了。小張跟著到病房，在一旁看應(yīng)醫(yī)師給病人仔細(xì)地進(jìn)行體檢、察舌、按脈，詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病倩。小張已經(jīng)了解到患者口渴欲飲，應(yīng)醫(yī)師卻進(jìn)一步問(wèn)明了喜熱飲，量不多；小張已經(jīng)知道了患者
便秘，應(yīng)醫(yī)師卻進(jìn)一步問(wèn)清楚了過(guò)去有便秘史，在發(fā)燒前一天起至今無(wú)大便，但腹部沒(méi)有脹痛。
回到辦公室，應(yīng)醫(yī)師在小張對(duì)面坐下，拿起門(mén)診卡細(xì)看，特別注意那一段脈案和下面的中藥方，深有體會(huì)地說(shuō)：“這個(gè)辨證精細(xì)確當(dāng)，這個(gè)處方果斷有力！我看準(zhǔn)是鐘老開(kāi)的，別人開(kāi)不出來(lái)，現(xiàn)在門(mén)診上善用經(jīng)方的不多�。� "
小張坐在對(duì)面，聽(tīng)得愕然，射出疑問(wèn)的目光�！靶�，《 素問(wèn)? 生氣通天論》 里有一句話(huà)，叫做‘體若潘炭，汗出而散’，這張方就是用辛溫發(fā)汗的方法退高燒。我們照這個(gè)方用，一味不動(dòng)。另外，給他補(bǔ)液�！睉�(yīng)醫(yī)師講得干脆利落，好象對(duì)這個(gè)病胸有成竹。
小張有點(diǎn)似懂非懂。拿出處方箋，抄好藥方寫(xiě)上一個(gè)“急”字，帶著一肚子疑問(wèn)，匆匆走向藥房。
當(dāng)天晚上，小張學(xué)習(xí)《 傷寒論》 直到深夜。23 點(diǎn)，小張去探視32 床。病人已經(jīng)睡著，遍身大汗，腋下體溫36.7 ℃ 。
第二天早晨，天空飄著小雪。鐘老與往日一樣，七點(diǎn)半就到病房來(lái)了。他穿上白大衣，脫下絨帽，露出一頭銀發(fā)，與窗外皚皚
瑞雪交相映輝。小張看到鐘老來(lái)了，泡上一杯熱茶遞給鐘老，說(shuō)：“鐘老，昨天下午那個(gè)肺炎病人，是你處的方吧？" “是我開(kāi)的方。病人出汗了沒(méi)有？病情怎么樣？”鐘老慢條斯理地說(shuō)。小張把病人的情況作了簡(jiǎn)要的匯報(bào)，又問(wèn)道：“鐘老，內(nèi)科學(xué)上說(shuō)，肺炎與風(fēng)溫相似，早期治療用辛涼宣肺，沒(méi)有用辛溫發(fā)汗的。對(duì)這個(gè)肺炎病人的辨證用藥，為什么與教科書(shū)講的不一樣？”小張有一肚子問(wèn)題，急于要解決。
“內(nèi)科書(shū)上講的也沒(méi)有錯(cuò)，它指的是大多數(shù)，昨天這個(gè)病人是一個(gè)老水手，平時(shí)風(fēng)里來(lái)雨里去，受的寒濕很多，這次又是在航行途中發(fā)的病，這是第一點(diǎn)。也就是《 內(nèi)經(jīng)? 至真要大論》 所說(shuō)的：“必伏其所主，而先其所因�！钡诙醋C候：雖然高燒，但沒(méi)有面紅目赤等熱象，惡寒很明顯；雖然口渴，但只喜小量熱飲�！辩娎险f(shuō)到這里，喝了口茶。這時(shí)有三個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生也圍上來(lái)聽(tīng)鐘老繼續(xù)講解：“再看，舌不紅，苔不干，白膩滿(mǎn)布，口淡無(wú)味，頭不痛而重，寒濕見(jiàn)癥非常明顯，發(fā)病雖然六天，仍
發(fā)熱惡寒，骨楚無(wú)汗，表示邪猶在表。這個(gè)病不是風(fēng)溫而是濕病，目前辨證是太陽(yáng)寒濕�！�
昨天夜里，我把《 傷寒論》 太陽(yáng)篇都看過(guò)了。太陽(yáng)病分傷寒、中風(fēng)、溫病三種，沒(méi)有太陽(yáng)寒濕呀！”小張最善于提問(wèn)�！疤�(yáng)寒濕在《 金匾要略》 第二篇，要知道，《 傷寒論》 中有雜病的內(nèi)容，《 金遺要略》 也有外感的條文，兩者原是一本書(shū)啊！”鐘老總是那樣誨人不倦�！斑@個(gè)病人也有熱象��！大便秘結(jié)，小便短赤，脈數(shù)，病已六天，是否已經(jīng)化熱了呢？”小張反問(wèn)道�！斑@個(gè)問(wèn)題提得好�。 辩娎细械叫垖�(duì)病情觀(guān)察得很仔細(xì)，分析能力也有所提高，因而高興而詳盡地解答說(shuō)：“大便秘結(jié)，有虛實(shí)寒熱之分。這個(gè)病人在發(fā)病前就有便秘，發(fā)病六天，便秘已七天，這不是外邪入里熱結(jié)陽(yáng)明，而是老年腸液不足。腹無(wú)脹痛也是一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。因而只宜潤(rùn)腸，不宜攻下。小便短赤是高熱所引起，高熱病人絕大多數(shù)見(jiàn)數(shù)脈，
這兩個(gè)見(jiàn)癥，對(duì)表寒、表熱的辨證意義不大。病人有這些現(xiàn)象，比較容易化熱，因此，在治療上更應(yīng)該積極地透表祛邪�！甭�(tīng)到這里，小張思想上豁然開(kāi)朗。
八時(shí)正，鐘老帶著大家一起查房�？吹�32 床熱退神爽，脈靜身涼�？墒巧嗵衲仢M(mǎn)布，仍然潤(rùn)滑�；氐睫k公室，鐘老對(duì)應(yīng)醫(yī)師說(shuō)：“我看32 床還會(huì)有反復(fù)。一是舌苔未化，熱病要重舌��！二是昨夜汗出太多，濕病不宜大汗�！� 金匾要略》 濕病篇有一段話(huà)很值得我們思考：‘汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也。夕第三，我感到濕病與風(fēng)寒外感不同，風(fēng)寒外感可以一汗而解，濕病沒(méi)有那么快。今天先給原方1 劑，蒼術(shù)加到12 克，桂枝減到3 克，你看好不好？此外，要注意傳變。今天已經(jīng)第七天了，正好一經(jīng)，是容易傳經(jīng)的時(shí)候。我下午有外院會(huì)診，希望你們密切觀(guān)察�！�
………………………
今天星期五，下午是政治學(xué)習(xí)時(shí)間。大家正在學(xué)文件，三時(shí)正，電話(huà)鈴響。小張拿起聽(tīng)筒，馬護(hù)士長(zhǎng)清脆的嗓音又在耳邊響起：" 32 床高熱40.2 ℃ ，現(xiàn)在正在
嘔吐�！毙堏s緊告訴應(yīng)醫(yī)師。兩個(gè)人一起趕到病房，發(fā)現(xiàn)病人惡寒發(fā)熱，皮膚灼熱無(wú)汗，煩躁，
咳嗽，
脅痛，吐出物主要是二煎藥汁。脈弦滑帶數(shù)，苔白膩轉(zhuǎn)微黃，大便未通，但腹部柔軟無(wú)壓痛�；氐睫k公室，還沒(méi)有坐下，小張口快：“傳經(jīng)了。昨天我看過(guò)《 傷寒論》 ，第四條說(shuō)：‘頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也�！�32 床完全符合。太陽(yáng)傳經(jīng)應(yīng)該先傳陽(yáng)明吧！"
應(yīng)醫(yī)師一邊作病程記錄，一邊接著小張的話(huà)說(shuō)：“對(duì)！已經(jīng)傳經(jīng)了。但還沒(méi)有離開(kāi)太陽(yáng)，不象傳陽(yáng)明，而是傳少陽(yáng)，屬于太少合病�！毙堄謫�(wèn)道：“太少合病是否要用
柴胡桂枝湯？”應(yīng)醫(yī)師沉吟地說(shuō)：“這個(gè)病人，高熱無(wú)汗，不能用桂枝湯�。≈倬罢f(shuō)過(guò)：‘桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也�！�" “那該用什么方呢？”小張感到?jīng)]有頭緒。看看應(yīng)醫(yī)師的臉色，也有些猶豫不決。
經(jīng)過(guò)反復(fù)推敲，應(yīng)醫(yī)師自言自語(yǔ)又自信地說(shuō)：“按照傷寒六經(jīng)辨證的原則，在方藥上來(lái)個(gè)靈活運(yùn)用�！币闳惶峁P處方。小張?jiān)谝慌圆⑾⒛竦乜粗�。第一味柴�? 克，第二味黃答12 克，以下藥物與上午的處方相同，即原方加了柴、芬二味。小張禁不住脫口而出：“柴胡
麻黃湯，《 傷寒論》 中哪一條呀？”
“《氣傷寒論》 中沒(méi)有這個(gè)方。是根據(jù)
太陽(yáng)表實(shí)證兼少陽(yáng)證這個(gè)辨證結(jié)果，靈活運(yùn)用而來(lái)的�！睉�(yīng)醫(yī)師認(rèn)真地回答，并在處方右上角寫(xiě)上一個(gè)“急”字。
病人服藥后，全身微微有汗，到午夜體溫退至39.1 ℃ 。第三天早晨體溫退至37.6 ℃ ，大便自解，質(zhì)軟量多。
鐘老一早查房，稱(chēng)贊應(yīng)醫(yī)師的處方既不離原則，又不拘一格，用得及時(shí)�；颊呱袂檐浫酰粑届o，咳嗽消失，
胸痛輕微，略有惡心，苔轉(zhuǎn)黃膩，但已化薄，脈弦細(xì)滑，但不甚數(shù)。鐘老認(rèn)為，病已化險(xiǎn)為夷。按疾病發(fā)展過(guò)程來(lái)辨證，是太陽(yáng)已罷，轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)，用
小柴胡湯加味（柴胡9 克，
太子參9 克，姜半夏9 克，黃等4.5 克，獲荃9 克，蔻仁3 克，
六曲9 克，生姜9 克)。第四天，體溫正常。再用二陳湯加味調(diào)理一周，癥狀、體征全部消失，X 線(xiàn)復(fù)查，病人的肺炎已消散吸收，乃出院。
小張回顧整個(gè)治療經(jīng)過(guò)，寫(xiě)出院小結(jié)的時(shí)候又產(chǎn)生了兩個(gè)問(wèn)題：入院第二天下午，應(yīng)醫(yī)師用柴麻合方的時(shí)候，患者大便已9 日未通，為什么不用硝黃承氣？為什么在麻黃加術(shù)湯中加了柴胡黃等，大便就通了？小張問(wèn)應(yīng)醫(yī)師，應(yīng)醫(yī)師不象鐘老那樣原原本本詳盡答復(fù)，而是啟發(fā)小張說(shuō)：“這兩個(gè)問(wèn)題，你去翻了《 傷寒論》 陽(yáng)明病篇就知道了�！�
小張隨手翻開(kāi)《 陽(yáng)明篇》 ，看到：" 204 條，傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之�！�" 230 條，陽(yáng)明病，脅下硬滿(mǎn)，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身截然汗出而解。”
到這時(shí)，小張對(duì)這個(gè)病人治療過(guò)程中的理法方藥才得到全部理解。回顧十一天的治療過(guò)程，一深有感觸。她寫(xiě)下兩句古詩(shī)：“運(yùn)筆不靈看燕舞，行文無(wú)序賞花開(kāi)�！蔽覀�?cè)\病施治，既要象花序那樣開(kāi)得井井有條，具有規(guī)律性，又要象輕燕飛舞那樣敏捷… …
還沒(méi)有來(lái)得及寫(xiě)結(jié)束，電話(huà)鈴響了。應(yīng)醫(yī)師拿起聽(tīng)筒問(wèn)道：“是急診室��？有
心力衰竭病人！我們馬上來(lái)�！�
應(yīng)醫(yī)師放下聽(tīng)筒，匆匆對(duì)小張說(shuō)：“快到圖書(shū)館，請(qǐng)鐘老到急診室會(huì)診。我也一起去。”這正是：慢郎中原是輕蔑話(huà)，救急診扁
鵲有遺風(fēng)。
要知他們老、中、青三人到急診室如何用中醫(yī)中藥治療心力衰竭，且聽(tīng)下回分解。
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本帖最后由 天天布衣 于 2007/12/25 15:46 編輯 ]
－－－－－－－－－－－第二回 赴急診鐘老下決心 治心衰中西醫(yī)結(jié)合
小張匆匆趕到圖書(shū)館，剛跨進(jìn)大門(mén)，只聽(tīng)見(jiàn)在休息室里，門(mén)診的陸醫(yī)生在對(duì)鐘醫(yī)生說(shuō)：“…… 這個(gè)心力衰竭病人，西醫(yī)搶救了一天一夜，沒(méi)有效果。請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診不過(guò)是聊盡人事，減輕責(zé)任而已。去會(huì)診這樣的病人，責(zé)任重大，倘有變化，誰(shuí)負(fù)責(zé)？鐘老，你有數(shù)十年名聲，要三思��！”小張聽(tīng)了陸醫(yī)生的一番議論，心里一沉，她暗暗自忖，心力衰竭很危險(xiǎn)，中醫(yī)能治嗎？
“在舊社會(huì)，我們中醫(yī)的地位低下，碰到危重病人，往往‘另請(qǐng)高明’，不敢負(fù)責(zé)治療。今天，完全不同了。我相信急診室楊醫(yī)生是有志于中西醫(yī)結(jié)合的，他在中醫(yī)中藥治療急診方面已經(jīng)搞出了一些成績(jī)。”鐘老說(shuō)到這里，略停片刻，控制一下內(nèi)心的激動(dòng)，語(yǔ)氣更為堅(jiān)定地說(shuō)：“不入虎穴，焉得虎子？！我們就應(yīng)該為中西醫(yī)結(jié)合承擔(dān)些風(fēng)險(xiǎn)，闖出路來(lái)�。�"
小張被鐘老堅(jiān)定語(yǔ)氣所感動(dòng)，勇氣倍增，推開(kāi)了休息室的大門(mén)，尊敬地說(shuō)：“鐘老，急診室來(lái)電話(huà)，請(qǐng)您會(huì)診。”
“好，我馬上就去�！辩娎线吇卮疬呎酒鹕韥�(lái)整一整白大褂的衣襟，快步走出圖書(shū)館，帶著小張走向急診室。
小張隨著鐘老走到急診室第二觀(guān)察室門(mén)口，看到一位六十多歲的老太太半臥在病床上。楊醫(yī)生在門(mén)口等著，點(diǎn)頭招手，請(qǐng)鐘老進(jìn)去。應(yīng)醫(yī)生已經(jīng)先到了，在給病人查體，正全神貫注地作肺底聽(tīng)診。聽(tīng)診結(jié)束，轉(zhuǎn)過(guò)身來(lái)，把一只小方凳一移到床邊，親切地說(shuō)：“會(huì)診病人就在這里，鐘老，請(qǐng)坐下診脈。”
小張走近床邊，細(xì)看這個(gè)病人：頭上
白發(fā)稀疏，額上皺紋深陷，面色蒼白，兩顴殷紅，神萎目暗，眼瞼微浮，背曲肩垂，老態(tài)龍鐘，呼吸氣短，時(shí)時(shí)抬肩，口唇青紫而干，頸脈怒張搏動(dòng)。這樣的病人，小張還未見(jiàn)過(guò)。這樣的病證，究竟是虛是賣(mài)？是寒是熱？他心中無(wú)數(shù)。
鐘老走到病人右邊，在小方凳上坐下。忽然病人微微張目，蒼白無(wú)神的臉上露出一絲笑意，費(fèi)力地、斷續(xù)地說(shuō)：“啊！是鐘醫(yī)生！還記得嗎？我三十幾年前一場(chǎng)大病，是您給看好的呀！這兩年看不到您��！… 我這次不行了�！闭f(shuō)完頻頻咳嗽咳聲低而不爽。鐘老對(duì)病人仔細(xì)端詳一下，也認(rèn)出來(lái)了，曾是老鄰居。他慈祥地安慰她說(shuō)：“趙師母，你放心，現(xiàn)在中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合治療，效果比三十年前要好�！�
“鐘老，我把病史簡(jiǎn)單介紹一下�！睏钺t(yī)生站在病床左邊，態(tài)度誠(chéng)懇地說(shuō)。“患者于五天前感冒咳嗽，傍晚氣急浮腫。昨天下午因氣急浮腫加劇，不能平臥而來(lái)院急診。病人年輕時(shí)就有風(fēng)濕性
心臟病史，產(chǎn)后曾有心力衰竭發(fā)作，近五年來(lái)發(fā)作過(guò)四次，均用毛
地黃制劑治療而得到控制。此次在急診室觀(guān)察20 多小時(shí)，用過(guò)毒毛
旋花子素K 3 次，不但未能控制，而且有惡心嘔吐尹為避免、毛地黃中毒，爭(zhēng)取迅速控制心衰，故請(qǐng)您會(huì)診。據(jù)我所知，中藥對(duì)心衰是有一定療效的。我們?cè)敢饫^續(xù)觀(guān)察�！辩娎弦贿吢�(tīng)，一邊按脈。仔細(xì)診過(guò)右脈，繞到左邊診左脈。小張也隨著診脈，感到這個(gè)病人的脈象很奇怪，教科書(shū)上沒(méi)有詳細(xì)描寫(xiě)過(guò)：脈形彎曲如蛇，弦而硬，脈來(lái)散亂不整，忽快忽慢，忽大忽小，尺部無(wú)根，按之力不足，每分鐘約100 次左右。手指手腕皮膚不溫，兩手脈象相同。舌質(zhì)淡而紫暗，苔薄白而潤(rùn)。
鐘老診過(guò)脈，看過(guò)舌苔，給病人輕輕地解開(kāi)衣襟，使露出胸部，看到左乳下一寸見(jiàn)方大小的區(qū)域，跳動(dòng)明顯，快而不規(guī)則。輕輕地對(duì)小張說(shuō)：“這個(gè)部位，叫做‘虛里’，這就是《 內(nèi)經(jīng)? 平人氣象論》 上所說(shuō)的‘乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也，‘盛喘數(shù)絕者，則病在中’�！毙堧m然頻頻點(diǎn)頭，但由于沒(méi)有好好學(xué)過(guò)《 內(nèi)經(jīng)》 ，還是一知半解，鐘老又給病人輕按胸廓，按處出現(xiàn)小小的凹陷，再看了看微微膨隆的腹部，就把上衣扣好，動(dòng)作迅速利落而輕柔。再到病人足邊，伸手到被子里撫摸兩足，覺(jué)膝以下厥冷不溫，然后把被子蓋好。鐘老簡(jiǎn)單地問(wèn)了一些病人的情況，臨走前，在床頭柜上拿起痰杯，打開(kāi)杯蓋，觀(guān)察痰液，見(jiàn)色白而稠，并無(wú)特殊氣味。
鐘老、楊醫(yī)生、應(yīng)醫(yī)生和小張四人回到辦公室坐下，小張緊挨在鐘老旁邊，準(zhǔn)備記錄。大家沉思片刻，還是鐘老先開(kāi)口：“這是水氣病。肺、脾、腎三臟俱病，以腎臟元陽(yáng)虛衰為主。目前有浮陽(yáng)散越，出現(xiàn)厥脫的危險(xiǎn)，應(yīng)該用大劑參附龍牡。從《 金匾》 分類(lèi)來(lái)看，以屬正水，宜用真武湯。你們的看法怎樣？"
“同意鐘老的意見(jiàn)�！睉�(yīng)醫(yī)生接著說(shuō)：“我看對(duì)水氣病人來(lái)說(shuō)，通陽(yáng)利水也很重要，是否再加入
五苓散同用？"
“用五菩散我同意�！睏顕�(guó)生學(xué)中醫(yī)學(xué)得很不錯(cuò)�！肮鹬Α④蜍咄�，不但能通陽(yáng)利水，還可以降逆平?jīng)_。病人目前還有一個(gè)問(wèn)題，即肺部感染很明顯，白細(xì)胞29 , 700 ／立方毫米，中性93 % , 兩肺底濕性羅音，不知中醫(yī)怎樣看法？"
“中醫(yī)辨證屬于肺有痰熱�！辩娎峡隙ǖ鼗卮��！坝^(guān)察病人的痰液，也可看出一些問(wèn)題。目前這一點(diǎn)還不是主要問(wèn)題，主要問(wèn)題是元陽(yáng)虛衰�！薄澳懿荒茉趨⒏烬埬禍屑尤氪罅壳鍩峤舛舅幠�？”小張畢竟口快，提出了一個(gè)大家想不到的問(wèn)題�！皽仃�(yáng)益氣與清肺化痰同用，是一個(gè)新問(wèn)題。從理論上來(lái)看，似乎也合理，但實(shí)際上是否可行呢？”應(yīng)醫(yī)生思考著這個(gè)問(wèn)題，以遲疑的目光對(duì)著鐘老�！澳壳斑@個(gè)病人的中、下二焦陽(yáng)虛陰盛。寒涼藥吃下去，會(huì)被陰寒之氣所格拒，出現(xiàn)嘔吐。照過(guò)去習(xí)慣，是等待陰證轉(zhuǎn)化為陽(yáng)證，出現(xiàn)明顯熱象之后，再用大劑涼藥。你們是否有兩者兼顧的好辦法？”鐘老到底富有經(jīng)驗(yàn)，說(shuō)出了不用涼藥的道理。
