當(dāng)懷疑患者有系統(tǒng)性疾病時(shí)，當(dāng)需估計(jì)患者對(duì)全身麻醉或口腔大手術(shù)的耐受能力時(shí)，或當(dāng)口腔診室內(nèi)患者出現(xiàn)意外時(shí)，口腔科醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。
當(dāng)遇到面部生長(zhǎng)畸形的兒童，牙齒萌出延遲或明顯的牙齒形態(tài)異常和排列異常以及唇，腭裂的患者，頜骨骨折，口腔腫瘤或新發(fā)現(xiàn)的頸部腫塊時(shí)，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)口腔科醫(yī)師會(huì)診。富有頜面修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的口腔修復(fù)科醫(yī)師能有助于先天或后天的面部和口腔內(nèi)缺損的掩飾和修補(bǔ)。口腔科會(huì)診的其他原因包括原因不明的面痛，無(wú)法解釋的腫脹或起源于牙源性感染的頸部蜂窩織炎，下頜后牙膿腫而導(dǎo)致的咽旁間隙感染。不明原因的發(fā)熱(FUO)或無(wú)明顯誘因的系統(tǒng)性感染，牙源性的菌血癥也應(yīng)被考慮在內(nèi)。
對(duì)驗(yàn)明面部和頭頸部疼痛的原因，也即錯(cuò)畸形，不適合的義齒修復(fù)，顳下頜關(guān)節(jié)病，巨細(xì)胞(顳部)動(dòng)脈炎，單側(cè)咀嚼，咀嚼肌痙攣(見(jiàn)肌面痛綜合征108節(jié))，頜骨隱匿性囊腔和三叉神經(jīng)痛等，內(nèi)科-口腔科會(huì)診是需要的。
耳部的牽扯性痛可來(lái)自部分萌出的下頜第三磨牙牙齦瓣的炎癥或來(lái)自舌咽神經(jīng)痛的舌背部。相反，幾個(gè)上頜牙的叩痛可能是由于鄰近這些牙根尖的鼻腔或上頜竇有疾病。面部麻木或感覺(jué)異常可以是由于上頜竇或鼻咽部的腫瘤，血管意外，腫瘤對(duì)腦干的轉(zhuǎn)移，或多發(fā)性硬化癥。最常見(jiàn)的下唇感覺(jué)異常系由拔下頜磨牙時(shí)下齒槽神經(jīng)受損傷而引起。罕見(jiàn)的是由口腔腫瘤引起。
口腔或牙齒的問(wèn)題，以及系統(tǒng)性疾病可引起無(wú)意的體重減輕，例如，由于口腔內(nèi)存留的牙齒太少或牙齒疼痛而不能咀嚼食物；不良的牙科修復(fù)體影響食物的咀嚼；口腔炎(參見(jiàn)第105節(jié))，顳下頜疾病(參見(jiàn)第108節(jié))，或咀嚼肌群疲勞而不能咀嚼食物。在青年人咀嚼肌群疲勞可因先天性肌肉或神經(jīng)肌肉疾病引起，或由咀嚼肌肉系統(tǒng)中不良的血液循環(huán)(頜骨跛行)，或在老年人中由不良咬合的人工義齒引起。
系統(tǒng)性疾病患者的口腔保健
所有的人均應(yīng)實(shí)行預(yù)防性的口腔衛(wèi)生措施以減少齲齒和牙齦炎，并且一旦出現(xiàn)齲齒就應(yīng)給予充填。感染可隨口腔治療手術(shù)后出現(xiàn)，如拔牙術(shù)，特別是膿腫或牙周病牙的拔除。菌血癥也可隨做人工牙冠而施行的牙體制備出現(xiàn)。細(xì)菌引起的齲蝕能致牙髓壞死并形成膿腫。如果一個(gè)膿腫的牙未被拔除(使其引流)，則感染會(huì)擴(kuò)散(參見(jiàn)第106節(jié)牙髓炎)而導(dǎo)致死亡。對(duì)于易感染的患者在牙周治療前，包括常規(guī)的預(yù)防措施和潔治(去除牙石)，口腔外科手術(shù)和根管治療前應(yīng)給以適當(dāng)?shù)目股亍?/P>
藥物 某些藥物如皮質(zhì)類固醇，免疫抑制劑和抗腫瘤藥物抑制了炎癥的正常愈合時(shí)，可導(dǎo)致出血，延遲愈合，局部感染，甚至在口腔科操作后出現(xiàn)敗血癥，故當(dāng)可能時(shí)，在全身用藥之前，應(yīng)進(jìn)行口腔治療并安排留出傷口愈合的時(shí)間。
