執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作技能考試－癥狀與病史采集(第一站考試內(nèi)容)

第5節(jié) 關(guān)節(jié)痛

1． 關(guān)節(jié)痛在內(nèi)科系統(tǒng)多見于哪類疾��？
引起急性關(guān)節(jié)痛的疾病：1急性感染性關(guān)節(jié)炎與感染變應性關(guān)節(jié)炎，包括風濕性關(guān)節(jié)炎等。2、結(jié)締組織病關(guān)節(jié)病變包括：急性類風濕性關(guān)節(jié)炎、急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3變態(tài)反應性關(guān)節(jié)炎：(一)關(guān)節(jié)型過敏性紫癜 (二)血清病性關(guān)節(jié)炎(三)藥物變態(tài)反應性關(guān)節(jié)炎(四)松毛蟲性關(guān)節(jié)炎 4代謝障礙性急性關(guān)節(jié)炎：痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

引起慢性關(guān)節(jié)痛的疾�。阂宦�性關(guān)節(jié)炎：1慢性感染性關(guān)節(jié)炎2結(jié)締組織病 包括類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。3牛皮癬性關(guān)節(jié)炎 二、慢性關(guān)節(jié)�。捍�謝障礙性關(guān)節(jié)病如慢性痛風性關(guān)節(jié)炎、褐黃病：血液病所致的關(guān)節(jié)��；慢性肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病及其他疾病所致的關(guān)節(jié)病如炎癥性腸病等.

2． 類風濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛有什么不同點？
類風濕關(guān)節(jié)炎: 類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病關(guān)節(jié)常呈四肢小關(guān)節(jié)對稱性及多發(fā)性、持續(xù)性關(guān)節(jié)痛。從手、足小關(guān)節(jié)，尤其是近端指關(guān)節(jié)開始發(fā)生疼痛、腫脹，并形成對稱性梭形指，繼而向上發(fā)展，全身關(guān)節(jié)均可受累，少數(shù)患者因下領(lǐng)關(guān)節(jié)或顳頜關(guān)節(jié)疼痛，致張口困難。關(guān)節(jié)癥狀初發(fā)時呈游走性，與風濕性關(guān)節(jié)炎相似，漸變?yōu)槁�性固定性�?/P>

如果患者持續(xù)為遠端指間關(guān)節(jié)，可作為類風濕關(guān)節(jié)炎排除斷指標之一，而應考慮為骨性關(guān)節(jié)炎等疾病。骨性關(guān)節(jié)痛多出現(xiàn)在負重關(guān)節(jié)如膝、髖等；并節(jié)痛與活動有關(guān)，在休息后痛就緩解；在關(guān)節(jié)靜止久扣再活動，局部出現(xiàn)短暫的僵硬感，持續(xù)時間不超過30分鐘，活動后消失；病情嚴重者即使在休息時都有關(guān)節(jié)痛和活動的受限；受累關(guān)節(jié)往往伴有壓痛、骨性肥大、骨性磨擦音、少數(shù)患者有畸形。

3． 強直性脊柱炎與類風濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛有什么不同點？
風濕性關(guān)節(jié)炎輕者僅有關(guān)節(jié)不適感、酸痛，而重者則表現(xiàn)為紅、腫、灼熱、劇烈疼痛等急性炎癥征，可為游走性關(guān)節(jié)痛。這與骨性關(guān)節(jié)痛有所不同。

強直性脊椎炎：腰骶部疼痛是患者最早和最常有的主訴，早期癥狀輕微，定位也不清楚。忠者主要癥狀為常感腰背痛，初時患者于晨間感腰能推關(guān)節(jié)僵硬，運動不靈，彎腰穿鞋困難，漸出現(xiàn)疼痛，繼而病變向上發(fā)展，累及胸椎與頸椎，出現(xiàn)胸背疼痛。

類風濕關(guān)節(jié)炎:從手、足小關(guān)節(jié)，尤其是近端指關(guān)節(jié)開始發(fā)生疼痛、腫脹，并形成對稱性梭形指，繼而向上發(fā)展，全身關(guān)節(jié)均可受累，少數(shù)患者因下領(lǐng)關(guān)節(jié)或顳頜關(guān)節(jié)疼痛，致張口困難。關(guān)節(jié)癥狀初發(fā)時呈游走性，與風濕性關(guān)節(jié)炎相似，漸變?yōu)槁�性固定性�?/P>

第6節(jié) 水腫
1． 水腫發(fā)生的機制有哪些？
①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細血管濾過壓升高，如有心衰竭等；③毛細血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，通常繼發(fā)于血清白蛋白減少，如慢性腎炎、腎病綜合征等；⑤淋巴液或靜脈回流受阻，如絲蟲病或血栓性靜脈炎等。

2． 心源性水腫和腎源性水腫應如何鑒別？

心源性水腫與腎源性水腫主要鑒別點
　
  腎源性水腫 心源性水腫 開始部位 從臉瞼、顏面開始向下延及全身 從足部開始，向上延及全身 發(fā)展速度 發(fā)展多較迅速，可在疾病早期出現(xiàn) 發(fā)展較慢，常出現(xiàn)在心功能衰竭期 水腫性質(zhì) 較軟、移動性大 較堅實，移動性小 伴隨癥狀 堅臟病癥狀、如高血壓、蛋白尿、管型尿、血尿、眼底改變等 右心衰竭癥狀，如心臟增大、心臟脈怒張，肝腫大。