“這樣行不行？”楊醫(yī)生提出自己的看法�！爸兴幱靡詼仃�(yáng)利水、益氣固脫，抗感染用西藥，肌內(nèi)注射青、鏈霉素�！边@個(gè)辦法得到一致同意。于是楊醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑，鐘老口授，小張抄方：
別直參6 克 熟附塊9 克 妙
白術(shù)9 克 川桂枝2.4 克 炒
白芍4.5 克 煅
龍骨30 克 煅
牡蠣30克 姜半夏12 克
澤瀉9 克 豬、茯苓（各)9 克 生姜3 片 2 劑
經(jīng)過(guò)協(xié)商，決定把病人轉(zhuǎn)到中醫(yī)病房，急診室楊醫(yī)生協(xié)助觀(guān)察。這可忙壞了小張，已是晚飯過(guò)后，病歷還未完成，特別是辨證分析一項(xiàng)更加困難，有些理論問(wèn)題搞不清楚。明明是個(gè)心力衰竭病入，為什么鐘老說(shuō)是肺、脾、腎同病，而沒(méi)有提到心？中醫(yī)診斷是水氣病，用參附，應(yīng)該是陰水，而肺有痰熱，是不是陽(yáng)水？病人目案上腫，頸脈動(dòng)，手足全身腫，凹而不起，很象《 金匾要略》 所描寫(xiě)的“風(fēng)水”，但鐘老卻認(rèn)為是正水，這是為什么？病人唇舌青紫，肝臟腫大，為什么沒(méi)有用活血化瘀藥？… … 晚上八點(diǎn)多了，小張還在燈下沉思。忽然，應(yīng)醫(yī)生走進(jìn)辦公室來(lái)，小張急忙提問(wèn)。應(yīng)醫(yī)生打斷了她的話(huà)頭說(shuō)：“鐘老來(lái)看過(guò)病人了。雖然癥狀、體征還未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但病情穩(wěn)定。病人自己感覺(jué)，藥后腹中有一股暖氣，精神好了一些。鐘老意見(jiàn)，把第二帖藥的頭汁提前給病人服下，午夜前再服二汁。這是仿照《 傷寒論》 桂枝湯的服法（若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀(guān)之，服一劑盡，病證猶在者，更作服，后服小促其間)。藥已經(jīng)煎好了，你到煎藥室去拿來(lái)。明天我們開(kāi)個(gè)病例討論會(huì)，你也作好準(zhǔn)備。小張連夜復(fù)習(xí)了有關(guān)的中醫(yī)著作，還仔細(xì)整理了急診室對(duì)病人所作的檢查：體溫37 ℃ ，脈搏100 次／分，呼吸24 次／分，血壓180 / 88 毫米汞柱，心尖搏動(dòng)在鎖骨中線(xiàn)外3 厘米，搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，無(wú)
震顫，心界向左擴(kuò)大，心率133 次／分，有細(xì)脈，心律不齊，心尖區(qū)收縮期三級(jí)吹風(fēng)樣雜音，兩肺呼吸音粗糙，肺底部有濕性羅音，肝在肋下兩橫指，脾未們及，兩下肢可凹性
水腫。血常規(guī)；血色素9 . 1 ／立方毫米％，紅細(xì)胞451 萬(wàn)／立方毫米，白細(xì)胞29 , 700 ／立方毫米，中性93 % ，淋巴7 ％。胸片所見(jiàn)以“風(fēng)心”二尖瓣閉鎖不全可能性較大，又肺瘓血。心電圖：心房纖維性顫動(dòng)，室性期外收縮，低電壓。臂肺循環(huán)時(shí)間n 秒（乙醚)。臂舌循環(huán)時(shí)間50 秒（
葡萄糖酸鈣)，初步診斷：
風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣閉鎖不全，心臟擴(kuò)大，全心心力衰竭班級(jí)，肺部感染。
第二天早晨，小張?zhí)みM(jìn)病房，看到病人已能平臥，還了解到病人昨夜吃了一些稀粥，沒(méi)有惡心嘔吐。她高興地給病人查體，發(fā)現(xiàn)心率由133 次／分減為110 次／分，脈搏亦見(jiàn)轉(zhuǎn)緩88 次／分，舌質(zhì)由淡略轉(zhuǎn)紅。小張為中醫(yī)中藥的明顯療效而感到自豪，暗下決心，要認(rèn)真學(xué)習(xí)鐘老的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，還要與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)。
今天，鐘老、楊醫(yī)生、應(yīng)醫(yī)生等一起查房。鐘老認(rèn)為，病情雖有好轉(zhuǎn)，但手指、足趾仍涼，表示陽(yáng)氣尚未充盈，應(yīng)該乘勝追擊。仍用原方，還是一天吃?xún)蓜?br >
查過(guò)房，大家坐下來(lái)，開(kāi)始病例討論。實(shí)習(xí)醫(yī)生都到了，小張是紀(jì)錄。楊醫(yī)生首先發(fā)言：“毒毛旋花子素K 見(jiàn)效雖快，排泄也快，其作用高峰時(shí)間早已過(guò)去，而病情卻有明顯好轉(zhuǎn)，這是中藥的療效�！苯又鴳�(yīng)醫(yī)生用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證分析：“心力衰竭有兩個(gè)主要癥狀，水腫與
氣喘。
張介賓在《 景岳全書(shū)? 水腫論治》 中所說(shuō)的‘水積于下，氣壅于上，而喘脹由生’，這個(gè)‘喘脹’與心衰很相似，描述得很具體，值得參考。心力衰竭的水腫，來(lái)勢(shì)緩慢，先腫于下（足附)，按之凹而不起。按照陰陽(yáng)理論，來(lái)勢(shì)迅速為陽(yáng)，緩慢屬陰；在上者為陽(yáng)，在下者為陰；按之即起者為氣、為陽(yáng)，按之凹而不起者為水、為陰。因此，
慢性心力衰竭的水腫應(yīng)該屬于陰水無(wú)疑。如果用《 金匾要略》 五水分類(lèi)，既象風(fēng)水，又象正水。但風(fēng)水以表證為主，正水以里證為主。慢性心力衰竭的水腫還是屬于正水，原則上應(yīng)該溫腎。心力衰竭的氣喘有三個(gè)特點(diǎn)：第一，平時(shí)若無(wú)病，勞動(dòng)則甚；第二，聲低息短，慌張氣怯，呼氣吸氣都感不足，與胸脹氣粗、聲高息涌的實(shí)喘顯然不同；第三，雖有咳嗽、吐痰，一般并不嚴(yán)重。因此，心力衰渴的氣喘基本上屬于
虛喘。其病機(jī)主要是氣不歸元即
腎不納氣，痰飲是次要的。鐘老主要講治法：“這個(gè)病人西醫(yī)診斷是心力衰竭，但從中醫(yī)來(lái)看是肺、脾、腎三臟同病，肺有痰熱，脾失健運(yùn)，
腎陽(yáng)虛衰。陽(yáng)不化水，水飲泛濫，凌心射肺，氣不歸元，所以既喘又腫。近年來(lái)，新編的中醫(yī)基礎(chǔ)書(shū)上有
心陽(yáng)虛一節(jié)，其證候與腎陽(yáng)虛基本相同，其治療也用溫腎的附桂。這樣寫(xiě)就與西醫(yī)診斷接近了，縮短距離，容易結(jié)合。這個(gè)病人并非與心無(wú)關(guān)，神思恍惚，欲睡而又不能安睡，就是心神不守的表現(xiàn)�！睏钺t(yī)生插話(huà)：“我領(lǐng)會(huì)鐘老意思，精神、思維、意識(shí)等屬于‘心’的功能，而心臟搏動(dòng)能力，推動(dòng)血液循環(huán)等，按中醫(yī)傳統(tǒng)屬于元?dú)獾墓δ埽獨(dú)庵饕菍儆谀I的。不知對(duì)不對(duì)？”鐘老微微點(diǎn)一失，接著講：“這個(gè)病人有寮血的表現(xiàn)，但目前不是主要問(wèn)題，并且活血化癖屬于攻法或消法，難免有損正氣。目前主要益氣溫陽(yáng)，陽(yáng)氣充盈，也有推動(dòng)血行的作用。還有一點(diǎn)要注意，這個(gè)病人兩顴殷紅，不是陰虛，而是陽(yáng)盛陽(yáng)越的一種表現(xiàn)，叫做‘戴陽(yáng)夕，必須重用龍、牡以固脫�！�
“這個(gè)病人有外感，能不能用一些解表藥？今天病人舌質(zhì)由淡轉(zhuǎn)紅，能不能減少溫?zé)崴帲俊辩娎现v話(huà)稍為停頓一下，小張就搶著提問(wèn)。
“先表后里是常法，現(xiàn)在里虛寒證很急，應(yīng)該‘急當(dāng)救里’�！� 傷寒論》 中雖然有‘后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表’的說(shuō)法，實(shí)際上，陽(yáng)氣回復(fù)之后，輕微的表邪可以自解，不必再用解表藥。至于減少溫藥問(wèn)題…… ”
忽然電話(huà)鈴響，醫(yī)院辦公室來(lái)催促鐘老去開(kāi)會(huì)。今天三衰（心力衰竭、
呼吸衰竭、腎功能衰竭)搶救小組成立。鐘老是副組長(zhǎng)，楊醫(yī)生、應(yīng)醫(yī)生都要參加。應(yīng)醫(yī)生說(shuō)，病例討論到此結(jié)束，有些問(wèn)題明天請(qǐng)鐘老詳細(xì)解答。
小張目送鐘老健步遠(yuǎn)去，心里深有感觸，不禁吟詩(shī)兩句：“幾多重任一肩擔(dān)，快馬加鞭之未下鞍！"
讀者要問(wèn)趙師母病情如何？當(dāng)然日漸好轉(zhuǎn)。三天后，每天服藥一劑；一周后顴紅大減，前方去龍、牡加
甘草、
當(dāng)歸、麻仁，
附子用量不減；十天后心率控制在80 次／分左右，肺部羅音消失，肝腫大肋下一橫指，復(fù)查血常規(guī)在正常范圍，又調(diào)理一周后出院。
欲知鐘老如何與西醫(yī)合作搶救三衰病人，且聽(tīng)下回分解。
－－－－－－－－－－－第三回 陳某在垂危而獲救 鐘老融古今于一爐
這天下午是東方醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間。小張等幾個(gè)青年醫(yī)生正在聽(tīng)鐘老講《 傷寒論》 ，講課的內(nèi)容是陽(yáng)明病，承氣湯證。
“陽(yáng)明腑證有那些臨床表現(xiàn)？為什么要用承氣湯攻下？”鐘老用提問(wèn)的形式，歸納已經(jīng)講過(guò)的內(nèi)容。
“陽(yáng)明腑證在全身表現(xiàn)為身熱、
自汗出、不惡寒、反惡熱，182 條中稱(chēng)為‘外證’；在局部的表現(xiàn)是腹?jié)M脹痛、大便秘結(jié)，181 條中稱(chēng)為‘內(nèi)實(shí)’。它的病機(jī)是腸胃有實(shí)熱
積聚，就是180 條所稱(chēng)的‘胃家實(shí)’。因此，需要用承氣湯攻下腸
胃熱結(jié)�！毙垵M(mǎn)有把握地回答。
鐘老頻頻點(diǎn)頭微笑，贊許小張的回答。接著說(shuō)：“請(qǐng)大家翻到少陰篇320 條、321 條和322 條。少陰病是急性全身性虛寒證，而在這三條條文里，卻用
大承氣湯急下，這是為什么？”鐘老用自問(wèn)自答的形式，引出一個(gè)新的教學(xué)內(nèi)容―— 少陰三急下。這是《 傷寒論》 中的一個(gè)難點(diǎn)。幾個(gè)青年醫(yī)生都睜大眼睛，緊握鋼筆，集中注意力，準(zhǔn)備聽(tīng)鐘老講解這個(gè)難題。
忽然門(mén)聲響處，應(yīng)醫(yī)生匆匆進(jìn)來(lái)�！扮娎希�(qǐng)您馬上到三衰搶救病房去！”應(yīng)醫(yī)生情緒有些激動(dòng)，顧不得影響上課，說(shuō)話(huà)匆促�！敖裉煸缟鲜樟艘粋�(gè)呼吸衰竭的
昏迷病人，經(jīng)過(guò)搶救，還沒(méi)有脫離危險(xiǎn)，大家對(duì)中醫(yī)治療有不同看法，請(qǐng)鐘老去決定�！�
“好，我就去。”鐘老一邊回答，來(lái)，“小張，你們也一起去，看過(guò)病人，一邊站起再來(lái)講課�！�
鐘老一行到三衰搶救病房辦公室坐定。先由楊醫(yī)生介紹病史：患者陳XX ，男，67 歲，有漫性支氣管炎、
肺氣腫病史，發(fā)熱一星期，咳嗽加劇，昨夜服鎮(zhèn)靜藥過(guò)量，今晨家屬發(fā)現(xiàn)病人昏迷不醒而送來(lái)急診。經(jīng)初步搶救全采取了以下措施：氣管切開(kāi)，用JD 一I 型同步呼吸機(jī)，抗感染，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，糾正
酸中毒，改善腦水腫等。目前略有好轉(zhuǎn)，曾出現(xiàn)過(guò)吞咽、咳嗽反射，并有皺眉動(dòng)作。體溫38℃，血壓100 / 60 毫米汞柱左右�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)初步診斷：
慢性支氣管炎、肺氣腫、繼發(fā)感染、呼吸衰竭。
接著應(yīng)醫(yī)生介紹中醫(yī)對(duì)這個(gè)病證的不同看法：第一種看法是，病人深昏迷，皮膚濕冷，四肢不溫，口唇青紫，面色萎黃，脈來(lái)雖有弦象，但力量不足。辨證為病已由肺及腎，元陽(yáng)虛衰，正氣欲脫。首先應(yīng)該用四逆加
人參湯溫陽(yáng)益氣。第二種看法是，由發(fā)熱咳嗽起始，病屬風(fēng)溫，脈弦?guī)?shù)，舌紅苔黃膩，風(fēng)熱煉津成痰。痰熱閉阻于肺，所以呼吸衰竭；痰熱蒙蔽
心包，所以神識(shí)昏迷，建議用麻杏石甘湯加
紫雪丹，這兩種看法，互相對(duì)立，主張溫陽(yáng)的認(rèn)為寒涼藥萬(wàn)萬(wàn)使不得，主張寒涼的認(rèn)為溫補(bǔ)藥總是．用不上。還有第三種看法，是楊醫(yī)在提出來(lái)的，由他自己介紹。楊醫(yī)生靦腆地站起來(lái)說(shuō)，我這個(gè)想法不一定符合中醫(yī)理論，也缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的足夠依據(jù)，只是個(gè)人的一些假想。病人昏迷，有幾個(gè)原因，目前來(lái)說(shuō)，主要是腦水腫，已經(jīng)用了
脫水劑，看來(lái)還不夠。我想用中藥大承氣湯攻下，對(duì)改善腦水腫或許有幫助。另外，是否可以加一些活血化瘀藥，或能改善微循環(huán)。但是，這樣危險(xiǎn)的病人，還用瀉藥？怕出問(wèn)題，沒(méi)有人贊同，我也不敢堅(jiān)持自己的意見(jiàn)。
病情如此嚴(yán)重，意見(jiàn)這樣分歧，參加討論的每一個(gè)醫(yī)生都是心頭沉重，腦海翻騰，但辦公室里卻鴉
雀無(wú)聲。
“先看看病人再說(shuō)�！辩娎蠋ь^，八九個(gè)醫(yī)生輕輕地、迅速地魚(yú)貫進(jìn)入搶救病房。
鐘老走到床邊，首先觀(guān)察病人的面色，萎黃無(wú)華，口唇不是灰暗而是殷紅干燥；用手撫摸額部，溫暖無(wú)汗；推開(kāi)眼瞼，看到白睛紅潤(rùn)（球
結(jié)膜充血水肺)，黑睛不和．（眼球運(yùn)動(dòng)不靈活); 再看舌象，舌色正紅，邊有齒印，苔黃、掯膩、根厚、少津；呼之無(wú)反應(yīng)；手掐人中，有皺眉反應(yīng)。再坐下按脈，兩手均見(jiàn)弦象，重按力量不足，略帶數(shù)（90 次／分)，節(jié)律均勻，指腕不溫，尺膚（為古代切診內(nèi)容之一，現(xiàn)已少用。)濕冷。然后，進(jìn)行腹診，腹不滿(mǎn)，按之柔軟溫暖。
再問(wèn)大小便，住院醫(yī)生回答，入院以來(lái)沒(méi)有大便，過(guò)去不詳；導(dǎo)尿，尿液呈血色，量少。再看由氣管套管中抽出的痰液量多而黃稠。
小張站在鐘老旁邊，一面詳細(xì)做記錄一面暗地背誦《 傷寒論序》 中的幾句話(huà): “短期未知決診，九候曾無(wú)仿fo，明堂網(wǎng)庭，盡不見(jiàn)察，所謂管窺而已�！痹\病仔細(xì)，“四診合參”這個(gè)中醫(yī)一千多年的優(yōu)良傳統(tǒng)，今天在鐘老身上充分地體現(xiàn)了出來(lái)。是我們學(xué)習(xí)的榜樣��！
看過(guò)病人，大家回到辦公室坐下，八九雙眼光都集中在鐘老身上，都在等待他作出決定。這個(gè)病人，正氣已經(jīng)不足，同時(shí)又有許多可下之證，權(quán)衡利弊，還是應(yīng)該攻下。我同意楊醫(yī)生的意見(jiàn)。鐘老說(shuō)得很慢，使人感覺(jué)到一字一句都很有分量。許多人感到愕然，四肢厥冷，為什么還用承氣？不是說(shuō)“承氣入胃，陰盛以亡”嗎？也有人為鐘老擔(dān)心，用人參搶救不過(guò)來(lái)，對(duì)家屬怎交待，用瀉藥搶救不過(guò)來(lái)，家屬有意見(jiàn)啊。只有坐在最后的陸醫(yī)生，微微點(diǎn)頭，表示欽佩�！艾F(xiàn)在先開(kāi)處方，等一會(huì)到小教室繼續(xù)上課，就分析這個(gè)病人的病機(jī)�！辩娎巷@得很果斷。于是，鐘老口授，小張抄方。
生
川軍10 克（后下)
元明粉10 克（沖) 積實(shí)10 克
丹皮10 克
赤芍12 克
桃仁10 克
牛膝10 克 川芍10 克
郁金10 克 石葛蒲12 克 紫雪丹3 克（分二次沖服)。
小張?jiān)谔幏接疑辖菍?xiě)上一個(gè)“急”字，送到
配藥室去了。
……………………………………
小教室里聽(tīng)講的人數(shù)增加幾倍，許多病房醫(yī)生都來(lái)了，小張坐在第一排，沒(méi)等鐘老坐下，心急口快地說(shuō)：“鐘老，我懂了，剛才的治法就是‘少陰三急下’吧！”鐘老微笑地看看這個(gè)稚氣未脫的姑娘，心中十分高興，開(kāi)玩笑地說(shuō)：“是少陰三急下，你懂了，就你來(lái)講講吧！”一句話(huà)，說(shuō)得小張紅了臉。
“這個(gè)病人有少陰病的表現(xiàn)，陽(yáng)氣不通，四肢厥冷。同時(shí)又有陽(yáng)陰腑實(shí)證的表現(xiàn)，舌紅、苔黃掯膩，口干、少津，目赤，小便短赤，‘目中不了了、睛不和’這些都是可下之證。少陰與陽(yáng)明，一陰一陽(yáng)，兩者是矛盾的，但又是可以相互轉(zhuǎn)化的。陽(yáng)明熱邪熾盛，損傷正氣，痰熱交阻，影響陽(yáng)氣流通，可以轉(zhuǎn)化為少陰。這一點(diǎn)大家容易理解。而少陰病氣機(jī)阻滯，陽(yáng)氣失于展布，也可促使邪熱積聚，痰熱交阻，而向陽(yáng)明轉(zhuǎn)化。這一點(diǎn)往往注意得不夠。古書(shū)上曾有‘中陰溜府，陰證回陽(yáng)’的記載，近年也有資料證明這種轉(zhuǎn)化并非偶然�！�
說(shuō)到這里，鐘老從提包中拿出一份《 中華醫(yī)學(xué)雜志》 （1975 年6 期)，翻出有關(guān)報(bào)道，繼續(xù)講下去。
“山西中醫(yī)研究所在中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕的總結(jié)中，提出了一個(gè)問(wèn)題，宮外孕病容易發(fā)生
陽(yáng)明腑實(shí)證�？偟陌l(fā)生率是42.40 % ，在