血液病 對(duì)出血性疾病患者的齲齒，應(yīng)予充填以避免以后的拔牙。充填術(shù)幾乎永遠(yuǎn)是個(gè)不出血的操作技術(shù)，牙齦劃破的少量出血可以壓迫方法止住。對(duì)血友病和相關(guān)因素如第Ⅷ因子或無(wú)論哪個(gè)因子缺乏的患者，在拔牙前，術(shù)中和術(shù)后服相當(dāng)?shù)哪蜃右员苊獍窝篮筮^(guò)量出血。在醫(yī)院中完成這樣的口腔外科手術(shù)，并與血液病醫(yī)師會(huì)診是更可取的。先天性出血疾病的患者需接受畢生的預(yù)防措施，進(jìn)行嚴(yán)密的口腔監(jiān)護(hù)，如局部涂氟化物和窩溝封閉劑以避免拔牙。
急性白血病，血小板減少癥或肝炎的患者，應(yīng)延遲拔牙直到其病情改善或穩(wěn)定時(shí)。真性紅細(xì)胞增多癥或巨球蛋白血癥，血小板疾病以及嚴(yán)重的肝臟疾病并有與維生素K有關(guān)的血漿凝血因子減少或溶纖維蛋白活性增加的患者，拔牙和牙周手術(shù)后可出現(xiàn)自發(fā)性牙齦出血或長(zhǎng)時(shí)間出血。服用阿司匹林的患者，在口腔科手術(shù)前應(yīng)停藥1周，并不再服此藥直到創(chuàng)口愈合�？鼓�?jiǎng)┑膭┝吭诎窝狼皯?yīng)予減少。對(duì)白血病或粒細(xì)胞缺乏癥患者，雖給以抗生素，但感染還會(huì)隨拔牙而來(lái)。在做血液透析的患者，如果可能的話，口腔科操作應(yīng)在透析后翌日實(shí)行，其時(shí)肝素化已減退。禁用可能使腎中毒的藥物。
心血管疾病 心肌梗死后，口腔治療操作應(yīng)推遲3個(gè)月。因口腔治療需吸入麻醉的肺病或心臟病患者，應(yīng)住院治療。二尖瓣脫垂，先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病，和因先天性心臟或大血管疾病而裝有人工心臟瓣膜患者，易感細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，故在拔牙，潔治，種植體植入術(shù)，根尖手術(shù)，牙周手術(shù)和根面平整之前1小時(shí)口服阿莫西林2。0g，兒童50mg/kg，因?yàn)檫@些手術(shù)能導(dǎo)致菌血癥。這些患者在初戴正畸帶環(huán)，可能出血的地方給以預(yù)防性清潔，和牙周膜內(nèi)局部麻醉前，均需服用抗生素，對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，應(yīng)考慮氯潔霉素。
在一些心血管疾病患者中，作為血管收縮藥以增強(qiáng)局部麻醉效果的腎上腺素，可引致心律不齊或加重高血壓。因此，常不被采用。電器如烙器，牙髓活力檢測(cè)器，或牙科鉆針均能干擾起搏器。心力衰竭患者不能耐受牙科治療椅的水平位置，而服用抗高血壓藥物的患者從這種水平位起來(lái)時(shí)，可能發(fā)生直立性低血壓。
惡性腫瘤 某些抗腫瘤的藥物(即阿霉素，氟尿嘧啶，博萊霉素，放線菌素D，阿糖胞苷，甲氨蝶呤)均能引起口腔炎；其嚴(yán)重程度往往與所患的牙周病程度有關(guān)。癌癥患者在服用這類藥物之前，應(yīng)接受去除牙石的潔治術(shù)。改善牙周組織的健康(用專門的牙刷刷牙和用牙線)能減少牙齦出血，組織腐脫，口腔疼痛和隨之而來(lái)的食物攝入不足以及口腔炎的可能。