3． 什么叫非凹陷性水腫，常見于哪種疾病？
是皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙液體潴留過多所致。輕度水腫單靠視診不易發(fā)現(xiàn)，如以手指加壓組織就會發(fā)生凹陷，稱為壓陷性水腫

心原性水腫：主要是右心衰竭的表現(xiàn)； 腎原性水腫；可見于各型腎炎和腎�。桓卧�性水腫：失代償期肝硬化； 營養(yǎng)不良性水腫 ； 炎癥、肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎、上或下腔靜脈阻塞綜合征等引起的局部性水腫 ； 其它如等發(fā)性水腫等醫(yī) 學 全在線 payment-defi.com

4． 前期緊張綜合征和特發(fā)性水腫與什么因素有關(guān)？
經(jīng)前期緊張綜合征是月經(jīng)來潮前出現(xiàn)的一系列生理、情緒和行為改變及癥狀。一般周期性的發(fā)生于經(jīng)前1～2周內(nèi)，經(jīng)前2～3天癥狀加重，行經(jīng)后逐漸消失。主要軀體性癥狀有浮腫、乏力、疲倦、乳房脹痛、小腹脹感和便秘；情緒和行為癥狀包括煩躁、憂郁、孤僻、哭泣或大哭。此外還可以出現(xiàn)注意力難以集中、健忘、嗜睡和判斷力下降等精神癥狀。這些癥狀在不同個體間有很大差別，在同一個人身上也可有周期性的變化。此綜合征病因尚未完全搞清，可能是多種生物學因素(如經(jīng)前期激素的變化、水鈉潴留等)和心理社會因素相互作用的結(jié)果。其中，社會心理因素可能占主導地位。心理應激可加劇月經(jīng)前期出現(xiàn)的癥狀；反過來，這些癥狀本身也可以成為心理應激的根源，從而引起一系列情緒和行為反應。

特發(fā)性水腫幾乎只發(fā)生在婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，原因未明，一般認為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應異常所致，立臥位水試驗有助于診斷

第7節(jié) 呼吸困難
1． 呼吸困難常見原因有哪些？
（一）呼吸系統(tǒng)疾病
1、氣道阻塞 支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫及喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。
2、肺部疾病 如肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺不張、肺栓塞、細支氣管肺泡癌等。
3、胸廊疾患 如嚴重胸廊畸形、氣胸、大量胸積液和胸外傷等。
4、神經(jīng)肌肉疾病 如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓，急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導致呼吸肌麻痹等。
5、膈運動障礙 如膈麻痹、高度鼓腸，大量腹水、腹腔巨大腫瘤，胃擴張和妊娠末期。

（二）循環(huán)統(tǒng)疾病
風濕性心臟病二尖瓣狹窄，主動脈瓣關(guān)閉不全，高血壓性心臟病，冠狀動脈性心臟病，心肌病，肺源性心臟病，充血性心臟衰竭，心包積液，縮窄性心包炎，先天性房、室間隔缺損等。

（三）中毒性疾病
感染性毒血癥、酸中毒、尿毒癥、藥物中毒如嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥或滅草劑中毒，化學毒物或毒氣如亞硝酸鹽、苯胺、氰化物、強酸蒸氣、氮氧化合物、氯、氨、臭氧、二氧化碳、一氧化碳、甲醛等。

（四）血液病
重度貧血、輸血反應、白血病、紅細胞增多癥等。

（五）神經(jīng)精神性疾病
腦炎、腦膿腫、腦水腫、腦腫瘤、顱腦損傷、腦血管意外等，由于呼吸中樞敏感度不足所致肺泡通氣過低，睡眠期呼吸暫停、脊髓灰質(zhì)炎、急性感染性多神經(jīng)炎（Guillain-Barre綜合征）、癔癥等。

2． 心源性呼吸困難的發(fā)生機制是什么？
心原性呼吸困難主要由左心和(或)有心衰竭引起，兩者發(fā)生機制不同，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴重。
左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其機制為：①肺淤血，使氣體彌散功能降低；②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；②肺泡彈性減退，其擴張與收縮能力降低，肺活量減少；④肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。

右心衰竭時呼吸困難的原因主要是體循環(huán)淤血所致。其發(fā)生機制為：①有心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射地興奮呼吸中樞；⑨血氧含量減少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞；②淤血性肝腫大、腹水和胸水，使呼吸運動受限。臨床上主要見于慢性肺心病。

3． 心源性與肺源性呼吸困難的鑒別是什么？
心源性哮喘可通過以下點同肺源性相鑒別：心源性哮喘一般多在40歲以后起病，有心臟病史(如高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病或瓣膜性心臟病等)及相應的心臟病臨床體征，心電圖異常；常在夜間熟睡后突然發(fā)生帶哮鳴音的呼吸困難，可咯出粉紅色泡沫，樣痰，雙肺底聞較多濕性羅音；x線檢查顯示心臟擴大、肺淤血與肺水腫；給予洋地黃、氨茶堿、利尿劑、嗎啡等治療有效。

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