休克型（相當(dāng)于少陰病)的病人中，陽(yáng)明腑實(shí)證的發(fā)生率高達(dá)93.10 % ，而這病情穩(wěn)定的包塊型病人中，陽(yáng)明腑實(shí)證的發(fā)生率只有18.22 % ，不穩(wěn)定型為47.10 ％。這個(gè)數(shù)據(jù)足以說(shuō)明，少陰向陽(yáng)明轉(zhuǎn)化，在某些疾病中，是很多見(jiàn)的。”
“在這個(gè)病人的辨證中，《 傷寒論》 中陽(yáng)明三急下和少陰三急下的條文，給了我們很大的啟發(fā)。這六條條文，都沒(méi)有強(qiáng)調(diào)大便秘結(jié)，但都用大承氣湯急下。我們這個(gè)病人與252 條（傷寒六七日、目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。)很近似。320 條（少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。)也值得參考。無(wú)論從古典醫(yī)籍來(lái)看，或者從近年的資料來(lái)看，這樣的病人，用攻下法，是既有實(shí)踐基礎(chǔ)，也有理論根據(jù)的�！�
“從臨床見(jiàn)癥來(lái)看，這個(gè)病人雖然沒(méi)有便秘、腹脹、
腹痛等癥，但其他可下之證卻有不少。古代中醫(yī)善于應(yīng)用
大黃的當(dāng)推吳又可。他在《 瘟疫論》 中把‘舌白苔漸變黃苔，目赤，小便赤紅，都列為可下之證，還把‘四逆、脈厥、體厥之屬于陽(yáng)氣郁內(nèi)，不能四布于外者’也列為可下之證。我們這個(gè)病人，如果請(qǐng)吳又可來(lái)看，我想他是一定會(huì)用大黃攻下的�！�
“這個(gè)病人是痰熱交阻，麻杏石甘湯可以清熱化痰，為什么不用！”小張好學(xué)善問(wèn)。鐘老誨人不倦�！斑@個(gè)病人，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來(lái)，病變?cè)诜味辉谖�；但是，從中醫(yī)外感熱病辨證來(lái)看，病變不但在肺，并且已經(jīng)內(nèi)結(jié)陽(yáng)明（胃、腸)。用麻杏石甘湯只能清宣在肺之痰熱，不能攻逐在胃之熱結(jié)，兩個(gè)藥方雖然都能清熱，但作用不同。紫雪丹既能開(kāi)竅，又能瀉火通便，所以選用了。”
“說(shuō)到這里，還只是講了病邪這一方面，問(wèn)題只分析了一半。是否真正能用攻下法，還要看正氣。你們的教科書(shū)《 中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》 中有一段話(huà)說(shuō)得很好�！裙ズ笱a(bǔ)適用于病邪甚盛，急需祛邪，正虛雖然明顯，但當(dāng)未嚴(yán)重到不能耐攻的程度者。對(duì)于正虛的原因由于邪實(shí)所直接引起的，更應(yīng)先攻后補(bǔ)。這個(gè)病人的正虛顯然是由實(shí)熱積聚所引起的，其脈搏還有一定力量，尚未出現(xiàn)額上生汗，估計(jì)尚能耐受玫下，所以決定采取現(xiàn)在的治法�！�
一堂理論密切聯(lián)系實(shí)際、生動(dòng)活潑的中醫(yī)課結(jié)束了。聽(tīng)講的醫(yī)生們陸續(xù)散去。小張獨(dú)自留在小教室，捧著筆記本出神�；叵胱约涸趧傋x完臨床課的時(shí)候，感到自己對(duì)什么病都能進(jìn)行一定的分析，現(xiàn)在通過(guò)半年實(shí)習(xí)，卻感到對(duì)什么病也分析不了。這正是“自謂已窮千里目，誰(shuí)知才上一層樓”啊！
………………………………………
今天晚上鐘老留在醫(yī)院里觀(guān)察病人。小張守在床邊，有情況隨時(shí)向他回報(bào)。晚上九時(shí)病人神
志轉(zhuǎn)清，女兒呼之能點(diǎn)頭示意，并能轉(zhuǎn)眼、伸舌。大便二次稀溏，尿量增加。但體溫升高到39℃ 。鐘老多次看過(guò)病人，認(rèn)為病勢(shì)有轉(zhuǎn)機(jī)，體溫升高，一方面表示熱邪內(nèi)熾，另一方面也表示正氣抗邪，陰證回陽(yáng)，是好轉(zhuǎn)的預(yù)兆。
第二夭查房，發(fā)現(xiàn)病人肢厥已溫，神志時(shí)清時(shí)蒙，呼之有轉(zhuǎn)眼、伸舌反應(yīng)，體溫降至38℃ , 脈象較昨有力，80 次／分，苔膩依然，球結(jié)膜充血水腫有好轉(zhuǎn)。鐘老認(rèn)為病情雖有好轉(zhuǎn)，但心胸清曠之地，盡為痰熱所彌漫，所以神識(shí)朦朧，苔膩不化。應(yīng)該加重化痰藥，原方去紫雪丹，加竺黃10 克、不蒙石滾痰丸10 克（包煎)、
竹瀝10 克（沖服)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查：X 線(xiàn)床旁攝片示，兩肺小片狀陰影，右肺較多，右下融合成片。曾一度停用呼吸機(jī)數(shù)分鐘，自主呼吸淺促，36 次／分，紫紺加重�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，決定加強(qiáng)抗感染，
青霉素、鏈霉素、
慶大霉素合用，加用氯醋醒興奮中樞，繼續(xù)補(bǔ)充血容量、降低顱內(nèi)壓。
三天后，患者神清，問(wèn)之能答，但語(yǔ)聲無(wú)力，肢體活動(dòng)良好，紫紺好轉(zhuǎn)，目赤已退，但球結(jié)膜尚有輕度水腫，下肢輕度浮腫，咳嗽無(wú)力，痰稠色黃量多，脈弦?guī)Щ�，苔垢膩。鐘老認(rèn)為，病變雖然表現(xiàn)在肺，但病根卻在脾胃，為濕困脾胃，痰阻肺絡(luò)，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，用平
胃散加減。處方如下：
蒼、白術(shù)（各)10 克
厚樸10 克 陳皮6 克 桃、杏仁（各)10 克 丹皮、參（各)1O 克 赤芍12 克 竺黃10 克 制川軍10 克 炒積實(shí)10 克 檬石滾慶丸10 克（包煎)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查：X 線(xiàn)床邊攝片，片狀陰影明顯減退，開(kāi)始間歇停用呼吸機(jī)。
五天后，完全停用呼吸機(jī)。再過(guò)一周，拔除氣管套管。中藥用清化痰熱、養(yǎng)肺和胃調(diào)理。一個(gè)月后出院。三衰病房第一例中西醫(yī)結(jié)合搶救成功，前來(lái)祝賀的絡(luò)繹不絕。這里單提陸老先生一人，他誠(chéng)誠(chéng)懇懇地走進(jìn)辦公室，找到鐘老，拱拳作揖，熱烈握手，深有感觸地說(shuō)：“我一生讀過(guò)多少遍《 傷寒論》 對(duì)少陰三急下，總覺(jué)得難以理解。我兄竟將仲景理論應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合之中，實(shí)為欽佩。劉赫曾說(shuō)‘思接千載’、‘視通萬(wàn)里’，吾兄當(dāng)之無(wú)愧�！辩娎峡此钦\(chéng)懇的態(tài)度，也很感動(dòng)�！斑@樣危重的病人，沒(méi)有中西結(jié)合，沒(méi)有西醫(yī)的一套搶救方法，水藥點(diǎn)滴不下，還談得上什么急下不急下，沒(méi)有兄弟單位的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，我們也不敢擅用硝、黃重劑啊！我感到，我們老年中醫(yī)既要深研古典醫(yī)籍，也要涉獵新近報(bào)道，引來(lái)源頭活水，常葆一鑒方精，不知陸老以為如何？”小張?jiān)谂赃呑屑?xì)聽(tīng)著，有些話(huà)雖然聽(tīng)不懂，但感到他們談話(huà)的氣氛很融合，與圖書(shū)館里的那個(gè)情景大不相同了。
二老隔閡盡釋?zhuān)谡劦猛稒C(jī)的時(shí)候，應(yīng)醫(yī)生匆匆進(jìn)來(lái)，向鐘老回報(bào)：“我院與景湖公社衛(wèi)生院掛鉤問(wèn)題已經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)，衛(wèi)生院的同志希望您老也能下去幾次，幫助他們提高中醫(yī)水平�！苯裉�
鐘老特別高興，欣然同意�！昂冒�！景湖是我家的祖居，童年曾到過(guò)那里，現(xiàn)在再去，要‘笑問(wèn)客從何處來(lái)，了�！�
欲知鐘老醫(yī)生去公社衛(wèi)生院如何治病，且聽(tīng)下回分解。
－－－－－－－－－－－第四回 論辨病巧斷蛔蟲(chóng)癥 用土方消散大腸
癰 微風(fēng)輕拂，柳絲漫舞；艷陽(yáng)送暖，桃蕊含芳。處于水鄉(xiāng)江南的景湖公社洋溢著一片早春景色。公社衛(wèi)生院依山旁水而建，兩排病房聳立在山坡上，門(mén)診部緊靠河邊，水埠頭士�？恐S多小船。因?yàn)闁|方醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)的到來(lái)，今天門(mén)診病人特別多。時(shí)已過(guò)午，鐘老才結(jié)束門(mén)診工作。忽然走進(jìn)一個(gè)青年，高聲嚷道：“我娘肚子痛，要生盤(pán)腸癰了，請(qǐng)鐘老先生去看看�！辩娎蠌那嗄昃o張、急迫的神色中感到他老娘的病情一定很急，顧不上吃飯，隨著那青年就走。小張背上藥箱跟上。鐘老一邊走，一邊和青年談話(huà)，既問(wèn)病情又談家常。原來(lái)這家人家姓謝，老兩口合八十歲才生得一子，老父前年病死，現(xiàn)在只有母子兩人。四天前老娘田間勞動(dòng)回來(lái)，突然感到腹痛，右腿不能伸直。雖然吃了止痛片，腹痛時(shí)輕時(shí)重，總是痛個(gè)不停。第二天有寒熱。昨天起腹痛減輕了。但肚子里有鵝蛋般大小的一個(gè)塊。鄰居老奶奶說(shuō)這是腸癰，以后肚臍眼里出膿，會(huì)爛死人。公社衛(wèi)生院的醫(yī)生說(shuō)，要送到城里去開(kāi)刀。鐘老聽(tīng)說(shuō)是急腹癥，腳步越走越快，不到一小時(shí)來(lái)到謝家門(mén)前。是兩間草房，一間是灶間兼
客堂，一間是臥室。進(jìn)臥室一看，床上躺著一位老婦人，年紀(jì)六十開(kāi)外，表情痛苦，但臉色帶紅，估計(jì)略有寒熱。再細(xì)問(wèn)病情，答語(yǔ)清楚。目前腹脹隱痛，口苦，惡心，不思飲食，身體重著，轉(zhuǎn)側(cè)不便，大便秘結(jié)，小便尚可。鐘老在床邊坐下，看舌質(zhì)正紅，舌苔黃膩滿(mǎn)布，按脈細(xì)滑帶數(shù)，測(cè)體溫38.2℃ 。檢查腹部：右腹略見(jiàn)膨隆，右下腹明顯壓痛，腹肌輕度強(qiáng)直，并能觸及一鵝蛋大�。�8 X6 厘米)的塊物，腸鳴音存在。檢查完畢，小張心直口快地說(shuō)：“闌尾炎穿孔，膿腫形成，老年人預(yù)后…… ”鐘老以目示意，叫小張不要再說(shuō)下去。他輕輕地、從容地對(duì)病人說(shuō)：“病是腸癰，看得還算早，內(nèi)服中藥，外敷草藥，有辦法消散，不必著急。這里景湖山上有一種藥草，消癰腫效果很好�！庇谑晴娎峡谑�，小張抄方：
紅藤30 克
蒲公英30克 赤芍18 克
米仁18 克 敗
醬草18 克
冬瓜仁18 克 厚樸9 克 陳皮6 克 六曲9 克
開(kāi)好方，鐘老說(shuō)：“外敷用山
海螺，要新鮮的，切成1 厘米厚薄的片子，隨切隨粘，不使干燥，它有粘性，能粘著皮膚，一天換兩次�！毙埪�(tīng)到這個(gè)外敷方，感到愕然。因?yàn)?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/pharm/2009/20090113053822_93311.shtml" target="_blank">山海螺這味藥，在藥方上開(kāi)過(guò)許多次了，可長(zhǎng)在地上卻認(rèn)不得，更不知道新鮮的可以外敷。
“這個(gè)山上有，我們一起去挖�！辩娎狭私庑埖男乃�。在墻上拿下一把小鋤頭，拔腳就往外走。小張趕緊找了一把镢子跟上。一路上鐘老告訴小張：山海螺的地上部分是細(xì)軟的藤，折斷后有白漿流出，四個(gè)葉子長(zhǎng)在一起，這是它的特征。所以又叫“
四葉參”。我們要挖它的根，樣子象
山芋。他們很快就挖到兩個(gè)大的。小張拿在手里一看，若有所得，高興地說(shuō)：“原來(lái)樣子象個(gè)海螺，卻長(zhǎng)在山上，所以叫山海螺�！毙堖�想再挖�！皟蓚�(gè)大的夠用了，新鮮的效果好，留著明天挖吧。，鐘老催促小張轉(zhuǎn)回病家。
鐘老、小張匆匆返回。謝家門(mén)口有好幾個(gè)人在等候他們。應(yīng)醫(yī)生送午飯來(lái)了，要鐘老、小張趕快吃飯。還有一位老奶奶帶著一個(gè)六、七歲的小姑娘，要請(qǐng)鐘老看病。也是肚子痛，痛得厲害�，F(xiàn)在一陣剛剛痛過(guò)，看小姑娘沒(méi)病似的還在玩耍。鐘老說(shuō)，腹痛是個(gè)急癥，看了再吃。請(qǐng)應(yīng)醫(yī)生去看看那個(gè)腸癰病人。應(yīng)醫(yī)生說(shuō)，已經(jīng)看過(guò)了，同意鐘老的處理，目前沒(méi)有手術(shù)的必要。小張一面忙著把山海螺洗凈切片，給病人敷貼。一面關(guān)心那個(gè)小病人，小兒闌尾炎可也是個(gè)重癥��！這個(gè)小病人姓蔣叫南英，因?yàn)閲I吐蛔蟲(chóng)，兩天前，自己買(mǎi)“滅蟲(chóng)寧”吃，吃了幾片搞不清了。今天早晨突然劇烈腹痛，已經(jīng)發(fā)作好幾回了，痛時(shí)很劇烈，痛過(guò)卻輕松�？葱」媚锩嫔t潤(rùn)，氣色不差，舌苔薄白，也屬正常。鐘老按她的脈，也未發(fā)現(xiàn)異常。輕輕地檢查她的腹部，柔軟，但右下腹有壓痛。鐘老考慮了一下，對(duì)應(yīng)醫(yī)生說(shuō)：“我看不象腸癰，可能是蛔蟲(chóng)痛。但要慎重，你再檢查一下。”應(yīng)醫(yī)生給小病人做了檢查：肌衛(wèi)（一)，右下腹有局限壓痛點(diǎn)，腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)均（一)，測(cè)體溫正常。應(yīng)醫(yī)生穩(wěn)重地說(shuō)：“闌尾蛔蟲(chóng)的可能性較大，最好到衛(wèi)生院去做一個(gè)白血．細(xì)胞計(jì)數(shù)�！辩娎系挠盟幨牵旱囟〔�、蒲公英、
敗醬草、
土大黃各15 克，
烏梅丸30 克，煎湯頓服，一天兩次。
…………………
處理好病人已經(jīng)下午兩點(diǎn)多鐘了。鐘老、小張才坐下來(lái)吃午飯，應(yīng)醫(yī)生也坐在一起。他們一邊吃飯，一邊談起了剛才兩個(gè)病人。這是一種特殊形式的病例討論會(huì)，或在宿舍，或在飯?zhí)�，或在病人家里，或在出診歸途，不固定地點(diǎn)，不限定時(shí)間，不拘泥形式，生動(dòng)活潑，細(xì)致深入。小張?jiān)谶@種討論會(huì)上獲得過(guò)許多教益。
“腸癰成為膿包，會(huì)有什么后果？這個(gè)病人的預(yù)后怎樣？”小張對(duì)謝老太的病總感到不放心。“腸癰成膿之后有四條出路：一是消散，這是最好的結(jié)局；二是從大便出膿，這一般稱(chēng)為大腸癰，預(yù)后比較好；三是從小便出膿，一般稱(chēng)為小腸痛，比較少見(jiàn)，不容易收口；四是從腹壁穿破，破在肚角的叫肚角癰，瘡口不流糞的可以收口，瘡口流出糞便的不易收口；在肚臍穿破的叫盤(pán)腸癰，預(yù)后大多不好。”鐘老分析得有條有理。
“這些看法與西醫(yī)的認(rèn)識(shí)基本相同，只是名稱(chēng)不同而已。破入腸腔的稱(chēng)為腸內(nèi)瘺，破入膀胱的稱(chēng)膀胱內(nèi)痿；侵入腹壁成為腹壁膿腫，再穿破到體外；如果破入腹腔，會(huì)造成彌漫性腹膜炎，預(yù)后十分嚴(yán)重；也有少數(shù)成為慢性膿腫的�！睉�(yīng)醫(yī)生提出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的看法。
“對(duì)于彌漫性腹膜炎，中醫(yī)可能把它看作是膿毒內(nèi)陷，在癰疽總論中提到過(guò)。至于轉(zhuǎn)化為慢性膿腫，則與《 素問(wèn)》 腹中論、奇病論中所說(shuō)的
伏梁相近似”鐘老越談越深入，“中醫(yī)外科估計(jì)預(yù)后有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，叫做‘五善七惡’。這個(gè)病人五善之中有四善，只有飲食健旺一條不具備；七惡之中只有半條，就是惡心嘔吐、口不知味。古人說(shuō)‘五善見(jiàn)三自吉，七惡有二即兇’。因此，這個(gè)病人的結(jié)局，我看消散的可能較大。”
聽(tīng)到這里，小張暗暗自忖，“剛才看到闌尾膿腫，想到腹膜炎就緊張起來(lái)了，好象非經(jīng)西醫(yī)外科手術(shù)，心里就不踏實(shí)�，F(xiàn)在聽(tīng)鐘老一說(shuō)，才知道中醫(yī)外科對(duì)腸癰有比較深入的認(rèn)識(shí)。估計(jì)預(yù)后也有一定的指征。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容確實(shí)豐富啊！" “但是，那個(gè)小姑娘的病，同樣是腹痛，右下腹也有壓痛，為什么不是闌尾炎而是闌尾蛔蟲(chóng)？" 小張由暗暗自忖變成了自言自語(yǔ)。
“中醫(yī)診斷腸癰有幾個(gè)參考指征：一是灑浙惡寒，輕微發(fā)熱；二是脈數(shù)；三是苔膩；四是身有痛處，腹皮急。這個(gè)小孩一個(gè)指征也不具備，所以腸癰的可能性很小。這個(gè)孩子有吐蛔史，腹痛時(shí)發(fā)時(shí)止。《 傷寒論》 338 條論蛔厥，有‘蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔，今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者…… 須臾復(fù)止，的記載。這個(gè)特點(diǎn)，不限于蛔厥，對(duì)多種
蛔蟲(chóng)病的診斷都有意義�！辩娎戏治鰡�(wèn)題不但條理分明，而且有根有據(jù)。
“鐘老所說(shuō)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闌尾炎與闌尾蛔蟲(chóng)、的鑒別診斷基本一致。西醫(yī)就多一個(gè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)而已�！睉�(yīng)醫(yī)生以信服的口氣接過(guò)話(huà)頭，繼續(xù)說(shuō)下去：“這樣看來(lái)中醫(yī)診斷疾病，不僅是辨證，還要辨病哩！"
“是��！《 傷寒論》 中的標(biāo)題就有‘辨太陽(yáng)病脈證并治第一，等等，張介賓經(jīng)常說(shuō)‘診病施治’。辨證固然是中醫(yī)的一個(gè)特點(diǎn)，辨病也有豐富的內(nèi)容，不可忽視�。 辩娎细锌乇磉_(dá)自己的看法。