口腔區(qū)域接受放射治療前，應(yīng)先進(jìn)行口腔外科手術(shù)，牙周治療和牙齒修復(fù)，安排留出愈合的時(shí)間。因?yàn)樵诜暖熀罄^發(fā)口干癥和涎腺的破壞而促使齲齒發(fā)生，所以應(yīng)使用窩溝封閉劑和局部涂布氟化物。拔除接受放射治療區(qū)域中的牙齒，�？梢痤M骨放射性骨壞死，是一種預(yù)后差的并發(fā)癥(參見(jiàn)第292節(jié))。因此，應(yīng)避免拔牙，如有可能，盡量采用牙體修復(fù)，夾板固定或根管治療。這類患者必須實(shí)行終身良好的口腔保健。每天需用氟化物凝膠和漱口水(在取下部分義齒后)并且定期到口腔醫(yī)師處檢查，因?yàn)樵诜暖熁颊咧?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113015548_74382.shtml" target="_blank">齲病發(fā)展迅速。使用粘性的利多卡因可使口腔組織敏感的患者能夠刷牙和用牙線。義齒下方的放射組織很可能崩解破潰，當(dāng)患者感覺(jué)不適時(shí)，就要檢查義齒并進(jìn)行修整。由于咀嚼肌群纖維化放療患者可發(fā)生粘膜炎和味覺(jué)減退以及牙關(guān)緊閉�？刹扇堥]口訓(xùn)練減輕牙關(guān)緊閉，每天訓(xùn)練3～4次，每次張大口-閉口20次。拔除鄰近牙齦，腭或上頜竇癌的牙齒，會(huì)促使癌腫侵及牙槽窩。因此，拔牙僅應(yīng)在限定的療程中進(jìn)行。
免疫抑制疾病 免疫系統(tǒng)受損的患者，不論是由于先天性或后天獲得的艾滋病，或免疫抑制劑引起的，或化療引起的，均易感由念珠菌亞群，皰疹病毒或細(xì)菌引起的嚴(yán)重的粘膜和牙周感染。這些感染常伴有出血，延遲愈合和敗血癥。在免疫抑制幾年以后，常在口腔局部發(fā)生白斑，粘膜發(fā)育不良或腫瘤。雙側(cè)腮腺增大可以是艾滋病的先兆(參見(jiàn)第163節(jié))。艾滋病患者可出現(xiàn)卡波西肉瘤，發(fā)樣白斑，念珠菌病，阿弗他潰瘍，進(jìn)展性牙周病和非霍奇金淋巴瘤。有人認(rèn)為艾滋病是由一對(duì)配偶之間的深吻傳染的，他們有著出血的牙齦，通過(guò)被血液污染的唾液傳染并穿透在發(fā)炎的牙齦中。
內(nèi)分泌疾病 口腔科治療通常應(yīng)推遲至系統(tǒng)性疾病已被妥善控制時(shí)。例如，甲狀腺功能亢進(jìn)患者可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和過(guò)度的焦慮。但對(duì)未得到良好控制的糖尿病患者例外，口腔治療對(duì)改善其口腔衛(wèi)生狀況是必需的。這類患者易患牙周病和口干癥。甚至在已得到較好控制的患者口腔中的感染也應(yīng)予以及時(shí)治療。由于口腔外科手術(shù)后疼痛而飲食攝入受限時(shí)，需調(diào)整其胰島素劑量和飲食或腸道外輸液。不應(yīng)在一次就診中在口腔雙側(cè)進(jìn)行拔牙，牙體修復(fù)和牙周手術(shù)以避免過(guò)度干擾進(jìn)食。腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，當(dāng)大的口腔手術(shù)時(shí)，需補(bǔ)充皮質(zhì)類固醇。接受低劑量皮質(zhì)類固醇的患者，在其就診口腔科當(dāng)天，需加倍劑量。庫(kù)欣綜合征患者或接受皮質(zhì)類固醇的患者，其牙槽骨缺失，傷口延遲愈合和毛細(xì)血管的脆性增加。
神經(jīng)疾病 面神經(jīng)癱瘓患者，其患側(cè)牙表面的唇頰的天然清潔作用喪失，如無(wú)精心的口腔衛(wèi)生和反復(fù)使用氟化物和窩溝封閉劑，則可導(dǎo)致患側(cè)的單側(cè)齲齒。對(duì)有驚厥疾病的患者應(yīng)作小的固定修復(fù)體，以避免修復(fù)體被吞咽或誤吸。上肢相當(dāng)衰弱或震顫的患者和上肢關(guān)節(jié)炎患者不能保持合宜的口腔衛(wèi)生，除非他們的看護(hù)人是很認(rèn)真地照顧他們，在這些患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，可能是口腔的原因。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，往往可由戴上可摘性義齒得到好處，這可使下頜骨的位置向前，使舌不能阻塞呼吸道(參見(jiàn)第173節(jié))。
