二、視網(wǎng)膜母細胞瘤（retinoblastoma，Rb)
在嬰幼兒眼病中，是性質(zhì)最嚴重、危害性最大的一種惡性腫瘤，發(fā)生于視網(wǎng)膜核層，具有家族遺傳傾向，多發(fā)生于5歲以下，可單眼、雙眼先后或同時罹患，本病易發(fā)生顱內(nèi)及遠處轉(zhuǎn)移，常危及患兒生命，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。
�。ㄒ�)癥狀
根據(jù)腫瘤的表現(xiàn)和發(fā)展過程一般可分四期。
1.眼內(nèi)生長期：開始在眼內(nèi)生長時外眼正常，因患兒年齡小，不能自述有無視力障礙，因此本病早期一般不易被家長發(fā)現(xiàn)。當腫瘤增殖突入到玻璃體或接近晶體時，瞳孔區(qū)將出現(xiàn)黃光反射，故稱黑蒙性貓眼，此時常因視力障礙而瞳孔散大、白瞳癥或斜視而家長發(fā)現(xiàn)。
眼底改變：可見園形或橢園形，邊界清楚，單發(fā)或多發(fā)，白色或黃色結(jié)節(jié) 狀隆起，表面不平，大小不一，有新生血管或出血點。腫瘤起源于內(nèi)核層者，向玻璃體內(nèi)生者叫內(nèi)生型，玻璃體內(nèi)可見大小不等的白色團塊狀混濁；起源于外核層者，易向脈絡(luò)膜生長者叫外生型，常使視網(wǎng)膜發(fā)生無裂孔性實性扁平脫離。裂隙燈檢查，前房內(nèi)可能有瘤細胞集落，形成假性前房積膿、角膜后沉著物，虹膜表面形成灰白色腫瘤結(jié)節(jié) ，可為早期診斷提供一些臨床依據(jù)。
2.青光眼期：由于腫瘤逐漸生長體積增大，眼內(nèi)容物增加，使眼壓升高，引起繼發(fā)性青光眼，出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心、嘔吐、眼紅等。兒童眼球壁彈性較大，長期的高眼壓可使球壁擴張，眼球膨大，形成特殊的所謂“牛眼”外觀，大角膜，角鞏膜葡萄腫等，所以應(yīng)與先天性青光眼等鑒別。
3.眼外期：
（1)最早發(fā)生的是瘤細胞沿視神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延，由于瘤組織的侵蝕使視神經(jīng)變粗，如破壞了視神經(jīng)孔骨質(zhì)則視神經(jīng)孔擴大，但在X線片上即使視神經(jīng)孔大小正常，也不能除外球后及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能性。
（2)腫瘤穿破鞏膜進入眶內(nèi)，導(dǎo)致眼球突出；也可向前引起角膜葡萄腫或穿破角膜在球外生長，甚至可突出于瞼裂之外，生長成巨大腫瘤。
4、全身轉(zhuǎn)移期：轉(zhuǎn)移可發(fā)生于任何一期，例如發(fā)生于視神經(jīng)乳頭附近之腫瘤，即使很小，在青光眼期之前就可能有視神經(jīng)轉(zhuǎn)移，但一般講其轉(zhuǎn)移以本期為最明顯。轉(zhuǎn)移途徑：
�。�1)多數(shù)經(jīng)視神經(jīng)或眶裂進入顱內(nèi)。
（2)經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨及肝臟或全身其他器官。
�。�3)部分是經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到附近之淋巴結(jié)。
（二)病理
未分化型：瘤細胞為園形、橢園形、多邊形或不規(guī)則形。胞核大，園形，卵園形或不規(guī)則形，染色深，有1～2個以上核樣結(jié)構(gòu)體。核內(nèi)常見1～2個不規(guī)則核仁。胞質(zhì)少，有豐富的細胞器，主要為游離的核糖體及線粒體。瘤細胞圍繞著一個血管形成的細胞柱，其中可見部分瘤細胞壞死及鈣質(zhì)沉著，此稱為假菊花型（pseudosette)。該型分化程度低，惡性度較高，但對放射線敏感。分化型：又稱神經(jīng)上皮型，由方形或低柱狀瘤細胞構(gòu)成，細胞圍繞中央腔環(huán)形排列，稱菊花型（rosette)。其中央腔內(nèi)的“膜”為酸性粘多糖物質(zhì)。胞核較小，位于遠離中央腔一端，有一個核仁。胞質(zhì)較多，主要細胞器為線粒體、微管、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基器等。此型分化程度較高，惡性度較低，但對放射線不敏感。
還有一些病例瘤細胞分化程度更高，已有類似光感受器的結(jié)構(gòu)，惡性程度最低。瘤細胞簇集似蓮花型（fleurette)，又稱感光器分化型，最近稱此型為視網(wǎng)膜細胞瘤（retinocytoma)，以別于一般的視網(wǎng)膜母細胞。
�。ㄈ�)診斷
根據(jù)病史，年齡和臨床癥狀。X線片：可見到鈣化點，或視神經(jīng)孔擴大。B超檢查：可分為實質(zhì)性和囊性兩種圖形，前者可能為早期腫瘤，后者代表晚期腫瘤。CT檢查：（1)眼內(nèi)高密度腫塊：（2)腫塊內(nèi)鈣化斑，30～90%病例有此發(fā)現(xiàn)可作為診斷根據(jù)；（3)視神經(jīng)增粗，視神經(jīng)孔擴大，說明腫瘤向顱內(nèi)蔓延。熒光眼底血管造影：早期即動脈期，腫瘤即顯熒光，靜脈期增強，且可滲入瘤組織內(nèi)，因熒光消退遲，在診斷上頗有價值。前房細胞學檢查：我科應(yīng)用微型離心沉淀器房水涂片，吖啶橙染色，在熒光顯微鏡觀察下，瘤細胞呈橙黃色，陽性檢出率高�，F(xiàn)已作為光化學治療前明確診斷及治療后療效觀察指標。經(jīng)長期觀察未見瘤細胞由角膜穿刺傷口播散。尿化驗：患化尿中香草扁桃酸（VMA)和高香草酸（HVA)24小時排泄增多。故當尿中VMA和HVa 陽性時有助于診斷，但陰性仍不能排除腫瘤。乳酸脫氫酶（LDH)的活力測定：當房水內(nèi)LDH值高于血清中值，二者之比大于1.5時，有強烈提示視網(wǎng)膜母細胞瘤可能。其他：尚可作同位素掃描、鞏膜透照法、癌胚抗原等。
�。ㄋ�)鑒別診斷：
Rb發(fā)展到三、四期后一般是容易診斷的，但在一、二期時就比較困難，這個時期在它的晶狀體后瞳孔區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)白色反光或黃白色組織塊叫白瞳孔（leukoria)，事實上出現(xiàn)白瞳孔的情況很多，在鑒別診斷中應(yīng)該注意者是：
視網(wǎng)膜發(fā)育異常；晶體后纖維增生；轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎；滲出性視網(wǎng)膜炎(Coats病)：發(fā)生于7-8歲以上男性青少年，多為單眼，病程進展緩慢。眼部檢查，玻璃體很少有混濁，視網(wǎng)膜呈白色滲出性脫離，廣泛的毛細血管擴張及出血點和膽固醇結(jié)晶。而Rb多發(fā)生于5歲以下嬰幼兒，玻璃體混濁較多見，視網(wǎng)膜脫離為實性，血管怒張及新血管多限于腫瘤區(qū)。此外，從X光照片、CT及超聲診斷均有明顯不同，可除外Coats病。