一餐飯吃了近一個(gè)小時(shí)，鐘老和應(yīng)醫(yī)生越談越有勁，小張?jiān)谝慌月?tīng)得出了神。在他們胸中滿(mǎn)懷著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的寶貴遺產(chǎn)，在他們的眼前展示著我國(guó)新醫(yī)學(xué)新藥學(xué)的燦爛前程。他們忘記自己置身于小小山麓下的茅草房中。他們老中青三人的心交融在一起。鐘老凝視坐在對(duì)面的小張和應(yīng)醫(yī)生，小張迅速成長(zhǎng)，應(yīng)醫(yī)生逐漸成熟。展望未來(lái)，心中十分寬慰。不禁吟誦起鄭板橋的一首題畫(huà)竹詩(shī)來(lái)：“新竹高于舊竹枝，全憑老干為扶持，明年再有新生者，十丈龍孫繞風(fēng)池。”忽然，衛(wèi)生院有人來(lái)催促，說(shuō)有兩個(gè)長(zhǎng)期高熱病人，要請(qǐng)鐘老會(huì)診。于是，小張匆匆收拾餐具，一起返回公社衛(wèi)生院。
……………………………
鐘老回到衛(wèi)生院，對(duì)高熱病人如何分析病、證和進(jìn)行治療，要待下回分解了。讓筆者先把兩個(gè)腹痛病人的治療經(jīng)過(guò)作一個(gè)簡(jiǎn)要的交代。蔣南英小妹妹，白血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，闌尾蛔蟲(chóng)的臨床診斷基本肯定。藥后，當(dāng)晚腹痛緩解，第二天右下腹壓痛消失。兩付藥病就好了。隨訪(fǎng)數(shù)日，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
第二天，小張挖了兩只山海螺，到謝家換藥，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱未退，腫塊未消，似乎略有增大。請(qǐng)示鐘老，囑加柴胡9 克、生川軍9 克，第三天去川軍。第四天，熱退，腫塊開(kāi)始縮小，再去柴胡、
敗醬草，加
黃芪、蒼術(shù)。一周后，能吃軟飯，疼痛消失，腫塊縮小到3x3 厘米。三周后，腫塊完全消失，能下地勞動(dòng)。水能載舟，亦能覆舟；藥能治病，亦能致病，全在醫(yī)生一念之間，故當(dāng)慎之又慎！
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紅牛
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醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第五回)
第五回 辨主次鐘老抓重點(diǎn) 論標(biāo)本《素問(wèn)》有明文
為了及時(shí)參加會(huì)診，鐘老等三人由山北小道趕回衛(wèi)生院。路上，小張忽然想起了會(huì)，診的病人，就問(wèn)鐘老，對(duì)發(fā)熱病人應(yīng)該怎樣辨證？鐘老慢條斯理地說(shuō)：“發(fā)熱的原因很多，情況很復(fù)雜，你這個(gè)問(wèn)題可不好回答。”“價(jià)總離不開(kāi)陰陽(yáng)吧！” 應(yīng)醫(yī)生很有把握地插口。“陰陽(yáng)當(dāng)然是總綱。《 內(nèi)經(jīng)》 有‘陽(yáng)盛生外熱’‘陰虛生內(nèi)熱’之說(shuō)，而陽(yáng)盛、陰虛往往同時(shí)存在，互為因果�！秱摗� 講六經(jīng)辨證，發(fā)熱是三陽(yáng)病的共同特點(diǎn)……”小張又緊插話(huà)：“所以少陰病發(fā)熱叫做‘反發(fā)熱’�！薄皩�(duì)啊！反字很有意義。發(fā)熱惡寒與無(wú)熱惡寒，是辨別陽(yáng)證與陰證的一個(gè)要點(diǎn)。可是《 傷寒論》 重在臨床實(shí)用，在理論上闡發(fā)不多”“金元四家對(duì)發(fā)熱的理論有哪些發(fā)揮？”應(yīng)醫(yī)生謙虛好學(xué)，向鐘老請(qǐng)教�！笆前�！他們各有發(fā)揮。河間提出了‘六氣皆從火化’、‘五志過(guò)極皆為熱甚’，為發(fā)熱分外感、內(nèi)傷奠定了理論基礎(chǔ)。東垣闡發(fā)了內(nèi)傷發(fā)熱中氣虛的一方面，有‘火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)’的論點(diǎn)；丹溪闡發(fā)了內(nèi)傷發(fā)熱中陰虛的一方面，提出了‘陽(yáng)常有余，陰常不足‘的新觀(guān)點(diǎn)。至于外感發(fā)熱，在這個(gè)時(shí)候也開(kāi)始有所發(fā)展，但要到清代才形成溫病學(xué)派�！辩娎纤朴兴校詈髢删湓�(huà)說(shuō)得很慢。小張乘機(jī)插話(huà)：“這些內(nèi)容太多了，不容易學(xué)習(xí)�！辩娎细锌卣f(shuō)下去：“書(shū)到用時(shí)方恨少。目前臨床上有許多新問(wèn)題，需要新的理論來(lái)解決。我們既要繼承，還要發(fā)展，發(fā)展要以繼承為基礎(chǔ)，繼承要以發(fā)展為目標(biāo)�！�
……………………………
會(huì)診開(kāi)始了，景湖醫(yī)院、東方醫(yī)院的中、西、內(nèi)、外科醫(yī)師都到了，濟(jì)濟(jì)一堂。
楊醫(yī)師介紹病史：陳小鳳，女，25 歲，插隊(duì)青年。冬季田間勞動(dòng)中得病，形寒發(fā)熱，時(shí)起時(shí)伏，已有50 多天。四肢關(guān)節(jié)酸痛僵硬，行走不便。白天自汗。夜間
盜汗。頸部淋巴結(jié)腫大，皮膚小紅點(diǎn)時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，肝脾腫大（肝肋下2 . 5 厘米，脾側(cè)臥剛觸及)，血化驗(yàn)：紅細(xì)胞296 萬(wàn)／立方毫米，白細(xì)胞5 , 400 ／立方毫米，血色素8 . 5 克％, 抗“O " 2 , 500 單位，血沉60mm / 1 小時(shí)，類(lèi)風(fēng)濕因子（一)，胸透（一)，骨盆及膝關(guān)節(jié)X 攝片（一)，心電圖（一)，兩次淋巴結(jié)活檢：反應(yīng)性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥。用過(guò)激素及
水楊酸制劑效果不明顯，最近兩周服用消炎痛，病情有好轉(zhuǎn)，四肢關(guān)節(jié)略能活動(dòng)，仍有中等度發(fā)熱�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：反應(yīng)性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥，其病因可能是
風(fēng)濕熱。
鐘老帶頭，大家一起來(lái)到病房。只見(jiàn)病人面容消瘦蒼自，全身漐漐有汗，皮膚不甚灼熱（體溫38.5 ℃ ) ，有少數(shù)散在小紅疹，壓之褪色。關(guān)節(jié)疼痛處畏寒，需要溫覆。頸淋巴結(jié)如
蠶豆大小四、五枚，能活動(dòng)，有輕壓痛。脈細(xì)數(shù)，舌偏淡，苔薄白膩。發(fā)病以來(lái)月經(jīng)正常，納食一般。小張想把病人的具體情況與剛才鐘老講的理論聯(lián)系起來(lái)，陰虛、陽(yáng)盛、內(nèi)傷、外感，似乎都有聯(lián)系，而又不甚相合。辦公室里寂靜無(wú)聲，大家都在思考問(wèn)題。還是外科醫(yī)生干脆，首先發(fā)言：“從外科看來(lái)，病屬瘰癘，是痰火郁結(jié)于經(jīng)絡(luò)所致。建議用內(nèi)消瘦瘍丸，改丸為湯，以
夏枯草、
元參、連翹、
生地、象貝為主藥。這樣，既能化痰軟堅(jiān)，又能養(yǎng)陰清熱、涼血透疹�！标愥t(yī)生的看法，照顧到了內(nèi)科與外科兩個(gè)方面。陸醫(yī)生第二個(gè)發(fā)言：“這個(gè)病可能是‘濕痹’，《 溫病條辨》 記載‘濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨箭煩疼…… ’似與本病相符�？梢杂眯詼�，照原方加味。請(qǐng)鐘老定奪�！睉�(yīng)醫(yī)生接著說(shuō)：“這個(gè)病開(kāi)始可能是個(gè)風(fēng)寒濕痹，日久化熱，熱邪竄入血分，引發(fā)紅疹。是否可以用桂枝
白虎湯，外散風(fēng)寒，內(nèi)清氣熱，加生地、丹皮涼血�！毙埫柯�(tīng)一位醫(yī)生的發(fā)言，都感到言之有理，認(rèn)真地做好會(huì)診記錄。但三個(gè)人的看法各不相同，是什么��？凜瘍，濕痹，風(fēng)寒濕痹還是熱痹？是什么證？痰火，濕熱，風(fēng)寒還是血熱？應(yīng)該用什么方？小張感到茫然。握著筆，側(cè)著頭，凝神望著鐘老，等他作出決斷。
鐘老手捧茶懷，小口地喝著茶，仔細(xì)品味，慢慢地放下茶杯，用商量的口氣說(shuō)：“這個(gè)病比較復(fù)雜，我考慮得不成熟。各位的分析，對(duì)我很有啟發(fā)。痰核確實(shí)存在，性質(zhì)屬熱；痹證也是無(wú)疑的，并且略有化熱；從汗多、舌淡、面色蒼白無(wú)華來(lái)看，還有陽(yáng)氣不足之證存在。對(duì)待這樣復(fù)雜的病人，有兩種方法：一種是照顧各個(gè)方面，先用平穩(wěn)而復(fù)雜的藥方�？捶幒蟮姆磻�(yīng)再定；另一種方法是在復(fù)雜的病情中努力抓住它的重點(diǎn)，而把一部分次要問(wèn)題置之不顧。這個(gè)病人發(fā)熱50 天了，病情比較重，如果面面俱到，藥力就難以專(zhuān)一，需要重點(diǎn)突破。不知各位意下如何？" “重點(diǎn)突破當(dāng)然好，但不知重點(diǎn)在哪里？”小張喜歡插嘴�！爸攸c(diǎn)在于風(fēng)寒濕三氣相搏，傷人陽(yáng)氣�！辩娎瞎麛嗟卣f(shuō)�！叭绻�(yáng)氣能夠復(fù)振，氣寒濕三氣逐步驅(qū)散，發(fā)熱或者能退，其它問(wèn)題就比較客易解決了。但是血熱、痰火、瘰癘等問(wèn)題是否能夠暫時(shí)放下？”室內(nèi)頓然寂靜，大家又一次進(jìn)入沉思。小張暗暗自忖，老師上課教我們“有是證，用是藥”，要求我們藥證相符，從來(lái)也沒(méi)有教我們把一些證候舍棄不顧�！膀�(qū)散風(fēng)寒濕邪，溫振陽(yáng)氣，就要用溫藥，與痰火、血熱會(huì)有矛盾吧？”楊醫(yī)生感到不放心。“用溫藥與瘰癘的矛盾不大，治療瘰癘應(yīng)該用一些溫藥，可以散結(jié)聚，通經(jīng)絡(luò)。”陳醫(yī)生表示支持。“患者的紅疹零星散發(fā)，可見(jiàn)血熱不重，用溫藥專(zhuān)治風(fēng)寒濕邪，可以試一下�！睉�(yīng)醫(yī)生基本同意�！扮娎现摚劝l(fā)揮了新意，又符合《內(nèi)經(jīng)》 的治則，《素問(wèn)? 標(biāo)本病傳論》 有‘謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行’之說(shuō)�；颊卟∏檩^重，屬于‘甚者’；舍棄痰火、血熱，專(zhuān)治風(fēng)寒濕邪，就是‘獨(dú)行’。小弟完全同意�！标戓t(yī)生態(tài)度十分誠(chéng)懇。于是，鐘老口授，小張抄方：
桂枝12 克 白芍12 克 熟附塊12 克
炙甘草10 克 蒼、白術(shù)（各)12 克 生米仁30 克 羌、
獨(dú)活（各)1O 克 生黃芪12 克
海桐皮15 克 生姜3 片 2 劑。
陸醫(yī)生看了藥方，頻頻點(diǎn)頭稱(chēng)贊：“在治法上是單刀直入，甚者獨(dú)行；在用藥上卻是博采眾方，以《金遺要略》 甘草附子湯為主方，加白芍適當(dāng)照顧血熱，用米仁適當(dāng)照顧痰火，考慮得很周到�！�
………………………
五天后，東方醫(yī)院又組織了一次中西醫(yī)結(jié)合的會(huì)診。楊醫(yī)生匯報(bào)了陳小鳳的病情：服藥兩劑，全身出汗較多，體溫降到38℃ 以?xún)?nèi)，
關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)，紅疹依然。為了觀(guān)察療效，停用西藥。原方再服兩劑，兩天來(lái)體溫已降至正常。紅疹仍未消失，琳巴結(jié)較小，關(guān)節(jié)痛明顯好轉(zhuǎn)。病人能走到辦公室來(lái)診脈，脈仍細(xì)數(shù)。舌色較前轉(zhuǎn)紅，苔仍薄膩。大家一致認(rèn)為，現(xiàn)在可以“間者并行”了。開(kāi)了一個(gè)照顧到各個(gè)方面的藥方：
生黃茂18 克 青
防風(fēng)10克 桂枝10 克 赤、白芍（各)10克 象
貝母10 克 夏枯草12 克 連翹12 克 生米仁30 克 生地15 克 生甘草5 克 元參10 克
此方加減共服兩周。不再發(fā)熱，紅疹逐漸消失，淋巴結(jié)基本消退，關(guān)節(jié)略有酸痛，行走乏力，
心悸。病情墓本控制而出院。
今天組織會(huì)診主要是為了討論另一個(gè)病人。這個(gè)病人原住本市某醫(yī)院，發(fā)熱已近四個(gè)月，住院已經(jīng)三個(gè)半月，西醫(yī)尚無(wú)明確診斷。其病情與陳小鳳有許多相似之處，由于知道陳小鳳的病見(jiàn)妙很快，因而轉(zhuǎn)來(lái)東方醫(yī)院治療。
先由楊醫(yī)生介紹病史：華明同志，男性，24 歲。因發(fā)熱伴頸淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大半個(gè)月而住某醫(yī)院。兩次淋巴結(jié)活檢：多數(shù)意見(jiàn)為反應(yīng)性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥，少數(shù)意見(jiàn)懷疑為早期何杰金氏病。兩次骨髓穿刺均為反應(yīng)低下。血檢：白細(xì)胞1 , 400 ～2 , 100 ／立方毫米，血沉25 mm 八小時(shí)，5 G PT 一度高達(dá)200 單位，目前正常。紅細(xì)胞、血色素、抗“O ”、粘蛋白、肝功能、胸片、尿常規(guī)均正常。經(jīng)過(guò)兩次院內(nèi)外會(huì)診，未能作出明確診斷。用過(guò)多種抗生素?zé)o效，激素已經(jīng)用了三個(gè)月，開(kāi)始有效，減量后又復(fù)發(fā)，目前隔天服用60mg ，體溫仍在38 ℃ 左右。沒(méi)有用過(guò)中藥。傷寒、結(jié)核可以排除，
紅斑狼瘡不象，
病毒性肝炎也不象。是病毒感染引起的反應(yīng)性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥還是惡性腫瘤，目前難以確定。
大家一起診察病人：面色紅潤(rùn)，不消瘦，微微有汗，發(fā)熱不惡寒，下午發(fā)熱增高，經(jīng)常咽紅咽痛，頭脹
頭痛，腹脹納呆，尿少黃赤，大便無(wú)異常。左頸淋巴結(jié)活檢瘡口尚未愈合，留有淋巴結(jié)兩枚，如黃豆大，活動(dòng)無(wú)壓痛。脾剛觸及，肝臟未及。舌質(zhì)偏紅，苔黃掯膩，脈滑數(shù)。
要知鐘老等對(duì)這個(gè)病人怎樣分析討論，如何治療，且聽(tīng)下回分解。大醫(yī)精誠(chéng)！
－－－－－－－－－－－第六回 論病情集各家所長(zhǎng) 治濕熱得守方之效
今天這次會(huì)診事先印發(fā)了病史摘要，參加會(huì)診的醫(yī)生大多有所準(zhǔn)備，有的寫(xiě)了發(fā)言提綱，有的隨身帶了中醫(yī)書(shū)，氣氛有些嚴(yán)肅，使小張不敢隨便說(shuō)話(huà)，端端正正的坐著，準(zhǔn)備記錄。
首先發(fā)言的是腫瘤科吳醫(yī)生，他認(rèn)為目前雖不能確診為何杰金氏病，但一也不能排除�；颊唛L(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，中醫(yī)辨證陰陽(yáng)虛實(shí)都不典型，他感到凡是這也不象，那也不象的病證，要注意惡性腫瘤。他建議選用既能清熱解毒、化痰軟堅(jiān)，又有抗癌作用的中草藥，如
白花蛇舌草、
七葉一枝花、白英、
草河車(chē)、
半枝蓮、
紫草、瓜姜、半夏、
南星、澤瀉、石打穿… … 等等。吳醫(yī)生多年從事腫瘤的中醫(yī)治療工作，對(duì)抗癌中草藥如數(shù)家珍。
第二個(gè)發(fā)言的是外科陳醫(yī)生，他認(rèn)為，患者雖有淋巴結(jié)腫大，但形小而活動(dòng)，并無(wú)壓痛，看來(lái)不屬于外科疾病，還是請(qǐng)內(nèi)科大夫多費(fèi)心了�？墒莾�(nèi)科醫(yī)生卻慢條斯理的遲遲不發(fā)言，會(huì)議出現(xiàn)了暫時(shí)的沉默。
小張究竟年輕，肚子里藏不住話(huà)，沖口而出：“就用陳小鳳那個(gè)方行不行？?jī)蓚�(gè)病人都是長(zhǎng)期發(fā)熱，都是淋巴結(jié)腫大，都是反應(yīng)性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥。… … ”
鐘老示意小張不要再說(shuō)下去，但小張的話(huà)己經(jīng)起了觸發(fā)作用。內(nèi)科李醫(yī)生接著小張的話(huà)頭說(shuō)下去：“但是，從中醫(yī)辨證來(lái)看，兩個(gè)病人卻有許多不同之處，陳小鳳始終有惡寒，華明不惡寒；陳小鳳雖發(fā)熱而胃納尚可，華明熱雖不高而納呆、
脘痞；陳小鳳舌淡，小便無(wú)異常，華明舌紅，尿黃赤。這些表現(xiàn)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，不能作為哪種疾病的診斷依據(jù)，但從中醫(yī)辨外感內(nèi)傷來(lái)看，卻很有意義。”說(shuō)到這里李醫(yī)生匆匆翻開(kāi)《 內(nèi)外傷辨惑論》 誦讀起來(lái)：“外傷寒邪，發(fā)熱惡寒，寒熱并作。… … 陰火上沖，作蒸蒸而躁，… … 勞役得病，食少小便赤黃，…… 口失谷味，腹中不和，… … ”接著李醫(yī)生說(shuō)：“我認(rèn)為陳小鳳是外感，屬傷寒，所以用桂枝附子湯有效；華明是內(nèi)傷，應(yīng)該用東垣先生的方法治療。按照《 脾胃勝衰論》 ，此病是脾胃不足，陰火上沖，心與小腸來(lái)乘脾胃，可以白術(shù)為君，人參、黃芪為臣，甘草、
芍藥為佐，黃連為使，酌加
升麻、柴胡升發(fā)以鼓舞陽(yáng)氣，茯苓、澤瀉利水以降陰火。諸君以為然否？”
李醫(yī)生話(huà)音剛落，朱醫(yī)生接著發(fā)言，旁邊還有人交頭接耳，低聲細(xì)語(yǔ)，氣氛開(kāi)始活躍起來(lái)。“我同意李老先生外感、內(nèi)傷之辨。然而，此證雖屬內(nèi)傷，但不是脾胃不足，陰火上沖。李老先生忽略了舌苔、脈搏。東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》 中曾經(jīng)指出：“飲食不節(jié)，寒溫所失，則右關(guān)胃脈損弱，甚則隱而不見(jiàn)”，而本證脈見(jiàn)滑數(shù)，與脾胃不足之證不符。東垣雖未明言舌象，本證舌紅、苔黃、掯膩，與脾胃不足之證不符。從舌、脈來(lái)看，本證非但不是脾胃不足了而是脾胃有濕熱。本證舌紅、苔膩、脘痞、納呆，是脾胃濕火之勝，本證咽紅、咽痛是心火內(nèi)燔，本證頭痛是肝火內(nèi)動(dòng)，總之，不是虛熱，而是郁火。不宜用參芪補(bǔ)氣，因?yàn)闅庥杏啾闶腔�。而宜用《丹溪心法�?火郁湯（升麻、