變態(tài)反應(yīng)疾病 對(duì)變態(tài)反應(yīng)患者，在進(jìn)行口腔治療時(shí)應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)接受過(guò)引起不舒服的抗生素，局部麻醉藥或其他藥物。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
胃腸道疾病 因?yàn)閺耐僖汉?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113021701_76036.shtml" target="_blank">牙菌斑中分離出的幽門螺旋菌株與從胃中分離的菌株常常是相同的，所以口腔可被看作為再感染的來(lái)源。
矯形科疾病 骨關(guān)節(jié)置換的患者，特別當(dāng)手術(shù)后頭2年間，在拔牙或根管治療后，有關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)，給予預(yù)防性抗生素是明智的。
產(chǎn)科 患嚴(yán)重牙周病的孕婦常分娩低出生體重的嬰兒。當(dāng)妊娠期對(duì)口腔問(wèn)題進(jìn)行治療能否預(yù)防此現(xiàn)象，尚未明了。
系統(tǒng)疾病中口腔表現(xiàn)
雖然不正常的味覺(jué)可能是由于精神方面的疾病，但永遠(yuǎn)需找尋局部的原因�？辔犊商崾緛�(lái)自牙周或牙槽的膿液；咸味可提示來(lái)自不良義齒下邊的出血或組織滲出液，或從發(fā)炎的牙周組織來(lái)的滲出液進(jìn)入缺鈉鹽的口腔環(huán)境中。酸味可能是由于鄰近牙上不同金屬充填體之間的電解反應(yīng)引起。當(dāng)這些潛在的口腔問(wèn)題得到改正后，其味覺(jué)癥狀自會(huì)消失。接受金化合物治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者常主訴口腔有金屬味，這是口腔炎的先兆。不愉快的甜味可能是肺部的小細(xì)胞肉瘤。
大多數(shù)口干癥出現(xiàn)于SjÖgren綜合征(參見(jiàn)第50節(jié))，也可由某些藥物引起，特別是利尿劑和抗膽堿能的藥物，也可由涎腺疾病引起，或由脫水經(jīng)口呼吸。因?yàn)榛颊弋?dāng)睡眠時(shí)不會(huì)察覺(jué)口干，故如果可行的話，引致口干的藥可在就寢前給予，以減輕白天的癥狀。因?yàn)榭诟煽煞恋K舌下硝酸甘油藥后的溶解，所以在服藥前應(yīng)啜飲幾滴水。Eaton-Lambert綜合征(肌無(wú)力綜合征，一種罕見(jiàn)的癌腫并發(fā)病)患者可出現(xiàn)口干癥狀，在其骨骼肌和涎腺的神經(jīng)末梢中乙酰膽堿釋出減少�；伎诟砂Y者中間常見(jiàn)到明顯的齲齒，就像未能控制的糖尿病患者那樣，齲齒的多發(fā)是由于唾液流量減少。由于唾液是幫助義齒固位的，一個(gè)主訴不合適的義齒，可能提示患口干癥，以及提示肢端肥大癥患者，Paget病(變形性骨炎)或頜骨腫瘤患者出現(xiàn)骨性變化。
口干癥干擾語(yǔ)言和吞咽，引起口臭，并且由于唾液流量減少不能將細(xì)菌沖洗出去，而難以保持口腔衛(wèi)生�？诟砂Y患者應(yīng)避免服用減充血?jiǎng)┖涂菇M胺藥并且對(duì)口腔衛(wèi)生應(yīng)給以極度的重視。時(shí)常啜飲不含蔗糖的液體，嚼含木糖醇的膠姆糖，和使用含碳氧甲基纖維素的唾液代用品作為漱口水有助于口腔衛(wèi)生，也可服毛蕓香堿5mg，每天3次(眼和心臟呼吸道禁忌證除外)。
輕度的面部不對(duì)稱是普遍現(xiàn)象，可能由于單側(cè)咀嚼引起該側(cè)咀嚼肌肥大，也可能由于一側(cè)牙弓和牙列的角度與對(duì)側(cè)不同，或上述二者的綜合。但明顯的不對(duì)稱可出現(xiàn)于面部脂肪營(yíng)養(yǎng)障礙，面部半側(cè)萎縮或半側(cè)肥大，先天性下頜髁狀突缺失。由于面部畸形帶來(lái)的心理創(chuàng)傷，故應(yīng)給患者以可能的面部外科手術(shù)。