葛根、柴胡、白芍、防風(fēng)、甘草)酌加蒼術(shù)、
黃柏。一得之見(jiàn)，難免闕漏，提出來(lái)，求教于諸君�！�
“我同意濕熱的辨證，此人確有
脾胃濕熱�！标戓t(yī)生接著發(fā)言。他性情比較固執(zhí)，在東方醫(yī)院是著名的溫病派，今天竟然同意內(nèi)傷學(xué)派的論斷，大家感到有些意外，都把眼光注視著他。只見(jiàn)他拿起薛生白的《濕熱病篇》 ，從容不迫地說(shuō)：“可是，我認(rèn)為這種濕熱主要不是內(nèi)傷，而是外感，屬于溫病范圍。第一，病人過(guò)去四個(gè)多月中就有反復(fù)外感的病史；第二，病人的舌、脈與內(nèi)傷證不符，朱醫(yī)生已加分析；第三，病人的主證符合濕熱病提綱�！彼炀毜乇痴b了濕熱病篇第一條：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲�！苯又f(shuō)：“病人目前的舌苔不白而黃膩，是病程已久，濕已逐漸熱化。因而但熱不寒，汗出熱不解，但是熱處濕中，所以發(fā)熱不高。濕熱之證，脈無(wú)定體，本證見(jiàn)滑數(shù)脈與濕漸化熱有關(guān)。外感濕熱病是外濕郁而成熱，內(nèi)傷郁證是氣機(jī)郁滯、釀濕化熱，兩者雖然都有郁，但機(jī)理不同，治法有別。內(nèi)傷郁證可用柴、葛、升、防升散，外感濕熱，必須清化淡滲，除非早期尚未化熱，否則不宜辛散�！标戓t(yī)生結(jié)合證因脈治，對(duì)比分析，頭頭是道。鐘老頻頻點(diǎn)頭，小張凝神屏息地做好記錄。
“可是，濕熱外感與脾胃內(nèi)傷并非風(fēng)馬牛，亦有相關(guān)之處，兩者是內(nèi)因與外因的關(guān)系。薛生白曾說(shuō)：‘大陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱’，但內(nèi)傷與外感畢竟不能相混，還是薛生白說(shuō)得好：‘勞倦內(nèi)傷為不足，濕飲停聚為有余，所以?xún)?nèi)傷外感孰多孰少，孰實(shí)熟虛，又在臨證時(shí)權(quán)衡矣。’本證是不是外感濕熱？應(yīng)該首先明確，辨證明則治法定�！标戓t(yī)生暗暗自忖，鐘老善用經(jīng)方，對(duì)外感濕熱的辨證未必同意，因此，沒(méi)有出方。他的最后幾句話(huà)是對(duì)著鐘老講的，意思是要鐘老來(lái)作出決斷。
小張一邊認(rèn)真記錄，一邊深入思考。開(kāi)始感到每一位醫(yī)師的發(fā)言都有道理，好象問(wèn)題已經(jīng)解決；可是再聽(tīng)下去，卻眾說(shuō)紛紜，莫衷一是，于是抬起頭來(lái)帶著期待的眼光望著鐘老。
…………………
鐘老今天還沒(méi)有說(shuō)過(guò)話(huà)，可臉上表情很復(fù)雜，有時(shí)頻頻點(diǎn)頭，有時(shí)默默沉思，有時(shí)喜形于色�，F(xiàn)在眾“望”所歸，他不得不說(shuō)話(huà)了。
“今天的討論對(duì)我?guī)椭艽�，是一次百家�?zhēng)鳴會(huì)，東垣派、丹溪派、溫病派、匯通派都發(fā)了言，不但各抒己見(jiàn)，并且互相尊重、取長(zhǎng)補(bǔ)短。我自己對(duì)這個(gè)病，也沒(méi)有成熟的看法，從各位的發(fā)言中卻得到不少啟發(fā)。我基本同意陸老的看法�？墒牵幸粋�(gè)問(wèn)題需要考慮，現(xiàn)在是初春，本證得病時(shí)正當(dāng)深秋，何來(lái)濕熱之邪外感？”這個(gè)問(wèn)題提得很突兀，小張睜大了眼睛，凝視鐘老。不少人為之愕然。只有陸醫(yī)生始而略感驚異，繼而點(diǎn)頭微笑，似有所悟。
“本證可能是伏氣，患者脾胃素虛，濕熱內(nèi)伏中焦，因外感引動(dòng)，而致發(fā)病。濕熱已屬淹纏，伏氣更難速化，今后如抽絲剝繭，頗費(fèi)調(diào)理。目前表現(xiàn)為濕熱交阻，理當(dāng)清化，至于具體治療，可以在三仁、甘露之中消息用藥。這個(gè)治療原則是陸老提出的，請(qǐng)陸老處方吧！”鐘老侃侃而談，闡明了本證的起因，估計(jì)了本證的預(yù)后。
指出了目前的治法，大家無(wú)不感到欽佩。
“我對(duì)本病的認(rèn)識(shí)還不夠全面，鐘老的分析，統(tǒng)一了內(nèi)傷外感之爭(zhēng)，極為中肯。還是請(qǐng)鐘老處方。”陸醫(yī)生再三推讓?zhuān)詈筮�是由鐘老處方：
清水豆卷30 克
川樸10 克
黃芩15 克
白蔻仁3 克 生米仁15 克 杏仁10 克 白
通草4．5 克 淡
竹葉10 克
碧玉散（包)18 克
甘露消毒丹（包)30 克 7 劑。
一周后復(fù)診，許多醫(yī)生都滿(mǎn)懷希望地來(lái)看病人�？墒堑蜔嵛赐�，諸癥依然，只是掯膩的舌苔略見(jiàn)化薄而已。 眾皆索然，小張尤為失望，學(xué)著
老醫(yī)生的口氣感慨地說(shuō)：“清化不應(yīng)，宜用何方？” 鐘老卻自信地說(shuō)：“伏濕蘊(yùn)熱豈能速愈？膩苔漸化，表示前方有效�！睕Q定守方再服7 劑。
三診時(shí)病人遍身漐漐汗出，體溫基本正常，諸癥均見(jiàn)輕減。中藥再守原方，西藥將激素由隔天服60mg ，減為隔天服20mg 。不料，激素減量后感冒又起，鼻塞咽痛，微微惡風(fēng)�？墒求w溫不高（37.3 ℃ 以下)，舌苔繼續(xù)化薄，便溏好轉(zhuǎn)，淋巴結(jié)縮小。鐘老認(rèn)為伏濕蘊(yùn)熱已經(jīng)得到控制，雖有外感，引動(dòng)伏邪之象不明顯，確屬佳象。原方加
桑葉10 克、連翹12 克，碧玉散改為
雞蘇散，7 劑。
鐘老堅(jiān)持守方，
三仁湯合甘露消毒丹共服35 劑，前后兩次感冒均未發(fā)熱，體溫完全正常，下午略有熱感。大便由溏轉(zhuǎn)干，小便正常，有輕微口渴，唇紅而干，舌苔左半已化，右半略有膩苔，仍有咽痛，時(shí)有自汗盜汗。鐘老認(rèn)為濕熱將盡，并略見(jiàn)氣虛，但爐煙雖熄，灰中有火，不可遺投濕補(bǔ)。前方酌減燥藥，復(fù)入甘寒。處方如下：
北
沙參12 克 淮
小麥30 克 干
蘆根18 克 杏仁10 克 米仁15 克 蔻仁3 克 黃芩10 克
益元散（包)12 克 姜半夏10 克 白通草3 克
射干4 . 5 克 連翹10 克 豆卷10 克 甘露消毒丹（包)15 克
用甘寒理氣陰、苦辛淡滲化濕熱，諸癥漸減。四周之后感冒又起，除鼻塞、咽痛之外，濕邪又加重，舌胖潤(rùn)、苔根膩微黃，但沒(méi)有發(fā)熱。乃去甘寒養(yǎng)陰，加苦溫燥濕。以后中藥一直以清熱化濕為原則，在苦溫燥濕與甘寒養(yǎng)陰之間進(jìn)退調(diào)理，激素逐步遞減，中間幾經(jīng)反復(fù)。四個(gè)月之后，華明同志來(lái)門(mén)診，告訴鐘老，他已經(jīng)能全天工作，激素已經(jīng)停用，各項(xiàng)化驗(yàn)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率及免疫球蛋白測(cè)定)均在正常范圍。今天來(lái)門(mén)診，一是征求鐘老意見(jiàn)，是否可以停藥。二是介紹一個(gè)病人請(qǐng)鐘老診治。鐘老回頭一看，擔(dān)架上躺著一個(gè)三十多歲的青年工人，面色紅潤(rùn)，沒(méi)有明顯病容，并且微笑著，揮手向鐘老示意。究竟是什么疾病，鐘老如何進(jìn)行診治，且聽(tīng)下回分解。
－－－－－－－－－－－醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第七回)
第七回 選藥務(wù)須精當(dāng)慎重 治凄何必獨(dú)取陽(yáng)明
鐘老從坐位上站起來(lái)，點(diǎn)頭微笑，慢慢地走向病人，在擔(dān)架旁蹲下身體。小張搬來(lái)一個(gè)小凳讓鐘老坐下。病人用兩臂支撐著身驅(qū)，用很大力氣，想要坐起來(lái)。鐘老一邊輕輕撫著病人的肩膀，讓他躺下，一邊慢慢地說(shuō)：“陳師傅，你躺著，把病情經(jīng)過(guò)，仔細(xì)地說(shuō)一說(shuō)。”提到病情，病人臉上高興的情緒頓然消失，籠上一層愁云�！扮娎舷壬陙�(lái)，我一直
癱瘓在床上，不曉得今生今世還能不能獨(dú)立走路。”陳師傅不覺(jué)聲淚俱下。“現(xiàn)在有中西醫(yī)結(jié)合，我們一定設(shè)法把你的病治好�！辩娎险Z(yǔ)氣堅(jiān)定，很有信心�！叭昵暗亩欤淮胃忻案邿�，突然兩條腿癱瘓了，好象不是我自己的一樣。大小便也不能控制，小便會(huì)
遺尿，大便要灌腸。趕快送醫(yī)院，掛了不少鹽水，用了許多抗生素、激素、維生素。發(fā)燒退了，慢慢地兩只腳也能夠活動(dòng)了，但還不能走路。過(guò)了一年零十個(gè)月，是初冬天氣，又發(fā)高燒，兩條腿又完全癱瘓了。今年早春，第三次發(fā)高燒，第三次嚴(yán)重癱瘓。現(xiàn)在高燒已退。西藥用激素、維生素，還有中藥、針刺。三個(gè)多月來(lái)有一些效果，但進(jìn)展不快。兩腿能夠活動(dòng)，但不能站立、不能走路。小便有時(shí)有感覺(jué)，有時(shí)要遺尿，大便要灌腸。西醫(yī)診斷是病毒性
脊髓炎。沒(méi)有特效藥，只能請(qǐng)中醫(yī)多想辦法了�！辈∪擞袟l不紊地訴說(shuō)自己的病史，小張認(rèn)真地記錄，應(yīng)醫(yī)生邊聽(tīng)邊翻閱病人的舊病史，鐘老邊聽(tīng)邊按脈：兩手脈細(xì)滑帶數(shù)，重按力量尚可，見(jiàn)病人面容豐腆，面色紅潤(rùn)，在腦子里形成了一個(gè)印象：這種色脈似非虛寒。再看舌象，舌色正，舌形胖，苔膩微黃，于是構(gòu)成一個(gè)濕熱成疾的初步辨證。再按尺膚濕潤(rùn)有汗，問(wèn)病人有煩熱感，略有頭痛，以下午為明顯，尿少而色黃，均符合濕熱辨證。
接著應(yīng)醫(yī)生給病人查體：心肺無(wú)異常，腹部（一)，兩下肢弛緩性癱瘓，肌肉姜縮，皮膚變薄，感覺(jué)遲鈍。兩下肢可以在水平位上移動(dòng)，但不能抬高，肌力2 級(jí)。估計(jì)損傷部位在脊髓腰髓部。
鐘老把自己的想法向應(yīng)醫(yī)生、小張一說(shuō)，大家都很同意。應(yīng)醫(yī)生說(shuō)：“過(guò)去所用中藥大都是溫補(bǔ)肝腎，與濕熱不符，所以效果不明顯�！毙堈f(shuō)：“《素問(wèn)?痿論》 有治疹獨(dú)取陽(yáng)明之說(shuō)，治濕熱就是治陽(yáng)明。針刺也可以取陽(yáng)明經(jīng)的穴位�！辩娎项l頻點(diǎn)頭，感到小張已有一定的分析問(wèn)題的能力，應(yīng)醫(yī)生已有一定的中醫(yī)理論水平。于是鐘老處方：
制蒼術(shù)12 克
川牛膝12 克 炒黃柏10 克 益元散12 克（包)
木瓜6 克、
吳茱萸3 克
細(xì)辛3 克 防風(fēng)10 克 蓖薢12 克 蠶砂12 克（包)（每天一劑)。
針刺取穴：髀關(guān)、伏
兔、足三里、解溪、內(nèi)庭（均瀉法，隔天一次)。根據(jù)應(yīng)醫(yī)生的意見(jiàn)激素逐步減量。
……………………………
兩星期之后，鐘老、應(yīng)醫(yī)生、小張一起到陳師傅家里隨訪(fǎng)。這是他們?yōu)榱朔奖悴∪硕扇〉拇胧�。走進(jìn)陳家一看，是底層向北房間，比較低濕，很明顯這是濕熱成疹的一個(gè)環(huán)境因素。走到陳師傅床前，看他面色已不如以前那樣紅潤(rùn)，脈象由細(xì)滑帶數(shù)轉(zhuǎn)為濡細(xì)帶數(shù)，舌象如前。陳師傅高興地告訴鐘老：病情有所好轉(zhuǎn)，小便感覺(jué)較好，遺尿次數(shù)減少，只是兩腿活動(dòng)情況毫無(wú)進(jìn)展。這是什么緣故？
鐘老等三人在床邊展開(kāi)了討論。鐘老認(rèn)為濕熱辨證還是有根據(jù)的。第一，與病人居注環(huán)境有關(guān)，這就是《 內(nèi)經(jīng)》 所說(shuō)的“必伏其所主而先其所因�！钡诙c目前長(zhǎng)夏季節(jié)相符，如《內(nèi)經(jīng)》 所說(shuō)“必先歲氣，毋伐天和�！钡谌�，符合病人全身情況，舌象、脈象、面色、小便都與濕熱辨證相符。《內(nèi)經(jīng)》 說(shuō)“察色按脈先別陰陽(yáng)”，這個(gè)病人的色脈大多表現(xiàn)為陽(yáng)證、熱象，而沒(méi)有陰證、寒象。當(dāng)然，肯定濕熱辨證并不排除還有其它病證存在�，F(xiàn)在按濕熱治療效果不好，就應(yīng)該從病人的實(shí)際情況出發(fā)，從各個(gè)方面去考慮問(wèn)題。病已三年，是不是久病入絡(luò)？有沒(méi)有痰血？會(huì)不會(huì)久病傷正？是傷氣還是傷血？
鐘老提出了問(wèn)題，三個(gè)人都陷入了沉思，在他們的腦際卻是思緒縈回，思潮奔騰。
“中醫(yī)辨證重視整體，這完全正確，但病人的局部表現(xiàn)不能忽視，也有重要的辨證意義�！睉�(yīng)醫(yī)生說(shuō)話(huà)很有條理，富于邏輯�！安∪藘上轮つw變薄，肌肉痿縮，運(yùn)動(dòng)無(wú)力，不能提高，這應(yīng)該屬于虛證。大小便不能控制，也可以從虛證考慮。再加上三年久病，虛證的辨證似可成立。但是氣、血、陰、陽(yáng)虛在哪個(gè)部分，還不十分明確。此外，病人長(zhǎng)期服用激素，其副作用酷似中醫(yī)所說(shuō)的熱象，如面容豐滿(mǎn)、面色紅潤(rùn)、脈搏比較有力等。這個(gè)病人在激素減量之后，這些熱象已經(jīng)有所減退，這是中西醫(yī)結(jié)合中的新問(wèn)題，在辨證時(shí)也要適當(dāng)考慮�！�
鐘老頻頻點(diǎn)頭，誠(chéng)懇地說(shuō)：“應(yīng)醫(yī)生說(shuō)得很對(duì)，我們對(duì)局部辨證應(yīng)該給予一定的重視。在外科、傷科，局部辨證往往有主要的、決定性的意義。對(duì)癱瘓病人來(lái)說(shuō)，肢體的形態(tài)、運(yùn)動(dòng)應(yīng)該重視，上次門(mén)診忽略了這個(gè)方面，就使辨證不夠全面。此外，《素問(wèn)? 痿論》 并不是完全強(qiáng)調(diào)肺熱葉焦，也提到了濕熱，特別強(qiáng)調(diào)‘有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿’，還提到了‘肝氣熱，發(fā)為
筋痿；腎水不足，骨枯髓虛，發(fā)為骨痿’。我感到這個(gè)病人應(yīng)該考慮虛實(shí)夾雜，實(shí)是濕熱，虛是肝腎精血不足�！�
“清化濕熱要苦寒而燥，滋補(bǔ)肝腎要甘溫而潤(rùn)，兩者有矛盾��！”小張思想靈活，心直口快“我想，這個(gè)病西醫(yī)診斷是
脊髓炎，脊髓相當(dāng)于中醫(yī)的督脈，我們是否可以從奇經(jīng)八脈方面用些藥物�！�
鐘老感到小張的意見(jiàn)既新穎，又有根據(jù)，高興地說(shuō)：“《臨證指南》 有八脈隸乎肝腎之說(shuō)，奇脈與肝腎本屬一致，但對(duì)本病的辨證來(lái)說(shuō)，督脈空虛要比肝腎虧損更加精當(dāng)一些。至于滋補(bǔ)肝腎與清化濕熱同用，古方有虎潛丸，是丹溪的方子，本來(lái)就是用于治療痿證的。這個(gè)方子的配伍原則對(duì)本方是適用的，但具體藥物，就不完全合適，補(bǔ)肝腎藥太膩，清熱化濕藥太輕。我考慮仍以前方為基礎(chǔ)，去掉
吳萸、細(xì)辛之溫燥，加豬脊髓與
馬錢(qián)子。豬脊髓是血肉有情之品�？梢蕴钛a(bǔ)督脈；馬錢(qián)子，可以看作是中藥里面的一味新藥，過(guò)去少用，從近年臨床上用以治療
重癥肌無(wú)力及結(jié)核病來(lái)看，可以認(rèn)為是一味強(qiáng)壯藥，有大毒，藥性似屬偏溫�！� 本草綱目》 之苦寒無(wú)毒之說(shuō)，并不可靠。”
討論結(jié)果，采取以下三項(xiàng)獵施：
1 ．中藥方修改如下：制蒼術(shù)12 克、川牛膝12 克、炒黃柏10 克、益元散12 克（包)、本瓜6 克、防風(fēng)10 克、蓖薢12 克、蠶砂12 克（包)、豬脊髓1 尺（入煎)。馬錢(qián)子0 . 9 克，以
麻油炒黃研粉，分三次吞服。
2 ．針刺穴位增加華佗夾脊，用復(fù)方當(dāng)歸液穴位注射，隔天輪換。
3 。與陳師傅所在廠(chǎng)的領(lǐng)導(dǎo)同志聯(lián)系，改善陳師傅的居住條件。
當(dāng)他們?nèi)俗叱鲫悗煾导议T(mén)的時(shí)候，鐘老笑著對(duì)小張說(shuō)：“從《素問(wèn)?痿論》 的內(nèi)容來(lái)看，‘治痙者獨(dú)取陽(yáng)明’的說(shuō)法在《內(nèi)經(jīng)》 以前就有了，黃帝對(duì)此提出了疑問(wèn)，岐伯卻曲為解釋?zhuān)蚨赜孟聛?lái)。我們今天不是獨(dú)取陽(yáng)明，而是兼取督脈。對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》 我們應(yīng)該尊重它，學(xué)習(xí)它，但不能守其制而不變��！"
…………………………
三個(gè)星期之后，鐘老第二次到陳師傅家里隨訪(fǎng)。住房已經(jīng)遷到樓上。鐘老走進(jìn)陳師傅釣臥室一看，向陽(yáng)而寬敞。陳師傅站在床前，左手扶著桌子，舉起右手向鐘老致意，高興地說(shuō)：“我終于站起來(lái)了，這是三年來(lái)的第一次。”診察結(jié)果，下肢已能作抬高運(yùn)動(dòng)，能扶物站立，肌力3 ～4 級(jí)，大小便感覺(jué)正常，遺尿消失，苔膩化薄，脈濡細(xì)，動(dòng)則汗出�？紤]濕熱尚未盡化，不但肝腎不足，還有氣虛存在，在前方中加生黃芪15 克，
五味子3 克，寄生、
狗脊各15 克，蒼術(shù)改為蒼、白術(shù)各10 克。
鐘老仔細(xì)詢(xún)問(wèn)了馬錢(qián)子的加工過(guò)程以及服藥后的反應(yīng)。陳師傅告訴鐘老，馬錢(qián)子是小張醫(yī)生來(lái)幫助加工的，把馬錢(qián)子浸軟，去皮，切片，在麻油中炒脆呈正黃色，焦黑的與沒(méi)有炒黃的都去掉，然后研粉，裝入膠囊。早、中、曉甚服0.3 克。服后略感口渴，飲水較多，有時(shí)早上刷牙時(shí)感到牙關(guān)拘急。鐘老囑凡有此感覺(jué)時(shí)即停藥一次，并囑今后可以逐漸減量，減到每天0 . 3 克后，維持一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期。入秋以后加服虎潛丸。針刺治療仍繼續(xù)進(jìn)行，水針改為三天一次。第二年元旦，鐘老去看電影，忽然背后有人叫他，回頭一看是陳師傅，右手還是拄著拐杖。鐘老驚異地問(wèn)：“小張說(shuō)你已經(jīng)把拐杖甩掉了，怎么還沒(méi)有痊愈？" “一般走平路我早已不用拐杖了，今天我第一次來(lái)看電影，怕人多把我擠倒，所以帶上了拐杖，是保險(xiǎn)用的�！标悗煾嫡\(chéng)懇地回答，并且對(duì)鐘老說(shuō)：“我們對(duì)您高明的醫(yī)療技術(shù)和負(fù)責(zé)的工作態(tài)度十分欽佩，工人們都想找您老看病，但不容易找到，說(shuō)您不看門(mén)診�！辩娎现t虛地說(shuō)：“這不是我一個(gè)人的成績(jī)，你們廠(chǎng)的領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)地給你改善住房，你們廠(chǎng)的食堂保證天天給你供應(yīng)新鮮的豬脊髓，小張醫(yī)生長(zhǎng)期給你針刺治療，還有你自己堅(jiān)持不懈的鍛煉，這些因素缺一不可�。〈汗�(jié)以后，我就要有固定的門(mén)診了�！庇娎厢t(yī)生門(mén)診情況如何，且聽(tīng)下回分解。
－－－－－－－－－－－醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第八回)
第八回 評(píng)五行宜一分為二 論心火有物質(zhì)可求
在東方醫(yī)院的一間門(mén)診室里，今天是疑難病門(mén)診的第一天。小張到得最早，灑掃已畢。鐘老、應(yīng)醫(yī)生、楊醫(yī)生陸續(xù)到達(dá)，接著陸老醫(yī)生也來(lái)了。鐘老看人已來(lái)齊，而診病時(shí)間未到，就和大家閑談起來(lái)：“我們?cè)囖k這個(gè)疑難病會(huì)診，不但為了解決幾個(gè)疑難病證，并且希望能探討醫(yī)學(xué)理論，提高醫(yī)療質(zhì)量。”陸老先生謙虛地說(shuō)：“主要向鐘老學(xué)習(xí)�！薄斑�是互相學(xué)習(xí)，我們?cè)卺t(yī)療上要團(tuán)結(jié)一致，在討論時(shí)要百家爭(zhēng)鳴，各抒己見(jiàn)。不必過(guò)謙，… … 。”話(huà)音未落，小張叫進(jìn)了第一個(gè)病人。
這個(gè)病人四十開(kāi)外，身材修長(zhǎng)，形瘦色蒼，兩顴微紅，雙目有神。一走進(jìn)門(mén)就向鐘老等打招呼，“各位老醫(yī)生，我是你們醫(yī)院的老病號(hào)了，以前有
肺結(jié)核，病休了幾年，現(xiàn)在勉強(qiáng)能上半班，但咳嗽
吐血，總是不好�！币贿呎f(shuō)話(huà)一邊在寫(xiě)字臺(tái)的右邊坐下。因?yàn)殓娎狭?xí)慣于用右手診脈，所以病人的坐位放在右邊。
“漫性病只能慢慢來(lái)，自己不必著急，我們一起討論，商量一個(gè)比較積極的辦法。”鐘老一邊穩(wěn)定病人的情緒，一邊翻閱厚厚一疊病史卡。小張介紹治療經(jīng)過(guò)：年幼時(shí)患過(guò)粟粒性肺結(jié)核及
胸膜炎，咳嗽、吐血常有發(fā)作，此次發(fā)病已半年。主要證候是咳嗽及小量咯血，時(shí)停時(shí)發(fā)。痰液時(shí)多時(shí)少。或黃或白。開(kāi)始用抗房藥鏈霉素、異菸肼，后因鏈霉素過(guò)敏，改用卡那霉素，目前單用異菸肼。四個(gè)月前來(lái)我院門(mén)診，服用中藥，用過(guò)許多方法，或因干咳無(wú)痰而用沙參、
麥冬、
玉竹、
桑皮等藥；或因痰稠不易咯出而用
白芥、
蘇子、
桔梗、冬瓜仁等藥；或因咳嗽、微惡寒而用
紫苑、
荊芥、陳皮、
百部等藥；或因自汗、盜汗而用
糯稻根、
碧桃干、龍骨、牡蠣、五味子等藥；或因神疲乏力、氣虛汗多而用
黨參、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等藥；或因咳嗽、咯血而用
兜鈴、
蛤殼、
仙鶴草、
魚(yú)腥草等藥；或因盜汗、潮熱而用元參、麥冬、
百合、
地骨皮等藥。真是隨證施治，藥隨證轉(zhuǎn)，但病情時(shí)起時(shí)伏，終未控制。最近因晨起痰稠帶血、改用千金
葦莖湯，痰血一度控制，但不久又發(fā)。前后用過(guò)八種方法未見(jiàn)成效，因此作為疑難病要求會(huì)診�；颊卟⒂形竿词罚加邪l(fā)作。
接著應(yīng)醫(yī)生介紹現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些看法：本病經(jīng)結(jié)核病院診斷為兩下
結(jié)核性胸膜炎好轉(zhuǎn)期。本院最近透視：兩肺支氣管紋影增深，右肋隔角變鈍，密度較去致密，左肋膈角較為糢糊．兩橫膈活動(dòng)度均減弱兩下肺呼吸音，余肺未見(jiàn)明顯異常。胸部體檢：減弱，未聞摩擦音及羅音，心臟（一)，目一前結(jié)核病基本穩(wěn)定，但支氣管有感染，痰中帶血可能與感染有關(guān)。
陸考先生對(duì)過(guò)去的中醫(yī)治療有些看法：“過(guò)去四個(gè)月的中醫(yī)治療，雖然變換了八種治法，但變中也有不變，八科治法均未離開(kāi)肺金一步�？人酝卵畏尾荒芩沐e(cuò)，但只限于肺，不及它臟，就有片面性，難道肺在人體之中是孤立的不成？” 陸老先生心直口快，情緒有些激動(dòng)，鐘老趕緊接過(guò)話(huà)頭：“陸老的意見(jiàn)很寶貴，陳修園曾說(shuō)治咳不止于肺，不離乎肺。新病小恙治肺一般可以取效，復(fù)雜的病情，就不但要治肺，還要從其它臟腑去探求辨析，我們先來(lái)問(wèn)問(wèn)病人的具體情況，才能了解究竟影響到了哪幾個(gè)臟腑�！�
不問(wèn)則已，一問(wèn)方知患者見(jiàn)證甚多，頗為復(fù)雜。夜眠易醒，盜汗、自汗，每于下午兩頰升火，轟熱汗出，有時(shí)半身出汗，半身無(wú)汗，五心煩熱，頭暈眼花，
耳鳴，乏力，記憶力減退，每易激動(dòng)興奮。時(shí)有胃痛發(fā)作，饑則易發(fā)，進(jìn)食可緩解，發(fā)則食少、便塘，但目前尚安。有時(shí)干咳無(wú)痰，有時(shí)痰稠如膿樣，有時(shí)痰中帶血，有時(shí)痰色粉紅。舌苔薄白，舌質(zhì)偏紅，脈弦細(xì)帶數(shù)（80 次／分)。小張緊張地做好記錄，寫(xiě)到這里才得松一口氣，驚異地說(shuō)：“想不到病情還相當(dāng)復(fù)雜，但出汗、
失眠、胃痛與咳嗽有什么關(guān)系？”
“很有關(guān)系，用中醫(yī)理論可以說(shuō)明。”鐘老一邊詢(xún)問(wèn)病情，一邊頻頻領(lǐng)首，顯然對(duì)此證已是胸有成竹，因而緊接著小張的話(huà)頭說(shuō)下去：“此證病根固然在肺，肺有痰熱，灼傷脈絡(luò)，肺失清肅，肺陰、肺氣俱虛，但病情不限于此。失眠、心煩、激動(dòng)興奮是心火旺的表現(xiàn)，火旺爍金，也是吐血原因之一。頭暈、耳鳴、轟熱、升火、盜汗，是肺
腎陰虛，
陰虛火旺。按五行學(xué)說(shuō)，可稱(chēng)“子盜母氣�！比缒I水不足則腎火不靖，腎火不靖則肺熱難消，肺熱不消則痰血難愈。院痛、便塘、食少是脾
胃氣虛，土不生金，是肺虛生痰的主要原因之一。眼花、失眠、興奮似宜考慮肝陰不足，但無(wú)頭痛、目赤、脅痛等木火刑金之象�？偟目磥�(lái)是五臟相關(guān)，互有聯(lián)系，豈能獨(dú)治一臟？怎樣治療其它四臟，也不能平均對(duì)待，要分個(gè)輕重緩急、先后主次。目前，胃痛不發(fā)，脾胃尚安，只要用藥毋傷胃氣，可以暫時(shí)不治中焦。當(dāng)前治療重點(diǎn)應(yīng)在于養(yǎng)腎陰、制心火、清肺熱。陸老以為如何？“
鐘老侃侃而談，把小張頭腦里混亂之處，梳理得清清楚楚。但有一點(diǎn)，小張感到十分驚異，不覺(jué)沖口而出：“鐘老，您過(guò)去很少講五行學(xué)說(shuō)，今天怎么大談起五行學(xué)說(shuō)來(lái)了？”鐘老聽(tīng)后感到小張雖帶幾分稚氣，卻是天真好學(xué)，不覺(jué)莞爾微笑。
陸老聽(tīng)后，感到對(duì)五行學(xué)說(shuō)的評(píng)價(jià)是中醫(yī)學(xué)術(shù)領(lǐng)域中的一件大事，因此認(rèn)真地發(fā)表自己的看法：“對(duì)五行學(xué)說(shuō)也要一分為二吆！五行學(xué)說(shuō)的缺點(diǎn)在于對(duì)任何事物都來(lái)個(gè)一分為五，都要納入木火土金水相生，金木土水火相克的框框；但是五行學(xué)說(shuō)把人體看作是互相密切聯(lián)系的一個(gè)整體，把臟腑之間的相互關(guān)系看作是有生有克，生中有制，制中有用，這對(duì)分析病情、指導(dǎo)治療都有重要意義啊！今天鐘老對(duì)病例的分析就是一個(gè)應(yīng)用五行學(xué)說(shuō)的生動(dòng)例子。請(qǐng)鐘老開(kāi)方吧！”
小張聽(tīng)了覺(jué)得爽然，低著頭認(rèn)真地記錄，抄下了鐘老的處方：
生地12 克麥冬10 克
女貞子10 克
旱蓮草10 克
枸杞子10 克黃芩12 克黃柏10 克地骨皮12 克桑
白皮12 克丹皮10 克7 劑
…………………………………
今天，疑難病門(mén)診結(jié)束較早，鐘老請(qǐng)大家圍坐一起，回顧剛剛看過(guò)的病人，作進(jìn)一步的探討。其他病人都議論過(guò)了，唯獨(dú)對(duì)陰虛火旺痰血一案，大家相對(duì)無(wú)言。小張暗忖：五行生克理論對(duì)中醫(yī)辨證雖確有指導(dǎo)意義，但畢竟使人有玄虛之感。小張是滿(mǎn)腹疑團(tuán)，欲言又止。實(shí)際上與小張有同感的何止一人。鐘老似乎猜到了大家的心情，自己先開(kāi)口，打破沉靜氣氛：“水火陰陽(yáng)，五行生克這些道理是從醫(yī)療實(shí)踐中抽象出來(lái)的，只是限于古代的科學(xué)水平，未能發(fā)現(xiàn)其物質(zhì)基礎(chǔ)，這就難免使人有玄虛之感。過(guò)去一個(gè)時(shí)期的中西醫(yī)結(jié)合工作，比較偏重中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，相對(duì)忽略了對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究，因而長(zhǎng)期得不到進(jìn)展。象今天這個(gè)病人，腎水虧，心火旺，心火犯肺的臨床表現(xiàn)很典型，用大家容易理解的話(huà)
來(lái)說(shuō)，即是人體陰陽(yáng)調(diào)節(jié)失去平衡，臟腑關(guān)系不夠協(xié)調(diào)�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也講平衡、制約、促進(jìn)、拮抗等等，這兩者之間是否可以找到共通之處呢？““我看在平衡調(diào)節(jié)方面，中西醫(yī)之間可能有共通之處�！睏钺t(yī)生受到鐘老一席話(huà)的啟發(fā)，提出了自己的看法�！氨热缃裉爝@個(gè)病人，中醫(yī)看來(lái)是腎水與心火失調(diào)，水虧火旺。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看可能是植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的功能失去平衡。這個(gè)問(wèn)題很有研究?jī)r(jià)值。”應(yīng)醫(yī)生對(duì)此很感興趣，積極響應(yīng)：“這個(gè)問(wèn)題，是值得研究。從我院的技術(shù)力量和設(shè)備情況來(lái)看，也有條件進(jìn)行研究�？梢韵葯z查病
人尿中
兒茶酚胺和17 一經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇的排泄量，進(jìn)行初步的探索�！�
于是，東方醫(yī)院第一次對(duì)中醫(yī)辨證進(jìn)行化驗(yàn)，一星期后取得了第一次化驗(yàn)結(jié)果：尿兒茶酚胺88 . 4 微克／24 小時(shí)（高于正常), 17 ～5 . 8 毫克／24 小時(shí)（低于正常)。雖然大家對(duì)第一個(gè)數(shù)據(jù)感到十分珍貴，但是這第一個(gè)數(shù)據(jù)與中醫(yī)陰虛火旺的辨證究竟有沒(méi)有聯(lián)系？有什么樣的聯(lián)系？仍然是個(gè)迷。要解這個(gè)迷，只有繼續(xù)詳細(xì)觀(guān)察。該病人經(jīng)前方加減服用三周之后，病情有所好轉(zhuǎn)，也產(chǎn)生了一些新的變化。晨間雖有稠痰，痰量已明顯減少，出血暫時(shí)控制，轟熱減少卻時(shí)有畏寒，有時(shí)手心熱，有時(shí)手指欠溫，仍有失眠、頭暈、眼花、耳鳴等癥。苔仍薄白，舌尖有紅點(diǎn)。脈仍弦細(xì)，數(shù)象已消失（72 次／分)。鐘老認(rèn)為肺熱稍退而心火仍盛，不但腎陰虛，腎陽(yáng)亦不足。腎陽(yáng)不足，失于蒸騰，腎水又虧，水不濟(jì)火，所以心火獨(dú)亢，是比較典型的
心腎不交證，于是對(duì)前方作了較大的修改，以
交泰丸為主，處方如下：
肉桂1 . 5 克黃連3 克南、
北沙參（各)1O 克桔梗6 克生甘草6 克
棗仁3 克
茯苓12 克連翹12 克銀花15 克
黃芩12 克冬瓜仁12 克白芍12 克
此方服用兩周后，眠安，轟熱五、六天一見(jiàn)，肢已溫，手汗少，不咳，痰少，脈平，但仍有頭暈、眼花。舌尖仍紅，苔薄白。由于證情穩(wěn)定，前方再服一周。不意一周后病情卻有小小反復(fù)，肢又欠溫，汗又多，眠又不安，舌更紅。對(duì)此大家有不同看法。有人認(rèn)為服用此方之后總的病清有明顯好轉(zhuǎn)，小反復(fù)不必顧忌，可以繼續(xù)服用；有人則認(rèn)為咯血病人，多用肉桂不妥。在此關(guān)鍵時(shí)刻，決定再次化驗(yàn)小便。其結(jié)果是：尿兒茶酚胺71 . 1 微克／24 小時(shí)（在正常范圍), 17 一經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇13 . 9 毫克／24 小時(shí)（明顯高于正常)。第二個(gè)數(shù)據(jù)給人一個(gè)初步印象：黃連可以清心火，黃連也可以降低兒茶酚胺。心火亢，茶酚胺高；心火退，兒茶酚胺正常。心火與兒茶酚胺之間似乎有密切的聯(lián)系。此外，17 -經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇由低變．高，是否與肉桂有關(guān)？為了解決這個(gè)問(wèn)題，決定第三次修改處方，停用肉桂。
議論到這里，鐘老禁不住大笑起來(lái)：“我一生謹(jǐn)守病機(jī)，嚴(yán)格按照辨證施治規(guī)律處方，想不到今天也因化驗(yàn)的數(shù)據(jù)而更改用藥�；�(yàn)將要成為中醫(yī)四診的延長(zhǎng)了啊里”隨即改方如下：
生地12 克麥冬10 充
菖蒲10 克茯苓12 克銀花10 克連翹10 克白芍15 克炙甘草6 克
川連3 克煅牡蠣15 克
此方加減，服用一個(gè)月之后，諸癥均緩，患者由半休改為全天工作。于是第三次檢驗(yàn)小便，結(jié)果是17- 經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇6.4 毫克／24 小時(shí)，兒茶酚胺73.2 微克／24 小時(shí)，二者均在正常范圍。
………………………
這個(gè)病例給人一個(gè)明確的信號(hào)：心火― 兒茶酚胺― 黃連；腎陽(yáng)- 17- 經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇― 肉桂。它們之間真有密切的必然的聯(lián)系嗎？欲探桃花源里事，緣溪需有武陵人！
專(zhuān)題研究小組組成了，共觀(guān)察了陰虛火旺患者61 例。經(jīng)過(guò)一年努力，寫(xiě)出了科研論文。他們的結(jié)論是：
“通過(guò)對(duì)7 例尿兒茶酚胺增高的陰虛心火旺患者用黃連為主藥的治療前后觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)用黃連瀉心火后，隨著心火旺癥狀的改善，尿兒茶酚胺從治療前均值101 . 46 微克降低到治療后65.53 微克，表明尿兒茶酚胺可作為反映陰虛心火旺的客觀(guān)指標(biāo)之一。… … 本文觀(guān)察結(jié)果說(shuō)明黃連瀉心火的藥理作用可能部分是通過(guò)抑制兒茶酚膠的合成或釋放而實(shí)現(xiàn)的�！� … 在治療前后的觀(guān)察中，我們?cè)鴮?duì)3 例尿兒茶酚胺增高而17 一經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇低于正常的患者應(yīng)用黃連、肉桂，交通心腎治療，隨著心火旺等癥狀的改善，尿兒 茶酚胺與17- 經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇均趨向正常�？梢�(jiàn)黃連瀉心火的部分藥理作用與降低尿兒茶酚胺有關(guān)，肉桂溫腎陽(yáng)作用則可能與提高尿17- 經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇有關(guān)，兩者合用，可各顯效能�？紤]到中醫(yī)常用黃連、肉桂治療心腎不交，根據(jù)藥物反證，推測(cè)中醫(yī)的心腎不交可能包含下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸活動(dòng)減弱的病理現(xiàn)象，值得進(jìn)一步探討。”這篇論文已載《 中華醫(yī)學(xué)雜志》 1979 年第12 期。
－－－－－－－－－－－醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第九回)
第九回 審病情分虛實(shí)動(dòng)靜 論針麻辨寒熱陰陽(yáng)
在東方醫(yī)院手術(shù)室里，護(hù)士小朱正在做術(shù)前準(zhǔn)備。鐘老醫(yī)生也在此刻跨進(jìn)了手術(shù)室大門(mén)。接著，應(yīng)醫(yī)生、楊醫(yī)生、陸老醫(yī)生和小張等也陸續(xù)來(lái)到，西醫(yī)外科張主任、麻醉科宋醫(yī)生也來(lái)了。原來(lái)，他們是來(lái)開(kāi)針麻學(xué)術(shù)討論會(huì)的�！斑@次討論會(huì)的主題，是針刺麻醉中的個(gè)體差異問(wèn)題�！贝蠹覄倓傋ǎ瑥堉魅渭撮_(kāi)宗明義。接著又說(shuō)：“我院是最早搞針刺麻醉的醫(yī)院之一，雖堅(jiān)持了二十年，可進(jìn)展緩慢。主要是針麻效果不穩(wěn)定，有十分成功的，也有完全失敗的，個(gè)體差異很大。采用生理學(xué)的指標(biāo)研究個(gè)體差異，兄弟單位已做了不少工作，我們想從中醫(yī)理論方面來(lái)探索這個(gè)問(wèn)題，這對(duì)闡明針麻機(jī)理，提高針麻效果，將有重要意義，請(qǐng)大家發(fā)表意見(jiàn)。”