先天性顱面部畸形的兒童常有心臟間隔的缺損或大血管的錯(cuò)位。顱面骨骼疾病的患者常有不正常�？诿娌窟\(yùn)動(dòng)障礙患者，有時(shí)可伴發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，矯正頜關(guān)系可以使之得到改善，甚至錯(cuò)是由于不良的全口義齒。對(duì)這類病例，應(yīng)考慮重做義齒。
牙齒一旦形成，不會(huì)因全身的影響而重建，僅能以局部的方法修復(fù)。所以，檢查者發(fā)現(xiàn)牙齒形態(tài)上，鈣化或顏色上的缺陷(參見(jiàn)第106節(jié))，提示幼兒疹，發(fā)育方面的疾病或內(nèi)分泌病。垂體功能減退或甲狀腺功能減退均可致牙齒萌出延遲。
乳牙的猛性齲常表示牙齒長(zhǎng)時(shí)期與有甜味的嬰兒藥物接觸，這些東西常在嬰兒瞌睡時(shí)吸入(奶瓶齲)。為減少齲病的流行，兒童不應(yīng)長(zhǎng)期服用以能代謝蔗糖的底物作為賦形劑的藥物。兒童期以后所發(fā)展的猛性齲表示長(zhǎng)期服用大麻，這常伴隨迫切想吃糖和不注重口腔衛(wèi)生。性格內(nèi)向的兒童喜歡甜糖并且口腔衛(wèi)生差，所以齲患嚴(yán)重。齦緣線部位的齲，特別是被染成棕色的區(qū)域，提示使用不吸的咀嚼煙草。
以厭糖為特點(diǎn)的遺傳性果糖不耐癥，很少有牙齒的損壞。脫落的乳牙可用作鉛含量分析，為鉛中毒的流行病學(xué)研究。
軟組織的顏色可反映貧血，紅細(xì)胞增多癥，發(fā)紺或黃疸。檢查者應(yīng)注意有無(wú)全口腔發(fā)炎(口炎)和局部發(fā)炎，潰瘍，斑塊或增厚。暗的色素區(qū)可指示種族的特征，或色素痣，或艾迪生病，或罕見(jiàn)的色素瘤，尤其是位于牙齦或腭上的色素瘤。青紫色的卡波西肉瘤是艾滋病患者口腔中常見(jiàn)的表征。接受器官移植者的口腔粘膜出現(xiàn)角質(zhì)化苔蘚樣斑可以是移植物-宿主疾病的首先標(biāo)志。腭部的瘀點(diǎn)可來(lái)自于感染性單核細(xì)胞增多癥，心內(nèi)膜炎，血惡病質(zhì)或口腔性病。急性懸雍垂炎可與急性會(huì)厭炎同時(shí)出現(xiàn)，是具有致死潛勢(shì)的疾病。
神經(jīng)疾病可有口腔表征，例如患者發(fā)"ah"音時(shí)軟腭不抬高，此患者可能是缺少封閉氣流的管樂(lè)器演奏者(也即軟腭暫時(shí)性麻痹)�；蛭挥陲B骨底部的舌咽神經(jīng)有病理性損傷。舌的自發(fā)性收縮(肌纖維自發(fā)性收縮)可出現(xiàn)于進(jìn)行性延髓癱瘓。
局部和系統(tǒng)的感染可以是牙源性的。例如，誤吸牙齒的碎片或充填體的碎片可引起肺膿腫，在注射違禁藥物于第四顱神經(jīng)前，將藥物溶解在唾液中可將口腔細(xì)菌向全身傳播。
老年人口腔變化
隨著年齡增長(zhǎng)，口腔組織出現(xiàn)變化。休息時(shí)唾液分泌減少，有時(shí)是由某些藥物加重，雖然進(jìn)餐時(shí)刺激唾液流量適合于形成食物團(tuán)塊，但磨平的牙尖和咀嚼肌群的衰弱，常造成咀嚼疲勞，而影響攝食。頜骨骨量缺失(尤其是牙槽骨)，口干，口腔粘膜變薄，唇，頰和舌運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)削弱可造成義齒固位的漸進(jìn)性困難。此外，味蕾感覺(jué)不靈敏，所以老年人喜歡添加較多的調(diào)味品，特別是鹽(此物對(duì)老年人有害)，或他們喜歡很辣的食物以增強(qiáng)味覺(jué)，有時(shí)會(huì)灼傷常是萎縮的口腔粘膜。在老年人中，牙齦退縮使鄰近牙冠部的牙根暴露，常發(fā)生根齲。