小張第一個(gè)發(fā)言說(shuō)：“病機(jī)十九條中有一條是‘諸痛癢瘡皆屬于心，痛與不痛可能與心神有關(guān)。我還看到一篇文章，說(shuō)針麻鎮(zhèn)痛的機(jī)理在于‘移神’，它引證了《靈樞?終始篇》 中‘以移共神’的理論，不知是否可靠？"
“這個(gè)說(shuō)法不符合《靈樞》 的原意�！备懔硕嗄赆樎楣ぷ鞯乃吾t(yī)生不同意“移神”的觀(guān)點(diǎn)，他說(shuō)：“在《靈樞?終始篇》 專(zhuān)講刺法的一段里有這樣的記載：‘必一其神，令志在針，淺而留之，微而浮之，以移其神，氣至乃休’。這是說(shuō)運(yùn)用刺法來(lái)改變病人注意力，使其集中在針刺上，以求得氣，不是講針刺止痛…… ”
小張好學(xué)善問(wèn)，不等宋醫(yī)生的話(huà)講完，又提出了新問(wèn)題：“《 內(nèi)經(jīng)》 說(shuō)‘正氣存內(nèi)，邪不可干’，手術(shù)創(chuàng)傷，可能也是一種邪氣，有的病人耐痛，有的不耐痛，是否與正氣強(qiáng)弱有關(guān)？" “不一定，有些正氣十分衰弱的危重病人，用針麻進(jìn)行急癥手術(shù)，往往效果很好，而有些體質(zhì)較好的青年病人，針麻效果卻未必理想�！彼吾t(yī)生以臨床實(shí)踐否定了正氣強(qiáng)弱論。
“關(guān)于疼痛，在內(nèi)經(jīng)中有專(zhuān)篇論述，《靈樞》 有《論勇》 和《論痛》 兩篇；《素問(wèn)》 有《舉痛論》 。”陸老醫(yī)生拿出準(zhǔn)備好的發(fā)言稿，慢條斯理地說(shuō)：“《靈樞?論勇篇》 中說(shuō)：‘夫忍痛與不忍痛者，皮膚之薄厚，肌肉之堅(jiān)脆緩急之分也，非勇怯之謂也�！秲�(nèi)經(jīng)》 認(rèn)為忍痛與不忍痛，不是精神作用所能決定的，而是與人體的組織結(jié)構(gòu)、生理功能有關(guān)。這些看法雖然簡(jiǎn)單，但是對(duì)疼痛機(jī)理提出了一個(gè)唯物主義的觀(guān)點(diǎn)，鼓勵(lì)我們從物質(zhì)方面去探求針麻的機(jī)理�！墩撏雌� 的觀(guān)點(diǎn)與《論勇篇》 相同，也認(rèn)為‘人之骨強(qiáng)、筋勁、肉緩、皮膚厚者耐痛’, ‘堅(jiān)肉、薄皮者不耐針石之痛’�！端貑�(wèn)?舉痛論》 分析了十四種不同性質(zhì)的疼痛，其基本點(diǎn)是‘不通則痛’。”
應(yīng)醫(yī)生的看法與陸老先生的看法相同，他接過(guò)話(huà)題說(shuō)下去：“不通則痛是中醫(yī)疼痛理論的基本點(diǎn)，《六元正紀(jì)大論》 中分析‘五郁之發(fā)’, 土郁、金郁、水郁、木郁、火郁，五種郁證中都有疼痛。葉天士也說(shuō)，痛為脈絡(luò)中氣血不和。他的久痛入絡(luò)理論的要點(diǎn)，也是不通則痛，痛則不通啊！”
“疼痛辨證中還有一個(gè)寒熱問(wèn)題，中醫(yī)對(duì)此有不同看法。”楊醫(yī)生看問(wèn)題比較深入，他說(shuō)：“《舉痛論》 分析十四種疼痛，只有兩條講熱。張介賓雖然提出了痛證要辨寒熱，但理論上還是以寒為主。徐靈胎評(píng)《臨證指南》才明確提出‘痛久則必?zé)�，而用姜附甚多，俱為太過(guò)，這一段話(huà)。他不僅批評(píng)了葉天士，并且對(duì)中醫(yī)的一個(gè)傳統(tǒng)看法，提出了不同意見(jiàn)�！�
主持會(huì)議的張主任注意到鐘老還沒(méi)有發(fā)言，在大家期待目光的催促下，鐘老面有難色地開(kāi)了口：“中醫(yī)關(guān)于疼痛的理論起源很早，也是基本正確的，可是從《內(nèi)經(jīng)》 到《臨證指南》近二千年間，在疼痛的治療上雖然采取了許多新的方法，而在理論上進(jìn)展緩慢，沒(méi)有突破。華玉堂為《臨證指南?諸痛門(mén)》作的小結(jié)，仍然是《素問(wèn)?舉痛論》的觀(guān)點(diǎn)，當(dāng)時(shí)徐靈胎的一點(diǎn)不同看法，終非主流。今天用以分析針麻實(shí)際問(wèn)題，確實(shí)非常困難。我想，大家去實(shí)地看看針麻手術(shù)之后，再繼續(xù)討論，可能會(huì)深入一些，張主任以為如何？
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手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)拿來(lái)了隔離衣、帽子、口罩、并幫助鐘老、陸老醫(yī)生等穿戴起來(lái)。兩位老先生不禁相視而笑。陸老先生來(lái)到第一手術(shù)室，病人是男性，61 歲，胃痛已有二十多年，近年加劇，痛處喜按。飲食不節(jié)、寒溫不適、五志過(guò)極等因素均易引起發(fā)作，泛酸、腸鳴，有時(shí)朝食暮吐，大便干結(jié)，數(shù)日一行，口苦、口渴喜熱飲，畏寒肢冷。脈象弦滑，72 次／分，舌正，苔薄膩，術(shù)前血壓150 / 92 毫米汞柱，患者有
高血壓史。中醫(yī)辨證的初步印象是：腎陽(yáng)虛衰不能溫運(yùn)脾陽(yáng)，肝氣橫逆犯胃，因而脾運(yùn)失司，胃失和降，全身屬陽(yáng)虛體質(zhì)，局部（脾胃)為寒熱夾雜，陸老醫(yī)生看過(guò)病人，然后開(kāi)始誘導(dǎo)麻醉（取穴雙側(cè)足三里和上巨虛), 25 分鐘后，血壓略有升高（180/100 毫米汞柱)，脈象仍屬弦滑，但脈搏反而減緩為62次／分，病人安靜，遂即進(jìn)行手術(shù)。切皮、止血、進(jìn)腹，用了10 分鐘時(shí)間，僅在進(jìn)入腹膜前加用了0.5 ％
普魯卡因3 毫升。然后進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)胃小彎潰瘍約1 *2 厘米，與結(jié)腸系膜粘連，并穿透結(jié)癡，球部前壁亦有粘連，但并無(wú)潰瘍結(jié)節(jié)等病變。為時(shí)約10 分鐘后，處理胃網(wǎng)膜血管，結(jié)扎大彎血管和胃右動(dòng)脈，進(jìn)一步切斷十二指腸，結(jié)扎胃左動(dòng)脈，此時(shí)病人仍安靜，脈仍弦緩，但舌苔薄膩略見(jiàn)增厚。手術(shù)進(jìn)行到胃切除并縫合小彎側(cè)時(shí)，病人略有皺眉，并不影響手術(shù)，醫(yī)生繼續(xù)細(xì)致地進(jìn)行胃十二指腸吻合，手術(shù)十分順利，只用了100 分鐘就基本結(jié)束�！陉P(guān)腹膜時(shí)，病人又皺眉，并輕度訴痛，于是加用0.5 ％普魯卡因4 毫升。直到手術(shù)全部結(jié)束。結(jié)束時(shí)血壓178/98 毫米汞柱。脈率62次／分，共用時(shí)間116 分鐘。手術(shù)順利，針麻效果優(yōu)（一級(jí))。陸老醫(yī)生走出手術(shù)室，如釋重負(fù)，雖然站了兩個(gè)小時(shí)，一點(diǎn)也不覺(jué)疲勞，帶著三分自豪感，走向體息室。他經(jīng)過(guò)第二手術(shù)室門(mén)口，發(fā)現(xiàn)那里還在緊張地工作，于是進(jìn)去與鐘老一起觀(guān)察。那個(gè)病人正在呻吟、訴痛，額上微微汗出。護(hù)士給他注射了杜冷丁50 毫克，病人略為安靜一些。鐘老說(shuō)這已是第三次注射杜冷丁了，共用了125 毫克。陸老醫(yī)生察舌，嫩紅瘦癟，舌尖紅，苔薄白，按脈，弦滑而緊。此時(shí)測(cè)得血壓196 / 100 毫米汞柱，于是給血安平1 毫克肌注（術(shù)前血壓130 / 80 毫米汞柱；手術(shù)開(kāi)始后逐漸升高)。
鐘老輕聲向陸老醫(yī)生介紹病人的情況：患者48 歲，胃烷痛已十余年，痛無(wú)定時(shí)，痛處喜按，常有泛酸、暖氣，甚則惡心、嘔吐，痞脹多矢氣，大便尚可。咽燥，口苦，但不甚渴�；颊哂袝r(shí)畏寒，肢欠溫，有時(shí)升火，手足心熱，興奮、急躁、易怒，心悸、盜汗、多夢(mèng)。術(shù)前沒(méi)有高血壓史，有肺結(jié)核病史，已經(jīng)鈣化，初步印象是：腎陰虛，肝陽(yáng)亢，肝氣犯胃，胃失和降，全身屬陰虛體質(zhì)，局部為輕度胃熱。陸老醫(yī)生聽(tīng)了頻頻額首。
過(guò)了半個(gè)多小時(shí)，病人血壓不降，于是用
硫酸鎂加入
葡萄糖中靜脈滴注，血壓逐步下降到160/90 毫米汞柱左右。手術(shù)正進(jìn)行到胃空腸吻合，縫合細(xì)致，花時(shí)較多，病人也比較安靜�？墒堑疥P(guān)腹的時(shí)候，雖然加用了0.5 ％普魯卡因3 毫升，病人仍然不斷地皺眉呻吟，直至手術(shù)結(jié)束。針麻效果尚可（三級(jí))。此時(shí)已經(jīng)下午一點(diǎn)鐘了。外科張主任通知兩位老醫(yī)生下午好好休息，明天上午繼續(xù)討論。
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在第二次討論會(huì)上，陸老醫(yī)生第一個(gè)發(fā)言：“昨天我的機(jī)會(huì)最好，看了兩個(gè)病人，一個(gè)中醫(yī)辨證為陽(yáng)虛，胃腑寒熱夾雜。針麻效果一級(jí)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。另一個(gè)中醫(yī)辨證為陰虛、胃熱，針麻效果三級(jí)。由于病灶位置較深，病人配合不好，手術(shù)花了近四個(gè)小時(shí)才結(jié)束。從虛實(shí)來(lái)看，陽(yáng)虛病人年齡較大，陽(yáng)氣不足，體質(zhì)較弱，但針麻效果反比年齡較輕的好�？磥�(lái)針麻與虛實(shí)的關(guān)系不大，而與陰陽(yáng)的關(guān)系較為密切�！睏钺t(yī)生接著說(shuō)：“我看的一個(gè)病人是比較典型的陽(yáng)虛，胃有寒飲，只用了4 毫升普魯卡因，一小時(shí)零五分就結(jié)束了手術(shù)，針麻效果特別好�！毙埥又f(shuō)：“我和應(yīng)醫(yī)生看的是
胃癌病人，效果最差，是四級(jí)，手術(shù)時(shí)間近四小時(shí)，幾乎有一半時(shí)間在呻吟，多次訴痛�？墒沁@樣不安靜的病人，有時(shí)也會(huì)入睡，但時(shí)間不長(zhǎng)，約10 分鐘，醒過(guò)來(lái)又呻吟呼痛。應(yīng)醫(yī)生認(rèn)為，這是陰陽(yáng)不平衡，而以陰虛為主�！�
“百聞不如一見(jiàn)，昨天實(shí)地看了一下，首先感到針麻不僅是一個(gè)局部耐痛問(wèn)題，還有一個(gè)全身問(wèn)題。”鐘老深有感觸地一字一句地講下去：“中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜。陽(yáng)虛病人動(dòng)少靜多，有利于針麻手術(shù)的進(jìn)行；陰虛病人靜少動(dòng)多，容易出現(xiàn)不安、躁動(dòng)、心煩、汗出，不利于針麻手術(shù)。陰陽(yáng)辨證與針麻效果可能有密切聯(lián)系。寒熱是陰陽(yáng)的具體表現(xiàn)，也值得重視�！睉�(yīng)醫(yī)生接著說(shuō)：“鐘老講得很好，歸納了我們的看法，反映了中醫(yī)理論的指導(dǎo)意義。我建議在中醫(yī)陰陽(yáng)辨證的同時(shí)，配合一些生理生化指標(biāo)，如唾液可以反映陰虛口燥、陽(yáng)虛濕潤(rùn)；手指脈搏波可以反映四肢欠溫與手足心熱等等。此外，體溫、脈搏、血壓等常規(guī)也可以仔細(xì)觀(guān)察�！庇懻摃�(huì)由張主任總結(jié)，并根據(jù)大家的意見(jiàn)制訂了具體的科研規(guī)劃。
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兩年之后，東方醫(yī)院外科總結(jié)了116 例針麻胃切除手術(shù)病人的中醫(yī)辨證，其結(jié)果是陽(yáng)虛組針麻優(yōu)良率83.3 % （一級(jí)、二級(jí))，無(wú)1 例失�。魂幪摻M針麻優(yōu)良率39.1 % ，只有1 例達(dá)到優(yōu)級(jí)（一級(jí))。說(shuō)明陽(yáng)虛的針麻效果較好，陰虛的效果較差。再分析病人的生理生化指標(biāo)，初步看到，陽(yáng)虛組病員的混合唾液是高鈉低鉀，而陰虛組是低鈉高鉀。陽(yáng)虛組病員的指脈波在痛刺激下反應(yīng)輕微，非陽(yáng)虛病員則反應(yīng)劇烈。這些數(shù)據(jù)似可說(shuō)明陽(yáng)虛組病員在生理上是交感神經(jīng)興奮性偏低，而腎上腺皮質(zhì)功能亦低；陰虛組病員則是名感神經(jīng)興奮性偏高，而腎上腺皮質(zhì)機(jī)能較強(qiáng)。他們根據(jù)這一初步結(jié)果，重新擬訂了針麻穴位，以提高針麻效果。
－－－－－－－－－－－醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第十回)
第十回 論虛火虛中豈無(wú)實(shí) 辨異病異中卻有同
鐘老的疑難病門(mén)診，病人雖不多，病種卻不少。
今天，一個(gè)鐘老的鄰居找上門(mén)來(lái)看病，一進(jìn)門(mén)就和鐘老打招呼。但聽(tīng)語(yǔ)聲重濁，小張?zhí)ь^一看，這位婦人年近半百，面白形豐，微微短氣。心想大概是個(gè)感冒病人，如果不是鐘老的鄰居，是不會(huì)到疑難病門(mén)診來(lái)的�？删褪沁@個(gè)感冒病人，引起了一場(chǎng)深入的理論探討。
當(dāng)這位病人坐到鐘老桌子的右邊時(shí)，鐘老先開(kāi)口：“趙師母，又感冒啦！” “兩個(gè)月來(lái)經(jīng)常感冒，這次快半個(gè)月了，什么藥都吃過(guò)，還是頭暈、耳鳴、鼻塞，沒(méi)有力氣，自己感到發(fā)熱，下午還有升火，可是體溫不高。醫(yī)務(wù)室看不好，又不肯轉(zhuǎn)診，所以… … ”鐘老邊聽(tīng)邊按右脈，感到濡軟無(wú)力，打斷了趙師母的話(huà)頭問(wèn)道：“胃口怎么樣？大便還塘薄嗎？”“胃口還可以，心口不舒服，吃了東西好些。大便每天一次，就是不成形�！被卮鸷芨纱�。鐘老再按左脈濡細(xì)。察亂舌色正紅，舌形胖大有齒印，苔薄白。按尺膚微熱。最后鐘老又間了月經(jīng)�；卮鹗沁@兩個(gè)月還好。由于鐘老對(duì)病人情況熟悉，很快就診斷為氣虛感冒。處方如下；
生黃芪12克 炒黨參10克 焦白術(shù)６克 生、熟甘草（各)3克 炙升麻6克妙柴胡4.5 克 當(dāng)歸10 克 陳皮6 克 白芍10 克 青防風(fēng)10克
辛夷花10克
7劑在處方過(guò)程中，陸老醫(yī)生和應(yīng)醫(yī)生不停地點(diǎn)頭微笑。兩位醫(yī)生雖然表情一樣，但內(nèi)心想的卻不一樣。陸老醫(yī)生感到，鐘老辨證確切，用藥全面。用
補(bǔ)中益氣湯是理所當(dāng)然，而青防風(fēng)與炒白芍同用，微辛微溫配微苦微寒，用于內(nèi)傷病可以調(diào)和肝脾，用于外感也有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之意。陸老對(duì)此頗為贊賞，所以點(diǎn)頭微笑。應(yīng)醫(yī)生想的是，這種反復(fù)感冒的病人往往與免疫功能不足有關(guān)，中醫(yī)辨證施治不用解表法，而用健脾益氣法。中醫(yī)所說(shuō)的脾胃，不限于消化系統(tǒng)，可能與免疫功能有關(guān)，所以點(diǎn)頭微笑。小張對(duì)這個(gè)病人的辨證用藥，還有些不理解�？吹剿麄凕c(diǎn)頭微笑，更加感到急不可待。病人一走，就問(wèn)鐘老：“這個(gè)病人升火、煩熱，好象是陰虛的表現(xiàn)，為什么不用養(yǎng)陰清熱？”“這是你們教科書(shū)上寫(xiě)得簡(jiǎn)單了一些。只，要細(xì)讀《 內(nèi)外傷辨惑論》 就會(huì)知道，脾胃氣虛之證可以出現(xiàn)煩熱（見(jiàn)飲食勞倦論)。對(duì)這個(gè)病人辨證，不僅根據(jù)目前的臨床表現(xiàn)，更重要的是根據(jù)她的病史和體質(zhì)。在補(bǔ)中益氣湯中，耳鳴加防風(fēng)，心下痞加芍藥，是李東垣定的加減法（見(jiàn)四時(shí)用藥加減法)，兩味同用是一組很好的配伍。辛夷花是因鼻塞而隨證加用的。”鐘老的詳盡說(shuō)明解開(kāi)小張的疑團(tuán)，但趙師母的病卻發(fā)可新仍變化。
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兩個(gè)月之后，趙師母又來(lái)看病。一進(jìn)門(mén)就說(shuō)：“鐘老，你的藥真靈，吃了４劑，感冒就好了，可是月經(jīng)不好了。”她一邊坐下，伸出手來(lái)候脈，一邊繼續(xù)說(shuō)下去：“上次２０天就來(lái)了，這次１７天了來(lái)了，量不少，還有白帶。是次是上次那個(gè)藥吃得太多？７劑全吃了，所以上火了�！辩娎下�(tīng)著，微微點(diǎn)頭，顯然是在細(xì)心候脈。但感心右濡、左細(xì)帶弦。望舌偏潰，邊有齒印，苔薄白。干是輕聲答道：“不是吃得太多，而是太少。正氣虧，虛火退不下去。這次堅(jiān)持服藥兩個(gè)月好不好？”鐘老果斷地處了方：
生黃芪1５克 炒黨參10克 焦白術(shù)１０克 生、熟甘草（各)3克 炙升麻８克 妙柴胡4.5 克 陳皮6 克 白芍８ 克 黃連３克 黃柏３克
地榆炭１２克 燬牡蠣１８克 炒米仁１８克
陸老醫(yī)生和應(yīng)醫(yī)生看了處方，又是點(diǎn)頭微笶。小張抄方，抄到前面７味藥，感到心領(lǐng)神會(huì)：這在月經(jīng)提前證是脾胃氣虛，
脾不統(tǒng)血，所以用補(bǔ)中益氣湯主治。再抄后面６味藥，卻產(chǎn)生一個(gè)疑問(wèn)：鐘老說(shuō)是虛火，為什么不用地骨、
青蒿，而用連、柏、升、柴？為氣么不用清滋，而用苦降、升散？這次小張比較有耐心，先思考一番，但就已有的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，百思不解。到門(mén)診快結(jié)束時(shí)，終于提出了這個(gè)問(wèn)題。陸老醫(yī)生一聽(tīng)，就十分贊賞地說(shuō)：“這個(gè)問(wèn)題提得好，涉及到了李東垣學(xué)說(shuō)中的一個(gè)有爭(zhēng)論的問(wèn)題，即陰火是什么性質(zhì)？鐘老對(duì)此有研究，我們聽(tīng)鐘老的高見(jiàn)�！辩娎现t遜地說(shuō)：“李東垣對(duì)陰火講得比較亂。他說(shuō)過(guò)‘脾胃虛衰，元?dú)獠蛔愣幕皙?dú)盛。心火者，陰火也’。從這段話(huà)來(lái)看，陰火是氣虛所產(chǎn)生的。東垣也說(shuō)過(guò)‘火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)’。從這兩句話(huà)來(lái)看，不但氣虛會(huì)產(chǎn)生陰火，陰火也會(huì)導(dǎo)致氣虛，是互為因果了。他又說(shuō)‘榮血大虧，榮氣不營(yíng)，陰火熾盛’�？磥�(lái)血虛也會(huì)產(chǎn)生陰火，他還說(shuō)‘水旺而心火自降’。那末，腎水與陰火之間有制約關(guān)系。再?gòu)臇|垣用藥來(lái)看，主要是用參、民、術(shù)、草健脾益氣，也用一些養(yǎng)血滋陰藥。針對(duì)陰火，用得最多的是黃芩、黃連、黃柏苦寒瀉火，其它清熱藥比較少用。至于升、柴，主要是升陽(yáng)氣，而不是升火邪。如屬外來(lái)邪熱，也可以用升陽(yáng)散火法。東垣所說(shuō)的陰火，一般都認(rèn)為是虛火，我對(duì)病人也是這樣說(shuō)的。但從辨證用藥來(lái)看，有虛有實(shí)，有氣虛也有陰虛，有胃熱還有濕熱。甚至在一個(gè)病人身上虛實(shí)挾雜。如本例病人，下午升火屬虛火，齒痛舔腫可能是胃熱，白帶屬濕熱。所以我加用自芷，既能散陽(yáng)明胃熱，又能燥濕收帶�！薄扮娎弦幌�(huà)，既體現(xiàn)了東垣的精神，又不拘泥于東垣的文字，并且把東垣的理論與床實(shí)際結(jié)合起來(lái)。使我… … ”陸老醫(yī)生這幾句入慕。但鐘老卻感到的話(huà)頭：“陸老過(guò)譽(yù)并不是當(dāng)面奉承，而是內(nèi)心傾慕。但鐘老感到安，急忙打斷陸老醫(yī)生了，這僅僅是主觀(guān)想法，服藥后病情如何變化，還很難說(shuō)哩！”果然，不出鐘老所料，趙師母的病情是一波未平，一波又起。
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一個(gè)多月之后，趙師母第三次來(lái)復(fù)診。月經(jīng)周期28 天，未見(jiàn)提前，量也不多，白帶未凈。近米經(jīng)常
腹瀉，一日三、四行，多不消化物，院痞腹脹，納尚可。月永弦細(xì)，舌偏淡，質(zhì)胖，苔薄白膩。鐘老給處方如下：
炙黃芪15 克 炒黨參10 克 焦白術(shù)i0 克 炙甘草4 . 5 克 炒柴胡氣5 克 炙升麻6 克 白芍10 克 陳皮6 克 炒防風(fēng)10 克 炒術(shù)仁18 克
白芷８克 黃柏10 克
小張抄完方，‘感到有些奇怪。不管什么病，都用補(bǔ)中益氣湯，會(huì)不會(huì)鐘老搞錯(cuò)了，但不敢說(shuō)出口。陸老醫(yī)生看了這個(gè)處方，感到鐘老確是東垣學(xué)派。三用補(bǔ)中益氣湯，知常達(dá)變，頗有成法，不斷點(diǎn)頭微笑。楊醫(yī)生看了這個(gè)處方，深有體會(huì)地說(shuō)：“感冒、月經(jīng)不調(diào)、腹瀉三個(gè)不同的一病，都用補(bǔ)中益氣湯治療，這就是異病同治�。�" 小張聽(tīng)了，似有所悟地自言自語(yǔ)：“一個(gè)病人身上也有異病同治？! ”陸老醫(yī)生喜歡開(kāi)門(mén)見(jiàn)山，說(shuō)：“這個(gè)病例先后患感冒、月經(jīng)不調(diào)和腹瀉，一般多認(rèn)為是三種不同的疾病，因而歸結(jié)為異病同治。但用東垣學(xué)說(shuō)深入一步分析，這個(gè)病人不是先后生了三個(gè)病，而是只生了一個(gè)病，是脾胃內(nèi)傷病。感冒是脾胃氣虛不任風(fēng)寒，月經(jīng)提前是脾胃內(nèi)傷統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，腹瀉是脾胃內(nèi)傷失于健運(yùn)，是同一個(gè)病在不同條件下的三種不同表現(xiàn)，其本質(zhì)是相同的。因?yàn)楸举|(zhì)相同，所以能夠同治，都用補(bǔ)中益氣湯為主方。這樣分析的話(huà)，這個(gè)病人不是異病同治而是同病同治了�！薄拔彝怅懤系目捶ǎ傺a(bǔ)充一點(diǎn)。”鐘老顯得很興奮，接過(guò)陸老醫(yī)生的話(huà)頭說(shuō)下去：“趙師母確實(shí)是脾胃內(nèi)傷病，所以用健脾益氣法治療。三次用藥，基本相同，但并非完全相同。第一次畢竟有外感，在補(bǔ)中益氣湯中加防風(fēng)、芍藥、辛夷，是補(bǔ)中益氣配合和營(yíng)衛(wèi)以透外邪。第二次主要是月經(jīng)提前，兼有白帶、牙痛、升火等癥，在補(bǔ)中益氣湯中加地榆、牡礪、黃連、黃柏、白芷等藥，是補(bǔ)中益氣配合收攝、清降、辛散等法。第三次是
泄瀉，在補(bǔ)中益氣湯中加黃柏、米仁、牡蠣、防風(fēng)、白芍，是補(bǔ)中益氣配合清化濕熱、調(diào)和肝脾。這不是同中有異嗎？! ”小張?jiān)铰?tīng)越有味道，不禁插起嘴來(lái)：“感冒是病毒引起的，月經(jīng)不調(diào)是內(nèi)分泌疾病，腹瀉是消化系統(tǒng)病，從東垣學(xué)說(shuō)來(lái)看，雖然可以算是同病，從西醫(yī)理論來(lái)看總是異病吧！" “那也未必�！睉�(yīng)醫(yī)生對(duì)這個(gè)問(wèn)題，早有自己的看法，所以肯定地說(shuō)：“過(guò)去我們認(rèn)為不同的疾病，現(xiàn)在從新的理論來(lái)看，它們之間存在著許多共同之處。例如，許多疾病與免疫缺陷有關(guān)，如呼吸道反復(fù)感染與反復(fù)腹瀉就是免疫缺陷疾病最容易出現(xiàn)的兩個(gè)癥狀。當(dāng)前對(duì)性腺疾病免疫問(wèn)題的研究，有很大進(jìn)展，已經(jīng)在病人血中檢出了針對(duì)卵巢、睪丸等分泌類(lèi)固醇細(xì)胞的抗體。因此，不能說(shuō)月經(jīng)不調(diào)與免疫無(wú)關(guān)。這三個(gè)疾病，即使從西醫(yī)理論來(lái)看，也不能說(shuō)完全是異病，可能是異中有同吧！再?gòu)闹委焷?lái)看，三次處方的主藥― 黃芪、白術(shù)、防風(fēng)（
玉屏風(fēng)散)等對(duì)免疫功能有調(diào)整作用，這一點(diǎn)已為實(shí)驗(yàn)室及臨床所證實(shí)�？傊静±闹委熯^(guò)程，也可以看做是同病同治，其同就同在免疫功能上�！�
鐘老高興地說(shuō)：“今天，不但中醫(yī)、西醫(yī)討論到一條路上來(lái)了。而且在醫(yī)學(xué)和哲學(xué)之間，也找到了共同語(yǔ)言。我想把黑格爾的一句話(huà)作為我們討論的小結(jié)：我們所要求的，是要能看出異中之同或同中之異�！�
趙師母經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的調(diào)治，諸癥均安。疑難門(mén)診又有哪些新的情況？且聽(tīng)下回分解
－－－－－－－－－－－醫(yī)林掇英——中醫(yī)系列連載（第十一回)
第十一回 陰得陽(yáng)升泉源不竭 病與證合法度宣明
時(shí)近中午，東方醫(yī)院疑難門(mén)診來(lái)了兩個(gè)青年同志，手持大紅紙書(shū)寫(xiě)的感謝信，要面見(jiàn)鐘老醫(yī)生。一進(jìn)門(mén)診室，那位年輕的車(chē)間主任就激動(dòng)地說(shuō)：“本廠(chǎng)老工人鄔桂香同志患癌癥，三個(gè)月前在醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后病情加重，難以進(jìn)食，看來(lái)已經(jīng)沒(méi)有希望了。經(jīng)過(guò)你們治療，現(xiàn)在能夠做家務(wù)了。今天我們特來(lái)向鐘老醫(yī)生表示衷心的感謝。”說(shuō)著就要把感謝信張貼起來(lái)。鐘老趕快請(qǐng)兩位坐下，說(shuō)：“鄔佳香同志患的是胰頭癌，已屬晚期，目前雖有好轉(zhuǎn)，但癌瘤并未消失，遲早要有變化。你們的謝意我心領(lǐng)了，感謝信是不敢當(dāng)?shù)��！钡珒晌粓?zhí)意要把感謝信留下，才千謝萬(wàn)謝地走了。他們走后，鐘老對(duì)小張說(shuō)：過(guò)幾天討論一下。這個(gè)病案對(duì)我們有一定啟發(fā)�！�
三天后，按鐘老的意見(jiàn)，舉行了鄔桂香病例討論會(huì)。
鄔桂香，女，50 歲。三個(gè)月前因持續(xù)
黃疸，診斷不明，而在xx 醫(yī)院作剖腹探查，發(fā)現(xiàn)為胰頭癌，且與周?chē)鞴儆袕V泛轉(zhuǎn)移。給勉強(qiáng)做了膽管胃造痰術(shù)。術(shù)后黃疸雖退，但上腹部脹痛，痞滿(mǎn)，納差（每餐不足一兩)，朝食暮吐或二、三天吐一次，吐出大量食物及黃綠色苦水。大便干結(jié)不通，小便少而奇臭。病情日漸加重，形體更加消瘦，故來(lái)門(mén)診。脈見(jiàn)沉細(xì)而滑，舌色紫暗，苔白膩滿(mǎn)布。當(dāng)時(shí)辨證為胃氣虛弱，胃氣不降，肝氣來(lái)犯，濁邪內(nèi)阻，證屬
胃反。治療用旋復(fù)代儲(chǔ)湯合
丁香柿蒂湯出入，并參入通幽法。處方如下：
生曬參4 . 5 克（煎湯代茶)
旋覆花9 克 代褚石30 克 丁香3 克
干姜3 克 姜半夏9 克 化
橘紅6 克 茯苓9 克
郁李仁9 克 妙
桃仁9 克
火麻仁12 克
蓯蓉12 克
皂角子9 克 濃煎２００ 毫升，分4 一6 次服
半貝丸４．5 克
沉香粉1 . 2 克，分4 一6 次吞服。
上藥服3 劑，大便暢通。排出大量干燥糞便，嘔吐停止，膩苔化為凈苔。因大便塘薄、腸鳴、惡心，去郁李仁。連服20 劑，胃納逐漸增加，一天能吃七兩。能洗衣買(mǎi)菜，探親訪(fǎng)友，起居竟如常人。但舌色紫暗，脈細(xì)沉滑一直未變。大家一致認(rèn)為辨證是正確的，用藥也是合適的，并且取得了初步療效。目前是怎樣進(jìn)一步治療胰頭癌的問(wèn)題。討論尚未深入，突然急診室來(lái)電話(huà)，說(shuō)鄔桂香同志因大量
嘔血、
便血來(lái)院急診，患者要求請(qǐng)鐘老會(huì)診。
鐘老等趕到急診室，見(jiàn)病人面色蒼白，唇色紫暗，額汗淋漓，氣息奄奄，脈微細(xì)幾不能及。鐘老開(kāi)了三味藥：
生曬參30 克，煎濃湯頻服：陳
阿膠18 克，洋化分3 次沖服；云南
白藥（去保險(xiǎn)子)0 . 5 克，吞服，一天4 次。應(yīng)醫(yī)生和楊醫(yī)生則審查了西醫(yī)的搶救措施。一切就緒，他們又回到門(mén)診室繼續(xù)討論。
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變化是如此迅速，病情是如此嚴(yán)重，大家都感到心頭沉重，不知從何說(shuō)起：“搶救將由急診室負(fù)責(zé)，我們現(xiàn)在主要不是討論搶救措施，也不是局限于一個(gè)病人，而是從這個(gè)病人的治療經(jīng)過(guò)，討論一下可以吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，哪些帶有普遍性的理論意義�！辩娎蠋拙湓�(huà)啟發(fā)了大家的思路�！俺鲅粌H在消化道，是全身性的，可能是癌的全身性轉(zhuǎn)移所引起。搶救是困難的。”應(yīng)醫(yī)生感到預(yù)后惡劣�！皬倪@個(gè)病人的治療中，使我深深感到，中醫(yī)不僅要辨證，而且要辨病�！标懤舷壬榫w激動(dòng)，語(yǔ)言急迫：“現(xiàn)在有一股風(fēng)，好似中醫(yī)只講辨證，西醫(yī)才有辨病，這種說(shuō)法是不全面的。中醫(yī)自古以來(lái)就重視辨病，在馬王堆出土醫(yī)書(shū)中就有《 五十二病方》 ，此書(shū)基本上以病論治，所列癲、癰、
痔、蠱等病名一直沿用至今。《 內(nèi)經(jīng)》 中也有石瘕、腸覃、療、痱、痤痱、鼓、伏梁… … 等許多病名。張仲景的《 傷寒雜病論》 辨病更為完整，它的篇名就是‘辨Xx 病脈證并治’�！� 諸病源候論》 也是以病為綱、以候?yàn)槟康�。張介賓在《 景岳全書(shū)? 傳忠錄》 中強(qiáng)調(diào)‘診病施治’。溫病學(xué)中的風(fēng)溫、
濕溫、爛喉丹疹等等也都是以辨病為主的，葉天士特別指出：‘疾病有見(jiàn)證、有變證、有轉(zhuǎn)證，必灼見(jiàn)其初終轉(zhuǎn)變，胸有成竹，而后施之以方’。凡此種種，能夠說(shuō)中醫(yī)沒(méi)有辨病嗎？” “陸老生先一席話(huà)，言簡(jiǎn)意賅，說(shuō)出了中醫(yī)辨病的傳統(tǒng)�！辩娎弦詺J佩的語(yǔ)調(diào)接過(guò)話(huà)頭說(shuō)下去：“對(duì)鄔桂香同志的治療，我們只解決了她胃氣不降這個(gè)證，而沒(méi)有解決病。由此可見(jiàn)，我們不但要辨證，還要辨病；只有辨病，才能掌握疾病的發(fā)展規(guī)律，才能體現(xiàn)中醫(yī)的一套完整的理論體系。再就中醫(yī)的辨證來(lái)說(shuō)，也不僅是辨虛實(shí)寒熱，辨陰虛、陽(yáng)虛，辨
肝陽(yáng)上亢、
脾氣下陷，在《 傷寒論》 中已有辨‘桂枝證’、‘柴胡證’等基本概念。到清代，柯韻伯著《 傷寒來(lái)蘇集》 ，以六經(jīng)病為綱，湯證為目，將30 余個(gè)湯證列為專(zhuān)篇，并進(jìn)一步辨析其主證、兼證、變證等。這是中醫(yī)辨證中的一科很重要的形式。在《 內(nèi)經(jīng)》 咳論、疹論、厥論、痹論等篇中，對(duì)一個(gè)癥狀用中醫(yī)理論加以分析，如咳有
肺咳、心咳、肝咳等等，屢有筋瘺、肉瘺，骨瘩等等。這也是一種辨證的形式，并為歷代醫(yī)家所賞用。此外要辨脈證從舍、標(biāo)本先后、證候真假、新病舊疾等等�？梢�(jiàn)中醫(yī)辨證的內(nèi)容是十分豐富的，現(xiàn)在通行的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)書(shū)中講的，只是最基本的一部分而已�！�
楊醫(yī)生聽(tīng)得津津有味，深感自己在半年速成班中所學(xué)到的內(nèi)容不過(guò)是中醫(yī)學(xué)的皮毛而已，要通曉中醫(yī)的辨病和辨證實(shí)在并非容易。正是事非經(jīng)過(guò)不知難啊！
小張聽(tīng)得目瞪口呆，回想自己在校三年中，運(yùn)動(dòng)多，學(xué)習(xí)少，實(shí)際上只學(xué)了一本中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。由于知識(shí)面狹窄，對(duì)復(fù)雜的病情，就難以辨識(shí)，這將怎樣發(fā)掘祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)這個(gè)寶庫(kù)��！想到這里，在小張腦際忽然浮現(xiàn)出一個(gè)門(mén)診病人的痛苦面容，他脫口而出：“鐘老，我在門(mén)診上碰到一個(gè)病人，陰虛表現(xiàn)很明顯，可用了養(yǎng)陰藥就是無(wú)效。是辨證不得其法呢，還是因?yàn)闆](méi)有辨病？”
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下一次疑難病門(mén)診，小張帶來(lái)一個(gè)女病人，五十上下，形容憔悴，雙眉緊鎖，目光無(wú)神。主訴：失眠，多驚怖之夢(mèng)，心悸，頭暈欲裹，神疲乏力，常臥床不起，巳經(jīng)三、四個(gè)月。起則頭暈，平臥床上，自覺(jué)如處流水之中。大便干結(jié)難解，
肛裂出血，咽千口燥。大家一聽(tīng)，就感到是一個(gè)陰血虧損、心神不安的證候。再看舌象，質(zhì)紅、苔光而干，陰虛就更為明顯了。
鐘老問(wèn)小張：“用過(guò)什么方？”小張回答：“用過(guò)百合地黃湯、
增液湯、
天王補(bǔ)心丹合方，已服20 余劑。鐘老，你看問(wèn)題在哪里？”鐘老沒(méi)有回答，顧自伸手按脈，一邊自言自語(yǔ)：“陰虛似無(wú)疑問(wèn)，三方合用，何以無(wú)效？”經(jīng)過(guò)反復(fù)尋按，脈得弦細(xì)，重按無(wú)力，但至數(shù)多變，安則靜一息四至許，動(dòng)則一息六至以上。此時(shí)小張走到鐘老身邊，輕聲耳語(yǔ)：“她有
夢(mèng)交�！辩娎闲念I(lǐng)神會(huì)，頻頻點(diǎn)頭，默默背誦《金匱》 原文：“脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失情，女子夢(mèng)交，桂枝龍骨牡蜘湯主之�！彪S即叫小張也來(lái)按脈，說(shuō)：“這個(gè)脈象與《金匱》 所說(shuō)的基本符合：重按無(wú)力，與芤脈的性質(zhì)相似；至數(shù)較快而無(wú)定，可以歸入動(dòng)脈一類(lèi)；弦脈相當(dāng)于微緊�！背了计�，鐘老果斷地說(shuō)：“我看這個(gè)病可以按
虛勞病、夢(mèng)交證用桂枝龍骨牡蜘湯主治，并且與養(yǎng)陰藥合用。陸老以為如何？”小張聽(tīng)了暗自驚奇：這樣明顯的陰虛證，還可以用辛溫的桂枝？不料陸老卻迅速地表示：“既辨病又辨證，很全面，桂枝與養(yǎng)陰藥同用，估計(jì)不會(huì)有副作用�！毙堖t疑地抄下了鐘老的處方：
桂枝12 克 白芍18 克 炙甘草6 克 生龍骨30 克 生牡蠣30 克 生地18 克百合12 克
丹參12 克 元參12 克 麥冬10 克 桔梗4 . 5 克
石斛10 克 硃茯苓12 克
麻子仁12 克（研)7 劑。
兩周以后復(fù)診，患者夢(mèng)交消失，精神好轉(zhuǎn)，已能料理家務(wù)�？墒切堖�有些想不通：“這樣明顯的陰虛，為什么用了那么多養(yǎng)陰藥無(wú)效，而加進(jìn)了辛溫的桂枝就有效？”“這個(gè)問(wèn)題提得好�！辩娎虾芨吲d，感到后生確實(shí)可畏又可愛(ài)�！熬臀宜鲀牲c(diǎn)解釋?zhuān)阂皇翘搫谶@個(gè)病，發(fā)展慢，病根深。全身陰陽(yáng)氣血不但不足，而且多見(jiàn)氣血不和，陰陽(yáng)失調(diào)。治療時(shí)既不能過(guò)用滋陰柔膩藥，也不宜過(guò)用溫陽(yáng)辛燥藥，使陰陽(yáng)氣血更加逆亂。應(yīng)該用調(diào)整的方法，勿使過(guò)偏。尤在徑在《金匾要略心典》 中說(shuō)‘以甘酸辛藥，和合成劑，調(diào)之使和，則陽(yáng)就于陰而寒以溫，陰就于陽(yáng)而熱以和。’現(xiàn)在養(yǎng)陰藥中加桂枝，正是使‘陰就于陽(yáng)夕的調(diào)理方法。二是作為人體正氣，陰陽(yáng)是互根的，陽(yáng)損可以及陰，陰損也可以及陽(yáng)。虛勞病夢(mèng)交證的本質(zhì)以陽(yáng)虛為本，陽(yáng)虛是久病傷陰所致，是標(biāo)；在陰藥中加進(jìn)桂枝，使陰得陽(yáng)升，而泉源不竭，更加強(qiáng)了陰血濡養(yǎng)心神的作用�！毙埖膯�(wèn)題解決了，楊醫(yī)生卻在暗思：這是一個(gè)功能性的疾病，治療比較容易．如果是器質(zhì)性的病變，不知療效如何？這天正好外院轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)病人，是位六十多歲的農(nóng)村婦女，頭頂長(zhǎng)了
核桃大小的一個(gè)腫瘤。要知療效如何，且聽(tīng)下回夯解。
